體積較大的骶管囊腫對(duì)骶骨會(huì)有慢性侵蝕，導(dǎo)致骶骨變薄。鄭學(xué)勝團(tuán)隊(duì)一直高度重視骶骨的骨質(zhì)保護(hù)，以及手術(shù)中對(duì)骶管后壁的骨性修補(bǔ)，一方面是出于防止骶管內(nèi)容物膨出的考慮，請(qǐng)參見之前的科普文章：骶管囊腫微創(chuàng)手術(shù)理念：如何最大限度保護(hù)骨質(zhì)一文看懂骶管囊腫微創(chuàng)手術(shù)的方方面面（圖文詳解，建議收藏！）多發(fā)巨大骶管囊腫微創(chuàng)手術(shù)一例巨大骶管囊腫微創(chuàng)手術(shù)，切口4.5cm--鄭學(xué)勝團(tuán)隊(duì)今天我們將從骶椎的承重和穩(wěn)定性這個(gè)角度來(lái)討論骶管后壁修補(bǔ)的重要性。以一位60公斤體重的患者為例，腰椎以上的重量約為40公斤，這些重量經(jīng)過腰椎傳遞到骶椎（主要是骶1-2），再通過骶髂關(guān)節(jié)傳遞到骨盆，然后通過髖關(guān)節(jié)傳到下肢。我們經(jīng)常聽到民間有一種傳聞?wù)f“骶椎不承重”，這種觀念不值一駁，腰椎和骨盆又不連續(xù)，豈能憑空把重量傳遞下去。醫(yī)生經(jīng)常說，“脊柱就是人體的承重墻”，那么骶椎就是底樓承重墻。既然是承重墻，當(dāng)然是比較厚的。如圖：骶骨椎體本來(lái)是很厚實(shí)的。然而，骶管囊腫就像哈爾濱那個(gè)拆除底樓承重墻的壞人。骶椎已經(jīng)被破壞成這樣了，有的病人已經(jīng)站不住了，但有的病人居然還能站立、行走，為什么呢？其實(shí)只是骶椎在勉強(qiáng)支撐而已——哪怕薄如一張紙，只要維持一定的形狀，也能勉強(qiáng)支撐較大的重量。但這種結(jié)構(gòu)顯然是非常不穩(wěn)定的，經(jīng)不起一點(diǎn)風(fēng)吹草動(dòng)：如果骶管囊腫進(jìn)一步發(fā)展，把骶管前壁或者后壁突破了，這個(gè)脆弱的平衡就被打破了；或者，有的巨大骶管囊腫發(fā)現(xiàn)很長(zhǎng)時(shí)間了，一直都癥狀不重，但某一次跌倒后就急劇加重了，再也回不到原來(lái)的狀態(tài)了，因?yàn)轺咀狄呀?jīng)很薄了，輕微外傷就可能導(dǎo)致骨折，這種骨折線在CT上都看不出來(lái)，但脆弱的骶椎卻再也無(wú)法維系了。因此，對(duì)于骨質(zhì)明顯侵蝕的骶管囊腫患者，手術(shù)中修補(bǔ)骶管后壁對(duì)于維持脊柱穩(wěn)定性和承重是非常重要的；如果不修補(bǔ)會(huì)怎樣呢，做個(gè)小實(shí)驗(yàn)就知道了。小結(jié)：1、骶管囊腫手術(shù)，盡可能利用小骨窗完成手術(shù)，以盡量保護(hù)骨質(zhì)；2、精準(zhǔn)定位是關(guān)鍵，如果定位不準(zhǔn)，只能擴(kuò)大骨窗；3、充分利用病變本身的骶管后壁骨質(zhì)缺損，在此基礎(chǔ)上稍為擴(kuò)大，形成一個(gè)小骨窗；4、封堵成功后，應(yīng)使用鈦板修補(bǔ)骶管后壁的骨質(zhì)缺損，以還原骶管的基本形態(tài)，從而維持骶椎的穩(wěn)定性和承重性能。骶管囊腫體積越大，后壁修補(bǔ)就越重要。

骶管囊腫患者的癥狀的出現(xiàn)主要是由于囊腫壓迫周圍的骶叢神經(jīng)。根據(jù)發(fā)病原因不同，骶管囊腫可分為先天性骶管囊腫和后天性骶管囊腫。并不是所有骶管囊腫患者都需要手術(shù)治療。臨床上，對(duì)于絕大多數(shù)沒有癥狀的患者一邊建議先觀察，不作處理；對(duì)于囊腫使得患者出現(xiàn)明顯癥狀，如大小便的障礙等時(shí)，則建議依據(jù)患者的病情選擇手術(shù)治療。