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王曄飛副主任醫(yī)師 榆林市第一醫(yī)院 肝膽外科 膽總管結(jié)石的治療方案主要有以下幾種：?一、保守治療?如果患者病情較輕，結(jié)石較小，可先采取保守治療。?1.飲食調(diào)整：避免高脂肪、高膽固醇食物，以減少膽汁分泌和膽囊收縮，減輕膽管壓力。2.藥物治療：-解痙止痛藥物：可緩解膽管痙攣引起的疼痛，如山莨菪堿等。-利膽藥物：促進膽汁分泌和排泄，有助于結(jié)石排出，如熊去氧膽酸等。?二、內(nèi)鏡治療?1.內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術（EST）：通過內(nèi)鏡將十二指腸乳頭切開，使結(jié)石排出。適用于結(jié)石較小、數(shù)量較少的患者。2.內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴張術（EPBD）：利用氣囊擴張十二指腸乳頭，使結(jié)石排出。對膽管括約肌功能影響較小，適用于年輕患者或膽囊已切除的患者。3.內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術（ERCP）聯(lián)合取石：在ERCP檢查的同時，可通過網(wǎng)籃或球囊等器械取出結(jié)石。?三、手術治療?1.膽總管切開取石術：傳統(tǒng)的手術方法，切開膽總管取出結(jié)石，可同時處理膽囊結(jié)石等問題。適用于結(jié)石較大、數(shù)量較多或合并其他膽道疾病的患者。2.腹腔鏡膽總管探查術：具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，通過腹腔鏡技術進行膽總管探查和取石。腹腔鏡下膽總管探查取石+膽總管一期縫合術?治療方案的選擇需根據(jù)患者的具體情況，如結(jié)石大小、數(shù)量、位置、患者的身體狀況等，由醫(yī)生綜合評估后決定。2024年09月20日973
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丁成明副主任醫(yī)師 南華大學附屬第一醫(yī)院 肝膽胰脾外科 一、什么是T管？?T管是膽道探查、膽總管切開取石、胰十二指腸切除等手術后安置的膽道引流管，是肝膽外科常見引流管之一，T管由兩個臂組成，一個臂通向膽總管，另一個臂通向肝總管或十二指腸，而第三個部分則從腹壁切口通向體外接引流袋。二、正確認識“T管”的作用：1.?引流膽汁，減輕膽道壓力：通過T管引流膽汁，可以減輕膽管水腫，降低膽總管內(nèi)壓力，減少膽汁滲漏的發(fā)生；2.?引流殘余膽石：T管有助于促使膽管中的泥沙樣結(jié)石隨膽汁排出體外；3.?支撐膽道：T管可以支撐膽道，避免管腔變小、狹窄、粘連。4.?預留術后檢查或治療的通道：①膽道術后放置T管便于醫(yī)師經(jīng)T管注入造影劑，以便在X線引導下進行膽道造影，了解膽道內(nèi)是否存有殘留結(jié)石以及其狹窄病變情況等。②與此同時，依附T管形成的竇道，可以作為膽道鏡進入膽總管通道，便于術后經(jīng)膽道鏡取石。二、居家護理“T管”：（一）T管的固定與保護??1.妥善固定：將T管妥善固定于腹壁，避免管道折疊、彎曲、受壓、脫出。臥床患者在翻身和床上活動時，應注意保護好引流管。????2.保持適宜弧度：T管的出口端應保持適宜的弧度，T管與引流袋的連接管銜接緊密。（二）密切關注膽汁膽汁的量：正常成人每日分泌膽汁800-1200ml，術后24小時內(nèi)引流量約300-500ml，恢復飲食后可增至每日600-700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右，如膽汁過多，提示膽道下端有梗阻可能，如膽汁渾濁，應考慮結(jié)石殘留或膽管炎癥未被控制。