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周飛紅主任醫(yī)師 武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 皮膚科 大皰性表皮松解癥（epidermolysisbullosa，EB）分為遺傳性（先天性）和獲得性（epidermolysisbullosaacquisita，EBA）兩種。遺傳性EB依據(jù)發(fā)病部位不同可分為三類：①單純性大皰性表皮松解癥（simplexEB，EBS），水皰在表皮內(nèi)；②交界性大皰性表皮松解癥（junctionalEB，JEB），水皰發(fā)生于透明層；③營養(yǎng)不良性大皰性表皮松解癥（dystrophicEB，DEB），水皰發(fā)生在致密下層。遺傳性大皰性表皮松解癥是一組罕見的遺傳性皮膚病，主要表現(xiàn)為皮膚或黏膜脆性增加，即受到輕微外傷或摩擦后出現(xiàn)破損、水皰或大皰改變?；純浩つw像蝴蝶翅膀般脆弱，因此此病患兒又被稱為蝴蝶寶貝。目前以皮膚傷口護理、保護及對癥治療為主，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者需要根據(jù)情況選擇手術(shù)治療?；颊哳A(yù)后與疾病類型、基因突變位點及護理情況等有關(guān)。2018年5月11日，國家衛(wèi)生健康委員會等5部門聯(lián)合制定了《第一批罕見病目錄》，遺傳性大皰性表皮松解癥被收錄其中。1、一般概述大皰性表皮松解癥(EB)是一種遺傳性皮膚病，其臨床特征是機械性創(chuàng)傷形成水皰。有四種主要類型，并確定了其他子類型。有一系列嚴(yán)重程度，在每種類型中，一種可能受到輕微或嚴(yán)重影響。EB的范圍從需要修改某些活動的輕微不便到完全禁用，在某些情況下甚至是致命的。摩擦導(dǎo)致水泡形成。水泡可以在皮膚表面的任何地方形成，在口腔內(nèi)，更嚴(yán)重的形式還可能涉及眼睛的外表面，以及呼吸道、胃腸道和泌尿生殖道。在某些形式的疾病中，會出現(xiàn)毀容性疤痕和致殘的肌肉骨骼畸形。目前，沒有治愈EB的方法。支持性護理包括日常傷口護理、包扎和疼痛管理。2、癥狀與體征大皰性表皮松解癥分為四個亞型，每個亞型還都有亞型。1?單純性大皰性表皮松解癥(EBS)通常是顯性遺傳的，并且涉及角蛋白5和14以及plectin的基因紊亂。最近，也描述了幾種基底上類型的EBS。出生時或出生不久有水皰、大皰，多出現(xiàn)在手、肘、膝、足等易摩擦部位。多數(shù)患兒在水皰愈合后還會有皮膚色素異常，膚色變淺或加深，但通常不會留下瘢痕或者皮膚萎縮。部分會出現(xiàn)口腔黏膜水皰或潰瘍，但不太嚴(yán)重。甲營養(yǎng)不良、甲變厚、毛發(fā)稀疏等表現(xiàn)通常會缺如或程度較輕。EBS可能局限于手和腳，也可能是廣泛分布，內(nèi)部受累相對較輕?；加蠩BS的人可能會在手掌和腳底出現(xiàn)增厚的老繭，在嬰兒期出現(xiàn)口腔水泡以及粗糙、增厚的手指甲/腳趾甲。EBS通常不會留下疤痕。有罕見的隱性形式。具有plectin突變的EBS可能與肌營養(yǎng)不良癥有關(guān)。2?大皰性交界性表皮松解癥(JEB)是隱性遺傳的，涉及表皮和真皮之間連接的幾個成分的基因突變，例如層粘連蛋白332（以前稱為層粘連蛋白5）、plectin和a6b4整合素。有兩種主要亞型，HerlitzJEB和JEB-other（包括非HerlitzJEB，以及伴有幽門閉鎖的JEB和其他幾種亞型）。連接HerlitzEB是由于三個層粘連蛋白332鏈中的任何一個發(fā)生突變，并且可能是非常嚴(yán)重的EB形式。由于嚴(yán)重感染（敗血癥）、營養(yǎng)不良、脫水、電解質(zhì)失衡或阻塞性氣道并發(fā)癥，通常在嬰兒期發(fā)生死亡。JEB-O的范圍很廣。口腔受累和牙齒表面的不規(guī)則點蝕在所有亞型中都很常見?；加杏拈T閉鎖的嬰兒在新生兒時期會出現(xiàn)喂養(yǎng)困難和腹脹，并在新生兒期表現(xiàn)為外科急癥。3?營養(yǎng)不良性大皰性表皮松解癥(DEB)營養(yǎng)不良型遺傳性大皰性表皮松解癥有常染色體顯性遺傳和常染色體隱性遺傳兩種遺傳方式。并且涉及VII型膠原蛋白的缺陷。水泡出現(xiàn)在皮膚的下層，即真皮內(nèi)。有兩種主要的亞型，顯性DEB（DDEB）和隱性DE（RDEB）。呈常染色體顯性遺傳的癥狀較輕，而呈常染色體隱性遺傳的通常癥狀較重。顯性營養(yǎng)不良EB(DDEB)：DDEB通常是輕度的。起泡可能局限于手、腳、肘部和膝蓋，也可能是全身性的。常見的發(fā)現(xiàn)包括疤痕、粟粒疹（微小的白色腫塊）、黏膜受累以及指甲異?