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李軍友副主任醫(yī)師 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 皮膚科 米諾環(huán)素作為半合成四環(huán)素類抗生素（同類型的藥物還有多西環(huán)素），其抗菌作用在四環(huán)素類抗生素中最強(qiáng)。但實際上，除了抗菌作用外，你知道米諾環(huán)素還有其它妙用嗎？今天，我們就來學(xué)習(xí)一下吧~ 01抗菌譜 米諾環(huán)素是廣譜抗菌素，抗菌譜包括革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌、立克次體、分枝桿菌、衣原體、支原體、螺旋體、惡性瘧原蟲等。 02抗炎作用機(jī)制 首先，我們來區(qū)分兩個醫(yī)學(xué)概念“炎癥”和“感染”。 【炎癥】是機(jī)體對于刺激的防御反應(yīng)?？梢允歉腥疽部梢允欠歉腥疽蛩匾鸬难装Y細(xì)胞的活化和炎性因子的釋放。在這個過程中，機(jī)體不僅對抗了刺激因素，但也在一定程度上對機(jī)體造成了傷害。 【感染】是指病原體侵入人體進(jìn)行生長繁殖并對機(jī)體造成傷害。 因此，炎癥≠感染，抗炎≠抗感染。 米諾環(huán)素的抗炎作用就是針對炎癥細(xì)胞和炎癥因子。一方面抑制炎癥細(xì)胞的活化和趨化，另一方面減少炎癥因子的釋放。所以米諾環(huán)素在皮膚科不僅可以治療感染性疾病，也可以應(yīng)用于一些非感染的炎癥性皮膚病。 03在大皰病中的應(yīng)用 大皰病也稱為“自身免疫性大皰病”，它的發(fā)病是自身免疫紊亂（注意不是免疫力低下）引起的。 【免疫】是人體的一種生理功能，可以識別出體內(nèi)的“自己”成分和“非己”成分。舉個例子，感染是由病原體引起的，而病原體作為外來的成分，勢必要被免疫系統(tǒng)識別并攻擊，產(chǎn)生一系列炎癥。 但是，在某些情況下，人體免疫系統(tǒng)出現(xiàn)識別障礙，錯誤將“自己人”當(dāng)成“入侵分子”攻擊，并造成了傷害。這時候，醫(yī)學(xué)上就將這種疾病狀態(tài)稱作"自身免疫"，通俗地理解為“免疫功能紊亂”。 大皰病就是免疫功能紊亂所導(dǎo)致的炎癥性疾病。其中大皰性類天皰瘡是炎癥反應(yīng)最重的大皰病。 所以目前在我們皮膚科，米諾環(huán)素作為治療類天皰瘡的常規(guī)藥物，它的使用可以大大地減少激素劑量，甚至一些患者可以不使用激素，明顯降低了治療的副作用。 米諾環(huán)素在類天皰瘡的治療中，到底經(jīng)過哪些途徑達(dá)到了治療效果呢？ ①抗炎作用 ②抑制免疫 ③抗感染 ①抗炎作用——通過抑制中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞趨化 ，抑制T淋巴細(xì)胞增殖，抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞的增生等減輕炎癥反應(yīng)。 ②抑制免疫——通過抑制淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗體的能力抑制過度的免疫反應(yīng)。 ③抗感染——大皰病的活動期常伴有大面積皮膚的缺失，容易引起皮膚感染甚至導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)入血液。米諾環(huán)素在治療大皰病的同時還可以很好地預(yù)防和治療皮膚感染。 04注意事項&副作用 ●妊娠者和哺乳者禁用 ●牙本質(zhì)沉積：8歲以下兒童禁用 ●服藥后容易對光敏感，可能會造成皮膚色素沉著（建議防曬） ●胃腸道反應(yīng)（建議與食物同服） ●部分患者可能引起肝腎功能損害（治療前及治療中需定期檢查，劑量越小風(fēng)險越小） ●假腦瘤樣綜合征（勿與維甲酸同服）2020年04月19日
