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2023年10月21日70
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楊超主治醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 膽胰外科 ?????人們常用“膽大包天”來形容一個人膽子非常大，敢做敢為。但如果膽里面長石頭了，膽子是否會變小了呢？在診治數(shù)萬名膽囊里長石頭的患者中，他（她）們的膽子是否都變小了呢？醫(yī)學上雖沒有完全證實，但吃大魚大肉的膽子肯定是變小了！在臨床上患者經(jīng)常問到的一個問題：膽結石是吃出來的嗎？?????近年來，伴隨人們生活質量的改善，膽結石發(fā)病率隨之提高，成年人中的發(fā)病率為10％-15％，女性明顯多于男性，男女比例約為1:2.5，好發(fā)于40-60歲人群，隨著人口的老齡化、飲食結構的改變，其發(fā)病率還在逐年上升；且低齡化發(fā)病趨勢明顯。膽結石危害極大，有的人變成“小黃人”演變?yōu)槟懝苎?，有的人大“吃”后變成胰腺炎，還有的人變成了膽囊癌......第一部分：膽結石的基本知識?????肝膽道系統(tǒng)，可以比喻成一條大河流。肝細胞分泌的膽汁源源不斷地流入毛細膽管，無數(shù)條涓涓細流逐漸匯合左右肝管兩條干流，在肝門外合為肝外膽管主航道，稱為膽總管。膽囊是存儲膽汁的水庫，通過膽囊頸管與膽總管交匯，匯合口以上的膽總管上段稱為肝總管，匯合口以下是膽總管的中下段。其下段的末端與胰管匯合，成為膽汁與胰液的共同通道。在膽總管和胰管的末端，均有環(huán)形的括約肌稱為Oddi括約肌，是肝膽胰系統(tǒng)通向腸道的總閥門。人們進食前，括約肌會自動收縮關閉閥門。進食后，膽囊收縮，將存儲的膽汁排進膽總管，同時Oddi括約肌舒張開啟閥門，膽汁與胰液一同被擠壓排放至腸道參與消化。?????一般常說的膽結石，民間習慣稱膽囊內長的結石為膽結石（這是狹義上的膽結石）。醫(yī)學上的膽結石應該包括膽囊結石和肝內外膽管結石的總稱（廣義上的膽結石）。膽管結石分為肝內膽管結石和肝外膽管結石。肝外膽管結石可統(tǒng)稱為膽總管結石，如膽囊結石經(jīng)膽囊頸管進入膽總管，即稱為繼發(fā)性膽管結石。如果根據(jù)膽結石的化學成分進行分類，臨床上較為常見的肝膽結石有膽固醇結石、膽色素結石和混合結石等幾種類型。單純膽固醇結石常見于膽囊之中，也可經(jīng)膽囊頸管進入膽總管而成為繼發(fā)性膽總管結石。由于膽固醇結石的成因與肝臟代謝紊亂直接相關，故又稱為代謝性結石。由于膽色素結石的生成多與膽道炎癥感染有關，故又稱為感染性結石。由結石中膽固醇和膽色素共同組成的結石為混合型結石。其他代謝性結石多與酒精（慢性）中毒、肝硬化或溶血病有關，亦屬于代謝性結石。還有一些較為少見的其他化學成分的結石，比如脂肪酸鈣結石、碳酸鈣結石、多糖類結石及多種復合型結石。第二部分：飲食與膽結石?????病從口入，很多人認為膽結石是“吃”出來的，這是有一定道理的。膽結石的形成主要是由于膽汁中的膽固醇和膽鹽含量的變化，導致其成份不平衡。當膽固醇超過膽鹽的含量時，就容易形成膽結石。高膽固醇、高脂肪、高膽汁含量的飲食往往會增加膽結石的風險。例如，攝入過多的高脂肪食物，會導致膽固醇在膽汁中的濃度升高，容易形成結石。此外，快餐、油炸食品等不健康的飲食習慣也可能增加膽結石的風險。飲食確實可以在一定程度上影響膽結石的形成。?????有調查研究發(fā)現(xiàn)不“吃”早餐也易得膽結石。最主要的原因就是在機體處于空腹狀態(tài)時，膽汁的分泌量會下降，所含膽汁酸也會減少。但膽固醇量并不會發(fā)生改變，所以膽汁中所含膽固醇即處于過飽和，長期沉積于膽囊內并形成結晶，最終引發(fā)膽結石。?長期素食、節(jié)食減肥、大量甜食、長時間嗜酒、飲食衛(wèi)生不達標等不良生活習慣都會引發(fā)膽結石。?????其實膽結石的形成是一個復雜的過程，還受到遺傳因素、慢性膽囊炎、肥胖癥、缺乏運動、女性激素變化、糖尿病代謝紊亂等多種因素的影響。遺傳基因對膽結石的易感性起著重要作用，如果家族中有膽結石病史，那么個體患病的風險也會增加。?????目前抑酸藥物使用較為廣泛，我們發(fā)現(xiàn)抑酸藥物也可以升高膽石癥發(fā)病風險，且這種關聯(lián)為因果關系。