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2022年12月26日
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王勝杰副主任醫(yī)師 皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院 肝膽胰外科 膽石癥的非手術(shù)治療概述 ?無癥狀(偶然發(fā)現(xiàn))的膽石癥患者大多無需治療。有癥狀的膽石癥患者或膽石癥出現(xiàn)癥狀風(fēng)險(xiǎn)較高的患者如無法或不愿接受膽囊切除術(shù)，可考慮非手術(shù)治療。對(duì)于適合接受手術(shù)的有癥狀膽石癥患者，首選膽囊切除術(shù)以預(yù)防膽絞痛和并發(fā)癥。雖然非手術(shù)方法理論上更安全，無需腹部切口和全麻，但仍有3個(gè)固有缺點(diǎn)：太耗費(fèi)人力，主要適用于以膽固醇為主要成分的結(jié)石，且復(fù)發(fā)率較高。膽石癥的非手術(shù)治療主要包括：口服膽汁酸溶解治療，以及經(jīng)皮膽囊造口取石。少數(shù)情況會(huì)使用體外震波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)。過去曾廣泛使用局部接觸性溶解治療，但該方法昂貴、耗費(fèi)人力，且需要一種不太普及的復(fù)雜裝置來安全遞送溶劑。 1.?膽石的類型 成分 — 膽結(jié)石由膽固醇、膽紅素鈣或棕櫚酸鈣、蛋白質(zhì)和黏蛋白的混合物構(gòu)成。膽石根據(jù)其主要成分大致分為(圖片 1)： ●膽固醇結(jié)石–因遺傳或環(huán)境因素易發(fā)生膽汁中膽固醇過飽和的個(gè)體通常形成的是膽固醇結(jié)石。多數(shù)“膽固醇”結(jié)石由多種成分構(gòu)成，含有少量鈣、棕櫚酸鹽和膽紅素鹽。 ●黑色素結(jié)石–由溶血導(dǎo)致，主要成分為膽紅素鈣。 ●棕色素結(jié)石–與膽道系統(tǒng)的細(xì)菌感染或寄生蟲侵染有關(guān)，也常見于之前進(jìn)行過膽道操作的膽管，還可見于膽囊切除術(shù)后的新發(fā)膽總管結(jié)石。 同一患者的膽石通常成分相似。不同成分膽石的占比 — 色素結(jié)石的患病率主要取決于該社區(qū)溶血性疾病的發(fā)生率。在工業(yè)化國家，膽固醇結(jié)石約占膽石的75%，黑色素結(jié)石占20%，棕色素結(jié)石占5%。 Oral cholecystogram with gallstones（圖1） 2.治療前影像學(xué)檢查 治療前需先行膽囊影像檢查，以選擇非手術(shù)療法。需通過影像檢查來評(píng)估膽囊內(nèi)結(jié)石的數(shù)量、大小和成分，膽囊管的暢通性，以及膽囊的濃縮能力。常可通過腹部CT聯(lián)合口服法膽囊造影或膽道閃爍顯像來確定膽石的特征。我們對(duì)已知膽石癥的患者不采用膽囊收縮素刺激下的影像學(xué)檢查(HIDA掃描/口服法膽囊造影/超聲)來評(píng)估膽囊運(yùn)動(dòng)功能，因?yàn)樵摲赡芤鹉懡g痛。雖然一般先采用經(jīng)腹超聲判斷膽石的有無，但該方法可能無法準(zhǔn)確判斷膽囊內(nèi)結(jié)石的數(shù)量或大小，直徑為1或2mm的小結(jié)石可能被遺漏，數(shù)量較多時(shí)可能被經(jīng)腹部超聲顯示為一個(gè)大結(jié)石。 CT?—?膽囊的限制性非增強(qiáng)CT掃描可通過浮力(結(jié)石相對(duì)于膽汁的物理密度)和CT影像密度(亨氏單位)來評(píng)估結(jié)石成分(影像 1。結(jié)石浮起提示膽固醇含量較高，可以較快溶解。膽固醇濃度高的結(jié)石CT密度極低，表現(xiàn)為膽汁內(nèi)的黑洞(影像 1)。平均CT密度＜75亨氏單位的結(jié)石最易溶解，而平均CT密度＞100亨氏單位的結(jié)石不易溶解。 Abdominal?computed tomography scan?of gallstones（影像圖1） 口服法膽囊造影?—?口服法膽囊造影術(shù)可準(zhǔn)確評(píng)估膽石的數(shù)量、大小、浮力、膽囊管暢通性和膽囊的濃縮功能(影像 2)。該法是在檢查前一晚口服造影劑(例如，碘番酸、酪泮酸鈉或碘泊酸鈣)，造影劑通過腸道吸收，經(jīng)肝臟攝取，然后分泌到膽汁中，在膽囊中濃縮。