“大三陽”是指乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg） 陽性乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg） 陽性乙型肝炎病毒核心抗體（抗-HBc） 陽性“小三陽”是指乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg） 陽性乙型肝炎病毒e抗體（HBeAg） 陽性乙型肝炎病毒核心抗體（抗-HBc） 陽性“大三陽”對(duì)策注意定期檢查肝功能、B超，一般每年3次，如有不適隨時(shí)檢查。肝功能正常不能表示肝臟本身無病變。定時(shí)服用中西藥抗病毒及防治肝纖維化。我國乙型肝炎大三陽病人約占乙肝患者的70%以上，大多數(shù)患者病情比較穩(wěn)定，肝功能正常，需要定期進(jìn)行復(fù)診，勞逸結(jié)合，不主張過度用藥。而肝功能異常，影像學(xué)檢查呈肝臟輕度彌漫性病變，治療則應(yīng)以抗病毒為主，治療目標(biāo)是肝功能保持正常乙型肝炎病毒復(fù)制指標(biāo)轉(zhuǎn)陰。處于明顯活動(dòng)性的大三陽患者，特別是病情較重，肝功能明顯異常，治療則以保肝及防止肝壞死為主，治療目標(biāo)是肝功能逐漸趨于平穩(wěn)，乙型肝炎病毒復(fù)制指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn)?！靶∪枴睂?duì)策注意定期檢查肝功能，B超，一般每年4次，如有不適隨時(shí)檢查。即使肝功能正常，也不能表示肝臟本身無病變。定時(shí)服用中草藥抗病毒及防治肝纖維化。我國乙型肝炎患者小三陽較多，約占30%，過去認(rèn)為大三陽轉(zhuǎn)為小三陽表示病毒復(fù)制減弱，傳染性減小，病情向好的方面轉(zhuǎn)化。目前認(rèn)為，小三陽有兩種情況：一是表示乙型肝炎病毒通過自身的免疫調(diào)節(jié)或抗病毒治療后，病毒復(fù)制減少或趨于靜止，這是一種好現(xiàn)象；另一種情況是乙型肝炎病毒變異所造成的結(jié)果，雖然是小三陽，但是病毒復(fù)制依然持續(xù)，病情重，預(yù)后差。小三陽說明體內(nèi)確實(shí)存在肝炎病毒，對(duì)人體是一種潛在威脅，及時(shí)地、徹底的清除病毒才能達(dá)到滿意的效果。故對(duì)待小三陽有的可暫時(shí)不予特殊治療，有些則需要及時(shí)正確的治療。一般認(rèn)為，有明顯的癥狀，如疲乏無力，食欲缺乏，腹脹，肝區(qū)不適等，肝功能反復(fù)波動(dòng)，乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸（HBV-DNA）檢查呈陽性者應(yīng)積極治療，主要進(jìn)行保肝、抗病毒及抗肝纖維化治療。身體無明顯不適，如正常人一樣，肝功能檢查長期保持正常，定期復(fù)查乙肝病毒脫氧核糖核酸始終為陰性的人群可不用藥物治療，進(jìn)行自身調(diào)節(jié)，調(diào)整好生活規(guī)律，依靠自身的免疫力驅(qū)除病毒。無論什么情況，小三陽的病人都應(yīng)該定期復(fù)查，定期隨訪。定期復(fù)查可以了解病情是否穩(wěn)定，是否逐漸好轉(zhuǎn)或逐漸惡化，以指導(dǎo)和修改治療方案。一般情況下，當(dāng)乙型肝炎病人有明顯的臨床癥狀時(shí)，就已經(jīng)是早期肝硬化階段了。本文系呂文良醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