可能和“抑酸藥物使用-腸道菌群改變-膽石癥特征性膽汁酸改變-膽石癥”的中介作用有關。此外，長期熬夜用電腦、玩手機，也會耗傷正氣，降低抗病能力，可能誘發(fā)膽結石發(fā)生。第三部分膽結石的表現(xiàn)與危害?????膽結石很多人沒有任何明顯的癥狀，僅體檢空腹B超發(fā)現(xiàn)有膽結石；部分患者中上腹脹痛不適，一直當“胃病”治療；有部分患者在大量進食大魚大肉、螃蟹等油膩食物后出現(xiàn)了肚子疼痛難忍，可能是結石堵塞了膽管，引起膽絞痛。典型的癥狀包括右上腹疼痛，可能會向肩膀或背部放射，并且可能伴有惡心、嘔吐、消化不良、黃疸、白灰色糞便等癥狀。還有部分是膽結石誘發(fā)急性胰腺炎，這些都要及時去醫(yī)院及時檢查和診治。膽囊癌和膽囊結石的關系也非常密切，臨床發(fā)現(xiàn)膽囊結石的病人，發(fā)生膽囊癌的機率約為無膽囊結石病人的13.7倍。膽囊癌是癌中之王，一旦膽囊結石發(fā)展成膽囊癌后果就不堪設想。第四部分膽結石的預防與食療建議?????《皇帝內經(jīng)》中提出“治未病”的思想，強調疾病要以預防為主。其實膽結石也不例外。預防膽結石食療建議：第一?，規(guī)律飲食，尤其是要吃早餐?，禁忌暴飲暴食，早中晚餐飲食要均衡，以確保膽汁可以正常分泌。?第二?，盡量多使用高膳食纖維食物水果與蔬菜。食用高膳食纖維食物能夠抑制膽固醇吸收，確保機體的大便暢通，加快膽汁酸的排泄速度，利膽效果理想，進而降低形成膽固醇結石的幾率。盡量多食用維生素?A?、C?、E?含量豐富的蔬菜與水果。其中，維生素?A?可以對膽囊白皮細胞進行保護?，盡量規(guī)避膽囊表皮細胞死亡形成的脫落細胞對膽固醇進行吸附現(xiàn)象的發(fā)生，降低結石形成幾率。?第三?，控制膽固醇攝入量：高膽固醇飲食會增加膽汁中膽固醇的濃度，增加結石形成的風險。應盡量減少攝入高膽固醇食物，如動物內臟、蛋黃、奶酪等，選擇低膽固醇的食物，如瘦肉、魚類和低脂奶制品。增加健康脂肪攝入量，可以選擇橄欖油、亞麻籽油等富含單不飽和脂肪酸的食物，以及富含ω-3脂肪酸的食物，如鱈魚、鮭魚和核桃。?第四?，維持適當?shù)捏w重：肥胖是膽結石的危險因素之一，因為肥胖會導致高血脂和高膽固醇血癥，從而增加形成膽結石的概率。保持適當?shù)捏w重通過健康飲食和適度運動有助于預防膽結石。?第五?，盡量多食用利膽食物。在日常飲食中?，可以盡量多地食用能夠加快膽汁分泌的食物，最常見的就是烏梅?、山楂和玉米須等等?。??第六?，充分飲水。充足的水分攝入可以稀釋膽汁，減少膽汁中膽固醇和膽紅素的濃度，降低膽結石的形成風險。檸檬中含有豐富的維生素C和檸檬酸，可以促進膽固醇的代謝和膽汁的排出。每天早上喝一杯溫水加檸檬汁有助于膽結石的預防。避免飲用含有咖啡因的飲料。水每天飲用要足夠，建議量每天至少要8杯，相當于500ml礦泉水3-4瓶。?????《素問·上古天真論》指出，“知其道者......飲食有節(jié)、起居有常、不妄作勞，故能形與神俱，而盡其天年，度百歲乃去”，提倡飲食有度、生活有規(guī)律、勞逸結合、加強鍛煉，才能健康長壽。這樣一來，即可保證機體內的新陳代謝得到調整，充分發(fā)揮各個臟器功能，進而達到有效預防并治療膽結石的目的！2023年09月19日1306
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王亞雄醫(yī)士 醫(yī)生集團-江蘇 中醫(yī)科 膽囊和膽管統(tǒng)稱為膽道系統(tǒng)，在膽道系統(tǒng)內形成結石被稱為膽結石。膽結石又稱膽石癥，是指膽囊和（或）膽管產(chǎn)生結石的一種疾病，屬于消化系統(tǒng)的一種常見病，好發(fā)于肥胖（Fat）、多產(chǎn)（Fertile）、40歲（Forty）女性，簡稱“3F”女性。1、位置分類膽囊結石：指位于膽囊內的結石，此類型最為常見，大部分患者沒有明顯癥狀，稱之為“靜息性結石”，有癥狀者主要表現(xiàn)為右上腹絞痛，也可表現(xiàn)為上腹部隱痛，此時容易被誤診為胃病。肝外膽管結石：分為原發(fā)性結石及繼發(fā)性結石。原發(fā)性膽管結石是指在膽管內自發(fā)形成結石；繼發(fā)性膽管結石是從其他部位排出來的結石，主要來源于膽囊。少數(shù)來源于肝內膽管。