；蛉笔АＲ恍┘彝コ蓡T可能只有指甲營養(yǎng)不良。隱性營養(yǎng)不良EB(RDEB)：RDEB通常比DDEB更普遍和更嚴(yán)重。除了疤痕、粟粒疹、黏膜受累和指甲營養(yǎng)不良外，常見的表現(xiàn)還包括營養(yǎng)不良、貧血、食道狹窄、生長遲緩、手指和腳趾的蹼或融合導(dǎo)致連指手套畸形（假性并指）伴功能喪失、攣縮、牙齒畸形、小口畸形和角膜擦傷。嚴(yán)重的廣義RDEB（以前的Hallopeau-SiemensRDEB）往往是最嚴(yán)重的形式。4?Kindler綜合征非常罕見，涉及皮膚的所有層，極度脆弱。出生不久后，皮膚受到摩擦后出現(xiàn)水皰和大皰；隨年齡增長，水皰及大皰逐漸減少，皮膚部分情況變好，但同時皮膚開始出現(xiàn)明顯的光敏反應(yīng)，可能有光暴露部位皮膚異色改變?；颊咚捰虾罂赡苡衅つw萎縮、指紋缺失、輕度并指等表現(xiàn)。3、病因遺傳形式遵循常染色體顯性或常染色體隱性遺傳。還有一種罕見的獲得性自身免疫性疾病，稱為大皰性表皮松解癥。編碼表皮、基底膜或真皮中蛋白質(zhì)的至少18個基因中的任何一個發(fā)生突變都會導(dǎo)致皮膚完整性差，從而導(dǎo)致脆弱。隱性遺傳疾病發(fā)生在個體遺傳了同一性狀的異常基因的兩個拷貝時，每個拷貝來自父母一方。如果一個人接受一個正常基因和一個疾病基因，該人將成為該疾病的攜帶者，但通常不會出現(xiàn)癥狀。每次懷孕，兩個攜帶者父母都通過缺陷基因并有受影響的孩子的風(fēng)險是25%。每次懷孕生下一個像父母一樣是攜帶者的孩子的風(fēng)險是50%。一個孩子從父母雙方那里獲得正?；虿⒃谠撎囟ㄌ卣魃线z傳正常的機會是25%。男性和女性的風(fēng)險相同。所有個體都攜帶至少4-5個異?；?。近親（近親）的父母比無關(guān)父母攜帶相同異?；虻目赡苄愿?，這增加了患隱性遺傳疾病的孩子的風(fēng)險。當(dāng)只需要一個異?；虻囊粋€拷貝來引起特定疾病時，就會發(fā)生顯性遺傳疾病。異常基因可以遺傳自父母中的任何一方，也可以是受影響個體中新突變（基因改變）的結(jié)果。每次懷孕將異?；驈氖苡绊懙母改競鹘o后代的風(fēng)險為50%。男性和女性的風(fēng)險相同。EBS與編碼角蛋白5和14的基因突變有關(guān)；JEB與編碼板層素5、ⅩⅦ型膠原（BPAG2）等物質(zhì)的基因突變有關(guān)；DEB與編碼Ⅶ型膠原的基因（COL7A1）突變有關(guān)。由于編碼表皮和基底膜帶結(jié)構(gòu)蛋白成分的基因突變，使這些蛋白合成障礙或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致不同解剖部位水皰的產(chǎn)生。目前本病已知有20個不同致病基因，其中第19個致病基因KLHL24是我國學(xué)者林志淼及楊勇等發(fā)現(xiàn)。4、流行病學(xué)估計每50,000名活產(chǎn)嬰兒中就有1名出現(xiàn)某種類型的EB。這種疾病發(fā)生在全世界的每個種族和族裔群體中，并且平等地影響兩性。目前預(yù)估中國約有1200名被稱為"蝴蝶寶貝"的EB患者。5、鑒別診斷新生兒期的任何水皰疾病都可能與EB相似。這些包括單純皰疹病毒、表皮松解性魚鱗病、大皰性膿皰病和色素失禁。6、診斷應(yīng)避免根據(jù)新生兒期的表現(xiàn)對EB類型進行臨床診斷，因為該年齡組中所有類型的EB可能看起來相似。當(dāng)懷疑EB時，應(yīng)進行皮膚活檢并將其送到適當(dāng)?shù)膶嶒炇?，以通過透射電子顯微鏡(TEM)和/或免疫熒光抗體/抗原作圖確認(rèn)診斷。大多數(shù)已知與各種類型EB相關(guān)的基因突變的分子遺傳學(xué)檢測在臨床上是可用的。7、治療根據(jù)定義，遺傳性EB是一種以皮膚顯著脆弱為特征的遺傳傳播疾病。任何創(chuàng)傷，無論看起來多么輕微，都可能導(dǎo)致EB兒童或成人的皮膚撕裂或起水泡。以下是避免或最小化此問題的推薦方法：1.減少摩擦：在處理任何EB患者的皮膚時都應(yīng)格外小心。2.非粘性繃帶和敷料：不應(yīng)在皮膚表面使用粘性或半粘性敷料、繃帶、創(chuàng)可貼或膠帶。相反，應(yīng)該用適當(dāng)?shù)姆钦承苑罅细采w傷口，然后用卷起的紗布進一步松散包裹。這可以通過使用管狀敷料保持器來固定。3.保持皮膚涼爽：EB患者的皮膚上不應(yīng)涂抹任何熱的東西。特別是洗澡水的溫度不應(yīng)高于體溫。患者應(yīng)避免長時間暴露于環(huán)境高溫和潮濕環(huán)境中。如果可能，應(yīng)盡可能尋找有空調(diào)的環(huán)境。4.管理水泡：因為EB中的水泡不是自限性的，并且可以充滿液體并長得很大，所以需要將它們排出。