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劉東斌主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 普通外科 膽囊癌總體預(yù)后不良，早期膽囊癌T1aN0M0 （AJCC8.0）的病人單純膽囊切除就能達(dá)到根治效果，5年生存率可達(dá)98%，而晚期膽囊癌效果極差。文獻(xiàn)報(bào)道膽囊癌在明確診斷時(shí)80%有局部浸潤(rùn)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，30%病人于術(shù)中發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移而終止切除。有癥狀膽囊癌病人中位生存期小于半年，整體5 年存活率低于5%。（一）膽囊癌與膽囊結(jié)石有關(guān)系嗎？膽囊癌患者幾乎都合并有膽囊結(jié)石。早在19 世紀(jì)末就認(rèn)識(shí)到膽囊癌病人同時(shí)存在膽囊結(jié)石。20世紀(jì)30年代，Graham根據(jù)69-100%膽囊癌病人有膽囊結(jié)石、4.5-14.0%膽石病人發(fā)生膽囊癌的現(xiàn)象，提出膽囊結(jié)石與膽囊癌相關(guān)，并建議對(duì)膽囊結(jié)石病人行膽囊切除術(shù)來(lái)預(yù)防膽囊癌。目前研究認(rèn)為膽囊結(jié)石是膽囊癌的發(fā)病因素。2000年全國(guó)膽囊癌臨床流行病學(xué)調(diào)查的3922例膽囊癌中，合并膽囊結(jié)石者占49.7%，膽囊結(jié)石病人發(fā)生膽囊癌的相對(duì)危險(xiǎn)度為13.7。膽囊結(jié)石病的家族史與膽囊癌具有相關(guān)性，進(jìn)一步支持膽囊結(jié)石為膽囊癌的發(fā)病因素。有膽石病家族史的女性發(fā)生膽囊癌的危險(xiǎn)性升高，明顯高于有膽石病家族史的男性，這與女性發(fā)生膽石病危險(xiǎn)性增加相一致。膽囊結(jié)石的數(shù)量、性質(zhì)與膽囊癌的相關(guān)性也支持膽囊結(jié)石對(duì)腫瘤的作用。資料顯示，膽囊癌病人的膽石趨于多個(gè)，膽石體積較大且較重。膽囊癌病人膽石平均重量明顯高于單純膽囊結(jié)石病人。膽囊結(jié)石導(dǎo)致膽囊癌發(fā)病的過(guò)程可能是膽石刺激膽囊黏膜導(dǎo)致創(chuàng)傷，影響膽囊的機(jī)械收縮排空功能，反復(fù)的膽囊慢性炎癥與長(zhǎng)時(shí)間微生物感染（如傷寒桿菌），繼而發(fā)生黏膜化生，經(jīng)過(guò)不典型增生、原位癌的途徑，最后發(fā)展為惡性病變，其中感染是重要的危險(xiǎn)因素。（二）哪些情況可能提示膽囊癌？1.出現(xiàn)消化道癥狀。早期膽囊癌患者可能會(huì)出現(xiàn)一些消化道癥狀，如右上腹不適、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉等。如果檢查除了膽囊疾病以外沒(méi)有其他消化道疾病，那就要引起警惕，是不是膽囊出了問(wèn)題。2.有右上腹疼痛的體征。如果出現(xiàn)右上腹疼痛，呈鈍痛、脹痛或絞痛，伴惡心、嘔吐，就應(yīng)該及時(shí)到醫(yī)院就醫(yī)，查清病因，以免延誤診斷。如果患者既往診斷膽囊疾病，右上腹疼痛由間斷發(fā)作變成持續(xù)存在，藥物治療效果變差，那么就要警惕是否有膽囊癌發(fā)生的可能。3.五十歲以上慢性膽囊炎或膽囊結(jié)石患者，如果原有癥狀加重或發(fā)作頻繁，以及既往有膽囊炎、膽囊結(jié)石或膽囊息肉，近期有原因不明的乏力、消瘦伴消化道癥狀者，應(yīng)該及時(shí)就醫(yī)，全面檢查。有數(shù)據(jù)顯示，膽囊癌患者中，50歲以上的患者占2/3。B超是目前篩查性早期診斷膽囊癌的首選方法。對(duì)于那些容易罹患膽囊癌的高危人群應(yīng)盡早行膽囊切除術(shù)。這些人群包括年齡在50歲以上尤其是女性患者，得膽囊癌的幾率是正常人的10-20倍。病程超過(guò)5年的膽囊炎、膽石癥病人；病程在10年以上、結(jié)石直徑大于2厘米或膽囊頸部結(jié)石嵌頓；患有直徑大于1厘米的膽囊腺瘤樣息肉者；B超提示膽囊壁明顯增厚、局限性增厚、不規(guī)則增厚或膽囊萎縮者；同時(shí)合并膽囊息肉、膽囊腺肌癥等。（三）為什么美國(guó)膽囊癌發(fā)病率下降，國(guó)內(nèi)膽囊癌卻高發(fā)了？這與“保膽”觀念有關(guān)。由于網(wǎng)絡(luò)的發(fā)達(dá)，以及醫(yī)患之間的不信任，國(guó)內(nèi)許多病人得病后首先想到的是在網(wǎng)上搜索治療方法，并輕信了那些出于利益關(guān)系而生的保膽藥物或者保膽治療。認(rèn)為有功能的膽囊不需要切除，害怕切除后對(duì)消化功能有影響，這樣一來(lái)膽囊的確保留下來(lái)了，但是炎癥卻沒(méi)有得到根治，膽囊發(fā)生癌變的幾率反而大大增加了。目前已有證據(jù)表明，膽囊癌的發(fā)病與膽囊結(jié)石、膽道感染有關(guān)，伴隨膽囊結(jié)石的炎癥刺激會(huì)誘發(fā)膽囊癌。美國(guó)人沒(méi)有“保膽”的概念，出現(xiàn)膽囊結(jié)石或者膽囊息肉后，嚴(yán)格按照治療的指南，將膽囊切除，沒(méi)有了膽囊就不會(huì)發(fā)生膽囊癌，所以他們的發(fā)病率下降了。（四）膽囊為什么能切？ 為什么要切？病人往往擔(dān)心切除膽囊后對(duì)身體造成危害，甚至影響人的壽命。之所以可以切除膽囊是因?yàn)楦闻K、膽道可以代償膽囊的功能，彌補(bǔ)膽囊缺失的不足。膽囊切除并不會(huì)對(duì)人體造成損害，也不會(huì)影響人體壽命，目前還沒(méi)有證據(jù)表明切除膽囊后會(huì)對(duì)身體產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p害。那得了膽囊結(jié)石就一定要切除膽囊嗎？對(duì)于年輕的、沒(méi)有癥狀的靜止性膽囊結(jié)石患者，可以選擇暫時(shí)不切除，進(jìn)一步觀察，但是對(duì)于年齡比較大的患者特別是50歲以上的女性，多發(fā)性結(jié)石、結(jié)石較大的患者，以及膽囊增厚合并有糖尿病、心臟病、膽囊息肉基礎(chǔ)疾病的患者，建議還是盡早切除膽囊。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。膽囊切除不會(huì)影響壽命，但是如果膽囊不知不覺(jué)中癌變到了中晚期就會(huì)毀了我們的健康和生命。很多人認(rèn)為切掉膽囊影響消化，殊不知，切掉一個(gè)壞掉的可能癌變的膽囊，消化功能和生活質(zhì)量反而會(huì)變好。2018年02月01日