若這些步驟均正常進(jìn)行，則次日可在直立位腹部平片上成功顯示膽囊?？诜懩以煊靶g(shù)還可間接評(píng)估膽囊活動(dòng)功能。進(jìn)食脂肪后連續(xù)攝片顯示膽囊縮小提示其功能正常。膽石在平片上表現(xiàn)為造影劑內(nèi)的充盈缺損。直立位見膽石浮起提示膽固醇含量高(影像 2)。膽囊不顯影的原因包括：腸道吸收不良，肝臟因病變而不能正常清除亞氨基二乙酸復(fù)合物，膽囊濃縮功能因黏膜纖維化而受損，或肝外膽道梗阻。 Oral cholecystogram with gallstones（圖2） ? 膽道閃爍顯像(HIDA掃描)?—?我們僅在沒有條件行口服法膽囊造影時(shí)才使用99mTc標(biāo)記的肝亞氨基二乙酸的膽道閃爍顯像(通常稱為HIDA掃描)來評(píng)估膽囊管通暢情況。不同于口服法膽囊造影，HIDA掃描無法評(píng)估膽囊的黏膜濃縮功能，因?yàn)槭聚檮?huì)進(jìn)入膽囊，無需濃縮即可顯影膽囊。對(duì)于已知有膽囊結(jié)石的患者，不應(yīng)進(jìn)行膽囊收縮素刺激下的HIDA掃描，因?yàn)槟懩覐?qiáng)烈收縮可能導(dǎo)致膽絞痛發(fā)作或其他并發(fā)癥。 3.治療 ?治療選擇?—?非手術(shù)治療的目的是減輕癥狀、清除膽囊內(nèi)結(jié)石以及降低相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、結(jié)石/膽囊特點(diǎn)(影像學(xué)檢查評(píng)估)和患者意愿選擇非手術(shù)治療方法。對(duì)于有癥狀的無并發(fā)癥膽石癥(膽絞痛)患者，若無法/不愿接受膽囊切除術(shù)，且膽囊有功能、內(nèi)含未鈣化的小結(jié)石，建議口服熊去氧膽酸行溶解治療。符合下列所有條件的患者最適合接受口服膽汁酸溶解治療： ●結(jié)石較小(＜1cm) ●結(jié)石鈣化程度很低、膽固醇濃度高 ●無并發(fā)癥膽石癥的癥狀(膽絞痛)較輕 ●膽囊管暢通 ●膽囊黏膜濃縮功能良好 對(duì)于有癥狀的無并發(fā)癥膽石癥患者，若無法/不愿接受膽囊切除術(shù)，但無未鈣化的小結(jié)石，則應(yīng)結(jié)合患者意愿和溶解治療成功率，根據(jù)具體情況決定是否使用口服溶解治療。例如，結(jié)石較大的患者可考慮口服溶解治療，但需要治療數(shù)年。 若膽絞痛不間斷且口服膽汁酸治療無效，且患者無法/不愿接受膽囊切除術(shù)，則可通過膽囊造口管經(jīng)皮取石。對(duì)于需經(jīng)皮膽囊引流的急性膽囊炎患者，若外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)仍高，可行經(jīng)皮膽囊取石。 口服膽汁酸溶解治療 作用機(jī)制 — 熊去氧膽酸通過對(duì)膽石表面和中心的膽固醇增溶作用而溶解膽石，還可抑制并減少腸道吸收膽固醇、促進(jìn)膽囊排空。鈣鹽含量少的膽石中膽固醇成分溶解后，其余部分崩解為沙狀，可被有功能的膽囊逐漸排出。只有膽囊管暢通、熊去氧膽酸可進(jìn)入膽囊，該藥才能發(fā)揮作用。膽囊的吸收功能對(duì)結(jié)石成功溶解十分重要，因?yàn)槟懼徇M(jìn)入膽囊后，需經(jīng)過濃縮才可溶解膽固醇。理論上，還需要膽囊運(yùn)動(dòng)功能(充盈和排空)良好，以確保將膽固醇飽和的膽汁排入十二指腸，并將含有服用的膽汁酸的新鮮、未飽和肝膽汁與膽石混合使其溶解。良好的膽囊運(yùn)動(dòng)功能也有助于排出膽石殘屑、降低膽石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。 劑量和給藥?—?熊去氧膽酸的劑量一般為10mg/(kg·d)，分2-3次服用，以幫助維持夜間肝膽汁酸分泌，減少過飽和膽汁的分泌，增加膽石溶解速度。 監(jiān)測和治療時(shí)間?—?我們每6-12個(gè)月進(jìn)行一次腹部超聲檢查，以評(píng)估口服溶解治療的效果。但須注意，由于大多數(shù)結(jié)石是從里向外溶解，外殼瓦解時(shí)結(jié)石才消失，而在此之前每年隨訪檢查時(shí)結(jié)石的體積看起來并沒有減小。超聲確認(rèn)膽石清除后，還需進(jìn)行至少6個(gè)月的熊去氧膽酸治療。若因手術(shù)/麻醉風(fēng)險(xiǎn)高而不宜行膽囊切除術(shù)，則繼續(xù)長期治療。 