很多病友都對(duì)乙肝“大小三陽”的認(rèn)識(shí)存在一定的誤區(qū)，有的病友認(rèn)為“大三陽”傳染性強(qiáng)，病情進(jìn)展快，發(fā)展為肝硬化肝癌的幾率較高，而“小三陽”病情穩(wěn)定，相當(dāng)于攜帶者，可以與正常人一樣的工作和生活，根據(jù)我的臨床經(jīng)驗(yàn)，這種認(rèn)識(shí)存在于廣大患者的人群中不占少數(shù)，其實(shí)“大小三陽”對(duì)于病情的評(píng)估價(jià)值相當(dāng)有限，大三陽也有終身不發(fā)病的，小三陽也有病情進(jìn)展快，發(fā)展為肝硬化肝癌的，具體要參考什么呢？肝功能是一項(xiàng)重要的參考指標(biāo)，肝功能是否正常，直接反映了最近肝臟是否處于炎癥期，是否有損傷，以及是否需要進(jìn)行治療，這項(xiàng)指標(biāo)的參考價(jià)值遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于乙肝五項(xiàng)，但并不是所有的乙肝病友肝功能不正常都需要進(jìn)行抗病毒治療，要進(jìn)行鑒別，肝功異常可能由多方面引起，乙肝患者也不例外，酒精、勞累、藥物等其他因素同樣可引起升高，這需要臨床醫(yī)生的鑒別。乙肝病毒定量（HBV-DNA）的第二項(xiàng)重要的參考指標(biāo)，病毒含量的高低反映了傳染性的強(qiáng)弱，“小三陽”的乙肝患者病毒同樣可以很 高，必須進(jìn)行嚴(yán)密的定期復(fù)查，并不是所有的“小三陽”患者病毒都是低的，反之，“大三陽”的乙肝病友病毒量高也不一定需要進(jìn)行臨床干預(yù)，具體還要參考肝功能及其他指標(biāo)。肝臟彩超是最廉價(jià)最普通的肝臟影像學(xué)檢查，所有的乙肝病友都要定期復(fù)查彩超，以盡早發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)展，但肝臟彩超檢查有一定的局限性，不一定能夠發(fā)現(xiàn)微小病灶，所以有肝硬化的病友，必要時(shí)要進(jìn)行更進(jìn)一步的CT或者M(jìn)RI檢查，避免遺漏病情。甲胎蛋白是一項(xiàng)篩查肝細(xì)胞癌的指標(biāo)，但并不是所有升高的甲胎蛋白都意味著罹患肝癌，這也需要進(jìn)行一定程度的鑒別，有時(shí)候，甲胎蛋白高并不是一件壞事情，一定程度上有利于病情的恢復(fù)，當(dāng)然，定期監(jiān)測甲胎蛋白還是有必要的臨床意義?？傊?，無論是“大三陽”或是“小三陽”，都代表乙肝的慢性攜帶狀態(tài)，要做到定期復(fù)查，遵守醫(yī)生的囑托，對(duì)自己負(fù)責(zé)，對(duì)病情負(fù)責(zé)。本文系邢霽遠(yuǎn)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

患者提問：乙肝大三陽，治療前肝功異常，但是不到倆倍，通過恩替卡韋抗病毒治療，免疫治療當(dāng)前肝功能正常，DNA檢測不到，最近去看門診，醫(yī)生給我倆個(gè)建議：1，停藥，等肝功異常，超過倆倍時(shí)再繼續(xù)抗病毒治療。2，繼續(xù)用藥，但是像我的情況e抗原滴度這么高轉(zhuǎn)小三陽不知道需要多少年。所以困惑？南京鼓樓醫(yī)院感染科吳超回復(fù)：謝謝信任，根據(jù)您提供的有以下建議：1）請(qǐng)考慮繼續(xù)堅(jiān)持抗病毒治療，因?yàn)楸M管進(jìn)展緩慢，但無論如何目前的肝功能正常，DNA消失是非常好的狀態(tài)，停藥是錯(cuò)誤的選擇，且可能造成嚴(yán)重后果。2）考慮治療前的肝功能不高，沒有超過正常的二倍，且恩替卡韋（如果是國產(chǎn)的可能更差）對(duì)部分長期治療后期作用會(huì)有所減弱，建議更換為替諾福韋（商品名韋瑞德，各大醫(yī)院應(yīng)該會(huì)都有，每日一粒，490元一個(gè)月）。3）定期檢測二對(duì)半定量，如果E抗原和S抗原持續(xù)下降，則有效。也可以當(dāng)表面抗原下降小于1000即E抗原小于100時(shí)，可以使用長效干擾素進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)聯(lián)合治療。4）再強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，所有抗病毒藥物的療效都只是抑制病毒，并沒有清除的能力，清除病毒的能力是自身免疫功能決定的，因此，需要有良好的生活習(xí)慣，健康的生活方式，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)健體質(zhì)，才能使用病毒更快的清除。由于目前認(rèn)為乙肝最終可以臨床治愈，所以，需要有信心，更要有耐心，很多人治療8年甚至10年后達(dá)到了臨床治愈。以上供參考。建議：點(diǎn)擊此處參考文章 《慢性乙肝可以治愈嗎？》本文系吳超醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

