-
任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 《低鈉血癥中國專家共識(shí)（2023年版）》發(fā)布低鈉血癥是臨床中最常見的電解質(zhì)紊亂類型。基于上述背景，我國重磅推出《低鈉血癥的中國專家共識(shí)（2023年版）》。此次推出9大要點(diǎn)，一起來看看究竟吧！要點(diǎn)一：低鈉血癥分類1、按照滲透壓分類（表1）：表1低鈉血癥滲透壓分類2、血鈉水平：輕度低鈉（130-135mmol/L）；中度（125-129mmol/L）；重度（小于125mmol/L）。3、發(fā)病時(shí)間：48小時(shí)以內(nèi)為急性；48小時(shí)以上為慢性；時(shí)間不確定且排除急性低鈉因素外，均歸屬慢性低鈉。要點(diǎn)二：低鈉血癥常見病因按照血漿滲透壓進(jìn)行病因分類，可從假性低鈉血癥，滲透壓調(diào)定點(diǎn)重置，低滲、高滲及等滲性低鈉血癥等方面考慮。表2低滲性低鈉血癥容量病因表要點(diǎn)三：低鈉血癥的評(píng)估及診斷低鈉血癥的治療需早期進(jìn)行評(píng)估及診斷，不同程度治療方式不同，早期識(shí)別至關(guān)重要。1、早期收集病史及體格檢查，根據(jù)這兩者判斷病情嚴(yán)重緩急程度。血鈉越低，變化越大，癥狀越明顯。2、除去低滲性低鈉血癥，其他低鈉血癥都需要進(jìn)行血漿滲透壓檢查。高血糖是引起假性低鈉血癥最常見的病因之一，建議監(jiān)測(cè)血漿靜脈血糖，并結(jié)合血糖結(jié)果進(jìn)行鈉校正：3、當(dāng)考慮低滲性低鈉血癥時(shí)應(yīng)完善尿滲透壓檢查。尿滲透壓≤100mOsm/kg，提示尿液可被腎臟稀釋。多見于原發(fā)性煩渴、低溶質(zhì)攝入。若尿滲透壓大于100mOsm/kg，需進(jìn)一步繼續(xù)檢查判斷。4、尿鈉濃度大于30mmol/L，應(yīng)考慮是否由利尿劑或腎病引起；若≤30mmol/L，提示有效動(dòng)脈容量降低，應(yīng)進(jìn)一步檢查。5、血容量是否不足需綜合判斷，包括：患者是否存在腹瀉、嘔吐、攝入減少等危險(xiǎn)情況；體格檢查是否有黏膜干燥、心率加快、體位性低血壓等；有條件可進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)檢查，結(jié)合血鈉、尿鈉、血尿滲透壓綜合判斷。當(dāng)臨床醫(yī)師無法評(píng)估時(shí)，可進(jìn)行以下方式進(jìn)行判斷：（1）輸液實(shí)驗(yàn)：輸注生理鹽水0.5-1L，低血容量低鈉血癥可糾正，但SIAD患者尿鈉增加。（2）低容量低鈉血癥應(yīng)判斷腎外和腎臟失鹽因素，在使用利尿劑因素下，血清尿酸一般大于300μmml/L排泄分?jǐn)?shù)不高；排泄分?jǐn)?shù)大于12%多為SIAD（小于240μmol/L）；小于4%多為血容量不足或腎是腎上腺功能減退。表3SIAD美國及歐洲診斷標(biāo)準(zhǔn)（3）等容量或高容量患者中需綜合判斷心肝腎、甲狀腺功能等。6、其他可利用診斷及及鑒別檢查：如心肌酶、中心靜脈壓、肝功能、腦鈉肽、心電圖、心臟超聲等明確心肝腎功能；甲功測(cè)定、醛固酮、促腎上腺皮質(zhì)激素、血皮質(zhì)醇等檢查排除甲狀腺、腎上腺等疾病；合并代堿中毒的患者，可結(jié)合尿氯濃度小于30mmol/L判斷細(xì)胞外液容量不足。7、感染新冠病毒（COVID-19）出現(xiàn)惡心嘔吐而引起的低鈉血癥也是常見因素之一。低鈉血癥與COVID-19導(dǎo)致的重癥肺炎有一定聯(lián)系，可以預(yù)測(cè)其嚴(yán)重程度及預(yù)后。8、腎臟疾病導(dǎo)致的低鈉血癥中，腎臟因疾病因素導(dǎo)致對(duì)血漿滲透壓、尿鈉的調(diào)節(jié)減弱，尿滲透壓和尿鈉調(diào)節(jié)能力變化等，這些指標(biāo)在腎臟疾病中無法準(zhǔn)確等反映血鈉穩(wěn)態(tài)。要點(diǎn)四：嚴(yán)重癥狀低鈉血癥應(yīng)盡快診斷評(píng)估，并進(jìn)行高滲鹽水治療嚴(yán)重癥狀低鈉血癥治療：1、起初1小時(shí)內(nèi)，20分鐘內(nèi)輸注3%氯化鈉注射液150ml。20分鐘復(fù)測(cè)血清鈉離子濃度。并在第2個(gè)20分鐘內(nèi)繼續(xù)輸注3%氯化鈉注射液150ml。重復(fù)該步驟2次或血清鈉離子升高幅度達(dá)到5mmol/L。超重或消瘦可按照2ml/kg輸注。2、癥狀緩解可調(diào)整為0.9%氯化鈉注射液維持治療。期間6、12及24小時(shí)各復(fù)查一次血清鈉離子。癥狀未改善著可繼續(xù)輸注3%氯化鈉注射液，每小時(shí)升高血清鈉1mmol/L，總計(jì)血清鈉升高幅度達(dá)到10mmol/L或血清鈉達(dá)到130mmol/L；該過程至少每4小時(shí)復(fù)查一次血清鈉。3、術(shù)后低鈉、與顱腦疾病相關(guān)的低鈉血癥，在最初的6小時(shí)內(nèi)血清鈉升高幅度應(yīng)該達(dá)到4-6mmol/L。要點(diǎn)五：中度癥狀低鈉血癥治療應(yīng)注重兩個(gè)“24小時(shí)”20分鐘內(nèi)輸注3%氯化鈉注射液150ml，第一個(gè)24小時(shí)血清鈉離子升高幅度不超過10mmol/L，隨后每一個(gè)24小時(shí)升高不超過8mmol/L。直至血清鈉濃度達(dá)到130mmol/L。