按照標(biāo)準(zhǔn)劑量服用熊去氧膽酸的患者，膽石溶解速率約為每月1mm。多個(gè)小膽石的溶解速度比少量大膽石的溶解速度快，因?yàn)榍罢弑砻娣e更大。若僅選擇條件理想的患者(膽囊有功能，且結(jié)石小、無鈣化、膽固醇含量高)，則溶解率可能超過90%。遺憾的是，此類患者僅占不到10%。治療見效慢，可能需要至少2年。然而，在大多數(shù)情況下，即使膽石仍存在，單純性復(fù)發(fā)性膽絞痛也可在膽汁酸治療數(shù)周內(nèi)消退。 有效性?—?口服溶解治療的結(jié)果與膽石的大小和成分相關(guān)。熊去氧膽酸溶解直徑≤20mm的膽石的總體成功率為30%-50%。一篇納入23項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的meta分析發(fā)現(xiàn)，熊去氧膽酸的溶解率為37%，用于可浮起的小結(jié)石時(shí)溶解率更高。膽石的不溶性成分及“邊緣鈣化”(鈣沉積于結(jié)石表面，阻止膽汁酸接觸結(jié)石的膽固醇部分)會(huì)導(dǎo)致溶解不完全。據(jù)報(bào)道，經(jīng)膽汁酸治療的患者中有10%-12%可見邊緣鈣化。大多數(shù)情況下，即使膽石仍然存在，膽絞痛的發(fā)作頻率也可在膽汁酸治療數(shù)周內(nèi)下降。 經(jīng)皮膽囊造口取石?—?若患者行經(jīng)皮膽囊造口引流后手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)仍高，可經(jīng)皮取出膽石，一般在膽囊造口后至少2周進(jìn)行，以便上皮化的經(jīng)皮通道延伸入膽囊。在透視引導(dǎo)下使用分級(jí)經(jīng)皮擴(kuò)張器擴(kuò)張?jiān)撏ǖ溃缓笫褂萌∈@取石，并用生理鹽水沖出結(jié)石碎片。經(jīng)皮膽囊鏡檢查已被用于監(jiān)測和輔助該操作。 收益有限或不確定的治療方法 體外震波碎石?—?技術(shù)上，可用ESWL將孤立的陰性結(jié)石粉碎。但由于治療后膽絞痛發(fā)生率高(30%-50%)、膽石復(fù)發(fā)率高(5年時(shí)可高達(dá)60%)，該治療的使用受限。ESWL使用的是放電產(chǎn)生的震波。治療使用聲反射器將這種體外產(chǎn)生的震波集中于膽石，以將其擊碎。碎片經(jīng)膽道系統(tǒng)排入十二指腸。存在多個(gè)結(jié)石、膽囊運(yùn)動(dòng)功能受損及膽石鈣化時(shí)，ESWL的成功率下降。在ESWL的基礎(chǔ)上加用口服膽汁酸似乎并不能進(jìn)一步緩解癥狀。 他汀類藥物?—?尚無足夠的證據(jù)推薦使用他汀類藥物治療膽石癥。他汀類藥物可減少膽道中膽固醇的分泌，長期使用可減少膽囊疾病。但目前尚未證實(shí)他汀類藥物可有效溶解膽石。聯(lián)合使用他汀類藥物和熊去氧膽酸的隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果也不一致。 依折麥布?—?依折麥布是一種降膽固醇藥物，其通過抑制腸道吸收膽固醇發(fā)揮作用。動(dòng)物模型研究顯示，該藥可能對(duì)膽石的治療或預(yù)防有效。其可減少膽道分泌膽固醇，但不能降低膽汁中的膽鹽含量。該藥在人體中可降低膽汁的膽固醇飽和指數(shù)，并延遲膽固醇結(jié)晶。尚需臨床試驗(yàn)來確定該藥能否有效預(yù)防或溶解膽石。 單萜類藥物?—?單萜類藥物可刺激膽汁生成，增加膽固醇、碳酸鈣和磷酸鈣的溶解度。一種含6類單萜物質(zhì)的制劑已與鵝去氧膽酸溶解治療聯(lián)合用于陰性膽石和某些陽性膽石。雖然該藥似乎耐受性良好，但其療效尚未在隨機(jī)試驗(yàn)中接受評(píng)估。 4.?膽石復(fù)發(fā) 5.?發(fā)生率?—?內(nèi)科治療成功后膽石復(fù)發(fā)仍是一個(gè)重要問題，因?yàn)閺?fù)發(fā)時(shí)患者往往仍不適合手術(shù)。接受口服溶解治療或ESWL的患者5年時(shí)膽石復(fù)發(fā)率分別為45%和60%。然而，復(fù)發(fā)性結(jié)石通常沒有癥狀，似乎遵循無癥狀性結(jié)石的自然病程?？诜懼崛芙庵委煹那闆r下，多發(fā)性結(jié)石患者及結(jié)石完全溶解所需時(shí)間最長的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)似乎最高。