所謂“大三陽”，即乙肝病毒標(biāo)志物HBsAg 、HBeAg、抗-HBc 同時(shí)陽性。它不僅說明已感染了乙肝，還反映乙肝病毒處于復(fù)制期，傳染性相對(duì)較大，極易通過血液、體液接觸等方式傳染給他人。其中，母嬰垂直傳播就是其中主要的傳播方式之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，“大三陽”患者的新生兒在出生的第一年成為乙肝攜帶者的可能性為90%。另外，妊娠對(duì)“大三陽”孕婦自身健康也有一定的危害，計(jì)劃妊娠、采取一定措施控制母嬰傳播是非常重要和必要的。那得了“大三陽”還能不能懷孕，應(yīng)該何時(shí)懷孕，怎樣才能生一個(gè)健康的寶寶是廣大患者及其家人最為關(guān)心的問題。一、妊娠時(shí)機(jī)的選擇“大三陽”患者，當(dāng)HBv-DNA 陽性、肝功能異?；蚋喂δ苷５闻K有病變者，說明體內(nèi)乙肝病毒在復(fù)制、病毒在活動(dòng)，此時(shí)懷孕，傳染給嬰兒的幾率極大，尤其妊娠還加重了肝臟負(fù)擔(dān)，使肝功能損害加重，其凝血功能、免疫機(jī)能以及對(duì)醛固酮滅活的能力均下降，使患者在妊娠早期早孕反應(yīng)加重，中、晚期妊高癥發(fā)生率增高，產(chǎn)后出血、切口感染、宮內(nèi)感染、胎兒流產(chǎn)、死產(chǎn)等增多。因此，“大三陽”患者應(yīng)先到正規(guī)醫(yī)院?？崎T診做全面檢查，包括肝功能、HBV-DNA、肝纖維化指標(biāo)、肝膽脾B超等，必要時(shí)做肝組織穿刺活檢（簡稱肝穿），以明確感染者目前有無肝功能損害、損傷的程度。若存在肝功能損害（谷丙轉(zhuǎn)氨酶≥2倍正常值上限、肝臟炎癥G≥2級(jí)或纖維化S≥2期），應(yīng)在專科醫(yī)生的指導(dǎo)下采取積極的保肝、抗病毒等治療，使病毒停止復(fù)制，最好在轉(zhuǎn)為“小三陽”（ HBsAg 、抗-HBe、抗-HBc陽性）、HBV-DNA陰性、肝功能正常時(shí)再懷孕。若“大三陽”患者無任何癥狀（包括乏力、食欲下降、惡心、腹脹、肝區(qū)不適等），客觀檢查也確實(shí)尚未發(fā)現(xiàn)肝功能受損情況，而本人由于各種原因又迫切想要孩子時(shí)，盡管其HBV-DNA陽性，也可在一定防護(hù)措施下懷孕。二、妊娠期的防護(hù)1 孕婦應(yīng)解除思想負(fù)擔(dān)。首先應(yīng)把自己當(dāng)成一個(gè)健康的人，照常學(xué)習(xí)、工作，進(jìn)行體力范圍內(nèi)的勞動(dòng)及鍛煉，盡量避免生氣、郁悶、悲傷等不良情緒，不能受涼或過度勞累。另外，向家人講解乙肝與母嬰的相互影響及利害關(guān)系，取得家人的理解、配合，取消顧慮與自卑心理，以樂觀、豁達(dá)和積極向上的精神面貌迎接新生命的到來。2 在飲食方面：應(yīng)根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)條件，盡可能多的食用高蛋白、高維生素、低脂肪、含適量糖的食物，不偏食，五谷雜糧、新鮮蔬菜、水果、各種瘦肉、雞蛋、牛奶、魚蝦等均可。但應(yīng)禁煙酒，少吃辛辣、油炸食品。注意勿服對(duì)肝臟有損傷的藥物，如：紅霉素類、磺胺類、抗結(jié)核藥、降糖藥等。