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趙宏志主任醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 肝膽胰外科 隨著生活水平的提高，膽囊疾病的發(fā)病率也有逐年增高的趨勢(shì)，所以需要行膽囊切除手術(shù)的病人也越來(lái)越多。那么膽囊切除后，對(duì)人的身體健康有影響嗎？首先，我們需要了解膽囊是作用是什么？膽汁是肝臟分泌的，平時(shí)膽囊只是起儲(chǔ)存和濃縮膽汁的作用，在進(jìn)食時(shí)，肝臟會(huì)增加膽汁的分泌，同時(shí)膽囊收縮，膽囊中的膽汁也會(huì)同時(shí)排出，一起經(jīng)過(guò)膽總管進(jìn)入十二指腸，參與食物的消化等。膽囊切除以后，它的作用就會(huì)在一定程度上被膽總管逐漸代替，所以除一小部分病人會(huì)有術(shù)后短期進(jìn)食后腹脹外，對(duì)大部分病人消化功能影響不大，而且這種進(jìn)食后腹脹癥狀也會(huì)隨著人體的自身調(diào)節(jié)而逐漸消失。其次，我們需要了解什么情況下需要切除膽囊？簡(jiǎn)單理解就是膽囊出現(xiàn)了“嚴(yán)重問(wèn)題”才需要切除。（1）典型膽囊炎癥狀反復(fù)發(fā)作或急性發(fā)作者；（2）膽囊結(jié)石較大（2-3cm），數(shù)目較多，特別是病史較長(zhǎng)（10年以上）的膽囊結(jié)石，有誘發(fā)膽囊癌的危險(xiǎn)；（3）年齡較大（>60歲），伴有高血壓、心臟功能不全者、糖尿病等-----因一旦發(fā)生膽囊結(jié)石并發(fā)癥，其病死率極高；（4）膽囊內(nèi)充滿型結(jié)石或瓷化膽囊，膽囊已經(jīng)無(wú)功能，而且容易并發(fā)膽囊癌，早期切除為宜；（5）膽囊息肉1厘米以上；（6）膽囊腺肌癥，膽囊壁進(jìn)行性增厚，潛在癌變可能。再次，膽囊切除后進(jìn)食受限制嗎？膽囊切除后，機(jī)體的消化功能在術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)會(huì)有所下降，但隨著時(shí)間推移會(huì)逐漸適應(yīng)和代償，一般需要1～3個(gè)月。建議術(shù)后2周內(nèi)以清淡半流質(zhì)飲食為主，宜少量多餐，不易過(guò)飽，如各種粥類、蔬菜等，保持大便通暢。2周到1月可逐漸過(guò)度到普通飲食，但高蛋白和高脂肪的食物要控制，食物內(nèi)容可以是低脂、低蛋白軟飯等，烹調(diào)以燉、蒸、煮的方法為宜。1個(gè)月以后可以根據(jù)對(duì)食物的耐受情況，逐漸過(guò)度到正常飲食，一般3個(gè)月后可基本適應(yīng)，此時(shí)蛋、奶、魚、肉等都可以正常攝入了。最后，我們探討膽囊切除對(duì)身體健康有影響嗎？部分病人在膽囊切除術(shù)后半月內(nèi)會(huì)有進(jìn)食后上腹脹滿的感覺(jué)，這在術(shù)前膽囊功能良好的病人（膽囊息肉、膽囊腺肌癥）出現(xiàn)的幾率會(huì)大一些，癥狀一般都會(huì)隨著時(shí)間推移會(huì)逐步消失。而對(duì)于有手術(shù)指征的膽囊結(jié)石伴膽囊炎的病人，因術(shù)前膽囊的功能就很差了，所以出現(xiàn)術(shù)后不適的幾率很小。這部分病人因術(shù)前長(zhǎng)期受膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作影響，相比較而言術(shù)后生活質(zhì)量反而會(huì)明顯提高，而且手術(shù)切除了膽囊，避免了膽囊遠(yuǎn)期癌變的風(fēng)險(xiǎn)。天津市南開(kāi)醫(yī)院自1991年開(kāi)展了腹腔鏡膽囊切除術(shù)，是國(guó)內(nèi)最早開(kāi)展該術(shù)式的單位之一。如需咨詢?cè)\治，可周二上午來(lái)南開(kāi)醫(yī)院外科門診（趙宏志主任專家門診）就診。本文系趙宏志醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年10月02日30909
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吳孝雄副主任醫(yī)師 上海市第七人民醫(yī)院 腫瘤介入科 2.不良生活方式 據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）專家分析，癌癥也是一種“生活方式病”。 （1）吸煙 “30%的癌癥與吸煙有關(guān)”已被全球醫(yī)學(xué)界所公認(rèn)。吸煙能導(dǎo)致肺癌、口腔癌、咽喉癌、食管癌、膀胱癌等多種腫瘤。 美國(guó)Siverman的一項(xiàng)報(bào)道警告說(shuō)，吸煙使發(fā)生胰腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加70%，而且吸煙時(shí)間越長(zhǎng)危險(xiǎn)越大。 美國(guó)癌癥專家Ann chao報(bào)道，約12％的結(jié)腸直腸癌病人的死因可歸于吸煙。 挪威和美國(guó)學(xué)者對(duì)6000多名婦女進(jìn)行9年研究表明，每天吸煙超過(guò)15支或煙齡10年以上的婦女，比不吸煙婦女患宮頸癌的可能性高80%。此外，有研究顯示吸煙與皮膚癌、唇癌、肛門生殖器癌、腎細(xì)胞癌密切相關(guān)。 【案例】一名男患者，46歲。2012年6月底發(fā)現(xiàn)肝癌，伴門靜脈轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2013年3月初出現(xiàn)雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移。先后接受化療栓塞、放療、中藥等治療，肝臟癌灶被消滅大半，但肺部癌灶增多、增大。追問(wèn)病史：患者吸煙30余年，平均每日1包，自發(fā)現(xiàn)癌癥后，仍未戒煙。2017年08月10日5645
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許寧副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 肝膽胰外科 （以下僅代表我行醫(yī)實(shí)踐的個(gè)人觀點(diǎn)，所發(fā)表的言論僅供參考，不作為診斷和治療的直接依據(jù)）本期我們會(huì)聊到：1.關(guān)于非手術(shù)膽囊癌患者的幾點(diǎn)化療建議。2.非手術(shù)膽囊癌患者是否可以中藥替代治療？3.非手術(shù)膽囊癌患者后續(xù)的飲食建議。4.非手術(shù)膽囊癌患者最后的轉(zhuǎn)歸。在消化道的腫瘤中常見(jiàn)的有膽囊癌、肝癌、肝內(nèi)外膽管癌、胰腺癌、等，本期將重點(diǎn)關(guān)注到以上提及的幾種癌癥。以上幾種腫瘤發(fā)病率并不高，但在我們肝膽科來(lái)說(shuō)是此類疾病是比較常見(jiàn)的，原因是這些疾病在省地州縣上大多無(wú)法處理，向省城集中。那么，并不是所有的患者都能夠有手術(shù)的機(jī)會(huì)，比如：癌腫已經(jīng)擴(kuò)散、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；年紀(jì)大并且有心肺功能不全的患者；少數(shù)不愿意手術(shù)的患者。膽囊癌：膽囊癌的原因主要是有膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊腺肌癥等的惡變而來(lái)，而膽囊癌多為腺癌（85%），惡性程度高，早期患者腫瘤在膽囊內(nèi)，沒(méi)有穿透膽囊的（Ⅰ期-Ⅱ期），只要行膽囊切除即可，5年生存率可以達(dá)到95%以上，老百姓的話說(shuō)就是可以治好。一些患者是因?yàn)槟懩医Y(jié)石或者膽囊息肉做手術(shù)意外發(fā)現(xiàn)的‘膽囊癌’，就是在術(shù)前所有檢查都沒(méi)有提示有“膽囊癌”，但是在術(shù)后的病理檢查中檢查出來(lái)的，我們也稱為“意外膽囊癌”，但這部分患者幾乎不影響生存率，甚至大多都不需要進(jìn)行化療。