對(duì)于骶管囊腫患者而言，保守治療主要適用于囊腫導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯會(huì)陰區(qū)的神經(jīng)病理性疼痛的患者，保守治療的主要目的在于減輕囊腫對(duì)周圍神經(jīng)壓迫的同時(shí)，盡可能的恢復(fù)受損的神經(jīng)，避免神經(jīng)壓迫癥狀的加重。骶管囊腫有嚴(yán)格的手術(shù)指征：①囊腫最大直徑＞1.5cm。②疼痛影響正常生活和工作。③大小便功能障礙。骶管囊腫的保守治療，改變體位，避免久坐和久站，可以多采用臥位。這樣做能夠有效的防止囊腫在承受較大壓力擴(kuò)大中壓迫骶神經(jīng)?？祻?fù)訓(xùn)練方法：①飛燕式患者俯臥位，肩背部發(fā)力，頭和肩膀抬離床面同時(shí)雙下肢也抬離床面，用腹部一點(diǎn)接觸床面，使腹部形成支撐，保持3-5秒后放下。②臀橋式患者平臥在床，屈膝屈髖，雙足踏在床面上，雙肘向后用力，頭頂向后方用力，盡量抬高臀部，保持3-5秒后放下。堅(jiān)持體位管理，降低骶管腦脊液壓力骶管囊腫患者一旦坐和站超過2小時(shí)，需進(jìn)行“頭低臀高”體位保持5-10分鐘，來(lái)降低骶管內(nèi)部腦脊液壓力。仰臥頭低臀高體位：仰臥頭低臀高體位，即取出頭部枕頭，墊于臀部之下，同時(shí)抬高下肢。優(yōu)化生活方式，降低患病和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)①有效預(yù)防便秘發(fā)生，攝入富含粗纖維食物。②平時(shí)注意個(gè)人安全，預(yù)防跌倒等意外發(fā)生。③定期體檢積極治療，隨訪及治療相關(guān)疾病。④避免超過2小時(shí)站和坐，避免搬重物。

兒童骶管囊腫（sacralcanalcysts）是椎管內(nèi)硬脊膜外囊腫的一種，因其位于骶管內(nèi)，所以被稱為骶管囊腫，是一種先天性疾病，因發(fā)育異常在神經(jīng)或終絲袖套存在漏口，蛛網(wǎng)膜及腦脊液經(jīng)此膨出形成囊腫。兒童分為3種類型：1）囊內(nèi)有神經(jīng)根的骶管囊腫(Tarlov囊腫)2）囊內(nèi)沒有神經(jīng)根的骶管囊腫。3）囊內(nèi)含終絲的骶管囊腫。常見癥狀：1）、大小便異常，如便秘，尿頻尿急，漏便2）、骶尾部疼痛檢查方法腰骶椎核磁共振（MRI）治療原則：無(wú)癥狀不需要治療，如有癥狀則需要手術(shù)。治療方法---手術(shù)手術(shù)方法:1.囊內(nèi)有神經(jīng)根的骶管囊腫，取自體脂肪組織堵塞漏，如內(nèi)神經(jīng)需縫合重建神經(jīng)袖套。手術(shù)病例:2．如有終絲則只需離斷終絲并縫合手術(shù)特點(diǎn)：微創(chuàng)切口（2-3cm），復(fù)發(fā)率低，術(shù)后癥狀緩解快。

趙女士今年67歲，腰腿部疼痛已有6年多了，前幾年癥狀還不算嚴(yán)重，沒有重視。近1年來(lái)疼痛逐漸加重。她懷疑自己腰椎有問題，于是去醫(yī)院做了腰椎磁共振檢查，結(jié)果顯示腰椎間盤并沒有明顯突出，但是骶管內(nèi)有多發(fā)囊腫。她不清楚自己的疼痛跟骶管囊腫是不是有關(guān)系，遂慕名來(lái)到上海長(zhǎng)征醫(yī)院神經(jīng)外科呂立權(quán)教授的門診。呂教授詳細(xì)詢問了趙女士的癥狀，發(fā)現(xiàn)其疼痛有一個(gè)很顯著的特點(diǎn)，就是在久坐久站后明顯加重，平臥后緩解。這是骶管囊腫一個(gè)很重要的特點(diǎn)，再結(jié)合磁共振檢查結(jié)果，呂教授判定骶管囊腫就是趙女士腰腿痛的元兇。呂教授進(jìn)一步追問病史發(fā)現(xiàn)，趙女士除了多年的腰腿痛以外，還有長(zhǎng)期便秘，病史已有10年以上了。她也去醫(yī)院看過，一直沒有找到原因，以為就是習(xí)慣性的便秘，平時(shí)靠一些通便的藥物維持?！