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許志恩主任醫(yī)師 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 ?一天，一位患者的母親發(fā)微信問我，說女兒懷孕了，怕不怕。???這是一位癲癇的患者，上次來找我看病的時(shí)候，我已經(jīng)將這個(gè)問題說得很清楚了。???關(guān)于這種疾病，關(guān)于女性患者服藥期間能不能懷孕，懷孕的風(fēng)險(xiǎn)大不大，風(fēng)險(xiǎn)在什么地方，要注意什么情況，我都說的十分清晰明白。???對于這種常見病，這種常見的情況，我從來都是很耐心去解釋和說明的。畢竟，這里面關(guān)系到兩條生命的健康與安全。???可是，我一直遇到一些這樣的人，他們?yōu)榱颂釂栴}而提問題，至于我怎么回答問題，他們從來不關(guān)心，似乎問題問完了，事情也就完成了，我的回答也就不再重要了。???癲癇是神經(jīng)系統(tǒng)疾病中發(fā)病率和患病率極高的一種疾病，僅次于中風(fēng)。所以，在臨床上，這樣的問題經(jīng)常遇到，所以，我才花心思寫了幾篇關(guān)于《抗癲癇藥物副作用》的文章。在臨床上，對于藥物的安全性，一般而言，藥物被分成A、B、C、D、E五個(gè)等級。A級的藥物孕婦可以吃，B級的藥物孕婦需要在醫(yī)生指導(dǎo)下服用，C級以下的藥物，原則上不主張?jiān)袐D服用。目前市面上所有的抗癲癇藥物，都屬于C級或者以下的藥物，從理論上講，是不建議孕婦服用的。當(dāng)然，關(guān)于這樣的結(jié)論，都是從動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果上得出的。從倫理學(xué)的角度而言，任何一個(gè)國家，都不可能在病人身上進(jìn)行藥物試驗(yàn)。因?yàn)榘d癇的病人很多，女性癲癇病人也很多。不少患有癲癇的女性甘愿冒所有的風(fēng)險(xiǎn)，也要去完一個(gè)做媽媽的夢。所以，臨床上經(jīng)?？匆娨恍┡园d癇的患者一邊服藥，一邊懷孕。這種“拼命懷孕”的情況，我見過不少，我所見過的病人，生產(chǎn)出來的小孩，都是正常的，也許，不正常的小孩，她們不會告訴我吧。國際上曾經(jīng)有一個(gè)大規(guī)模、多中心、全球性的研究，針對的正是這樣的女性癲癇。最終的結(jié)果分析表明，這些癲癇患者，一邊服藥，一邊懷孕，據(jù)統(tǒng)計(jì)，他們生產(chǎn)出來的孩子，畸形的發(fā)生率與同時(shí)期正常女性生產(chǎn)的孩子畸形的發(fā)生率是基本一致的，其差別沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義。不過，因?yàn)橹挥幸粋€(gè)研究，說明不了什么問題，也起不了指導(dǎo)性的作用。在臨床上，如果還沒有懷孕的、正在吃藥的女性，我還是不建議在服藥期間懷孕甚至生產(chǎn)的。而對一些在充分了解風(fēng)險(xiǎn)后，仍然決定甚至已經(jīng)懷孕的女性，我都會對她們進(jìn)行懷孕前，懷孕中和生產(chǎn)過程需要注意的事項(xiàng)進(jìn)行指導(dǎo)。當(dāng)然，產(chǎn)科也會密切跟進(jìn)，定期對胎兒進(jìn)行檢測。以目前儀器設(shè)備的先進(jìn)程度，一旦有問題，基本可以及早發(fā)現(xiàn)，當(dāng)然，一些遺傳性的問題，很難發(fā)現(xiàn)，除非，男女雙方在準(zhǔn)備要小孩前，一起去做基因檢測，盡管基因檢測也不能保證萬無一失，起碼上多一把“安全鎖”。2024年12月03日
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許志恩主任醫(yī)師 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 對于這個(gè)問題，我可以肯定地回答說，是的，難，很難！癲癇治療的難，體現(xiàn)在幾個(gè)方面。第一，確實(shí)有一小部分類型的癲癇，以目前的醫(yī)療手段，根本無法控制，這類癲癇，比“難治性癲癇”還要棘手。所幸的是，這種類型的癲癇，只占癲癇病人的極少數(shù)。在臨床上，我也遇到過這樣的病人，對于他們，我將目標(biāo)放得很低，如果能減少癲癇發(fā)作的次數(shù)，就是很理想的結(jié)果了。第二，臨床上有一種癲癇，經(jīng)過使用兩種或者兩種以上的抗癲癇藥物治療半年至一年以上，發(fā)作仍然無法控制，我們稱之為“難治性癲癇”（具體的定義，沒有這么簡單，國際抗癲癇聯(lián)盟所使用的描述，非常拗口難懂，為了方便廣大患者和他們家屬容易記住，我將它簡化了）。我有兩個(gè)研究生，她們的研究課題，就是關(guān)于難治性癲癇的。其中一位研究生的論文，被德國的一位神經(jīng)病學(xué)專家看中，招收她到德國，攻讀博士學(xué)位，并順利地拿到業(yè)界公認(rèn)的“易進(jìn)難出”的德國醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。這種類型的癲癇，占我在門診所見的、治療很困難的癲癇的極大多數(shù)。至于這類病人為什么如此難治療，至今還沒有一個(gè)明確的答案?？梢?，癲癇的治療，并非想像中的容易，也并非想像中的簡單。第三種難，是人為的，也是我在臨床上看到比較多的一種，遇到這些病人或者他們的家長，我總有一種怒其不爭的情緒在心中涌動。每一次，在他們身上，我總會花很多的時(shí)間，說很多很多的話，我希望，我的話語，他們能聽得進(jìn)去，然后改掉壞習(xí)慣，使疾病得到很好的控制。這第三種人中，有一部分人并不將自己的疾病，或者并不將自己兒女的疾病看得這么可怕，思想上沒有給予足夠的重視。