一但穿透膽囊穿透了膽囊壁，甚至已經(jīng)周圍有了轉(zhuǎn)移（Ⅱ期以上）即使做了根治性的切除手術(shù)（膽囊切除、肝楔形切除、周圍組織及淋巴清掃等），但是很快便復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。5年生存率在5%以下，也就是我們說(shuō)的中、晚期患者，做手術(shù)基本不會(huì)明顯延長(zhǎng)生存時(shí)間，甚至?xí)s短生存期，但可以部分改善生活質(zhì)量。那不做手術(shù)還有什么辦法呢？化療（靜脈化學(xué)治療)：膽囊癌的化療效果不佳，應(yīng)用尚不廣泛，迄今仍缺少行之有效的化療方案。由于膽囊癌的病理類型以腺癌為最多見(jiàn)，大約占膽囊癌的70%~90%.所以一般常用的化學(xué)藥物是以5-FU為主。而5-FU幾乎是消化道疾病唯一有效的治療手段。目前常用的有FAM方案【每月使用5-FU500~1000mg(共5天)+ADM20mg(第1、3、5天)+MMC10mg(第2、4天)，共6個(gè)月】和FPM方案【每月5-FU500mg(共5天)+卡鉑200mg(第1、3、5天)+MMc8mg(第2、4天)，共6個(gè)月】具體用藥視病情而定。個(gè)人評(píng)價(jià)：靜脈化療療效甚微和較大的副作用（惡心、嘔吐、脫發(fā)、無(wú)力、白細(xì)胞降低等等）。而腫瘤晚期患者本來(lái)生存期就有限，化療后還影響了患者的生活質(zhì)量部分?；煟诜瘜W(xué)治療)：部分不能耐受的患者（比如高齡、體質(zhì)弱、不愿意靜脈化療的）推薦單一5-FU的用藥，目前較常使用是替吉奧（日本進(jìn)口），此藥進(jìn)入國(guó)內(nèi)應(yīng)該有18年以上，口服以后在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為5-FU。個(gè)人評(píng)價(jià)：雖然療效不及靜脈化療，但是副作用少，絕大多數(shù)患者不影響正常生活。而放射治療、介入治療等幾乎不推薦?？偟膩?lái)說(shuō)，對(duì)于膽囊癌，目前沒(méi)有確切的、好的治療方法，所以建議寧愿什么都不做，也不要亂去相信目前的各種偏方、及某某藥物。非手術(shù)膽囊癌患者是否可以中藥替代治療？這個(gè)問(wèn)題是很多患者會(huì)問(wèn)我的問(wèn)題，對(duì)于中醫(yī)中藥的治療，我的建議是調(diào)養(yǎng)為主，改善人體的內(nèi)環(huán)境是可以的。而不是抗癌治癌，一些中醫(yī)會(huì)開(kāi)出一些‘蟲藥’，去抗癌又貴而且風(fēng)險(xiǎn)巨大，一旦出現(xiàn)藥物性的肝損傷那就相當(dāng)于服用了毒藥。而精神及生活調(diào)養(yǎng)更為重要，首先要給患者鼓勵(lì)（醫(yī)生及家屬）有戰(zhàn)勝疾病的信念和決心，對(duì)未來(lái)充滿希望，勿被疾病嚇倒；保持精神放松，氣定神閑，遇事心平氣和，戒急戒躁；可進(jìn)行適宜的體育鍛煉.但要注意勞逸結(jié)合，生活有規(guī)律。對(duì)于飲食的建議，我并不會(huì)給出吃什么好，吃什么最有效等等的方法，腫瘤患者在住院時(shí)候一般醫(yī)生會(huì)以鼓勵(lì)患者營(yíng)養(yǎng)飲食并且加以補(bǔ)液高營(yíng)養(yǎng)治療，那是因?yàn)榛颊呖赡軙?huì)要手術(shù)治療，在術(shù)前提升營(yíng)養(yǎng)的儲(chǔ)備而準(zhǔn)備手術(shù)的打擊，在出院后我更建議‘饑餓性飲食’，就是不要大吃大喝，買營(yíng)養(yǎng)品等等，簡(jiǎn)單的解釋就是您約營(yíng)養(yǎng)，腫瘤長(zhǎng)得就越快，生存期就越短。而在終末期，患者極度消瘦，全身衰竭狀態(tài)，這時(shí)候又啟用靜脈和飲食的“營(yíng)養(yǎng)治療”。最后聊一下此疾病最后的轉(zhuǎn)歸：隨著腫瘤的不斷生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移，其實(shí)就是把病人的營(yíng)養(yǎng)都吸取了，多數(shù)病例表現(xiàn)逐漸消瘦，體重減輕，乏力、呈現(xiàn)惡病體質(zhì)（簡(jiǎn)單的說(shuō)就是人越來(lái)越瘦、腫瘤越來(lái)越大、越多）。最后全身衰竭死亡，這是我們無(wú)法直接去控制的，但也是個(gè)緩慢的過(guò)程，我們則通過(guò)前面所說(shuō)的藥物及飲食方式加以延續(xù)。但有許多情況卻是可以導(dǎo)致腫瘤患者提前的出現(xiàn)問(wèn)題過(guò)早的死亡，以下列舉一些常見(jiàn)的情況及處理：1.逐漸長(zhǎng)大的膽囊腫瘤，并發(fā)有膽囊感染、積膿、穿孔，出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐等。予以對(duì)癥治療，有膿腫的地方可以b超引導(dǎo)下穿刺。2.逐漸長(zhǎng)大的膽囊腫瘤壓迫或轉(zhuǎn)移至膽管形成膽道梗阻，使患者肝臟排除的膽汁進(jìn)入不了腸道，從而出現(xiàn)皮膚變黃（膽汁進(jìn)入血液）、小便顏色如濃茶樣（入血的膽汁由小便排出）、大便顏色變淺甚至變白（沒(méi)有膽汁進(jìn)入腸道，大便顏色改變），食欲下降（沒(méi)有了膽汁進(jìn)入腸道，消化能力減弱）、肝功能受損，全身感染發(fā)熱（膽汁淤積感染），皮膚瘙癢（膽汁入血以后沉積在皮膚以及刺激瘙癢）等等的表現(xiàn)，這樣我們會(huì)選擇抗炎、保肝等藥物及B超引導(dǎo)下經(jīng)皮膚穿刺肝內(nèi)膽管（醫(yī)學(xué)上稱PTCD）引流出膽汁，介入支架（較少使用）、手術(shù)內(nèi)引流（較少使用）、而緩解癥狀。3.同樣腫瘤的進(jìn)一步擴(kuò)散及梗阻會(huì)引起肝膿腫、膈下膿腫、胰腺炎、門靜脈血栓形成、腸梗阻、胃腸道與腹腔內(nèi)出血等，也可與附近胃腸道形成瘺管。都會(huì)需要一些抗炎、止血等藥物及B超引導(dǎo)下穿刺等方法去治療這些腫瘤引起的并發(fā)癥。4.部分病例鎖骨上可觸及轉(zhuǎn)移之淋巴結(jié)，亦可有乳房等處的轉(zhuǎn)移性腫塊出現(xiàn)，體內(nèi)的腫塊也會(huì)侵蝕神經(jīng)，并且疼痛（神經(jīng)性）逐漸加重，這時(shí)候會(huì)逐級(jí)使用止痛的藥物。5.到了最晚期病例，可因門脈受壓而有消化道出血、腹水以及肝功能衰竭表現(xiàn)，這時(shí)候基本上靠藥物等維持機(jī)體，幾乎沒(méi)有什么好的治療方法。附:膽囊癌分期：Nevin分期Ⅰ期：癌組織僅限于膽囊黏膜。Ⅱ期：癌組織侵犯膽囊黏膜和肌層。Ⅲ期：癌組織侵犯膽囊壁全層。Ⅳ期：癌組織侵犯膽囊壁全層，并伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。Ⅵ期：癌組織直接侵犯肝臟或伴有肝臟轉(zhuǎn)移，或者有其他器官轉(zhuǎn)移者。（最后，感謝您的閱讀，希望在住院期間我們能更好的配合，也希望能給您一個(gè)滿意的服務(wù)。還有問(wèn)題及建議可以在好大夫平臺(tái)給我留言，我會(huì)盡快的回復(fù)。以上內(nèi)容未經(jīng)作者許可，請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。）本文系許寧醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年07月28日6202