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陳臘梅副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 皮膚科 大皰性皮膚病是一種自身免疫性疾病，嚴(yán)重時危及患者生命，因此掌握它們的診斷和治療非常有必要。大皰性皮膚病是一種以水皰，大皰，糜爛為特征的自身免疫性疾病。分類較多。第一種：天皰瘡。天皰瘡分為尋常型、增殖型、紅斑型、落葉型、皰疹樣型、IgA天皰瘡、副腫瘤性天皰瘡。第二種：類天皰瘡；第三種：線狀I(lǐng)gA大皰性皮??；第四種：皰疹樣皮炎；第五種：獲得性大皰性表皮松解癥；第六種：Grover病。等等（一）天皰瘡（pemphigus）天皰瘡以皮膚粘膜松弛性水皰、大皰、糜爛為主要特點。其尼氏征陽性，病理示：表皮內(nèi)皰，棘層松解。直接免疫熒光（DIF）和間接免疫熒光（IIF）都顯示：熒光素棘細(xì)胞間網(wǎng)狀沉積。（二）類天皰瘡（Pemphigoid）臨床上可見紅斑基礎(chǔ)上緊張水皰，常伴明顯瘙癢，愈合后可出現(xiàn)粟丘疹。其尼氏征陰性。病理顯示表皮真皮分離，水皰位于表皮下。DIF可見基底膜帶熒光沉積。 好發(fā)與老年人。特征皮疹是紅斑基礎(chǔ)上緊張的水皰大皰，糜爛面少，極少首先累及粘膜。病理顯示表皮下皰，真皮較多嗜酸性白細(xì)胞。DIF可見基底膜帶IgG,C3帶狀沉積。有很多少見的類天皰瘡亞型，第一：瘢痕型（良性粘膜類天皰瘡），主要侵犯粘膜，如口腔粘膜和眼睛粘膜，愈合后極易形成瘢痕；第二：妊娠型（妊娠皰疹），妊娠期皰疹；第三：小皰型，見不到大皰，能見的都是小皰；第四：多形型，可以有丘疹、紅斑，丘皰疹，水泡。在臨床上極易誤診為濕疹；第五：結(jié)節(jié)型，臨床上比較少見的類天皰瘡?？床坏剿荩芸吹降氖乔鹫罱Y(jié)節(jié)，非常瘙癢，在臨床上容易誤診為結(jié)節(jié)癢疹；第六：局限型，受累區(qū)域非常局限；第七：增殖型等等。治療（一）基本原則早期治療，規(guī)律服藥，監(jiān)測保駕，長期隨訪。（二）糖皮質(zhì)激素系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素是目前的首選治療。糖皮質(zhì)激素具有療效肯定，起效快，價格便宜，使用方便等優(yōu)點，但是糖皮質(zhì)激素的副作用也很多，如：感染、糖尿病、高血壓、血栓、胃出血、穿孔、電解質(zhì)紊亂、骨質(zhì)疏松股、骨頭無菌性壞死。主要選擇中效的糖皮質(zhì)激素，如：潑尼松（強(qiáng)的松，5 mg），潑尼松龍（強(qiáng)的松龍，5 mg），地塞米松（0.75 mg），甲基潑尼松龍（美卓樂，4 mg），阿塞松（4 mg）。糖皮質(zhì)激素治療大體上可分為首劑量、控制量及維持量三個階段。首劑量是指初診患者時給予的劑量；控制劑量是指完全控制皮損所需要的劑量；維持量則是指維持階段服用的劑量，逐漸遞減，常需數(shù)年。（三）免疫抑制劑免疫抑制劑不是任何時候都適用，因此我們應(yīng)該掌握其選擇時機(jī)。第一，獨立使用的療效肯定甚至優(yōu)于皮質(zhì)激素；第二，患者存在或在激素使用過程中出現(xiàn)了激素的絕對或相對禁忌癥；第三，患者對激素的治療反應(yīng)不好或?qū)に氐男枨罅窟^大，難以減量；第四，激素聯(lián)合治療療效優(yōu)于單獨使用激素；第五，單獨使用或與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，治療作用起效較慢。