5.服裝：對于年幼的孩子，尿布可能需要在腿部和腰部添加額外的襯墊。只要有可能，應(yīng)穿寬松的衣服。如果衣服的接縫處出現(xiàn)水泡，衣服可能會從里到外穿著，標(biāo)簽、袖口和領(lǐng)口可能會被去除。寬松的軟墊鞋通常具有更好的耐受性。6.營養(yǎng)缺乏：許多患有EB的兒童由于傷口慢性失血、營養(yǎng)攝入不足、鐵吸收不良和慢性炎癥導(dǎo)致的骨髓抑制而變得貧血。與在照顧特殊需要患者方面經(jīng)驗豐富的營養(yǎng)師合作非常重要。通常需要治療缺鐵性貧血。其他患者有硒和肉堿或維生素D缺乏癥，這可能使他們易患心肌病和骨質(zhì)疏松癥。許多患者無法茁壯成長，需要進行胃造口術(shù)。7.癌癥監(jiān)測：鱗狀細胞癌是EB死亡的主要原因，通常發(fā)生在生命的第二個十年之后。RDEB和JEB患者在其一生中患皮膚癌的風(fēng)險增加。所有EB患者至少每年對所有皮膚區(qū)域進行檢查是非常重要的。8、預(yù)后預(yù)后差異較大，取決于遺傳性大皰性表皮松解癥亞型和患者的健康狀況，輕型遺傳性大皰性表皮松解癥隨年齡增加癥狀會得到改善，重型患者很可能出現(xiàn)各種嚴(yán)重并發(fā)癥，多數(shù)嚴(yán)重威脅患者功能及影響壽命。極重型患者常在嬰幼兒期死亡。2022年08月26日
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 有一群特殊的孩子，他們有著“蝴蝶寶貝”這一稱謂。聽到這個詞，通常認(rèn)為是像蝴蝶一樣美麗的孩子在自由自在追逐著、奔跑著、嬉戲著。但事實卻是相反的，這些孩子不僅不能追逐奔跑，還要忍受著身體的疼痛，而造成這樣結(jié)果的是一種罕見的皮膚病遺傳性大皰性表皮松解癥。遺傳性大皰性表皮松解癥(HereditaryEpidermolysisBullosa,HEB)是一種罕見的遺傳性皮膚病。臨床特征為皮膚或黏膜脆性增加，皮膚或黏膜受到輕微外傷或摩擦后會出現(xiàn)皮膚水皰。此病大多在嬰兒期起病，皮膚像蝴蝶翅膀般脆弱，因此患兒也被稱為蝴蝶寶貝。遺傳性大皰性表皮松解癥的所有類型和亞型都很罕見，在美國，其總發(fā)病率大約為1/5.3萬，患病率大約為1/12.5萬，歐洲一些國家的數(shù)據(jù)也基本相同。無種族和性別差異。01遺傳性大皰性表皮松解癥病因根據(jù)皮膚分離的位置分為3大類，單純型，水皰位于表皮內(nèi)；交界型，水皰位于透明板與基底膜帶中央以及；營養(yǎng)不良型，水皰位于致密板下。①單純型：大部分單純型為常染色體顯性遺傳，是由基底細胞角質(zhì)蛋白基因KRT5和KRT14基因發(fā)生顯性負(fù)性錯義突變所導(dǎo)致。②交界型：包括一組常染色體隱性疾病，大多數(shù)病例由層粘連蛋白332基因（LAMA3、LAMB3和LAMC2基因）常染色體隱性突變導(dǎo)致，該突變引起位于基底膜的透明層和上致密層中的錨絲結(jié)構(gòu)缺陷。此外，極少見變異型與編碼半橋粒蛋白膠原XVII型（COL17A1）、整合素α-6和整合素β-4的基因（ITGB4和ITGA6基因）發(fā)生基因突變相關(guān)。③營養(yǎng)不良型：為常染色體顯性遺傳或隱性遺傳，是由編碼Ⅶ型膠原α-1鏈的COL7A1基因發(fā)生突變所致。Ⅶ型膠原是位于表皮基底膜致密層下的錨原纖維的主要組成成分。02遺傳性大皰性表皮松解癥病癥遺傳性大皰性表皮松解癥出生即可起病，臨床表現(xiàn)的輕重與疾病亞型相關(guān)。臨床表現(xiàn)為手部、肘部、膝及足部和其他易摩擦的部位及周身出現(xiàn)水皰或大皰?？沙霈F(xiàn)口腔黏膜水皰或潰瘍，導(dǎo)致吞咽困難和聲音嘶啞。部分患者伴有斑駁性色素異常、禿發(fā)、牙釉質(zhì)缺陷、掌跖角化過度、甲增厚和甲營養(yǎng)不良。其他損害包括反復(fù)瘢痕形成導(dǎo)致的指端殘毀、貧血、骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、心肌病、耳聾。部分亞型晚期可伴發(fā)基底細胞癌、鱗狀細胞癌及惡性黑色素瘤。1、單純型①泛發(fā)型單純型大皰性表皮松解癥：為常染色體顯性遺傳，發(fā)病率為1:50萬。患者出生后或不久即開始發(fā)病。臨床表現(xiàn)為手部、肘部、膝及足部和其他容易摩擦的部位發(fā)生水皰、大皰和粟丘疹。尼氏征陰性，黏膜和指甲正常。皮疹夏季嚴(yán)重，冬季緩解?；純旱纳L發(fā)育情況一般正常。②局限型單純型大皰性表皮松解癥：為單純性中最常見的一型，常染色體顯性遺傳。皮疹表現(xiàn)為局限于手足部位的反復(fù)發(fā)作的水皰或大皰。夏季加重，冬季緩解，可伴掌跖角化。常見掌跖多汗。