膽管結石很容易導致膽管堵塞，繼而引發(fā)炎癥，表現(xiàn)為腹痛、高熱寒戰(zhàn)、黃疸等癥狀。肝內膽管結石：指肝臟內部膽管產(chǎn)生的結石，該類型主要見于中國等亞洲國家的患者，多數(shù)肝內膽管結石患者無明顯癥狀。但當患者受涼、感冒等抵抗力低下時，常常并發(fā)感染，出現(xiàn)膽管炎癥狀，如右上腹脹痛、發(fā)熱等。2、成分分類膽固醇類結石：成分以膽固醇為主。純膽固醇結石切面可見放射狀結晶，膽固醇含量一般>90%。以膽固醇為主的混合結石，表面褐綠色，剖面可見分層，膽固醇含量>60%。膽色素類結石：成分以膽色素為主。其膽固醇含量多小于45%，往往呈紅褐色或黑褐色，較大結石剖面可見年輪樣層狀結構。另一種為純膽色素結石，多為黑色。膽結石的形成與很多因素有關，是環(huán)境因素、遺傳因素以及個人生活方式共同作用的結果。正常情況下，人體肝臟會分泌膽汁促進脂肪等物質消化。在不健康的飲食及生活方式影響下，可能引起膽汁分泌紊亂、膽汁成分改變等情況，膽汁內有結晶析出，結晶逐漸鈣化、形成結石。暴飲暴食、進食油膩食物是最為常見的誘因。當然，膽結石發(fā)作也與精神緊張、勞累、抵抗力低下等情況有關。大部分膽結石患者無明顯癥狀，通過體檢發(fā)現(xiàn)。部分患者表現(xiàn)為反復右上腹隱隱作痛，主要由結石引發(fā)炎癥所致。部分患者表現(xiàn)為急性膽絞痛，主要由結石引發(fā)膽道痙攣收縮所致。膽絞痛患者往往伴有惡心、嘔吐等不適。膽絞痛初次發(fā)作后，如不積極治療，約70%的患者一年內會再次發(fā)作，且越來越頻繁。如進展為梗阻性的膽管炎，可表現(xiàn)出典型的夏科氏（Charcot）三聯(lián)征，即：腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸。1、實驗室檢查血常規(guī)及炎癥指標檢查：當血象（白細胞及中性粒細胞升高）升高，認為存在感染。一般的，同時結合常用的炎癥指標（降鈣素原、C-反應蛋白、白細胞介素-6）輔助診斷。肝功能檢查：當膽石引起膽管梗阻時，抽血檢查會發(fā)現(xiàn)膽紅素指標增高，尿檢中膽紅素也顯著增加，患者表現(xiàn)為黃疸（皮膚、尿液及白眼球發(fā)黃）。當患者出現(xiàn)黃疸，說明結石引起膽道梗阻，這時如果不及時治療，很容易并發(fā)感染，病情加重。2、影像學檢查B超檢查：對于膽結石患者，超聲是首選檢查。其診斷準確度可高達90%-95%。該項檢查能發(fā)現(xiàn)結石、明確結石大小和部位、了解是否合并膽道梗阻等情況。但膽總管遠端的結石，可能會因肥胖或腸氣干擾而觀察不清。磁共振胰膽管造影（MRCP）、CT檢查：可清晰顯示肝內膽管結石分布、膽管系統(tǒng)擴張和肝實質的病變,對肝內膽管結石具有重要的診斷價值。當醫(yī)生懷疑膽結石而腹部B超檢測不出結石時，可選擇MRCP或CT檢查。內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）：能通過內鏡直觀觀察膽道情況，如發(fā)現(xiàn)可疑病變可取活檢，如果同時造影還可顯示膽道系統(tǒng)和胰腺導管。因為該檢查為有創(chuàng)檢查，存在誘發(fā)急性胰腺炎、膽管炎的風險，目前已被MRCP取代。經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）：該檢查為有創(chuàng)檢查，當患者存在肝內膽管擴張，但MRCP或CT檢查不能發(fā)現(xiàn)病變時，可考慮應用該檢查方法。該檢查可能并發(fā)膽汁漏、出血、膽道感染等并發(fā)癥。無癥狀患者：需要改善生活方式，定期復查。其中，規(guī)律飲食、清淡飲食、堅持鍛煉尤其重要。有癥狀患者：癥狀反復發(fā)作者，應盡快手術治療，手術是唯一可解決結石的方法，首選微創(chuàng)手術方式。1、急性期治療緩解疼痛：疼痛急性發(fā)作可服用非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛，就診后醫(yī)生開處解痙類藥物輔助止疼，效果更佳。劇烈疼痛持續(xù)不緩解，可給予杜冷?。ㄟ咛驵ぃ┗虿脊疣旱葟娦ф?zhèn)痛藥物?？