當(dāng)出現(xiàn)以上五種情況時，選擇使用免疫抑制劑，免疫抑制劑單獨使用或與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，治療作用起效較慢。免疫抑制劑有氨甲喋呤、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢菌素A、驍悉。（四）免疫調(diào)節(jié)療法抑制或去除免疫球蛋白，或抑制T細(xì)胞功能。常作為皮質(zhì)類固醇或免疫抑制劑的輔助治療，提高療效，降低藥物副作用。包括以下療法：一）靜脈大劑量丙種球蛋白（IVIg）可以封閉網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中游離的Fc受體；抑制B細(xì)胞分化和免疫球蛋白的合成；抗菌抗病毒。用法是0.2～0.4 g/kg.d，連續(xù)3～5天，其起效快，抑制自身免疫的同時還可抗感染，但是作用持續(xù)時間短，并且昂貴二）血漿置換術(shù)（plasmapheresis）/免疫吸附療法（immunoadsorption）利用設(shè)備去除患者血漿中的自身抗體，常用的抗體吸附劑有葡萄球菌蛋白A ，色氨酸或羊抗人IgG抗體。可以迅速降低體內(nèi)抗體滴度，控制病情，但操作復(fù)雜，治療費用昂貴。治療結(jié)束后抗體滴度易反彈，常需配合免疫抑制劑?？贵w丟失后機(jī)體易感染，同時易丟失電解質(zhì)和凝血因子。因此現(xiàn)在不常用。其他注意事項（一）副作用及減少副作用1、長期服用激素有可能出現(xiàn)下列副作用，如胃潰瘍、消化道出血、高血壓、高血脂、糖尿病、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死、血栓形成，肥胖、低血鉀、感染、青光眼、白內(nèi)障等。應(yīng)該按時服用以下輔助藥物，盡量避免上述副作用：鈣爾奇D（補(bǔ)鈣 ，必要時促進(jìn)鈣沉積的藥物）；補(bǔ)達(dá)秀（補(bǔ)鉀）；硫糖鋁（或其它）（保胃）； 漱口液（防止口腔真菌感染，每日3餐后及睡前漱口），漱口液配制：500 ml白開水+ 小蘇打片 15 g。 2、監(jiān)測血壓，最好每日測量血壓3、血尿便常規(guī)，3周左右復(fù)查一次4、血生化全項，6周左右復(fù)查一次5、胸片，3個月復(fù)查一次6、骨密度（二）生活注意事項（1）盡量少去人員密集的公共場所，如電影院、商場等。（2）避免劇烈運動。（3）多吃牛奶、豆制品、瘦肉、蔬菜；少吃主食（如米飯、饅頭等）、甜食（如冰激凌、奶油蛋糕等）及油膩食品，不吃油炸、堅硬及刺激的食物。（三）隨診及隨訪總之，對患者來說，要有正確認(rèn)識，不要迷信“偏方”，規(guī)律診治十分重要。大皰病是一類慢性的自身免疫性疾病，需要長期規(guī)律治療才能完好地控制病情，為了鞏固治療成果，應(yīng)規(guī)律服藥，定期復(fù)查，如病情波動，及時復(fù)診。并且治療的藥物也存在引起多種副作用的可能，注意生活的各項細(xì)節(jié)，及時反饋各種身體不適來減少副作用危害，并且定期的隨診非常重要。2020年03月14日12330