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黃安華主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 在體檢報(bào)告上經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)“膽囊息肉樣病變”這樣的敏感詞匯，一些患者看到病變就自然而然和癌變聯(lián)系起來(lái)，當(dāng)然膽囊部位的息肉有一定的癌變幾率，但是由于某些膽囊息肉位置性質(zhì)特殊一旦癌變一部分患者預(yù)后很差。所以現(xiàn)在一些患者甚至極少數(shù)醫(yī)生也對(duì)息肉談之色變，給出寧可錯(cuò)殺一千，也不可漏過(guò)一個(gè)這樣的結(jié)論。什么樣的膽囊息肉要手術(shù)呢？膽囊息肉是不是一定要全部切除膽囊呢？要回答這兩個(gè)問(wèn)題首先要了解膽囊息肉的臨床分類與治療對(duì)策。膽囊息肉的一般公認(rèn)的臨床分類如下：第一類：假性息肉，也就是我們熟悉的膽固醇性息肉（絕大多數(shù)）。臨床上報(bào)道癌變幾率極少。它外觀呈桑葚狀，極易脫落，多在1厘米以內(nèi)，以多發(fā)為主，位于膽囊體部。大多數(shù)膽固醇性息肉病人沒(méi)有癥狀或者癥狀輕微，膽囊功能良好，故可以每3~6月定期B超復(fù)查，觀察其大小變化。第二類：真性息肉，又稱良性非膽固醇性息肉，在息肉占比四分之一不到。主要是指：膽囊腺瘤、腺肌瘤、炎性息肉、腺瘤樣增生，其中腺瘤是公認(rèn)的癌前病變，腺肌增生癥也有潛在癌變危險(xiǎn)。第三類：息肉型早期膽囊癌。很難鑒別，主要靠B超及增強(qiáng)CT。癌性息肉的主要B超特征為：大于1厘米，單發(fā)，多位于膽囊頸部，多伴有膽囊結(jié)石，病變回聲強(qiáng)度以中低回聲為主?？梢?jiàn)，膽囊息肉需要專科醫(yī)生給予專業(yè)建議很重要。在微創(chuàng)保膽手術(shù)沒(méi)有成熟之前，給予的建議一般是：假性息肉是不會(huì)癌變的，可以觀察；而真性息肉有癌變的可能性，建議將膽囊切除，這樣就可以減少膽囊癌的發(fā)生。這樣的結(jié)果絕大多數(shù)的的膽囊被冤枉切除?，F(xiàn)在隨著微創(chuàng)保膽技術(shù)越來(lái)越成熟，公眾對(duì)此項(xiàng)技術(shù)接受度越來(lái)越高，因此提前對(duì)膽囊息肉的性質(zhì)做一個(gè)判斷，既不會(huì)由于漏于觀察等到膽囊癌變?cè)偃ヌ幚碜兊靡饬x不大，又不會(huì)由于害怕膽囊息肉癌變而把眾多不會(huì)癌變的膽固醇性息肉的膽囊當(dāng)成替死鬼一切了之。因此保膽取息肉這項(xiàng)技術(shù)的真正意義在于我們多了一個(gè)診斷工具，同時(shí)兼具治療作用，一舉兩得。如果在保膽過(guò)程中判斷為高危息肉我們做一個(gè)快速冰凍，很快了解性質(zhì)，有早期癌傾向的可以在不增加任何創(chuàng)傷和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的前提下很方便的轉(zhuǎn)換成切膽。這樣極大的拯救了一批冤屈的膽囊！2017年03月12日8660
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魏彬主治醫(yī)師 遷安市人民醫(yī)院 普外科 關(guān)于膽囊癌，目前已經(jīng)明確的危險(xiǎn)因素包括： 膽囊結(jié)石 膽囊腺瘤性息肉 膽管囊腫 膽管——胰管異常匯合畸形 長(zhǎng)期膽囊慢性炎癥，如黃色肉芽腫性膽囊炎、瓷化膽囊 可能的危險(xiǎn)因素包括： 膽囊腺肌癥 吸煙 代謝紊亂綜合征：糖尿病、高血脂、肥胖等 （膽囊結(jié)石癌變影像學(xué)檢查資料） 那么，如果你已經(jīng)具有上述危險(xiǎn)因素，又該怎么辦？ 請(qǐng)看《具有膽囊癌危險(xiǎn)因素的膽囊良性疾病治療策略》—— 一、膽囊結(jié)石 1有癥狀的膽囊結(jié)石 a）不論單發(fā)結(jié)石或多發(fā)結(jié)石，建議行膽囊切除術(shù)【ⅡA類推薦】； b）需要明確的是，部分膽囊結(jié)石或慢性膽囊炎患者，臨床癥狀并非典型的“右上腹痛及/或合并肩背部放射痛”癥狀，患者往往主訴為“消化不良、定位不明的上腹不適”等癥狀。在排除可導(dǎo)致此類癥狀的其他消化道疾病后，膽囊切除術(shù)具有適應(yīng)癥【ⅡA類推薦】。 2無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石 具有以下情況之一者，建議手術(shù)切除膽囊【ⅡB類推薦】： a）單發(fā)結(jié)石，直徑超過(guò)3cm； b）多發(fā)結(jié)石，具有結(jié)石脫落入膽總管下段引發(fā)膽源性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)； c）合并瓷化膽囊； d）合并糖尿??； e）影像學(xué)檢查提示，膽囊壁顯著增厚，需病理檢查派出膽囊癌變。而基于腫瘤外科原則及穿刺活檢局限性，不建議術(shù)前膽囊穿刺活檢，需手術(shù)切除并行術(shù)中快速病理檢驗(yàn)排除膽囊癌變； f）影像學(xué)檢查提示，合并黃色肉芽腫性膽囊炎患者，雖無(wú)癥狀，建議立即手術(shù)病理檢查排除膽囊癌變； g）直徑小于3cm的單發(fā)結(jié)石，雖無(wú)癥狀及影像學(xué)檢查無(wú)膽囊壁顯著增厚，如有以下情況：膽囊結(jié)石家族史、患者年齡超過(guò)50歲、合并多年糖尿病史，建議手術(shù)切除膽囊。 3關(guān)于“保膽取石”爭(zhēng)議的專家組共識(shí) 基于以下原因，專家組不建議現(xiàn)階段廣泛開(kāi)展“保膽取石”術(shù)式【ⅡA類推薦】。 a）膽囊結(jié)石發(fā)病機(jī)制目前仍未明晰。 目前臨床實(shí)踐表明“保膽取石”術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率較高，2016年發(fā)表的一項(xiàng)中國(guó)1002例“保膽取石”薈萃分析結(jié)果顯示，保膽取石術(shù)后總的復(fù)發(fā)率為30%。此循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明“保膽取石”術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率較高，而藥物治療亦無(wú)法避免術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)。故目前不宜廣泛開(kāi)展。 （膽囊結(jié)石癌變影像學(xué)檢查資料） b）結(jié)石復(fù)發(fā)，反復(fù)“保膽取石”，會(huì)增加患者痛苦及醫(yī)療費(fèi)用。 c）在膽囊結(jié)石的病因及疾病發(fā)展結(jié)局中，膽囊慢性炎癥始終貫穿疾病全程，目前無(wú)證據(jù)表明“保膽取石”能夠逆轉(zhuǎn)術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)及膽囊慢性炎癥病程。