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趙剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 2、中成藥治療中成藥目前廣泛用于緩解慢性膽囊炎所致的惡心、腹脹、胃痙攣等癥狀，常見中成藥有消炎利膽片、膽寧片、金膽片、龍膽瀉肝膠囊、復(fù)方石淋通片、舒坦寧、膽石利通片、柴胡溶石顆粒等等，例如金膽片可以降低腹腔毛細(xì)血管得通透性，有利于膽道的排泄與分泌，從而緩解膽囊結(jié)石的相關(guān)癥狀。陳輝靈等的臨床研究指出,消炎利膽片可以緩解膽道括約肌，防治膽道痙攣，促進(jìn)膽汁分泌來清熱解毒、利濕，消除膽囊局部炎癥反應(yīng)。劉英的研究表明，在治療過程中通過膽寧片治療膽道疾病可明顯提高患者的總治愈率，實(shí)現(xiàn)非常理想的臨床療效。中成藥的治療效果顯著取決于藥物之間的科學(xué)合理的搭配，其高效性和安全性同樣給慢性結(jié)石性膽囊炎的患者帶來福音。3、中西醫(yī)結(jié)合保守治療慢性結(jié)石性膽囊炎的中西醫(yī)結(jié)合治療，主要是以基本方加減配合消炎、解痙、利膽的西藥，療效較好。膽囊結(jié)石的伴行主要表現(xiàn)為噯氣、膽囊處疼痛反復(fù)發(fā)作，甚則有絞痛感，多數(shù)患者痛苦難耐，還有部分患者存在發(fā)熱以及腹脹等癥狀。在這些患者當(dāng)中，老年人群的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)比例更大。臨床治療方面，西醫(yī)對此病主要采取消炎止痛的對癥治療（藥物或手術(shù)切除病灶），同時(shí)保持胃腸道空虛，膽道休息，以緩解其痙攣和疼痛，使炎癥消失。西醫(yī)治療通常在短時(shí)間內(nèi)效果良好，但其治標(biāo)不治本，患者復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)的發(fā)生率較高。中醫(yī)藥與西藥聯(lián)合應(yīng)用，可對于慢性結(jié)石性膽囊炎患者的病情進(jìn)行更加顯著的改善與療效。劉啟等隨機(jī)設(shè)試驗(yàn)組、對照組各46例，對照組服用阿莫西林、甲硝唑和曲匹布通，試驗(yàn)組在基礎(chǔ)上服用疏肝利膽湯加減，14天后研究結(jié)果顯示試驗(yàn)組總有效率達(dá)93.48%。對照組達(dá)63.57%，試驗(yàn)組療效明顯優(yōu)于對照組，中西醫(yī)組嘔吐、眩暈等不良反應(yīng)也比西醫(yī)組低。李興禹研究設(shè)試驗(yàn)組、對照組各43例，對照組則行西醫(yī)基礎(chǔ)治療與服用熊去氧膽酸片、硫酸鎂，試驗(yàn)組與對照組基礎(chǔ)上另服用消炎利膽和利膽排石顆粒。在療程達(dá)6個(gè)月后研究統(tǒng)計(jì)得出試驗(yàn)組總有效率達(dá)95.35%。對照組達(dá)74.27%，同樣顯示出中西醫(yī)治療的優(yōu)勢?；颊叩呐R床癥狀上試驗(yàn)組較對照組明顯好轉(zhuǎn)，表明中西醫(yī)結(jié)合治療膽囊結(jié)石應(yīng)用價(jià)值良好。采用中西醫(yī)結(jié)合治療慢性結(jié)石性膽囊炎可以控制炎癥反應(yīng)、解痙止痛、利膽排石，對于患者機(jī)體的康復(fù)非常重要。4、手術(shù)治療馮輝等研究隨機(jī)設(shè)試驗(yàn)組、對照組各50例，兩組均在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用中藥治療，采取自擬湯藥加減，藥劑組分包括香附、柴胡及枳殼各15g，白芍12g，并根據(jù)不同癥狀予以中藥加減治療，試驗(yàn)組在上述基礎(chǔ)上實(shí)施腹腔鏡手術(shù)治療，對照組實(shí)施小切口手術(shù)治療。試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4%，對照組為14%，試驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，并且從手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和患者住院時(shí)間的角度分析，試驗(yàn)組顯示出比較明顯的優(yōu)勢。腹腔鏡手術(shù)近年來逐漸發(fā)展與完善，較傳統(tǒng)開腹術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小、愈合快，術(shù)后感染率低，有更多的臨床醫(yī)者采用了中醫(yī)藥聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)的治療方式，但亟需大量的循證依據(jù)來論證此方式的安全性與臨床價(jià)值。5、小結(jié)目前慢性結(jié)石性膽囊炎的中西醫(yī)治療方法多種多樣，各有其獨(dú)到之處，在生活上需要重視調(diào)理防護(hù),建議低脂、低熱量飲食，注意精神層面的調(diào)攝，保持好心態(tài)，避免吸煙、飲酒，加強(qiáng)鍛煉提高身體素質(zhì)，調(diào)整生活作息。本文選自：魯意，中西醫(yī)結(jié)合治療慢性結(jié)石性膽囊炎療效的Meta分析和回顧性研究。2022年06月04日
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袁波副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會膽囊良性疾病主要包括膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉樣病變（polypoidlesionofgallbladder，PLG）、膽囊腺肌癥等，是外科的常見病和多發(fā)病，發(fā)病率逐年增高。目前，我國膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處，導(dǎo)致手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥有增加趨勢。膽囊良性疾病與膽囊癌的發(fā)生密切相關(guān)，膽囊良性疾病的不規(guī)范治療不僅會導(dǎo)致膽囊癌的發(fā)病率上升，還會延誤膽囊癌的診斷和治療時(shí)機(jī)。因此，我們修訂了本共識，以規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療方式。一、膽囊良性疾病外科治療的基本原則???科學(xué)掌握手術(shù)指征、把握手術(shù)時(shí)機(jī)、規(guī)范手術(shù)方式、加強(qiáng)圍手術(shù)期管理、防治并發(fā)癥、預(yù)防癌變是膽囊良性疾病外科治療的基本原則。??（一）手術(shù)指征???對于膽囊良性疾病，國內(nèi)外臨床指南均推薦將膽囊切除術(shù)作為治愈手段。臨床醫(yī)師應(yīng)科學(xué)掌握膽囊良性疾病的手術(shù)指征：（1）膽囊結(jié)石，無論是否有癥狀；（2）有相關(guān)并發(fā)癥，如繼發(fā)性膽總管結(jié)石、膽管炎、膽源性胰腺炎等；（3）具有膽囊癌危險(xiǎn)因素，如膽囊萎縮、充滿型結(jié)石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3mm）、膽囊腫瘤性息肉等；（4）合并先天性胰膽管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、肥胖與糖尿病等；（5）膽囊畸形等［1?2］。（二）手術(shù)時(shí)機(jī)符合上述手術(shù)指征中任一項(xiàng)的患者，應(yīng)擇期行膽囊切除術(shù)。膽囊炎急性發(fā)作時(shí)，視實(shí)際病情采取保守治療或急診行膽囊切除術(shù)；對于無法耐受手術(shù)切除或因局部炎癥嚴(yán)重不適宜急診手術(shù)的患者，可先行膽囊引流術(shù)，再擇期行膽囊切除術(shù)。而對于無癥狀的膽囊良性病變，當(dāng)具有發(fā)生膽囊并發(fā)癥或癌變的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)。???（三）治療方式???1.膽囊切除術(shù)：腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopiccholecystectomy，LC）已成為膽囊良性疾病的首選手術(shù)方式［3?4］。開腹膽囊切除術(shù)和小切口膽囊切除術(shù)已逐漸被LC所替代［5］，目前亦不推薦機(jī)器人膽囊切除術(shù)、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)。由于保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率高，且保膽術(shù)后的膽囊是發(fā)生膽囊癌的高危因素［6］，因此，堅(jiān)決反對對膽囊良性疾病實(shí)施“保膽取石”“保膽取息肉”、膽囊部分切除術(shù)等治療。藥物溶石、排石治療、體外沖擊波碎石治療、經(jīng)皮膽囊碎石溶石等，因危險(xiǎn)性大，已被臨床證明基本無效［5］，不作推薦。???2.膽囊引流術(shù)：膽囊引流術(shù)是無法耐受膽囊切除手術(shù)的高危人群或因局部炎癥嚴(yán)重不適宜急診手術(shù)患者的臨時(shí)替代治療手段。膽囊引流術(shù)包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage，PTGBD）、膽囊造瘺術(shù)等。