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周飛紅主任醫(yī)師 武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 皮膚科 大皰性表皮松解癥（epidermolysisbullosa，EB）分為遺傳性（先天性）和獲得性（epidermolysisbullosaacquisita，EBA）兩種。遺傳性EB依據(jù)發(fā)病部位不同可分為三類：①單純性大皰性表皮松解癥（simplexEB，EBS），水皰在表皮內(nèi)；②交界性大皰性表皮松解癥（junctionalEB，JEB），水皰發(fā)生于透明層；③營養(yǎng)不良性大皰性表皮松解癥（dystrophicEB，DEB），水皰發(fā)生在致密下層。遺傳性大皰性表皮松解癥是一組罕見的遺傳性皮膚病，主要表現(xiàn)為皮膚或黏膜脆性增加，即受到輕微外傷或摩擦后出現(xiàn)破損、水皰或大皰改變。患兒皮膚像蝴蝶翅膀般脆弱，因此此病患兒又被稱為蝴蝶寶貝。目前以皮膚傷口護(hù)理、保護(hù)及對癥治療為主，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者需要根據(jù)情況選擇手術(shù)治療。患者預(yù)后與疾病類型、基因突變位點及護(hù)理情況等有關(guān)。2018年5月11日，國家衛(wèi)生健康委員會等5部門聯(lián)合制定了《第一批罕見病目錄》，遺傳性大皰性表皮松解癥被收錄其中。1、一般概述大皰性表皮松解癥(EB)是一種遺傳性皮膚病，其臨床特征是機(jī)械性創(chuàng)傷形成水皰。有四種主要類型，并確定了其他子類型。有一系列嚴(yán)重程度，在每種類型中，一種可能受到輕微或嚴(yán)重影響。EB的范圍從需要修改某些活動的輕微不便到完全禁用，在某些情況下甚至是致命的。摩擦導(dǎo)致水泡形成。水泡可以在皮膚表面的任何地方形成，在口腔內(nèi)，更嚴(yán)重的形式還可能涉及眼睛的外表面，以及呼吸道、胃腸道和泌尿生殖道。在某些形式的疾病中，會出現(xiàn)毀容性疤痕和致殘的肌肉骨骼畸形。目前，沒有治愈EB的方法。支持性護(hù)理包括日常傷口護(hù)理、包扎和疼痛管理。2、癥狀與體征大皰性表皮松解癥分為四個亞型，每個亞型還都有亞型。1?單純性大皰性表皮松解癥(EBS)通常是顯性遺傳的，并且涉及角蛋白5和14以及plectin的基因紊亂。最近，也描述了幾種基底上類型的EBS。出生時或出生不久有水皰、大皰，多出現(xiàn)在手、肘、膝、足等易摩擦部位。多數(shù)患兒在水皰愈合后還會有皮膚色素異常，膚色變淺或加深，但通常不會留下瘢痕或者皮膚萎縮。部分會出現(xiàn)口腔黏膜水皰或潰瘍，但不太嚴(yán)重。甲營養(yǎng)不良、甲變厚、毛發(fā)稀疏等表現(xiàn)通常會缺如或程度較輕。EBS可能局限于手和腳，也可能是廣泛分布，內(nèi)部受累相對較輕?；加蠩BS的人可能會在手掌和腳底出現(xiàn)增厚的老繭，在嬰兒期出現(xiàn)口腔水泡以及粗糙、增厚的手指甲/腳趾甲。EBS通常不會留下疤痕。有罕見的隱性形式。具有plectin突變的EBS可能與肌營養(yǎng)不良癥有關(guān)。2?大皰性交界性表皮松解癥(JEB)是隱性遺傳的，涉及表皮和真皮之間連接的幾個成分的基因突變，例如層粘連蛋白332（以前稱為層粘連蛋白5）、plectin和a6b4整合素。有兩種主要亞型，HerlitzJEB和JEB-other（包括非HerlitzJEB，以及伴有幽門閉鎖的JEB和其他幾種亞型）。連接HerlitzEB是由于三個層粘連蛋白332鏈中的任何一個發(fā)生突變，并且可能是非常嚴(yán)重的EB形式。