這樣的結(jié)果，便會導(dǎo)致服藥不規(guī)則，常常忘記服藥，常常忘記在治療期間需要注意的事項(xiàng)，于是，這些病人從原本單藥治療可以控制，硬生生地折騰成需要多種藥物才可以控制，這期間，還需要極其耐心的藥物調(diào)整。今天上午坐診，就遇到兩個(gè)這樣的病人，實(shí)在為他們感到惋惜，因?yàn)樗麄兊牟恢匾?，使得治療的道路，變得漫長起來。第三種情況中，還有一種病人，自以為是，看看百度，刷刷抖音，然后覺得自己已經(jīng)有一年多或者快一年沒有發(fā)作了，可以停藥了，可以熬夜了，可以喝酒了。可以想見，等待這些人的，肯定是疾病的復(fù)發(fā)。在門診坐診時(shí)，我常常以一種非常堅(jiān)定的口吻，對大多數(shù)癲癇病人說，這是一種治愈率高達(dá)百分之六十到八十的疾病。對于神經(jīng)系統(tǒng)疾病而言，對于很多疾病而言，都是非常難得的。有很多這樣的病人，經(jīng)過我和他們的共同努力，疾病最終得以治愈。當(dāng)然，這個(gè)過程，是需要病人的耐心，家長們的耐心，醫(yī)生的耐心。因?yàn)椋瑥耐耆刂频铰郎p藥直至停藥，至少需要三年以上的時(shí)間。幾十年的從醫(yī)生涯，我接到過很多經(jīng)我治療而痊愈的癲癇病人的喜信。他們告訴我，再也不用吃藥了；考上大學(xué)了；出國留學(xué)了；結(jié)婚了；生了第幾個(gè)小孩了......有好幾個(gè)病人，抱著小孩，專程到我的診室，只是為了告訴我，她們?nèi)?，她們過上正常人的生活了，那時(shí)的她們，可以用喜上眉梢來形容。是的，癲癇的治療之路很艱難，但是，對于大多數(shù)病人來說，只要堅(jiān)持下去，只要遵守醫(yī)囑，是可以治愈的。道阻且遠(yuǎn)，行則至！2024年10月25日467
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許志恩主任醫(yī)師 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 不少癲癇患者及其家屬問我這個(gè)問題。其實(shí)，隨著社會對癲癇疾病的認(rèn)知，來自社會對癲癇患者的歧視越來越少，他們大多也可以和正常人一樣生活、學(xué)習(xí)、娛樂和工作。在一定的范圍內(nèi)，旅游也是允許的。這主要取決于幾個(gè)條件和注意事項(xiàng)。1、首先，如果患者在服藥期間還在發(fā)作，病情沒有得到很好的控制，這類病人我們是不主張外出旅游特別是遠(yuǎn)途旅游的。如果服藥后發(fā)作被控制，盡管在服藥期間，只要服從一定的條件，旅游就不是什么困難的事情。2、這類能夠外出旅游的患者，外出時(shí)最好是結(jié)伴出行，千萬不要單獨(dú)去旅游。在結(jié)伴出行的過程中，一定要告知自己的旅伴自己所患的疾病以及一旦出現(xiàn)問題需要如何處理，讓同伴心中有數(shù)，不至于因?yàn)榘l(fā)作而手足無措。3、外出時(shí)一定要隨身帶好自己就診的門診手冊和足夠的藥物。不能因?yàn)槁糜味７幬铮@樣是十分危險(xiǎn)的。4、所選的旅游點(diǎn)應(yīng)該循序漸進(jìn)，先到與自己居住環(huán)境相差不大的旅游景點(diǎn)旅游，讓后慢慢再到相差大一點(diǎn)的地方。這樣會讓患者在旅游過程中慢慢適應(yīng)和學(xué)習(xí)。旅游是為了身心的健康，如果因?yàn)槁糜味鴮?dǎo)致疾病的復(fù)發(fā)就得不償失了。這點(diǎn)必須牢記。5、外出旅游乘坐交通工具或者旅游纜車等時(shí)，要注意系好安全帶，坐船時(shí)一定要佩戴好救生圈，做好防護(hù)措施，保證萬無一失。6、旅游途中要注意勞逸結(jié)合，一定要保證自己足夠的休息時(shí)間。外出飲食時(shí)也必須注意，自己從來沒有嘗試過的一些食物要謹(jǐn)慎選用。7、不少旅游景點(diǎn)都有一些比較刺激的游玩項(xiàng)目如蹦極、過山車、漂流等。癲癇患者千萬不要參與這樣的游玩項(xiàng)目。8、如果條件允許，最好不要跟團(tuán)旅游。能自己組織幾個(gè)親朋好友一起去，不緊不慢的游玩，這樣在欣賞美麗山水風(fēng)光和風(fēng)土人情之余，自己的身心又得到很好的放松，又不至于影響到自己的病情，一舉多得，何樂而不為呢？大膽的走出去，過上正常人一樣的生活。對于多數(shù)癲癇患者而言并不是一個(gè)遙不可及的夢。?最后必須強(qiáng)調(diào)，以上文字僅供有需要的人士參考。如癲癇患者真正決定外出旅游，請預(yù)先請教您的主診醫(yī)生。切記！2024年10月24日462
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王開顏主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 大多數(shù)患者是靜滴或者口服大環(huán)內(nèi)酯類藥物：阿奇霉素，那么這類藥物是癲癇患者可以應(yīng)用的。不建議家長自行給孩子吃阿奇霉素。當(dāng)前是兒童呼吸道疾病的高發(fā)季節(jié)，肺炎支原體感染雖占具一定的比例，但從整體來看，病毒仍然是兒童呼吸道感染最常見的病原，它包括流感病毒、鼻病毒、腺病毒，還有呼吸道合胞病毒等，阿奇霉素對病毒感染無效，使用阿奇霉素去治療病毒感染是不合理的。另外，兒童臟器功能發(fā)育尚未健全，濫用藥物有可能造成臟器損害等不良反應(yīng)。阿奇霉素是大環(huán)內(nèi)酯類的抗菌藥，更是處方藥，應(yīng)在醫(yī)生或者藥師的指導(dǎo)下規(guī)范用藥。孩子不是成人的縮小版，濫用藥或者隨意用藥不可取，必須要考慮用藥的安全性和有效性。?當(dāng)然如果大環(huán)內(nèi)酯類耐藥并且年齡大于8歲的癲癇患者可以應(yīng)用四環(huán)素類藥物；除此之外，成年癲癇患者不可以應(yīng)用喹諾酮類癲癇藥物，比如左氧氟沙星、諾氟沙星等，很容易誘發(fā)癲癇發(fā)作，成年癲癇患者可以用大環(huán)內(nèi)脂類或四環(huán)素類藥物；?關(guān)于支原體感染的治療是有個(gè)體化差異的，癲癇患者禁忌喹諾酮類藥物，八歲以下患兒禁忌四環(huán)素類藥物，相對來說，阿奇霉素應(yīng)用范圍較廣譜，只要無明顯耐藥指征均可應(yīng)用。2024年10月16日151
