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王寧宇主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 出門診時間長了，總會有些體會和感慨，有的是無奈、有的是心酸、還有的是讓你終身難忘......。 話說有一種“氣味”確實做到了讓我終身難忘，回味無窮......，相信你聞過之后會深深地記住它—膽脂瘤。今天杜杜就和大家說一說擁有如此銷魂氣味的疾病吧 。 很多人在聽到自己的耳朵得了膽脂瘤時，第一個反應就是：“??？腫瘤？嚴不嚴重？是良性的還是惡性的？大夫，我該怎么辦??？” 其實膽脂瘤雖然名字有“瘤”字，但卻不是真正的腫瘤，是角化的鱗狀上皮在中耳內(nèi)形成的囊性結(jié)構，中間常堆積白色脫落上皮組織。說它不是腫瘤吧，它卻具有腫瘤的生物學特性，在中耳乳突腔內(nèi)不斷堆積，并不斷侵蝕骨質(zhì)，見縫鉆縫，見骨頭吃骨頭，破壞周邊的結(jié)構，嚴重者還會引起引起眩暈、面癱，甚至顱內(nèi)并發(fā)癥，需要引起大家的重視。病因 1.最多見的病因是咽鼓管功能異常。咽鼓管是一條幫助中耳維持壓力的重要通道,一旦咽鼓管受阻,中耳內(nèi)會出現(xiàn)滲出和負壓,如不及時治療,會形成分泌性中耳炎。病情繼續(xù)進展,會出現(xiàn)鼓膜粘連或者形成膽脂瘤。還有其他原因,如中耳炎治療不及時使得中耳腔內(nèi)小的通道堵塞,會形成膽脂瘤。 2.分泌性中耳炎由于炎癥纏綿不愈，繼續(xù)發(fā)展演變形成膽脂瘤。 3.鼓膜穿孔邊緣處上皮向鼓室翻入形成中耳炎。 4.炎癥刺激使鼓室黏膜上皮化形成膽脂瘤。 5.外耳道深部和鼓膜上皮具有活躍的繁殖能力，由于炎癥刺激增殖形成膽脂瘤。 為什么稱之為“炸彈” 臨床中有時我們會把膽脂瘤比喻一顆埋在耳內(nèi)的“定時炸彈”，因為隨著炎癥的加重，它有可能會發(fā)生“爆炸”，那造成的后果就嚴重了。 不過現(xiàn)在隨著人們健康意識的提高，醫(yī)療技術的發(fā)展，一般年輕人很少發(fā)展到這個地步了，但是門診我們還是會遇到一些老人會出現(xiàn)這種情況。 前不久一位63歲老太太來看病，就是骨質(zhì)已經(jīng)破壞的很厲害了，問她為什么不早點來看病，她的回答是，知道自己有慢性中耳炎病史，所以開始沒大注意，認為老毛病犯了，點點藥過段時間就好了，沒想到這次居然不見好，還出現(xiàn)了頭疼和眩暈，這才來看病。經(jīng)過檢查我們最后確診老太太是膽脂瘤壓迫迷路骨壁破損形成了迷路瘺孔，才出現(xiàn)的眩暈。 臨床表現(xiàn) 從膽脂瘤的來源上可分為先天性膽脂瘤和后天性膽脂瘤兩種。 早期自覺癥狀與慢性單純性中耳炎相似，有耳流膿和聽力下降，但常伴頭疼、耳疼等癥狀。隨著病情發(fā)展，會出現(xiàn)眩暈，面神經(jīng)麻痹及其他顱內(nèi)外并發(fā)癥癥狀。 1. 耳流膿：有的患者沒有任何癥狀,只是無意體檢時發(fā)現(xiàn)。有的 患者往往耳朵流膿性分泌物伴有灰白色鱗屑狀或豆渣樣物質(zhì),奇臭,偶見膿帶血絲。 2. 聽力下降：聽力下降的程度與聽骨鏈受累程度及鼓膜形態(tài)有關。有的聽骨部分遭到破壞,但聽骨鏈被膽脂瘤組織替代，聽力損失也不嚴重。 3.