垢腥局委煟寒斈懡Y石患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)情況等感染癥狀時，在醫(yī)生的指導下予以抗生素抗感染治療，防止病情進展。病因治療：急性期炎癥發(fā)作時，應盡早行腹腔鏡膽囊切除術，解除病因，對預防復發(fā)具有重要作用。2、一般治療膽結石患者可通過調整飲食、改善生活方式預防膽結石急性發(fā)作。3、藥物治療解痙止痛：非甾體抗炎藥（NSAID）如雙氯芬酸、酮洛芬或吲哚美辛，對膽絞痛有鎮(zhèn)痛作用。解痙類藥物一般使用山莨菪堿。利膽及抗感染治療：可服用去氫膽酸片或熊去氧膽酸片，促進膽汁排除、控制炎癥。但這兩種藥在膽道梗阻時不宜采用。對于輕度急性膽囊炎患者可以阿莫西林克拉維酸聯(lián)合甲硝唑抗感染治療。對于復雜的膽囊炎，比如急性膽管炎、伴有嚴重的感染，通常需要使用廣譜抗生素治療。4、手術膽囊結石：癥狀性的膽囊結石患者應盡快接受手術治療，首選微創(chuàng)腹腔鏡膽囊切除術。膽管結石：膽管結石患者，首選內鏡逆行胰膽管取石及內鏡括約肌切開取石或腹腔鏡膽管探查聯(lián)合膽囊切除術。當術中結石不能取凈，可留置T形管引流，先解除膽道梗阻，擇期再進行根治性切除。膽結石屬中醫(yī)“脅痛”“黃疸”等疾病的范疇。病因是由于感受外邪，七情內郁，恣食肥甘厚味，導致肝膽疏泄失常，氣血郁滯，膽汁瘀積；或肝郁乘脾，脾虛生濕，濕聚化濁，日久凝結為石。膽結石其標在膽，其本在肝、脾，治療上以疏肝理氣為先，有通腑、化痰、活血等多種治法，常以柴胡疏肝散、大承氣湯、小承氣湯、二陳湯等加減化裁。多數(shù)無癥狀的膽結石患者，可以通過調整生活方式控制疾病進展，定期復查就可以。膽結石患者如果反復發(fā)作膽絞痛，應積極手術治療。術后一般不留明顯的后遺癥，效果較好。當患者未能及時治療，病情進一步惡化，可能并發(fā)急性膽管炎、膽源性肝膿腫、膽源性胰腺炎、膽道出血、膽汁性肝硬化及門靜脈高壓癥等并發(fā)癥。此外，結石對膽囊及膽管的長期刺激可引起癌變。2023年09月04日150
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劉達人主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 肝膽胰外科 在線上接診時總是遇到大家向我提問關于小孩子得了膽結石怎么辦？由于沒有專門設置兒科的普通公立三甲醫(yī)院，通常是沒辦法接診14歲以下的兒童患者，那就需要家長們去專門的兒科醫(yī)院就診，但今天我還是會系統(tǒng)的給大家說一說兒童膽結石。隨著現(xiàn)代社會的不斷進步與發(fā)展，我國人民的生活水平逐步提高，飲食結構及飲食習慣也隨之發(fā)生變化。部分家長對兒童過于寵愛，致使兒童在飲食方面養(yǎng)成了偏愛高脂、高熱量、高膽固醇食物的不良習慣。加之近年仍存在長期大量抗生素不規(guī)范使用的現(xiàn)象，致使兒童膽囊結石的發(fā)病率逐年升高，由以往報道的0.20%左右上升了5倍，到了1.16%。目前關于成人膽囊結石的文獻多之甚多，然而關于兒童膽囊結石的文獻卻相對較少，接下去我會詳細說一下兒童膽結石。兒童膽囊結石病因較為復雜，具體機理至今不明，但除外遺傳因素外，目前認為幾個因素和兒童膽結石的發(fā)生有關。1.肥胖。肥胖是兒童膽囊結石形成的獨立危險因素，約占膽囊結石患兒的8%～33%；而且，肥胖兒童膽囊結石的發(fā)病率，還在以2%的速度逐年遞增。2.飲食，從新生兒的喂養(yǎng)不當，到習慣性的高熱量、高脂飲食，從而引起體重偏重，都是小兒結石形成的原因之一。3是不得不說的，藥物的影響，也是兒童患膽囊結石的高危因素。藥物引起的膽囊結石叫做假性結石，在4～16歲兒童中占58.7％。這是為什么呢？打個比方，例如頭孢曲松鈉是小兒肺炎的常用藥物，但頭孢曲松鈉在人體內常通過藥物原型的形式經(jīng)過肝臟和腎臟系統(tǒng)排出體外，約30%的藥物需要通過膽道系統(tǒng)才能完成排出體外，因此在人體膽汁中具有較高的分布濃度。所以它形成的膽囊結石主要成分和我們之前所說的三種主要結石成分不同，是頭孢曲松鈣鹽，約占結石總成分的96%！通過影像學檢查表現(xiàn)出明顯的沉積物質聲像。但好消息是，這類沉積物在停用頭孢曲松鈉藥物后能夠逐漸被膽汁溶解和消除，因而小兒的膽結石治療方案是和成人完全不一樣的。