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高廣程副主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 皮膚性病科 美滿霉素(MinoeyelinHydroehloride,Mino)鹽酸二甲胺四環(huán)素,是一種四環(huán)素的半合成衍生物，主要成份為鹽酸米諾環(huán)素，本品口服吸收快,且不受食物影響,血濃度高?？诜?00mg lh后,血藥濃度約為2.25g/ml,12小時后,尚有1.25g/ml。分布也廣,可進(jìn)入肝、腎、前列腺、肺、腦等組織,膽及尿中濃度比血濃度高10一30倍,主要從腎和膽汁排泄,血清蛋白結(jié)合率為76%~83%,本品的T約為16h。四環(huán)素類藥物還具有以下生物學(xué)特征?？娠@著地抑制淋巴細(xì)胞的PHA反應(yīng),具有減輕所有生物型座瘡丙酸菌株引起炎癥的能力,亦能抑制參與炎癥的氧中間體,能抑制痊瘡丙酸桿菌的脂酶,可抑制膠原酶刺激前列腺的合成,可阻礙蛋白的合成。故Mino除了治療各種感染性皮膚病外,還可以治療不少非感染性皮膚病,這與它的上述生物特性有關(guān)。對臨床中常見的葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、淋病奈瑟菌、痢疾桿菌、大腸埃希菌、克雷伯氏菌、變形桿菌、綠膿桿菌、梅毒螺旋體及衣原體等敏感，臨床上在痤瘡等皮膚感染、尿道炎、男性非淋菌性尿道炎(NGU)、淋病、梅毒、膀胱炎、附睪丸炎等皮膚、泌尿生殖器感染等疾病中有比較廣泛的應(yīng)用。一．痤瘡痤瘡是經(jīng)常發(fā)生在青少年年齡段的疾病，表現(xiàn)為好發(fā)于面部的粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)等多形性皮膚損害為特點。進(jìn)入青春期后人體內(nèi)雄激素特別是睪酮的水平迅速升高，促進(jìn)皮脂腺發(fā)育并產(chǎn)生大量皮脂，同時毛囊皮脂腺導(dǎo)管的角化異常造成導(dǎo)管堵塞，皮脂排出障礙，形成角質(zhì)栓即微粉刺。毛囊中多種微生物尤其是痤瘡丙酸桿菌大量繁殖，誘導(dǎo)并加重粉刺的炎癥反應(yīng)，處理不當(dāng)，引起“大膿包”，抓撓后感染加重，恢復(fù)不好，最終皮膚表面色素沉著，凹凸不平，影響美觀。治療痤瘡消炎藥（抗生素）的使用也是必須的。醫(yī)生會根據(jù)痤瘡的嚴(yán)重的程度外用或口服消炎藥，其中美滿霉素就是首選用于治療痤瘡的一種口服抗生素，一般50mg 每天兩次，6-8周一個療程，如果有必要停一段時間可以再吃。原因是美滿霉素是四環(huán)素類的抗菌素，對痤瘡丙酸桿菌有較好的殺滅作用。二．玫瑰痤瘡是皮膚科常見的慢性、炎癥性疾病，臨床表現(xiàn)為暫時性 / 持久性面部潮紅、丘疹、膿皰、毛細(xì)血管擴(kuò)張甚至增生肥厚等。根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)，主要分為 4種類型，Ⅰ型 ：紅斑毛細(xì)血管型玫瑰痤瘡；Ⅱ型 ：丘疹膿皰型玫瑰痤瘡；Ⅲ型 ：肥厚型玫瑰痤瘡；Ⅳ型 ：眼型玫瑰痤瘡。少見的為肉芽腫性玫瑰痤瘡。米諾環(huán)素為半合成的第2代四環(huán)素類抗生素，其毒性小，安全性高，臨床上常以100mg/d 口服治療。在臨床觀察中，50mg/d米諾環(huán)素對于治療玫瑰痤瘡?fù)瑯泳哂休^好的療效，并且不良反應(yīng)發(fā)生率更低。三．尿道炎尿道炎是一種常見病，指尿道黏膜的炎癥,女性好發(fā)。臨床上可分為急性和慢性、非特異性尿道炎和淋菌性尿道炎，后兩種臨床表現(xiàn)類似。多為致病菌逆行侵入尿道引起。女性多發(fā)，表現(xiàn)為尿頻、尿痛、尿急和血尿，轉(zhuǎn)為慢性時表現(xiàn)為尿道刺痛和排尿不適，分泌物較多，可以通過性傳播，大大影響了生活質(zhì)量。從病原體的角度而言，淋病性尿道炎是由淋球菌引起的，而非淋菌性尿道炎多數(shù)由支原體，解脲支原體和衣原體感染引起的。