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蒲青凡主任醫(yī)師 瑞安市人民醫(yī)院 肝膽外科 1．哪些疾病需要行肝切除術(shù)？（1）肝惡性腫瘤：肝內(nèi)惡性腫瘤(原發(fā)或繼發(fā))是肝切除術(shù)最常見的指征。 肝細(xì)胞癌是最常見的肝臟原發(fā)性惡性腫瘤，膽管細(xì)胞癌是進(jìn)行肝切除術(shù)的第2常見惡性腫瘤。局灶性或者孤立性肝臟轉(zhuǎn)移癌也能從肝切除術(shù)中獲得良好的長期結(jié)局。神經(jīng)內(nèi)分泌病變肝轉(zhuǎn)移對(duì)肝切除術(shù)反應(yīng)良好。也有非消化性內(nèi)分泌腫瘤肝轉(zhuǎn)移灶，以及非結(jié)直腸、非神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤肝轉(zhuǎn)移灶(例如，乳腺癌、肉瘤、泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤和黑色素瘤)的肝切除報(bào)道。 （2）膽囊癌：不到一半的患者在診斷時(shí)適合行切除術(shù)(因?yàn)槭峭砥诩膊?。如果膽囊癌患者沒有其他部位轉(zhuǎn)移的證據(jù)，則肝切除術(shù)的選擇包括：擴(kuò)大的膽囊切除術(shù)(切除整個(gè)膽囊和肝緣)、再次切除Ⅳb和Ⅴ段，以及較少見的情況下切除右半肝。 （3）肝良性疾?。阂恍┫忍煨缘幕颢@得性的肝良性疾病也可能需要肝切除。 ● 大多數(shù)良性肝臟病變?yōu)閱渭冃阅夷[、血管瘤、腺瘤及局灶性結(jié)節(jié)增生。對(duì)于引起疼痛或不適的癥狀性病變，可以采取腹腔鏡下肝切除。對(duì)于大多數(shù)無癥狀性病變，可以保守治療，不需要切除；但部分無癥狀性病變，如較大或巨大血管瘤和大于4-5cm的腺瘤，在解剖上可行時(shí)需要切除。 ● 細(xì)菌性肝膿腫通常采取廣譜抗生素和經(jīng)皮引流來處理?？赡苄枰中g(shù)切除來控制感染。有研究發(fā)現(xiàn)，積極的局部手術(shù)切除治療化膿性肝膿腫有益。 ● 對(duì)于阿米巴肝膿腫，甲硝唑通常治療有效，不需要外科干預(yù)、活檢或引流。然而，對(duì)于擔(dān)心會(huì)破裂的少數(shù)極大膿腫、內(nèi)科治療無效的患者或診斷不清楚時(shí)，可能需要進(jìn)行肝臟切除術(shù)。 ● 肝切除術(shù)也能有效治療肝內(nèi)膽管結(jié)石伴膽道狹窄或伴肝段萎縮。對(duì)于這些患者，其治療應(yīng)根據(jù)狹窄部位及萎縮區(qū)域而個(gè)體化進(jìn)行。 （4）肝臟創(chuàng)傷：最常采取保守治療，但偶爾可能需要肝切除來最終止血。 雖然肝臟創(chuàng)傷主要采取保守治療，但較高級(jí)別(Ⅳ級(jí)和Ⅴ級(jí))的肝臟損傷可能需要肝臟切除術(shù)來控制出血。對(duì)于低級(jí)別的肝臟損傷，采取血管栓塞術(shù)處理肝臟血管損傷是一種安全有效的替代方法。 2．為什么肝切除術(shù)后應(yīng)重視隨訪？即使是那些到非常好的區(qū)域性醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行肝切除術(shù)的患者，制定潛在并發(fā)癥的處理策略仍然十分重要。一項(xiàng)納入1281例行肝切除患者的回顧性研究中，14.4%的患者需要再次入院治療，6.8%的患者需要再次手術(shù)。 3．肝切除術(shù)后應(yīng)該如何隨訪？（1）術(shù)后1周內(nèi)：對(duì)于肝小部分切除和無并發(fā)癥的肝臟大部分切除患者，術(shù)后第1日即可恢復(fù)飲食，并根據(jù)耐受情況逐步恢復(fù)，同時(shí)鼓勵(lì)患者術(shù)后第1日即開始離床活動(dòng)。通常，患者術(shù)后第4-6日即可出院。 （2）術(shù)后1～2周：患者應(yīng)于術(shù)后1-2周返回自己的外科醫(yī)生處復(fù)診，以評(píng)估傷口愈合及整體恢復(fù)情況。 （3）術(shù)后1個(gè)月內(nèi)：患者應(yīng)在出院后一個(gè)月至三個(gè)月內(nèi)至其初級(jí)保健醫(yī)生和/或腫瘤內(nèi)科醫(yī)生處隨診，以了解長期治療計(jì)劃及輔助治療選擇。 （4）術(shù)后3、6、12月：患者應(yīng)安排復(fù)診，以再次評(píng)估手術(shù)切口、患者體重及其肝功能。 （5）腫瘤復(fù)發(fā)隨訪：對(duì)于惡性腫瘤患者，應(yīng)繼續(xù)每6個(gè)月隨訪一次，評(píng)估是否有腫瘤復(fù)發(fā)或新發(fā)肝轉(zhuǎn)移灶以及是否需要再次手術(shù)切除，尤其是對(duì)于早期復(fù)發(fā)或不幸出現(xiàn)切緣陽性的患者。對(duì)原發(fā)肝臟腫瘤或轉(zhuǎn)移性肝臟腫瘤無肝外轉(zhuǎn)移的患者可以考慮再次切除。首次切除術(shù)后必須有足夠的肝組織增生，并且根據(jù)疾病復(fù)發(fā)部位，切除應(yīng)該在解剖上可行。基本上，在再次切除前，患者的肝功能(和其他共存疾病)及功能狀態(tài)應(yīng)恢復(fù)到基線水平。有研究認(rèn)為需等待至少3個(gè)月，但若腫瘤的生物學(xué)性質(zhì)更具侵襲性，應(yīng)等待6個(gè)月或者更長的時(shí)間，以允許在等待期間根據(jù)需要嘗試化療或者生物治療。 4．肝切除術(shù)后有哪些并發(fā)癥？沒有肝硬化的患者，肝切除術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)40%，而有一定程度肝硬化的患者則更高。一項(xiàng)納入來自美國13,558例肝膽手術(shù)的回顧性研究顯示：肝臟良性病變切除術(shù)總的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)病率為18%，而對(duì)于肝臟惡性病變切除則為21%。行擴(kuò)大肝切除術(shù)的患者并發(fā)癥發(fā)病率最高，為33%，半肝切除術(shù)為25%，部分肝切除術(shù)(即，肝段切除術(shù))為21%。 大約10%-20%的患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，包括膽漏、肺部并發(fā)癥、急性腎損傷及肝衰竭。高齡和代謝綜合征的存在會(huì)使肝切除術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。 并發(fā)癥之一：膽漏 肝切除術(shù)后，膽漏的發(fā)生率低于10%。膽漏是指術(shù)后第3日或之后，引流液中膽紅素濃度至少是血清膽紅素的3倍，或因膽汁聚集或膽汁性腹膜炎需要放射性介入或手術(shù)干預(yù)。肝切除術(shù)后的膽漏進(jìn)一步分為A、B或C級(jí)，A級(jí)膽漏不會(huì)導(dǎo)致患者臨床處理的改變。B級(jí)膽漏需要積極治療干預(yù)，但不需要再次剖腹手術(shù)，而C級(jí)膽漏需要再次剖腹手術(shù)。有臨床意義的膽漏(B級(jí)和C級(jí))相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括：引流液膽紅素濃度與血清總膽紅素濃度之比、手術(shù)時(shí)間過長、因肝細(xì)胞癌而行切除術(shù)、再次肝臟切除術(shù)及左三段切除術(shù)。大部分膽漏可以通過內(nèi)鏡下減壓和經(jīng)皮穿刺引流來處理。難治性膽漏的主要原因是之前治療導(dǎo)致的潛伏性膽道狹窄和再次肝切除術(shù)期間損傷肝管。 并發(fā)癥之二：肺部并發(fā)癥 由于暴露術(shù)野所需要的切口范圍及術(shù)中牽拉導(dǎo)致了呼吸生理改變，因此開放性上腹部手術(shù)后常見肺部并發(fā)癥。一組555例行肝切除術(shù)患者的回顧性研究顯示，分別有40%和22%的患者發(fā)生胸腔積液和肺炎。胸腔積液的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括：手術(shù)時(shí)間延長、右肝切除術(shù)、新輔助化療以及雙側(cè)肋下切口。肺炎的危險(xiǎn)因素包括：術(shù)中輸血、糖尿病和心房顫動(dòng)。 并發(fā)癥之三：腹水 腹水在肝臟疾病患者中常見，且通常在術(shù)后發(fā)現(xiàn)。重度腹水或腹水量增加時(shí)，醫(yī)生應(yīng)警惕門靜脈血栓形成的可能，或隨后可能發(fā)生肝衰竭。不推薦對(duì)腹水進(jìn)行常規(guī)穿刺抽吸或引流。 并發(fā)癥之四：血栓性并發(fā)癥 門靜脈血栓形成及肝動(dòng)脈血栓形成不常見，但確是肝切除術(shù)的嚴(yán)重潛在并發(fā)癥，可能與術(shù)中技術(shù)問題有關(guān)。門靜脈血栓形成的癥狀通常很模糊，并可能被術(shù)后疼痛所掩蓋，但肝功能檢查指標(biāo)急劇上升應(yīng)該懷疑門靜脈血栓形成。如果存在血栓性并發(fā)癥的任何顧慮，建議使用肝臟多普勒超聲檢查評(píng)估門靜脈和/或肝動(dòng)脈血流。門靜脈或肝動(dòng)脈血栓形成可能需要再次手術(shù)。 并發(fā)癥之五：肝衰竭 肝切除術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥是肝切除術(shù)后肝衰竭(PHLF)。PHLF是指以術(shù)后第5日或之后發(fā)生國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)增高和高膽紅素血癥為特征的肝臟維持其合成、排泄及解毒功能的能力受損。PHLF相關(guān)的死亡率可高達(dá)70%。PHLF的主要危險(xiǎn)因素是基礎(chǔ)性功能性肝臟疾病和肝臟剩余體積不足。小型實(shí)驗(yàn)性研究發(fā)現(xiàn)，門靜脈壓或肝靜脈壓升高預(yù)示著PHLF。但是，術(shù)前不容易獲得這些壓力值，因此正確的患者選擇和充分的準(zhǔn)備仍是預(yù)防PHLF最有效的方式，保證足夠體積的殘余肝至關(guān)重要。PHLF的處理方法主要是支持治療。 并發(fā)癥之六：死亡風(fēng)險(xiǎn) 圍手術(shù)期死亡率：在手術(shù)量大的中心，肝切除術(shù)的圍手術(shù)期死亡率為1%-3%。美國一項(xiàng)納入13,558例行肝膽手術(shù)的患者的回顧性研究顯示：肝切除術(shù)患者的圍手術(shù)期(30日)死亡率為2.1%，良性病變和惡性病變切除的死亡率相近。臺(tái)灣的13,159例接受肝切除的患者總體死亡率為3.9%。 死亡危險(xiǎn)因素：預(yù)先存在腎臟疾病及肝硬化相關(guān)并發(fā)癥是死亡最強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)變量。另一項(xiàng)病例系列研究納入了超過100例肝細(xì)胞癌切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)存在肝硬化(95%為Child-PughA級(jí))同樣會(huì)增加手術(shù)死亡率，從1%增至14%。而Child-PughC級(jí)患者的死亡率為30%-100%，取決于肝切除的范圍。與肥胖、糖尿病及炎癥高度相關(guān)的非酒精性脂肪性肝炎，也會(huì)增加肝切除術(shù)的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率。 