PTGBD是首選的引流方式，合并嚴(yán)重出血傾向、大量腹水是PTGBD的禁忌證［7］。合并門靜脈高壓的膽囊良性疾病接受膽囊切除術(shù)時(shí)，應(yīng)警惕術(shù)中發(fā)生大出血的可能，根據(jù)門靜脈高壓的程度等具體病情，合理選擇分期或同期實(shí)施膽囊切除術(shù)或膽囊引流術(shù)。???推薦1：膽囊切除術(shù)是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段。對于有手術(shù)指征的膽囊良性疾病推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。???推薦2：反對對膽囊良性疾病實(shí)施“保膽手術(shù)”。不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法。???推薦3：針對無法耐受膽囊切除手術(shù)的急癥患者，膽囊引流術(shù)是臨時(shí)有效的治療手段，PTGBD是首選術(shù)式。二、膽囊結(jié)石的外科治療???對于有癥狀的膽囊結(jié)石，推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)［8］。無癥狀的膽囊結(jié)石指由影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石，但患者無明顯的臨床癥狀。隨著影像學(xué)技術(shù)的普及，無癥狀膽囊結(jié)石的檢出率逐年增高。???對于無癥狀膽囊結(jié)石，是否應(yīng)行手術(shù)治療目前尚存爭議。由于膽囊結(jié)石是膽囊癌的危險(xiǎn)因素［9］，無論其有無癥狀，均有手術(shù)指征。對于暫不接受手術(shù)的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應(yīng)密切隨訪，如出現(xiàn)臨床癥狀、膽囊結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥（急性胰腺炎、膽總管結(jié)石或膽管炎等）及有膽囊癌的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)［8，10］。???推薦4：膽囊結(jié)石患者無論有無癥狀，均推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。對于暫不接受手術(shù)治療的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應(yīng)密切隨訪，如出現(xiàn)癥狀、膽囊結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥及膽囊癌危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)。三、膽囊炎的治療決策???應(yīng)依據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和影像學(xué)檢查結(jié)果綜合評估急性膽囊炎的嚴(yán)重程度，制訂相應(yīng)治療決策并動態(tài)評估病情及療效。??（一）輕度急性膽囊炎的治療決策???1.早期手術(shù)治療：輕度急性膽囊炎如無手術(shù)禁忌證，推薦在起病1周內(nèi)盡早行膽囊切除術(shù)，首選LC，72h內(nèi)為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)［11?13］。???2.擇期手術(shù)治療：如患者不能耐受或無條件接受早期手術(shù)，則繼續(xù)保守治療至病情改善后，盡早行膽囊切除術(shù)［14］。???推薦5：輕度急性膽囊炎首選急診膽囊切除術(shù)。但如經(jīng)綜合評估發(fā)現(xiàn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，可考慮替代治療方案。輕度急性膽囊炎應(yīng)在起病1周內(nèi)盡早實(shí)施膽囊切除術(shù)，首選LC，72h內(nèi)為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。??（二）中度和重度急性膽囊炎的治療決策???中度急性膽囊炎特征包括發(fā)病時(shí)間>72h、白細(xì)胞計(jì)數(shù)>18×109/L、右上腹可觸及壓痛包塊，以及有明顯的局部炎癥（如膽囊壞疽、膽囊周圍膿腫、肝膿腫、局限性或彌漫性腹膜炎、氣腫性膽囊炎等）。???重度急性膽囊炎多合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能及造血功能障礙等多器官功能衰竭［15］。???1.對于中、重度急性膽囊炎患者，應(yīng)及時(shí)行抗感染及全身支持治療，原則上應(yīng)禁食，為行急診手術(shù)或膽囊引流術(shù)做準(zhǔn)備［16］。???2.早期手術(shù)治療：如患者可耐受手術(shù)，應(yīng)實(shí)施膽囊切除術(shù)［17?19］。???3.膽囊引流：若患者不宜接受手術(shù)治療，且抗菌藥物治療和支持治療無效，應(yīng)盡早行膽囊引流術(shù)（首選PTGBD），待病情穩(wěn)定后擇期行膽囊切除術(shù)［20?21］。???4.如并發(fā)膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等，應(yīng)及時(shí)行外科干預(yù)。???5.轉(zhuǎn)診：如接診單位無法提供系統(tǒng)的重癥監(jiān)護(hù)支持，不具備急診膽囊引流或手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)盡早將患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院［22］。???推薦6：中、重度急性膽囊炎可早期或急診實(shí)施膽囊切除術(shù)。對于不適合行急診手術(shù)者，可先行PTGBD。??（三）慢性膽囊炎的外科治療???慢性膽囊炎可能與膽囊結(jié)石、胰膽管合流異常、胰液反流及其他多種因素有關(guān)，常表現(xiàn)為間歇性的、不典型的上腹或右上腹疼痛，難以與腹腔其他器官的慢性炎性疾病及消化性潰瘍等鑒別。???如癥狀不明顯，可采取密切觀察下的保守治療。對于癥狀頻繁發(fā)作或合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚>3mm、有膽囊萎縮或膽囊排空障礙等的慢性膽囊炎患者，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)［23?24］。???推薦7：慢性膽囊炎患者如合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚、膽囊萎縮、膽囊排空障礙等，推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。??（四）黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatouscholecystitis，XGC）的外科治療???XGC是一種特殊的膽囊炎癥性疾病，發(fā)病機(jī)制潤性沉積，臨床上與膽囊癌鑒別主要依賴術(shù)前影像學(xué)檢查和術(shù)中快速病理學(xué)檢查，術(shù)中病理學(xué)檢查對手術(shù)決策的制定至關(guān)重要。當(dāng)確診或懷疑為XGC時(shí)，建議早期行膽囊切除術(shù)［25?26］。???XGC難與膽囊癌鑒別，建議術(shù)中進(jìn)行冰凍切片檢查或針吸細(xì)胞學(xué)檢查，以排除膽囊癌［25?27］。當(dāng)術(shù)前、術(shù)中各種方法均無法完全排除膽囊癌時(shí)，可考慮擴(kuò)大手術(shù)范圍，聯(lián)合周圍器官切除，如部分肝切除、結(jié)腸切除等，并進(jìn)一步行病理學(xué)活檢以明確診斷。???推薦8：對于XGC，建議實(shí)施膽囊切除術(shù)，并在術(shù)中行快速病理學(xué)檢查排除膽囊癌，術(shù)中病理學(xué)檢查結(jié)果對制定手術(shù)決策至關(guān)重要。四、PLG的外科治療???PLG是影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的所有膽囊黏膜隆起性病變的統(tǒng)稱。隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，PLG的檢出率越來越高。我國成人體檢中，PLG的超聲檢出率為4.2%~6.9%［28?29］。PLG可分為非腫瘤性息肉（假性息肉）和腫瘤性息肉（真性息肉）兩大類。前者包括膽固醇性息肉、腺肌癥、炎性息肉、增生性息肉等；后者包括膽囊腺瘤等良性腫瘤和早期膽囊癌等［2］。膽固醇性息肉占全部PLG的80%以上，良性非膽固醇性息肉樣病變占10%~15%，腫瘤性息肉約占5%［30］。???目前通過影像學(xué)檢查鑒別診斷PLG仍較困難，外科手術(shù)的指征和時(shí)機(jī)存在較大爭議。對出現(xiàn)臨床癥狀及合并膽囊結(jié)石的PLG應(yīng)行膽囊切除術(shù)［30?31］。PLG的大小是真性息肉的獨(dú)立相關(guān)因素，目前的共識是最大徑>10mm的PLG應(yīng)行膽囊切除術(shù)［2，31］。對于最大徑<10mm的PLG，準(zhǔn)確區(qū)分真性息肉與假性息肉非常關(guān)鍵。不論P(yáng)LG大小，若影像學(xué)檢查測及血流信號，則真性息肉可能性大，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)［32?33］。