（三）T管夾管：1.夾閉T管的時機：待引流管內(nèi)的泥沙樣結(jié)石或雜質(zhì)引流干凈，黃疸漸漸消退即可夾管，常規(guī)是自手術之日起第二周后試行夾管，留置3個月以上患者，夾管時間為術后一個月或遵醫(yī)囑；2.夾閉T管的方法：夾管時，將引流管對折，使膽汁不能流出。第一次夾管30分鐘，放5分鐘，重復三遍，如無不適，再延長至1小時、2小時（一般是先從：飯前1小時夾閉到飯后1小時）；第二天再延長至4小時以上，第三天全部夾閉，如有腹痛、腹脹等不適，可暫時松開夾子；如果在患者進行2-3次夾管之后，仍然沒有腹脹、腹痛以及黃疸發(fā)生的情況，應將T管夾閉，不再放開、全天夾管。??3.夾管時應注意事項：當在夾管期間出現(xiàn)腹痛、腹脹或黃疸加重等情況后，應當開放夾閉的T型管，查看引流管內(nèi)膽汁的顏色和流量是否正常，觀察體溫。（四）預防感染1.定期更換引流袋：每日早晨傾倒引流液，觀察引流液的量、顏色及性狀并做好記錄，每周更換2次引流袋。2.無菌操作：更換引流袋時，應嚴格遵循無菌操作原則，使用75%酒精或安爾碘消毒T管管口，然后連接新的引流袋。3.保持敷料干燥：引流管周圍的敷料應保持干燥，若敷料有滲液，應及時更換，使用無菌紗布覆蓋。4.注意觀察引流口周圍皮膚：局部涂氧化鋅軟膏，防止膽汁浸潤引起局部皮膚破潰和感染。（五）保持引流通暢??1.避免逆流：平臥時引流管的遠端不可高于腋中線，坐位、站立或行走時不可高于引流管口平面，以防止膽汁逆流，引起膽道內(nèi)逆行感染。2.適當擠捏：定時擠壓連接管，確保膽汁及時排出。（六）特殊情況處理??T管脫出：如果不慎T管脫落，應立即用無菌紗布覆蓋置管口并及時到醫(yī)院請醫(yī)生處理。醫(yī)生評估后，對于脫管時間短并確需繼續(xù)放置T管的患者，其可盡量順原竇道放置一根口徑相對較小的T管，或放入一根導尿管繼續(xù)引流。脫管時間太長，竇道縮窄甚至閉鎖，就不可能再放入任何管道了（如果確屬必要，當然也可通過再手術置管）若T管脫出，切忌回納，應在皮膚開口處用紗布覆蓋，并立即到就近醫(yī)院處理。（七）（七）T管造影：造影目的：拔管前現(xiàn)行T管造影以了解膽管內(nèi)情況，造影劑注入T管后攝片若顯示膽道通暢無殘余結(jié)石，則開放引流管引出膽汁后予以拔管，若顯示仍有結(jié)石則不能拔管。造影時機：一般術后1月左右或遵醫(yī)囑。造影時機：一般術后1月左右或遵醫(yī)囑。??（八）拔T管后的觀察：????造影目的：拔管前現(xiàn)行T管造影以了解膽管內(nèi)情況，造影劑注入T管后攝片若顯示膽道通暢無殘余結(jié)石，則開放引流管引出膽汁后予以拔管，若顯示仍有結(jié)石則不能拔管。????造影時機：一般術后1月左右或遵醫(yī)囑。（九）膽道鏡檢查：目的：直視下了解肝內(nèi)外膽管有無結(jié)石殘留或復發(fā)、狹窄、畸形、腫瘤和蛔蟲等以及可取活檢。???時機：一般術后2月左右或遵醫(yī)囑。（十）平時活動度：日常注意避免提＞5公斤的重物或過度活動，防止拉扯傷口，T管脫出。（十一）洗澡：禁止盆浴，淋浴時可用醫(yī)用無菌防水敷貼和保鮮膜來保護引流管周圍皮膚。（十二）帶管期間飲食：應選擇清淡易消化的食物，避免辛辣刺激油膩的食物。（十三）定期復查??定期復查是確?；颊呖祻偷闹匾h(huán)節(jié)，患者應按照醫(yī)生的建議進行復查，以便及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的問題。綜上所述，居家?guī)Щ豑管后，患者及其家屬應密切關注T管的固定與保護、預防感染、保持引流通暢、日常護理與觀察以及特殊情況處理等方面的問題，以確保患者的安全和康復。2024年08月28日4914