并發(fā)癥可引起化膿性腦膜炎或腦膿腫、周圍性面癱、聽力下降、天旋地轉(zhuǎn)的眩暈、惡心和嘔吐等癥狀，如果不及時治療,可危及生命。 治療 一旦確診患有膽脂瘤中耳炎,除非身體條件不允許,都須盡快手術治療。手術治療的目的是徹底清除病灶；改善和保留中耳的生理形態(tài)和結(jié)構；重建傳音結(jié)構如聽骨鏈重建、鼓膜修補，預防并發(fā)癥。檢查 耳內(nèi)鏡檢查：可見白色洋蔥皮樣新生物,可伴有膿性分泌物。清除膿性分泌物和痂皮后，可見松弛部或緊張部鼓膜后上方內(nèi)陷。 純音測聽檢查：呈傳導聾，合并迷路炎時可出現(xiàn)混合性或感音神經(jīng)性聾。 顳骨CT檢查 ：可見典型的骨質(zhì)破壞空腔,可伴有骨質(zhì)吸收破壞,邊緣整齊硬化。可見病變范圍、聽小骨破壞程度、面神經(jīng)管狀況等。 預防 隨著現(xiàn)代人生活節(jié)奏加快，工作壓力也越來越大，讓很多人忽視了飲食的健康，這種生活方式給很多疾病帶來了可趁之機。對于中耳膽脂瘤的患者建議大家注意以下幾點： 1.有病一定不要抱著年輕扛扛就過去的心理，及時就醫(yī)早治療，可以把很多疾病扼殺在搖籃里。 2.對于一些慢性疾病或者原發(fā)病，也要做到定期復查，不適隨診。 3.感冒時切忌用力捏鼻，因為如果捏鼻方法不正確或是過于用力，就會容易將鼻腔內(nèi)分泌物自咽鼓管口逆行進入中耳引發(fā)中耳炎這也是誘發(fā)膽脂瘤型中耳炎的一個重要誘因。正確的擤鼻方法應是捏住一側(cè)鼻翼，用適當?shù)牧猓瑢⒘硪粋?cè)鼻腔內(nèi)的分泌物擤出。 4.另外就是平時注意勞逸結(jié)合，保證睡眠；保持室內(nèi)空氣清潔 ，空氣流通；多鍛煉身體增強自身的免疫能力，減少感冒的發(fā)生，從而能夠有效的避免膽脂瘤型中耳炎的發(fā)生。 總之好的生活習慣，對很多疾病的預防都是有所幫助的。大家不妨從改變自己的生活方式做起，對你一定會有所幫助的。 膽脂瘤患者日常注意什么 如果已經(jīng)得了膽脂瘤建議大家日常生活中要注意保護好耳朵，平時注意避免讓耳朵內(nèi)進水，在游泳、洗澡或者洗頭時，盡量戴耳塞，防止水進入耳朵導致發(fā)炎的情況加劇。另外平時生活中避免掏耳朵，防止掏破引發(fā)感染。除此之外平時生活中要注意盡量避免長時間戴耳機，帶助聽器的老人要保證助聽器的干燥，以幫助緩解耳朵的發(fā)炎情況，同時也要注意好自己的休息。[/cp]2019年07月09日
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丁秀勇副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 什么是中耳膽脂瘤？中耳膽脂瘤是中耳內(nèi)上皮堆積形成的瘤樣病變。雖然為良性病變，其特征卻類似于惡性腫瘤，容易破壞周圍的骨質(zhì)產(chǎn)生并發(fā)癥，危害性不容小視。內(nèi)鏡下的中耳膽脂瘤中耳膽脂瘤有哪些類型？先天性膽脂瘤：胚胎發(fā)育異常導致。后天性原發(fā)性膽脂瘤：沒有化膿性中耳炎病史的膽脂瘤。后天繼發(fā)性膽脂瘤：繼發(fā)于慢性化膿性中耳炎和分泌性中耳炎的膽脂瘤。中耳膽脂瘤的臨床表現(xiàn)?最常見表現(xiàn)為外耳道反復流膿、聽力下降、耳鳴，部分患者會有外耳道肉芽、眩暈、面癱，甚至發(fā)展為顱內(nèi)并發(fā)癥。