死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)：根據(jù)已知的死亡危險(xiǎn)因素制定出一種危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)。評(píng)分小于等于3分的患者，死亡率小于2%；而評(píng)分大于3分的患者，死亡率為7%-15%。 評(píng)分構(gòu)成如下： ●0分： 良性疾病 切除范圍小于1個(gè)肝葉 ●1分： 年齡(>65歲) 切除范圍大于等于1個(gè)肝葉 ●2分： 缺血性心臟病 心力衰竭 腦血管病 手術(shù)適應(yīng)證為惡性腫瘤 ●3分： 預(yù)先存在肝硬化相關(guān)并發(fā)癥 ●4分： 預(yù)先存在腎臟疾病 長期生存概率：肝切除術(shù)后患者的長期存活情況取決于所治療的病變，以及對(duì)于惡性腫瘤，還取決于實(shí)現(xiàn)切緣陰性的能力。例如，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移行肝切除術(shù)，患者的1年、5年和10年總生存率分別為93%、47%和28%?？偟膩碚f，肝細(xì)胞癌切除術(shù)后5年生存率從小肝癌、不合并肝硬化患者的60%到大肝癌、合并肝硬化患者的10%不等。 參考文獻(xiàn) Curley SA, GLazer ES. Overview of hepatic resection. In: UpToDate, Post TW(Ed). UPToDate, Waltham MA. (Accessed on September 4, 2016)2016年09月04日
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王堅(jiān)主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 肝膽胰外科 王堅(jiān)：仁濟(jì)醫(yī)院膽胰外科科主任，教授，博士生導(dǎo)師。目前擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)青年學(xué)組組長、中華醫(yī)學(xué)會(huì)膽道外科學(xué)組委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)數(shù)字醫(yī)學(xué)分會(huì)青年委員、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)膽道外科委員會(huì)常委、上海醫(yī)學(xué)會(huì)普外專業(yè)委員會(huì)委員、上海醫(yī)學(xué)會(huì)膽道外科學(xué)組副組長、上海醫(yī)學(xué)會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組副組長、上海醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤分會(huì)膽道學(xué)組組長、上海中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)外科分會(huì)副主任委員、上海中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)圍手術(shù)學(xué)組委員、上海膽道疾病會(huì)診中心副主任。膽胰惡性腫瘤包括膽管癌、膽囊癌和胰腺癌，由于大部分患者發(fā)現(xiàn)時(shí)均已是中晚期，所以預(yù)后極差，5年生存率僅為5%，被稱為是“癌中之王”。但是研究表明早期的膽胰惡性腫瘤手術(shù)切除率可大于60%，5年生存率大于50%，究竟是什么導(dǎo)致了膽胰惡性腫瘤早期診治的困難？是什么使得“癌中之王”長期以來難以被攻克？患者看病就醫(yī)過程中又存在著哪些常見的誤區(qū)呢？誤區(qū)1：自以為小病膽管癌、膽囊癌和胰腺癌的早期癥狀均不明顯，甚至可以完全無癥狀，導(dǎo)致了疾病容易被遺漏，部分患者表現(xiàn)為隱痛、腹脹等卻不重視，自以為是胃炎、胃病等小病、沒有及時(shí)就醫(yī)，等到出現(xiàn)黃疸、腹痛加重、消瘦等明顯癥狀到醫(yī)院就診時(shí)，已轉(zhuǎn)為中晚期，失去了最佳的治療時(shí)機(jī)。誤區(qū)2：體檢均正常目前健康體檢已被越來越多的人接受，許多患者歷年來體檢均正常，卻突然發(fā)現(xiàn)已是膽胰惡性腫瘤晚期又是為何呢？因?yàn)槟懸饶[瘤的常見的腫瘤指標(biāo)是CA199升高，而該項(xiàng)目在很多體檢中心并未被納入體檢項(xiàng)目，腹部的B超僅適用于檢查膽囊，而膽管、胰腺由于氣體的干擾，影響了膽管癌、胰腺癌的檢出。體檢報(bào)告正常，反而使很多患者產(chǎn)生不愿就醫(yī)的心理，而忽視了膽胰惡性腫瘤的存在。誤區(qū)3：病急亂投醫(yī)當(dāng)出現(xiàn)腹痛等不適時(shí)，很多患者第一時(shí)間想到的是胃炎、胃病、膽囊炎，所以自行服用胃藥、首次至消化內(nèi)科就診治療胃炎、合并膽囊結(jié)石的病人至普外科就診治療膽囊炎，亦有至中醫(yī)科調(diào)理，這些常見的誤區(qū)，導(dǎo)致患者經(jīng)歷了一系列的治療后，癥狀沒有好轉(zhuǎn)，才發(fā)現(xiàn)膽胰惡性腫瘤，此時(shí)卻錯(cuò)失了手術(shù)機(jī)會(huì)。所以當(dāng)出現(xiàn)腹痛時(shí)，應(yīng)警惕膽胰惡性腫瘤的可能。誤區(qū)4：有病亂醫(yī)治膽胰惡性腫瘤，需要多個(gè)學(xué)科合作的規(guī)范化治療，而不是胡亂醫(yī)治。研究表明，膽胰惡性腫瘤的切除率不到30%，但是在專業(yè)化團(tuán)隊(duì)的治療下，切除率可以達(dá)到70%，甚至很多中晚期的膽胰腫瘤，亦可達(dá)到根治性切除?？上Ш芏嗷颊唠y以得到專業(yè)化團(tuán)隊(duì)的規(guī)范化治療。此外，金屬支架的放置需要格外的慎重，許多本有手術(shù)機(jī)會(huì)的患者，因放置了金屬支架，恰恰導(dǎo)致失去了手術(shù)機(jī)會(huì)，切記有病亂醫(yī)治不可取。提示一：出現(xiàn)以下情況：不明原因的消瘦或糖尿病、腰背部疼痛、無痛性黃疸，需及時(shí)就醫(yī)，警惕膽胰惡性腫瘤的可能性。提示二：膽胰良性疾病定期隨訪，包括：膽囊息肉、膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管囊腫、膽囊腺肌癥、慢性胰腺炎。我科特色：我科以“提高根治性切除率、延長患者生命、改善生活質(zhì)量”為目標(biāo)，大力開展各種膽胰惡性腫瘤根治性手術(shù)，包括IV型肝門膽管癌根治術(shù)、聯(lián)合半肝切除的膽囊癌根治術(shù)、擴(kuò)大的胰十二指腸根治術(shù)、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)等，對(duì)局部晚期胰腺癌患者采取放、化療綜合治療，取得較好的臨床療效。通過精準(zhǔn)的術(shù)前影像與全身情況評(píng)估、精密的手術(shù)規(guī)劃、精細(xì)的手術(shù)操作挽救了一大批膽胰惡性腫瘤患者的生命。2015年02月10日11026
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王立新主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 普通外科 在目前手術(shù)是治愈膽囊癌的唯一手段。根據(jù)腫瘤分期的不同，采用不同的治療方式， 目前常見手術(shù)方式一下幾種：1、膽囊切除術(shù)：對(duì)于病變僅局限于黏膜即Ⅰ期病人采用膽囊切除術(shù)即可;2、膽囊癌根治性切除術(shù)：包括切除膽囊以及距膽囊床2cm范圍的肝組織，并清除肝十二指腸韌帶內(nèi)、胰頭后方和膽總管下端的脂肪淋巴組織。對(duì)于Ⅱb期和Ⅲ期病人多采取此手術(shù)方案，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，近年來我們醫(yī)院采用腹腔鏡下膽囊癌根治術(shù)，清除范圍與開腹手術(shù)一樣，長期生存和開腹手術(shù)相比沒有差異。此手術(shù)對(duì)Ⅳ、Ⅴ期病人效果差，五年生存率低于2%。有人對(duì)Ⅳ、Ⅴ期病人，將根治切除的范圍擴(kuò)大到右半肝甚至右三葉肝切除術(shù)加胰十二指腸切除術(shù)，手術(shù)做的非常大，大大增加了手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)，能否達(dá)到目的尚無定論。至于其它的治療手段，例如化療、放射治療等僅僅是輔助治療，達(dá)不到根治的目的，而膽囊癌的生物靶向治療還處于研究階段，目前還不能推廣。2015年02月02日6381
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段東明主任醫(yī)師 天津市第一中心醫(yī)院 肝膽胰外科 關(guān)于膽囊切除術(shù)，一些困擾大家關(guān)心的問題1.膽囊切除后對(duì)人體有何影響？答：首先，膽囊是一個(gè)有用的輔助器官，但是100多年的臨床實(shí)踐證明它并非是不可缺少的；其次，我們切除的是有病變的膽囊，其主要功能已經(jīng)不良或喪失，而且如果繼續(xù)姑息則可能引起許多嚴(yán)重的并發(fā)癥。確實(shí)有少數(shù)病人在術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)大便習(xí)慣改變等一些胃腸道癥狀，但通過調(diào)節(jié)飲食和適當(dāng)調(diào)節(jié)腸道功能，可在1-3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。2.腹腔鏡膽囊切除術(shù)會(huì)影響體力勞動(dòng)嗎？答：以往的剖腹膽囊切除術(shù)，由于其創(chuàng)傷大（打斷肌肉、神經(jīng)等），確實(shí)會(huì)對(duì)體力勞動(dòng)有所影響；腹腔鏡膽囊切除術(shù)由于其創(chuàng)傷小（不打斷肌肉、神經(jīng)等），因此對(duì)體力勞動(dòng)的影響會(huì)比以往更小。3.膽囊切除后飲食是否不如以前了？答：不會(huì)，且飲食結(jié)構(gòu)更合理，因?yàn)橛性S多膽石病人，由于懼怕發(fā)作，不敢吃含脂類或高蛋白類食物，致使?fàn)I養(yǎng)結(jié)構(gòu)很不合理，而膽囊切除后患者就沒有這一顧慮了。最后也是最主要的，參與消化的膽汁是由肝臟分泌的，膽囊切除與否不會(huì)影響膽汁的分泌量。4.少數(shù)患者膽囊切除后有一段時(shí)間出現(xiàn)腹瀉，為什么？答：有一部分病人雖然臨床癥狀很重，但膽囊功能沒有完全喪失，對(duì)膽流有一定調(diào)節(jié)作用。膽囊切除后，在消化間期膽汁直接流入腸道，引起腸運(yùn)動(dòng)加快，導(dǎo)致大便次數(shù)增多。這種情況隨著肝腸之間協(xié)調(diào)的改善，會(huì)很快恢復(fù)正常。5.少數(shù)患者膽囊切除后仍感到上腹疼痛，為什么？答：膽囊切除以后癥狀大多數(shù)會(huì)消失，但也有一部分病人仍然有癥狀，這是因?yàn)橐鹕细共刻弁吹脑?，除膽囊結(jié)石外，還有慢性胃炎、膽汁返流、慢性胰腺炎、結(jié)腸肝曲綜合癥等。這些病理狀態(tài)可以與膽囊結(jié)石并存，所以膽囊切除后，原來的癥狀可以繼續(xù)存在。如果遇到這種情況，就需要做進(jìn)一步的檢查，不要一味只想到膽囊手術(shù)問題，以免貽誤診斷。6.膽囊切除后飲食要注意點(diǎn)什么？答：在術(shù)后近期內(nèi)應(yīng)當(dāng)進(jìn)食低脂易消化食物，隨著胃腸功能恢復(fù)，以后可以放開限制，只要你想吃，任何東西都可以。當(dāng)然，如果還有其它問題，如糖尿病等，則按糖尿病飲食要求執(zhí)行。2015年01月26日7441
