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車(chē)旭主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 肝膽外科 “壓力”這個(gè)詞或多或少都會(huì)出現(xiàn)在每個(gè)人的生活中，而對(duì)腫瘤患者而言，當(dāng)自身被確診癌癥的那一刻開(kāi)始，壓力就油然而生，給自身和整個(gè)家庭的生活都帶來(lái)了翻天覆地的變化。2016年 6 月 28 日，發(fā)布在英國(guó)《每日郵報(bào)》網(wǎng)站的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，癌癥患者的身心壓力與癌癥擴(kuò)散速度存在驚人關(guān)聯(lián)——壓力大可導(dǎo)致癌癥的擴(kuò)散速度加快 5 倍。其實(shí)不僅僅是壓力，各種不良情緒的出現(xiàn)都很容易影響病情的穩(wěn)定，甚至可能會(huì)造成癌癥復(fù)發(fā)。美國(guó)康奈爾大學(xué)Miller教授曾發(fā)現(xiàn)，如果長(zhǎng)生存期且病情穩(wěn)定的癌癥患者突然出現(xiàn)復(fù)發(fā)，通常是因?yàn)樵谒麄儚?fù)發(fā)前6-18個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)嚴(yán)重的情緒變化或應(yīng)激反應(yīng)，而導(dǎo)致癌細(xì)胞加速擴(kuò)散。一、癌癥患者不該有的五種不良情緒1、焦慮“我最近血壓很高，是不是要轉(zhuǎn)移了？”“最近身體感覺(jué)不是很好，我是不是不久于人世了？”不少患者時(shí)常會(huì)給自己販賣(mài)焦慮，一點(diǎn)點(diǎn)疼痛感就上升至嚴(yán)重的病情惡化，一小件不順心的事或許就會(huì)害怕家人想要放棄陪伴他了，甚至乎害怕去醫(yī)院，腦補(bǔ)過(guò)無(wú)數(shù)種壞消息會(huì)出現(xiàn)在自己身上。其實(shí)，這些都是毫無(wú)由來(lái)的慌張和焦慮。這種敏感焦慮的心理狀態(tài)，很容易讓患者身體和精神受到雙重打擊，產(chǎn)生失眠多夢(mèng)、頭暈腹瀉、內(nèi)心煩躁等多種狀況，精神狀況也愈發(fā)不好，正是這些不良因子才導(dǎo)致患者身心俱疲，病情進(jìn)展。2、抑郁長(zhǎng)時(shí)間開(kāi)心不起來(lái)，心情低迷消沉，這或許是出現(xiàn)了抑郁的癥狀。研究表明，癌癥患者伴發(fā)抑郁情緒很常見(jiàn)，抑郁的發(fā)生率顯著高于正常人群和其它慢性疾病患者。國(guó)外 Zabora 等對(duì) 14 種癌癥共 499 名患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抑郁的發(fā)生率為35.1%，國(guó)內(nèi)報(bào)道為 25.8～58.0%，有學(xué)者對(duì) 5780名癌癥患者抑郁發(fā)生率的研究發(fā)現(xiàn)，年齡越大，抑郁的發(fā)生率也會(huì)隨之增加。3、恐懼心生恐懼是從得知自己患癌的那一刻開(kāi)始，癌癥給很多人帶來(lái)恐懼，讓人懷疑是否一患上就意味著生命走到了盡頭。而在治療中，面對(duì)著難以消除的副作用、治療中產(chǎn)生的疼痛感、日益加重的病情，恐懼感的出現(xiàn)讓人難以堅(jiān)持打好抗癌持久戰(zhàn)。而往往，癌癥治療并非一蹴而就，是一場(chǎng)持久戰(zhàn)，對(duì)待癌癥更不該恐懼和放棄。4、憤怒部分患者在生病后或許會(huì)時(shí)不時(shí)無(wú)緣無(wú)故的生氣，變得易怒。其實(shí)，易怒的人是缺乏自信和安全感的人，腫瘤患者更甚，病后懷疑自己的價(jià)值，但渴望被認(rèn)同，而一經(jīng)否定就會(huì)容易憤怒。他們?cè)诎l(fā)怒時(shí)，是最需要陪伴和安慰的。而中醫(yī)上講究“怒傷肝”，情緒起伏較大，會(huì)使肝臟功能受到影響，也就更容易復(fù)發(fā)。5、孤獨(dú)少了日常的工作，少了以往的輕松娛樂(lè)，少了朋友間的交流，腫瘤患者每日面對(duì)的是冷冰冰的檢查報(bào)告單、大把大把的藥物和無(wú)法理解自己的家屬親人，慢慢對(duì)生命產(chǎn)生懷疑，深感孤獨(dú)。而長(zhǎng)期處于這種孤獨(dú)的情緒之下，部分患者甚至產(chǎn)生輕生的念頭。發(fā)表在《Cancer》上的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，社交孤立的女性乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)40%，死于乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)60%。二、如何改善癌癥患者的不良情緒1、直面癌癥，建立戰(zhàn)勝腫瘤的信心癌癥的恐懼感是確實(shí)會(huì)存在的，但患者應(yīng)該明白恐懼其實(shí)是正常的心理反應(yīng)，不應(yīng)該因恐懼而產(chǎn)生過(guò)重的壓力。而要坦然面對(duì)癌癥，保持著堅(jiān)強(qiáng)，積極的、向上的、樂(lè)觀的生活態(tài)度是所有患者應(yīng)持有的有力“武器”。當(dāng)你有勇氣去直面一切困境時(shí)，會(huì)發(fā)現(xiàn)那些過(guò)往害怕的、難以企及的并非是想象中的那么可怕和遙遠(yuǎn)。2、反思自己，積極調(diào)整自身情緒癌癥不是一件簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單就能立馬治愈的病，在治療中所經(jīng)歷的磨難和其中艱辛困苦只有自己才能切實(shí)感知。而每次磨難背后，或許自己的情緒影響著的不僅僅是自己一個(gè)人，還影響著身邊的親屬。時(shí)不時(shí)多一份反思，反觀過(guò)去的自己，調(diào)整至更好的狀態(tài)，幫助病情穩(wěn)定下來(lái)，這才是一位積極戰(zhàn)斗的癌癥患者該好好實(shí)現(xiàn)的事。3、改造空間，裝飾舒適的生活環(huán)境在有心力之余，腫瘤患者也可以試著把自己所生活的空間裝飾一下，清理過(guò)去的舊物，也清理掉過(guò)去不美好的回憶，給自己的生活環(huán)境增添一份清新和美。不僅能轉(zhuǎn)移自己的注意力，還能通過(guò)自己的創(chuàng)意獲得更美好的心情。4、走出常態(tài)，多與身邊的朋友溝通不要固步自封，桎梏于身邊一隅，去看看遠(yuǎn)方的美好，和朋友多多談?wù)動(dòng)腥さ脑?huà)題，打開(kāi)自己的話(huà)匣子的同時(shí)也打開(kāi)自己的心境。你便會(huì)發(fā)現(xiàn)，這個(gè)世界還是有趣且美好的，那些焦慮、恐懼的事情會(huì)在一瞬間拋諸腦后，重拾對(duì)生活的熱愛(ài)。5、關(guān)心家屬，常懷一份感恩之心悉心照料自己的家屬在抗癌這條路上付出了很多心血和行動(dòng)，千萬(wàn)不要因自己憤怒的情緒讓家屬難過(guò)。懷著這樣的一份感恩之心，收起自己的小情緒，控制一下自己的脾氣。面對(duì)他們的照料，有時(shí)候一句話(huà)語(yǔ)，一個(gè)行動(dòng)，都會(huì)讓他們倍感溫暖。2020年06月12日
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代軍濤主治醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 編者按：普外科醫(yī)生在臨床工作當(dāng)中會(huì)遇到各種各樣的患者主訴、疑難雜癥，因此加強(qiáng)學(xué)習(xí)必不可少。如何在紛繁復(fù)雜的醫(yī)學(xué)場(chǎng)景中，迅速抓住要害直奔主題，學(xué)習(xí)各種疾病的診療指南、處理規(guī)范、專(zhuān)家共識(shí)等無(wú)疑是一種便捷的方式，小編深有所感。疾病的指南、共識(shí)都是各自領(lǐng)域頂級(jí)專(zhuān)家集體智慧的結(jié)晶，其專(zhuān)業(yè)性、權(quán)威性、有效性均經(jīng)過(guò)了歲月的洗禮、實(shí)踐的檢驗(yàn)，并且指南本身也會(huì)不斷與時(shí)俱進(jìn)，更新修正。小編從事普外科10余年來(lái)，電腦中積累了不少各種疾病指南、共識(shí)的PDF文件，小編擇其要者進(jìn)行歸納整理，遂成此系列。此系列全部為復(fù)制粘貼，不作刪減、不作點(diǎn)評(píng)，來(lái)源網(wǎng)絡(luò)，免費(fèi)共享。小編僅為歸納匯總之意，方便于醫(yī)生和患者，做個(gè)“知識(shí)的搬用工”。從這篇開(kāi)始，小編進(jìn)入“指南系列”，本文為“指南系列”海海推薦系列之三：膽囊癌診斷和治療指南(2015版)”。海海為小編djt40117在網(wǎng)上行走江湖穿的馬甲，誕生已經(jīng)N多年（和QQ號(hào)同齡），取自小編從小喜歡的海子寫(xiě)一首詩(shī)“面朝大海，春暖花開(kāi)”（不能免俗），前一個(gè)海為海子之海，后一個(gè)海為大海之海。歡迎大家的留言和批評(píng)指正，有好的建議給我，小編一定采納。