而目前“炎——癌轉(zhuǎn)化”已經(jīng)明確是包括膽囊癌在內(nèi)的多種腫瘤發(fā)生的重要機(jī)制。 d）膽囊結(jié)石是膽囊癌的首要危險(xiǎn)因素。 基于目前膽囊癌惡性程度較高、早期診斷困難、疾病進(jìn)展迅速、輔助治療手段匱乏、預(yù)后極差的現(xiàn)實(shí)情況，微創(chuàng)切除患有結(jié)石的膽囊、避免結(jié)石癌變，具有切實(shí)可行的意義及臨床價(jià)值。 二、膽囊息肉樣病變 1有癥狀的膽囊息肉樣病變 在排除“息肉”為膽囊膽固醇結(jié)晶，或膽囊膽固醇結(jié)晶經(jīng)利膽治療癥狀無(wú)明顯緩解，不論息肉具體大小，建議行膽囊切除術(shù)【ⅡA類推薦】。 2無(wú)癥狀的膽囊息肉樣病變 具有以下情況者，建議行膽囊切除術(shù)【ⅡA類推薦】。 a）合并膽囊結(jié)石 b）息肉最大直徑超過(guò)10mm（CT或MRI檢查） c）息肉基底部寬大 d）息肉呈細(xì)蒂狀囊內(nèi)生長(zhǎng)，血供較好，增強(qiáng)CT檢查見(jiàn)息肉明顯強(qiáng)化 （膽囊結(jié)石癌變影像學(xué)檢查資料） e）膽囊頸部息肉或息肉生長(zhǎng)部位臨近于膽囊管開(kāi)口 3、無(wú)癥狀的膽囊息肉，應(yīng)定期隨訪、復(fù)查，具有以下情況者，建議進(jìn)行膽囊切除術(shù)。 年齡超過(guò)50歲的患者，息肉最大直徑超過(guò)8mm，一年內(nèi)影像學(xué)（CT或MRI）復(fù)查息肉呈迅速增大。 三、黃色肉芽腫性膽囊炎 建議立即行膽囊切除術(shù)，并根據(jù)術(shù)中快速病理檢查排除膽囊癌變【ⅡA類推薦】。 由于同一膽囊不同部位標(biāo)本可能分別存在癌變組織和炎性組織，強(qiáng)烈建議膽囊多個(gè)部位取材病理檢驗(yàn)避免漏診。 四、瓷化膽囊 建議立即行膽囊切除術(shù)，并根據(jù)術(shù)中快速病理檢查排除膽囊癌變【ⅡA類推薦】。 五、膽胰管匯流異常 建議手術(shù)治療，實(shí)施“膽胰分流”【ⅡA類推薦】。 六、先天性肝外膽管囊腫 建議手術(shù)治療，切除膽管囊腫，實(shí)施“膽胰分流”【ⅡA類推薦】。 本文系魏彬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年01月11日4355
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鐘朝輝主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 疝和腹壁外科 前幾天，本院的一名年輕護(hù)士，拿著一份自己的B超報(bào)告，憂心忡忡地來(lái)找我，詢問(wèn)自己膽囊上出現(xiàn)的一個(gè)0.9公分，單發(fā)的膽囊息肉是否會(huì)癌變？就此，我認(rèn)為對(duì)目前膽囊癌相關(guān)處理新觀點(diǎn)的介紹十分必要。臨床上，有因結(jié)石、息肉而對(duì)膽囊癌憂心忡忡者，也有明顯是高危人群卻錯(cuò)過(guò)檢查者，還有偶然發(fā)現(xiàn)了膽囊癌卻未完全切除者。隨著相關(guān)研究的深入，我們已能提供更好的幫助。膽囊癌是一種侵襲性很強(qiáng)的惡性腫瘤，具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早、可直接浸潤(rùn)肝組織、易發(fā)生腹腔種植和血行轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)。其死亡率很高，5年生存率﹤5%，平均生存期為5～8個(gè)月。因遠(yuǎn)期療效差于肝癌及胰腺癌，是名副其實(shí)的癌中之王。高危因素包括：老年女性、大結(jié)石、腺瘤樣息肉。原發(fā)性膽囊癌的病因目前尚不清楚。但膽囊炎、膽石癥、細(xì)菌感染、膽汁酸代謝紊亂、膽囊黏膜增生等與膽囊癌發(fā)生相關(guān)，已成為人們的共識(shí)。另外，高脂飲食、吸煙、嗜酒也是膽囊癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素。膽囊癌男女發(fā)病之比為1∶2.7，平均發(fā)病年齡為65.2歲。早期常無(wú)特異性的癥狀，發(fā)現(xiàn)時(shí)多為晚期階段，只有可外科切除者可獲得較長(zhǎng)的生存期。根據(jù)國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)，膽囊癌同時(shí)伴有膽囊結(jié)石患者占31.6%；膽囊癌的發(fā)生與結(jié)石的大小關(guān)系密切，結(jié)石直徑﹤10mm者，膽囊癌的發(fā)生率為1.0%；結(jié)石直徑為20～22mm者，膽囊癌的發(fā)生率為2.4%；結(jié)石直徑＞30mm者，膽囊癌的發(fā)生率為10%。膽囊息肉分為膽固醇性息肉和腺瘤樣息肉，腺瘤樣息肉如果為單個(gè)、廣基型息肉，直徑＞1公分，惡變的幾率就會(huì)大大增加。國(guó)外有研究表明，膽囊的良性息肉與膽囊腺瘤和膽囊癌之間可能存在發(fā)病順序的關(guān)系，通常不典型增生發(fā)展至癌需要3～10年。而膽固醇性息肉則不會(huì)癌變，所以遇到這類患者大可讓他放寬心?？傊?，臨床上遇到60歲以上中老年女性，患有充滿型膽結(jié)石或有超過(guò)1厘米的膽囊息肉或者是瓷性膽囊，需格外強(qiáng)調(diào)定期密切復(fù)查甚至進(jìn)行膽囊預(yù)防性切除。如果患者接受結(jié)石或息肉手術(shù)，則需術(shù)中送快速病理檢查，避免術(shù)后確診為癌而行二次手術(shù)。診斷組合應(yīng)該包括：腫瘤標(biāo)志物+B超+核磁共振。腫瘤標(biāo)志物的測(cè)定為膽囊癌診斷提供了很多幫助。如血清癌胚抗原(CEA)＞4ng/ml時(shí)，診斷有臨床表現(xiàn)的膽囊癌特異性為93%，敏感性為50%；CA199血清水平>20U/ml的敏感性為79.2%，特異性為89.2%。但早期癌變時(shí)可能并不升高，或者當(dāng)合并有其他消化道疾病及某些腫瘤時(shí)，該檢查會(huì)有假陽(yáng)性結(jié)果出現(xiàn)，因此必須結(jié)合影像學(xué)檢查。B超是顯示膽囊最簡(jiǎn)單、可靠的方法。由于檢查簡(jiǎn)便無(wú)損傷可反復(fù)使用，是膽囊癌篩查的理想工具。B超診斷準(zhǔn)確率達(dá)90%以上，為診斷膽囊疾病的首選檢查方法。隨著儀器的不斷換代，目前不但可以明確地觀察到膽囊病變的大小，而且通過(guò)對(duì)病變組織血流的觀察有助于判定是否有癌變的發(fā)生，并且可以觀察到是否有明顯的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝臟是否受累，有經(jīng)驗(yàn)的檢查者甚至可以判定病變累及到膽囊的哪一層。MRI因具有良好的組織對(duì)比性以及多層面的成像特點(diǎn)，已成為發(fā)現(xiàn)膽囊癌理想的手段。MRI可以發(fā)現(xiàn)膽囊壁的增厚、腫瘤的肝實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)、周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫大。T1b期膽囊癌手術(shù)范圍包括：膽囊切除+肝Ⅳ、Ⅴ段切除+淋巴結(jié)清掃。