嬰兒可能出現(xiàn)口腔黏膜水皰或潰瘍，通常隨年齡增長而消退。頭發(fā)和牙齒正常，甲營養(yǎng)不良的情況少見，程度較輕。水皰愈合后不留瘢痕和粟丘疹。③Ogna型單純型大皰性表皮松解癥：為常染色體顯性遺傳，僅發(fā)生于挪威和德國。表現(xiàn)為泛發(fā)性的青紫和出血性水皰。④皰疹樣型單純型大皰性表皮松解癥：為常染色體顯性遺傳。臨床表現(xiàn)類似皰疹樣皮炎，出生時即有全身嚴(yán)重的水皰，呈血性，排列成環(huán)，皮損愈合后有粟丘疹形成?？捎锌谇火つな芾?、掌跖角化過度和甲營養(yǎng)不良。⑤斑駁色素型單純型大皰性表皮松解癥：兒童早期出現(xiàn)肢端大皰，季節(jié)性發(fā)作，大皰通常為血性，斑狀色素沉著分布在腋下、肢端或下腹部，表現(xiàn)為2～5mm大小的色素增加和色素減退斑?？捎邪辄c狀掌跖角化和甲營養(yǎng)不良。⑥單純型大皰性表皮松解癥伴肌營養(yǎng)不良：與遲發(fā)性神經(jīng)肌肉疾病伴發(fā)，常為常染色體顯性遺傳。2、交界型①Herlitiz型交界型大皰性表皮表松解癥：常染色體隱性遺傳。出生時即有全身泛發(fā)的水皰，廣泛剝脫，嚴(yán)重的口腔受累，伴有特征性的口周和鼻周肥厚性肉芽組織，糜爛持續(xù)多年，可見甲營養(yǎng)不良或甲缺失，牙齒變形常見，喉部和支氣管損害可以導(dǎo)致呼吸窘迫甚至死亡。其他系統(tǒng)損害包括骨骼肌肉變形，胃腸道損害、泌尿生殖器損害?；純憾嘤?歲內(nèi)死亡。②良性泛發(fā)性萎縮性大皰性表皮松解癥：也就是非Herlitiz型交界型大皰性表皮表松解癥。大多數(shù)出生時有癥狀，表現(xiàn)為泛發(fā)水皰和萎縮，有黏膜受累、甲營養(yǎng)不良。特征性的損害為牙齒牙釉質(zhì)的缺陷和萎縮性禿發(fā)?；颊呖梢源婊钪脸赡?。③瘢痕性交界型大皰性表皮松解癥：水皰愈合形成瘢痕導(dǎo)致并指和攣縮，可發(fā)生口腔黏膜病變，通常伴有前鼻孔狹窄。④進行性交界型大皰性表皮松解癥：又稱神經(jīng)營養(yǎng)型大皰性表皮松解癥。兒童或成人期發(fā)病，常有甲營養(yǎng)不良。水皰發(fā)生于手足，逐漸發(fā)展至肘膝部，伴有進行性萎縮、指紋消失和舌乳頭消失。還可伴先天性進行性感知耳聾。⑤交界型大皰性表皮松解癥伴幽門閉鎖：常染色體隱性遺傳病，出生時即出現(xiàn)嚴(yán)重的皮膚黏膜受損和幽門梗阻，多在新生兒期死亡。3、營養(yǎng)不良型①顯性遺傳營養(yǎng)不良型大皰性表皮松解癥：患者的主要突變類型為錯義突變，位于Ⅶ型膠原前α鏈三螺旋結(jié)構(gòu)域內(nèi)，引起甘氨酸堿基置換。②隱性遺傳營養(yǎng)不良型大皰性表皮松解癥：又稱Hallopeau-Siemens型，臨床特征是先天性泛發(fā)性皮膚和黏膜水皰。手指和腳趾均被瘢痕包裹，繼而出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，肌肉萎縮，最終形成棒狀手而致殘。同時可伴黏膜損害、甲營養(yǎng)不良變、牙齒排列不規(guī)則，毛發(fā)稀疏。嚴(yán)重病例因為大面積表皮剝脫、黏膜受累、伴發(fā)心肌病而死亡。少數(shù)患兒可出現(xiàn)惡性黑素瘤，需要密切監(jiān)護，定期活檢。嚴(yán)重全身性患者發(fā)生鱗狀細胞癌的風(fēng)險極高，是該人群死亡的主要因素。03遺傳性大皰性表皮松解癥檢查1、免疫熒光檢查可針對各個不同致病基因編碼的結(jié)構(gòu)蛋白進行免疫熒光染色，來初步判斷可疑致病基因。2、基因檢測可發(fā)現(xiàn)致病基因的致病性突變位點，從而確定致病基因。3、組織病理學(xué)檢查皮膚組織病理學(xué)檢查可見表皮內(nèi)或表皮下水皰，真皮炎性細胞通常較少。通常組織病理性檢查不特異。4、透射電鏡檢查可確定皮膚水皰裂隙的層次，確定大的分型。04遺傳性大皰性表皮松解癥診斷遺傳性大皰性表皮松解癥最佳的診斷、分類方法是詳細詢問患者的個人和家族史，并通過皮膚組織病理、免疫熒光、透射電鏡及基因檢測來進一步核實。臨床表型較重的患者，可進行產(chǎn)前診斷和遺傳咨詢。鑒別：需要與獲得性大皰性表皮松解癥、大皰性類天皰瘡、卟啉病、新生兒膿皰瘡等相鑒別。05遺傳性大皰性表皮松解癥治療目前尚無有效的治療方法，主要以保護皮膚損傷和處理傷口防止感染為目標(biāo)，以及針對相應(yīng)的并發(fā)癥采取對癥治療。1、預(yù)防感染口服和外用抗感染藥物預(yù)防創(chuàng)面感染。2、干燥\瘙癢大量涂抹潤膚霜可以減輕皮膚損傷引起的干燥和瘙癢。若瘙癢劇烈，應(yīng)服用止癢藥物，防止因搔抓進一步損傷皮膚。3、潰瘍面可以應(yīng)用水性敷料與人工皮膚加快愈合潰瘍面。