查體見鼓膜松弛部或緊張部后上邊緣性穿孔，透過穿孔可見鱗片狀或豆渣樣無定形物質(zhì)，伴有奇臭，部分有外耳道后壁或上鼓室外側(cè)壁骨質(zhì)破壞。先天性膽脂瘤則僅僅在正常鼓膜后方隱約可見白色團塊樣物，甚至查體完全正常。中耳膽脂瘤如何診斷？絕大部分中耳膽脂瘤通過醫(yī)生的查體和影像學檢查即可確定診斷。中耳膽脂瘤需要做哪些檢查？純音測聽 : 了解聽力情況，協(xié)助判斷內(nèi)耳有無受損。顳骨高分辨率CT : 發(fā)現(xiàn)細微的骨質(zhì)破壞。在病變性質(zhì)難以判斷或可能存在以下情況時需要做核磁檢查：硬腦膜受侵犯硬膜外或硬膜下膿腫乳突內(nèi)腦膜腦膨出膜迷路或面神經(jīng)存在明顯炎癥腦膜炎中耳膽脂瘤怎么治療？中耳膽脂瘤容易破壞周圍重要結(jié)構，藥物治療難以去除病變，因此最佳的治療方式為手術治療。中耳膽脂瘤手術目的和原則是什么？膽脂瘤手術的首要目的是徹底清除病變，在徹底清除病變的基礎上一期或二期重建中耳傳音結(jié)構。手術原則是避免并發(fā)癥和防止復發(fā)。中耳膽脂瘤手術方法有哪些？手術方法分為顯微鏡手術和耳內(nèi)鏡手術，傳統(tǒng)手術方式使用顯微鏡進行，近年耳內(nèi)鏡手術優(yōu)勢明顯，成為越來越多患者的首選。顯微鏡手術有兩種手術類型：完壁式乳突切除術：保留外耳道后壁，切除中耳膽脂瘤及乳突，優(yōu)點是術后耳道內(nèi)進水不會引起感染，可以正常洗澡游泳，但膽脂瘤復發(fā)幾率較高（10%-40%）為其缺點。開放式乳突切除術：不保留耳道后壁，徹底切除中耳膽脂瘤及乳突，膽脂瘤復發(fā)及殘留幾率在7%以下，但終生都要避免外耳道進水，需要每3月至半年到門診清理外耳道痂皮，對生活質(zhì)量有較大影響，兒童及青年人選擇開放式乳突切除治療中耳膽脂瘤需慎重。耳內(nèi)鏡手術耳內(nèi)鏡下膽脂瘤手術近10年取得飛速進展。內(nèi)鏡中耳膽脂瘤手術可保留正常的外耳道和乳突，術后可正常洗澡、游泳，統(tǒng)計結(jié)果顯示，術后2年膽脂瘤殘留率6.2%，復發(fā)率為3.1%，手術成功率也大大提高。除此之外，內(nèi)鏡中耳膽脂瘤手術沒有明顯的外部切口，避免了耳后瘢痕和切口麻木，住院時間短，術后返院復查次數(shù)也大大減少，是目前小到中等大小膽脂瘤的最佳選擇。但需要注意的是廣泛累及乳突的中耳膽脂瘤使使用耳內(nèi)鏡手術優(yōu)勢不明顯，術后仍需避免耳內(nèi)進水。因此發(fā)現(xiàn)耳部不適及早就醫(yī)，及早處理中耳膽脂瘤，避免乳突受累是最好的辦法。耳內(nèi)鏡術后傷口參考文獻：Ruwan Kiringoda,Elliott D. Kozin, Daniel J. Lee,Outcomes in Endoscopic EarSurgery,Otolaryngologic Clinics of North America, 2016,49(5),1271-1290更多信息，請關注我的科普公眾號！2018年04月26日10040