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徐協(xié)群主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 基本外科 膽囊癌手術(shù)治療 T1a腫瘤，切緣干凈的話單純膽囊切除即可。初次手術(shù) （已知或可疑惡性）術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估分期，排除掉有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的和不可切除的。由于有腹腔轉(zhuǎn)移的可能，也可以使用診斷性腹腔鏡。對(duì)于有指征的患者，進(jìn)行膽囊切除、聯(lián)合部分肝切除、淋巴結(jié)廓清或者膽管切除，如果需要的話，都是可以的。二次手術(shù)（術(shù)后病理偶然發(fā)現(xiàn)了癌的）第一次手術(shù)發(fā)現(xiàn)是①切緣干凈的T1a期②局部不可切除③有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移了 就沒有再行手術(shù)治療的指征了。NCCN就建議對(duì)于T1b T2 T3期病變都再進(jìn)行手術(shù)治療。而對(duì)于T1b期是否要進(jìn)行積極地手術(shù)治療目前還有爭議。有份2012年發(fā)表的研究表明只進(jìn)行膽囊切除的T1b期和T1a期的生存率還是有差別的，因此支持了NCCN指南的建議。殘余病灶有多中心研究表明： 行staged operation發(fā)現(xiàn)意外膽囊癌的患者有60.8%再手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)有殘余病灶或轉(zhuǎn)移病灶。T1 T2 T3期術(shù)后發(fā)現(xiàn)殘余病灶的可能分別是37.5% 56.7%和77.3%。 術(shù)后沒有殘余病灶的五年生存率有84.8%，而有殘余病灶的只有36.9%一個(gè)法國的數(shù)據(jù)庫的結(jié)果，偶然發(fā)現(xiàn)膽囊癌的病人再進(jìn)行手術(shù)的組一年生存率為76%，不再手術(shù)的組為52%.而再行手術(shù)的患者中56%發(fā)現(xiàn)殘余病灶?？偨Y(jié)：意外膽囊癌術(shù)后有殘余病灶和T分期是相關(guān)的，沒有殘余病灶的患者五年生存期更好。膽囊床的處理對(duì)比根治性肝部分切和不切的，R0和R1的生存期分別都是差不多的。但根治術(shù)能更多的達(dá)到R0。所以切緣陰性能夠提高生存期，而根治術(shù)能提高切緣陰性的可能性。（不過這個(gè)研究里行根治術(shù)的49%會(huì)發(fā)生并發(fā)癥，還有2%的死亡率。)有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于意外膽囊癌再行手術(shù)的病人，行肝楔形切、肝段切除術(shù)、半肝切除術(shù)并沒有生存率差。切下了來的肝臟上有病灶的與偶然發(fā)現(xiàn)時(shí)的分期相關(guān)，T1, T2,T3分別是0%，10.4%，36.4%各種其他研究也表明切更多的肝和膽管并不提高生存率，反而是切的越多死亡率越高。所以總的來說大部分情況都不需要擴(kuò)大的肝切除。做不到R0切除可能提示了生物學(xué)上侵襲性高，預(yù)后不好。總結(jié)：只要是R0,是生存率就會(huì)好。意外發(fā)現(xiàn)時(shí)是T1可不切肝，如果是R0也不必要切肝，如果是R1可以適當(dāng)切一下盡量達(dá)到R0,切太多也沒有用。部分切達(dá)不到R0的提示本身腫瘤侵襲性高，提示預(yù)后就不好。膽囊管殘端和肝外膽管的處理如果有肝臟殘余病灶或膽囊管切緣陽性，提示剩余膽管可能也有殘余病灶。膽囊管切緣陰性的話，膽管殘余病灶率只有4.3%，而切緣陽性的話就有42.1%發(fā)現(xiàn)有膽管殘余病灶了。意外膽囊癌的病人再行手術(shù)，有20%的患者有膽管殘留病灶。如果初次手術(shù)時(shí)膽囊管切緣是陽性，那么進(jìn)行膽總管切除雖然不能有助于淋巴及清掃，但能提高 R0切除率。NCCN指南和各種研究都不支持對(duì)膽囊管切緣陰性的患者再行進(jìn)一步切除膽管，因?yàn)闆]有生存期的獲益。總結(jié)：膽囊管切緣陽性或有肝臟殘余可以再切到膽總管以期達(dá)到R0切除。陰性就別切了。淋巴結(jié)清掃T分期和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)的，對(duì)于偶然發(fā)現(xiàn)膽囊癌的患者 有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比率是 T1 12.5%， T2 31.2%, T3 45.5%. 盡管沒有證據(jù)說明淋巴結(jié)廓清可以提高生存率，但淋巴結(jié)情況是一個(gè)提示預(yù)后的重要指標(biāo)。因此一個(gè)回顧性的研究結(jié)果提示，盡管一些人認(rèn)為切除膽總管便于淋巴結(jié)清掃，但這種更根治性且死亡率更高的方法淋巴結(jié)清掃效果（the yield of the nodal harvest）并沒有提高。總結(jié)：臨床認(rèn)為N0或N1的T1b和分期更高的可切除的腫瘤都推薦進(jìn)行常規(guī)的淋巴結(jié)廓清。沒必要為了清淋巴結(jié)而切診斷性腹腔鏡腹腔鏡分期手術(shù)?（staging laparoscopy）在意外膽囊癌患者中的使用有所減少，可能是因?yàn)榧膊∝?fù)擔(dān)減少或之前的手術(shù)就發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移了使得沒有繼續(xù)腹腔鏡治療的指征了。在意外膽囊癌的組里，只有20%的患者是晚期，這可能限制了近期行了腹腔鏡膽囊切除的患者再行腹腔鏡治療。總結(jié)：意外膽囊癌之后就不建議再行診斷性腹腔鏡手術(shù)了。穿刺孔轉(zhuǎn)移瘤的治療有研究表明，在T1b,T2和T3期的69名患者穿刺孔切除后的病理顯示，19%有穿刺孔轉(zhuǎn)移，且都是T2, T3期的患者。穿刺孔切除并不能提高生存率，有穿刺孔轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后更差，可能是因?yàn)樗A(yù)示著疾病的進(jìn)展，常常是多系統(tǒng)轉(zhuǎn)移。有穿刺孔轉(zhuǎn)移的患者中77%也有腹膜轉(zhuǎn)移?？偨Y(jié)：穿孔等一些時(shí)候可能會(huì)要切除穿刺孔，但這并不能提高生存率，因?yàn)榘橛写┐炭邹D(zhuǎn)移的膽囊癌往往是比較晚期的，有腹膜或其他轉(zhuǎn)移的了。穿刺孔轉(zhuǎn)移提示預(yù)后很差。輔助治療/姑息治療 目前對(duì)于局部進(jìn)展期的膽囊惡性腫瘤還沒有推薦的新輔助治療。但輔助治療還是常規(guī)推薦的。根據(jù)NCCN指南，目前還沒有隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)給出輔助治療的方案，也沒有能證明任何輔助治療能提高獲益。目前許多用輔助治療方法都在使用同時(shí)手術(shù)后觀察也是可以的。梅奧診所總結(jié)了他們R0切除患者的預(yù)后。盡管對(duì)于分期比較晚的患者通常會(huì)采取輔助治療（化療加放療），但總體生存率在同時(shí)接受輔助治療和只接受手術(shù)治療的患者中是沒有顯著差別的。有一項(xiàng)隨機(jī)研究，對(duì)于不能手手切除的患者分為：最好的支持治療、氟尿嘧啶+四氫葉酸、二氟脫氧胞嘧啶核苷+奧沙利鉑三組，中位生存期分別是4.5月、4.6月和9.5月。鑒于這個(gè)病預(yù)后這么差，所以姑息治療。姑息性經(jīng)PTCD或內(nèi)鏡膽道引流能改善梗阻引起的癥狀。隨著二氟脫氧胞嘧啶核苷在膽囊癌的大部分輔助治療和姑息治療中的應(yīng)用，聯(lián)合放化療可能提高生存期并改善生活質(zhì)量。改善的系統(tǒng)性治療是提高膽囊癌患者中位生存率的主要方法。總結(jié)：目前米有標(biāo)準(zhǔn)輔助治療方案。R0切除的患者術(shù)后可不行輔助治療。二氟脫氧胞嘧啶核苷的化療可能提高生存期、改善生活質(zhì)量。姑息治療中，PTCD或內(nèi)鏡膽道引流能改善梗阻引起的癥狀，需聯(lián)合系統(tǒng)性治療來提高生存期。2014年09月07日7640
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于勇副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 原發(fā)性膽囊癌是一種高度侵襲及轉(zhuǎn)移性的惡性腫瘤，是最為常見的膽道系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率占消化道惡性腫瘤的第5～6位，近年來有上升趨勢(shì)。隨著膽囊癌診斷水平的進(jìn)步及肝切除聯(lián)合淋巴清掃等手術(shù)技術(shù)的提高，根治性切除的療效再次引起了廣泛的關(guān)注和重視。目前國內(nèi)外關(guān)注較多的是膽囊癌分期與治療、早期與意外膽囊癌處理和膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)規(guī)范，本文對(duì)此綜述如下。一 膽囊癌分期與治療目前常用的分期方法主要以下三種：TNM分期、Nevin分期和JSBS分期。國內(nèi)外多采用Nevin分期和TNM分期，多數(shù)作者認(rèn)為TNM分期是比較手術(shù)效果及判斷預(yù)后較好的分期方法[1]，國內(nèi)外也有相關(guān)的對(duì)比統(tǒng)計(jì)分析支持[2]。TNM分期中T分期主要是描述腫瘤浸潤膽囊壁的程度及侵犯鄰近器官情況，是選擇合適的手術(shù)方式和影響預(yù)后的主要因素。膽囊壁由內(nèi)至外主要有黏膜層、黏膜下層、肌層、結(jié)締組織層和漿膜層，鄰近肝臟的膽囊部分缺少漿膜層，結(jié)締組織層與肝臟的結(jié)締組織直接相連。膽囊癌局限于膽囊壁內(nèi)是T1和T2期，超出膽囊壁是T3和T4期。N分期需要對(duì)至少三個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行組織學(xué)檢查，區(qū)域淋巴結(jié)包括肝門、腹腔干、十二指腸周圍、胰頭周圍及腸系膜上淋巴結(jié)，一般認(rèn)為超出肝十二指腸韌帶的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移被認(rèn)為是有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。