4、食管狹窄若發(fā)現(xiàn)食管狹窄，需進行食管黏膜擴張術(shù)，避免病情惡化。5、肢體畸形可進行外科手術(shù)針對后期形成的肢體畸形。6、鱗狀細胞癌若繼發(fā)鱗狀細胞癌，需要進行活檢，明確診斷后進行手術(shù)切除。06預(yù)后與日常護理患者預(yù)后差異較大，取決于遺傳性EB的亞型和患者總體健康狀況，輕型的EB隨年齡增加癥狀改善，重型的EB患者因反復(fù)瘢痕形成出現(xiàn)肢體殘毀、活動受限及食道狹窄。極重型的EB患者常在嬰幼兒期死亡。日常護理需要注意以下部分：1、穿柔軟且寬松的衣物,減少對皮膚的摩擦、定期修剪指甲等，避免皮膚遭到外物影響。2、飲食上需要補充蛋白質(zhì),避免食用刺激性食物。3、生活中，需要保持家庭環(huán)境保持涼爽，以及皮膚保持濕潤。07部分相關(guān)診療機構(gòu)北京大學(xué)第一醫(yī)院林志淼主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師、皮膚科副主任擅長遺傳性皮膚病的治療，遺傳性皮膚的基因診斷，產(chǎn)前診斷；遺傳性大皰性表皮松解癥、魚鱗病、掌跖角化癥、著色性干皮病的診療、診斷不明的遺傳性皮膚病、銀屑病的生物治療等。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院皮膚科馬琳醫(yī)學(xué)博士、教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師在兒童先天性綜合征等疑難病的診斷方面具有獨到的見解。在重癥藥疹的搶救和藥疹與感染性疾病的鑒別診斷方面具有豐富的經(jīng)驗。相關(guān)組織：蝴蝶寶貝關(guān)愛中心，是患者家屬和醫(yī)生自愿舉辦的組織。結(jié)語：遺傳性大皰性表皮松懈癥是一種罕見病，在發(fā)病初期患者就會出現(xiàn)明顯癥狀，不僅會對皮膚系統(tǒng)造成比較嚴(yán)重的侵害，甚至極嚴(yán)重情況下會造成死亡，所以需要早發(fā)現(xiàn)進行針對性的對癥治療與預(yù)防工作，避免影響到孩子生長發(fā)育以及壽命。2022年07月14日1410
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林志淼主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院 皮膚科 什么是癢疹型大皰性表皮松解癥？為什么會引起癢疹型大皰性表皮松解癥？癢疹型大皰性表皮松解癥（epidermolysis bullosa pruriginosa，簡稱EBP）是一種罕見的遺傳病，是營養(yǎng)不良型大皰性表皮松解癥（dystrophic epidermolysis bullosa，簡稱DEB）的特殊臨床類型。EBP和DEB致病基因相同，都是COL7A1（編碼7型膠原的基因，這種基因缺陷會導(dǎo)致表真皮的連接出現(xiàn)問題），遺傳方式可以是常染色體顯性遺傳，也可以是常染色體隱性遺傳。大皰性表皮松解癥就是我們常說的“蝴蝶寶貝”，患者的皮膚像蝶翼一樣脆弱，表現(xiàn)為在身體在受到摩擦后容易出現(xiàn)水皰和血皰，久而久之，皮膚上會留下瘢痕，還可能出現(xiàn)指甲和毛發(fā)的脫落。EBP患者除了上述DEB患者的表現(xiàn)以外，他們還會被長期的慢性瘙癢困擾，從而進行長期的持續(xù)搔抓，皮損形成癢疹樣的結(jié)節(jié)、斑塊或是苔蘚樣變（見下文病例分享圖片）；長期的搔抓反過來也會加重他們的瘙癢，形成一個瘙癢-搔抓的惡性循環(huán)。他們的日常生活的質(zhì)量也往往會因此受到嚴(yán)重影響，影響方面不僅包括正常的日?；顒?，也包括他們的人際交往和心理狀態(tài)。癢疹型大皰性表皮松解癥目前有什么治療方法？EBP被認(rèn)為是一種難治性的疾病，可能是由于EBP患者瘙癢和皮損時間長，導(dǎo)致大部分用藥的效果不佳，所以目前還沒有十分完美的治療方法。現(xiàn)有的治療手段大致可以分為局部外用藥物治療和系統(tǒng)治療，系統(tǒng)治療里又分為傳統(tǒng)藥物治療和生物制劑治療。下面就為大家一一介紹：1. 局部外用藥物治療局部外用藥物治療包括局部糖皮質(zhì)激素和鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（他克莫司）等藥物。這些藥物可以在短期內(nèi)暫時緩解患者局部的瘙癢，但是長期使用是不合適的，一是可能會形成更多的并發(fā)癥如皮膚萎縮、感染，二是由于EBP患者皮損面積往往較大，局部外用藥物無法緩解全身泛發(fā)的瘙癢癥狀。因此，這種治療方法效果往往不佳，只能作為EBP患者的輔助藥物選擇。