3 藥物及其他醫(yī)療措施的應(yīng)用：母嬰垂直傳播的途徑主要有三個(gè)：1）產(chǎn)前傳播：也稱宮內(nèi)感染，病毒通過胎盤感染胎兒；2）產(chǎn)時(shí)傳播：胎兒通過產(chǎn)道時(shí)吞咽含乙肝病毒的母血、羊水和陰道分泌物等以及分娩過程中因子宮收縮使胎盤絨毛血管破裂，少量母血滲入胎兒血循環(huán)中而造成感染；3）產(chǎn)后傳播：通過接觸母親唾液、母乳喂養(yǎng)和其他生活上的密切接觸而傳播。目前，HBeAg 陽性母親新生兒出生后注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）及接種乙肝疫苗可成功阻斷 90%以上的 HBV母嬰傳播，但仍有 5%~15%的新生兒阻斷失敗。研究表明，高 HBV 載量（HBVDNA≥106IU/ml）是發(fā)生母嬰傳播的主要危險(xiǎn)因素。因此，HBeAg 陽性并伴有高 HBV DNA載量者，較易發(fā)生宮內(nèi)感染，也是采用規(guī)范預(yù)防策略失敗的主要原因。這些母親的乙肝母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)>10%。中國 2012 年在第 22 屆亞太肝病會(huì)議上，頒發(fā)的APASL 慢性乙型肝炎防治指南指出，使用核苷類藥物降低孕婦HBV DNA載量可增加乙肝免疫球蛋白+乙肝疫苗的阻斷效果。目前，可用于阻斷母嬰傳播的核苷酸類似物主要有拉米夫定（LAM）、替比夫定（LdT）和替諾福韋（TDF）。推薦方案為：孕28 周開始服用，LAM：100 mg/d，LdT：600 mg/d，TDF：300 mg/d。至少服用到產(chǎn)后 4 周，再根據(jù)病情決定是否繼續(xù)治療，治療期間定期監(jiān)測孕婦的肝功能、乙肝病毒學(xué)應(yīng)答及藥物的安全性。既往認(rèn)為，自然分娩時(shí)因子宮收縮“擠壓”胎盤，促使母體內(nèi)病毒進(jìn)入胎兒，引起宮內(nèi)感染，故而理論上剖宮產(chǎn)能減少HBV的母嬰傳播。但近期的研究證明，慢性感染孕婦的新生兒經(jīng)正規(guī)預(yù)防后，剖宮產(chǎn)與自然分娩的新生兒HBV感染率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明剖宮產(chǎn)并不能降低HBV的母嬰傳播，即不能以阻斷HBV母嬰傳播為目的而選擇剖宮產(chǎn)分娩。為了盡量避免分娩過程的母嬰傳播，無論是剖宮產(chǎn)還是自然分娩，均應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)，在分娩過程中盡量避免嬰兒吸入羊水、血液和其它分泌物，以減少感染。避免側(cè)切、產(chǎn)鉗、胎頭吸引等手術(shù)產(chǎn)損傷新生兒皮膚和粘膜。嬰兒出生之后應(yīng)該立即沐浴。有證據(jù)表明，在無免疫預(yù)防時(shí)，母乳喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)的新生兒的感染率幾乎相同；即使孕婦HBeAg陽性，母乳喂養(yǎng)并不增加感染風(fēng)險(xiǎn)，所以在正規(guī)預(yù)防后，不管孕婦HBeAg陽性還是陰性，其新生兒都可以母乳喂養(yǎng)，無需檢測乳汁中有無HBV DNA。但母親需做好乳頭護(hù)理，預(yù)防乳腺炎和乳頭皸裂，當(dāng)嬰兒消化道粘膜有破損、炎癥、水腫時(shí)最好暫停哺乳。另外，為了保證“大三陽”孕婦妊娠期安全，孕期應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，謹(jǐn)防各種妊娠并發(fā)癥的發(fā)生，如：產(chǎn)時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充維生素K1，預(yù)防產(chǎn)后出血；加強(qiáng)切口護(hù)理，應(yīng)用對(duì)肝臟損害少的廣譜抗生素預(yù)防感染。我們相信，在肝病專科及產(chǎn)科醫(yī)師的聯(lián)合指導(dǎo)下，在“大三陽”患者的積極配合下，一定能幫助她們像其他健康人一樣，圓了“生一個(gè)健康的寶寶，做一位幸福的母親”的夢想