美滿霉素是半合成四環(huán)素，通過抑制蛋白質(zhì)合成達(dá)到抑菌作用，半衰期長，口服吸收較好，美滿霉素是四環(huán)素類藥物中對淋球菌抗菌作用最強(qiáng)的，用美滿霉素50mg或者100mg，每天兩次口服，治療尿道炎，獲得理想效果。四．皮膚軟組織感染美滿霉素對于皮膚軟組織的感染也有很好的效果。美滿霉素對表皮葡萄球菌感染和金黃色葡萄球菌引起的軟組織感染效果滿意；海魚分枝桿菌引起的皮膚感染對常用的抗結(jié)核藥無效，或?qū)Ｆ降入m敏感，但需長期聯(lián)合用藥，而采用美滿霉素100mg，每天2次，連服2月就可治愈；在用四環(huán)素?zé)o效時，改用美滿霉素則可獲良好效果；有報告腎病伴嗜血分枝桿菌合并變形分枝桿菌感染，經(jīng)對潰瘍作外科引流術(shù)同時口服美滿霉素后治愈；美滿霉素對原發(fā)于皮膚的放線菌和奴卡菌病效果也顯著；放線菌病患者若對青霉素過敏，改用美滿霉素療效也很好，治愈后亦不復(fù)發(fā)，藥敏試驗也證實上述2種真菌對美滿霉素敏感；美滿霉素也可用于治療皮膚結(jié)核病。此外，美滿霉素對壞疽性膿皮病、肉芽性酒糟鼻等有臨床報道取得比較好的效果。五．大皰性皮膚病大皰性類天皰瘡/天皰瘡是常見的自身免疫性皰病。臨床上常首選系統(tǒng)的糖皮質(zhì)激素治療。而本病多發(fā)于老年人并發(fā)癥多，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的禁忌證多死亡率高?？梢圆捎寐?lián)合治療方法：第一階段1-2周：米諾環(huán)素100mg每日2次口服，煙酰胺600-1500mg/d口服。第二階段3-24周：患者在接受治療2周后復(fù)査根據(jù)病情或繼續(xù)米諾環(huán)素及煙酰胺口服；或米諾環(huán)素及煙酰胺加服少量潑尼松20-30mg/d；或停服米諾環(huán)素及煙酰胺改為單獨服用潑尼松或用其他方法治療。米諾環(huán)素屬于第二代四環(huán)素類藥物具有比第一代更強(qiáng)的抗炎作用。皮膚科醫(yī)生逐漸嘗試使用米諾環(huán)素和煙酰胺聯(lián)合治療。研究表明米諾環(huán)素和煙酰胺都有抑制中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞趨化的作用。米諾環(huán)素治療機(jī)制可能為阻斷中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞的聚集抑制膠原酶或其他炎性蛋白酶同時也能降低抗體合成。煙酰胺能消除炎癥中起作用的超氧陰離子自由基可直接抑制組胺受體以及組胺的釋放并抑制中性粒細(xì)胞的趨化，抑制淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)化和基因的調(diào)節(jié)作用。六．美滿霉素不良反應(yīng)美滿霉素是指鹽酸米諾環(huán)素膠囊，常見的不良反應(yīng)有胃腸道不適，以及頭痛、頭暈和惡心和嘔吐等，以下少見：1. 在神經(jīng)系統(tǒng)異常的方面，腎及泌尿系統(tǒng)異常主要是血尿素。呼吸、胸或縱隔異常主要是咳嗽、呼吸困難，非常罕見的是支氣管痙攣、哮喘惡化、肺嗜酸粒細(xì)胞增多等。2.在心血管系統(tǒng)方面非常罕見，比如心肌炎、心包炎，耳與迷路異常如聽力損害、耳鳴。內(nèi)分泌系統(tǒng)異常主要表現(xiàn)為甲狀腺功能異常、甲狀腺結(jié)黑變。胃腸道系統(tǒng)反應(yīng)有腹瀉、惡心、口腔炎、牙齒變色、嘔吐。3.肝膽系統(tǒng)異常主要表現(xiàn)是肝酶升高、肝炎，非常罕見的有肝內(nèi)膽汁淤積、肝衰竭，包括致命性的高膽紅素血癥、黃疸。