膽囊癌診斷和治療指南( 2015 版)膽囊癌是指發(fā)生于膽囊( 包括膽囊底部、體部、頸部以及膽囊管) 的惡性腫瘤。我國(guó)膽囊癌發(fā)病率占同期膽道疾病的0.4% ～ 3.8% ，位列消化道腫瘤發(fā)病率第 6 位，患者 5 年總生存率僅為 5%。膽囊癌療效的提高主要取決于對(duì)其主要高危因素的認(rèn)識(shí)、準(zhǔn)確的臨床分期和根治性手術(shù)切除方法的應(yīng)用。由于長(zhǎng)期缺乏符合我國(guó)國(guó)情的診斷與治療規(guī)范， 目前對(duì)于膽囊癌診斷與治療方法的認(rèn)識(shí)和應(yīng)用仍較為混亂。為此， 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組基于循證醫(yī)學(xué)原則，通過(guò)深入論證制訂了本指南， 旨在為實(shí)現(xiàn)我國(guó)膽囊癌診斷與治療過(guò)程的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化提供指導(dǎo)性意見(jiàn)。本指南中參考文獻(xiàn)及引用數(shù)據(jù)符合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量等級(jí)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)， 其等級(jí)由高到低分為: Ⅰ級(jí)， 證據(jù)來(lái)自系統(tǒng)綜述或 Meta 分析; Ⅱ級(jí)， 證據(jù)來(lái)自 1 個(gè)或多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果; Ⅲ級(jí)， 證據(jù)來(lái)自前瞻性非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果; Ⅳ級(jí)， 證據(jù)來(lái)自回顧性流行病學(xué)( 隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究結(jié)果) ; Ⅴ級(jí)， 描述性研究結(jié)果( 病例報(bào)道和病例系列研究) ; Ⅵ級(jí)， 基于病例資料的專(zhuān)家個(gè)人意見(jiàn)和討論意見(jiàn)。本指南中診斷和治療策略的推薦等級(jí)相應(yīng)分為: A 級(jí)， 強(qiáng)烈推薦， 高級(jí)別( Ⅰ、Ⅱ級(jí)) 證據(jù)支持; B 級(jí)， 推薦， 中等級(jí)別( Ⅲ、Ⅳ級(jí)) 證據(jù)支持; C1 級(jí)， 考慮推薦， 低級(jí)別( Ⅴ、Ⅵ級(jí)) 證據(jù)支持; C2 級(jí)， 不推薦， 低級(jí)別( Ⅴ、Ⅵ級(jí)) 證據(jù)反對(duì); D 級(jí)， 強(qiáng)烈反對(duì)， 高級(jí)別( Ⅰ、Ⅱ級(jí)) 證據(jù)反對(duì)。1主要的流行病學(xué)危險(xiǎn)因素及病因1.1 膽囊結(jié)石 約８５％的膽囊癌患者合并膽囊結(jié)石。膽囊結(jié)石患者患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)膽囊結(jié)石人群的１３．７倍，在膽囊結(jié)石患者中，單個(gè)結(jié)石直徑＞３ｃｍ者患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)是直徑 ＜１ｃｍ者的１０倍。1.2 膽囊慢性炎癥 膽囊組織慢性炎癥與膽囊腫瘤關(guān)系密切。膽囊慢性炎癥伴有黏膜腺體內(nèi)的不均勻鈣化、點(diǎn)狀鈣化或多個(gè)細(xì)小鈣化被認(rèn)為是癌前病變。膽囊壁因鈣化而形成質(zhì)硬、易碎和呈淡藍(lán)色的瓷性膽囊，約２５％瓷性膽囊與膽囊癌高度相關(guān)。1.3 膽囊息肉 近 ５％的成年人患有膽囊息肉樣病變，但多數(shù)為假性息肉，無(wú)癌變可能，具體包括：由載脂泡沫狀巨噬細(xì)胞構(gòu)成的膽固醇性息肉（膽固醇沉積癥），約占６０％；膽囊腺肌癥；由肉芽組織或纖維組織構(gòu)成的增生黏膜或炎性息肉，約占１０％。膽囊息肉具有惡變傾向的特征如下：（１）息肉直徑≥１０ｍｍ（約１／４發(fā)生惡變）；（２）息肉直徑 ＜１０ｍｍ合并膽囊結(jié)石、膽囊炎；（３）單發(fā)息肉或無(wú)蒂息肉，且迅速增大者（增長(zhǎng)速度＞３ｍｍ／６個(gè)月）。年齡 ＞５０歲膽囊息肉患者，惡變傾向增高，需動(dòng)態(tài)觀察。1.4 胰膽管匯合異常 胰膽管匯合異常是一種先天性畸形，胰管在十二指腸壁外匯合入膽總管，喪失Ｏｄｄｉ括約肌控制功能，胰液逆流入膽囊，引起黏膜惡變，在組織學(xué)上多表現(xiàn)為乳頭狀癌。約 １０％的膽囊癌患者合并胰膽管匯合異常。1.5 遺傳學(xué) 遺傳因素是膽囊癌的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素，有膽囊癌家族史者，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加?；蜻z傳背景占膽囊結(jié)石總發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的５％～２５％，有膽囊結(jié)石家族史者，膽囊癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)亦增加。1.6 膽道系統(tǒng)感染 慢性細(xì)菌性膽管炎明顯增加了膽管黏膜上皮組織惡變的風(fēng)險(xiǎn)。常見(jiàn)的致病菌是沙門(mén)氏菌（如傷寒沙門(mén)氏菌、副傷寒沙門(mén)氏菌）和幽門(mén)螺桿菌，傷寒帶菌者中膽囊癌患病率可增加１２倍；幽門(mén)螺桿菌攜帶者的膽囊癌患病率增加６倍。其發(fā)病機(jī)制可能與細(xì)菌誘導(dǎo)膽汁酸降解有關(guān)。1.7 肥胖癥和糖尿病 肥胖癥者［體質(zhì)量指數(shù)（ＢＭＩ）＞３０ｋｇ／ｍ２］可明顯增加膽囊癌發(fā)病率，其ＢＭＩ每增加５ｋｇ／ｍ２，女性患膽囊癌風(fēng)險(xiǎn)增加 1.59倍，男性增加1.09倍。肥胖癥引起的代謝綜合征可增加患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)，如糖尿病是形成結(jié)石的危險(xiǎn)因素，糖尿病與結(jié)石協(xié)同促進(jìn)膽囊癌的發(fā)生。1.8 年齡和性別 膽囊癌發(fā)病率隨年齡增加呈上升趨勢(shì)，２０～４９歲發(fā)病率為０．１６／１０萬(wàn)；５０～６４歲為１．４７／１０萬(wàn)；６５～７４歲為４．９１／１０萬(wàn)；＞７５歲為８．６９／１０萬(wàn)。此外，女性發(fā)病率較男性高２～６倍。推薦１：為了預(yù)防膽囊癌的發(fā)生，出現(xiàn)下列危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)考慮行膽囊切除術(shù)，且膽囊標(biāo)本應(yīng)廣泛取材進(jìn)行病理學(xué)檢查：（１）直徑＞３ｃｍ的膽囊結(jié)石；（２）合并有膽囊壁不均勻鈣化、點(diǎn)狀鈣化或多個(gè)細(xì)小鈣化的膽囊炎以及瓷性膽囊；（３）膽囊息肉直徑≥１０ｍｍ；膽囊息肉直徑 ＜１０ｍｍ合并膽囊結(jié)石、膽囊炎；單發(fā)或無(wú)蒂的息肉且迅速增大者（增長(zhǎng)速度＞３ｍｍ／６個(gè)月）；（４）合并膽囊結(jié)石、膽囊炎的膽囊腺肌癥；（５）胰膽管匯合異常合并膽囊占位性病變；（６）膽囊結(jié)石合并糖尿病。（推薦等級(jí) Ａ級(jí)，證據(jù)等級(jí)Ⅰ級(jí)）。推薦２：出現(xiàn)下列情況時(shí)，建議間隔６～１２個(gè)月行彩色多普勒超聲動(dòng)態(tài)檢查膽囊：（１）膽囊息肉；（２）年齡超過(guò)５０歲，特別是女性；（３）肥胖癥；（４）有膽石癥或膽囊癌家族史。（推薦等級(jí)Ａ級(jí)，證據(jù)等級(jí)Ⅰ級(jí)）。2膽囊癌的 TNM 分期和病理學(xué)類(lèi)型2.1 膽囊癌的 ＴＮＭ分期 美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（ＡＪＣＣ）和國(guó)際抗癌聯(lián)盟（ＵＩＣＣ）聯(lián)合發(fā)布的ＴＮＭ分期在膽囊癌各種分期方法中應(yīng)用最廣泛（表１）。其提供了膽囊癌臨床病理學(xué)診斷的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)膽囊癌的局部浸潤(rùn)深度、鄰近臟器侵犯程度、門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈受累情況、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等臨床病理學(xué)因素給予了全面評(píng)估，有助于膽囊癌的可切除性評(píng)估、治療方法的選擇及預(yù)后判斷。2.2 膽囊癌病理學(xué)類(lèi)型 根據(jù)ＷＨＯ２０１０年版膽囊癌病理學(xué)分型（表２），最常見(jiàn)的病理學(xué)類(lèi)型為腺癌。其他還包括：腺鱗癌、鱗癌、未分化癌，神經(jīng)內(nèi)分泌來(lái)源腫瘤及間葉組織來(lái)源腫瘤等。