小三陽肝炎科普系列100篇 一、小三陽肝炎危害巨大劉老師今年65歲，發(fā)現(xiàn)自己是“小三陽”攜帶者已經(jīng)30多年了，每次檢查肝功能基本正常，有時(shí)候轉(zhuǎn)氨酶偏高一些，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生認(rèn)為要超過80以上才有意義，總是讓他定期復(fù)查。劉老師自我感覺良好，就一直不把它當(dāng)回事。六年前，劉老師因?yàn)槲覆坎皇娣结t(yī)院做胃鏡，胃鏡室醫(yī)生提醒他：你的胃炎不嚴(yán)重，但是食管胃底靜脈曲張比較明顯，可能有肝硬化。劉老師到門診找我診治，我建議他完善相關(guān)檢查，診斷為乙肝肝硬化，建議他開始長期服用國產(chǎn)恩替卡韋治療。劉老師治療前的化驗(yàn)結(jié)果：ALT是谷丙轉(zhuǎn)氨酶，AST是谷草轉(zhuǎn)氨酶，ALP是堿性磷酸酶ALT 35（7—40） AST45 ALP106 HBVDNA 1.550 E+06拷貝劉老師服用恩替卡韋一個(gè)月后的化驗(yàn)結(jié)果：ALT 17（7—40） AST33ALP65 HBVDNA 3.810 E+03拷貝前后對(duì)比不難看出，服用恩替卡韋一個(gè)月后，不但病毒量下降了一千倍，各種酶的數(shù)值也明顯下降。此后劉老師的谷丙轉(zhuǎn)氨酶一直穩(wěn)定在20以下，服用恩替卡韋兩年后復(fù)查胃鏡，曲張的食管胃底靜脈基本恢復(fù)了。谷丙轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)超過80以上診斷肝炎，這種標(biāo)準(zhǔn)更適合于“大三陽”肝炎，不適合作為“小三陽”肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2015年版的美國乙肝指南提出的抗病毒指針，可能更適合于診斷“小三陽”肝炎：只要血清HBVDNA達(dá)到 2000 IU/ml (10000 拷貝），ALT升高和（或）有任何程度的肝臟纖維化，均建議抗病毒治療。這里的ALT升高是指男性 超過30，女性 超過19，并且要仔細(xì)排除其他可能引起轉(zhuǎn)氨酶升高的干擾因素比如脂肪肝、藥物、飲酒、合并其他病毒感染等。我個(gè)人覺得，如果按照美國指南的標(biāo)準(zhǔn)給我國年輕的“大三陽”患者抗病毒治療，可能會(huì)出現(xiàn)應(yīng)答不佳的情況，多數(shù)情況未必合適。但是以此為標(biāo)準(zhǔn)來診斷“小三陽”肝炎，卻是非常合理的，可以使“小三陽”肝炎患者獲得及時(shí)、有效地抗病毒治療，從而大大降低我國肝硬化、肝癌的發(fā)病率。本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

“小三陽”患者分兩種情況，其一是病毒陰性的小三陽，其二是病毒陽性的小三陽，某些人常認(rèn)為大三陽嚴(yán)重而小三陽就沒事，其實(shí)這是一個(gè)認(rèn)識(shí)誤區(qū)。下面和阿肝一起學(xué)習(xí)下兩者之間的區(qū)別。 區(qū)別之一 檢測結(jié)果的不同 大三陽是指表面抗原、乙肝e抗原和核心抗體檢測均是陽性。即乙肝五項(xiàng)的1、3、5項(xiàng)呈陽性（或+）者稱為大三陽；小三陽是表面抗原、乙肝e抗體、和核心抗體檢測均是陽性。即乙肝五項(xiàng)1、4、5項(xiàng)呈陽性（或+）者稱為小三陽。 區(qū)別之二 病毒數(shù)量、復(fù)制程度的不同 由于乙肝病毒的不同，大三陽患者體內(nèi)有乙肝病毒的呈現(xiàn)活躍復(fù)制狀態(tài)，且其血液、唾液、精液、乳液、宮頸分泌液、尿液都可以具有傳染性，應(yīng)注意肝功。若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)進(jìn)行治療。小三陽患者可分為兩種情況：一種是肝功能長期正常，稱之為“穩(wěn)定性小三陽”傳染性低。另一種情況是肝功能檢查反復(fù)異常，稱之為“不穩(wěn)定性小三陽”主要是由于乙肝病毒發(fā)生變異，也有較高的傳染性。 區(qū)別之三 傳染性強(qiáng)弱的不同 大三陽傳染性相對(duì)較強(qiáng)，同時(shí)演變成慢性乙肝的可能性也比較大。 小三陽傳染性相對(duì)較弱，同時(shí)演變肝硬化、肝癌的可能性相對(duì)較大些。 本文系鐘遠(yuǎn)輝醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