膽囊癌早期無(wú)特征性表現(xiàn)，與慢性膽囊炎較難鑒別，因此患者大多會(huì)在綜合醫(yī)院進(jìn)行首診，許多膽囊癌是在因?yàn)槟懡Y(jié)石或者膽囊炎行膽囊切除術(shù)或在腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)后偶然發(fā)現(xiàn)的。完整切除腫瘤可能是治愈膽囊癌的唯一手段。在不同的情況下，膽囊癌的外科治療方法迥異，患者的預(yù)后明顯不同。膽囊癌的臨床分期是膽囊癌手術(shù)切除范圍及預(yù)后的決定性因素。T1a期膽囊癌僅侵犯膽囊黏膜或黏膜固有層，這個(gè)期別的膽囊癌由于幾乎不存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，單純的膽囊切除術(shù)就可達(dá)到治愈，因此無(wú)需二次手術(shù)。大量的研究證實(shí)，對(duì)于經(jīng)病理證實(shí)的T1a期膽囊癌患者，單純膽囊切除術(shù)的5年生存率為100%，但必須保證膽囊管切緣陰性。近期研究的焦點(diǎn)集中在T1b期，即膽囊癌侵至肌層時(shí)，能否單純切除膽囊呢？以往的觀點(diǎn)認(rèn)為肌層依然在膽囊局部，因而對(duì)T1b期行單純切膽囊者大有人在。不過(guò)，近期的多個(gè)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并不支持這一觀點(diǎn)。在去年世界肝膽胰大會(huì)上，來(lái)自美國(guó)的同行對(duì)比研究了近千名T1b膽囊癌患者的治療效果，結(jié)果顯示，單純切除膽囊的患者無(wú)論生存率還是復(fù)發(fā)率均差于接受標(biāo)準(zhǔn)根治手術(shù)治療的患者。根治性切除術(shù)的5年生存率為70%～90%，而單純膽囊切除術(shù)其5年生存率為40%～50%。因此，T1b期膽囊癌與T2膽囊癌一樣，應(yīng)行膽囊切除+肝Ⅳ、Ⅴ段切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)這些患者，根治性切除術(shù)是最好的方法。根據(jù)以上處理原則，我給這名護(hù)士，完善了相應(yīng)檢查，并且行腹腔鏡手術(shù)史，術(shù)后病理報(bào)告是膽囊腺瘤息肉，效果非常滿意。2015年02月15日9803
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朱越鋒主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 血管外科 1.膽囊結(jié)石與膽囊癌有關(guān)嗎？答：膽囊結(jié)石是膽囊癌的重要發(fā)病因素。早在19世紀(jì)末就認(rèn)識(shí)到膽囊癌的病人同時(shí)存在膽囊結(jié)石。Graham等根據(jù)69%-100%膽囊癌病人有膽囊結(jié)石、4.5%-14%膽石病人發(fā)生膽囊癌的現(xiàn)象，提出膽囊結(jié)石與膽囊癌相關(guān)，并建議對(duì)膽囊結(jié)石病人行膽囊切除術(shù)來(lái)預(yù)防膽囊癌。2000年全國(guó)膽囊癌流行病學(xué)調(diào)查3922例膽囊癌中，合并膽囊結(jié)石者占49.7%，膽囊結(jié)石病人發(fā)生膽囊癌的相關(guān)危險(xiǎn)度為13.7%。2.體檢發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，但是沒(méi)有腹痛等癥狀，是否需要手術(shù)切除？答：以為認(rèn)為無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石自然過(guò)程良好，發(fā)展為有癥狀性膽囊結(jié)石比例低于20%，不建議預(yù)防性膽囊切除。最近有較多文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)在無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石病人中10%—38.5%需要外科干預(yù)，表明無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石并非如以往認(rèn)為的那樣有良好的病程。因此，無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石患者一旦出現(xiàn)癥狀；或膽囊功能喪失；膽囊充滿性結(jié)石或占據(jù)膽囊50%以上；膽囊結(jié)石直徑》2cm；合并膽囊萎縮等情況。建議盡早行膽囊切除術(shù)，切勿延誤治療。3.膽囊息肉是否會(huì)變成膽囊癌？答：膽囊息肉樣病變(PLG)包括膽囊息肉、膽囊腺瘤和膽囊腺肌癥構(gòu)成。非腫瘤性息肉（膽固醇、炎癥）通常很小，也無(wú)癌變危險(xiǎn)。膽囊腺瘤具有明顯的惡變潛能，且隨著瘤體增大而增高，是一種重要的癌前病變。膽囊腺肌癥是一種以膽囊腺體和平滑肌增生為特點(diǎn)的慢性增生性疾病，過(guò)去認(rèn)為膽囊腺肌癥無(wú)惡變可能，但是近年來(lái)的臨床觀察和病理學(xué)研究表明膽囊腺肌癥是一種癌前病變。尤其是節(jié)段性的膽囊腺肌癥。4.那些因素是膽囊癌的癌前病變？答：膽囊癌的癌前病變包括：膽囊黏膜的不典型增生和膽囊腺瘤是目前公認(rèn)的膽囊癌癌前病變。而部分膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉樣變以及先天性胰膽管合流異常等膽囊良性疾病可能通過(guò)一定的病理生理過(guò)程而變成膽囊癌的癌前病變，進(jìn)而發(fā)展為膽囊癌。5.膽囊結(jié)石可能導(dǎo)致膽囊癌，那體檢發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀的小結(jié)石，是否馬上需要切除膽囊呢？答：膽囊結(jié)石的手術(shù)指征把握基本成熟，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為具備以下條件者可以考慮手術(shù)治療：1.50歲以上的女性膽囊結(jié)石病人；2.膽囊結(jié)石或慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，病程>5年者；3.超聲提示膽囊壁有局限性增厚或者不均勻性增厚；4.瓷器樣膽囊或膽囊壁鈣化；5.膽囊頸部結(jié)石嵌頓或Mirizzi綜合征者；6.膽囊萎縮或膽囊壁明顯增厚者；7.合并膽囊息肉樣病變者；8.結(jié)石直徑》2cm或多發(fā)結(jié)石、充滿型結(jié)石者；9.合并異常胰膽管連接；10.既往曾行膽囊造瘺術(shù)或膽囊內(nèi)引流術(shù)者。6.在腹腔鏡膽囊切除過(guò)程中或術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)膽囊癌了怎么辦？答：術(shù)前診斷為膽囊結(jié)石等良性病變行膽囊切除術(shù)，術(shù)中或者術(shù)后病理檢查才確診為膽囊癌的情況，我們稱之“意外膽囊癌”。意外膽囊癌的病人如果病理檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)時(shí)原位癌（Tis）和T1a期，只要手術(shù)切緣陰性、術(shù)中膽囊無(wú)破損，是無(wú)需再次手術(shù)。但是如果是T2、T3期的病人需要接受再次手術(shù)，包括肝臟的部分切除、肝段切除乃至半肝切除術(shù)并結(jié)合淋巴清掃。7.膽囊癌手術(shù)后化療有效果嗎？答：膽囊癌缺乏有效敏感的化療藥物及合理的化療方案，但是膽囊癌對(duì)放療有一定的敏感性。晚期膽囊癌或根治性切除后的病人，為防止和減少局部復(fù)發(fā)，可以開(kāi)了行局部放療。2011年04月12日5219