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許志恩主任醫(yī)師 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 （五）情緒或性情的改變?癲癇的發(fā)作，與大腦半球的額葉、海馬、顳葉和邊緣葉有著非常密切的關(guān)系。而這些結(jié)構(gòu)，與人的情緒和智能，是息息相關(guān)的。既然抗癲癇藥是作用在大腦，難免會影響到這些地方。所以，服用某些抗癲癇藥的病人，出現(xiàn)情緒的改變，也就不足為怪了。以我的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)在的抗癲癇藥物，對人的情緒或者性情影響比較大的，以丙戊酸鈉、左乙拉西坦和苯妥英鈉為常見。正如前面所言，苯妥英鈉作為一種退出歷史舞臺的藥物，我就不再贅述。丙戊酸鈉對情緒的影響，大多是抑制性的。病人表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍，對很多事情不感興趣。令人奇怪的是，個(gè)別服用丙戊酸鈉的病人，也會出現(xiàn)煩躁不安甚至躁狂的反應(yīng)。寫到這里，我突然想起前一段時(shí)間，有位病人在廣州做基因檢測，檢測的結(jié)果，很多種抗癲癇藥物都不能應(yīng)用。而能應(yīng)用的幾種抗癲癇藥，又達(dá)不到理想的效果。說實(shí)話，如果有一種檢查，能精準(zhǔn)的幫助醫(yī)生和病人選出最有效，最沒有副作用的藥物，這是造福人類的大好事。但到目前為止，真正以基因檢測作為評判標(biāo)準(zhǔn)的，還沒有人敢寫在抗癲癇用藥指南上。最后，這個(gè)病人的家長選擇了相信基因檢測，我也沒有在看到他來診。希望他的治療過程，一切安好。左乙拉西坦所致的情緒改變，則非常一致。病人大多表現(xiàn)為煩躁不安，躁狂的現(xiàn)象也很常見。很多家長反映，小孩吃了左乙拉西坦后，脾氣變得非常暴躁，常用粗言爛語謾罵自己的父母和親人。這些病人，經(jīng)過調(diào)整藥物，將左乙拉西坦減藥直至停藥后，上述癥狀大多得到改善甚至消失。五、對外形的影響一些抗癲癇藥物，可以對人的外形造成很大的影響。目前在用的抗癲癇藥物中，在這方面，表現(xiàn)的最為經(jīng)典的，要數(shù)丙戊酸鈉和托吡酯了。丙戊酸鈉導(dǎo)致的外形改變，大多為使服藥的病人變得肥胖。但是，大多數(shù)病人服用后，外形是不會有變化的，個(gè)別病人，還可能出現(xiàn)消瘦。我又要說，這是因人而異。面對這種神奇的藥物，面對這總是預(yù)期著你的預(yù)期的預(yù)期的藥物，我常常不敢預(yù)期什么，只能對病人說著各種可能，因?yàn)樗鏁砀鞣N可能。托吡酯的確定性就很強(qiáng)。服用它，如果出現(xiàn)體型的改變，那一定是變瘦。曾經(jīng)有一段時(shí)間，有醫(yī)生說丙戊酸鈉與托吡酯是最佳搭檔，因?yàn)橐粋€(gè)可以使人變胖，一個(gè)可以使人變瘦，兩者聯(lián)合使用，最好不過了。這個(gè)世界，哪有這么多的一加一等于二？就算兩個(gè)藥合用，該胖的依然胖，該瘦的肯定瘦。最令我哭笑不得的是，有個(gè)病人，早已存心騙人，不知道他在那一次看病時(shí)，聽我說起托吡酯會令人變瘦，他竟然成功地騙兩位微胖的美女來找我看病，說我治療肥胖癥特別厲害?，F(xiàn)在想起來，真是活久見了。（待續(xù)）2024年10月16日93
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王曼營養(yǎng)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 生酮飲食治療中心-營養(yǎng)腸道微生態(tài)?？坡?lián)盟基地 現(xiàn)代神經(jīng)科學(xué)告訴我們，睡眠是提升學(xué)習(xí)效率的重要環(huán)節(jié)，睡覺也是學(xué)習(xí)的一部分！大腦（主要是海馬回）利用睡眠時(shí)間將白天所學(xué)的知識進(jìn)行整理，將需要記憶的信息刻入大腦皮層之中，將其轉(zhuǎn)化為長期記憶以便于日后隨時(shí)調(diào)用。如果不好好睡覺或者睡眠時(shí)間不足，一旦重要信息被大腦刪除，會非?？上?。但是NREM期放電會嚴(yán)重影響睡眠質(zhì)量。ESES是一種特殊的腦電現(xiàn)象，過去主要通過患兒EEG的棘慢波指數(shù)(spike-waveindex，SWI)表示。最早以SWI≥85%為判斷ESES的標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)普遍認(rèn)為SWI達(dá)到50%即可診斷，少數(shù)認(rèn)為達(dá)到15%~25%作為ESES診斷標(biāo)準(zhǔn)。事實(shí)上，定義ESES的關(guān)鍵概念是證明認(rèn)知功能的損害。ESES患者出現(xiàn)了認(rèn)知功能的損害，這與ESES患者持續(xù)性放電所引起的皮質(zhì)功能區(qū)域的損傷有著密切的聯(lián)系。