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凌曉鋒主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 普通外科 ERCP是一種常用的膽道和胰腺疾病檢查和治療技術。它通過使用內(nèi)窺鏡，經(jīng)口、食道、胃進入十二指腸，然后切開十二指腸的乳頭部位，進入膽道、胰管部位，注入造影劑后進行X光攝影，以發(fā)現(xiàn)和診斷各種膽道和胰腺疾病。在檢查過程中，醫(yī)生可以通過內(nèi)窺鏡的視窗觀察膽道和胰腺的情況，同時可以取出膽道結(jié)石或?qū)σ恍┠懙滥[瘤進行介入治療。對于一些比較嚴重的惡性膽道腫瘤，ERCP技術可以通過放置支架來恢復膽道的通暢，從而緩解癥狀，改善患者的生活質(zhì)量。?然而，ERCP是一種有創(chuàng)檢查，可能會引發(fā)一些術后并發(fā)癥。其中最常見的并發(fā)癥是出血，這通常是由于手術過程中損傷了膽道或胰腺組織所致。其他并發(fā)癥包括穿孔、重癥胰腺炎和感染等，這些并發(fā)癥比較嚴重，甚至可能危及患者的生命。因此，在進行ERCP檢查前，醫(yī)生會詳細評估患者的病情和風險因素，確保患者符合檢查適應癥并采取必要的預防措施以降低并發(fā)癥的風險。下面逐一介紹：急性胰腺炎：可能是由于造影劑的局部作用或過高的注射壓力引起胰管過度充盈，或多次插管引起壺腹部水腫，甚至導致多次進入胰管注射，以及膽管不擴張有關。處理方法是及時應用抗生素，補充體液，加強營養(yǎng)，以預防感染和維持水電解質(zhì)平衡。急性膽管炎：多發(fā)生在膽管梗阻性疾病的患者，術后需密切觀察體溫、腹痛、黃疸和血壓的變化，及時應用抗生素。出血：一般出血多表現(xiàn)為術中切口的滲血，少數(shù)為遲發(fā)性的出血，術中出血經(jīng)過局部注射血凝酶或者噴灑腎上腺素，或者在內(nèi)鏡下用電凝、金屬夾止血。遲發(fā)性出血可能在48-72個小時之內(nèi)。穿孔：臨床表現(xiàn)為早期出現(xiàn)上腹痛，持續(xù)加重，X光下會出現(xiàn)膈下游離氣體，需密切觀察患者生命體征的變化，腹部情況和有無腹膜刺激征。反流性膽管炎：是ERCP的遠期并發(fā)癥，十二指腸的內(nèi)容物反流入膽管，導致了病人寒戰(zhàn)高熱反反復復發(fā)生，治療上沒有辦法根治?？偟膩碚f，ERCP是一種比較安全的檢查和治療技術，但需要在醫(yī)生的指導下謹慎考慮是否進行該項檢查。如果您有任何關于ERCP的疑問或需要更詳細的信息，請咨詢專業(yè)醫(yī)生。2024年06月22日245
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孟凡斌副主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 胰膽外科 目前，針對膽囊結(jié)石，治療方案是非常明確的，那就是膽囊切除（其余包括溶石、排石、碎石、保膽取石在內(nèi)的所有方案均不行），這個也逐漸被醫(yī)生和患者所接受，但是針對膽總管的結(jié)石，由于治療方案相對較多，且每個方案都有其優(yōu)點和不足，因此學界在這方面也存在一定的爭議。一般來說，針對膽總管結(jié)石，有兩大類取石方案：一個是經(jīng)腹膽總管切開取石，另外一個是經(jīng)內(nèi)鏡膽總管取石（即ERCP）。那么這兩類取石方案各有什么優(yōu)缺點，又該如何選擇呢？首選說經(jīng)腹膽總管切開取石術。就是用開腹或者腹腔鏡的方法進入腹腔，把膽總管剖開，把里面的結(jié)石取出來（一般需借助膽道鏡），然后把膽總管直接縫合或放置一枚“T”字形的管子。