部分腫瘤雖屬良性病變，但其生物學(xué)行為介于良性和惡性之間，術(shù)后需密切隨訪(fǎng)。推薦３：膽囊癌的ＴＮＭ分期標(biāo)準(zhǔn)及病理學(xué)分型有助于治療方式的選擇和患者預(yù)后的判斷。（推薦等級(jí)Ａ級(jí)，證據(jù)等級(jí)Ⅰ級(jí)）3診斷依據(jù)除了臨床表現(xiàn)（如右季肋區(qū)疼痛、包塊、黃疸等）和實(shí)驗(yàn)室檢查以外，膽囊癌臨床診斷主要依賴(lài)影像學(xué)檢查。(一）彩色多普勒超聲檢查彩色多普勒超聲檢查是篩查膽囊癌最常用方法，其表現(xiàn)為：（１）息肉型；（２）腫塊型；（３）厚壁型；（４）彌漫型。(二）內(nèi)鏡超聲（ＥＵＳ）檢查ＥＵＳ檢查經(jīng)十二指腸球部和降部直接掃描膽囊，可精確顯示膽囊腔內(nèi)乳頭狀高回聲或低回聲團(tuán)塊及其浸潤(rùn)囊壁結(jié)構(gòu)和深度，以及肝臟、膽道受侵犯的情況。(三）多排螺旋ＣＴ（ＭＳＣＴ）檢查ＭＳＣＴ檢查準(zhǔn)確率為８３．０％～９３．３％，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可顯示腫塊或膽囊壁的強(qiáng)化，在延遲期達(dá)高峰，可顯示膽囊壁侵犯程度、毗鄰臟器受累及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。(四）磁共振成像（ＭＲＩ）檢查ＭＲＩ檢查準(zhǔn)確率為８４．９％～９０．４％，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描呈現(xiàn)快進(jìn)慢出的特性，必要時(shí)可聯(lián)合血管成像及磁共振胰膽管成像（ＭＲＣＰ）檢查，可診斷腫瘤大小、肝臟侵犯程度、是否合并膽管擴(kuò)張、血管侵犯、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。(五）正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（ＰＥＴ）檢查ＰＥＴ檢查對(duì)膽囊癌靈敏度高，可發(fā)現(xiàn)膽囊癌早期病變，并可檢出直徑≤１．０ｃｍ的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移病灶。推薦 ４：彩色多普勒超聲檢查常作為膽囊癌的首選篩查手段；ＭＳＣＴ和（或）ＭＲＩ、ＥＵＳ檢查可進(jìn)一步判斷腫瘤浸潤(rùn)程度和肝臟、血管受累情況，以及是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。ＰＥＴ檢查不推薦作為常規(guī)檢查方法，可作為補(bǔ)充診斷手段，有助于判斷局部和全身轉(zhuǎn)移病灶。（推薦等級(jí)Ａ級(jí)，證據(jù)等級(jí)Ⅰ級(jí)）。4病情評(píng)估(一）膽囊癌 Ｔ分期評(píng)估 膽囊癌局部浸潤(rùn)深度是決定手術(shù)方式的基礎(chǔ)。Ｔ１和Ｔ２期多為隱匿性膽囊癌，術(shù)前影像學(xué)分期較困難，其分期主要依靠術(shù)中快速冷凍切片病理學(xué)及術(shù)后病理學(xué)檢查；Ｔ３和 Ｔ４期根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果可作出臨床分期。由于彩色多普勒超聲檢查易受腸道氣體干擾，對(duì)病灶及淋巴結(jié)情況顯示不清楚，術(shù)前臨床Ｔ分期主要依靠 ＭＳＣＴ及 ＭＲＩ檢查。Ｔ３期腫瘤 ＭＳＣＴ檢查顯示：膽囊漿膜層腫瘤結(jié)節(jié)，其與鄰近器官之間的脂肪層消失，侵犯肝臟或一個(gè)鄰近器官；ＭＲＩ檢查顯示：Ｔ１期反相位顯示膽囊外層低信號(hào)層破壞提示侵犯肝臟或一個(gè)鄰近器官。Ｔ４期腫瘤ＭＳＣＴ及 ＭＲＩ檢查均顯示：腫瘤侵犯門(mén)靜脈或肝動(dòng)脈主干，侵犯 ２個(gè)或 ２個(gè)以上的鄰近器官。(二）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)估膽囊的淋巴回流首先沿膽總管旁淋巴結(jié)（１２ｂ組）向離肝方向回流，并與門(mén)靜脈后（１２ｐ組）和胰頭后上方（１３ａ組）淋巴結(jié)匯合后流入腹主動(dòng)脈旁（１６組）淋巴結(jié)?，F(xiàn)已明確１３ａ組淋巴結(jié)系膽囊癌淋巴轉(zhuǎn)移第一站淋巴結(jié)和第二站淋巴結(jié)的分界點(diǎn)，１６組淋巴結(jié)是膽囊癌淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的分界點(diǎn)。超聲檢查對(duì)肝門(mén)區(qū)、胰頭周?chē)案鼓ず蟮牧馨徒Y(jié)顯示較好，但對(duì)腸系膜根部的淋巴結(jié)顯示不理想，ＣＴ、ＭＲＩ檢查對(duì)各區(qū)域的淋巴結(jié)都可較好顯示。目前，從影像學(xué)角度判定淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移常根據(jù)以下幾個(gè)方面：淋巴結(jié)的最短徑≥５ｍｍ；強(qiáng)化；融合分葉或毛刺狀；淋巴結(jié)內(nèi)部壞死等。(三）術(shù)中再次分期評(píng)估可根據(jù)術(shù)中超聲、快速冷凍切片、淋巴結(jié)活組織檢查或經(jīng)皮穿刺細(xì)胞學(xué)檢查、診斷性腹腔鏡探查對(duì)是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移進(jìn)行評(píng)估，若病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)不典型增生或懷疑有惡變者，需擴(kuò)大取材行病理學(xué)檢查以指導(dǎo)治療方式。術(shù)中應(yīng)常規(guī)行胰頭后上方（１３ａ組）、腹主動(dòng)脈旁（１６組）淋巴結(jié)活組織檢查，以準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及決定淋巴結(jié)清掃范圍：（１）１３ａ組淋巴結(jié)是膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第一站淋巴結(jié)和第二站淋巴結(jié)的分界點(diǎn)，其陽(yáng)性提示第二站淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移；（２）１６組淋巴結(jié)是膽囊癌淋巴轉(zhuǎn)移的終點(diǎn)，其陽(yáng)性可作為放棄根治術(shù)的依據(jù)。術(shù)中為獲取腫瘤的精確分期，應(yīng)清掃至少６枚淋巴結(jié)。對(duì)于術(shù)前評(píng)估為 Ｔ３期及以上膽囊癌，因容易發(fā)生腹膜、肝臟遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可考慮先行腹腔鏡探查，以避免不必要的開(kāi)腹手術(shù)。(四）膽囊癌可切除性判斷應(yīng)根據(jù)患者一般狀況，肝臟和其他重要臟器功能及腫瘤分期等情況進(jìn)行綜合評(píng)估。根據(jù)ＭＳＣＴ及ＭＲＩ影像學(xué)檢查結(jié)果對(duì)膽囊癌分期進(jìn)行評(píng)估。需要聯(lián)合大范圍肝切除者，術(shù)前應(yīng)量化評(píng)估肝功能儲(chǔ)備和肝臟體積，進(jìn)而確定患者必需功能性肝體積和安全肝切除量。合并黃疸者預(yù)留肝臟體積（ｆｕｔｕｒｅｌｉｖｅｒｒｅｍｎａｎｔ，ＦＬＲ）需＞４０％，具體標(biāo)準(zhǔn)可參考《肝切除術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估的專(zhuān)家共識(shí)（２０１１版）》［２４］，以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組和解放軍全軍肝膽外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制訂的《肝門(mén)部膽管癌診斷和治療指南（２０１３版）》［２５］。膽囊癌可根治切除的條件包括：（１）膽囊及鄰近臟器癌灶和區(qū)域性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可清除；（２）剩余肝臟功能可代償，且其脈管結(jié)構(gòu)完整性可保存或重建；（３）手術(shù)創(chuàng)傷患者可耐受。 推薦５：經(jīng)臨床和超聲檢查懷疑膽囊癌的患者，應(yīng)常規(guī)行肝臟ＭＳＣＴ和（或）ＭＲＩ檢查，以準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤侵襲范圍和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。（推薦等級(jí)Ｂ級(jí)，證據(jù)等級(jí)Ⅲ級(jí)）推薦６：膽囊癌術(shù)中應(yīng)常規(guī)行胰頭后上方（１３ａ組）或腹主動(dòng)脈旁（１６組）淋巴結(jié)活組織檢查，以準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及決定淋巴結(jié)清掃范圍。