2. 傳統(tǒng)藥物治療傳統(tǒng)藥物治療的藥物選擇目前報道過免疫抑制劑（如環(huán)孢素）、沙利度胺等。這些系統(tǒng)治療的藥物雖然對于患者的瘙癢的改善作用比局部外用藥物要明顯，但治療過程中的不良反應(yīng)也往往比較大，對患者自身肝腎功能也有要求。在用藥過程中，我們需要較為頻繁地監(jiān)測患者的肝腎功能，部分患者可能會因為不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐等）無法繼續(xù)用藥。3. 生物制劑治療近年來，隨著生物制劑的推廣，生物制劑也越來越頻繁的出現(xiàn)在了患者們的視線中。度普利尤單抗是一種白介素4受體α（IL-4Rα）的拮抗劑，可以選擇性的抑制IL-4和IL-13（兩種在炎癥通路中發(fā)揮作用的細胞因子），已經(jīng)在特應(yīng)性皮炎、結(jié)節(jié)性癢疹等瘙癢性皮膚病的治療中顯示出了效果。一篇2020年6月發(fā)表在BJD（英國皮膚病學(xué)雜志；國際知名醫(yī)學(xué)雜志）的文章介紹了應(yīng)用度普利尤單抗有效治療EBP的案例。在為期12周的隨訪中，患者的瘙癢評分從9分降低至5分（0-10分，10分為最嚴(yán)重瘙癢），皮損也得到了部分改善。并且由于度普利尤單抗的安全性較好，副作用較少，患者在治療過程中沒有發(fā)生不良反應(yīng)。病例分享來到我們門診咨詢的是一名12歲的女性患兒，患兒從出生后就容易在摩擦部位出現(xiàn)水皰，后患兒逐漸出現(xiàn)瘙癢性的結(jié)節(jié)?；純浩饺崭械狡つw瘙癢，經(jīng)常搔抓。體檢發(fā)現(xiàn)患兒有全身泛發(fā)的水皰和結(jié)節(jié)，部分區(qū)域有皮膚萎縮和結(jié)痂，以脛前為著?；驒z測提示患兒有COL7A1基因突變，患兒被診斷為癢疹型大皰性表皮松解癥。我們建議患兒使用度普利尤單抗注射治療（首次劑量600mg，之后每2周300mg），在為期16周的隨訪中，我們觀察到治療取得了良好的療效，患兒的瘙癢評分從6分降到了1分（基本不瘙癢），皮損也有了顯著的改善，紅斑減輕，結(jié)節(jié)和斑塊變平（圖1）。另外，我們也在積極嘗試其他可能對EBP患者產(chǎn)生良好效果的藥物，后續(xù)進展也會隨時更新，廣大患者可以持續(xù)關(guān)注。圖1 患兒治療前及治療16周效果對比附：林志淼教授出診時間北京大學(xué)第一醫(yī)院：周一上午、周三上午、周四下午北京星宜診所：周日上午參考文獻：[1] W Shehadeh, O Sarig, J Bar, et al. Treatment of epidermolysis bullosa pruriginosa-associated pruritus with dupilumab. Br J Dermatol. 2020 Jun;182(6):1495-1497.2021年03月03日7550
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王寶崇主任醫(yī)師 陽泉市第一人民醫(yī)院 皮膚性病科 大皰性表皮松解癥是一組慢性非炎癥性大皰性疾病，其特點是皮膚黏膜在輕微外傷后自然發(fā)生大皰，基本病理改變是水皰位于真皮或基底膜，但有些原發(fā)缺陷位于表皮。根據(jù)臨床表現(xiàn)、遺傳方式和電鏡檢查的特點，可分成下列6型（表2.21.1）。（一）單純型大皰性表皮松解癥（Epidermolysis bullosa simplex）注：AD－常染色體顯性遺傳； AR－常染色體隱性遺傳【臨床表現(xiàn)】本病是表皮對機械性損傷的反應(yīng)加劇所致，故在易受外傷或壓迫的手、足、肘及發(fā)生透亮、緊張的水皰或大皰，愈后無疤痕，黏膜及指甲很少累及。本病損害數(shù)目少，常在出生后頭幾年發(fā)病，青春期后常減輕消退?！驹\斷及鑒別診斷】主要根據(jù)1歲左右發(fā)病，大皰位于手足、肘和膝等部位確定診斷?！局委煛勘苊馔鈧笆軣?，在4個月至2歲間尤為重要，要避免穿質(zhì)地粗糙的衣服，以防止摩擦發(fā)生水皰和大皰。一旦發(fā)生要注意護理，防止感染。足跖部水皰應(yīng)用消毒空針抽吸皰液后包扎。嚴(yán)重病例可用糖皮質(zhì)激素，有人認(rèn)為大劑量維生素E或枸櫞酸鈉口服對本病有效，后者用量3次/d，每次2g。有人用四環(huán)素500mg，3次/d，有效?？稍囉妹罎M霉素。（二）Coekayne手足大皰性表皮松解癥（Epidermolysis bullosa of the hands and feet Cockayne）【臨床表現(xiàn)】起病于兒童。