對于最大徑為6~9mm的無癥狀PLG，如影像學(xué)檢查未測及血流信號，應(yīng)密切隨訪，每半年復(fù)查一次超聲等影像學(xué)檢查，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險(xiǎn)因素（年齡>50歲、6個(gè)月內(nèi)PLG增大超過2mm、膽囊壁增厚>3mm等）時(shí)，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)［33?35］。對于最大徑<5mm的無癥狀PLG，可定期復(fù)查，每年進(jìn)行一次超聲檢查，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)［2，34］。因膽囊息肉行膽囊切除術(shù)者，標(biāo)本取出后應(yīng)對標(biāo)本進(jìn)行全面檢查（切勿遺漏膽囊管），并根據(jù)術(shù)中病理學(xué)檢查結(jié)果決定后續(xù)處理方案［30］。對不能排除癌變的膽囊息肉，不推薦行LC［29］。???推薦9：對于最大徑>10mm且影像學(xué)檢查測及血流的PLG，均應(yīng)盡早實(shí)施膽囊切除術(shù)。推薦10：對于最大徑為6~9mm且影像學(xué)檢查未測及血流的PLG，可密切隨訪，每半年復(fù)查一次超聲等影像學(xué)檢查。對于最大徑<5mm的PLG，每年進(jìn)行一次超聲檢查，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)盡早實(shí)施膽囊切除術(shù)。推薦11：膽囊標(biāo)本取出后應(yīng)行全面剖開檢查，同時(shí)行術(shù)中病理學(xué)檢查，根據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果決定后續(xù)處理方案。五、膽囊腺肌癥的外科治療???膽囊腺肌癥是膽囊壁黏膜增生性疾病，可分為節(jié)段型、基底型和彌漫型［37］。臨床診斷主要依據(jù)超聲、CT或MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果。膽囊腺肌癥存在癌變可能，合并膽囊結(jié)石或分型為節(jié)段型時(shí)，其癌變風(fēng)險(xiǎn)顯著增高［38?39］。膽囊腺肌癥的手術(shù)時(shí)機(jī)目前仍存在爭議?？紤]到膽囊癌的不良預(yù)后，對經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為膽囊腺肌癥的患者，推薦適時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)，術(shù)中行病理學(xué)檢查。不建議對膽囊腺肌癥實(shí)施局部切除術(shù)。???推薦12：對于膽囊腺肌癥患者，推薦適時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)，術(shù)中應(yīng)行病理學(xué)檢查。不建議對膽囊腺肌癥實(shí)施局部切除術(shù)。六、膽囊的變異和畸形???膽囊的變異包括位置變異、形態(tài)變異和數(shù)量變異［40］。位置變異有肝內(nèi)膽囊、肝后膽囊、肝上膽囊、橫向膽囊等；形態(tài)變異主要為膽囊的分隔、折疊或扭轉(zhuǎn)；數(shù)量變異主要指膽囊重復(fù)畸形，有雙膽囊和三膽囊［41］。膽囊發(fā)育畸形可引起膽汁淤積，易致膽固醇沉淀，同時(shí)會影響膽囊的收縮功能，最終導(dǎo)致膽囊結(jié)石。膽囊畸形的臨床表現(xiàn)常為右上腹痛、膽絞痛等。對于無癥狀的膽囊畸形，可考慮密切隨訪，而對于出現(xiàn)膽囊積液、扭轉(zhuǎn)、結(jié)石、膽囊炎的膽囊變異或畸形，推薦及時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)。???推薦13：有癥狀的膽囊畸形和發(fā)育異常，如出現(xiàn)折疊、重復(fù)畸形和萎縮，推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。七、膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的診斷與治療???膽囊良性疾病行膽囊切除術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥，主要包括：Oddi括約肌功能障礙相關(guān)性膽源性腹痛（sphincterofOddidysfunction，SOD），術(shù)后消化功能紊亂相關(guān)性腹脹、腹瀉，殘余小膽囊和殘余膽囊結(jié)石，膽總管殘余結(jié)石等，一定程度上會影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。對膽囊切除術(shù)后SOD的治療策略應(yīng)根據(jù)羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)選擇，臨床常用藥物包括鈣通道拮抗劑、胃腸動力調(diào)節(jié)藥物、硝酸酯類藥物、抗抑郁藥物等。匹維溴銨是作用于消化道局部的高選擇性鈣通道拮抗劑，有研究結(jié)果顯示，其能有效抑制Oddi括約肌痙攣，作用強(qiáng)度呈劑量依賴性，并可降低膽囊切除術(shù)后患者的膽總管壓力。對膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的診斷與治療策略參見中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會制訂的《膽囊切除術(shù)后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識（2018版）》。???推薦14：對膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的診斷與治療策略參見《膽囊切除術(shù)后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識（2018版）》。???規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療十分必要，不能盲目擴(kuò)大膽囊切除術(shù)的指征，并反對開展不科學(xué)的“保膽手術(shù)”及膽囊部分切除術(shù)。對符合膽囊切除指征的患者應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，既能解除膽囊現(xiàn)存疾病的臨床危害，還可顯著降低膽囊癌的發(fā)病率，提高膽囊癌的早期診斷率和根治性切除率，改善膽囊癌的預(yù)后，實(shí)現(xiàn)外科層面對膽囊癌發(fā)生的預(yù)防。2022年05月23日1146
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余強(qiáng)鋒副主任醫(yī)師 珠海市人民醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán) 普外二科 大家好，最近啊，有個(gè)病友問膽囊炎，吃了三天的阿莫西林和消炎利膽片，按右肋下還是疼，怎么辦？If you Miss the train I'm on you will know that IAM gone you can hear對于這種有癥狀的膽囊結(jié)石，比如說出現(xiàn)了右上腹等或者箭突下的疼痛，胃冷、發(fā)熱，甚至有黃疸癥狀的膽囊結(jié)石，必須到醫(yī)院進(jìn)行就診。如果出現(xiàn)有癥狀的膽囊結(jié)石，那么醫(yī)生一般主張做手術(shù)切除治療，那么手術(shù)可以選擇微創(chuàng)的治療方式。為什么要選擇手術(shù)方式呢？因?yàn)檫@種有癥狀的膽囊結(jié)石很容易引起下一次的再次發(fā)作，也就是說它會反復(fù)。 發(fā)作膽囊炎對于膽囊炎比較嚴(yán)重的，甚至可能出現(xiàn)化膿性膽囊炎，甚至穿孔性的膽囊炎，這對于年紀(jì)大的人，年老體弱的病人來說是非常危險(xiǎn)的，所以說有癥狀的膽囊結(jié)石還是主張手術(shù)切除。那么還有一個(gè)可能會造成相關(guān)的并發(fā)癥，比如說膽囊結(jié)石，石頭往下掉，掉到膽管，引起進(jìn)一步的膽管炎，甚至梗阻性黃疸，那么病人的癥狀和體征就會比原來的膽囊結(jié)石更加嚴(yán)重。另外膽源性胰腺炎也是常見的一個(gè)并發(fā)癥，嚴(yán)重的還甚至?xí)?dǎo)致膽囊癌?；谝陨系膸追N并發(fā)癥，所以早期進(jìn)行膽囊結(jié)石的切除，膽囊切除手術(shù)對病人2022年05月02日312