膽囊癌最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是腹腔和肝臟轉(zhuǎn)移。目前國內(nèi)外多數(shù)肝膽外科學(xué)者認(rèn)為[3]TNM I期膽囊癌可行單純膽囊切除術(shù)；II ～I(xiàn)II期行膽囊癌根治術(shù)；部分IV期的患者可行膽囊癌擴(kuò)大根治性切除術(shù)。但直至目前對(duì)是否有必要行膽囊癌擴(kuò)大根治仍存分歧，報(bào)道顯示國內(nèi)及日本多數(shù)學(xué)者認(rèn)為根治性切除可改善患者預(yù)后并提高生存期，并有較多的數(shù)據(jù)報(bào)道[4-5]顯示出良好的手術(shù)效果。隨著膽囊癌治療不斷的規(guī)范化和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的不斷完善，報(bào)道[6]顯示膽囊癌根治性切除后患者的中位生存期和1 、3 、5 年生存率( 包括累積和無瘤生存率) 分別在總體上和在每個(gè)不同分期水平上都明顯高于經(jīng)單純膽囊切除術(shù)患者和姑息性手術(shù)患者。綜合國內(nèi)目前的膽囊癌外科治療資料顯示，膽囊癌手術(shù)還存在一些不符合治療規(guī)范的手術(shù)方案，如部分學(xué)者對(duì)于II期患者依然在行單純的膽囊切除術(shù)，以及無法完成R0根治切除的患者盲目行擴(kuò)大膽囊癌根治術(shù)等。二 早期與意外膽囊癌T1a期可能是腹腔鏡膽囊切除術(shù)后最多見的，這部分病人罕見發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，單純膽囊切除術(shù)患者如果切緣陰性時(shí)5年生存率高達(dá)85-100%。因此單純膽囊切除治療T1a期膽囊癌是目前國內(nèi)外學(xué)者沒有爭議的治療策略。T1b期腫瘤侵犯粘膜肌層，發(fā)生轉(zhuǎn)移少見，但多數(shù)學(xué)者仍主張應(yīng)加行區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)，其原因有兩點(diǎn)：一是膽囊床面沒有漿膜；二是膽囊壁淋巴網(wǎng)豐富，癌細(xì)胞可能有極早的淋巴轉(zhuǎn)移導(dǎo)致術(shù)后的復(fù)發(fā)，此期患者行單純膽囊切除的1年生存率僅有50-80%，如進(jìn)一步手術(shù)可改善預(yù)后。當(dāng)然也有少數(shù)學(xué)者堅(jiān)持認(rèn)為只要膽囊切緣病理陰性者則無需再手術(shù)，再手術(shù)的生存率與單純膽囊切除術(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國內(nèi)文獻(xiàn)涉及膽囊癌T1b期患者的分析較少，但大部分專家認(rèn)為術(shù)后切緣可疑陽性的患者應(yīng)盡早行二次手術(shù)[1.7]。這部分患者常見于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，更多見于膽囊炎病史較長、膽囊壁增厚以及較大的結(jié)石及膽囊息肉的患者。由于術(shù)中膽囊的破損，部分患者術(shù)后可能出現(xiàn)腹腔及穿刺道的腫瘤種植轉(zhuǎn)移，處理起來相當(dāng)困難，預(yù)后差。因此，膽囊切除術(shù)前檢查應(yīng)盡可能完善，對(duì)可疑膽囊癌患者行開腹手術(shù)治療。有報(bào)道認(rèn)為腹腔鏡切除對(duì)于膽囊癌患者術(shù)后出現(xiàn)腹腔種植轉(zhuǎn)移有促進(jìn)作用[8-12]，無論是從意外膽囊癌需要再次手術(shù)治療來說還是腹腔鏡手術(shù)可能促進(jìn)膽囊癌種植轉(zhuǎn)移來看，對(duì)于有膽囊癌傾向的膽囊切除術(shù)，有理由支持這部分患者應(yīng)盡可能選擇開腹手術(shù)切除。腹腔鏡術(shù)后發(fā)現(xiàn)的膽囊癌患者，要根據(jù)術(shù)后病變的病理分期進(jìn)行處理。目前大部分學(xué)者支持T1a期以前的患者，膽囊完整切除后可不再進(jìn)行二次手術(shù)；T1b期及以上的患者還是應(yīng)盡快進(jìn)行根治性切除手術(shù)。但也有部分學(xué)者認(rèn)為膽囊癌位于游離漿膜面只要不侵犯周圍臟器、無論是否侵犯全層都不需要再次根治清掃[12]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為單純膽囊切除治療早期膽囊癌的切除范圍是不夠的，陳飛等報(bào)道[13]了7例早期意外膽囊癌患者行單純膽囊切除術(shù)（5例為Nevin I期，2例為Nevin II期）1、3、5、8年生存率（85．7％ 、57．1％ 、14-3％ ，14．3％）較17例行根治術(shù)者（100％、94．1％、70．6％、35．3％）有顯著差異；其中一例Nevin I期患者術(shù)后3個(gè)月即出現(xiàn)黃疸，再次手術(shù)已無法根治。盧軍華等報(bào)道[14]也持有相同觀點(diǎn)。田華等的研究資料[15]顯示，意外膽囊癌組行根治性手術(shù)的切除率為72.2％ ，術(shù)前確診膽囊癌組行根治性手術(shù)的切除率僅為39.5％，兩組根治術(shù)后累積5年生存率分別為54.6％和23.5％；兩組61例膽囊惡性腫瘤行根治性手術(shù)與姑息性手術(shù)后中位生存時(shí)間分別為43.3個(gè)月和10.5個(gè)月，據(jù)此認(rèn)為意外膽囊癌總體預(yù)后好于術(shù)前確診的膽囊惡性腫瘤，積極的再次手術(shù)根治能改善意外膽囊癌患者的預(yù)后。目前膽囊癌的整體診斷率確實(shí)有待于進(jìn)一步提高，有醫(yī)院報(bào)道[16]18年內(nèi)收治83例膽囊癌患者，其中誤診率54例，占65.1%。鑒于膽囊癌的早期診斷率低，進(jìn)展快，總體療效差，且誤診率高，為降低其發(fā)病率并提高膽囊癌患者的長期生存率，越來越多的學(xué)者主張對(duì)高危人群適當(dāng)放寬膽囊切除的指征，有選擇地行預(yù)防性膽囊切除術(shù)[17-18]。三 進(jìn)展期膽囊癌根治性手術(shù)T2期的膽囊腫瘤已侵及肌層、周圍結(jié)締組織，此時(shí)單純膽囊切除不能確保能夠獲得R0切除，需要行包括肝臟和肝十二指腸淋巴結(jié)清掃在內(nèi)的整塊切除，數(shù)據(jù)表明[3]T2期膽囊癌行單純膽囊切除，5年活率僅20％-40％，而行根治性切除．其5年存活率最高可以達(dá)到80%。有報(bào)道T2期患者雖然未侵犯膽囊漿膜，但仍然存在淋巴轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)，彭承宏報(bào)道發(fā)現(xiàn)8例T2期患者中有2例分別發(fā)生Ⅳ 、V肝段的肝轉(zhuǎn)移，提示即使在肝臟沒有直接浸潤的情況下，也有可能發(fā)生膽囊床的早期肝轉(zhuǎn)移，這也說明對(duì)于部分T2期膽囊癌患者僅行單純的膽囊切除術(shù)是不夠的，應(yīng)主張行含肝床楔形切除在內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)。T3期膽囊癌手術(shù)至少要包括肝臟和區(qū)域淋巴結(jié)清掃在內(nèi)的整塊切除。如果膽囊癌侵犯了肝臟，還需要行大部肝切除；如果侵犯了膽管，還需要行肝外膽管的切除和重建；直接侵犯到了鄰近的臟器（十二指腸、胃或結(jié)腸），也應(yīng)將其整塊切除；T3期患者根治術(shù)后的5年生存率仍可達(dá)30-50%。四 膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)擴(kuò)大根治術(shù)范圍包括：大部肝切除、胰十二指腸切除術(shù)、肝門血管切除重建、橫結(jié)腸切除以及擴(kuò)大區(qū)域淋巴結(jié)清掃等方式。T4期的膽囊癌既往認(rèn)為幾乎不能根治性切除，一般僅考慮姑息治療。而彭淑牗等較早的提出了中晚期膽囊癌患者積極手術(shù)的治療策略，并報(bào)道了其較好的手術(shù)治療效果[19]。時(shí)至今日，多數(shù)學(xué)者已認(rèn)識(shí)到并非所有晚期膽囊癌患者都無手術(shù)切除可能，并且已有不少報(bào)道[20-22]發(fā)現(xiàn)晚期膽囊癌患者經(jīng)擴(kuò)大根治術(shù)后患者明顯受益。對(duì)于門靜脈侵犯可酌情切除受累血管并重建；多個(gè)鄰近器官侵犯又可整塊切除的患者也應(yīng)力爭擴(kuò)大根治性切除；對(duì)于膽囊癌侵犯胰頭或合并胰頭后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可行肝胰十二指腸切除術(shù)（HPD）；侵犯橫結(jié)腸靠近結(jié)腸肝曲的部分，聯(lián)合右半結(jié)腸切除；部分腸壁侵犯或侵犯十二指腸球部的可以通過局部腸壁的切除或行遠(yuǎn)端胃大部切除。膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)雖然可提高部分患者的生存率，但也具有較大的風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重并發(fā)癥，故應(yīng)綜合考慮患者的全身情況和腫瘤局部情況嚴(yán)格選擇。主要問題在于通過對(duì)既定范圍內(nèi)的器官組織切除，如何盡量降低術(shù)后并發(fā)癥、并達(dá)到較好的淋巴清掃效果，不少專家均提出建議由經(jīng)驗(yàn)豐富的肝膽外科手術(shù)組施行此類手術(shù)，以使圍手術(shù)期治療更加規(guī)范化[23.24]。但擴(kuò)大根治手術(shù)最大的困難在于受累淋巴結(jié)清掃的徹底性，若有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并不能達(dá)到根治效果，因此對(duì)于手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方式的選擇應(yīng)謹(jǐn)慎。阻塞性黃疸作為膽囊癌患者的一個(gè)重要的伴隨癥狀，經(jīng)常被誤認(rèn)為患者已失去手術(shù)根治的機(jī)會(huì)，其實(shí)不盡然：黃疸的出現(xiàn)只能說明膽囊癌侵犯膽管（IIIa期）或膽管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（IIIb期）造成膽管壓迫。針對(duì)黃疸與膽囊癌關(guān)系的研究報(bào)道指出，同為III期、IV期患者，黃疸組的根治率(30.8%)低于Ⅲ、Ⅳ期非黃疸組的(62.2%)，而接受了根治手術(shù)的黃疸組與非黃疸組生存率無差別。從而提示膽囊癌患者即使有黃疸，也應(yīng)該爭取機(jī)會(huì)和條件行根治手術(shù)。綜合近年來報(bào)道的膽囊癌外科治療的文獻(xiàn)，臨床上對(duì)膽囊癌治療的觀念和手術(shù)方式有了較大的改變和提高。雖然在部分治療方式上仍存在的爭議，但手術(shù)根治性切除的效果已得到臨床的一致認(rèn)可，同時(shí)在手術(shù)切除率和生存率在也有了相當(dāng)?shù)倪M(jìn)步和改善。2013年06月19日13150