例如:LKS(獲得性癲癇性失語）的言語聽覺缺失癥就是ESES放電發(fā)生在了大腦的中后顳區(qū)或頂顳區(qū)部位，造成語言感知區(qū)(Wernicke區(qū))的損傷。如果異常放電損傷了Broca區(qū)，患兒臨床上就會出現(xiàn)口咽部的失用。然而負(fù)性肌陣攣發(fā)作(BECT變異型)則是由于放電激活了大腦中某些起運(yùn)動抑制作用的相關(guān)區(qū)域。另外如果患者出現(xiàn)了視覺空間整合的缺陷，則是因?yàn)榉烹姄p傷了后頭部的部位:如果出現(xiàn)了廣泛性的高級皮質(zhì)認(rèn)知功能損傷(CSWS)則是因?yàn)榉烹姄p傷額區(qū)部位等等。伴ESES現(xiàn)象的相關(guān)綜合征除了所熟知的獲得性癲癇失語(LKS)、兒童良性癲癇伴中央顳區(qū)棘波(BECT)以及變異型，癲癇性腦病伴慢波睡眠期持續(xù)棘慢波(CSWS)外[5]，有研究指出Doose綜合征、Lennox-Gastaut綜合征、ADHD、ASD及孤獨(dú)癥譜系障礙、Panayoto-poulos綜合征等也可出現(xiàn)ESES現(xiàn)象[6-7].睡眠中癲癇性電持續(xù)狀態(tài)(electricalstatusepilepticusduringsleep，ESES)系小兒神經(jīng)系統(tǒng)較為常見的疾病，它由睡眠誘發(fā)的在非快動眼睡眠(NREMS)期廣泛的、持續(xù)或接近持續(xù)的尖峰放電(1.5~2.5Hz)導(dǎo)致，這種神經(jīng)元持續(xù)性異常放電可引發(fā)患者的細(xì)胞代謝紊亂、神經(jīng)元細(xì)胞的凋亡和死亡、內(nèi)環(huán)境的紊亂等，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能損傷，出現(xiàn)顯著的語言障礙、認(rèn)知損傷、發(fā)育倒退、孤獨(dú)癥等社會功能障礙。據(jù)統(tǒng)計(jì)，ESES在整個(gè)兒童癲癇中約占0.2%-0.5%[1-2]，年齡依賴性和自限性是其標(biāo)志性特點(diǎn)，多發(fā)生于3~13歲，高峰年齡在9~10歲，10-15歲逐漸的消失[3]，男童發(fā)病率較女童偏高[4]。它是一種多形式的癲癇發(fā)作，表現(xiàn)為一種特征性的腦電圖現(xiàn)象，會導(dǎo)致患兒不同程度的神經(jīng)心理損傷。它具有不同發(fā)作類型、不同程度的認(rèn)知倒退及行為障礙，Peltola等[6]研究表明如果此現(xiàn)象持續(xù)時(shí)間超過18個(gè)月，則多留有永久后遺癥。這種特殊的腦電活動可嚴(yán)重影響語言、認(rèn)知、發(fā)育等功能。兒童癲癇具有演變性和腦功能的可塑性，治療過程中ESES現(xiàn)象的消失一般會滯后于臨床發(fā)作的控制，而睡眠中的持續(xù)放電會造成患兒不同方面、不同程度的認(rèn)知損傷。著名學(xué)者Tassinari[9]早在2006年就將ESES命名為“珀涅羅綜合征”(“thePenelopesyn-drome”)。這個(gè)命名形象的指出，就像珀涅羅珀織布一樣，ESES患兒白天通過各種學(xué)習(xí)實(shí)踐將腦內(nèi)正常神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)建立，但是夜間神元的異常放電會破壞正常的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，引起認(rèn)知功能障礙。目前已經(jīng)就長期的ESES會導(dǎo)致兒童神經(jīng)心理損傷達(dá)成了共識，這種損傷主要表現(xiàn)為全面認(rèn)知的損傷和行為能力倒退,另外也可以表現(xiàn)出某一高級神經(jīng)認(rèn)知功能的損害。例如ESES患者會出現(xiàn)記憶力的下降、反應(yīng)延遲、語言障礙、閱讀下降以及小便失禁[10]等多種神經(jīng)心理損傷。這種損傷與睡眠中癲癇性持續(xù)放電導(dǎo)致腦區(qū)神經(jīng)元的受損有著非常大的關(guān)系。在臨床的治療中證實(shí)如果放電持續(xù)的時(shí)間越長，對患者所造成的傷害就會越大。在威尼斯ESES的學(xué)術(shù)研討會中，很多學(xué)者指出如果患者在睡眠中出現(xiàn)了棘波放電并且是持續(xù)性的，那么在放電期間幾乎所有的患者都將會出現(xiàn)語言和操作智商方面的落后;但是如果這種放電得到緩解或控制，那么該患兒所出現(xiàn)的商差異就會減輕[11]。一般在臨床中患者的預(yù)后情況，會跟臨床中ESES的發(fā)作時(shí)間和持續(xù)時(shí)間有很大關(guān)系，持續(xù)時(shí)間與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，發(fā)病年齡段越晚、持續(xù)時(shí)間越短，預(yù)后越好。青春期時(shí)，ESES患者的癲癇發(fā)作以及腦電圖的異常都會得到很大的改善，但是在臨床中也僅僅只有10%~44%的患兒能夠恢復(fù)正常的語言和智力水平。在ESES臨床治療中，會使用抗癲癇藥物(AEDs，antiepilepticdrug)、促腎上腺皮質(zhì)激素、靜脈注射丙種球蛋白(IVIG，intravenousimmuneglobulin)、免疫治療、生酮飲食(KD，ketogenicdiet)等治療方式，但療效均不顯著。ESES的治療方法主要有抗癲癇藥物、免疫治療、生酮飲食、手術(shù)治療等,其在一定程度上能改善認(rèn)知功能。ESES病因目前對ESES患兒病因及機(jī)制尚不清楚，目前研究病因包括遺傳性、結(jié)構(gòu)性、免疫性、感染性和病因不明幾類，主要是遺傳與結(jié)構(gòu)因素，免疫因素也是目前研究熱點(diǎn)。