這個方法的優(yōu)點是取石比較直接，操作相對容易，可經(jīng)T管竇道反復多次取殘余結(jié)石，對大、多、取出困難的復雜結(jié)石比較適合。缺點是手術創(chuàng)傷較大，且可能需留置T形管一到兩個月。再來說ERCP取石。就是經(jīng)內(nèi)鏡，從胃進入十二指腸，然后把取石器械經(jīng)過膽總管出口把結(jié)石取出來。這個方法的優(yōu)點是創(chuàng)傷小，不需要在腹部開口，一旦成功，恢復也很快，缺點是有出血、穿孔、胰腺炎等風險，而且最重要的是，一般ERCP進行取石操作時，都會把膽管出口附近的十二指腸乳頭肌做不同程度的切開，這樣會或多或少影響乳頭肌的功能。這個乳頭肌對人體來說還是非常重要的，沒有了乳頭肌的括約功能，就像是出水口沒有了閥門，腸液會逆行流入膽管，而在正常人，只能膽汁向十二指腸流，十二指腸內(nèi)的液體由于有乳頭肌的阻擋，是無法返流進入膽管的。這就會導致發(fā)生膽道感染、再次發(fā)生膽管結(jié)石的風險增加。那么，既然兩種方法各有利弊，我們該如何選擇呢？可能針對不同的患者，不同的醫(yī)生可能會做出不同的選擇，很多是沒有絕對的對錯的，畢竟在這一方面本身學術上就存在著爭議。但是筆者認為，可以簡單地做如下選擇：第一：對于年輕患者，盡量選擇膽總管切開取石（現(xiàn)在腹腔鏡微創(chuàng)技術很成熟，一般的膽總管取石手術均可在腹腔鏡下完成，且有經(jīng)膽囊管進入膽總管取石的技術，很多患者并不需要放置T管），因為他未來生存時間很長，應該盡量保存乳頭肌的功能，防止漫長的生命歷程中發(fā)生上述的各種并發(fā)癥，提高其生活質(zhì)量。第二：對于老年人，或者并存的其他疾病比較嚴重的患者，他預計的生存時間不會那么長，乳頭肌功能破壞引起的危害往往是長期的，且更應關注全麻下大型手術帶來的系統(tǒng)性風險（心、腦、肺、腎等），因此應盡量選擇ERCP取石，以最大限度地降低手術及治療的風險。第三：有些患者結(jié)石特別多、單個結(jié)石很大、ERCP取石失敗、存在十二指腸狹窄或梗阻，或者既往做過胃腸改道的手術，內(nèi)鏡無法到達膽總管出口處，這些患者只能做膽總管切開取石了?？傊?，ERCP更適合那些結(jié)石比較小、膽管擴張不明顯、合并膽道感染、高齡，身體不好手術風險高的患者。而膽總管切開取石更適合結(jié)石大、多、復雜、年輕，ERCP取石失敗的患者。至于那些介于兩者之間的，就得患者和醫(yī)生依據(jù)實際情況來權衡利弊地選擇了。不管如何選擇，最大限度地讓患者的利益最大化，始終是我們所秉持的基本原則。2024年06月10日649
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孔赤寰主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學附屬首都兒童醫(yī)學中心 普通外科 在兒童的很多疾病的發(fā)展和治療過程中，都會出現(xiàn)膽囊結(jié)石。例如：球星紅細胞增多癥、骨髓移植的化療。這些疾病的發(fā)展和治療都可以導致膽囊結(jié)石的出現(xiàn)。同時，在膽總管內(nèi)也會出現(xiàn)結(jié)石，甚至導致膽總管的暫時性增寬或梗阻。但并非是膽囊的病變。因此，我們認為積極治療基礎?。ㄇ蛐羌t細胞增多癥、骨髓移植的化療）后膽囊及膽總管是可以恢復正常功能的，而非必須切除膽囊、膽總管。在急性發(fā)作階段依舊可以做保膽取石和ERCP膽總管內(nèi)取石，保留膽囊和膽總管。2024年05月26日55
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膽管結(jié)石相關科普號
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