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吳旭波主任醫(yī)師 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 普外科 近一月來，新冠疫情突然在國內(nèi)多個(gè)城市爆發(fā)，上海成為這次疫情的重災(zāi)區(qū)，很多的小區(qū)因?yàn)樾鹿陉栃圆±某霈F(xiàn)而被封控，密接和次密接也被隔離管控，對百姓的生活帶來了極大不便。在封閉居家期間，大家活動少了，飲食也會不規(guī)律，如果再不節(jié)制地吃一些零食，油炸食品，或者燒的菜太油膩，很容易誘發(fā)消化系統(tǒng)病癥，急性膽囊炎就可能是最常見的一種。絕大多數(shù)的急性膽囊炎是因?yàn)槟懩覂?nèi)膽汁排出不暢而引起的，膽石梗阻是造成膽囊內(nèi)膽汁無法排出的主要原因，所以，有膽囊結(jié)石的人一定要注意了，千萬要管好嘴！當(dāng)然，過于稠厚的膽汁、膽固醇結(jié)晶和膽囊功能的紊亂，也會引起膽囊炎，所以要規(guī)律飲食，避免油膩飲食，更不建議飲酒。急性膽囊炎主要表現(xiàn)為中上腹或右上腹的脹痛不適，多數(shù)發(fā)生于餐后，可伴有惡心、嘔吐，嚴(yán)重時(shí)會有發(fā)熱等癥狀。輕度的膽囊炎，可能可以自行緩解，但多數(shù)因膽結(jié)石引起的膽囊炎，需要一些的治療，甚至手術(shù)干預(yù)才能緩解。如果沒有及時(shí)治療，可能誘發(fā)膽源性腹膜炎，急性膽管炎，急性胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命。那么，我們在居家隔離期間，應(yīng)該如何預(yù)防急性膽囊炎的發(fā)生呢？一旦發(fā)生急性膽囊炎，我們又應(yīng)該怎么辦呢？1、規(guī)律的生活和飲食：少食油炸零食，少食油膩、糯米類食物；避免進(jìn)食后就臥床，這樣可以減少膽囊炎的發(fā)生率。2、如果出現(xiàn)上腹疼痛，或不適，首先自己簡單判斷：餐前發(fā)生的，胃痛可能大，餐后發(fā)生的，那要注意是否為膽囊炎，應(yīng)立即停止進(jìn)食，休息觀察。原有膽囊結(jié)石的患者應(yīng)特別注意，曾發(fā)作膽囊炎的要想到是否是膽囊炎發(fā)作了；如果有治療膽囊炎的藥物（如膽寧片，消炎利膽片等），可自行服用，再觀察。3、如果腹痛沒有緩解，應(yīng)考慮及時(shí)到醫(yī)院就診；及時(shí)的解痙治療，可能可以緩解膽囊的急性梗阻癥狀。如果起病即很嚴(yán)重，出現(xiàn)嚴(yán)重感染，有發(fā)熱的，需要立即到醫(yī)院就診。通常，發(fā)病3日內(nèi)是最佳治療時(shí)間，可以急診手術(shù)治療。過了3天，藥物治療效果差，手術(shù)將很困難；可能只能膽囊穿刺治療，暫時(shí)控制炎癥。問題來了，封控期間醫(yī)療資源嚴(yán)重不足，大量的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行核酸檢測和隔離管控工作；雖然醫(yī)院有急診，但從出封控區(qū)到醫(yī)院急診，也都不方便。所以，封閉期間，要保持生活規(guī)律，飲食規(guī)律，管好嘴，特別是有膽囊結(jié)石的患者。一旦出現(xiàn)急性膽囊炎持續(xù)不緩解的情況，還是要及時(shí)就診。2022年03月31日2666
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梁運(yùn)田主治醫(yī)師 鄭州人民醫(yī)院 肝膽胃腸外科 發(fā)生于膽囊的急性炎癥急性膽囊炎，是外科中“排行第二”的急腹癥，僅次于急性闌尾炎。急性膽囊炎患者中約90%以上有膽囊結(jié)石，這種由結(jié)石阻塞膽囊管，造成膽囊內(nèi)膽汁滯留，繼而引發(fā)細(xì)菌感染所致的膽囊炎被稱為急性結(jié)石性膽囊炎，是急性膽囊炎最常見的類型。2、癥狀急性膽囊炎發(fā)作期患者多表現(xiàn)為右上腹疼痛，惡心嘔吐，發(fā)熱等癥狀。3、治療急性膽囊炎發(fā)作期的非手術(shù)治療包括：禁食、輸液和支持治療，并給予抗感染和鎮(zhèn)痛處理。涉及的藥物主要有：解痙止痛藥、消炎利膽藥、抗感染藥物、保肝藥、營養(yǎng)支持藥。非手術(shù)治療的原則是爭取擇期手術(shù)治療機(jī)會。大多數(shù)急性膽囊炎患者經(jīng)非手術(shù)治療可以控制病情，但很容易反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致膽囊穿孔、膽道出血、肝源性肝膿腫、膽管炎性狹窄、急性膽源性胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)治療仍是最終選擇。無論對于膽囊切除術(shù)還是保膽取石術(shù)，患者在急性期進(jìn)行抗感染治療3-5天，復(fù)查血常規(guī)基本正常后再行手術(shù)治療。2022年03月17日343
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陳青山主治醫(yī)師 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肝膽胰、疝外科 很多患者家屬擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，不愿意做手術(shù)，但是不做手術(shù)又會出現(xiàn)哪些情況呢？專家告訴我們:膽囊良性疾病可并發(fā)膽總管結(jié)石icon、急性膽管炎、急性胰腺炎、Mirrizi綜合征、膽腸內(nèi)瘺、結(jié)石性腸梗阻等。掌握膽囊切除的指征和時(shí)機(jī)是防治并發(fā)癥最有效的手段。膽總管結(jié)石，膽管炎，膽源性胰腺炎處理起來比膽囊結(jié)石膽囊炎要復(fù)雜的多，風(fēng)險(xiǎn)更高，費(fèi)用更多。所以要早診早治，高齡老年患者不要忘記了來可行穿刺引流術(shù)湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽胰疝外科為你保駕護(hù)航！2022年03月07日403
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陳青山主治醫(yī)師 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肝膽胰、疝外科 膽囊結(jié)石膽囊炎啥時(shí)候做手術(shù)最合適？很多患者朋友搞不明白。其實(shí)醫(yī)學(xué)界是這樣認(rèn)為的。符合手術(shù)指征的膽囊結(jié)石患者，應(yīng)擇期行膽囊切除術(shù)icon。膽囊炎急性發(fā)作時(shí)，視實(shí)際病情采取保守治療或急診行膽囊切除術(shù)；對于無法耐受手術(shù)切除或因局部炎癥嚴(yán)重不適宜急診手術(shù)的患者，可先行膽囊引流術(shù)，再擇期行膽囊切除術(shù)。而對于無癥狀的膽囊良性病變，當(dāng)具有發(fā)生膽囊并發(fā)癥或癌變的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)。湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽胰疝外科為你保駕護(hù)航！2022年03月05日604
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田遠(yuǎn)虎副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 創(chuàng)傷救治中心 膽囊良性疾病主要包括膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉樣病變（polypoid lesion of gallbladder，PLG）、膽囊腺肌癥等，是外科的常見病和多發(fā)病，發(fā)病率逐年增高。目前，我國膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處，導(dǎo)致手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥有增加趨勢。膽囊良性疾病與膽囊癌的發(fā)生密切相關(guān)，膽囊良性疾病的不規(guī)范治療不僅會導(dǎo)致膽囊癌的發(fā)病率上升，還會延誤膽囊癌的診斷和治療時(shí)機(jī)。因此，我們修訂了本共識，以規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療方式。 膽囊良性疾病外科治療的基本原則 科學(xué)掌握手術(shù)指征、把握手術(shù)時(shí)機(jī)、規(guī)范手術(shù)方式、加強(qiáng)圍手術(shù)期管理、防治并發(fā)癥、預(yù)防癌變是膽囊良性疾病外科治療的基本原則。 手術(shù)指征 對于膽囊良性疾病，國內(nèi)外臨床指南均推薦將膽囊切除術(shù)作為其治愈手段。手術(shù)指征包括： （1）膽囊結(jié)石，無論是否有癥狀； （2）有相關(guān)并發(fā)癥，如繼發(fā)性膽總管結(jié)石、膽管炎、膽源性胰腺炎等； （3）具有膽囊癌危險(xiǎn)因素，如膽囊萎縮、充滿型結(jié)石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3 mm）、膽囊腫瘤性息肉等； （4）合并先天性胰膽管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、肥胖與糖尿病等； （5）膽囊畸形等。 手術(shù)時(shí)機(jī) （1）符合上述手術(shù)指征中任一項(xiàng)的患者，應(yīng)擇期行膽囊切除術(shù)。 （2）膽囊炎急性發(fā)作時(shí)，視實(shí)際病情行保守治療或急診膽囊切除。 （3）對于無法耐受手術(shù)切除或因局部炎癥嚴(yán)重不適宜急診手術(shù)的患者，可先行膽囊引流術(shù)，再擇期行膽囊切除術(shù)。 （4）對于無癥狀的膽囊良性病變，當(dāng)具有發(fā)生膽囊并發(fā)癥或癌變的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)。 治療方式 腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為膽囊良性疾病的首選手術(shù)方式。 目前不推薦機(jī)器人膽囊切除術(shù)、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)。 