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王云峰主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院 肝膽胰疝及減重外科 流行病學(xué)和高危因素膽囊癌是最常見的膽道惡性腫瘤，在美國今年大約有5000例的新增病例。膽囊癌診斷時(shí)年齡一般在70-75歲之間，女性多于男性，兩者比為3:157- 60。世界范圍內(nèi)，最多見于以色列、墨西哥、智利、日本和美國土族婦女，尤其是新墨西哥州。膽結(jié)石是膽囊癌最重要的高危誘發(fā)因素，尤其是伴發(fā)膽囊炎的患者。其它高危因素包括膽囊鈣化（瓷化膽囊），膽囊息肉，傷寒?dāng)y帶者以及致癌物接觸（如氮芥, 亞硝胺）。診斷及初步病理檢查 遺憾的是，膽囊癌多數(shù)確診病例均為腫瘤晚期，無法進(jìn)行手術(shù)。其臨床表現(xiàn)通常并無特異性，如腹痛、體重下降、食欲下降、惡心、急性膽囊炎、黃疸。近20%可切除患者均是在偶然情況下確診。目前尚無特異實(shí)驗(yàn)室檢查或標(biāo)記物用于輔助診斷。對(duì)于B超發(fā)現(xiàn)可疑團(tuán)塊患者應(yīng)行進(jìn)一步檢查，包括CT或MRI、肝功能、胸片以及腹腔鏡檢查疾病分期。如無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腹腔鏡也可做為手術(shù)治療的手段。B超檢查如發(fā)現(xiàn)息肉樣變，則在膽囊癌根治前考慮膽囊切除。對(duì)于伴有黃疸的患者，應(yīng)進(jìn)一步行輔助檢查，如ERCP（內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)），PTC（經(jīng)皮肝膽管造影術(shù)）或MRP（核磁共振膽管造影術(shù)）。病理學(xué)及疾病分期 大多數(shù)膽囊癌主要為腺癌。組織學(xué)類型分為包括乳頭狀，結(jié)節(jié)狀和管狀。高分化癌及粘膜癌（隨訪偶然發(fā)現(xiàn)）預(yù)后最好。除此之外，乳頭瘤浸潤較為少見（預(yù)后較好）。AJCC制定了膽管癌的疾病分期標(biāo)準(zhǔn)（詳見表二）。盡管其它標(biāo)準(zhǔn)也有使用，但目前僅單個(gè)分期標(biāo)準(zhǔn)無法涵蓋所有膽囊癌的相關(guān)內(nèi)容，包括病理學(xué)。治療措施 手術(shù)評(píng)估。與其它膽系腫瘤相同，手術(shù)是唯一能根治膽囊癌的方法。下述兩類患者1）手術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)腫瘤，或術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)的患者；2）B超可見團(tuán)塊，伴有黃疸或轉(zhuǎn)移病灶的患者，其治療手段不盡相同。在上述患者中（除伴有轉(zhuǎn)移灶者），可行手術(shù)切除與無法手術(shù)切除的治療方案并不相同。對(duì)于術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)、可以手術(shù)切除的膽囊癌患者，可行膽囊切除、肝整塊切除及淋巴結(jié)清掃，膽管切除可以選擇。此方法可以提高生存率。對(duì)于伴有黃疸或B超發(fā)現(xiàn)團(tuán)塊的患者，在輔助檢查確定病灶可以切除的條件下，上述手術(shù)方式同樣適用。對(duì)于成像檢查發(fā)現(xiàn)團(tuán)塊的病人，應(yīng)進(jìn)一步行CT或MRI、肝功能檢查、胸片、外科會(huì)診以及殘存肝功能的評(píng)估。對(duì)于伴有黃疸的患者，應(yīng)進(jìn)一步行CT或MRI、肝功能檢查、胸片、外科會(huì)診以及ERCP（內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)）/PTC （經(jīng)皮肝膽管造影術(shù)）/MRC（核磁共振膽管造影術(shù)）。 對(duì)于術(shù)后病理證實(shí)為T1a期的患者，如果切緣陰性（膽囊被完整切除），則可只進(jìn)行隨訪；如膽囊并未完整切除，需再次進(jìn)行手術(shù)。對(duì)于T1b期或更晚期的患者，應(yīng)在CT/MRI和胸片確認(rèn)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后，考慮手術(shù)切除。對(duì)于可手術(shù)切除的患者，都應(yīng)切除肝葉并行淋巴結(jié)清掃，膽管切除可以選擇。 此外，進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的患者還應(yīng)切除肝門，因?yàn)樾g(shù)后此區(qū)域容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)。術(shù)后除T1，N0期的其他患者，都應(yīng)行基于5-FU方案的化療和放療。一項(xiàng)小規(guī)模試驗(yàn)結(jié)果顯示，完全切除術(shù)后患者的5年生存率在接受5-FU化療和放療聯(lián)合治療后可有提高（分別為64%和33%）62。令人遺憾的是，由于膽囊癌病例數(shù)相對(duì)較少，目前僅有一項(xiàng)隨機(jī)臨床三期試驗(yàn)評(píng)價(jià)了輔助療法對(duì)膽囊癌手術(shù)術(shù)后生存率的影響。此試驗(yàn)在膽囊癌術(shù)后應(yīng)用絲裂霉素/5-FU聯(lián)合輔助化療；接受化療患者的五年生存率顯著提高（分別為26%和14%，P＝0.03）63， 64。無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腫瘤無法切除患者。對(duì)于腫瘤無法切除、無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、不伴有黃疸的患者，可選擇基于5-FU方案化療聯(lián)合放療作為輔助治療手段。盡管如此，患者的總生存率仍然很低。由于目前尚未發(fā)現(xiàn)能顯著提高總生存率的治療手段，對(duì)于無法手術(shù)切除的患者可考慮支持療法或進(jìn)行臨床試驗(yàn)。最近一項(xiàng)小型試驗(yàn)（8位患者）的研究結(jié)果顯示，卡培他濱口服可有效對(duì)抗無法手術(shù)切除的膽囊癌；其中兩位患者完全起效，一半患者有一定效果?；颊叩钠骄婊顣r(shí)間為9.9個(gè)月65。 對(duì)于伴有黃疸、術(shù)前評(píng)估不能手術(shù)的患者，應(yīng)考慮活體組織檢查以明確診斷。此類患者可以考慮在化療（吉西他濱和/或基于5-FU方案化療）開始前，行膽道減壓術(shù)作為故息治療。此外還可考慮進(jìn)行臨床試驗(yàn)、支持治療等方法。膽道減壓術(shù)聯(lián)合化療，可有效提高患者的生活質(zhì)量64。臨床監(jiān)測(cè) 隨訪主要為前2年每6個(gè)月行一次成像掃描檢查。疾病如有進(jìn)展，則需重新參照文中開始的病理檢查指南部分。王云峰同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院副主任醫(yī)師，普外科博士，中國抗癌協(xié)會(huì)膽道腫瘤專業(yè)委員會(huì)青年委員。Oncotarget( SCI，6.63)，Tumor Biology ( SCI，2.84)及Journal of Molecular Histology( SCI，1.979)審稿人。臨床肝膽病雜志審稿專家。曾于國內(nèi)著名醫(yī)學(xué)中心(上海東方肝膽外科醫(yī)院和上海仁濟(jì)醫(yī)院普外科)工作及學(xué)習(xí)。臨床專業(yè)方向?yàn)槠胀饪萍膊〉耐饪凭珳?zhǔn)微創(chuàng)治療。專家門診：周一、周四上午（安圖分部）；周一、周四下午（總院）2012年03月30日5981
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施偉斌主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 普外科 膽囊癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，占消化道癌腫的8.5%，居第五或第六位，且其發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)。由于膽囊癌無特異性的臨床表現(xiàn)，因此膽囊癌患者早期常無特殊癥狀，臨床發(fā)現(xiàn)的膽囊癌多屬中晚期且進(jìn)展迅速，誤診率高，手術(shù)根治性切除率低，預(yù)后差。歐美國家膽囊癌術(shù)后5年生存率僅5%—13%，日本膽道外科學(xué)會(huì)調(diào)查治愈性切除5年生存率僅26.4%。本文就膽囊癌的化療治療與其他綜合輔助治療方法的可行性及重要性進(jìn)行探討與研究。膽囊癌的化學(xué)治療現(xiàn)狀膽囊癌是一種生存期較短、死亡率較高、治療上甚為困難的惡性疾病。目前，膽囊癌的整體治療水平并不理想，5年生存率在5%以下，主要是診斷的延誤問題，早期病變患者給予治療后均能長期存活。雖然至今為止仍無具體理論依據(jù)證明能夠有效治療膽囊癌的化療方案。但對(duì)于膽囊癌中晚期，尤其對(duì)那些手術(shù)不能根治的患者，化學(xué)療法可以起到延長患者生存時(shí)間、改善患者生活質(zhì)量的效果?，F(xiàn)階段臨床使用的化療藥物主要有烷化劑、生物調(diào)節(jié)劑、抗代謝藥、植物藥、激素類等。以氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的聯(lián)合化學(xué)治療氟尿嘧啶（fluorouracil，5-FU，5-氟尿嘧啶）一直被公認(rèn)為治療消化道腫瘤的重要藥物，抑制胸腺嘧啶合成酶，阻斷DNA的合成，高濃度時(shí)甚至引起RNA的異常。阿霉素（多柔比星，Doxorubicin）可作用于拓?fù)洚悩?gòu)酶，截?cái)郉NA鏈或直接插入DNA核堿基對(duì)之間，通過阻止mRNA合成來影響轉(zhuǎn)錄過程。絲裂霉素（mitomycin，MMC）是一種細(xì)胞周期非特異性藥物，可使DNA解聚，阻斷DNA的復(fù)制。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料表明，氟尿嘧啶在胃癌、大腸癌、食管癌等治療中單藥反應(yīng)率為20%左右，中位有效反應(yīng)期大約為6個(gè)月。單藥化療的有效率及患者生存率往往不如聯(lián)合化療，常見的聯(lián)合化療方案是FAM方案（5-FU、多柔比星和絲裂霉素C）。近幾十年來，對(duì)以氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案文獻(xiàn)繁多，其實(shí)驗(yàn)方法以及研究結(jié)果也千差萬別。有的報(bào)道稱以氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的FAM方案對(duì)膽囊癌治療結(jié)果較為可觀，緩解率可達(dá)30%以上。也有的報(bào)道稱以此為基礎(chǔ)對(duì)膽囊癌治療無明顯效果。