今天門診不忙，但是其中兩個(gè)“大三陽”患者的診治經(jīng)過帶給我的感觸很深?；颊呒?，男性，今年56歲，因?yàn)橥卵?、黑便到?dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，胃鏡提示是胃潰瘍導(dǎo)致的出血。肝功能正常，大三陽，HBVDNA定量 七次方拷貝，彩超提示脾臟輕度腫大，其余正常。經(jīng)過住院治療，患者甲的胃出血很快控制住了，出院時(shí)主治醫(yī)師告訴他：你的轉(zhuǎn)氨酶是正常的，“大三陽”暫時(shí)不需要治療，每4--6個(gè)月定期抽血檢查肝功能，等谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高了再抗病毒治療?；颊呒捉?jīng)人介紹到我院門診咨詢我，我建議他做了一次肝臟纖維化掃描，結(jié)果是 23.6 Kpa，已經(jīng)可以明確診斷乙肝肝硬化了，當(dāng)天我就建議開始服用替諾福韋抗病毒治療，每半年定期監(jiān)測AFP和彩超等指標(biāo)。大三陽是否需要抗病毒治療，轉(zhuǎn)氨酶的水平高低是重要的參考指標(biāo)，但是對(duì)于年齡超過35歲以上，既往檢查不規(guī)律和不完善的患者，即使轉(zhuǎn)氨酶正常，仍然要高度警惕?；颊咭?，男性，45歲，浙江義烏人。發(fā)現(xiàn)“大三陽”攜帶20多年，4年前發(fā)現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高至150 左右，浙江大學(xué)一附院感染科建議服用博路定（進(jìn)口恩替卡韋）抗病毒治療，一開始病毒量下降很快，以后就維持在3次方拷貝左右紋絲不動(dòng)了。主治醫(yī)師建議博路定聯(lián)合阿德福韋酯治療，聯(lián)合治療一年后病毒量仍然是3次方拷貝左右，改換為替諾福韋單藥治療，很快HBVDNA低于檢測下限。該患者為什么服用進(jìn)口恩替卡韋療效不好，主要原因是免疫耐受沒有充分打破造成的。該患者抗病毒治療之初HBVDNA定量高達(dá)八次方拷貝（大三陽病毒量越高，往往提示免疫耐受越明顯），體重明顯超重，當(dāng)時(shí)的轉(zhuǎn)氨酶升高很可能是脂肪肝造成的。這一點(diǎn)也可以從其服用恩替卡韋以后的轉(zhuǎn)氨酶變化得以證實(shí)，因?yàn)殡S著HBVDNA明顯下降后，轉(zhuǎn)氨酶并沒有明顯下降，而是始終維持在80左右。免疫耐受期如果錯(cuò)誤使用抗病毒藥物，多數(shù)療效不好。大三陽患者一旦發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，如果沒有嚴(yán)重肝病發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該仔細(xì)排除非乙肝因素引起的轉(zhuǎn)氨酶升高，比如脂肪肝、飲酒、使用損傷肝臟的藥物、合并其他病毒感染等。患者乙發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高至150左右時(shí)，當(dāng)時(shí)應(yīng)該一邊降體重，一般動(dòng)態(tài)觀察谷丙轉(zhuǎn)氨酶變化的情況，不急于抗病毒治療。如果發(fā)現(xiàn)隨著體重減輕，谷丙轉(zhuǎn)氨酶也逐漸恢復(fù)正常，首先診斷脂肪性肝炎，暫時(shí)不需要抗病毒治療。