由于保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率高，且保膽術(shù)后的膽囊是發(fā)生膽囊癌的高危因素，因此，堅(jiān)決反對對膽囊良性疾病實(shí)施“保膽取石”“保膽取息肉”、膽囊部分切除術(shù)等治療。 藥物溶石、排石治療、體外沖擊波碎石治療、經(jīng)皮膽囊碎石溶石等，因危險(xiǎn)性大，已被臨床研究證明基本無效，不作推薦。 膽囊引流術(shù)：膽囊引流術(shù)是無法耐受膽囊切除手術(shù)的高危人群或因局部炎癥嚴(yán)重不適宜急診手術(shù)患者的臨時(shí)替代治療手段。膽囊引流術(shù)包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（PTGBD）、膽囊造瘺術(shù)等。其中 PTGBD 是首選的引流方式，合并嚴(yán)重出血傾向、大量腹水PTGBD的禁忌證。 并發(fā)癥的防治 膽囊良性疾病可并發(fā)膽總管結(jié)石、急性膽管炎、急性胰腺炎、Mirizzi 綜合征、膽腸內(nèi)瘺、結(jié)石性腸梗阻等。掌握膽囊切除的指征和時(shí)機(jī)是防治并發(fā)癥最有效的手段。 合并門靜脈高壓的膽囊良性疾病接受膽囊切除術(shù)時(shí)，應(yīng)警惕術(shù)中發(fā)生大出血的可能，根據(jù)門靜脈高壓的程度等具體病情，合理選擇分期或同期實(shí)施膽囊切除術(shù)或膽囊引流術(shù)。 推薦1：膽囊切除術(shù)是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段。對于有手術(shù)指征的膽囊良性疾病，推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。 推薦2：反對對膽囊良性疾病實(shí)施“保膽手術(shù)”。不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法。 推薦3：針對無法耐受膽囊切除手術(shù)的急癥患者，膽囊引流術(shù)是其臨時(shí)有效的治療手段，PTGBD是首選術(shù)式。 膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的診斷與治療 膽囊良性疾病行膽囊切除術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥，主要包括：Oddi括約肌功能障礙相關(guān)性膽源性腹痛（SOD），術(shù)后消化功能紊亂相關(guān)性腹脹、腹瀉，殘余小膽囊和殘余膽囊結(jié)石，膽總管殘余結(jié)石等，一定程度上會影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。 對膽囊切除術(shù)后 SOD 的治療策略應(yīng)根據(jù)羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)選擇，臨床常用藥物包括鈣通道拮抗劑、胃腸動力調(diào)節(jié)藥物、硝酸酯類藥物、抗抑郁藥物等。匹維溴銨是作用于消化道局部的高選擇性鈣通道拮抗劑，有研究結(jié)果顯示，其能有效抑制 Oddi括約肌痙攣，作用強(qiáng)度呈劑量依賴性，并可降低膽囊切除術(shù)后患者的膽總管壓力。 規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療十分必要，不能盲目擴(kuò)大膽囊切除術(shù)的指征，并反對開展不科學(xué)的“保膽手術(shù)”及膽囊部分切除術(shù)。 對符合膽囊切除指征的患者應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，既能解除膽囊現(xiàn)存疾病的臨床危害，還可顯著降低膽囊癌的發(fā)病率，提高膽囊癌的早期診斷率和根治性切除率，改善膽囊癌的預(yù)后，實(shí)現(xiàn)外科層面對膽囊癌發(fā)生的預(yù)防。 參考文獻(xiàn) [1]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組,中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會.膽囊良性疾病外科治療的專家共識(2021版)[J].中華外科雜志,2022,60(01):4-9.2022年02月21日1442
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趙剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 急性膽囊炎是普外科常見的急腹癥，據(jù)統(tǒng)計(jì)約90%-95%的患者是由膽囊結(jié)石所導(dǎo)致的。對于膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎的治療，目前仍主張?jiān)缙谛懈骨荤R下膽囊切除術(shù)（LC），具有療效確切、并發(fā)癥較少和治療費(fèi)用較少等優(yōu)勢。但在特殊人群如高齡患者、妊娠中晚期婦女及肝硬化失代償期患者中，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)并非首選治療方案，此時(shí)仍以保守治療為主。經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（PTGD）逐漸成為臨床常用的一種微創(chuàng)、操作簡單、療效確切的膽道持續(xù)引流減壓治療方法，在超聲、X線或者CT引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺增加了穿刺的精準(zhǔn)性，大大降低了穿刺的風(fēng)險(xiǎn)，廣泛應(yīng)用于急性膽囊炎的早期減壓治療。1、高齡患者?高齡膽囊炎患者早期功能和生理儲備系統(tǒng)能力明顯降低，機(jī)體抵抗力及反應(yīng)力降低，且多合并有高血壓、糖尿病、動脈硬化等心血管疾病，膽囊動脈容易受到疾病影響而閉塞，造成膽囊壞死及穿孔，極易發(fā)生中毒癥狀，甚至出現(xiàn)膿毒血癥、感染性休克等危重情況。與此同時(shí)，高齡患者常伴有的多種基礎(chǔ)內(nèi)科疾病，增加了治療難度。因此高齡急性膽囊炎急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，不僅要考慮手術(shù)根治性，還需要注重手術(shù)安全性，以期降低術(shù)后并發(fā)癥。研究顯示究了PTGD對老年危重急性膽囊炎患者的臨床療效，研究結(jié)果表明其收治的45例老年危重膽囊炎患者均一次性置管成功，手術(shù)耗時(shí)較短，且未出現(xiàn)明顯膽囊滲液及腹腔出血等并發(fā)癥，所有患者術(shù)后疼痛感、體溫及炎癥指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn)，極大地減輕了患者的痛苦，降低基層醫(yī)院上轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，其較好的社會效應(yīng)得到認(rèn)可。這表明對于高齡急性膽囊炎患者，PTGD可以作為理想的替代治療方案，其能有效控制炎癥進(jìn)展，技術(shù)操作簡單、微創(chuàng)、安全。目前認(rèn)為對于可耐受手術(shù)的高齡急性膽囊炎患者，在保證安全的前提下早期施行腹腔鏡手術(shù)治療，而對于不能耐受手術(shù)的高齡急性膽囊炎患者，PTGD可迅速緩解膽囊炎癥狀，有效控制炎癥進(jìn)展，降低住院風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)在PTGD后2-4個(gè)月施行二期腹腔鏡手術(shù)是比較適宜的。2、妊娠中晚期婦女?在妊娠期期間，女性體內(nèi)雌孕激素水平顯著升高，膽囊的生理功能及結(jié)構(gòu)也隨之發(fā)生細(xì)微的改變。在孕激素的作用下，膽囊壁平滑肌松弛，膽囊排空緩慢，造成膽汁淤積，膽囊容量增大，同時(shí)膽汁中膽固醇含量增高，膽汁酸鹽及磷脂分泌減少，膽固醇和膽鹽的比例失調(diào)，過飽和膽汁易析出結(jié)晶并生成膽結(jié)石，進(jìn)而引發(fā)膽囊炎；而雌激素則降低膽囊黏膜對鈉的調(diào)節(jié)，使膽囊黏膜水分吸收能力下降而影響膽囊濃縮功能，誘發(fā)膽囊炎。妊娠中晚期子宮體積增大，腹腔內(nèi)壓增加，膽囊排空受阻也可引起膽囊炎。由于妊娠中晚期，滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌免疫抑制因子，促使母體的細(xì)胞免疫功能降低，并發(fā)急性膽囊炎時(shí)發(fā)病更急、進(jìn)展更快、并發(fā)癥更多，同時(shí)手術(shù)和麻醉都有可能對孕婦及胎兒造成不良的影響。因此治療妊娠中晚期急性膽囊炎的患者時(shí)，不僅要考慮疾病對孕婦的影響，同時(shí)也要考慮治療方案對胎兒的影響，權(quán)衡利弊擇其優(yōu)。研究顯示48例妊娠中晚期急性膽囊炎并膽囊頸部結(jié)石崁頓患者的臨床資料，其研究發(fā)現(xiàn)所有患者穿刺置管順利，引流后疼痛明顯緩解，沒有出現(xiàn)因PTGD治療而危及孕婦及胎兒生命安全的情況。這表明在妊娠中晚期合并急性膽囊炎時(shí)，PTGD不僅可以迅速緩解癥狀，控制炎癥進(jìn)展，也可以避免急診手術(shù)所帶來的風(fēng)險(xiǎn)，避免孕婦及胎兒受到傷害，為后續(xù)二期腹腔鏡手術(shù)提供機(jī)會。目前認(rèn)為認(rèn)為妊娠中晚期并發(fā)急性膽囊炎的患者，在此期間應(yīng)盡量避免行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，可考慮選用操作簡便、微創(chuàng)及安全的PTGD治療，可有效控制炎癥，序貫二期腹腔鏡手術(shù)可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，給孕婦及胎兒帶來更大的臨床收益，值得臨床推廣。本文選自：譚皓洋，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)在治療特殊人群急性結(jié)石性膽囊炎中的應(yīng)用進(jìn)展。2022年02月20日658