很多患兒的停藥后4-8周結石可以自行消失，因此，對于考慮患有此類結石的患兒，建議其以非手術治療及定期復查為最佳治療手段！同時小兒外科及肝膽外科的醫(yī)師也要提高對肥胖兒童及藥物相關性膽囊結石的足夠認識與了解，千萬不要盲目照搬具有“金標準”地位的腹腔鏡膽囊切除術，避免不必要的身體和心靈創(chuàng)傷。兒童患膽結石的癥狀其實根據(jù)年齡段是各有不同，3歲以下膽囊結石患兒缺乏典型癥狀，10%～15%無癥狀，僅30%有腹痛，更多表現(xiàn)為煩躁、厭食、惡心、嘔吐；5歲以上膽囊結石患兒癥狀以腹痛為主，多數(shù)為持續(xù)數(shù)小時的鈍痛。約40%-51%的膽囊結石患兒屬于無癥狀或僅有輕微癥狀膽囊結石，常于體檢時發(fā)現(xiàn)。部分患兒有長期慢性消化不良，伴有上腹部不適及間斷惡心嘔吐等癥狀?？梢娔懩医Y石患兒癥狀與體征不典型，但腹痛仍是其最主要的表現(xiàn)，局部和全身炎癥表現(xiàn)不嚴重，較少合并膽總管結石。家長們如果發(fā)現(xiàn)家里小孩有以上癥狀，最好帶去?？崎T診做相關的檢查。兒童膽囊結石發(fā)病率低，只有1%，但誤診率高，達到了30%-70%，也就是說平均每兩個里面就可能有一個被誤診了。造成兒童膽囊結石臨床診斷困難的原因主要包括以下幾點：①小兒膽囊結石發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)不典型，只有30%有腹痛，更多表現(xiàn)為煩躁、厭食、惡心、嘔吐，這樣的消化道癥狀，首診醫(yī)師很容易漏診；②由于患兒年齡一般較小，不能具體、準確描述病情及疼痛部位；③兒科的常見病多發(fā)病占絕大多數(shù)，如果對該兒童膽結石的認識不夠、經(jīng)驗不足，常常會用臨床慣性思維輕率做出常見病的診斷，從而漏診；④由于患兒的不配合，常常不能及時行超聲檢查。所以兒童結石雖然發(fā)病率低，但是危害大，還是要引起足夠的重視。因此，我們認為對有慢性消化不良病史或右上腹或劍下疼痛并與飲食有關、或伴有發(fā)熱、黃疸或嘔吐，右上腹有壓痛，肌緊張或捫及腫大的膽囊要考慮膽囊結石的可能，并積極行肝膽超聲檢查，以免延誤診斷治療。超聲對膽囊結石診斷的準確率可達95%～98%，若懷疑有繼發(fā)膽管結石者，可選擇行磁共振胰膽管成像檢查以確診。既往對于有癥狀的膽囊結石的患兒，行腹腔鏡膽囊切除是安全有效的，是目前治療膽囊結石的主要方式，對合并可有慢性溶血性疾病的膽囊結石兒童，預防性膽囊切除術也是公認的治療方法。隨著對膽囊功能的深入研究，發(fā)現(xiàn)膽囊不單是人體重要的消化器官，有儲存和濃縮膽汁、調節(jié)膽道壓力等作用，膽囊黏膜細胞還有神經(jīng)內分泌及免疫功能功能。兒童處于生長發(fā)育階段，膽囊切除可能引起膽汁反流性胃炎、消化不良、膽總管結石發(fā)生率增高、醫(yī)源性損傷、肝腸循環(huán)受阻及脂質代謝異常等并發(fā)癥，影響生活質量。因此，越來越強調保守治療、定期觀察、保膽取石等針對個體的治療。以下針對兒童膽結石的治療我給出幾個相關建議，僅供參考：1、對于無癥狀的膽囊結石患兒建議給予熊去氧膽酸利膽治療，改變高脂飲食習慣，定期復查結石變化情況。保守治療無效，在確定膽囊收縮功能良好的前提下，優(yōu)先選擇腹腔鏡保膽取石治療。熊去氧膽酸是一種親水的二羥膽汁酸，能抑制肝臟膽固醇的合成，顯著降低膽汁中膽固醇及膽固醇酯水平和膽固醇的飽和指數(shù)，有利于結石中膽固醇逐漸溶解。推薦劑量為每天≥10mg/Kg，應連續(xù)服用3-6個月以上。定期復查結石變化情況，若服用12個月后腹部超聲檢查或膽囊造影無改善者應停藥。2、頭孢曲松鈉相關假性膽囊結石多出現(xiàn)在用藥后1-9日，多在停藥后1-3周，最晚8周內在沒有特異治療的情況下自行消失，同時無需手術治療。建議盡可能避免頭孢曲松高濃度，大劑量，長時間使用，外科醫(yī)師注意頭孢曲松使用病史，避免不必要時手術干預。3、具有膽囊切除指征的膽囊結石患兒給予腹腔鏡膽囊切除。4、膽總管結石可通過ERCP，膽道鏡取石治療。2023年06月13日458