大皰僅發(fā)于手足，尤多見于兩足，愈后無疤痕，夏季發(fā)病或病情加重。【診斷及鑒別診斷】根據(jù)手足部大皰、起始于兒童確定診斷?！局委煛勘苊馔鈧?。維生素E治療有效。上述療法亦可試用。（三）顯性遺傳性營養(yǎng)障礙性大皰性表皮松解癥（Epidermolysis bullosa dystrophica dominent）又名增生性大皰性表皮松解癥。【臨床表現(xiàn)】起病于幼嬰及兒童，亦可較遲。水皰及大皰位于四肢伸側(cè)，尤以關(guān)節(jié)部位多見，多由外傷引起，愈后遺留萎縮性疤痕，亦可為肥大性疤痕及疤痕疙瘩，指、趾甲常缺損。在耳輪、手背、臂及腿伸側(cè)常有粟丘疹。皮損可發(fā)生癌變?！驹\斷及鑒別診斷】診斷根據(jù)幼嬰或兒童在四肢發(fā)生水皰，為外傷性，伴疤痕及粟丘疹等。本病應(yīng)與其它類型的大皰性表皮松解癥相鑒別?！局委煛勘酵子⑩c（大侖丁）對中、重度營養(yǎng)障礙性患者好象是一個有前途的藥物，基本機理是在藥理劑量時它能抑制皮膚的膠原酶。第一周，5mg/kg/d，分2次口服。同時檢測血中藥物濃度，并調(diào)整口服劑量使之達到有效的血藥水平。糖皮質(zhì)激素在治療急性食管潰瘍時最為有效，并且能減少并指（趾）術(shù)后的疤痕形成。合并有敗血癥的患者要全身應(yīng)用抗生素。如水皰無感染，可用消毒針抽吸后包扎，對于年長一些的兒童由于食管狹窄可引起吞咽困難，這時需要進行食管擴張。（四）隱性遺傳性營養(yǎng)障礙性大皰性表皮松解癥（EpidermNysis bullosa dystrophica recessive）又稱多種增生不良型大皰性表皮松解癥?！九R床表現(xiàn)】本病與顯性遺傳性大皰性表皮松解癥的臨床表現(xiàn)相似?！局委煛砍委燂@性遺傳性大皰性表皮松解癥的方法外，還可選用維生素E。（五）交界性大皰性表皮松解癥（Junctional epidermolysis bullosa）本病又名致死性大皰性表皮松解癥或Herlitz病?！九R床表現(xiàn)】本病出生時即有嚴(yán)重廣泛性分布的大皰和大面積的皮膚剝脫，常在生后3個月內(nèi)死亡。大皰有時為出血性，破后幾乎無愈合傾向，愈后無疤痕及粟丘疹。黏膜、眼及甲可波及，而掌跖極少受累。【治療】避免外傷，糖皮質(zhì)激素是本病首選的藥物。對嚴(yán)重患者，大劑量的潑尼松可獲中等度的改善，特別是黏膜。劑量根據(jù)經(jīng)驗而定，新生兒在治療開始時可用較大劑量的潑尼松，直至病情改善。年長的兒童較低劑量的潑尼松就可控制病情。對年長、病情輕微的兒童，維生素E可減少水皰的發(fā)生，劑量是每天900～1800mg。在嬰幼兒，感染是死亡的主要原因，可根據(jù)藥敏試驗選用抗生素。貧血常嚴(yán)重，鐵劑治療有效，常需輸血。（六）Pasini型大皰性表皮松解癥（Epidermolysis bullosa Pasini）本病又稱Pasini白色丘疹樣營養(yǎng)不良性大皰性表皮松解?！九R床表現(xiàn)】本病是顯性遺傳營養(yǎng)不良性大皰性表皮松解的變異型。除有前者的臨床表現(xiàn)外，水皰愈后，在其遺留的淺表性疤痕上發(fā)生粟粒到芝麻大、堅實的、象牙白色毛囊周圍性丘疹，并緩慢增大，直徑可達1.5cm，其表面常有粟丘疹。好發(fā)于脛前及軀干，尤以肩背部、腰骶部，通常見于較大兒童或成人，亦可見于嬰兒。遺傳方式為常染色體顯性遺傳?！局委煛勘拘蜔o特殊療法。（七）脛前大皰性表皮松解癥（pretibial epidermolysis bullosa）本病起病于3～13歲，主要在兩脛前反復(fù)發(fā)生黃豆到指甲大水皰和大皰，久之局部形成萎縮性伴肥大性紅色疤痕，可伴粟丘疹、色素沉著或減退，脛前Nikolsky征陽性，局部瘙癢。夏季加重。遺傳方式可能為AD。【治療】外用糖皮質(zhì)激素霜涂布或封包有效。2010年09月07日6925
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王寶崇主任醫(yī)師 陽泉市第一人民醫(yī)院 皮膚性病科 大皰性表皮松解癥是一組慢性非炎癥性大皰性疾病，其特點是皮膚黏膜在輕微外傷后自然發(fā)生大皰，基本病理改變是水皰位于真皮或基底膜，但有些原發(fā)缺陷位于表皮。根據(jù)臨床表現(xiàn)、遺傳方式和電鏡檢查的特點，可分成下列6型.（一）單純型大皰性表皮松解癥（Epidermolysis bullosa simplex）【臨床表現(xiàn)】本病是表皮對機械性損傷的反應(yīng)加劇所致，故在易受外傷或壓迫的手、足、肘及發(fā)生透亮、緊張的水皰或大皰，愈后無疤痕，黏膜及指甲很少累及。本病損害數(shù)目少，常在出生后頭幾年發(fā)病，青春期后常減輕消退。