由于嚴(yán)重感染（敗血癥）、營養(yǎng)不良、脫水、電解質(zhì)失衡或阻塞性氣道并發(fā)癥，通常在嬰兒期發(fā)生死亡。JEB-O的范圍很廣。口腔受累和牙齒表面的不規(guī)則點蝕在所有亞型中都很常見。患有幽門閉鎖的嬰兒在新生兒時期會出現(xiàn)喂養(yǎng)困難和腹脹，并在新生兒期表現(xiàn)為外科急癥。3?營養(yǎng)不良性大皰性表皮松解癥(DEB)營養(yǎng)不良型遺傳性大皰性表皮松解癥有常染色體顯性遺傳和常染色體隱性遺傳兩種遺傳方式。并且涉及VII型膠原蛋白的缺陷。水泡出現(xiàn)在皮膚的下層，即真皮內(nèi)。有兩種主要的亞型，顯性DEB（DDEB）和隱性DE（RDEB）。呈常染色體顯性遺傳的癥狀較輕，而呈常染色體隱性遺傳的通常癥狀較重。顯性營養(yǎng)不良EB(DDEB)：DDEB通常是輕度的。起泡可能局限于手、腳、肘部和膝蓋，也可能是全身性的。常見的發(fā)現(xiàn)包括疤痕、粟粒疹（微小的白色腫塊）、黏膜受累以及指甲異?；蛉笔АＲ恍┘彝コ蓡T可能只有指甲營養(yǎng)不良。隱性營養(yǎng)不良EB(RDEB)：RDEB通常比DDEB更普遍和更嚴(yán)重。除了疤痕、粟粒疹、黏膜受累和指甲營養(yǎng)不良外，常見的表現(xiàn)還包括營養(yǎng)不良、貧血、食道狹窄、生長遲緩、手指和腳趾的蹼或融合導(dǎo)致連指手套畸形（假性并指）伴功能喪失、攣縮、牙齒畸形、小口畸形和角膜擦傷。嚴(yán)重的廣義RDEB（以前的Hallopeau-SiemensRDEB）往往是最嚴(yán)重的形式。4?Kindler綜合征非常罕見，涉及皮膚的所有層，極度脆弱。出生不久后，皮膚受到摩擦后出現(xiàn)水皰和大皰；隨年齡增長，水皰及大皰逐漸減少，皮膚部分情況變好，但同時皮膚開始出現(xiàn)明顯的光敏反應(yīng)，可能有光暴露部位皮膚異色改變?；颊咚捰虾罂赡苡衅つw萎縮、指紋缺失、輕度并指等表現(xiàn)。3、病因遺傳形式遵循常染色體顯性或常染色體隱性遺傳。還有一種罕見的獲得性自身免疫性疾病，稱為大皰性表皮松解癥。編碼表皮、基底膜或真皮中蛋白質(zhì)的至少18個基因中的任何一個發(fā)生突變都會導(dǎo)致皮膚完整性差，從而導(dǎo)致脆弱。隱性遺傳疾病發(fā)生在個體遺傳了同一性狀的異?；虻膬蓚€拷貝時，每個拷貝來自父母一方。如果一個人接受一個正常基因和一個疾病基因，該人將成為該疾病的攜帶者，但通常不會出現(xiàn)癥狀。每次懷孕，兩個攜帶者父母都通過缺陷基因并有受影響的孩子的風(fēng)險是25%。每次懷孕生下一個像父母一樣是攜帶者的孩子的風(fēng)險是50%。一個孩子從父母雙方那里獲得正常基因并在該特定特征上遺傳正常的機(jī)會是25%。男性和女性的風(fēng)險相同。所有個體都攜帶至少4-5個異?；颉＝H（近親）的父母比無關(guān)父母攜帶相同異?；虻目赡苄愿?，這增加了患隱性遺傳疾病的孩子的風(fēng)險。當(dāng)只需要一個異?；虻囊粋€拷貝來引起特定疾病時，就會發(fā)生顯性遺傳疾病。異?；蚩梢赃z傳自父母中的任何一方，也可以是受影響個體中新突變（基因改變）的結(jié)果。每次懷孕將異?；驈氖苡绊懙母改競鹘o后代的風(fēng)險為50%。男性和女性的風(fēng)險相同。EBS與編碼角蛋白5和14的基因突變有關(guān)；JEB與編碼板層素5、ⅩⅦ型膠原（BPAG2）等物質(zhì)的基因突變有關(guān)；DEB與編碼Ⅶ型膠原的基因（COL7A1）突變有關(guān)。