Takada等進(jìn)行的一項(xiàng)多中心研究，采用5-FU 200mg/m2，多柔比星15mg/ m2，絲裂霉素C 15mg/m 2的FAM方案對(duì)42名患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示FAM化療組的膽囊癌控制率可達(dá)到50%。此外有報(bào)道關(guān)于對(duì)112例II-IV期手術(shù)切除的膽囊癌患者進(jìn)行前瞻式隨機(jī)對(duì)照研究，其中69例進(jìn)行5-氟尿嘧啶和MMC化療，43例僅接受手術(shù)作為對(duì)照，結(jié)果顯示FAM化療組的5年生存率26%明顯高于對(duì)照組14.4%（P=0.0367）。Puhalla也認(rèn)為術(shù)后采用5-氟尿嘧啶、絲裂霉素以及甲酰四氫葉酸聯(lián)合化療也可延長膽囊癌中晚期患者的術(shù)后生存期。不僅僅使用化學(xué)治療，需要時(shí)還可以將放療、化療以及手術(shù)治療三者相互結(jié)合起來，一些醫(yī)師通過這種方式在治療時(shí)已經(jīng)取得了一定的效果。Kresl對(duì)21例膽囊癌患者進(jìn)行了回顧性分析，這些患者在手術(shù)切除后均進(jìn)行了體外放射治療（EBRT）以及5-氟尿嘧啶化學(xué)治療，結(jié)果顯示膽囊癌患者在進(jìn)行根治性切除后接受體外放療和化療，其5年生存率可達(dá)64%，明顯高于那些僅進(jìn)行手術(shù)患者的5年生存率（33%）。以吉西他濱、鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化學(xué)治療吉西他濱（gemcitabine）是較新的抗腫瘤藥物中的代表藥物，屬于細(xì)胞周期特異性抗代謝類藥物，抑制核糖核苷酸還原酶，與三磷酸去氧胞苷競爭性結(jié)合DNA，對(duì)胰腺腫瘤、非小細(xì)胞非癌等多種實(shí)體腫瘤均有作用。順鉑（cisplatin）屬細(xì)胞周期非特異性藥物，可抑制癌細(xì)胞的DNA復(fù)制過程。同時(shí)，端粒和端粒酶中的RNA恰富含這種AG重復(fù)序列，故有人認(rèn)為端粒部位可能是順鉑發(fā)揮作用的靶點(diǎn)之一。順鉑常與5-氟尿嘧啶、吉西他濱等進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用，有較強(qiáng)的廣譜抗癌作用。Teufel等對(duì)5例患者單獨(dú)使用吉西他濱進(jìn)行治療，其中3例緩解，緩解率可達(dá)60%，總的生存期為6.3—16個(gè)月。Castro等用吉西他濱及其他藥物聯(lián)合治療膽囊癌，結(jié)果表明患者的5年生存率也相當(dāng)可觀。由此可見，無論是單用還是聯(lián)合化療，吉西他濱的有效率均遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)過5-氟尿嘧啶。Verderame對(duì)4例患者采用第1,8,15天吉西他濱1g/m2治療，經(jīng)過三個(gè)療程治療后發(fā)現(xiàn)其中3例穩(wěn)定，1例有部分反應(yīng)，所有患者的疼痛均緩解，且病情進(jìn)展的中位期達(dá)到了10.7個(gè)月。吉西他濱的不良反應(yīng)主要有骨髓抑制、皮膚粘膜反應(yīng)和周圍性水腫，毒性作用較小，持續(xù)時(shí)間也較短，一般進(jìn)行常規(guī)處理即可緩解。Malik等使用吉西他濱和順鉑（GP方案）治療11例膽囊癌患者，其中8例給予吉西他濱的基礎(chǔ)上加用順鉑，3例單用吉西他濱，結(jié)果顯示1例（9%）完全緩解，6例（55%）部分反應(yīng)，總反應(yīng)率64%，病情進(jìn)展中位期28周，中位生存期42周。Misra等報(bào)道了吉西他濱加順鉑方案對(duì)于治療晚期膽囊癌有55%的總有效率。法國GERCOR研究中心對(duì)46例膽系腫瘤患者進(jìn)行治療，采用奧沙利鉑加吉西他濱（GEMOX）方案，研究結(jié)果顯示GEMOX方案對(duì)治療膽系腫瘤有著良好的有效性和耐受性。自1995年至今，CEF（Cisplatin+Epirubicin+5-FU）聯(lián)合化療方案已被國內(nèi)外多家臨床實(shí)驗(yàn)所證實(shí)，其對(duì)中晚期膽囊癌化療有著較為可觀的治療反應(yīng)率（19%-50%），同時(shí)延長了中位生存時(shí)間（2.7-9.0個(gè)月），并且目前已有相關(guān)報(bào)道均不同程度地支持CEF方案的可行性。Furuse等報(bào)道了由日本國家癌癥中心、神奈川癌癥中心和愛知縣癌癥中心醫(yī)院等進(jìn)行的一次多中心、二期試驗(yàn)研究，用來評(píng)估S-1（替吉奧）對(duì)40例中晚期膽囊癌膽管癌患者的有效性和安全性。其預(yù)期反應(yīng)率為20%，然而根據(jù)JSCT標(biāo)準(zhǔn)反應(yīng)率達(dá)到了35%。95%可信區(qū)間（C.I.）的下限值則高出了預(yù)期反應(yīng)率20%。此外，設(shè)計(jì)這次多中心、二期試驗(yàn)研究也可根據(jù)RECIST標(biāo)準(zhǔn)對(duì)S-1有效性進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果顯示，1例患者達(dá)到CR（完全緩解），12例患者達(dá)到PR（部分緩解），反應(yīng)率達(dá)到了32.5%（95% C.I.，18.6-49.1%）。盡管1例患者根據(jù)JSCT標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到PR，而根據(jù)RECIST標(biāo)準(zhǔn)為SD（疾病穩(wěn)定），根據(jù)JSCT標(biāo)準(zhǔn)所達(dá)到的35%反應(yīng)率，及根據(jù)RECIST標(biāo)準(zhǔn)所達(dá)到的32.5%反應(yīng)率，二者結(jié)果一致性較高，這更加證明了S-1對(duì)中晚期膽囊癌患者有著較高的有效性。另外，Lubner SJ等報(bào)道了由底特律卡爾馬諾斯癌癥研究所、新加坡國立大學(xué)醫(yī)院、悉尼皇家阿爾弗萊德王子醫(yī)院、佩斯查爾斯蓋爾德納爵士醫(yī)院等進(jìn)行的多中心、二期試驗(yàn)，通過貝伐單抗（每二周一次）和埃羅替尼（每天一次）的聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)49例不可切除的膽囊癌膽管癌患者的反應(yīng)性和安全性進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)RECIST標(biāo)準(zhǔn)，49例患者中有6例（12%）達(dá)到CR或PR（95% C.I., 6-27%），25例（51%）達(dá)到SD狀態(tài)，出現(xiàn)三、四級(jí)毒副作用較少（4例），且主要表現(xiàn)為皮疹，中位總存活時(shí)間（OS）為9.9月，中位進(jìn)展時(shí)間（TTP）為4.4月。這些均表明了貝伐單抗和埃羅替尼聯(lián)合化療對(duì)膽囊癌患者較高的有效性和安全性。盡管如此，目前國內(nèi)外仍然缺乏有關(guān)晚期膽囊癌化療的大型隨機(jī)對(duì)照研究，國際上對(duì)于膽道惡性腫瘤化療的多中心、大樣本的臨床研究較少。2009年9月10日，在中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)主任委員趙玉沛教授的指導(dǎo)下，由我院牽頭在長春舉行了晚期膽囊癌化療新方案多中心臨床試驗(yàn)的啟動(dòng)會(huì)。此次多中心臨床試驗(yàn)采用生長抑素聯(lián)合傳統(tǒng)化療方案（5-FU/EPI/CP/LV），基于目前嚴(yán)峻的臨床背景，會(huì)議中著重強(qiáng)調(diào)這項(xiàng)臨床試驗(yàn)，同時(shí)對(duì)我院普外科團(tuán)隊(duì)前段時(shí)間所進(jìn)行的穩(wěn)固的體內(nèi)和體外試驗(yàn)給予了充分的肯定。會(huì)議期間，來自全國31個(gè)臨床中心的專家們分別從化療方案、入組標(biāo)準(zhǔn)以及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等方面進(jìn)行了熱烈討論。他們與我院的研究團(tuán)隊(duì)積極互動(dòng)，對(duì)相應(yīng)內(nèi)容進(jìn)行深入的探討與交流，進(jìn)一步完善了這項(xiàng)新方案。會(huì)議最后決定于2010年至2011年在全國31個(gè)臨床中心入組260例晚期膽囊癌病人，采用隨機(jī)對(duì)照的方式，為臨床應(yīng)用提供可信的循證依據(jù)，目前該臨床調(diào)查已基本結(jié)束，具體數(shù)據(jù)正在統(tǒng)計(jì)中，同時(shí)對(duì)此次新方案進(jìn)行有效性以及安全性的綜合評(píng)價(jià)。關(guān)于治療膽囊癌的新技術(shù)新方法由于進(jìn)行手術(shù)根治性治療創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、預(yù)后差、死亡率高，同時(shí)目前尚無公認(rèn)的能有效控制膽囊癌的化療方案，在數(shù)十年經(jīng)驗(yàn)的積累下開展綜合輔助治療，對(duì)于改善患者情況、延長患者生存時(shí)間、提高患者生存質(zhì)量有重要作用，是在當(dāng)今基礎(chǔ)研究和臨床治療水平基礎(chǔ)上的必然選擇。在各種影像學(xué)、病理學(xué)診斷的基礎(chǔ)上，輔助治療是提高有效率和緩解率的重要環(huán)節(jié)。目前進(jìn)行的輔助治療主要有：選擇性灌注化療、栓塞化療、全身熱療、免疫治療、中醫(yī)藥治療以及仍在進(jìn)一步研究中的基因治療、光動(dòng)力治療（PDT）等方法。選擇性灌注化療近年來一些專家學(xué)者在膽囊癌的治療問題上提出了許多新的解決辦法，通過科學(xué)實(shí)驗(yàn)和臨床治療也頗有成效，其中較為常見的就是選擇性灌注化學(xué)治療，尤其對(duì)那些膽囊癌懷疑有肝轉(zhuǎn)移或術(shù)中有腫瘤殘留的腫瘤患者，目前采用最多的是區(qū)域性動(dòng)脈灌注化療，有報(bào)道顯示動(dòng)脈灌注化療的緩解率和有效率均高于全身化療。區(qū)域性動(dòng)脈灌注化療的優(yōu)點(diǎn)在于：（1）動(dòng)脈灌注能在靶器官區(qū)域達(dá)到化療藥物的高濃度；（2）術(shù)前動(dòng)脈灌注可使腫瘤和周圍血管之間產(chǎn)生炎性間隙，有助于提高手術(shù)切除率，同時(shí)減少術(shù)后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；（3）術(shù)后動(dòng)脈灌注化療可殺死體內(nèi)殘留的腫瘤細(xì)胞，控制腫瘤局部復(fù)發(fā)和肝轉(zhuǎn)移；（4）對(duì)于不可切除的膽囊癌患者，動(dòng)脈灌注治療能夠有效的抑制腫瘤生長，改善患者全身癥狀，延長患者生存期，提高患者生存質(zhì)量；（6）與系統(tǒng)性化療相比，毒副作用較小。區(qū)域性灌注化療大都選擇肝動(dòng)脈灌注。