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薛建鋒主任醫(yī)師 鄭大一附院 肝膽胰外科 膽結石是個通俗易懂，日常生活經(jīng)常描述的一個說法。去醫(yī)院看病，單純說膽結石，患者的想象和醫(yī)生會有差距。不同部位的膽結石癥狀，體征，選擇的檢查，疾病嚴重程度，治療方法都不一樣。所以，了解一下膽結石的具體專業(yè)名稱，很有幫助。膽道系統(tǒng)分為，肝內膽管，肝外膽管，膽囊。還可以細分，膽囊底，膽囊體，膽囊頸，膽囊壺腹，膽囊管。肝外膽管分為肝總管，膽總管。肝內膽管分為左肝管右肝管，然后根據(jù)肝臟分段繼續(xù)細分，左外左內，右前右后等。膽結石根據(jù)結石所在膽管的位置也分為，1膽囊結石，2肝外膽管結石（包括膽總管結石和肝總管結石），3肝內膽管結石。下圖是膽管的解剖結構圖。2023年04月11日531
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劉維新主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 消化內科 臨床上常遇到膽結石的病人，許多病人是繼發(fā)于其他疾病，比如說肝硬化其中很多病人是沒有癥狀的，是不是所有的病人得了膽結石都要做手術呢，實際上膽結石并不一定需要通過手術來取掉，一部分病人是可以通過吃藥來化掉的。現(xiàn)在人們的生活變好了，反而造成了膽結石患者的不斷增加，這不僅是由于物質豐富，而且還在于缺少運動，這樣自然就容易患上膽結石。但是膽囊也是我們身體比較重要的一個器官，影響到消化功能，如果由于膽結石的原因將膽囊切除了話，那就得不償失了。如果是膽結石不是很大的時候，通過吃藥是完全可以將膽結石化掉的。那么到底可以通過吃哪些東西來化掉膽結石呢？下面我們就一起來說一說膽結石的那些事。什么是膽結石？膽結石，顧名思義就是膽囊或者膽管里面生了石頭，從而引起腹痛、黃疸、發(fā)熱等癥狀的疾病。而這個膽結石按照發(fā)生的部位我們又可以分為膽囊結石、肝外膽管結石和肝內膽管結石。從我國80年代初全國調查結果來看，膽囊結石發(fā)生率約為52.8%，肝內膽管結石為36.2%，膽總管結石為11%。膽結石是如何形成的？雖然名稱叫做膽結石，但是這個膽結石并不是真正的石頭，只不過是形狀跟石頭相似罷了。我們來作一個通俗易懂的比喻，如果我們把膽道系統(tǒng)比喻是河流，那么膽結石就可以比喻為河流中沉積的泥沙，當由于各種原因引起河流中的水流減慢或者堵塞，那么那些泥沙就會慢慢沉積下來，從而變大，到最后會使河流變窄。而我們膽囊中的膽結石并不是我們食入的沙子和石頭，而是膽汁成分異常造成膽鹽、卵磷脂減少或者膽固醇含量增加，那么膽固醇就會沉積析出，這樣就變成了較大一塊的結石。另外，如果膽道發(fā)生了感染，那么也容易形成結石，比如我們平常說的膽囊炎、膽管炎等等，當發(fā)炎的時候也會影響到膽囊中膽汁成分的異常分泌，從而形成膽結石。總的來說，膽結石的形成是具有一定規(guī)律的，就像一條河流的泥沙堆積一樣，必須經(jīng)過膽汁成分的析出、沉淀以及及積聚成塊增長這一過程。簡單來說就是，膽汁中的膽固醇或者鈣質過于飽和（膽汁成分異常）；之后以固體結晶狀的形式析出而沉淀，再到最后這些結晶體聚集和融合在一起形成結石（膽汁停滯）；當膽囊排空受損害時（膽道感染），就容易形成膽結石，停留在膽囊里就叫膽囊結石，停留在肝內膽管就叫肝內膽管結石，停留在膽總管就叫膽總管結石。那么，哪些人特別容易患上膽結石呢？1.肥胖者：肥胖者患上膽結石的幾率是正常體重人群的3倍。這是因為肥胖者體內的膽固醇合成量和肥胖程度呈正相關，他們體內膽固醇飽和度明顯大于正常人，膽固醇過于飽和就容易誘發(fā)結石形成。而且肥胖者平時也缺少運動，就更加容易造成膽汁的停滯堆積。2.長期進食高脂肪、高熱量、高脂肪人群：比如經(jīng)常進食肥豬肉、蛋黃、肝腎等動物內臟，就容易造成體內膽固醇增加，使膽汁中膽固醇過飽和，就容易形成結石。3.喜歡食甜食的人群：攝入大量的糖分，就會使體內的糖原和脂肪合成增加從而造成膽汁中膽固醇含量增加，最終就容易形成結石。4.長期禁食或者經(jīng)常不吃早餐的人群：這些人由于空腹時間長，膽汁得不到分泌，就會使膽汁長期儲存在膽囊內，那么就容易形成淤積，從而導致膽汁中的膽固醇在膽囊里沉積，這樣也就慢慢形成結石。5.膽道感染、胃切除術后病人等人群：這些人群容易造成膽囊的收縮功能減退或者容易造成膽囊排空延遲，這樣就有利于膽結石的形成。膽結石可以通過吃什么來溶掉呢？對于膽結石的溶石治療，可以通過服用西藥來溶石。現(xiàn)在臨床上使用的口服溶石藥物主要有兩種：一種?