復(fù)發(fā)性膽石通常富含膽固醇，成分不一定與初發(fā)膽石相同。即使患者先前形成的是鈣化膽石，復(fù)發(fā)膽石也常富含膽固醇，可能適合口服膽汁酸溶解治療。不過，復(fù)發(fā)膽石通常無癥狀，在引發(fā)癥狀之前可能無需治療。預(yù)防復(fù)發(fā)?—?除了飲食和生活方式調(diào)整外，對(duì)于無法或不愿接受膽囊切除術(shù)且膽石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的患者，我們會(huì)繼續(xù)長期進(jìn)行口服膽汁酸溶解治療，這或許可預(yù)防膽石復(fù)發(fā)和癥狀形成。2021年12月01日992
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張鈴福主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 普通外科 雖然保膽取石手術(shù)恢復(fù)快，在很多患者中效果也很好，但不代表做完手術(shù)就萬事大吉了。 一方面，我們需要服用藥物減少結(jié)石復(fù)發(fā)率，目前常用的藥物是口服熊去氧膽酸，一般術(shù)后服用半年；另一方面，我們要定期復(fù)查膽囊彩超，因?yàn)楸Ｄ懭∈竽懩野┑陌l(fā)生風(fēng)險(xiǎn)依然存在，尤其對(duì)于年齡大的患者。 最重要的是改變生活習(xí)慣，既要保持良好的作息，又要適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，從飲食上要減少碳水和油炸飲食，適當(dāng)增加蛋白飲食及膳食纖維。2021年11月26日1258
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蔡景理主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽囊結(jié)石患者術(shù)前要了解全身狀況，判斷能不能耐受手術(shù)。如果膽囊結(jié)石患者平時(shí)身體健康，手術(shù)之前檢查項(xiàng)目就比較簡單，包括血液檢查、尿液檢查、B超、心電圖和胸片等。血液檢查項(xiàng)目包括血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、梅毒篩查、艾滋病病毒篩查、乙肝二對(duì)半、丙肝、肝炎抗體檢測、凝血功能檢查、血脂檢查等。尿液檢查是做尿常規(guī)檢查。此外，術(shù)前常規(guī)檢查還包括B超、胸片、心電圖。如果患者年齡較大，超過60歲，還需要做心臟超聲檢查、肺功能和血?dú)夥治龅取岩赡懣偣芙Y(jié)石或B超檢查發(fā)現(xiàn)膽總管有擴(kuò)張，還需要檢查和磁共振、膽胰管成像、MRCP檢查。如果膽結(jié)石患者合并有高血壓、糖尿病、心臟病等內(nèi)科疾病，還要請(qǐng)相關(guān)的科。 是會(huì)診。如果我們的視頻對(duì)您有幫助，請(qǐng)您關(guān)注長按點(diǎn)贊，多多評(píng)論和轉(zhuǎn)發(fā)，讓更多的朋友能夠看到。我是同濟(jì)大學(xué)附屬上海東方醫(yī)院膽石病中心蔡錦理醫(yī)師。2021年11月01日1581
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2021年08月14日1889
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任安主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 放射診斷科 磁共振胰膽管成像（MRCP） 磁共振胰膽管成像（MRCP）技術(shù)1991年首先由德國醫(yī)師應(yīng)用于臨床，國內(nèi)1996年開展此項(xiàng)檢查，目前是胰膽管系統(tǒng)檢查的主要手段之一。本文就患者經(jīng)常提出的幾個(gè)問題做出回答。 1.MRCP是什么？ 人體膽道及胰腺導(dǎo)管內(nèi)含有流動(dòng)緩慢的膽汁和胰液，MRCP利用特殊序列突出其含水結(jié)構(gòu)的信號(hào)強(qiáng)度(高信號(hào)-圖像白），壓制及忽略周圍組織及器官信號(hào)（低信號(hào)-圖像黑），再通過后處理獲得3D立體胰、膽管造影圖像，又稱胰膽管水成像。 