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易濱主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 器官移植科 一、 什么是膽道系統(tǒng)惡性腫瘤？顧名思義，是指發(fā)生在膽道系統(tǒng)的惡性腫瘤，包括上皮來(lái)源的癌和間皮來(lái)源的肉瘤。而膽道系統(tǒng)的惡性腫瘤絕大部分起源于上皮組織，所以癌最常見(jiàn)，比如：膽囊癌、膽管癌。我們通常所說(shuō)的膽道系統(tǒng)惡性腫瘤多指原發(fā)于膽道系統(tǒng)的腫瘤，廣義的概念還包括原發(fā)于其它臟器、轉(zhuǎn)移到膽道系統(tǒng)的惡性腫瘤疾病，比如：胃癌術(shù)后的肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移致阻塞性黃疸、原發(fā)性肝癌的膽管癌栓。那么膽道系統(tǒng)又在哪里呢？膽道系統(tǒng)包括膽囊和膽道，后者又包括毛細(xì)膽管、肝內(nèi)膽管和肝外膽管。通常以左右肝管匯合部以上、以下來(lái)區(qū)分肝內(nèi)、外膽管。發(fā)生在這些部位的惡性腫瘤，就是我們經(jīng)?？梢月?tīng)說(shuō)的：膽囊癌、肝內(nèi)膽管癌、肝外膽管癌和膽總管壺腹癌等。在肝內(nèi)膽管癌中，起源于更小的肝內(nèi)膽管上皮的癌也被稱作膽管細(xì)胞癌，屬于原發(fā)性肝癌的一種。根據(jù)AJCC第7版(2009)的劃分，肝外膽管癌一般又可分為圍肝門膽管癌（又稱肝門膽管癌、近側(cè)膽管癌、上段膽管癌）和遠(yuǎn)側(cè)膽管癌（又稱下段膽管癌），二者大致以膽囊管匯合部為界，圍肝門膽管癌實(shí)際上是指累及上1/3肝外膽管、并常累及肝管匯合部、左右肝管的膽管癌。二、 膽道系統(tǒng)惡性腫瘤為何可怕？膽道系統(tǒng)惡性腫瘤不僅表現(xiàn)為細(xì)胞失去控制的異常增殖、腫瘤持續(xù)生長(zhǎng)、在膽道系統(tǒng)形成實(shí)質(zhì)性占位，累及膽管的肝管匯合部以下時(shí)出現(xiàn)特征性的阻塞性黃疸，嚴(yán)重?fù)p害肝功能，又可繼發(fā)膽道感染，加重其它臟器的損害。而且還表現(xiàn)為對(duì)臨近正常組織（肝臟、門靜脈、肝動(dòng)脈等）的侵犯，以及多經(jīng)淋巴途徑形成肝門、后腹膜區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，晚期形成腹腔廣泛的種植轉(zhuǎn)移，肝臟及遠(yuǎn)處的血路轉(zhuǎn)移。這些往往是膽道惡性腫瘤致死的原因。盡管惡性腫瘤在我國(guó)的各種死因中已排名第二，值得慶幸的是，膽道系統(tǒng)惡性腫瘤在惡性腫瘤的發(fā)病率和調(diào)整死亡率排名中尚在前15名以外。根據(jù)我國(guó)90~92年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，膽道惡性腫瘤的調(diào)整死亡率遠(yuǎn)低于它的“近親”—肝癌，以及位于前五位的胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、結(jié)直腸與肛門癌，其主要原因是發(fā)病率較低，但其發(fā)病率有逐步增多的趨勢(shì)。膽囊癌和膽管癌的相對(duì)發(fā)病率，在西方國(guó)家膽囊癌高于膽管癌，在我國(guó)則存在較大的地區(qū)差異。膽道系統(tǒng)惡性腫瘤的預(yù)后并不理想，下段膽管癌的預(yù)后相對(duì)較好，肝門膽管癌的預(yù)后今年來(lái)經(jīng)過(guò)努力有所提高，肝內(nèi)膽管癌、膽囊癌的預(yù)后并不比肝癌好，尤其是臭名昭著的膽囊癌，手術(shù)切除后5年生存率仍維持2~4%的低水平。三、 怎樣預(yù)防膽道系統(tǒng)惡性腫瘤？ 有人要問(wèn)既然膽道系統(tǒng)惡性腫瘤這么可怕，能不能不得這個(gè)病呢？也就是問(wèn)能不能預(yù)防呢？人類惡性腫瘤的發(fā)生，80%以上是由于環(huán)境因素所致，根據(jù)流行病學(xué)、病因?qū)W的大量研究證實(shí)：大部分惡性腫瘤是可能避免和預(yù)防的，膽道系統(tǒng)惡性腫瘤毫不例外?，F(xiàn)以常見(jiàn)的膽囊癌、膽管癌為例說(shuō)明。膽囊癌發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而增高，膽囊癌以女性多見(jiàn)，發(fā)病高峰年齡段在60~69歲。盡管其病因尚不完全清楚，但普遍認(rèn)為膽囊結(jié)石是膽囊癌的一個(gè)重要致病因素，50~80%的膽囊癌伴有結(jié)石，有學(xué)者報(bào)道膽囊結(jié)石患膽囊癌的機(jī)會(huì)是無(wú)結(jié)石膽囊的7倍，結(jié)石越大，患膽囊癌的危險(xiǎn)性越高。慢性膽囊炎合并膽囊壁鈣化（又稱“瓷膽囊”）是高危因素之一，其癌變率可達(dá)1.5~61%。膽囊腺瘤、膽囊腺肌病被認(rèn)為是膽囊癌的癌前病變。胰膽管合流異常有很高的比率合并膽囊癌變。經(jīng)常接觸化學(xué)物質(zhì)的橡膠工人和汽車工人的膽囊癌發(fā)病率較高。膽管癌的發(fā)病男性略多于女性，發(fā)病高峰年齡段在50~59歲。膽管癌的病因亦不明確，但膽管癌，特別是肝內(nèi)膽管癌與原發(fā)性膽管結(jié)石及肝膽管結(jié)石之間關(guān)系密切，肝膽管結(jié)石高發(fā)地區(qū)，肝膽管癌發(fā)病率也高。膽管的囊性疾病常發(fā)生癌變，先天性膽管囊腫的癌變率可達(dá)3~16.7%。原發(fā)性硬化性膽管炎發(fā)生膽管癌的機(jī)會(huì)高于一般人群。在我國(guó)南方，在肝管系統(tǒng)內(nèi)寄生的華枝睪吸蟲的感染被認(rèn)為與膽管癌的發(fā)生有關(guān)。潰瘍性結(jié)腸炎患者膽道惡性腫瘤的發(fā)病率是一般人群的10倍。那么預(yù)防膽道系統(tǒng)腫瘤應(yīng)該怎樣做呢？這就是預(yù)防對(duì)策的問(wèn)題，當(dāng)然我們這里談?wù)摰闹饕遣∫蝾A(yù)防，也就是I級(jí)預(yù)防，即消除或減少可能導(dǎo)致膽道惡性腫瘤的因素，降低發(fā)病率。我們對(duì)膽道系統(tǒng)惡性腫瘤的危險(xiǎn)因素已經(jīng)做了介紹，籠統(tǒng)地說(shuō)這些因素來(lái)源于環(huán)境、生活習(xí)慣、飲食、感染、先天性疾病等方面，目前尚無(wú)有關(guān)飲食習(xí)慣、食物種類、食物成分與膽道系統(tǒng)惡性腫瘤明顯相關(guān)的結(jié)論，通過(guò)改善環(huán)境、改變不良的生活習(xí)慣、科學(xué)飲食、積極預(yù)防、治療與膽道惡性腫瘤有關(guān)系的膽道系統(tǒng)良性疾病（例如：膽囊炎、膽管炎、膽石癥、先天性膽管囊腫、膽道寄生蟲等），就能減少甚至避免膽道惡性腫瘤的發(fā)生。