；切苋パ跄懰?，另一種是熊去氧膽酸。它們溶石原理就是通過降低膽汁膽固醇的分泌，從而使膽汁去飽和。而且不飽和膽汁具有溶解膽固醇的作用，可以使膽石表面的膽固醇分子不斷地被溶解，從而使膽石體積逐漸變小，容易排出。當然，并不是所有的膽結石都可以通過藥物來化掉，如果藥物無法化掉的話，那么只能通過手術來取掉膽結石了，現(xiàn)在科技已經(jīng)比較先進，可以通過微創(chuàng)手術取膽結石。但是個人還是建議，最好不要做膽囊摘除手術，畢竟少了膽囊，對以后的生活還是有很大的影響的。膽結石患者除了吃藥排石之外，在平時的生活中還需要注意以下幾個事項：1.飲食要注意，忌辛辣刺激性食物，忌高熱量、高脂肪、高糖食物，千萬不要暴飲暴食。另外，也要重視早餐，在平時多吃蔬菜、水果。這樣就可以預防體重增加，從而減少膽固醇結晶形成，進而有效的預防膽結石的發(fā)生。2.多吃高膳食纖維食物，這些食物可以幫助膽汁酸的吸收，抑制腸內膽固醇吸收，促進其排泄，進而減少膽石癥的發(fā)生。3.平時還可以多吃一些利膽的食物，比如吃山楂、烏梅或者玉米須泡水等，這可以促進膽汁分泌，還有利于消脂，減少膽固醇的生成，預防膽結石的形成。4.參加適當?shù)捏w育運動，這樣不僅可以增加膽汁排出，還有利于減肥消脂，避免膽汁淤滯和膽固醇過多?？偟膩碚f，對于膽結石，只要我們做好預防膽結石的誘因，那么就可以減少膽結石的發(fā)生，最重要的還是堅持健康的飲食習慣以及經(jīng)常鍛煉身體，控制體重，減少膽固醇的生成。2023年04月09日837
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王先海主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 線上診療科 膽結石分好多種，平時大家常說的“膽結石”是指膽囊結石，即膽囊內的結石所引起的疾病。在中國，膽囊結石的發(fā)病率大約為10%左右，也就是每10個人中大約就有1個人患有結石。目前還沒有預防結石發(fā)生的有效方法，但是通過合理調整飲食結構和健康的生活習慣，是可以減少或減緩結石發(fā)展的。為什么會形成膽結石？膽囊結石的成因非常復雜，各種原因引起的膽汁成分變化都可能引發(fā)結石。目前已知與膽結石形成相關的因素包括：1.年齡因素膽囊結石的發(fā)病率隨著年齡的增長而增加；2.性別差異研究顯示男女發(fā)病之比約為1∶2，即女性更容易患膽結石，可能與性激素差異相關；3.肥胖因素肥胖是膽囊膽固醇結石發(fā)病的一個重要危險因素，肥胖人發(fā)病率為正常體重人群的3倍；4.飲食因素飲食習慣是影響膽結石形成的主要因素，進食低纖維、高熱卡食物者膽囊結石的發(fā)病率明顯增高。其中，飲食因素是最容易得到控制的，因此醫(yī)生常會建議膽石癥患者“少食油膩食物”，不僅可以減緩結石發(fā)生、發(fā)展，還可以有效減少脂肪食物對膽囊的刺激，可以降低膽囊炎發(fā)生的機率。膽結石有哪些表現(xiàn)？其實大多數(shù)膽囊結石的患者可以沒有任何臨床癥狀，即所謂的“無癥狀膽囊結石”，多為體檢時影像檢查發(fā)現(xiàn)。結石一旦出現(xiàn)癥狀，多表現(xiàn)為：1.右上腹（右側肋緣下）疼痛，程度輕重不一，常為陣發(fā)性絞痛，可伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀；2.一般按壓右上腹（即膽囊的位置）可出現(xiàn)壓痛，有時還能摸到腫大的膽囊；3.化驗檢查會發(fā)現(xiàn)血象升高、肝功能可能輕微異常；4.影像檢查如B超或CT等，可以發(fā)現(xiàn)膽囊腫大、膽囊壁模糊或增厚，膽囊內有結石等，即可確診急性膽囊炎。很多急性膽囊炎患者發(fā)作時伴便秘、腹脹等表現(xiàn)，有時通便治療后腹痛也會好轉，給確診帶來一定的干擾，此時主要依靠血像變化和B超等影像學改變確診膽囊炎。慢性膽囊炎患者癥狀輕微，常表現(xiàn)為與進食相關的右上腹不適，有時夜間也會發(fā)作，一般血象升高不明顯，影像檢查可以發(fā)現(xiàn)膽囊壁略厚或模糊，膽囊內有結石等征象。發(fā)現(xiàn)膽囊結石，該怎么辦？膽囊結石的發(fā)生率非常高，但大多數(shù)沒有任何癥狀的患者是不需要特殊治療的。