2.臨床醫(yī)生開MRCP檢查的目的是什么？ 根據(jù)臨床癥狀及化驗(yàn)結(jié)果，對(duì)于懷疑有膽系梗阻(結(jié)石、腫瘤、炎癥）的患者，醫(yī)生想通過MRCP證實(shí)有無梗阻、梗阻的水平（肝內(nèi)、肝外、高位及低位）及程度。外科醫(yī)生更想了解膽管狹窄長度、近端膽管情況，有無膽囊管解剖發(fā)育變異等，對(duì)制定手術(shù)方案、避免術(shù)中膽管損傷有很大幫助。內(nèi)科醫(yī)生試圖通過MRCP找到內(nèi)科性黃疸的原因，如原發(fā)或IgG4相關(guān)硬化性膽管炎、化膿性膽管炎等。 3. MRCP檢查的優(yōu)點(diǎn)是什么？ MRCP檢查相比內(nèi)窺鏡胰膽管造影（ERCP)和經(jīng)皮肝穿膽管造影（PTC)，具有無創(chuàng)、無并發(fā)癥、無需體內(nèi)注入造影劑、無輻射、可重復(fù)檢查的特點(diǎn)。尤其對(duì)部分不適宜ERCP檢查的患者。另外，有些情況下，MRCP檢查相對(duì)其他檢查獨(dú)具優(yōu)勢，僅舉幾例： 1. 膽囊、膽管小結(jié)石。膽系結(jié)石在MRCP上表現(xiàn)為高信號(hào)膽管內(nèi)見小低信號(hào)改變（充盈缺損），很多研究證實(shí)MRCP在診斷膽管小結(jié)石方面，優(yōu)于B超及CT。原因是有時(shí)B超會(huì)受腸氣干擾、和操作技術(shù)影響，而CT對(duì)少數(shù)低密度膽固醇類結(jié)石診斷困難。 2.部分不典型胰腺導(dǎo)管乳頭狀粘液瘤（IPMN)在常規(guī)MRI及CT上僅表現(xiàn)為囊性灶，有時(shí)和胰腺囊腫很難鑒別，MRCP檢查如果發(fā)現(xiàn)囊性灶與胰腺導(dǎo)管相通并伴有胰腺導(dǎo)管擴(kuò)張，IPMN診斷成立。 3.某些膽管疾病在MRCP上具有特征性改變，如硬化性膽管炎，肝內(nèi)外膽管多發(fā)狹窄呈典型的“串珠”樣表現(xiàn)。 4.膽囊切除術(shù)后綜合征有很多因，包括術(shù)中膽管損傷、膽囊管過長，殘留結(jié)石等，常規(guī)影像檢查困難。MRCP檢查對(duì)此有明顯優(yōu)勢。 4. MRCP與常規(guī)腹部MRI是啥關(guān)系，可以相互取代嗎？ MRCP成像只是顯示病變?cè)斐傻墓芮桓淖?，?duì)引起管腔改變的周圍組織病變的定性診斷還是要靠常規(guī)MRI檢查。比如，MRCP發(fā)現(xiàn)膽總管下段局部狹窄導(dǎo)致近端膽管擴(kuò)張，觀察到狹窄段不規(guī)則、偏心、驟然截?cái)?、狹窄近端肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張呈“軟藤”狀伴胰腺導(dǎo)管擴(kuò)張，可以初步判斷為膽總管下段、胰頭或十二指腸乳頭部惡性病變繼發(fā)胰膽管梗阻擴(kuò)張。至于局部病變的大小、性質(zhì)、周圍侵犯程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否都要靠常規(guī)MRI或CT增強(qiáng)檢查而定。反過來說，僅通過常規(guī)MRI、CT通常可以獨(dú)立診斷胰膽管疾病，兩者結(jié)合可以對(duì)病變的結(jié)構(gòu)有更深入了解，因此嚴(yán)格的說，多數(shù)情況下MRCP只是重要的輔助方法，不能取代常規(guī)MRI和CT檢查。 5. MRCP上胰、膽管正常值是多少？ 主胰管平均長度16cm。直徑平均值，胰頭部為4mm、體部為3mm、尾部為2mm。 膽囊管呈螺旋狀，直徑約2-3mm。肝內(nèi)膽管呈樹枝狀，約3-4mm，肝總管為左、右肝管匯合而成，約4-6mm，膽總管直徑約6-8mm。需要提出的是，膽囊切除術(shù)后患者，膽總管會(huì)代償性擴(kuò)張至10mm，屬正常改變。 6. MRCP檢查前有什么準(zhǔn)備嗎？ MRCP檢查與常規(guī)MRI檢查前要求沒有明顯區(qū)別，只不過對(duì)禁食、禁水要求更嚴(yán)格。檢查前按通知書要求即可。 大量腹水患者會(huì)對(duì)圖像質(zhì)量影響較大，不適合此項(xiàng)檢查。 MRCP檢查內(nèi)容繁多，難免掛一漏萬，如有相關(guān)問題，歡迎提問交流。2020年03月22日45902