3.1遺傳因素GRIN2A突變與CSWS、LKS和BECT變異型有關(guān)，表型越嚴(yán)重的綜合征突變率相對越高,通過病例對照研究分析30例ESES患兒與對照組相關(guān)因素差異分析提出部分有癲癇家族史或熱性驚厥史。3.2結(jié)構(gòu)性因素ESES繼發(fā)性病因包括腦裂畸形腦積水、腦出血，多小腦回畸形，丘腦損傷，神經(jīng)母細(xì)胞瘤等。3.3免疫因素還有學(xué)者認(rèn)為潛在免疫機(jī)制異常也可能是ESES病因之一，該學(xué)者回顧性評估了11例ESES患者血清中的16種細(xì)胞因子組，并將其與20名健康對照兒童的水平進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)ESES患者血清中IL-1α、IL-6、IL-10、CCL2和CXCL8/IL-8水平升高，而MF和CCL3水平則低于對照組，提示細(xì)胞因子與ESES患兒活動性密切相關(guān)[20]。其中IL-1不僅促進(jìn)癲癇發(fā)生，還能進(jìn)一步刺激IL-6和TNFα合成，放大炎癥反應(yīng)，從而加重患兒ESES現(xiàn)象:3.4感染性及原因不明研究表明中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)是癲癇的主要危險(xiǎn)因素;該類患者驚厥次數(shù)頻繁;且上述也表明炎癥分子在癲癇發(fā)生過程中起重要作用，尤其是IL-1[2]。另有部分癲癇患兒原因不明。治療：尚無公認(rèn)的推薦治療方案，雖ESES有其自限性，但長時(shí)間的持續(xù)放電造成的認(rèn)知障礙不可忽視，因此其治療不僅在于控制癲癇發(fā)作，更在于抑制異常放電從而改善神經(jīng)心理認(rèn)知功能。目前治療ESES的方法有:抗癲癇藥物治療(antiepilepticdrug,AEDs)、類固醇藥物治療、免疫治療、生酮飲食(ketogenicdiet，KD)、外科手術(shù)治療、經(jīng)顱磁刺激的我治療等。這些治療方法是目前認(rèn)為對ESES癥狀控制和腦電發(fā)放均有一定療效的治療方法。對于ESES的治療依然是以單一用藥、最小劑量、最有效劑量和完全控制癲癇發(fā)作作為其治療目標(biāo)，同時(shí)還應(yīng)注意治療所帶來的不良反應(yīng)，以及對于患者認(rèn)知功能的改善和生活質(zhì)量的提高。在臨床治療時(shí)一定遵從單一用藥的原則，但是當(dāng)出現(xiàn)單一藥物已經(jīng)達(dá)到所需求的藥物濃度但效果并不理想時(shí)，以及其毒副作用無法承受時(shí)，才有必要考慮增加劑量或是換用其他藥物來治療。ESES治療的療程一般為臨床發(fā)作控制后繼續(xù)維持治療2年，經(jīng)過半年至1年的減量過程方可停藥，對于電發(fā)作的治療，一般學(xué)者認(rèn)為，如果電發(fā)作不影響患者認(rèn)知功能，一般不必過于積極干預(yù)必須充分考慮藥物對于患者的認(rèn)知行為功能的影響。到目前為止，抗癲癇發(fā)作藥物能夠改善約49%的ESES患者的認(rèn)知功能，也能夠減少甚至是消除ESES現(xiàn)象，截止到目前臨床更多的共識是，多數(shù)的抗癲癇發(fā)作藥物對于ESES的治療作用是有限的。但是傳統(tǒng)抗癲癇藥物對ESES治療反應(yīng)并不盡人意[12]。國外研究報(bào)道抗癲癇發(fā)作藥物能減輕或消除ESES現(xiàn)象，能改善患兒認(rèn)知功能[26]，氯巴占被認(rèn)為是一線藥物，有效率只有31%，地西泮以0.75~1.0mg/(kg·d)的劑量口服給藥3周的研究，結(jié)果顯示其中37%患兒臨床發(fā)作及放電指數(shù)有所減輕。另有研究表明丙戊酸能明顯減輕發(fā)作，可是對于減輕ESES現(xiàn)象無效，乙琥胺對于ESES基本無效或作用短暫只能部分改善。現(xiàn)公認(rèn)卡馬西平、苯巴比妥類及苯妥英鈉療效差，且會加重部分患兒SWI或臨床發(fā)作:總體來說上述傳統(tǒng)抗癲癇發(fā)作藥物對于ESES患兒無顯著療效。近年來有研究提示左乙拉西坦（LEV）可以使得大部分患兒發(fā)作減少50%以上:BECT及變異型患兒尤為顯著，且耐受性好，長期口服不良反應(yīng)小，對于患兒的行為、學(xué)習(xí)能力和記憶力無顯著性影響。奧卡西平(OXC)治療的總體有效率高于45%，但停藥后容易復(fù)發(fā)，且存在不同程度的語言認(rèn)知行為障礙，有學(xué)者認(rèn)為該藥會誘發(fā)ESES現(xiàn)象[32]，但也有報(bào)道指出用藥期間對ESES可能無明顯療效，而在減量或換藥后，ESES有明顯好轉(zhuǎn)或消失，因此目前對OXC治療ESES現(xiàn)象尚無確切定論[33]。有研究提示拉莫三嗪及舒噻嗪在控制伴有ESES的綜合征中，在臨床療效及腦電改善方面有一定療效[34]。類固醇激素大量資料證明激素的應(yīng)用能消除或改善ESES現(xiàn)象，其作用機(jī)制尚不明確，且用法用量缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有研究使用類固醇治療，其方案包括靜脈內(nèi)或口服強(qiáng)的松，靜脈沖甲潑尼龍。當(dāng)有明顯反應(yīng)時(shí)，繼續(xù)治療6~12個(gè)月，結(jié)果提示激素治療的短期療效高于其他藥物的療效，但其中33%最終復(fù)發(fā)，22%成為激素依賴。Altunel等[22]促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)對75例臨床表現(xiàn)注意缺陷多動障礙(ADHD)樣癥狀的ESES患兒，應(yīng)用ACTH短期(0.03mg/kg·d，療程6~10d)治療:回顧分析臨床資料，結(jié)果提示67%患兒的SWI降低并伴隨ADHD樣癥狀改善。