【診斷及鑒別診斷】主要根據(jù)1歲左右發(fā)病，大皰位于手足、肘和膝等部位確定診斷?！局委煛勘苊馔鈧笆軣幔?個月至2歲間尤為重要，要避免穿質(zhì)地粗糙的衣服，以防止摩擦發(fā)生水皰和大皰。一旦發(fā)生要注意護理，防止感染。足跖部水皰應(yīng)用消毒空針抽吸皰液后包扎。嚴(yán)重病例可用糖皮質(zhì)激素，有人認(rèn)為大劑量維生素E或枸櫞酸鈉口服對本病有效，后者用量3次/d，每次2g。有人用四環(huán)素500mg，3次/d，有效?？稍囉妹罎M霉素。（二）Coekayne手足大皰性表皮松解癥（Epidermolysis bullosa of the hands and feet Cockayne）【臨床表現(xiàn)】起病于兒童。大皰僅發(fā)于手足，尤多見于兩足，愈后無疤痕，夏季發(fā)病或病情加重。【診斷及鑒別診斷】根據(jù)手足部大皰、起始于兒童確定診斷?！局委煛勘苊馔鈧?。維生素E治療有效。上述療法亦可試用。（三）顯性遺傳性營養(yǎng)障礙性大皰性表皮松解癥（Epidermolysis bullosa dystrophica dominent）又名增生性大皰性表皮松解癥?！九R床表現(xiàn)】起病于幼嬰及兒童，亦可較遲。水皰及大皰位于四肢伸側(cè)，尤以關(guān)節(jié)部位多見，多由外傷引起，愈后遺留萎縮性疤痕，亦可為肥大性疤痕及疤痕疙瘩，指、趾甲常缺損。在耳輪、手背、臂及腿伸側(cè)常有粟丘疹。皮損可發(fā)生癌變?！驹\斷及鑒別診斷】診斷根據(jù)幼嬰或兒童在四肢發(fā)生水皰，為外傷性，伴疤痕及粟丘疹等。本病應(yīng)與其它類型的大皰性表皮松解癥相鑒別?！局委煛勘酵子⑩c（大侖?。χ?、重度營養(yǎng)障礙性患者好象是一個有前途的藥物，基本機理是在藥理劑量時它能抑制皮膚的膠原酶。第一周，5mg/kg/d，分2次口服。同時檢測血中藥物濃度，并調(diào)整口服劑量使之達到有效的血藥水平。糖皮質(zhì)激素在治療急性食管潰瘍時最為有效，并且能減少并指（趾）術(shù)后的疤痕形成。合并有敗血癥的患者要全身應(yīng)用抗生素。如水皰無感染，可用消毒針抽吸后包扎，對于年長一些的兒童由于食管狹窄可引起吞咽困難，這時需要進行食管擴張。（四）隱性遺傳性營養(yǎng)障礙性大皰性表皮松解癥（EpidermNysis bullosa dystrophica recessive）又稱多種增生不良型大皰性表皮松解癥。【臨床表現(xiàn)】本病與顯性遺傳性大皰性表皮松解癥的臨床表現(xiàn)相似。【治療】除治療顯性遺傳性大皰性表皮松解癥的方法外，還可選用維生素E。（五）交界性大皰性表皮松解癥（Junctional epidermolysis bullosa）本病又名致死性大皰性表皮松解癥或Herlitz病?！九R床表現(xiàn)】本病出生時即有嚴(yán)重廣泛性分布的大皰和大面積的皮膚剝脫，常在生后3個月內(nèi)死亡。大皰有時為出血性，破后幾乎無愈合傾向，愈后無疤痕及粟丘疹。黏膜、眼及甲可波及，而掌跖極少受累?！局委煛勘苊馔鈧瞧べ|(zhì)激素是本病首選的藥物。對嚴(yán)重患者，大劑量的潑尼松可獲中等度的改善，特別是黏膜。劑量根據(jù)經(jīng)驗而定，新生兒在治療開始時可用較大劑量的潑尼松，直至病情改善。年長的兒童較低劑量的潑尼松就可控制病情。對年長、病情輕微的兒童，維生素E可減少水皰的發(fā)生，劑量是每天900～1800mg。在嬰幼兒，感染是死亡的主要原因，可根據(jù)藥敏試驗選用抗生素。貧血常嚴(yán)重，鐵劑治療有效，常需輸血。（六）Pasini型大皰性表皮松解癥（Epidermolysis bullosa Pasini）本病又稱Pasini白色丘疹樣營養(yǎng)不良性大皰性表皮松解。【臨床表現(xiàn)】本病是顯性遺傳營養(yǎng)不良性大皰性表皮松解的變異型。除有前者的臨床表現(xiàn)外，水皰愈后，在其遺留的淺表性疤痕上發(fā)生粟粒到芝麻大、堅實的、象牙白色毛囊周圍性丘疹，并緩慢增大，直徑可達1.5cm，其表面常有粟丘疹。好發(fā)于脛前及軀干，尤以肩背部、腰骶部，通常見于較大兒童或成人，亦可見于嬰兒。遺傳方式為常染色體顯性遺傳?！局委煛勘拘蜔o特殊療法。（七）脛前大皰性表皮松解癥（pretibial epidermolysis bullosa）本病起病于3～13歲，主要在兩脛前反復(fù)發(fā)生黃豆到指甲大水皰和大皰，久之局部形成萎縮性伴肥大性紅色疤痕，可伴粟丘疹、色素沉著或減退，脛前Nikolsky征陽性，局部瘙癢。夏季加重。遺傳方式可能為AD?！局委煛客庥锰瞧べ|(zhì)激素霜涂布或封包有效。2009年02月11日7957
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