如果隨著體重下降，谷丙轉(zhuǎn)氨酶仍然升高或者持續(xù)不恢復(fù)正常，此時(shí)再考慮抗病毒治療。本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 感染科 閔筱輝教授，2016.07.31，廣州） 能不能給小孩喂母乳是乙肝孕婦非常關(guān)心的問題，但是，不同的醫(yī)生，因?yàn)獒t(yī)生的專科或者臨床經(jīng)驗(yàn)、個(gè)人見解不同，給出的答案往往并不一致，讓不少孕婦不知如何是好。 根據(jù)最新的國內(nèi)外研究結(jié)果和我國《2015年慢性乙肝防治指南》，結(jié)合自己這些年來的臨床經(jīng)驗(yàn)，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院感染科的閔筱輝教授給大家的建議是： 1、如果您是乙肝小三陽，分娩時(shí)檢測的乙肝病毒DNA結(jié)果是陰性，則表明傳染性很弱，母乳喂養(yǎng)不會(huì)把乙肝傳給小孩，可以放心喂母乳； 2、如果您是乙肝活動(dòng)性肝炎，一直在進(jìn)行抗病毒治療，產(chǎn)后也仍然在口服藥物，則不能母乳喂養(yǎng)； 3、如果您是乙肝高病毒復(fù)制的攜帶者，懷孕期間已經(jīng)用藥進(jìn)行乙肝母嬰阻斷，分娩后停藥了，也可以母乳喂養(yǎng)，如果沒有停藥，則不建議喂母乳； 4、如果您只是知道自己有乙肝病毒攜帶，但一直沒有看過感染科醫(yī)生，或者不清楚自己的具體情況，或者沒有進(jìn)行正規(guī)的母嬰阻斷預(yù)防措施，則需要當(dāng)面來詳細(xì)咨詢。 5、現(xiàn)在還有一些帶藥母乳的說法（就是在服用抗病毒藥物的同時(shí)，給小孩喂母乳）。 目前這方面還有爭議，專家們意見也不同意，我建議是吃藥期間不主張母乳。 本文系閔筱輝醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

孩子得了乙肝，家長都非常擔(dān)心，尤其是家里有肝病或者家族中有因肝病中年去世成員時(shí)，家長更加擔(dān)心、害怕。我們?cè)谧T診時(shí)，常常碰到家長帶著小孩來就診，主要是檢查孩子是否有乙肝，要是檢查到小孩有乙肝病毒感染，家長往往是一臉的憂郁，也非常想知道，孩子的乙肝能否治愈。確實(shí)，我國是一個(gè)乙肝大國，通過多年的努力，現(xiàn)人群感染率仍然達(dá)8%左右，絕對(duì)數(shù)是世界第一，達(dá)1.3億人左右，且每年死于乙肝相關(guān)性疾病達(dá)100萬人以上。過去，由于種種原因，乙肝患者在升學(xué)，就業(yè)等方面，常常受到歧視，現(xiàn)在，政府雖然有政策規(guī)定，乙肝患者不能受到不公正的待遇，但還是有很大的影響，人們還是對(duì)乙肝有一定的恐懼，這也跟乙肝容易出現(xiàn)難以治愈的肝硬化，肝癌等有關(guān)。尤其是有乙肝家長的孩子得了乙肝，因擔(dān)心他們的將來，家長迫切想治好小孩的乙肝，也有家長病急亂投醫(yī)，花了很多錢，病沒有治好，走了許多彎路。孩子得了乙肝，能治愈嗎？要回答這個(gè)問題，不是說回答能或不能這么簡單，的確，過去，乙肝是無法治愈的疾病，但現(xiàn)在，我們可以說，兒童乙肝也是有許多可以完全治愈的。半數(shù)以上的病人可以達(dá)到乙肝病毒清除，“大三陽”轉(zhuǎn)為“小三陽”。讓病情不在持續(xù)進(jìn)展，惡化等。我院肝病中心開科6年來，診治兒童乙肝患者達(dá)數(shù)百例，接受正規(guī)治療的病例也有160多例，接受治療的最小年齡的為1歲1月，完全治愈的病例達(dá)25%左右，好轉(zhuǎn)病例達(dá)56%，一般來說，年齡越小，治療效果越好，所以，達(dá)到乙肝抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)后，應(yīng)積極早期治療，爭取達(dá)到最大效果。孩子得了乙肝，一定要到?？