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馬躍峰主任醫(yī)師 大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院 肝膽外科、膽石病微創(chuàng)外科 腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石膽囊炎的常見手術(shù)方式，磁共振檢查是實(shí)施該手術(shù)前常見檢查。有很多患者表示不理解，認(rèn)為我膽囊彩超和CT都做了，診斷非常明確了，為什么還要做比較貴的磁共振檢查呢？ 其實(shí)膽囊手術(shù)做磁共振檢查是非常必要的，首先，腹腔鏡膽囊切除術(shù)雖然是一個(gè)不大的手術(shù)，但卻是一個(gè)比較危險(xiǎn)的手術(shù)，膽囊管和膽管匯合方式存在非常多的變異，一旦沒有識(shí)別這些變異，常會(huì)導(dǎo)致災(zāi)難性的膽管損傷情況，而常規(guī)的彩超和CT檢查均無法發(fā)現(xiàn)這種變異情況，而磁共振MRCP則可以清晰呈現(xiàn)膽囊管和膽管的關(guān)系，使得醫(yī)生在手術(shù)時(shí)做到心中有數(shù)，有據(jù)可循，大大提高了手術(shù)的時(shí)間和安全性。如圖中所提示情況，膽囊管匯入肝右后葉膽管是非常少見情況，如果按常規(guī)分離、“三管一壺腹”傳統(tǒng)手術(shù)方式，損傷右后葉可能性極大，而這例手術(shù)，我們手術(shù)前詳細(xì)閱讀磁共振檢查后，發(fā)現(xiàn)這種變異，術(shù)中很快找到變異膽管匯合部位，非常安全有效完成了該手術(shù)。其次，膽囊結(jié)石常合并膽總管內(nèi)結(jié)石，而彩超不能很好顯示膽總管下端（受腸腔氣體干擾）， CT對(duì)于膽總管內(nèi)不透X線結(jié)石無能為力，磁共振可以清晰顯示膽總管情況，不受氣體和陰性結(jié)石影響，最大限度避免了膽總管結(jié)石漏診。2020年01月12日9648
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潘亞敏主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院東院 消化內(nèi)鏡中心 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院東院消化內(nèi)鏡中心主任醫(yī)師潘亞敏安神定志，行醫(yī)求道；大醫(yī)精誠，大愛無疆。查房、持鏡、暢游醫(yī)海，借內(nèi)鏡的一雙慧眼，懷天使般一顆愛心。精細(xì)的操作，露出仁愛的真情。無暇的白衣中，深藏著一片高尚的情懷；她是健康的使者，是著名的消化內(nèi)鏡中心醫(yī)生，本期名醫(yī)訪談，我們有幸邀請(qǐng)潘主任一起探討“內(nèi)鏡逆行胰膽管造影”的常見問題●做ERCP創(chuàng)傷大嗎?ERCP，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影，是目前微創(chuàng)治療膽胰疾病的主要手段之一，將內(nèi)鏡經(jīng)口插入十二指腸降部，經(jīng)十二指腸乳頭導(dǎo)入專用器械進(jìn)入膽管或者胰管內(nèi)，并在X線透視下注射造影劑造影、導(dǎo)入子內(nèi)鏡/超聲探頭觀察，完成對(duì)膽、胰疾病的診斷，并在診斷基礎(chǔ)之上實(shí)施相應(yīng)介入治療的技術(shù)的總稱，其創(chuàng)傷一般不大?！?ERCP可以做哪些治療？ERCP治療有危險(xiǎn)嗎? ERCP可以做乳頭切開術(shù)，碎石術(shù)，取石術(shù)，塑料支架植入術(shù)，并行鼻膽管引流術(shù)，乳頭括約肌擴(kuò)張術(shù)，膽管擴(kuò)張術(shù)等治療。雖然ERCP是一個(gè)微創(chuàng)治療，但其畢竟是侵入性操作，所以仍會(huì)有一定的危險(xiǎn)。其并發(fā)癥主要包括急性胰腺炎、膽管炎、膿毒血癥、藥物過敏、出血或腸穿孔，少見并發(fā)癥包括低血壓、低血氧、空氣栓塞等。因此做ERCP應(yīng)到正規(guī)醫(yī)院，向經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生咨詢?！