4.免疫系統(tǒng)的比較罕見，主要是過敏性休克、包括致命性的感染和侵染方面也非常罕見，主要是口腔及肛門生殖道念珠菌感染、外陰陰道炎等。代謝和營養(yǎng)異常比較罕見，主要是厭食。肌肉、結(jié)締組織和骨骼系統(tǒng)異常，罕見的是關(guān)節(jié)痛、狼瘡樣綜合征、肌痛。5.血液淋巴系統(tǒng)異常，如嗜酸粒細(xì)胞增多、白細(xì)胞減少、中性粒細(xì)胞減少、血小板減少。七．注意事項1.肝、腎功能不全、食道通過障礙者、老年人、口服吸收不良或不能進(jìn)食者及全身狀態(tài)惡化患者（因易引發(fā)維生素K缺乏癥）慎用。2.由于具有前庭毒性，本品已不作為腦膜炎奈瑟菌帶菌者和腦膜炎奈瑟菌感染的治療藥物。3.對本品過敏者有可能對其他四環(huán)素類也過敏。4.由于可致頭暈、倦怠等，汽車駕駛員、從事危險性較大的機(jī)器操作及高空作業(yè)者應(yīng)避免服用本品。5.本品滯留于食道并崩解時，會引起食道潰瘍，故應(yīng)多飲水，尤其臨睡前服用時。綜上，美滿霉素主要是一種殺菌消炎藥物，較其它四環(huán)素類藥物顯著優(yōu)越之處是服藥時進(jìn)食或同時飲用乳制品不影響其吸收；同時美滿霉素的抗感染能力在四環(huán)素類藥物中抗菌作用是最強(qiáng)的；美滿霉素在皮膚科用于治療革蘭氏陽性球菌的皮膚感染、非淋菌性尿道炎、性病性淋巴肉芽腫和鸚鵡熱等疾病，并可作為淋病、軟下疳、皮膚炭疽、腹股溝肉芽腫及皮膚阿米巴病的次選藥物。除了上述各種感染性皮膚病以外，美滿霉素還可以治療不少非感染性皮膚病，且適應(yīng)癥還在不斷擴(kuò)大中。2020年03月14日6714
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李麗主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 皮膚科 大皰性皮膚病最常見的兩種類型是天皰瘡和大皰性類天皰瘡。其中天皰瘡又分為四型，包括尋常型、落葉型、紅斑型和增殖型。天皰瘡好發(fā)在中年人，大多沒有明顯的瘙癢。大皰性類天皰瘡好發(fā)在老年人，大多瘙癢很明顯?；酒p表現(xiàn)是：紅斑、水皰、膿皰、糜爛和結(jié)痂。治療上，天皰瘡和類天皰瘡一般首選激素治療。激素有很多種，比如強(qiáng)的松、甲基強(qiáng)的松龍、地塞米松、阿賽松等等。其中強(qiáng)的松、甲基強(qiáng)的松龍相對副作用小些。治療原則：早期應(yīng)用足量，皮損控制后逐漸減量，小劑量長期維持。天皰瘡患者，總的服用激素時間，一般在4-5年；大皰性類天皰瘡患者總的服用激素時間，一般在3-4年。早期控制后，減量較快，后期逐漸減慢，最后劑量非常小，有可能1-2片要長期維持。有些患者因為懼怕副作用，而快速減量或自行停藥，會導(dǎo)致復(fù)發(fā)。除激素外，部分患者需要聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑，比如甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢A、雷公藤多甙等。部分老年患者，皮損較輕的，比如僅局限在四肢、軀干很少的，可以不采用內(nèi)用激素，僅采用雷公藤多甙，或米諾環(huán)素+煙酰胺治療，部分患者可得到緩解。此外，建議皮損處外用激素軟膏，同時保持清潔，預(yù)防感染。本文系李麗醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2012年11月06日11618
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