镑竟苣夷[很可能就是你長(zhǎng)期便秘的原因”，當(dāng)呂教授向她解釋病情的時(shí)候，趙女士感到非常驚訝，“真的嗎？這么多年從來(lái)沒想到，也從來(lái)沒聽說過骶管囊腫會(huì)引起便秘，那該怎么治療呢？”趙女士言語(yǔ)中充滿了期待?！拔?chuàng)手術(shù)可以解決你的問題?！眳谓淌谠敿?xì)地向趙女士介紹了骶管囊腫微創(chuàng)手術(shù)方案。趙女士聽完后當(dāng)即表示想盡快接受手術(shù)治療，以解決多年的病痛。手術(shù)經(jīng)過根據(jù)磁共振顯示的囊腫位置，在骶尾部后正中取一小的直切口，長(zhǎng)度約4cm。通過微創(chuàng)通道分離肌肉并暴露骶椎椎板。磨鉆開一小的骨窗暴露囊腫。顯微鏡下打開囊腫，找到漏口，取小塊自體脂肪封堵漏口。游離囊壁，嚴(yán)密縫合囊壁。囊腔外空隙用自體脂肪、明膠海綿和生物蛋白膠填充。術(shù)中發(fā)現(xiàn)一大一小兩個(gè)囊腫一并處理。術(shù)后恢復(fù)情況趙女士術(shù)后恢復(fù)過程順利，術(shù)后第七天下床活動(dòng)，術(shù)前的腰腿痛基本消失了，大便也比術(shù)前順暢了些，但還有一些費(fèi)力。按照醫(yī)生的要求回家繼續(xù)修養(yǎng)。一個(gè)月后到門診復(fù)查，趙女士是自己走著來(lái)的，沒有感覺到明顯的不適。最讓她感到欣慰的是自己的大便基本恢復(fù)了正常，再也不需要借助藥物了，終于可以過回正常人的生活了。隨訪2年，囊腫沒有復(fù)發(fā)。術(shù)前MRI顯示囊腫主要位于S2水平，骶管擴(kuò)大，神經(jīng)受壓術(shù)中發(fā)現(xiàn)漏口位于神經(jīng)入口處，可見腦脊液從漏口處涌出術(shù)中用自體脂肪封堵漏口，嚴(yán)密縫合囊壁術(shù)后復(fù)查MRI，囊腫已徹底消失，隨訪2年，沒有復(fù)發(fā)專家點(diǎn)評(píng)骶管囊腫通常位于骶2-3水平，囊腫長(zhǎng)大以后會(huì)壓迫除骶1以外的所有骶神經(jīng)。而S2-S4神經(jīng)與大小便功能密切相關(guān)。骶管囊腫在一部分病人中會(huì)出現(xiàn)大小便功能障礙，表現(xiàn)為便秘、大便次數(shù)增多或大便失禁；小便無(wú)力或尿失禁等。臨床中一些患者僅有大便功能障礙，一些僅有小便功能障礙，也有大小便都有問題。這些癥狀在開始出現(xiàn)的時(shí)候很少會(huì)考慮是骶管囊腫的問題。病人通常會(huì)去肛腸外科、泌尿外科等科室就診。很多患者直到出現(xiàn)了腿部癥狀，去做腰椎磁共振檢查才發(fā)現(xiàn)有骶管囊腫。骶管囊腫患者一旦出現(xiàn)大小便功能障礙，就應(yīng)當(dāng)盡早手術(shù)治療，以免造成不可逆的功能障礙。目前骶管囊腫微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)非常成熟，總體效果滿意，有效率超過95%。術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率都很低，是此類骶管囊腫患者最佳的治療選擇。

經(jīng)過近幾年的不懈努力，戴大偉副主任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)通過30度神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療癥狀性骶管囊腫，小切口微小骨窗保留骶正中嵴，使手術(shù)更微創(chuàng)，內(nèi)鏡下直接封堵腦脊液漏口，使療效更確切，復(fù)發(fā)率更低。相關(guān)研究成果《神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療癥狀性骶管囊腫的療效分析》發(fā)表在國(guó)內(nèi)最權(quán)威的《中華神經(jīng)外科雜志》上（2023年第3期）