漆t(yī)院找專業(yè)醫(yī)師看看，在確定抗病毒治療前需要進(jìn)行評(píng)估，完善相關(guān)的檢查，以確定是否有抗病毒指征，主要的檢查包括有血常規(guī)、肝功能、乙肝六項(xiàng)、乙肝病毒DNA定量，還有另一項(xiàng)重要的檢查就是肝穿刺病理組織檢查。根據(jù)檢查結(jié)果確定治療方案。治療的最佳的時(shí)機(jī)就是當(dāng)肝功能出現(xiàn)異常，血液中的轉(zhuǎn)氨酶升高，超過正常值的兩倍的時(shí)候，也就是乙肝患者處于免疫清除期時(shí)，這時(shí)用藥可達(dá)到事半功倍的效果，減少小孩的痛苦，減輕乙肝家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。一般認(rèn)為，如果患兒肝功能正常，不管患者的體內(nèi)乙肝病毒的DNA數(shù)量的多少，都可以不進(jìn)行抗乙肝病毒治療。但特殊情況還是需要治療的，怎樣判斷孩子是否是特殊情況呢？最好的確定檢查就是行肝穿刺肝臟組織病理檢查，如果病理組織檢查有抗病毒治療指征，那無論肝功能是否正常，都需要積極抗病毒治療。所以，家長如果非常擔(dān)心小孩，非常想治好小孩的乙肝，就需要高度重視，定期復(fù)查，必要時(shí)對(duì)小孩進(jìn)行系統(tǒng)全面的評(píng)估，選擇合適的治療方案。兒童乙肝抗病毒治療藥物主要有兩大類：一是干擾素，另外是核苷類藥物。首選的是干擾素治療，一般療程需要超過1年，乙肝治愈后能停藥，可達(dá)到長期療效。核苷類藥物主要用于干擾素療效欠佳者，或者和干擾素聯(lián)合使用，將病毒效果肯定，但容易產(chǎn)生耐藥，且兒童使用安全性不詳，同時(shí)停藥后容易復(fù)發(fā)是其一些致命弱點(diǎn)，新出來的核苷類藥物如恩替卡韋療效肯定，但在兒童中使用，還需臨床驗(yàn)證。。因此，家里有患乙肝的小孩，家長要帶小孩定期檢查，有抗病毒治療指征是應(yīng)聽從專科醫(yī)師的意見，選擇相應(yīng)的治療方案進(jìn)行系統(tǒng)全面的治療；同時(shí)要樹立信心，相信科學(xué)，治愈乙肝，不是夢！本文系歐陽文獻(xiàn)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

大部分乙肝病毒攜帶者的肝組織學(xué)檢查無明顯異常，但也有部分肝組織存在明顯病變。2015年發(fā)表在相關(guān)權(quán)威雜志的文章當(dāng)中提到，慢性HBV攜帶者有超過35％的比例存在炎癥活動(dòng)和纖維化進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)；而在隨訪2 年結(jié)束時(shí)，在88例HBV 攜帶者中有33 例（37.5%）肝組織病變進(jìn)展；甚至還有研究顯示，在50例慢性HBV攜帶者中，有74％(37／50)的患者存在不同程度的肝損害，其中輕微炎癥壞死者有52％(26／50)，G2-4或S2-4有22％(11／50)。而自2006年4月以來，北京地壇醫(yī)院開展了乙肝病毒攜帶者門診，行肝穿300余人次。前期65例肝功正常的攜帶者肝穿結(jié)果顯示：炎癥分級(jí) G≥2者25例，占38.5%，纖維化分期 S≥2者18例，占27.7%。13例有乙肝家族史的攜帶者肝臟病理情況：G≥2者8例（61.5％），S≥2者5例（38.5％）。由此可見，部分乙肝攜帶者的肝臟并非完全健康，而是存在明顯的炎癥和纖維化，而且對(duì)于乙肝攜帶者的一大誤區(qū)就是，認(rèn)為“攜帶者很安全”，導(dǎo)致患者往往不重視定期隨訪，以致于部分?jǐn)y帶者10年或20年后進(jìn)展為肝硬化、肝癌、甚至到肝癌晚期才被發(fā)現(xiàn)，失去了最佳治療時(shí)機(jī)。所以乙肝病毒攜帶者必須每年定期多次檢查，必要時(shí)做肝臟無創(chuàng)檢查或者肝穿刺檢查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療時(shí)機(jī)，進(jìn)行抗病毒治療。本文系尹有寬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。