四、 如何診斷膽道系統(tǒng)惡性腫瘤？首先，診斷的目的在于明確有無(wú)惡性腫瘤，了解其部位、范圍和程度，以便擬定治療方案并估計(jì)其預(yù)后。眾所周知，能否早期診斷直接影響著患者的治療效果和預(yù)后，所以無(wú)論對(duì)于患者還是醫(yī)生，早期診斷都至關(guān)重要。總的看來(lái)，有明顯癥狀（如腹痛、上腹部腫塊、黃疸等）的膽道系統(tǒng)惡性腫瘤診斷并不困難，而困難的是早期診斷和無(wú)明顯癥狀的患者的診斷，因?yàn)槿狈硐氲奶禺愋缘脑缙谠\斷方法。在膽道系統(tǒng)惡性腫瘤中，由于膽囊癌的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，其早期征象又常被膽囊結(jié)石及其并發(fā)癥所掩蓋，故膽囊癌術(shù)前最難診斷。膽管癌中肝內(nèi)膽管癌的診斷與膽囊癌類似，尤其是繼發(fā)于肝內(nèi)膽管結(jié)石的肝內(nèi)膽管癌屬于遲發(fā)性病理改變，早期征象也常被肝內(nèi)膽管結(jié)石的表現(xiàn)所掩蓋。二者早期診斷都很困難。隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，膽管癌中的肝門膽管癌、下段膽管癌的診斷已比較容易。肝門膽管癌可合并膽石癥，或早期累及一側(cè)肝膽管并不表現(xiàn)出黃疸，給早期診斷帶來(lái)困難。下段膽管癌早期即可出現(xiàn)黃疸，有利于早期明確診斷。結(jié)和病史、體征、腫瘤標(biāo)記物和影像學(xué)檢查等的綜合診斷是當(dāng)前早期診斷膽道系統(tǒng)惡性腫瘤的有效方法。膽道系統(tǒng)惡性腫瘤沒(méi)有高特異性的腫瘤標(biāo)記物，CA19-9（糖鏈抗原）、CEA（癌胚抗原）和AFP（甲胎蛋白）指標(biāo)的異?？勺鳛閰⒖?，尤其是前者。膽道系統(tǒng)疾病的影像學(xué)檢查方法種類繁多，有效地選擇、應(yīng)用影像學(xué)檢查的方法，并對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行正確判斷才能更好地早期診斷。B超以其簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)和可重復(fù)性已成為診斷膽道系統(tǒng)惡性腫瘤的首選的一線檢查方法。CT（計(jì)算機(jī)體層攝影）掃描和MRI（磁共振成像）能夠比較清晰地顯示膽道系統(tǒng)的占位性病變、膽管的擴(kuò)張，并可進(jìn)行血管增強(qiáng)造影，進(jìn)一步了解腫瘤侵潤(rùn)和擴(kuò)散的程度。PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽道造影）、ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影）可以清晰地顯示肝內(nèi)外膽管的影像，有利于肝外膽管癌的診斷，但作為有創(chuàng)性檢查，有膽道感染、出血、膽漏等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。MRCP（磁共振膽胰管成像）雖然成像質(zhì)量不如PTC、ERCP清晰，但因其無(wú)創(chuàng)傷、可顯示膽道系統(tǒng)全貌及周圍組織結(jié)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)，在診斷膽管癌時(shí)正逐步受到青睞。隨著螺旋CT的應(yīng)用，CT膽道三維成像、CT膽道多平面重組、CT膽道仿真內(nèi)鏡成像技術(shù)為早期診斷提供了更豐富的依據(jù)。高分辨率CT、超高速多排螺旋CT的應(yīng)用，使診斷腫瘤早期3～5mm的微小病變、細(xì)小血管的顯像成為了可能。超聲內(nèi)鏡對(duì)于診斷下段膽管癌具有一定的優(yōu)勢(shì)。PET（正電子發(fā)射斷層掃描）、MRSI(磁共振波譜成像技術(shù))能從先于腫瘤器質(zhì)性改變的功能代謝變化水平反映早期腫瘤的存在。而分子病理學(xué)研究的進(jìn)展，分子診斷技術(shù)的應(yīng)用從分子水平使腫瘤的基因變化首先反映出來(lái)。五、 怎么治療膽道系統(tǒng)惡性腫瘤？隨著醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式向生物—社會(huì)—心理醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變、臨床腫瘤學(xué)的迅猛發(fā)展，惡性腫瘤采用多學(xué)科綜合治療的理念已成為共識(shí)，膽道系統(tǒng)惡性腫瘤的治療需要根據(jù)病人的身心狀況、腫瘤的具體部位、病理類型、侵犯范圍和發(fā)展趨向，結(jié)合細(xì)胞分子生物學(xué)的改變，有計(jì)劃、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的多學(xué)科各種有效治療手段，以適當(dāng)?shù)馁M(fèi)用取得最好的治療效果，同時(shí)最大限度地改善患者的生活質(zhì)量。對(duì)于膽道系統(tǒng)惡性腫瘤而言，目前仍以手術(shù)治療為主，并結(jié)合放療、化療、介入治療、生物治療和中醫(yī)藥等方法，制定多學(xué)科綜合治療方案要注重把握局部與全身并重、分期治療、個(gè)體化治療、生存率與生活質(zhì)量并重、成本與效果并重和中西醫(yī)并重的原則。膽道系統(tǒng)惡性腫瘤的外科治療原則是：1.術(shù)前盡可能明確診斷。2.依據(jù)腫瘤的部位、生物學(xué)特性、臨床分期和患者的身心情況制定合理的治療方案，選擇合理的手術(shù)方式，保證足夠的切除范圍，力爭(zhēng)手術(shù)治愈。3.充分術(shù)前準(zhǔn)備，包括必要的膽道引流和門靜脈栓塞技術(shù)。4.術(shù)中嚴(yán)格應(yīng)用無(wú)瘤技術(shù)，盡量避免醫(yī)源性腫瘤播散。選擇手術(shù)方式時(shí)，對(duì)腫瘤局限于原發(fā)部位和臨近區(qū)域淋巴結(jié)或腫瘤雖已侵犯臨近臟器，但尚能與原發(fā)灶整塊切除者，皆應(yīng)施行治愈性手術(shù)，包括根治術(shù)、擴(kuò)大根治術(shù)。如：膽囊癌根治術(shù)、膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)、肝門膽管癌根治術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)等。需要注意的是，鑒于擴(kuò)大根治術(shù)的并發(fā)癥率、手術(shù)死亡率較高，故只適用于一般情況良好、術(shù)前準(zhǔn)備充分的患者。對(duì)于已不能治愈性切除的患者，可采用保守治療的手段。治療主要集中在兩個(gè)方面：一個(gè)是膽道引流，如果有梗阻性黃疸，需要行阻塞以上膽管的引流術(shù)（內(nèi)引流和/或外引流）、PTCD（經(jīng)皮肝穿刺膽道引流）和ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影）放置塑料引流管或金屬支架。另一個(gè)方面是抗腫瘤綜合治療，包括放化療、中醫(yī)中藥、免疫治療等。2011年01月08日7512
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