Altunel等[36]對25例ADHD或自閉癥譜系障礙ASD合并口吃的ESES患兒予ACTH治療[體重小于30kg，0.03mg/(kg·d)，大于30kg1mg/d;SWI15%~30%，6~10d，SWI大于30%12~15d]，結(jié)果表明ADHD或自閉癥譜系障礙(ASD)改善72%，口吃改善83.3%，但以上兩項(xiàng)研究均缺乏長時(shí)間的隨訪。另外也有文獻(xiàn)證明ACTH與神經(jīng)精神功能的顯著改善有關(guān).丙種球蛋白(IVIG)IVIG治療ESES也有少部分報(bào)道。具體方案為IVIG在連續(xù)2d內(nèi)以2g/kg的初始劑量給予，每個(gè)療程間隔4~6周給予4~6次額外的低劑量療程。結(jié)果發(fā)現(xiàn)9例接受治療的患者中有3例(33%)IVIG治療有效(兩例患者單藥治療，另一例聯(lián)合氯巴占治療)。生酮飲食(KD)KD理論上可以通過影響r-氨基丁酸(GABA)系統(tǒng)和減輕炎癥來改善ESES，KD對于ESES的臨床報(bào)告是異構(gòu)的，研究表明KD耐受性較好[[13]，對有器質(zhì)性改變或一些病因不明確的患兒均有較好的療效;Kelley等[38]分析總結(jié)了迄今為止在六篇出版物中已經(jīng)描述的38例KD治療患兒，總體而言，腦電圖改善53%，減少發(fā)作41%認(rèn)知改善45%，腦電圖正?；瘍H9%。因此，KD對ESES患兒有一定療效。手術(shù)治療對于內(nèi)科治療無效的難治性ESES尤其伴有局灶性損害及神經(jīng)心理退行性改變患兒，手術(shù)治療是另一種選擇。目前常用術(shù)式包括大腦半球切除、局部切除術(shù)、胼胝體前部切除、胼胝體全切以及葉切除術(shù)，迷走神經(jīng)刺激等。激素治療的有效率為65％～77％，是目前最有效的治療方案，但是激素治療存在著撤藥時(shí)的復(fù)發(fā)，在臨床中這種復(fù)發(fā)了高達(dá)33％。同時(shí)在臨床中長期使用激素會產(chǎn)生較多的副作用，因此主張多種抗癲癇藥物治療無效后才使用激素治療。生酮飲食(KD)：是指一種特殊醫(yī)學(xué)配方治療飲食，這種飲食包含高比例脂肪，低比例碳水化合物，合適比例的蛋白質(zhì)和其他營養(yǎng)素。這種配方飲食中脂肪類食物質(zhì)量與蛋白質(zhì)和碳水化合物食物質(zhì)量之間的比一般為2：1，3：1和4：1。生酮飲食是指將患者體內(nèi)的能量來源轉(zhuǎn)變?yōu)橹荆瑫r(shí)通過阻斷谷氨酸能突觸的傳遞來抑制糖酵解，同時(shí)也將ATP敏感性的鉀通道激活等方法，以達(dá)到控制癲癇發(fā)作的目的，這樣在臨床中起到一定的治療作用。預(yù)后ESES能引起年齡相關(guān)的神經(jīng)心理退行性病變其起病隱匿，呈多樣性，若持續(xù)時(shí)間長，則多留有永久后遺癥，即使臨床發(fā)作及EEG異常逐漸消失。其神經(jīng)受損的表現(xiàn)形式主要包括注意力缺陷伴多動障礙及認(rèn)知障礙，另外少部分患兒表現(xiàn)為語言表達(dá)障礙計(jì)算能力下降(或差)及攻擊性行為等。有研究表明，病初患兒精神行為倒退的程度及持續(xù)時(shí)間決定著患兒認(rèn)知功能的恢復(fù)程度[43]。腦部有器質(zhì)性病變的ESES患兒認(rèn)知受到嚴(yán)重?fù)p害，且在治療后改善均不明顯。另外，SWI、異常波存在的部位、確診ESES年齡、病因、ESES相關(guān)綜合癥與患兒神經(jīng)心理損傷均相關(guān)，確診時(shí)年齡越小，持續(xù)時(shí)間越長，預(yù)后越差。Bolsterli等[]對特發(fā)性ESES的回顧性縱向研究顯示ESES患兒慢波睡眠斜率變化與后期神經(jīng)功能有關(guān)，活動性ESES期間慢波斜率下降的損害在ESES現(xiàn)象緩解后重新正?；鲜鲅芯烤砻鳛榱烁玫拈L期精神心理學(xué)結(jié)果，應(yīng)對ESES患兒進(jìn)行積極的隔夜護(hù)理。因此對于ESES患兒要做到早發(fā)現(xiàn)，早診7結(jié)語ESES發(fā)生機(jī)制中腦網(wǎng)絡(luò)的研究進(jìn)展ESES具有一定的自限性,其癲癇發(fā)作和EEG異?？呻S年齡增長而逐漸緩解,但其導(dǎo)致的神經(jīng)心理損傷難以恢復(fù),因此有關(guān)ESES研究不應(yīng)只關(guān)注癲癇發(fā)作和放電灶,更有必要探討ESES導(dǎo)致認(rèn)知損傷的發(fā)生機(jī)制。在兒童腦發(fā)育時(shí)期,正常睡眠期的慢波活動受到長時(shí)間連續(xù)癲癇性放電的干擾,后者損傷突觸的建立和修飾功能,影響神經(jīng)環(huán)路形成,進(jìn)而影響相關(guān)腦網(wǎng)絡(luò)的發(fā)育導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙[14]。ESES治療的最終目標(biāo)是保護(hù)認(rèn)知功能。[1].KramerU,NevoY,NeufeldMY,etal.Epidemiologyofepilepsyinchildhood:Acohortof440consecutivepatients[J].PediatrNeurol,1998,18(1):46-50.[2].VeggiottiP,PeraMC,TeutonicoF,etal.Therapyofen-cephalopathywithstatusepilepticusduringsleep)(ESES/CSWSsyndrome):Anupdate[J].EpilepticDisord.2012，14(1):1-11.