Cantory等用順鉑、表柔比星和5-氟尿嘧啶對(duì)30例不能切除的膽囊癌和膽管癌患者進(jìn)行肝動(dòng)脈灌注化療，結(jié)果顯示有效率為40%，1年生存率為54%，2年生存率為20%，發(fā)生的不良反應(yīng)和毒副作用較輕。選擇性栓塞治療由于腫瘤的生長有賴于腫瘤新生血管的形成，因此可通過栓塞腫瘤的供血?jiǎng)用}，阻斷腫瘤的血供，導(dǎo)致腫瘤缺血、缺氧，達(dá)到抑制腫瘤生長、促使腫瘤細(xì)胞壞死、凋亡的目的。臨床上常用的幾種栓塞劑，如明膠海綿、碘油乳劑等，每一種栓塞劑在有其各自優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)也有其不足之處?？紤]到病變的性質(zhì)不同，栓塞的部位不同以及栓塞血管大小和側(cè)支循環(huán)情況的差異，在對(duì)栓塞劑的選擇上需更加慎重。目前應(yīng)用較為廣泛的是經(jīng)皮改良Seldingers股動(dòng)脈穿刺術(shù)，將導(dǎo)管置入相應(yīng)器官腫瘤的靶動(dòng)脈，選擇合適的栓塞劑進(jìn)行注射。臨床上，針對(duì)晚期膽囊癌患者，因其容易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，行選擇性肝動(dòng)脈置管化療栓塞術(shù)(TACE)，化療藥物選用絲裂霉素(MMC)、表阿霉素(EADM)及5-氟脲嘧啶(5-FU)，栓塞劑采用400g/L碘化油10mL～20mL及明膠海綿顆粒，通過門靜脈注入碘化油，使其微粒充分進(jìn)入肝臟毛細(xì)血管床內(nèi)，起到局部化療和暫時(shí)性阻斷腫瘤擴(kuò)散途徑的作用，膽囊癌原發(fā)灶治療有效率為72%，為無法切除的中晚期膽囊癌伴有肝轉(zhuǎn)移的患者提供了可行的治療途徑。全身溫?zé)岑煼懩野┦中g(shù)治療與放療、化療一定程度上均存在著缺陷和不足，它可使患者全身身體抵抗力有著不同程度的降低，從而影響患者預(yù)后。因此，與放化療聯(lián)合應(yīng)用的溫?zé)岑煼懊庖叩戎委熞灿辛艘欢ǖ陌l(fā)展。近年來，科技的快速發(fā)展為臨床醫(yī)生使用溫?zé)岑煼ㄖ委煇盒阅[瘤提供了可能。大量的實(shí)驗(yàn)資料表明，當(dāng)溫度維持在43℃時(shí)，可對(duì)大多數(shù)腫瘤細(xì)胞造成損傷并且抑制其增生，同時(shí)保證了正常的細(xì)胞和組織蛋白不受損傷。對(duì)于溫?zé)岑煼缒[瘤細(xì)胞的機(jī)制，國內(nèi)外眾多學(xué)術(shù)專家各持己見，主要有以下幾種說法：（1）高熱作用導(dǎo)致腫瘤血流減少，影響其內(nèi)部微環(huán)境；（2）高溫破壞了腫瘤細(xì)胞膜的通透性，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞破壞并死亡；（3）高熱環(huán)境使腫瘤細(xì)胞內(nèi)酸度增加，提高了細(xì)胞溶酶體活性；（4）高溫作用于免疫系統(tǒng)增加了機(jī)體免疫力。單獨(dú)的熱療效果往往不理想，目前臨床上多采用熱療與放、化療聯(lián)合應(yīng)用，如腹腔內(nèi)溫?zé)峁嗔鳎↖PHP），將抗癌劑絲裂霉素(MMC)加入灌流液中使用，從而提高抗癌效果。最近日本某醫(yī)院通過熱療與放化療聯(lián)合使用，對(duì)膽道惡性腫瘤患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示有效率可達(dá)50%。因此溫?zé)岑煼ㄗ鳛橐环N無不良反應(yīng)、且有效率較高的治療惡性腫瘤的手段，發(fā)揮其特有的抗癌作用，與手術(shù)治療、放療、化療相結(jié)合對(duì)膽囊惡性腫瘤患者進(jìn)行綜合治療。免疫治療作為生物學(xué)治療的一部分，免疫療法通過增加免疫細(xì)胞數(shù)量，提高機(jī)體免疫力，對(duì)殺傷腫瘤細(xì)胞，鞏固治療效果，預(yù)防、延遲、減少癌癥復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移有著較強(qiáng)的作用。同時(shí)免疫療法排斥反應(yīng)及毒副作用相對(duì)較弱，對(duì)大多數(shù)患者普遍適用。目前用于癌癥的生物免疫治療主要包括：非特異性的免疫增強(qiáng)劑、輸注各種淋巴因子和抗腫瘤抗體、非特異性過繼免疫治療、以及腫瘤免疫疫苗等。根據(jù)目前國內(nèi)外研究表明，樹突狀細(xì)胞（DC）疫苗和細(xì)胞因子誘導(dǎo)殺傷癌細(xì)胞效果較好，應(yīng)用前景較為廣闊。近年來DC細(xì)胞已成為當(dāng)今生物治療領(lǐng)域備受關(guān)注的熱點(diǎn)。本世紀(jì)初美國統(tǒng)計(jì)有關(guān)生物治療臨床經(jīng)驗(yàn)中，疫苗方案占30%以上，其中DC疫苗被認(rèn)為具有較高的研究價(jià)值和治療效果。張坤等報(bào)道了DC與胃癌細(xì)胞SGC7901融合，減慢了腫瘤的生長速度，抑制腫瘤細(xì)胞的分裂增殖。朱利明等單采病人外周血單核細(xì)胞體外培育成DC，用抗原致敏后制成DC疫苗，再回輸病人體內(nèi)治療各類晚期惡性腫瘤，結(jié)果顯示病人耐受性良好，臨床治療有效性較高。此外，IL-2 是最早研究用于腫瘤過繼免疫治療的細(xì)胞因子之一，IL-2在促進(jìn)T細(xì)胞增殖的同時(shí)，促進(jìn)CTL及殺傷腫瘤細(xì)胞的NK細(xì)胞增殖。盡管在體外實(shí)驗(yàn)中IL-2可起到升高CD3+細(xì)胞的作用，但在臨床應(yīng)用中的效果并不理想，這與IL-2在腫瘤局部的低濃度有關(guān)。何建苗等對(duì)不能切除的胃腸腫瘤聯(lián)合應(yīng)用動(dòng)脈灌注和免疫治療(IFN/IL-2)，使化療藥物及免疫制劑在腫瘤局部達(dá)到較高濃度，可以提高治療效果。但不可忽視的是，在應(yīng)用大劑量IL-2進(jìn)行免疫治療提高腫瘤治療反應(yīng)率的同時(shí)，其總體存活率未得到顯著提高，并且存在引起嚴(yán)重自身免疫病的風(fēng)險(xiǎn)。中藥治療治療膽囊癌所用的化療藥物中，許多化療藥物來源于自然，或者來源于人工合成的藥物。這些藥物經(jīng)常以不同的強(qiáng)度聯(lián)合應(yīng)用，隨著藥物劑量的增加，療效也會(huì)提高，而且還有可能在一定程度上克服惡性腫瘤細(xì)胞的耐藥性。與此同時(shí)，化療藥物劑量的增大，必然導(dǎo)致不良反應(yīng)以及耐藥性增加，化療藥物對(duì)膽囊癌將變得不敏感。要減少化療的副作用，提高治療的效果，可以在化療的同時(shí)聯(lián)合中藥的輔助治療，這樣既可直接抑制癌細(xì)胞的增殖，誘導(dǎo)癌細(xì)胞凋亡與分化，同時(shí)減輕化療藥物的毒副作用，提高機(jī)體免疫能力，以使病人耐受治療，提高患者的生活質(zhì)量，化療藥物與中藥結(jié)合有療效相加之功效。上世紀(jì)六十年代人們認(rèn)識(shí)到人參對(duì)某些惡性腫瘤具有一定的抑制作用，經(jīng)過大量的研究證明，人參抗腫瘤作用的活性成分是人參皂甙（ginsenoside,GS），目前已分離出40余種人參皂甙單體成分。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)人參皂苷可以促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的凋亡、抑制腫瘤細(xì)胞的增殖。姜淑華等采用MTT法分析GS-Rg3對(duì)人肝癌細(xì)胞(SMMC-721)生長抑制率的影響，通過電鏡觀察細(xì)胞凋亡的形態(tài)學(xué)特征，結(jié)果表明：GS-Rg3具有抑制人肝癌細(xì)胞生長作用，與促進(jìn)細(xì)胞凋亡機(jī)制有關(guān)，提示GS-Rg3是一種很有效的、通過誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡而殺死腫瘤細(xì)胞的抗瘤藥物。此外，人參皂苷-Rg3還可抑制腫瘤細(xì)胞的粘附、侵襲和轉(zhuǎn)移。有關(guān)GS-Rg3影響腹水肝腫瘤細(xì)胞MM1的細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度的實(shí)驗(yàn)研究表明，當(dāng)向細(xì)胞懸液內(nèi)加入溶血卵磷脂后可立即增加細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度；但是，當(dāng)以GS-Rg3預(yù)處理MM1細(xì)胞后，由溶血卵磷脂引起的Ca2+濃度高峰消失了。由此可見，GS-Rg3通過劑量依賴性抑制LPA導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Ca2+的上升，從而抑制了癌細(xì)胞的單層細(xì)胞浸潤。除了人參皂苷以外，還有許多中藥表現(xiàn)出較強(qiáng)的抗腫瘤作用。端粒酶具有逆轉(zhuǎn)錄酶活性，一般在正常分化的體細(xì)胞中難以找到。但是對(duì)于絕大多數(shù)的腫瘤細(xì)胞，端粒酶可在適當(dāng)條件下重新被激活，使多數(shù)腫瘤細(xì)胞不斷復(fù)制增生以致細(xì)胞永生化。Zhang等用苦森堿作用于人髓樣紅白血病K562細(xì)胞數(shù)天后，檢測(cè)到細(xì)胞端粒酶活性顯著降低，同時(shí)伴隨著細(xì)胞的明顯分化，由此推斷苦森堿可能抑制了端粒酶的RNA模板，或者抑制了蛋白質(zhì)亞單位中某個(gè)或多個(gè)基因的表達(dá)。Sun等用蒜素作用于人胃癌SGC-7901細(xì)胞，結(jié)果顯示端粒酶活性被抑制，并且出現(xiàn)了細(xì)胞壞死凋亡?；蛑委熾S著分子生物學(xué)研究的迅猛發(fā)展，腫瘤的基因治療正逐漸發(fā)展成為腫瘤治療的一種新的手段。近年來，基因治療在膽道惡性腫瘤的治療方面也進(jìn)行了一些相關(guān)研究，如抑癌基因治療、自殺基因聯(lián)合放射治療等，有望為膽道腫瘤的治療帶來新的發(fā)展與突破。有研究表明，膽道惡性腫瘤中存在p53、p16基因突變，因此可以借助p53、p16抑癌基因轉(zhuǎn)染相應(yīng)腫瘤細(xì)胞來抑制腫瘤增生，誘導(dǎo)腫瘤凋亡。黃志強(qiáng)等采用裸鼠皮下移植人膽管癌QBC939細(xì)胞，通過在腫瘤細(xì)胞內(nèi)注入重組腺病毒Ad-P16，緊接著經(jīng)腹腔下注射順鉑進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用。結(jié)果表明二者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)腫瘤的生長抑制率（62.6%）明顯高于對(duì)照組中單獨(dú)治療的結(jié)果（30%和41%），表明p16基因可以增加QBC939細(xì)胞對(duì)順鉑的敏感性。抑癌基因不僅減少了化療藥物的用量，減輕毒副作用，同時(shí)增加對(duì)化療藥物的敏感性，是膽道惡性腫瘤基因治療中較為有效的方法。有研究顯示可通過藥物基因進(jìn)行靶向性治療，即用反轉(zhuǎn)錄病毒載體的外源基因轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)并予以不同程度的放療。帶有這一基因的病毒載體只在特殊組織或腫瘤細(xì)胞中而不在正常細(xì)胞中表達(dá)。