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于曉波副主任醫(yī)師 中國醫(yī)學科學院整形外科醫(yī)院 整形外科 目前國際上學術界耳鼻喉科醫(yī)生和整形醫(yī)生已經(jīng)在小耳畸形的治療時機上達成了共識，小耳畸形的整形手術應該先于耳道閉鎖的手術治療。但是對于一些耳道狹窄的小耳畸形患者，他們有窄窄的耳道，聽力也往往問題不大，但是經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)伴有耳道流水、甚至流黃水的情況。那么這種情況意味著什么呢？出現(xiàn)這種情況，往往意味著中耳出現(xiàn)了問題，如果把耳道周圍的頭骨比作水泥墻壁，現(xiàn)在就就好比本來干燥的墻壁出現(xiàn)了滲水滲液，肯定意味著管道出了問題。目前的國外的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，外耳道閉鎖或者狹窄的小耳畸形患者，外耳道峽部狹窄，難以自凈，好比巖洞本來開著能夠正常流水，墻壁就可以干燥，但是如果把口封住了，水就會蓄積。同樣，如果耳道堵住了， 角化上皮細胞脫落異常增多，若其排出受阻，便堆積起來，形成團塊。久之其中心腐敗、分解、變性，產(chǎn)生膽固醇結(jié)晶。醫(yī)學上叫做膽脂瘤。外耳道膽脂瘤有什么危害呢，輕者沒有什么表現(xiàn)，如果蓄積過多，可并發(fā)膽脂瘤型中耳乳突炎，甚至也可引起周圍性面癱。膽脂瘤型中耳炎與慢性顯著化膿性中耳炎有密切的關系經(jīng)常。中耳發(fā)炎長期流膿，鼓膜受膿液腐蝕，穿孔，多次外耳道表皮易沿穿孔進入中耳腔及乳突腔。其上皮層角化，反復脫落、積累、壓迫周圍骨質(zhì)，使之吸收形成空腔。且細菌繁殖產(chǎn)生乳酸，進一步腐蝕周圍骨質(zhì)，導致炎癥擴散。如果膽脂瘤體增大過度，壓力加大，一旦骨壁穿破，膿液和細菌即可經(jīng)此而進入顱內(nèi)，甚至可以發(fā)生嚴重的顱內(nèi)并發(fā)癥，如硬腦膜膿腫、乙狀竇血栓性靜脈炎、化膿性腦膜炎及腦膿腫等。所以曉波醫(yī)生建議小耳畸形伴有耳道狹窄的患者，4歲后應該做個頭顱CT，尤其是耳道流膿的患者，排查一下是否有膽脂瘤形成。如果沒有膽脂瘤，小耳畸形為單側(cè)且對側(cè)聽力正常，耳廓整形可在6歲以后，由整形外科實施；聽力重建可在青春期以后咨詢有經(jīng)驗的耳科醫(yī)生。若為雙側(cè)耳道閉鎖或者狹窄，則應在1歲以前就開始佩戴骨導助聽器以免影響聽力語言發(fā)育。CT也是4歲后做。CT檢測應為高分辨率的CT檢查（最好是聽骨鏈三維重建螺旋CT），結(jié)束后，沒有膽脂瘤可以放心等外耳整形。不建議單耳病變的孩子在出生后就去做頭顱CT。因為增加放射暴露，到手術前多半又要重新拍片。但是如果出現(xiàn)耳朵流膿，就可能是繼發(fā)膽脂瘤感染，需要CT排除，如果確診要當即手術。強調(diào)一下，如果沒有膽脂瘤，耳道沒有問題，在再造外耳前，沒有理由在頭頂造一個洞，和家里新房裝修不同，一定要搞明白順序，家里裝修一定是先改水電管道，再貼瓷磚。但是人的腦袋如果先打洞，周圍皮膚就完全破壞了，就沒有好皮讓醫(yī)生給大家做個漂亮的耳朵了！切記切記——小耳畸形的整形手術應該先于耳道閉鎖的手術治療。最后，曉波醫(yī)生教你《一張流程圖輕松掌握3度先天性小耳畸形診治方案》本文系于曉波醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。2016年06月01日5430
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