袷裁辞闆r下可以做ERCP?什么情況下不能做ERCP？一般同是膽胰疾病的患者都可以做ERCP，具體包括以下幾種情況:膽道梗阻引起的黃疸；臨床、實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)檢查支持胰腺或膽道疾病；癥狀或表現(xiàn)提示胰腺惡性腫瘤；原因不明的胰腺炎；慢性胰腺炎或胰腺假囊腫的術(shù)前評(píng)價(jià)；由于膽總管結(jié)石、乳頭狹窄、Oddis括約肌功能不全、Sump綜合征、膽總管囊腫以及無手術(shù)適應(yīng)證的壺腹癌需行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)；良惡性狹窄、瘺管、術(shù)后膽瘺或大的膽總管結(jié)石的支架治療；膽管狹窄的氣囊擴(kuò)張鼻膽引流管放置；胰腺假性囊腫引流；胰管或膽管組織活檢；胰腺疾病的一系列治療等。但需注意的是，ERCP作為一個(gè)侵入性操作畢竟仍有其適用范圍及危險(xiǎn)性，也因此在以下幾種情況不能做ERCP:有類似上消化道狹窄等疾病而致使內(nèi)鏡無法進(jìn)入十二指腸降部者；身體素質(zhì)極差，比如心肺功能不全，導(dǎo)致無法支撐完成手術(shù)者；非結(jié)石嵌頓導(dǎo)致的急性胰腺炎等?！駷槭裁从械淖鋈轭^括約肌切開而有的做乳頭擴(kuò)約肌擴(kuò)張?兩者皆是由于膽管造影后顯示膽總管內(nèi)有結(jié)石或膽管下端狹窄等，為了擴(kuò)大乳頭開口便于結(jié)石用網(wǎng)籃取出，或利于放置支架或膽管內(nèi)操作而使用。兩個(gè)操作的目的一樣，但由于乳頭括約肌切開術(shù)(EST)畢竟是一種創(chuàng)傷的治療方法，故乳頭括約肌擴(kuò)張術(shù)(EPBD)可以作為代替乳頭括約肌切開的另一種處理方式，具有降低術(shù)后出血并發(fā)癥、操作相對(duì)容易、有可能部分保留括約肌功能等優(yōu)點(diǎn)，尤其適合年輕患者、膽囊未切除、肝硬化或凝血功能差、憩室旁乳頭、乳頭有效切開困難以及畢Ⅱ式胃切除術(shù)后患者等；但同時(shí)EPBD可能會(huì)增加ERCP術(shù)后胰腺炎(PEP)的風(fēng)險(xiǎn)。故應(yīng)根據(jù)病人的身體狀況以及病人的意愿選擇適宜的方式?！?結(jié)石是否能直接取到體外而不放于腸道.？一般不能。畢竟患有結(jié)石的患者體內(nèi)常不止一顆結(jié)石，由于內(nèi)鏡的局限性，若想將結(jié)石直接取到體外則一次只能取一顆，來回反復(fù)的內(nèi)鏡進(jìn)出會(huì)使患者更加痛苦，同時(shí)也會(huì)對(duì)患者消化道產(chǎn)生較強(qiáng)的影響，甚至并發(fā)出血和腸穿孔，不利于其恢復(fù)。即使是單個(gè)結(jié)石，取石后一般要放置鼻膽管，若內(nèi)鏡因取石退出則亦需要再次進(jìn)鏡，會(huì)增加操作時(shí)間及患者痛苦。而利用碎石技術(shù)將無法移動(dòng)的大結(jié)石碎開并將其取出膽管放于腸道隨大便排出則不會(huì)發(fā)生上述情況。● 什么是支架置入術(shù)？植入塑料支架與植入金屬支架有何不同？支架置入術(shù)指的是對(duì)于內(nèi)鏡下難以清除的膽總管結(jié)石病例，尤其是高齡、不適合手術(shù)的患者，可在膽管內(nèi)留置特制的塑料或金屬管支架，有助于引流膽汁、控制感染、減少發(fā)作頻度，起到一定的姑息性治療作用，部分較疏松的結(jié)石還有可能逐步縮小通過內(nèi)鏡技術(shù)置入到膽管內(nèi)狹窄處，擴(kuò)大膽汁流過的通道，以解除膽道梗阻從而達(dá)到減壓減黃的治療目的。植入塑料支架與植入金屬支架兩者的治療目的相同，僅材料不同。金屬支架優(yōu)點(diǎn):光潔度好細(xì)菌不易生長，管徑較粗，不易阻塞、移位及脫出；同時(shí)分為覆膜支架與非覆膜支架，覆膜支架用于肝外膽管良性狹窄，可以取出；非覆膜支架用于惡性膽管狹窄，放置后不可取出。缺點(diǎn):無論是覆膜支架還是非覆膜支架，其價(jià)格均較昂貴。塑料支架優(yōu)點(diǎn):便于更換，通暢期平均4個(gè)月左右，價(jià)格一般都能接受，良惡性患者都可使用；缺點(diǎn):管徑細(xì)易阻塞，易移位和脫出，3-4個(gè)月要更換一次。