由于編碼表皮和基底膜帶結(jié)構(gòu)蛋白成分的基因突變，使這些蛋白合成障礙或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致不同解剖部位水皰的產(chǎn)生。目前本病已知有20個不同致病基因，其中第19個致病基因KLHL24是我國學(xué)者林志淼及楊勇等發(fā)現(xiàn)。4、流行病學(xué)估計每50,000名活產(chǎn)嬰兒中就有1名出現(xiàn)某種類型的EB。這種疾病發(fā)生在全世界的每個種族和族裔群體中，并且平等地影響兩性。目前預(yù)估中國約有1200名被稱為"蝴蝶寶貝"的EB患者。5、鑒別診斷新生兒期的任何水皰疾病都可能與EB相似。這些包括單純皰疹病毒、表皮松解性魚鱗病、大皰性膿皰病和色素失禁。6、診斷應(yīng)避免根據(jù)新生兒期的表現(xiàn)對EB類型進(jìn)行臨床診斷，因為該年齡組中所有類型的EB可能看起來相似。當(dāng)懷疑EB時，應(yīng)進(jìn)行皮膚活檢并將其送到適當(dāng)?shù)膶嶒炇?，以通過透射電子顯微鏡(TEM)和/或免疫熒光抗體/抗原作圖確認(rèn)診斷。大多數(shù)已知與各種類型EB相關(guān)的基因突變的分子遺傳學(xué)檢測在臨床上是可用的。7、治療根據(jù)定義，遺傳性EB是一種以皮膚顯著脆弱為特征的遺傳傳播疾病。任何創(chuàng)傷，無論看起來多么輕微，都可能導(dǎo)致EB兒童或成人的皮膚撕裂或起水泡。以下是避免或最小化此問題的推薦方法：1.減少摩擦：在處理任何EB患者的皮膚時都應(yīng)格外小心。2.非粘性繃帶和敷料：不應(yīng)在皮膚表面使用粘性或半粘性敷料、繃帶、創(chuàng)可貼或膠帶。相反，應(yīng)該用適當(dāng)?shù)姆钦承苑罅细采w傷口，然后用卷起的紗布進(jìn)一步松散包裹。這可以通過使用管狀敷料保持器來固定。3.保持皮膚涼爽：EB患者的皮膚上不應(yīng)涂抹任何熱的東西。特別是洗澡水的溫度不應(yīng)高于體溫。患者應(yīng)避免長時間暴露于環(huán)境高溫和潮濕環(huán)境中。如果可能，應(yīng)盡可能尋找有空調(diào)的環(huán)境。4.管理水泡：因為EB中的水泡不是自限性的，并且可以充滿液體并長得很大，所以需要將它們排出。5.服裝：對于年幼的孩子，尿布可能需要在腿部和腰部添加額外的襯墊。只要有可能，應(yīng)穿寬松的衣服。如果衣服的接縫處出現(xiàn)水泡，衣服可能會從里到外穿著，標(biāo)簽、袖口和領(lǐng)口可能會被去除。寬松的軟墊鞋通常具有更好的耐受性。6.營養(yǎng)缺乏：許多患有EB的兒童由于傷口慢性失血、營養(yǎng)攝入不足、鐵吸收不良和慢性炎癥導(dǎo)致的骨髓抑制而變得貧血。與在照顧特殊需要患者方面經(jīng)驗豐富的營養(yǎng)師合作非常重要。通常需要治療缺鐵性貧血。其他患者有硒和肉堿或維生素D缺乏癥，這可能使他們易患心肌病和骨質(zhì)疏松癥。許多患者無法茁壯成長，需要進(jìn)行胃造口術(shù)。7.癌癥監(jiān)測：鱗狀細(xì)胞癌是EB死亡的主要原因，通常發(fā)生在生命的第二個十年之后。RDEB和JEB患者在其一生中患皮膚癌的風(fēng)險增加。所有EB患者至少每年對所有皮膚區(qū)域進(jìn)行檢查是非常重要的。8、預(yù)后預(yù)后差異較大，取決于遺傳性大皰性表皮松解癥亞型和患者的健康狀況，輕型遺傳性大皰性表皮松解癥隨年齡增加癥狀會得到改善，重型患者很可能出現(xiàn)各種嚴(yán)重并發(fā)癥，多數(shù)嚴(yán)重威脅患者功能及影響壽命。極重型患者常在嬰幼兒期死亡。2022年08月26日
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