膽結石的治療方式包括飲食控制、藥物治療和手術治療幾類，具體應采取何方式需根據(jù)患者具體情況決定。1.飲食控制，定期復查！首先，無癥狀膽囊結石可以不做任何治療，很多人終生帶結石，并不引發(fā)癥狀。對血脂高或脂肪性食物攝入過多的人，可以調整飲食結構和生活習慣，少食油膩、多運動，有時結石可能逐漸縮小。但這部分患者需要定期做B超檢查（每年一次即可，體檢時會常規(guī)做），觀察結石大小、膽囊大小和囊壁變化。如果復查過程中發(fā)現(xiàn)膽囊萎縮或囊壁增厚，此時不能除外發(fā)生膽囊癌的可能，需要行手術切除膽囊。還有一種情況，在患者因其它疾病需要進行上腹部手術（如胃切除術、肝臟部分切除術等）時，一般醫(yī)生會建議同時切除有結石的膽囊（即使是無癥狀的）。這是因為：手術干擾后患者膽囊炎的發(fā)生率會增加，而且經(jīng)過手術操作后一旦發(fā)作膽囊炎，會增加膽囊切除手術的難度和風險。2.藥物溶石，危及生命？藥物治療膽結石，是針對那些經(jīng)常感到右上腹不適的慢性膽囊炎患者而言。這些患者在沒下定決心切除膽囊之前，可以通過口服消炎利膽類藥物暫時控制癥狀；也可以口服熊去氧膽酸等藥物，通過調整膽汁酸成分達到穩(wěn)定結石目的。需要指出的是：目前并不主張對膽囊結石采取“溶石”甚至碎石等治療。因為變小的膽囊結石更容易下行進入膽總管里，而膽總管結石的風險要遠高于膽囊結石，治療也更復雜。因此不要誤信那些所謂“溶石”或“排石”治療的宣傳。3.保膽取石，可不可以？在門診上，病人問的最多的問題就是“是否可以保膽取石？”保膽取石與開腹膽囊切除術一樣具有悠久的歷史，但是由于其有很高的復發(fā)率而在20世紀末被逐漸淘汰，目前在國外基本沒有這種手術。研究顯示約10%-40%的患者在保膽取石術后5年內復發(fā)結石，因此對這個問題的答案是否定的。如果膽結石確實需要手術治療的話，膽囊切除術是最佳的選擇。隨著醫(yī)學的進步，腹腔鏡膽囊切除術得到廣泛應用，手術安全性大大提高，且膽囊功能并非人體必須，切除后絕大多數(shù)患者可以良好適應。因此只要手術指征明確，手術切除膽囊是安全可行的。什么情況下需要切除膽囊？前面說過，膽囊結石并不一定需要切除膽囊，但對于合并有膽囊炎（出現(xiàn)臨床癥狀或影像學發(fā)現(xiàn)炎癥表現(xiàn)）的膽石癥應該接受膽囊切除。膽囊炎分為急性和慢性兩種，原則上都應手術切除膽囊。隨著微創(chuàng)手術的普及，腹腔鏡膽囊切除術已經(jīng)取代傳統(tǒng)開腹膽囊切除術，成為治療膽囊炎的首選術式。由于急性膽囊炎發(fā)作時膽囊周圍腫大、粘連存在，解剖層次不清晰，增加了腹腔鏡手術的難度和手術風險。因此，目前大多不主張在急性期行膽囊切除術，而采取保守治療的方法渡過急性炎癥期，待炎癥完全消退后（約在急性發(fā)作后2個月左右）再行腹腔鏡膽囊切除術。當然，在有經(jīng)驗的外科醫(yī)生那里，急性期也可以有選擇地施行腹腔鏡膽囊切除術，但相應的手術風險會明顯提高。一些慢性膽囊炎或急性發(fā)作期過后的膽結石患者，由于臨床表現(xiàn)不嚴重，就抱著僥幸心理不愿切除膽囊。殊不知這樣做，相當于在自己身上埋下一枚“定時炸彈”，反復發(fā)作的膽囊炎本身就增加了膽囊癌的發(fā)生率，癌變率隨著年齡的增長急劇增加。另一方面，老年人急性膽囊炎的死亡率和治療難度均大大增加，本來很好治療的良性疾病在老年人中可能是致命的。因此，對于有癥狀的膽囊結石（尤其是反復發(fā)作急性膽囊炎的）、影像學顯示膽囊壁增厚的、伴膽囊萎縮的膽囊結石患者，選擇適當時機接受膽囊切除術是明智的。膽囊切除后要注意什么?膽囊的功能是儲存、濃縮和排出膽汁，幫助脂肪類食物的消化和吸收。切除膽囊后上述功能可能會受影響，主要表現(xiàn)在大量進食脂肪類食物后會腹瀉。但隨著時間的推移，機體會使膽管擴張來部分代償膽囊功能，一般2~3個月后就能夠正常消化吸收食物。因此膽囊切除術后要注意低脂飲食，少食油膩、肥肉、蛋黃等食物，不要暴飲暴食，養(yǎng)成良好的用餐規(guī)律?？偨Y：膽囊結石很常見，出現(xiàn)癥狀才手術；保膽取石不可取，溶石碎石需謹慎；????????急性發(fā)作盡力保，腔鏡切膽是首選；膽囊切除不可怕，少吃油膩是關鍵。2023年03月25日305
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