（推薦等級(jí)Ｂ級(jí)，證據(jù)等級(jí)Ⅲ級(jí)） 推薦７：對(duì)于可能需聯(lián)合大范圍肝切除的患者，術(shù)前應(yīng)常規(guī)行預(yù)留肝臟結(jié)構(gòu)評(píng)估和預(yù)留肝臟體積量化評(píng)估，以準(zhǔn)確判斷患者的必需功能性肝體積和預(yù)留功能性肝體積。（推薦等級(jí)Ｂ級(jí)，證據(jù)等級(jí)Ⅲ級(jí)）5膽囊癌的治療(一）外科治療原則根治性手術(shù)是原發(fā)性膽囊癌患者獲得治愈可能的唯一方法。膽囊癌的外科治療應(yīng)在具有豐富經(jīng)驗(yàn)的膽道外科醫(yī)師和病理科醫(yī)師的醫(yī)療中心內(nèi)完成。手術(shù)方式的選擇應(yīng)基于膽囊癌的ＴＮＭ分期。１ 肝切除范圍：根據(jù)不同Ｔ分期的腫瘤入侵肝臟的途徑和范圍確定肝切除范圍，包括肝楔形（距膽囊床２ｃｍ）切除、肝Ｓ４ｂ＋Ｓ５切除、右半肝或右三肝切除。（１）Ｔｉｓ或 Ｔ１ａ期膽囊癌侵犯膽囊黏膜固有層。此期多為隱匿性膽囊癌，行單純膽囊切除術(shù)后５年生存率可達(dá) １００％，不需再行肝切除術(shù)或二次手術(shù)。 （２）Ｔ１ｂ期膽囊癌侵犯膽囊肌層。由于膽囊床側(cè)膽囊沒(méi)有漿膜層，腫瘤細(xì)胞可通過(guò)膽囊靜脈回流入肝造成肝床微轉(zhuǎn)移。Ｔ１ｂ期腫瘤肝床微轉(zhuǎn)移距離不超過(guò)１６ｍｍ，故需行距膽囊床２ｃｍ以上的肝楔形切除術(shù)。（３）Ｔ２期膽囊癌侵犯膽囊肌層周?chē)Y(jié)締組織，未突破漿膜層或未侵犯肝臟。此期膽囊癌細(xì)胞經(jīng)膽囊靜脈回流入肝范圍平均距膽囊床２～５ｃｍ，且至少有一個(gè)方向范圍 ＞４ｃｍ，僅行肝楔形切除術(shù)不能達(dá)到 Ｒ０切除，應(yīng)至少行肝 Ｓ４ｂ＋Ｓ５切除術(shù)。 （４）Ｔ３期膽囊癌突破膽囊漿膜層，和（或）直接侵犯肝臟，和（或）侵犯肝外１個(gè)相鄰的臟器或組織。此期膽囊癌侵犯肝實(shí)質(zhì)主要途徑包括：①直接浸潤(rùn)至鄰近膽囊床附近的肝實(shí)質(zhì)；② 經(jīng)膽囊靜脈途徑進(jìn)入肝臟侵犯肝 Ｓ４ｂ和 Ｓ５；③通過(guò)肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)經(jīng)肝門(mén)途徑沿淋巴管道和Ｇｌｉｓｓｏｎ系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至肝臟。治療方法包括：①對(duì)于 Ｔ３Ｎ０期肝床受累 ＜２ｃｍ的膽囊癌，其侵犯肝臟僅有前２條途徑而無(wú)肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行肝 Ｓ４ｂ＋Ｓ５切除術(shù)即可達(dá)到Ｒ０切除；②對(duì)于肝床受累 ＞２ｃｍ、腫瘤位于膽囊頸部、侵犯膽囊三角或合并肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（Ｔ３Ｎ１期），提示癌細(xì)胞沿淋巴管道或 Ｇｌｉｓｓｏｎ系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至整個(gè)右半肝，需行右半肝或右三肝切除術(shù)。 （５）Ｔ４期膽囊癌侵犯門(mén)靜脈主干或肝動(dòng)脈，或２個(gè)以上的肝外臟器或組織。有研究結(jié)果表明：Ｔ４期膽囊癌行擴(kuò)大根治術(shù)，切除率為６５．８％，手術(shù)組患者５年生存率為１３．７％，其中聯(lián)合肝胰十二指腸切除術(shù)后５年生存率為１７％；聯(lián)合門(mén)靜脈切除重建者１、３、５年生存率分別為４８％、２９％和６％；非手術(shù)組患者５年生存率為０，手術(shù)組預(yù)后明顯優(yōu)于非手術(shù)組（Ｐ＜０．０５）。因而，本指南認(rèn)為：對(duì)Ｔ４Ｎ０～１Ｍ０期膽囊癌患者行聯(lián)合臟器切除的擴(kuò)大根治術(shù)仍可能達(dá)到 Ｒ０切除，能改善患者預(yù)后，肝切除范圍為右半肝或右三肝切除。 ２ 淋巴結(jié)清掃范圍（根據(jù)淋巴結(jié)受累的路徑）：術(shù)中根據(jù)１３ａ組和１６組淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果，選擇行肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（１２組、８組）清掃術(shù)或擴(kuò)大淋巴結(jié)（１２組、８組、９組、１３組）清掃術(shù)。 （１）Ｔｉｓ期或Ｔ１ａ期膽囊癌無(wú)需行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。 （２）Ｔ１ｂ期膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移首先累及膽囊三角淋巴結(jié)及沿膽總管分布的淋巴結(jié)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為１５．７％，淋巴管浸潤(rùn)率為１８％，故需行淋巴結(jié)清掃。Ｔ１ｂ期膽囊癌有可能出現(xiàn)胰頭后上方（１３ａ組）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，術(shù)中常規(guī)行 １３ａ組淋巴結(jié)活組織檢查，１３ａ組淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果為陰性，行肝十二指腸韌帶（１２組）和肝動(dòng)脈（８組）淋巴結(jié)清掃；１３ａ組淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果為陽(yáng)性，行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃，包括肝十二指腸韌帶（１２組）、肝動(dòng)脈（８組）、胰頭周?chē)ǎ保辰M）和腹腔干周?chē)ǎ菇M）淋巴結(jié)。 （３）Ｔ２期膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)４６％，比較淋巴結(jié)清掃組和未清掃組患者５年生存率分別為５０％和１０％（Ｐ＜０．０５），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故需行淋巴結(jié)清掃。術(shù)中根據(jù) １３ａ組淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果決定是否行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)。 （４）Ｔ３期膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率如下：膽總管周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移率為５４％、膽囊管周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移率為３８％、第二站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為１９％～２９％、更遠(yuǎn)處的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率 ＜５％。淋巴結(jié)檢查陰性者術(shù)后５年生存率高達(dá)８０％，淋巴結(jié)檢查陽(yáng)性者５年生存率僅為３４％。故多數(shù)學(xué)者主張行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃。而１６組淋巴結(jié)陽(yáng)性患者行擴(kuò)大根治性手術(shù)，其中位生存時(shí)間無(wú)明顯延長(zhǎng)。因此，１６組淋巴結(jié)陽(yáng)性視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（Ｍ１期），失去根治意義，不建議行手術(shù)治療。 （５）Ｔ４期膽囊癌，如術(shù)中１６組淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果為陽(yáng)性，視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（Ｍ１期），不行手術(shù)治療；若檢查結(jié)果為陰性，且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，行膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)仍有望達(dá)到Ｒ０切除，改善患者預(yù)后。因此，可根據(jù)患者情況行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)。３ 肝外膽管處理：術(shù)中根據(jù)膽囊管切緣活組織檢查結(jié)果，陽(yáng)性需聯(lián)合肝外膽管切除，范圍從胰頭后上方至第一肝門(mén)部，行膽管空腸Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ吻合。（１）Ｔｉｓ期或Ｔ１ａ期膽囊癌：?jiǎn)渭兡懩仪谐纯蛇_(dá) Ｒ０切除。 （２）Ｔ１ｂ期膽囊癌：膽囊管切緣活組織檢查結(jié)果為陰性，無(wú)需切除肝外膽管；活組織檢查結(jié)果為陽(yáng)性，需行聯(lián)合肝外膽管切除術(shù)。 （３）Ｔ２期膽囊癌：有研究結(jié)果表明：Ｔ２期膽囊癌患者行肝外膽管切除術(shù)后５年生存率為 １００％，而未切除肝外膽管患者僅為６０％，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，建議切除肝外膽管［３３］。而另一研究結(jié)果表明：膽囊管切緣陰性者，行肝外膽管切除與未行肝外膽管切除患者５年生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（７２％比 ８１％，Ｐ＞０．０５），因此，基于大樣本研究結(jié)果，不建議常規(guī)行肝外膽管切除術(shù)。（４）Ｔ３期膽囊癌：此期膽囊管未受侵犯時(shí)，行肝外膽管切除與未行肝外膽管切除的５年生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（６２％比 ４６％，Ｐ＞０．０５），而常規(guī)行肝外膽管切除，會(huì)增加手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，基于大樣本研究結(jié)果，不建議對(duì)Ｔ３期膽囊癌患者行常規(guī)肝外膽管切除術(shù)，建議術(shù)中行膽囊管切緣活組織檢查。 （５）Ｔ４期膽囊癌：對(duì)于無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（Ｔ４Ｎ０～１Ｍ０期）的膽囊癌，行膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)仍有望達(dá)到Ｒ０切除，改善預(yù)后，可根據(jù)患者情況行聯(lián)合肝外膽管切除術(shù)。４ 聯(lián)合臟器切除及血管重建：Ｔ３期和Ｔ４Ｎ０～１Ｍ０期合并鄰近臟器轉(zhuǎn)移的膽囊癌，可行聯(lián)合受侵犯臟器切除的擴(kuò)大根治術(shù)。 （１）Ｔ３期膽囊癌合并鄰近１個(gè)臟器轉(zhuǎn)移，可行聯(lián)合臟器的擴(kuò)大根治術(shù)。（２）Ｔ４期膽囊癌中，Ｔ４Ｎ０～１Ｍ０期患者行根治性手術(shù)，術(shù)后５年生存率明顯優(yōu)于非手術(shù)組患者。因而Ｔ４Ｎ０～１Ｍ０期膽囊癌患者行聯(lián)合臟器切除的擴(kuò)大根治術(shù)仍可能達(dá)到 Ｒ０切除，能改善患者預(yù)后?？蛇x擇的手術(shù)方式包括：聯(lián)合肝外膽管切除的膽囊癌根治術(shù)、聯(lián)合肝胰十二指腸切除的膽囊癌根治術(shù)、聯(lián)合右半肝或右三肝切除的膽囊癌根治術(shù)、聯(lián)合門(mén)靜脈切除重建的膽囊癌根治術(shù)、聯(lián)合右半結(jié)腸切除的膽囊癌根治術(shù)等。推薦 ８：Ｔｉｓ期或Ｔ１ａ期膽囊癌，僅行單純膽囊切除術(shù)。（推薦等級(jí) Ａ級(jí)，證據(jù)等級(jí)Ⅰ級(jí)）推薦９：Ｔ１ｂ期膽囊癌根治切除的手術(shù)范圍包括：膽囊連同肝楔形整塊切除（距膽囊床２ｃｍ以上）和淋巴結(jié)清掃。術(shù)中常規(guī)行１３ａ組淋巴結(jié)活組織檢查，檢查結(jié)果為陰性，行肝十二指腸韌帶（１２組）和肝動(dòng)脈（８組）淋巴結(jié)清掃；檢查結(jié)果為陽(yáng)性，行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃，包括肝十二指腸韌帶（１２組）、肝動(dòng)脈（８組）、胰頭周?chē)ǎ保辰M）和腹腔干周?chē)ǎ菇M）淋巴結(jié)。（推薦等級(jí)Ｂ級(jí)，證據(jù)等級(jí)Ⅲ級(jí)） 推薦１０：Ｔ２期膽囊癌根治切除的手術(shù)范圍包括：膽囊連同肝Ｓ４ｂ＋Ｓ５整塊切除及淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)清掃范圍同 Ｔ１ｂ期。不建議常規(guī)行肝外膽管切除，如肝外膽管受侵犯或膽囊管切緣活組織檢查結(jié)果有癌細(xì)胞浸潤(rùn)者，需聯(lián)合肝外膽管切除，范圍從胰頭后上方至肝門(mén)部膽管。（推薦等級(jí)Ａ級(jí)，證據(jù)等級(jí)Ⅱ級(jí)）推薦１１：Ｔ３期膽囊癌手術(shù)范圍包括：（１）肝臟切除范圍：對(duì)于Ｔ３Ｎ０期肝床受累 ＜２ｃｍ的膽囊癌，行肝 Ｓ４ｂ＋Ｓ５切除術(shù)；對(duì)于肝床受累 ＞２ｃｍ、腫瘤位于膽囊頸部、侵犯膽囊三角或合并肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（Ｔ３Ｎ１期），行擴(kuò)大右半肝或右三肝切除術(shù)；（２）聯(lián)合臟器切除：行聯(lián)合受累臟器切除的擴(kuò)大根治術(shù)；（３）淋巴結(jié)清掃范圍：術(shù)中常規(guī)行１６組淋巴結(jié)活組織檢查，陰性者行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃。（推薦等級(jí)Ａ級(jí)，證據(jù)等級(jí)Ⅰ級(jí)）。１６組淋巴結(jié)活組織檢查陽(yáng)性者，不行手術(shù)治療，建議行姑息治療（推薦等級(jí) Ｃ１級(jí)，證據(jù)等級(jí)Ⅳ級(jí)）。（４）肝外膽管切除：原則同 Ｔ２期腫瘤。（推薦等級(jí)Ａ級(jí)，證據(jù)等級(jí)Ⅱ級(jí)）推薦 １２：對(duì)于Ｔ４期膽囊癌，合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者（Ｔ４Ｎ０～２Ｍ１），只行姑息治療；無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者（Ｔ４Ｎ０～１Ｍ０），行膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)有望達(dá)到 Ｒ０切除，改善患者預(yù)后。膽囊癌擴(kuò)大根治手術(shù)方式取決于腫瘤局部浸潤(rùn)范圍，包括：聯(lián)合肝外膽管切除；擴(kuò)大右半肝或右三肝切除；門(mén)靜脈切除重建；右半結(jié)腸切除；肝胰十二指腸切除等。（推薦等級(jí)Ｃ１級(jí)，證據(jù)等級(jí)Ⅳ級(jí)） 推薦１３：基于 ＴＮＭ分期的膽囊癌根治性手術(shù)方式。見(jiàn)表３。(二）膽囊管癌的處理膽囊管癌是指腫瘤中心位于膽囊管的惡性腫瘤。膽囊管肌層由較薄的肌纖維組成，且肝十二指腸韌帶由疏松的纖維組織、淋巴管及神經(jīng)纖維構(gòu)成，膽囊管癌易經(jīng)肝十二指腸韌帶侵犯胰頭、主動(dòng)脈旁淋巴組織及肝臟Ｇｌｉｓｓｏｎ鞘。有研究結(jié)果表明：膽囊管癌對(duì)周?chē)窠?jīng)、淋巴結(jié)（管）、血管的侵犯比例明顯高于膽囊底和膽囊體部癌，膽囊管癌患者的 ３、５年生存率明顯低于膽囊底和膽囊體部癌。因此，建議膽囊管癌要比同期的膽囊癌手術(shù)范圍更大。 Ｔｉｓ期或 Ｔ１ａ期膽囊管癌單純膽囊切除即可達(dá)Ｒ０切除。Ｔ１ｂ期膽囊管癌存在肝十二指腸韌帶淋巴管和神經(jīng)纖維侵犯的可能，且因膽囊管的部分靜脈回流由膽囊靜脈回流入肝，為達(dá)Ｒ０切除，Ｔ１ｂ期需行膽囊連同肝楔形整塊切除 ＋肝外膽管切除 ＋淋巴結(jié)清掃術(shù)。淋巴結(jié)清掃范圍依據(jù)淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果而定?！荩裕财谀懩夜馨O易侵犯肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴管及神經(jīng)纖維經(jīng)Ｇｌｉｓｓｏｎ系統(tǒng)發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，故需行右半肝或右三葉切除 ＋肝外膽管切除 ＋淋巴結(jié)清掃術(shù)。淋巴結(jié)清掃范圍依據(jù)淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果而定。推薦１４：膽囊管癌應(yīng)較同期膽囊底和膽囊體癌擴(kuò)大切除范圍。Ｔ１ｂ期膽囊管癌應(yīng)行肝楔形整塊切除＋肝外膽管切除 ＋淋巴結(jié)清掃術(shù)。≥Ｔ２期膽囊管癌需行右半肝或右三葉切除 ＋肝外膽管切除 ＋淋巴結(jié)清掃術(shù)。（推薦等級(jí) Ａ級(jí)，證據(jù)等級(jí)Ⅰ級(jí)）(三）隱匿性膽囊癌的處理 隱匿性膽囊癌：術(shù)前臨床診斷為膽囊良性疾病而行膽囊切除術(shù)，在術(shù)中或術(shù)后經(jīng)病理學(xué)檢查確診為膽囊癌，又稱(chēng)為意外膽囊癌。 隱匿性膽囊癌多為Ｔ１、Ｔ２期膽囊癌。對(duì)于 Ｔｉｓ期或 Ｔ１ａ期隱匿性膽囊癌，若術(shù)中膽囊完整切除，無(wú)破潰，無(wú)膽汁溢出，且膽囊置入標(biāo)本袋內(nèi)取出者，單純行完整的膽囊切除術(shù)已達(dá)根治目的，無(wú)需行二次手術(shù)；否則需再次手術(shù)處理可能形成的轉(zhuǎn)移灶，不推薦常規(guī)行經(jīng)Ｔｒｏｃａｒ竇道切除。 推薦１５：≥Ｔ１ｂ期隱匿性膽囊癌，應(yīng)根據(jù)Ｔ分期行二次根治性手術(shù)。（推薦等級(jí)Ａ級(jí)，證據(jù)等級(jí)Ⅰ級(jí)）推薦１６：隱匿性膽囊癌如膽囊切除中發(fā)生破潰或膽汁溢出者，二次手術(shù)時(shí)需處理可能形成的轉(zhuǎn)移灶。