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常仁安主任醫(yī)師 南通大學(xué)附屬醫(yī)院 肝膽外科 普外空間??2022-02-0919:35以下文章來源于中華外科雜志?，作者中華外科雜志中華外科雜志.感謝你在學(xué)海無涯的征途上選擇了我。普外空間?傳播普外科最新學(xué)術(shù)資訊1268篇原創(chuàng)內(nèi)容公眾號作者：中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組,中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會文章來源：中華外科雜志,2022,60(1)摘要膽囊良性疾病是外科常見病，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。目前我國膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處。本共識在參考國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)、指南和專家共識的基礎(chǔ)上，以臨床問題為導(dǎo)向，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，對膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉樣變、膽囊腺肌癥、膽囊的變異和畸形、膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥等的診斷和外科治療問題進(jìn)行了闡述，提出診治相關(guān)的推薦意見，以期進(jìn)一步規(guī)范我國膽囊良性疾病的外科診治，達(dá)到改善治療效果，解除臨床危害，降低膽囊惡性疾病發(fā)病率的目標(biāo)。膽囊良性疾病主要包括膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉樣病變（polypoidlesionofgallbladder，PLG）、膽囊腺肌癥等，是外科的常見病和多發(fā)病，發(fā)病率逐年增高。目前，我國膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處，導(dǎo)致手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥有增加趨勢。膽囊良性疾病與膽囊癌的發(fā)生密切相關(guān)，膽囊良性疾病的不規(guī)范治療不僅會導(dǎo)致膽囊癌的發(fā)病率上升，還會延誤膽囊癌的診斷和治療時(shí)機(jī)。因此，我們修訂了本共識，以規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療方式。一、膽囊良性疾病外科治療的基本原則科學(xué)掌握手術(shù)指征、把握手術(shù)時(shí)機(jī)、規(guī)范手術(shù)方式、加強(qiáng)圍手術(shù)期管理、防治并發(fā)癥、預(yù)防癌變是膽囊良性疾病外科治療的基本原則。（一）手術(shù)指征對于膽囊良性疾病，國內(nèi)外臨床指南均推薦將膽囊切除術(shù)作為其治愈手段。臨床醫(yī)師應(yīng)科學(xué)掌握膽囊良性疾病的手術(shù)指征：（1）膽囊結(jié)石，無論是否有癥狀；（2）有相關(guān)并發(fā)癥，如繼發(fā)性膽總管結(jié)石、膽管炎、膽源性胰腺炎等；（3）具有膽囊癌危險(xiǎn)因素，如膽囊萎縮、充滿型結(jié)石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3mm）、膽囊腫瘤性息肉等；（4）合并先天性胰膽管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、肥胖與糖尿病等；（5）膽囊畸形等［1,2］。（二）手術(shù)時(shí)機(jī)符合上述手術(shù)指征中任一項(xiàng)的患者，應(yīng)擇期行膽囊切除術(shù)。膽囊炎急性發(fā)作時(shí)，視實(shí)際病情采取保守治療或急診行膽囊切除術(shù)；對于無法耐受手術(shù)切除或因局部炎癥嚴(yán)重不適宜急診手術(shù)的患者，可先行膽囊引流術(shù)，再擇期行膽囊切除術(shù)。而對于無癥狀的膽囊良性病變，當(dāng)具有發(fā)生膽囊并發(fā)癥或癌變的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)。（三）治療方式1.膽囊切除術(shù)：腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopiccholecystectomy，LC）已成為膽囊良性疾病的首選手術(shù)方式［3,4］。開腹膽囊切除術(shù)和小切口膽囊切除術(shù)逐漸被LC所替代［5］，目前亦不推薦機(jī)器人膽囊切除術(shù)、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)。由于保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率高，且保膽術(shù)后的膽囊是發(fā)生膽囊癌的高危因素［6］，因此，堅(jiān)決反對對膽囊良性疾病實(shí)施“保膽取石”“保膽取息肉”、膽囊部分切除術(shù)等治療。藥物溶石、排石治療、體外沖擊波碎石治療、經(jīng)皮膽囊碎石溶石等，因危險(xiǎn)性大，已被臨床研究證明基本無效［5］，不做推薦。2.膽囊引流術(shù)：膽囊引流術(shù)是無法耐受膽囊切除手術(shù)的高危人群或因局部炎癥嚴(yán)重不適宜急診手術(shù)患者的臨時(shí)替代治療手段。膽囊引流術(shù)包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage，PTGBD）、膽囊造瘺術(shù)等。其中PTGBD是首選的引流方式，合并嚴(yán)重出血傾向、大量腹水是PTGBD的禁忌證［7］。（四）并發(fā)癥的防治膽囊良性疾病可并發(fā)膽總管結(jié)石、急性膽管炎、急性胰腺炎、Mirizzi綜合征、膽腸內(nèi)瘺、結(jié)石性腸梗阻等。掌握膽囊切除的指征和時(shí)機(jī)是防治并發(fā)癥最有效的手段。合并門靜脈高壓的膽囊良性疾病接受膽囊切除術(shù)時(shí)，應(yīng)警惕術(shù)中發(fā)生大出血的可能，根據(jù)門靜脈高壓的程度等具體病情，合理選擇分期或同期實(shí)施膽囊切除術(shù)或膽囊引流術(shù)。推薦1：膽囊切除術(shù)是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段。對于有手術(shù)指征的膽囊良性疾病，推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。推薦2：反對對膽囊良性疾病實(shí)施“保膽手術(shù)”。不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法。推薦3：針對無法耐受膽囊切除手術(shù)的急癥患者，膽囊引流術(shù)是其臨時(shí)有效的治療手段，PTGBD是其中的首選術(shù)式。二、膽囊結(jié)石的外科治療對于有癥狀的膽囊結(jié)石，推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)［8］。無癥狀的膽囊結(jié)石指由影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石，但患者無明顯的臨床癥狀。隨著影像學(xué)技術(shù)的普及，無癥狀膽囊結(jié)石的檢出率逐年增高。對于無癥狀膽囊結(jié)石，是否應(yīng)行手術(shù)治療目前尚存爭議。由于膽囊結(jié)石是膽囊癌的危險(xiǎn)因素［9］，無論患者有無癥狀，均有手術(shù)指征。對于暫不接受手術(shù)的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應(yīng)密切隨訪，如出現(xiàn)臨床癥狀和（或）膽囊結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥（急性胰腺炎、膽總管結(jié)石或膽管炎等）時(shí)，應(yīng)及時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)［8，10］。推薦4：膽囊結(jié)石患者無論有無癥狀，均推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。對于暫不接受手術(shù)治療的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應(yīng)密切隨訪，如出現(xiàn)癥狀和（或）膽囊結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)。