[3].OuyangG,WangY,YangZ,etal.GlobalsynchronizationofmultichannelEEGinpatientswithelectricalstatusepilepticusinsleep[J].ClinEEGNeurosci,2015,46(4):357-363.[4]NickelsK,WirrellE.Electricalstatusepilepticusinsleep[」].SeminPediatrNeurol,2008,15(2):50-60.DOI:10.1016/j.spen.2008.03.002.[5]趙小佩.兒童睡眠中癲(癇)性電持續(xù)狀態(tài)相關(guān)綜合征及治療[J]國際兒科學(xué)雜志,2014,41(6):629-632.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4408.2014.06.016[6]LeeH,KangHC,KimSW,etal.Characteristicsoflate-onsetepilepsyandEEGfindingsinchildrenwithautismspectrumdisorders[J]KoreanJPediatr,2011,54(1):22-28.DOI:10.3345/kjp.2011.541.22.[7]DeonnaT,Roulet-PerezE.Early-onsetacquiredepilepticaphasia(Landau-Kleffnersyndrome,LKS)andregressiveautisticdisorderswithepilepticEEGabnormalities:thecontinuingdebate[J].BrainDev,2010,32(9):746-752.DO:10.1016/i.braindev.2010.06.011.[9].TassinariCA,CantalupoG,Rios-PohlL.Encephalopathywithstatusepilepticus“thePenelopesyn-drome“[J].Epilepsia,2009,50(7):duringslowsleep:4-8.[10].CaraballoRH,VeggiottiP,KaltenmeierMC,etal.En-cephalopathywithstatusepilepticusduringsleeporcon-tinuousspikesandwavesduringslowsleepsyndrome:Amulticenter,long-termfollow-upstudyof117patients[J].EpilepsyRes,2013，105(1-2):164-173.[11].HughesJR.AreviewoftherelationshipsbetweenLandau-Kleff-nersyndrome,electricalstatusepilepticusduringsleep,andcontinuousspike-wavesduringsleep[J].EpilepsyBehav,2011,20(2):247-253.[12].NickelsK,WirrellE.Electricalstatusepilepticusinsleep[C].ElsevierInc:SeminPediatrNeurol,2008:50-60.[13]vandenMunckhofB,vanDeeV,SagiL,etal.Treatmentofelectricalstatusepilepticusinsleep:Apooledanalysisof575cases[J].Epilepsia,2015,56(11):1738-1746.DOI:10.1111/epi.13128.[14]KelleySA,KossoffEH,Howeffectiveistheketogenicdietforelectricalstatusepilepticusofsleep?[」].EpilepsyRes,2016,127:339343.DOI:10.1016/j.eplepsyres.2016.09.018.2024年10月10日822
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王曼營養(yǎng)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 生酮飲食治療中心-營養(yǎng)腸道微生態(tài)?？坡?lián)盟基地 生酮乙治療成人癲癇最早的可以追溯到1930年，在2019年發(fā)表了一篇關(guān)于成人生透液治療的指南，他是總共調(diào)查了10個(gè)國家，20個(gè)中心，2000多名成人癲癇患者，研究發(fā)現(xiàn)這些病人有60%的患者可以實(shí)現(xiàn)癲癇發(fā)作的減少，同時(shí)呢還可以改善其他神經(jīng)系統(tǒng)的一些癥狀，像焦慮啊，抑郁啊，像一些這種肥胖啊，所以說我們研究小組就建議把成人難性癲癇申痛飲食可以作為他一種非常有效的可用的治療方案來在臨床上進(jìn)行推廣。對于成人難癥性癲癇采用生痛性治療，它有效的機(jī)會相比我們常規(guī)的治療，它可以提高五倍的這個(gè)效果。那么對于成人難治性癲癇來講，我們生酮飲食總共有4種不同的生酮飲食類型。像經(jīng)典的生酮飲食，改良的阿特金斯飲。 食低血糖指數(shù)的飲食，還有一個(gè)MCT飲食，那么這樣的飲食對于成人患者來講都可以使用。我們在給成人做這個(gè)滲透與治療的時(shí)候，我們需要考慮的因素還是非常多的，首先這個(gè)患者的特征，他的基礎(chǔ)條件，他的飲食偏好，以及他的這個(gè)社會生活方面的一些個(gè)性化的需求，來制定個(gè)性化的方案。2024年09月10日44