（推薦等級(jí)Ａ級(jí)，證據(jù)等級(jí)Ⅰ級(jí)）(四）膽囊癌腹腔鏡手術(shù) Ｔｉｓ期或 Ｔ１ａ期膽囊癌侵犯膽囊黏膜固有層，多為意外膽囊癌，由術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)。目前研究結(jié)果證實(shí)：Ｔｉｓ期或Ｔ１ａ期膽囊癌手術(shù)過(guò)程中，若膽囊無(wú)破潰、切緣陰性，無(wú)論是腹腔鏡切除或開(kāi)腹切除，術(shù)后５年生存率均達(dá)１００％。對(duì)于 Ｔ１ｂ期或Ｔ２期膽囊癌，仍存在較大爭(zhēng)議。研究結(jié)果表明：膽囊癌腹腔鏡手術(shù)易引起膽囊破潰、膽汁泄漏以及煙囪效應(yīng)等，均可增加穿刺孔轉(zhuǎn)移以及腹膜播散的幾率。近年來(lái)，有Ｔ１ｂ期或 Ｔ２期膽囊癌腹腔鏡手術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道，但大多數(shù)為回顧性研究，研究標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，證據(jù)級(jí)別低，其安全性及可行性尚需進(jìn)一步研究。因此，對(duì)于此期膽囊癌，腹腔鏡手術(shù)僅可作為探索性研究，且僅限于具備以下條件的專(zhuān)業(yè)醫(yī)療中心進(jìn)行：（１）可取得足夠的門(mén)靜脈旁及主動(dòng)脈腔靜脈旁淋巴結(jié)樣本；（２）肝臟、膽管切緣陰性；（３）可在腹腔鏡下行肝總管或膽總管切除及重建；（４）術(shù)中可確定病理學(xué)分期。對(duì)于Ｔ２期以上膽囊癌，根治性手術(shù)范圍更大，甚至需行聯(lián)合臟器切除等擴(kuò)大根治術(shù)，難以達(dá)到上述４項(xiàng)條件。因此，目前對(duì)術(shù)前懷疑或確診為膽囊癌的患者，建議行開(kāi)腹手術(shù)。 推薦１７：Ｔｉｓ期或Ｔ１ａ期膽囊癌，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)即可達(dá) Ｒ０切除；Ｔ１ｂ期或 Ｔ２期膽囊癌，腹腔鏡手術(shù)僅作為探索性研究，且僅限于具備腹腔鏡技術(shù)的專(zhuān)業(yè)醫(yī)療中心進(jìn)行（推薦等級(jí) Ｃ級(jí)，證據(jù)等級(jí)Ⅳ級(jí)）。＞Ｔ２期膽囊癌，建議行開(kāi)腹手術(shù)；對(duì)術(shù)前懷疑有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者可行診斷性腹腔鏡探查，以避免不必要的開(kāi)腹手術(shù)。（推薦等級(jí)Ｃ級(jí)，證據(jù)等級(jí)Ⅳ級(jí)）(五）膽囊癌合并阻塞性黃疸的處理 膽囊癌合并黃疸者常需聯(lián)合肝切除才能達(dá)到根治目的，而此類(lèi)手術(shù)死亡率高達(dá)１０％，其主要死亡原因?yàn)楦嗡ソ?。故?duì)于黃疸時(shí)間長(zhǎng)伴有顯著肝損害或伴有膽管炎、或營(yíng)養(yǎng)不良、或血清膽紅素 ＞２００μｍｏｌ／Ｌ且需要作大范圍肝切除（切除肝體積 ＞６０％）的患者，應(yīng)予術(shù)前膽道置管引流以改善肝臟功能。推薦１８：伴有阻塞性黃疸膽囊癌的肝切除術(shù)，可參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組和解放軍醫(yī)學(xué)會(huì)肝膽外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制訂的《肝門(mén)部膽管癌診斷和治療指南（２０１３版）》(六）姑息性治療 失去根治性手術(shù)機(jī)會(huì)的晚期膽囊癌患者，包括：多發(fā)肝轉(zhuǎn)移灶、肝十二指腸韌帶廣泛侵犯、血管侵犯、腹膜轉(zhuǎn)移灶或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，姑息性減瘤手術(shù)并不能改善患者生存率且會(huì)增加創(chuàng)傷及轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，故不推薦行減瘤手術(shù)。此類(lèi)患者多存在梗阻性黃疸或消化道梗阻，姑息性治療的目的僅限于解除膽道及消化道梗阻，如：經(jīng)內(nèi)鏡膽道塑料支架內(nèi)引流術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)、胃空腸吻合術(shù)等，以延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間和改善其生命質(zhì)量。推薦１９：對(duì)于不能根治的晚期膽囊癌患者，外科和介入治療僅限于解除膽道梗阻和消化道梗阻，以期改善患者生命質(zhì)量和延長(zhǎng)生存時(shí)間。（推薦等級(jí)Ｃ２級(jí)，證據(jù)等級(jí)Ⅴ級(jí)）(七）非手術(shù)治療 膽囊癌目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的化、放療方案?；谀壳艾F(xiàn)有的大樣本回顧性研究及隨機(jī)對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果，本指南建議以下方案：１ Ｔ１Ｎ０期患者的化、放療：該期患者有統(tǒng)一的研究結(jié)果表明：Ｔ１Ｎ０期膽囊癌患者Ｒ０切除術(shù)后，行化、放療組和未行化、放療組 ５年生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故該期患者無(wú)需行術(shù)后化、放療。２ ≥Ｔ２期，Ｒ１切除或淋巴結(jié)陽(yáng)性患者的化、放療：該期患者行化、放療能改善總體生存率。 （１）化療：一項(xiàng)多中心Ⅲ期臨床試驗(yàn)研究結(jié)果表明：１１２例膽囊癌術(shù)后患者給予氟尿嘧啶聯(lián)合絲裂霉素化療較未化療患者５年生存率明顯提高（２６．０％比１４．４％，Ｐ＜０．０５），說(shuō)明輔助化療可改善膽囊癌患者的總體預(yù)后。另一項(xiàng)回顧性研究納入１０３例膽囊癌術(shù)后患者，行基于吉西他濱化療組５年生存率明顯優(yōu)于未行化療組（５７％比２４％，Ｐ＜０．００１）。因此，推薦此期患者應(yīng)行基于氟尿嘧啶或吉西他濱的化療方案，可改善患者預(yù)后。 （２）放療：一項(xiàng)納入３０００例膽囊癌患者的回顧性研究結(jié)果表明：１７％的患者接受放療后中位生存時(shí)間為１４個(gè)月，未接受放療患者中位生存時(shí)間為８?jìng)€(gè)月（Ｐ＜０．０５），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，特別是淋巴結(jié)陽(yáng)性患者（Ｐ＜０．００１）或肝臟受累者（Ｐ＜０．０５）。這提示放療可減緩局部侵犯及提高淋巴結(jié)陽(yáng)性患者的遠(yuǎn)期生存率。 （３）聯(lián)合化、放療：回顧性分析１１７例接受基于氟尿嘧啶聯(lián)合化、放療患者的中位生存時(shí)間為２４個(gè)月，與未接受化、放療患者的１１個(gè)月比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ｐ＜０．０５），多因素回歸分析結(jié)果表明：聯(lián)合化、放療是提高遠(yuǎn)期生存率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，可明顯改善淋巴結(jié)陽(yáng)性患者的預(yù)后。３ 無(wú)法手術(shù)切除患者的化、放療：該期患者行姑息性化療后能延長(zhǎng)有限的生存時(shí)間，而姑息性放療僅能緩解疼痛等癥狀。（１）化療：一項(xiàng)多中心Ⅲ期臨床研究納入４１０例無(wú)法手術(shù)的膽道腫瘤患者，一組給予吉西他濱聯(lián)合順鉑治療，另一組單用吉西他濱治療。其研究結(jié)果表明：吉西他濱聯(lián)合順鉑組中位生存時(shí)間為１１．７個(gè)月；單用吉西他濱組中位生存時(shí)間為８．１個(gè)月（Ｐ＜０．００１）。這說(shuō)明吉西他濱聯(lián)合化療較單藥化療能延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。 （２）放療：目前尚缺乏足夠的研究結(jié)果證明放療能提高無(wú)法手術(shù)患者的生存率，但可緩解患者疼痛等癥狀。推薦 ２０：對(duì)于Ｔ１Ｎ０期患者，Ｒ０切除后無(wú)需化療或放療；對(duì)于≥Ｔ２期，Ｒ１切除或淋巴結(jié)陽(yáng)性，建議術(shù)后化療和（或）放療；對(duì)于無(wú)法切除的局部晚期患者或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者，可酌情選擇姑息性化療和（或）放療。（推薦等級(jí)Ｂ級(jí)，證據(jù)等級(jí)Ⅰ級(jí)）6膽囊癌診斷和治療流程圖( 圖 1)7隨訪(fǎng)應(yīng)對(duì)膽囊癌患者建立完整的病例資料數(shù)據(jù)庫(kù)，詳細(xì)記錄臨床分期、病理學(xué)類(lèi)型、手術(shù)方式、放化療情況、腫瘤復(fù)發(fā)情況、隨訪(fǎng)終止時(shí)間及原因等，以便用于臨床研究。手術(shù)患者半年內(nèi)應(yīng)每個(gè)月復(fù)查，半年后每３個(gè)月復(fù)查肝功能、腎功能、腫瘤標(biāo)志物及腹部彩色多普勒超聲檢查，對(duì)于可疑者應(yīng)及時(shí)行ＣＴ、ＭＲＩ等影像學(xué)檢查。《膽囊癌診斷和治療指南( 2015 版) 》編審委員會(huì)成員名單組長(zhǎng): 董家鴻成員( 按姓氏漢語(yǔ)拼音排序) : 陳亞進(jìn)， 陳燕凌， 程南生， 程石，方馳華， 龔偉， 郭偉， 韓天權(quán)， 何小東， 霍楓， 李強(qiáng)， 李相成， 李灼日， 林勝璋， 劉厚寶， 盧綺萍， 羅亦剛， 孫誠(chéng)誼， 湯恢煥， 王廣義，王堅(jiān)， 王劍明， 王秋生， 王忠裕， 吳碩東， 徐智， 楊成旺， 張愛(ài)民，張宗明， 鄭樹(shù)國(guó)， 鄭亞民， 曾永毅， 周寧新執(zhí)筆: 王劍明， 曾建平， 董家鴻 參考文獻(xiàn)：略2020年02月04日06:40初稿，2020年02月04日12:05終稿，海海整理于上海.整理完畢之時(shí)，小編突然想起了100多年前魯迅先生在北京紹興會(huì)館抄古碑的場(chǎng)景，在2020年的這個(gè)春天，冠狀病毒疫情肆虐的中華大地，又有多少人在地球村的某個(gè)角落“抄古碑”呢？明天又要上班了，加油。2020年02月04日4470