三、膽囊炎的治療決策應(yīng)依據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和影像學(xué)檢查結(jié)果綜合評估急性膽囊炎的嚴(yán)重程度，制訂相應(yīng)治療決策并動態(tài)評估病情及療效。（一）輕度急性膽囊炎的治療決策1.早期手術(shù)治療：輕度急性膽囊炎如無手術(shù)禁忌證，推薦在起病1周內(nèi)盡早行膽囊切除術(shù)，首選LC，72h內(nèi)為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)［11,12,13］。2.擇期手術(shù)治療：如患者不能耐受或無條件接受早期手術(shù)，則繼續(xù)保守治療至病情改善后，盡早行膽囊切除術(shù)［14］。推薦5：輕度急性膽囊炎首選急診膽囊切除術(shù)。但如經(jīng)綜合評估發(fā)現(xiàn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，可考慮替代治療方案。輕度急性膽囊炎應(yīng)在起病1周內(nèi)盡早實(shí)施膽囊切除術(shù)，首選LC，72h內(nèi)為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。（二）中度和重度急性膽囊炎的治療決策中度急性膽囊炎特征包括發(fā)病時(shí)間>72h、白細(xì)胞計(jì)數(shù)>18×109/L、右上腹可觸及壓痛包塊，以及有明顯的局部炎癥（如膽囊壞疽、膽囊周圍膿腫、肝膿腫、局限性或彌漫性腹膜炎、氣腫性膽囊炎等）。重度急性膽囊炎多合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能及造血功能障礙等多器官功能衰竭［15］。1.對于中、重度急性膽囊炎患者，應(yīng)及時(shí)行抗感染及全身支持治療，原則上應(yīng)禁食，為行急診手術(shù)或膽囊引流術(shù)做準(zhǔn)備［16］。2.早期手術(shù)治療：如患者可耐受手術(shù)，應(yīng)實(shí)施膽囊切除術(shù)［17,18,19］。3.膽囊引流：若患者不宜接受手術(shù)治療，且抗菌藥物治療和支持治療無效，應(yīng)盡早行膽囊引流術(shù)（首選PTGBD），待病情穩(wěn)定后擇期行膽囊切除術(shù)［20,21］。4.如并發(fā)膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等，應(yīng)及時(shí)行外科干預(yù)。5.轉(zhuǎn)診：如接診單位無法提供系統(tǒng)的重癥監(jiān)護(hù)支持，不具備急診膽囊引流或手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)盡早將患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院［22］。推薦6：中、重度急性膽囊炎可早期或急診實(shí)施膽囊切除術(shù)。對于不適合行急診手術(shù)者，可先行PTGBD。（三）慢性膽囊炎的外科治療慢性膽囊炎可能與膽囊結(jié)石、胰膽管合流異常、胰液反流及其他多種因素有關(guān)，常表現(xiàn)為間歇性的、不典型的上腹或右上腹疼痛，難以與腹腔其他器官的慢性炎性疾病及消化性潰瘍等鑒別。如癥狀不明顯，可采取密切觀察下的保守治療。對于癥狀頻繁發(fā)作或合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚>3mm、有膽囊萎縮或膽囊排空障礙等的慢性膽囊炎患者，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)［23,24］。推薦7：慢性膽囊炎患者如合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚、膽囊萎縮、膽囊排空障礙等，推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。（四）黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatouscholecystitis，XGC）的外科治療XGC是一種特殊的膽囊炎癥性疾病，發(fā)病機(jī)制尚不明確，占各類膽囊炎的0.5%~13%［25,26］。其特征是膽囊壁含有泡沫細(xì)胞、炎癥細(xì)胞及纖維組織浸潤性沉積，臨床上與膽囊癌鑒別主要依賴術(shù)前影像學(xué)檢查和術(shù)中快速病理學(xué)檢查，術(shù)中病理學(xué)檢查對手術(shù)決策的制定至關(guān)重要。當(dāng)確診或懷疑為XGC時(shí)，建議早期行膽囊切除術(shù)［25,26］。XGC難與膽囊癌鑒別，建議術(shù)中進(jìn)行冰凍切片檢查或針吸細(xì)胞學(xué)檢查，以排除膽囊癌［25,26,27］。當(dāng)術(shù)前、術(shù)中各種方法均無法完全排除膽囊癌時(shí)，可考慮擴(kuò)大手術(shù)范圍，聯(lián)合周圍器官切除，如部分肝切除、結(jié)腸切除等，并進(jìn)一步行病理學(xué)活檢以明確診斷。推薦8：對于XGC，建議實(shí)施膽囊切除術(shù)，并在術(shù)中行快速病理學(xué)檢查排除膽囊癌，術(shù)中病理學(xué)檢查結(jié)果對制定手術(shù)決策至關(guān)重要。四、PLG的外科治療PLG是影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的所有膽囊黏膜隆起性病變的統(tǒng)稱。隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，PLG的檢出率越來越高。我國成人體檢中，PLG的超聲檢出率為4.2%~6.9%［28,29］。PLG可分為非腫瘤性息肉（假性息肉）和腫瘤性息肉（真性息肉）兩大類。前者包括膽固醇性息肉、腺肌癥、炎性息肉、增生性息肉等；后者包括膽囊腺瘤等良性腫瘤和早期膽囊癌等［2］。膽固醇性息肉占全部PLG的80%以上，良性非膽固醇性息肉樣病變占10%~15%，腫瘤性息肉約占5%［30］。目前通過影像學(xué)檢查鑒別診斷PLG仍較困難，關(guān)于外科手術(shù)的指征和時(shí)機(jī)存在較大爭議。對出現(xiàn)臨床癥狀及合并膽囊結(jié)石的PLG應(yīng)行膽囊切除術(shù)［30,31］。PLG的大小是真性息肉的獨(dú)立相關(guān)因素。目前共識的推薦意見是，最大徑>10mm的PLG應(yīng)行膽囊切除術(shù)［2，31］。對于最大徑<10mm的PLG，準(zhǔn)確區(qū)分真性息肉與假性息肉非常關(guān)鍵。不論P(yáng)LG大小，若影像學(xué)檢查測及血流信號，則真性息肉可能性大，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)［32,33］。對于最大徑為6~9mm的無癥狀PLG，如影像學(xué)檢查未測及血流信號，應(yīng)密切隨訪，每半年復(fù)查一次超聲等影像學(xué)檢查，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險(xiǎn)因素（年齡>50歲、6個(gè)月內(nèi)PLG增大>2mm、膽囊壁增厚>3mm等）時(shí)，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)［33,34,35］。對于最大徑<5mm的無癥狀PLG，可定期復(fù)查，每年進(jìn)行一次超聲檢查，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)［2，34］。因膽囊息肉行膽囊切除術(shù)時(shí)，標(biāo)本取出后應(yīng)對標(biāo)本進(jìn)行全面檢查（切勿遺漏膽囊管），并根據(jù)術(shù)中病理學(xué)檢查結(jié)果決定后續(xù)處理方案［30］。對不能排除癌變的膽囊息肉，不推薦行LC［29］。推薦9：對于最大徑>10mm或影像學(xué)檢查測及血流的PLG，均應(yīng)盡早實(shí)施膽囊切除術(shù)。推薦10：對于最大徑為6~9mm且影像學(xué)檢查未測及血流的PLG，可密切隨訪，每半年復(fù)查一次超聲等影像學(xué)檢查。對于最大徑<5mm的PLG，每年進(jìn)行一次超聲檢查，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)盡早實(shí)施膽囊切除術(shù)。推薦11：膽囊標(biāo)本取出后應(yīng)行全面剖開檢查，同時(shí)行術(shù)中病理學(xué)檢查，根據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果決定后續(xù)處理方案。五、膽囊腺肌癥的外科治療膽囊腺肌癥是膽囊壁黏膜增生性疾病，可分為節(jié)段型、基底型和彌漫型［36］。臨床診斷主要依據(jù)超聲、CT或MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果。膽囊腺肌癥存在癌變可能，合并膽囊結(jié)石或分型為節(jié)段型時(shí)，其癌變風(fēng)險(xiǎn)顯著增高［37,38］。膽囊腺肌癥的手術(shù)時(shí)機(jī)目前仍存在爭議?？紤]到膽囊癌的不良預(yù)后，對經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為膽囊腺肌癥的患者，推薦適時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)，術(shù)中行病理學(xué)檢查。