● 什么是鼻膽管引流術(shù)？為什么食道靜脈曲張不能放置鼻膽管?鼻膽管引流術(shù)是一種臨時(shí)性引流措施，將一根特制細(xì)長的塑料管通過內(nèi)鏡技術(shù)將一端置于膽管內(nèi)，另一端經(jīng)上消化道、鼻腔引出體外，使膽汁通過鼻膽管引流到體外。主要適用于已存在膽管化膿性感染、結(jié)石尚未取凈需要再次內(nèi)鏡介入或手術(shù)治療、懷疑尚有結(jié)石殘留或擔(dān)心發(fā)生膽道感染的病例。由于鼻膽管引流術(shù)必須將膽汁從特制的塑料管經(jīng)食管引出，在這個(gè)引出的過程及之后放置的時(shí)間內(nèi)，塑料管必將與食管內(nèi)壁反復(fù)摩擦，若患者患有食管靜脈曲張，則很容易造成出血。●支架引流管與鼻膽管引流如何選擇?兩者均屬膽管引流術(shù)，治療目的相同，但各有其優(yōu)缺點(diǎn):支架引流:屬內(nèi)引流術(shù)，術(shù)后無需特殊護(hù)理，可長期放置。但其觀察不便，取出必須再次經(jīng)內(nèi)鏡操作；鼻膽管引流:屬外引流術(shù)，術(shù)后觀察方便，但已造成膽鹽丟失過多，同時(shí)護(hù)理困難，容易并發(fā)感染，且引流管易于與消化道內(nèi)壁摩擦可能造成出血。故臨床上應(yīng)根據(jù)患者身體狀況及病情需要來選擇。比如對(duì)于患有食道靜脈曲張和膽胰管腫瘤的患者不宜選擇鼻膽管引流術(shù)，而對(duì)于膽道疾病較輕，預(yù)計(jì)一個(gè)月可恢復(fù)的患者則不必選擇需重復(fù)內(nèi)鏡才可取出的支架引流術(shù)?！癖悄懝芤餍g(shù)后應(yīng)特別注意哪些問題？為什么只能放置一個(gè)月左右?術(shù)后應(yīng)特別注意以下幾點(diǎn):①引流管應(yīng)體外妥為固定，以防脫出；②需觀察并記錄引流膽汁量及性狀。③如取石后留置的引流，待術(shù)后恢復(fù)正常，造影證實(shí)無殘留結(jié)石可擇期拔管；如結(jié)石尚未取凈，應(yīng)安排第2次內(nèi)鏡取石或建議手術(shù)治療；④因膽管梗阻留置的引流管通常為短期臨時(shí)性引流，可擇期接受手術(shù)，如近期無手術(shù)計(jì)劃，條件許可建議更換為支架內(nèi)引流；⑤不能長期放置，最長一個(gè)月左右；⑥不影響進(jìn)食和飲水，但要特別注意口腔的護(hù)理。由于鼻膽管引流術(shù)畢竟屬于體外引流，一是其長期放置會(huì)加大護(hù)理難度，容易并發(fā)感染；二是長期的體外引流會(huì)導(dǎo)致膽汁大量引流至體外，不能參與消化，導(dǎo)致機(jī)體難以適應(yīng)；三則是膽鹽大量丟失會(huì)造成體內(nèi)電解質(zhì)紊亂，故不能長期放置，最多一個(gè)月左右。2019年09月24日3575
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 不是所有的膽道結(jié)石在CT中都能看到的，除了結(jié)石大小之外，結(jié)石的含鈣量很重要，含鈣量低或不含鈣的結(jié)石在CT檢查中不會(huì)被發(fā)現(xiàn)，這部分結(jié)石臨床上也稱之為“陰性結(jié)石”。 陰性結(jié)石一詞首先運(yùn)用于泌尿系結(jié)石，是指一些不含鈣鹽成分或者含鈣量很少的結(jié)石在X線腹部平片上就看不到結(jié)石影像，因此稱這種在X線下看不到“影”的結(jié)石叫為陰性結(jié)石。現(xiàn)在也使用到膽系結(jié)石，指的是患者有明顯的膽系感染、膽道梗阻的癥狀，如發(fā)熱、腹痛、黃疸等，但是通過常規(guī)的B超CT、MRCP等檢查，無法發(fā)現(xiàn)的膽系結(jié)石。此類結(jié)石一般有兩種，一種為膽固醇含量高，在CT等影像學(xué)檢查時(shí)表現(xiàn)為類似膽汁密度，故難以發(fā)現(xiàn)，或類似軟組織密度經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)與炎性改變難以區(qū)分；另一種為“微小結(jié)石”，即直徑小于3mm的結(jié)石，一般的影像學(xué)檢查往往出現(xiàn)漏診。2019年08月29日4365
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