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張俊主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 腫瘤科 居家期間的營(yíng)養(yǎng)管理做到如下幾點(diǎn)，可以幫助腫瘤患者做好營(yíng)養(yǎng)方面的管理體重監(jiān)測(cè)1、體重是最直接反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)，建議每周測(cè)一次體重。若體重維持穩(wěn)定，提示攝入與消耗平衡。若體重持續(xù)下降則說(shuō)明目前的消耗大于攝入，在目前飲食的基礎(chǔ)上需要再增加熱量。若體重持續(xù)升高，則說(shuō)明攝入大于消耗，需要適當(dāng)控制，將體重維持在一個(gè)正常的范圍。還有一種極端情況，即短期內(nèi)體重急劇升高，這時(shí)需要排除胸腔積液、腹腔積液等體腔內(nèi)積液或嚴(yán)重水腫等原因。2、稱(chēng)體重的注意事項(xiàng):定時(shí)、同一體重儀、稱(chēng)凈重?？蛇x擇每天清晨排便后，在衣服穿得最少的情況下稱(chēng)體重，排除衣物的干擾，獲得最精準(zhǔn)的體重?cái)?shù)值。3、繪制體重曲線(xiàn)圖:記錄每周的體重，“隨身護(hù)士”等小軟件會(huì)自動(dòng)生成體重曲線(xiàn)圖，可一目了然自己目前的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。4、控制體重在正常范圍:體重指數(shù)(BMI)=體重(千克)/身高的平方(米2)，維持BMI在18~24較為理想。5、關(guān)注飲食情況:如最近3個(gè)月的飲食攝入比正常飲食量少1/4~1/2，需要積極尋找原因。是吃不下?還是不想吃?前者多與胃腸道的通暢度和動(dòng)力因素等有關(guān)，后者與心理因素有關(guān)，需要具體問(wèn)題具體分析，對(duì)因治療。重要提示:如3個(gè)月內(nèi)體重下降幅度大于原體重的5%，則提示面臨營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。下期預(yù)告居家期間的營(yíng)養(yǎng)管理---飲食原則2019年11月04日1772
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 那么膽囊癌的患者，術(shù)后應(yīng)該呃怎樣，防止這個(gè)膽囊的復(fù)發(fā)呢，那么首先呢，這個(gè)術(shù)后呢，我們會(huì)給予一定的抗腫瘤藥物，呃，中醫(yī)中藥的治療以及提高免疫力的治療，呃，防止癌。 膽囊癌的復(fù)發(fā)，那么第二個(gè)呢，就是要定期的到醫(yī)院來(lái)隨訪(fǎng)術(shù)后一個(gè)月三個(gè)月六個(gè)月九個(gè)月阿，一年之后呢，每半年到醫(yī)院的定期的復(fù)查，呃，及早的發(fā)現(xiàn)這個(gè)腫瘤的復(fù)發(fā)的跡象，第三個(gè)呢，就是注意生活習(xí)慣的改變，那么注意要不要熬夜，不要喝酒抽煙，那么不要生氣，不要過(guò)度的勞累等等，呃，要適當(dāng)?shù)淖鲂┻\(yùn)動(dòng)，那么如果是在復(fù)查的過(guò)程當(dāng)中發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)了怎么辦，我們可以進(jìn)行一些放化療的治療啊，如果是有手術(shù)機(jī)會(huì)，還可以進(jìn)行二次的腫瘤切除那么獲得長(zhǎng)期存活。2019年06月16日3135
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蒲青凡主任醫(yī)師 瑞安市人民醫(yī)院 肝膽外科 1．哪些疾病需要行肝切除術(shù)？（1）肝惡性腫瘤：肝內(nèi)惡性腫瘤(原發(fā)或繼發(fā))是肝切除術(shù)最常見(jiàn)的指征。 肝細(xì)胞癌是最常見(jiàn)的肝臟原發(fā)性惡性腫瘤，膽管細(xì)胞癌是進(jìn)行肝切除術(shù)的第2常見(jiàn)惡性腫瘤。局灶性或者孤立性肝臟轉(zhuǎn)移癌也能從肝切除術(shù)中獲得良好的長(zhǎng)期結(jié)局。神經(jīng)內(nèi)分泌病變肝轉(zhuǎn)移對(duì)肝切除術(shù)反應(yīng)良好。也有非消化性?xún)?nèi)分泌腫瘤肝轉(zhuǎn)移灶，以及非結(jié)直腸、非神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤肝轉(zhuǎn)移灶(例如，乳腺癌、肉瘤、泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤和黑色素瘤)的肝切除報(bào)道。 （2）膽囊癌：不到一半的患者在診斷時(shí)適合行切除術(shù)(因?yàn)槭峭砥诩膊?。如果膽囊癌患者沒(méi)有其他部位轉(zhuǎn)移的證據(jù)，則肝切除術(shù)的選擇包括：擴(kuò)大的膽囊切除術(shù)(切除整個(gè)膽囊和肝緣)、再次切除Ⅳb和Ⅴ段，以及較少見(jiàn)的情況下切除右半肝。 （3）肝良性疾?。阂恍┫忍煨缘幕颢@得性的肝良性疾病也可能需要肝切除。 ● 大多數(shù)良性肝臟病變?yōu)閱渭冃阅夷[、血管瘤、腺瘤及局灶性結(jié)節(jié)增生。對(duì)于引起疼痛或不適的癥狀性病變，可以采取腹腔鏡下肝切除。對(duì)于大多數(shù)無(wú)癥狀性病變，可以保守治療，不需要切除；但部分無(wú)癥狀性病變，如較大或巨大血管瘤和大于4-5cm的腺瘤，在解剖上可行時(shí)需要切除。 ● 細(xì)菌性肝膿腫通常采取廣譜抗生素和經(jīng)皮引流來(lái)處理?？赡苄枰中g(shù)切除來(lái)控制感染。有研究發(fā)現(xiàn)，積極的局部手術(shù)切除治療化膿性肝膿腫有益。 ● 對(duì)于阿米巴肝膿腫，甲硝唑通常治療有效，不需要外科干預(yù)、活檢或引流。然而，對(duì)于擔(dān)心會(huì)破裂的少數(shù)極大膿腫、內(nèi)科治療無(wú)效的患者或診斷不清楚時(shí)，可能需要進(jìn)行肝臟切除術(shù)。 ● 肝切除術(shù)也能有效治療肝內(nèi)膽管結(jié)石伴膽道狹窄或伴肝段萎縮。對(duì)于這些患者，其治療應(yīng)根據(jù)狹窄部位及萎縮區(qū)域而個(gè)體化進(jìn)行。 （4）肝臟創(chuàng)傷：最常采取保守治療，但偶爾可能需要肝切除來(lái)最終止血。 雖然肝臟創(chuàng)傷主要采取保守治療，但較高級(jí)別(Ⅳ級(jí)和Ⅴ級(jí))的肝臟損傷可能需要肝臟切除術(shù)來(lái)控制出血。對(duì)于低級(jí)別的肝臟損傷，采取血管栓塞術(shù)處理肝臟血管損傷是一種安全有效的替代方法。 2．為什么肝切除術(shù)后應(yīng)重視隨訪(fǎng)？即使是那些到非常好的區(qū)域性醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行肝切除術(shù)的患者，制定潛在并發(fā)癥的處理策略仍然十分重要。一項(xiàng)納入1281例行肝切除患者的回顧性研究中，14.4%的患者需要再次入院治療，6.8%的患者需要再次手術(shù)。 3．肝切除術(shù)后應(yīng)該如何隨訪(fǎng)？（1）術(shù)后1周內(nèi)：對(duì)于肝小部分切除和無(wú)并發(fā)癥的肝臟大部分切除患者，術(shù)后第1日即可恢復(fù)飲食，并根據(jù)耐受情況逐步恢復(fù)，同時(shí)鼓勵(lì)患者術(shù)后第1日即開(kāi)始離床活動(dòng)。通常，患者術(shù)后第4-6日即可出院。 （2）術(shù)后1～2周：患者應(yīng)于術(shù)后1-2周返回自己的外科醫(yī)生處復(fù)診，以評(píng)估傷口愈合及整體恢復(fù)情況。 （3）術(shù)后1個(gè)月內(nèi)：患者應(yīng)在出院后一個(gè)月至三個(gè)月內(nèi)至其初級(jí)保健醫(yī)生和/或腫瘤內(nèi)科醫(yī)生處隨診，以了解長(zhǎng)期治療計(jì)劃及輔助治療選擇。 （4）術(shù)后3、6、12月：患者應(yīng)安排復(fù)診，以再次評(píng)估手術(shù)切口、患者體重及其肝功能。 （5）腫瘤復(fù)發(fā)隨訪(fǎng)：對(duì)于惡性腫瘤患者，應(yīng)繼續(xù)每6個(gè)月隨訪(fǎng)一次，評(píng)估是否有腫瘤復(fù)發(fā)或新發(fā)肝轉(zhuǎn)移灶以及是否需要再次手術(shù)切除，尤其是對(duì)于早期復(fù)發(fā)或不幸出現(xiàn)切緣陽(yáng)性的患者。對(duì)原發(fā)肝臟腫瘤或轉(zhuǎn)移性肝臟腫瘤無(wú)肝外轉(zhuǎn)移的患者可以考慮再次切除。首次切除術(shù)后必須有足夠的肝組織增生，并且根據(jù)疾病復(fù)發(fā)部位，切除應(yīng)該在解剖上可行?；旧?，在再次切除前，患者的肝功能(和其他共存疾病)及功能狀態(tài)應(yīng)恢復(fù)到基線(xiàn)水平。有研究認(rèn)為需等待至少3個(gè)月，但若腫瘤的生物學(xué)性質(zhì)更具侵襲性，應(yīng)等待6個(gè)月或者更長(zhǎng)的時(shí)間，以允許在等待期間根據(jù)需要嘗試化療或者生物治療。 4．肝切除術(shù)后有哪些并發(fā)癥？沒(méi)有肝硬化的患者，肝切除術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)40%，而有一定程度肝硬化的患者則更高。一項(xiàng)納入來(lái)自美國(guó)13,558例肝膽手術(shù)的回顧性研究顯示：肝臟良性病變切除術(shù)總的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)病率為18%，而對(duì)于肝臟惡性病變切除則為21%。行擴(kuò)大肝切除術(shù)的患者并發(fā)癥發(fā)病率最高，為33%，半肝切除術(shù)為25%，部分肝切除術(shù)(即，肝段切除術(shù))為21%。 大約10%-20%的患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，包括膽漏、肺部并發(fā)癥、急性腎損傷及肝衰竭。高齡和代謝綜合征的存在會(huì)使肝切除術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。 并發(fā)癥之一：膽漏 肝切除術(shù)后，膽漏的發(fā)生率低于10%。膽漏是指術(shù)后第3日或之后，引流液中膽紅素濃度至少是血清膽紅素的3倍，或因膽汁聚集或膽汁性腹膜炎需要放射性介入或手術(shù)干預(yù)。肝切除術(shù)后的膽漏進(jìn)一步分為A、B或C級(jí)，A級(jí)膽漏不會(huì)導(dǎo)致患者臨床處理的改變。B級(jí)膽漏需要積極治療干預(yù)，但不需要再次剖腹手術(shù)，而C級(jí)膽漏需要再次剖腹手術(shù)。有臨床意義的膽漏(B級(jí)和C級(jí))相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括：引流液膽紅素濃度與血清總膽紅素濃度之比、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、因肝細(xì)胞癌而行切除術(shù)、再次肝臟切除術(shù)及左三段切除術(shù)。大部分膽漏可以通過(guò)內(nèi)鏡下減壓和經(jīng)皮穿刺引流來(lái)處理。難治性膽漏的主要原因是之前治療導(dǎo)致的潛伏性膽道狹窄和再次肝切除術(shù)期間損傷肝管。 并發(fā)癥之二：肺部并發(fā)癥 由于暴露術(shù)野所需要的切口范圍及術(shù)中牽拉導(dǎo)致了呼吸生理改變，因此開(kāi)放性上腹部手術(shù)后常見(jiàn)肺部并發(fā)癥。一組555例行肝切除術(shù)患者的回顧性研究顯示，分別有40%和22%的患者發(fā)生胸腔積液和肺炎。胸腔積液的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括：手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、右肝切除術(shù)、新輔助化療以及雙側(cè)肋下切口。肺炎的危險(xiǎn)因素包括：術(shù)中輸血、糖尿病和心房顫動(dòng)。 并發(fā)癥之三：腹水 腹水在肝臟疾病患者中常見(jiàn)，且通常在術(shù)后發(fā)現(xiàn)。重度腹水或腹水量增加時(shí)，醫(yī)生應(yīng)警惕門(mén)靜脈血栓形成的可能，或隨后可能發(fā)生肝衰竭。不推薦對(duì)腹水進(jìn)行常規(guī)穿刺抽吸或引流。 并發(fā)癥之四：血栓性并發(fā)癥 門(mén)靜脈血栓形成及肝動(dòng)脈血栓形成不常見(jiàn)，但確是肝切除術(shù)的嚴(yán)重潛在并發(fā)癥，可能與術(shù)中技術(shù)問(wèn)題有關(guān)。門(mén)靜脈血栓形成的癥狀通常很模糊，并可能被術(shù)后疼痛所掩蓋，但肝功能檢查指標(biāo)急劇上升應(yīng)該懷疑門(mén)靜脈血栓形成。如果存在血栓性并發(fā)癥的任何顧慮，建議使用肝臟多普勒超聲檢查評(píng)估門(mén)靜脈和/或肝動(dòng)脈血流。門(mén)靜脈或肝動(dòng)脈血栓形成可能需要再次手術(shù)。 并發(fā)癥之五：肝衰竭 肝切除術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥是肝切除術(shù)后肝衰竭(PHLF)。PHLF是指以術(shù)后第5日或之后發(fā)生國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)增高和高膽紅素血癥為特征的肝臟維持其合成、排泄及解毒功能的能力受損。PHLF相關(guān)的死亡率可高達(dá)70%。PHLF的主要危險(xiǎn)因素是基礎(chǔ)性功能性肝臟疾病和肝臟剩余體積不足。小型實(shí)驗(yàn)性研究發(fā)現(xiàn)，門(mén)靜脈壓或肝靜脈壓升高預(yù)示著PHLF。但是，術(shù)前不容易獲得這些壓力值，因此正確的患者選擇和充分的準(zhǔn)備仍是預(yù)防PHLF最有效的方式，保證足夠體積的殘余肝至關(guān)重要。PHLF的處理方法主要是支持治療。 并發(fā)癥之六：死亡風(fēng)險(xiǎn) 圍手術(shù)期死亡率：在手術(shù)量大的中心，肝切除術(shù)的圍手術(shù)期死亡率為1%-3%。美國(guó)一項(xiàng)納入13,558例行肝膽手術(shù)的患者的回顧性研究顯示：肝切除術(shù)患者的圍手術(shù)期(30日)死亡率為2.1%，良性病變和惡性病變切除的死亡率相近。臺(tái)灣的13,159例接受肝切除的患者總體死亡率為3.9%。 死亡危險(xiǎn)因素：預(yù)先存在腎臟疾病及肝硬化相關(guān)并發(fā)癥是死亡最強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)變量。另一項(xiàng)病例系列研究納入了超過(guò)100例肝細(xì)胞癌切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)存在肝硬化(95%為Child-PughA級(jí))同樣會(huì)增加手術(shù)死亡率，從1%增至14%。而Child-PughC級(jí)患者的死亡率為30%-100%，取決于肝切除的范圍。與肥胖、糖尿病及炎癥高度相關(guān)的非酒精性脂肪性肝炎，也會(huì)增加肝切除術(shù)的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率。 死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)：根據(jù)已知的死亡危險(xiǎn)因素制定出一種危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)。評(píng)分小于等于3分的患者，死亡率小于2%；而評(píng)分大于3分的患者，死亡率為7%-15%。 評(píng)分構(gòu)成如下： ●0分： 良性疾病 切除范圍小于1個(gè)肝葉 ●1分： 年齡(>65歲) 切除范圍大于等于1個(gè)肝葉 ●2分： 缺血性心臟病 心力衰竭 腦血管病 手術(shù)適應(yīng)證為惡性腫瘤 ●3分： 預(yù)先存在肝硬化相關(guān)并發(fā)癥 ●4分： 預(yù)先存在腎臟疾病 長(zhǎng)期生存概率：肝切除術(shù)后患者的長(zhǎng)期存活情況取決于所治療的病變，以及對(duì)于惡性腫瘤，還取決于實(shí)現(xiàn)切緣陰性的能力。例如，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移行肝切除術(shù)，患者的1年、5年和10年總生存率分別為93%、47%和28%。總的來(lái)說(shuō)，肝細(xì)胞癌切除術(shù)后5年生存率從小肝癌、不合并肝硬化患者的60%到大肝癌、合并肝硬化患者的10%不等。 參考文獻(xiàn) Curley SA, GLazer ES. 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