不建議對膽囊腺肌癥實(shí)施局部切除術(shù)。推薦12：對于膽囊腺肌癥患者，推薦適時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)，術(shù)中應(yīng)行病理學(xué)檢查。不建議對膽囊腺肌癥實(shí)施局部切除術(shù)。六、膽囊的變異和畸形膽囊的變異包括位置變異、形態(tài)變異和數(shù)量變異［39］。位置變異有肝內(nèi)膽囊、肝后膽囊、肝上膽囊、橫向膽囊等；形態(tài)變異主要為膽囊的分隔、折疊或扭轉(zhuǎn)；數(shù)量變異主要指膽囊重復(fù)畸形，有雙膽囊和三膽囊［40］。膽囊發(fā)育畸形可引起膽汁淤積，易致膽固醇沉淀，同時(shí)會影響膽囊的收縮功能，最終導(dǎo)致膽囊結(jié)石。膽囊畸形的臨床表現(xiàn)常為右上腹痛、膽絞痛等。對于無癥狀的膽囊畸形，可考慮密切隨訪，而對于出現(xiàn)膽囊積液、扭轉(zhuǎn)、結(jié)石、膽囊炎的膽囊變異或畸形，推薦及時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)。推薦13：有癥狀的膽囊畸形和發(fā)育異常，如出現(xiàn)折疊、重復(fù)畸形和萎縮，推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。七、膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的診斷與治療膽囊良性疾病行膽囊切除術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥，主要包括：Oddi括約肌功能障礙相關(guān)性膽源性腹痛（sphincterofOddidysfunction，SOD），術(shù)后消化功能紊亂相關(guān)性腹脹、腹瀉，殘余小膽囊和殘余膽囊結(jié)石，膽總管殘余結(jié)石等，一定程度上會影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。對膽囊切除術(shù)后SOD的治療策略應(yīng)根據(jù)羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)選擇，臨床常用藥物包括鈣通道拮抗劑、胃腸動力調(diào)節(jié)藥物、硝酸酯類藥物、抗抑郁藥物等。匹維溴銨是作用于消化道局部的高選擇性鈣通道拮抗劑，有研究結(jié)果顯示，其能有效抑制Oddi括約肌痙攣，作用強(qiáng)度呈劑量依賴性，并可降低膽囊切除術(shù)后患者的膽總管壓力。對膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的診斷與治療策略參見《膽囊切除術(shù)后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識（2018版）》［41］。推薦14：對膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的診斷與治療策略參見《膽囊切除術(shù)后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識（2018版）》［41］。規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療十分必要，不能盲目擴(kuò)大膽囊切除術(shù)的指征，并反對開展不科學(xué)的“保膽手術(shù)”及膽囊部分切除術(shù)。對符合膽囊切除指征的患者應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，既能解除膽囊現(xiàn)存疾病的臨床危害，還可顯著降低膽囊癌的發(fā)病率，提高膽囊癌的早期診斷率和根治性切除率，改善膽囊癌的預(yù)后，實(shí)現(xiàn)外科層面對膽囊癌發(fā)生的預(yù)防。本共識編審委員會的成員名單組長：全志偉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）成員（以姓氏漢語拼音排序）：程石（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）、鄧俠興（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、耿智敏（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、龔偉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）、郭偉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）、何宇（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、洪德飛（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院）、黃強(qiáng)（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、李富宇（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、李敬東（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）、李江濤（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）、李靜（中華外科雜志編輯部）、李相成（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、劉寒（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、劉厚寶（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、倪曉凌（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、仇毓東（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院）、邵成浩（海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、湯朝暉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）、王堅(jiān)（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院）、王劍明（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院）、魏云?。ü枮I醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、殷保兵（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、張永杰（海軍軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院）、鄭亞民（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院）、曾永毅（福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院）執(zhí)筆專家（以姓氏漢語拼音排序）：郭偉、何宇、劉厚寶、倪曉凌、仇毓東、殷保兵、曾永毅參考文獻(xiàn)[1]WarttigS,WardS,RogersG.Diagnosisandmanagementofgallstonedisease:summaryofNICEguidance[J].BMJ,2014,349:g6241.DOI:?10.1136/bmj.g6241.[2]WilesR,ThoeniRF,BarbuST,etal.Managementandfollow-upofgallbladderpolyps:JointguidelinesbetweentheEuropeanSocietyofGastrointestinalandAbdominalRadiology(ESGAR),EuropeanAssociationforEndoscopicSurgeryandotherInterventionalTechnique(EAES),InternationalSocietyofDigestiveSurgery?-?EuropeanFederation(EFISDS)andEuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy(ESGE)[J].EurRadiol,2017,27(9):3856-3866.DOI:?10.1007/s00330-017-4742-y.[3]Guidelinesfortheclinicalapplicationoflaparoscopicbiliarytractsurgery.SocietyofAmericanGastrointestinalEndoscopicSurgeons[J].SurgEndosc,2000,14(8):771-772.DOI:?10.1007/s004640000287.[4]陳力,戴寧,施小宇,等.腹腔鏡與開腹膽囊切除手術(shù)對患者生存質(zhì)量的影響[J].中華外科雜志,2002,40(10):762-765.DOI:?10.3760/j.issn.0529-5815.2002.10.014.[5]EuropeAssociationforthe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