常用的基因主要是胸腺嘧啶脫氧核苷酸（TK）基因和胞嘧啶脫氧酶（CD）基因。例如，胞嘧啶脫氨酶可將無害的5-氟胞嘧啶（5-FC）轉(zhuǎn)變?yōu)榧?xì)胞毒素5-氟胞嘧啶。此病毒可感染正常細(xì)胞和癌細(xì)胞，然而此時(shí)若將該酶基因連接到一種“分子開關(guān)”后，則只能在腫瘤細(xì)胞中表達(dá)。Pederson等通過將腺病毒載體攜帶CD基因?qū)肽懝馨┘?xì)胞系SK-chA-1，與此同時(shí)予以5-FC。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示可有效治療膽管癌患者。另外，在CD/5-FC治療同時(shí)予以放療，效果更加顯著，大大提高腫瘤細(xì)胞死亡率。Sikora等設(shè)計(jì)一個(gè)“嵌合小基因（chimeric minigene）”，他將酶基因連接到erbB2基因啟動(dòng)子的下游，啟動(dòng)子活性增強(qiáng)可以使erbB2在乳腺癌細(xì)胞中過度表達(dá)。此時(shí)，藥物5-FC注入細(xì)胞后即轉(zhuǎn)變?yōu)?-FU，后者抑制DNA和RNA的合成而致腫瘤細(xì)胞死亡。而當(dāng)5-FC給予含有此嵌合基因卻無erbB2表達(dá)的細(xì)胞時(shí)，此時(shí)也無藥物前體活性。這一基因治療的新策略，對(duì)腫瘤等不同疾病采取基因治療。目前，基因治療領(lǐng)域存在的主要問題是有效性和安全性。全球范圍內(nèi)涉及基因治療領(lǐng)域的科學(xué)家們不斷的在改善基因?qū)胂到y(tǒng)和載體方面進(jìn)行研究，新思路、新技術(shù)和新方法層出不窮。隨著人類基因組計(jì)劃的進(jìn)展與完成，新的基因座控制區(qū)、特異的啟動(dòng)子、隔離子、內(nèi)含子、增強(qiáng)子等的發(fā)現(xiàn)與分離，必定帶動(dòng)基因治療向前發(fā)展。光動(dòng)力治療光動(dòng)力學(xué)療法作為一種腫瘤治療的新技術(shù)，在歐美等許多發(fā)達(dá)國家已經(jīng)獲得政府藥品主管機(jī)構(gòu)的審查批準(zhǔn)，在越來越多的醫(yī)院成為一種新的常規(guī)治療手段，臨床應(yīng)用不斷加深。光敏藥物運(yùn)用于光動(dòng)力臨床治療二十幾年來，在世界上已經(jīng)治療了上萬例病人，幾乎包括了人體所有系統(tǒng)各個(gè)部位、各種組織學(xué)類型的惡性腫瘤，早期癌可以獲得根治，中晚期癌也?？色@得明顯的緩解，效果確切。陳伙輝等對(duì)有吞咽困難癥狀中晚期食管癌117例患者進(jìn)行PDT治療，治療前予光敏劑Photofrin靜脈緩慢注射，36—48h后在胃鏡下用波長630nm的紅光激光照射腫瘤。結(jié)果臨床療效評(píng)價(jià)痊愈16例，顯效73例，進(jìn)展21例，無效7例。尚立群等對(duì)比研究耐藥及非耐藥肺癌細(xì)胞株對(duì)竹紅菌乙素-光動(dòng)力療法的反應(yīng)性，以及耐藥腫瘤細(xì)胞對(duì)竹紅菌乙素-光動(dòng)力療法及化療藥物的反應(yīng)性之間是否存在差別。研究發(fā)現(xiàn)竹紅菌乙素-光動(dòng)力療法對(duì)于耐藥及非耐藥細(xì)胞的光毒效應(yīng)無顯著差別，竹紅菌乙素-光動(dòng)力療法對(duì)耐藥腫瘤細(xì)胞具有明顯的光毒效應(yīng)，其殺傷經(jīng)順鉑耐藥腫瘤細(xì)胞的效果明顯優(yōu)于已產(chǎn)生耐藥的化療藥物。這個(gè)研究也表明光敏藥物的光動(dòng)力治療可能為耐藥腫瘤的治療開辟一條新的道路。方杰等證明新型光敏劑CDHS 801的臨床有效性和安全性研究中發(fā)現(xiàn)27例治療組的腫瘤壞死法生率和面積均明顯高于對(duì)照組(P細(xì)胞凋亡作用的研究［J］.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2006,29(2):14-16.【34】Kim N D, Kang S Y, Kim M J, et al. The ginsenoside Rg3 evokes endothelium independent relaxation in rat aortic rings：role of K+channel［J］. Eur J Pharmacol,1999,367(1):51-57.【35】Zhang LP，Jiang JK，Tam JW，et a1. Effects of matrine on proliferation and differentiation in K-562 cells. Leuk Res, 2001, 25(9):793-800.【36】Sun L, Wang X. Effects of allicin on both telomerase activity and apoptosis in gastric cancer SGC-7901 cells. World J Gastroenterol, 2003, 9(9):1930-1934.【37】魯建國，林晨，黃志強(qiáng)，等. 腺病毒介導(dǎo)的p16和順鉑的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)膽管癌細(xì)胞系QBC939裸鼠皮下移植瘤模型的治療實(shí)驗(yàn)[J]. 第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2000,21(7):838-840.【38】Pederson LC, Vickers SM, Buchsbaum DJ, et al. Combined cytosine deaminase expression, 5-fluorocytosine exposure, and radiotherapy increases cytotoxicity to cholangiocarcinoma cells. J Gastrointest Surg 1998, 2:283-291.【39】Karol Sikora, Hardev S. Pandha, Lesley-Ann Martin, et al. Genetic prodrug activation therapy for breast cancer: a phase I clinical trial of erbB-2-directed suicide gene expression. J. Clin. Oncol., 17 (1999), pp. 2180-2189.【40】Williams D A, Baum C. Gene therapy-new challenges ahead. Science, 2003, 302(5644): 400-401.【41】陳伙輝,汪森明,陳燕武,等.動(dòng)力治療梗阻性食管癌117例近期臨床療效分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009,3（4）：75.【42】尚立群,周乃康, 顧瑛,等.竹紅菌乙素-光動(dòng)力療法對(duì)比殺傷經(jīng)順鉑誘導(dǎo)耐藥及非耐藥肺癌細(xì)胞系的實(shí)驗(yàn)研究[J].海軍總醫(yī)院學(xué)報(bào),2006,19(2):68.【43】方杰,方祖軍,張?jiān)?CDHS 80在光動(dòng)力學(xué)治療膀胱癌中的有效性和安全性研究[J].上海醫(yī)學(xué)，2003,26（5）:306.【44】易運(yùn)連,朱武.5-氨基酮戊酸光動(dòng)力療法治療皮膚癌及癌前病變的臨床療效分析[J].臨床皮膚雜志，2010,39,（1）：57.【45】陳章,林珍,黃鋼,等.光動(dòng)力治療惡性腫瘤27例臨床療效分析[J].西南國防醫(yī)藥,2008,18(6):854.【46】陳宏煒,陳錦燦,陳耐生,等.帶有功能性多肽的光敏劑及其應(yīng)用[J].生物化學(xué)與生物物理進(jìn)展,2009,39(9):1106.【47】苗培田.光動(dòng)力聯(lián)合化療治療腫瘤的機(jī)制及進(jìn)展[J].國際腫瘤雜志，2010，37（5）:361.2011年12月20日11723
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張輝主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 線上診療科 隱匿型膽囊癌的手術(shù)原則 隱匿性膽囊癌是指術(shù)前，術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)膽囊癌，而行常規(guī)膽囊切除術(shù)，術(shù)后病理切片確診為膽囊癌者。術(shù)后病理結(jié)果多術(shù)后一周才能獲得，所以面臨的問題為是否需要再次行根治手術(shù)。若術(shù)后病理切片發(fā)現(xiàn)癌腫僅侵犯至粘膜層或肌層，位置遠(yuǎn)離肝臟和膽囊管，單純行膽囊切除術(shù)已達(dá)根治目的，可不必再行第二次根治性手術(shù)。膽囊癌的淋巴轉(zhuǎn)移首先累及膽囊三角及沿膽總管分布之淋巴結(jié)。而位于膽囊頸，尤其是膽囊管的癌腫，由于位置鄰近膽囊三角，故較早發(fā)生上述淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。膽囊頸癌腫術(shù)后復(fù)發(fā)率也顯著高于膽囊體底部癌腫組。因此，位于膽囊頸、膽囊管的隱匿性膽囊癌，無論其侵犯至膽囊壁的哪一層，均應(yīng)再次行肝十二指腸韌帶周圍淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)于浸潤深度超過肌層，切緣陽性及膽囊三角淋巴結(jié)活檢陽性的隱匿性膽囊癌也均應(yīng)行第二次根治手術(shù)。2011年12月05日3279
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張輝主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 線上診療科 膽囊癌需手術(shù)治療，具體術(shù)式視病情而定： 1） 病變局限粘膜者（I期），行單純膽囊切除木，不需根治術(shù)；2） 凡達(dá)II到III期，即侵及粘膜肌層、肌層和全層，甚至有肝門、膽總管周圍及十二指腸后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，則需行擴(kuò)大膽囊切除術(shù)，鄰近肝組織切除3～5cm，疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及脂肪組織一并清除，肝十二指腸韌帶“骨骼化”，還可行膽總管切除，膽腸吻合術(shù)；3） 若肝臟已有轉(zhuǎn)移，則視情況行膽囊切除及肝臟楔形切除，或切除右半肝，乃至右三葉； 4） 膽囊癌廣泛浸潤?quán)徑鞴?，膽總管亦受累及有梗阻者，已無手術(shù)切除可能，并予放射治療。5） 由于膽囊癌療效不理想，因而目前主張對(duì)慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石病人、超過1厘米膽囊息肉、膽囊腺肌病等應(yīng)早行膽囊切除術(shù)，對(duì)老年病人尤為重要。2011年12月05日4298
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