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肖其華主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 島葉癲癇，這一深藏大腦內(nèi)部的“隱匿性癲癇”，猶如迷霧中突然顯現(xiàn)的電生理異常，使患者在保持意識的同時(shí)，經(jīng)歷著錯(cuò)覺與真實(shí)交織的復(fù)雜體驗(yàn)。瞬間，患者可能感受到面部細(xì)微的刺痛感，喉嚨出現(xiàn)緊縮感，仿佛受到無形力量的壓迫，同時(shí)內(nèi)臟也可能出現(xiàn)不適感，惡心與不適感強(qiáng)烈涌現(xiàn)。這一切，均在患者完全清醒的狀態(tài)下發(fā)生，無法被輕易忽視或逃避。島葉癲癇之所以顯得特殊，是因?yàn)槠洳≡钗挥诖竽X的島葉區(qū)，一個(gè)結(jié)構(gòu)復(fù)雜、被其他腦葉緊密包繞的區(qū)域。這增加了診斷和治療的難度，要求醫(yī)生必須借助先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)手段，如腦電圖（EEG）和影像學(xué)檢查，來精確識別并定位這些微弱的異常電信號。在治療過程中，藥物通常是首選的治療方法，用于控制癲癇的發(fā)作。然而，對于某些難治性病例，手術(shù)可能成為必要的選擇。立體定向腦電圖（SEEG）引導(dǎo)下的射頻熱凝術(shù)，以其高度的精確性和微創(chuàng)性，在治療島葉癲癇中展現(xiàn)了獨(dú)特的優(yōu)勢。通過SEEG的精確定位，醫(yī)生能夠微創(chuàng)地植入電極，實(shí)時(shí)監(jiān)測癲癇放電活動，并在其引導(dǎo)下對病灶進(jìn)行射頻熱凝毀損，從而有效減少癲癇發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度。這種技術(shù)不僅創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，而且為患者提供了新的、更為有效的治療途徑。總之，島葉癲癇雖然是一種復(fù)雜多變的癲癇類型，但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和醫(yī)生們的持續(xù)努力，我們有望為更多患者提供精準(zhǔn)有效的治療方案，點(diǎn)亮他們康復(fù)的希望之光。2024年08月18日118
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郭芪良主治醫(yī)師 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 小兒神經(jīng)內(nèi)科 1、除非確定是藥物過敏或嚴(yán)重不良反應(yīng)，不能隨意減、停、加藥，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑；平時(shí)的呼吸道感染、消化道感染（與該藥不相關(guān)，除外過敏）仍需按時(shí)服藥；2、建議口服抗癲痛藥物時(shí)間為早晚8點(diǎn)，飯后半小時(shí)；購買精準(zhǔn)喂藥器喂藥，看清楚服藥劑里；若服藥后出現(xiàn)嘔吐，半小時(shí)以內(nèi)補(bǔ)全量；0.5-2小時(shí)內(nèi)補(bǔ)半量；2小時(shí)后不再補(bǔ)充；如果漏服，發(fā)現(xiàn)后及時(shí)補(bǔ)充，下一次服藥時(shí)間逐漸過渡；3、飲食無需特殊注意，盡里避免飲酒及含酒精飲料、濃茶及含咖啡因等興奮性成分的飲料；生活上盡量避免熬夜、剝奪睡眠、過于疲勞、驚嚇、閃光刺激，避免單獨(dú)游泳、騎車等活動；4、慎用含有撲爾敏或咖啡因的藥物（一些感冒藥中含有）、慎用大劑量青霉素鉀鹽、喹諾酮類抗炎藥、異煙肼等抗結(jié)核藥、三環(huán)抗抑郁藥、抗膽堿酯酶藥（新斯的明）、驅(qū)蟲藥（寶塔糖）；5、口服丙戊酸鈉時(shí)，不用美羅培南藥物；6、不宜長時(shí)間看電視和注視計(jì)算機(jī)、游戲機(jī)、手機(jī)、Ipad；7、急性期暫停疫苗接種：癲癇控制半年以上的患者，排除過敏，無論是否服用抗癲癇藥物，可考慮接種疫苗，相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)家屬需知情；8、出院后遵醫(yī)囑復(fù)診，帶齊所有的既往看病資料，尤其是病歷本和腦電圖，如需復(fù)查血及藥物濃度，當(dāng)天晨起空腹，不服藥，盡里8點(diǎn)前采血，采血后及時(shí)服藥，查血前至少3天如無特殊情況藥物不需任何調(diào)整，按時(shí)服藥。2024年07月08日178
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2024年07月03日80
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癲癇相關(guān)科普號
孫崇然醫(yī)生的科普號
孫崇然 主任醫(yī)師
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何大可 主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院
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唐知己 副主任醫(yī)師
贛州市人民醫(yī)院
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