【真實(shí)病例】張女士（化名）今年41歲，一年多以前因?yàn)閶D科問題做了宮腔鏡刮宮術(shù)，本以為生活已經(jīng)逐漸恢復(fù)了平靜，但最近卻有了新麻煩。最近一個(gè)月，張女士總覺得會(huì)陰部有點(diǎn)隱隱作痛，一開始休息一會(huì)兒也就自己“好了”，所以并未在意。可近期，疼痛不適發(fā)作的頻率越來(lái)越高，張女士也越來(lái)越覺得不能再忍下去了，于是就來(lái)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查找原因。醫(yī)生給張女士預(yù)約了MRI檢查，檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，張女士很可能存在骶管和骶前囊腫！張女士經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)診來(lái)到上海長(zhǎng)征醫(yī)院神經(jīng)外科呂立權(quán)教授門診，希望能得到更為專業(yè)權(quán)威的診療。呂教授通過詳細(xì)詢問病史、查體和閱讀磁共振片子，考慮患者的癥狀是由骶管及骶前囊腫引起的。相比于單純的骶管囊腫，骶前囊腫在前期更易出現(xiàn)誤診，處理也更為棘手。有一部分患者在早期就診的過程中因影像學(xué)評(píng)價(jià)不完善而被誤診為良性盆壁囊腫或腹腔腫物。因此，在評(píng)估疑似病例和確定手術(shù)方案的過程中，完善的影像學(xué)檢查至關(guān)重要。通過3D重建，我們可以更加清晰地了解這個(gè)骶前囊腫的周圍解剖。張女士的囊腫起源于骶管內(nèi)，從骶前神經(jīng)孔突出至骶前間隙。雖然大多數(shù)骶管囊腫無(wú)癥狀，但約10%-20%的囊腫可逐漸擴(kuò)大并引起癥狀，除了骶管囊腫常引起的骶尾部疼痛、下肢疼痛麻木無(wú)力、神經(jīng)源性跛行、直腸和膀胱功能障礙等癥狀以外，突入盆腔的骶前囊腫還可引起腹部和/或骨盆疼痛。這種疼痛往往有其特殊的臨床特點(diǎn)：一般伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如腿痛、腰痛、大小便功能障礙）；站立、行走、咳嗽或排便通常加重，臥床休息緩解。骶前囊腫可分為孤立性骶前囊腫和溝通性骶前囊腫。孤立性骶前囊腫漏口位于盆腔內(nèi)，整個(gè)囊腫與骶管沒有關(guān)系。而溝通性骶前囊腫是由于骶管內(nèi)的囊腫突入到了盆腔，漏口通常位于骶管內(nèi)。張女士的情況屬于后者，這類囊腫可以選擇從后路進(jìn)行手術(shù)，封堵漏口，從而解決囊腫的問題。而孤立性骶前囊腫位于盆腔內(nèi)，且位置較深，毗鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜，處理起來(lái)比較困難，可能需要進(jìn)行介入或者腹腔鏡手術(shù)。為了術(shù)中能夠精準(zhǔn)定位囊腫的漏口，我們術(shù)前做了詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃。通過骶椎CT三維重建明確囊腫漏口與骶孔的關(guān)系，這樣在術(shù)中就可以通過骨性解剖標(biāo)志定位漏口，明確骨質(zhì)磨除范圍，盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷。手術(shù)采用后路微創(chuàng)小切口，根據(jù)術(shù)前計(jì)劃精準(zhǔn)暴露囊腫，切開囊壁后吸除囊液，縮窄囊腔，最后用自體脂肪封堵漏口。術(shù)后恢復(fù)情況：術(shù)后一周患者即可下地行走，術(shù)前癥狀明顯改善。復(fù)查磁共振顯示骶前囊腫已完全消失。