并在治療后1，6及12小時(shí)復(fù)查一次血清鈉。要點(diǎn)六：急性低鈉重在尋找病因?qū)τ跓o嚴(yán)重癥狀的急性低鈉血癥，在評(píng)估后4小時(shí)復(fù)查血清鈉離子。急性低鈉血癥不以升高血清鈉為主要目的，而在于尋找原因，如疾病或某些藥物等。治療上基本同中度癥狀低鈉血癥。要點(diǎn)七：不同容量低鈉血癥治療各有特點(diǎn)（表4）表4不同容量低鈉血癥治療及注意事項(xiàng)1、無嚴(yán)重癥狀的慢性低鈉血癥需尋找可能導(dǎo)致的原因；2、中度及重度SIAD患者單純限制液體很難升高血清鈉離子濃度。這些特殊群體使用抗利尿激素（AVP）V2受體拮抗劑可得到一定的改善。使用AVPV2注意事項(xiàng)：1）AVPV2盡量不與其他糾正低鈉的藥物聯(lián)合使用；2）應(yīng)該從小劑量開始使用，起初治療24-48小時(shí)要密切監(jiān)測(cè)血清鈉水平（6-8小時(shí)/次）；3）渴感減退，或病情惡化，水?dāng)z入困難時(shí)，要立即停用，增加血清鈉監(jiān)測(cè)頻率；4）為減少AVPV2使用，減輕不良反應(yīng)，也可間歇性給藥。要點(diǎn)八：糾正鈉水平不宜過快，警惕ODS慢性低鈉血癥糾正過快引起的神經(jīng)病變稱為ODS。低鈉血癥本身可引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，病情穩(wěn)定數(shù)天后再次出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)變化，應(yīng)考慮ODS的可能。ODS的危險(xiǎn)因素包括：1）血清鈉≤105mmol/L；2）低血容量；3）低鉀血癥；4）營養(yǎng)不良；5）酗酒；6）嚴(yán)重肝病。這部分高危群體，任意24小時(shí)內(nèi)血清鈉糾正的速度不宜超過8mmol/L；非ODS高危群體，任意24小時(shí)血清鈉糾正速度不宜超過10mmol/L，48小時(shí)不宜超過18mmol/L。若糾正過快，應(yīng)停止當(dāng)前治療，補(bǔ)水處理（3.0ml?kg-1?h-1）、去氨加壓素（q8h，每次2-4μg，腸道外給藥）等，也可酌情使用糖皮質(zhì)激素。要點(diǎn)九：生活方式調(diào)理也不可忽視1、飲食：低鈉血癥合并HF、使用袢利尿劑的群體，飲食上增加鈉鹽攝入。如有大量出汗或者腹瀉時(shí)酌情增加鈉鹽攝入。飲食中避免食用生冷、刺激和油膩的食物。警惕胃腸炎惡心嘔吐、腹瀉等加重電解質(zhì)紊亂。2、運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)相關(guān)性低鈉血癥（EAH）是一種常見的危及生命的耐力運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥。最早會(huì)先出現(xiàn)頭痛、惡心及暈厥。女性、體重指數(shù)（BMI）小于20kg/m2、腎功能不全的老年人是EAH的危險(xiǎn)群體。運(yùn)動(dòng)建議：1）運(yùn)動(dòng)前1周進(jìn)行平衡膳食，烹制食物中多加一些鹽分；1）運(yùn)動(dòng)前一天晚上、運(yùn)動(dòng)當(dāng)天以及運(yùn)動(dòng)前30分鐘分別飲水500毫升；2）避免飲用咖啡、茶、純凈水及酒精等。來源醫(yī)脈通內(nèi)分泌頻道2024年01月07日
1995
0
1
-
李明龍主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 內(nèi)分泌科 低血鈉（低鈉血癥）是最常見的電解質(zhì)紊亂，病因繁多而復(fù)雜，對(duì)人體危害性較大。當(dāng)前存在誤診而誤治，診治欠規(guī)范，甚至過度治療等問題。輕度低鈉血癥，常合并多種基礎(chǔ)疾病，治療不當(dāng)或延誤治療時(shí)死亡率增加；慢性低鈉血癥可增加老年人跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)，誘發(fā)各種并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡；嚴(yán)重急性低鈉血癥，致死率高；而低鈉血癥過度治療，可導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)異常相關(guān)死亡率增加。頑固性低鈉血癥是指長(zhǎng)期病因不清，反復(fù)發(fā)作，難以糾正者，多見于老年人，其危害性很大，不僅延長(zhǎng)住院時(shí)間，而且增加患者死亡率。頑固性低鈉血癥多為抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征（SIADH），臨床表現(xiàn)多樣，可表現(xiàn)乏力，可出現(xiàn)惡心嘔吐等消化道癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生嗜睡、昏迷等。病因復(fù)雜，可因惡性腫瘤、呼吸道疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及某些藥物引起，容易漏診誤診，延誤治療。因此，對(duì)低血鈉患者，首先，應(yīng)盡可能查明原因，從而消除病因，這也是最重要的。其次，要評(píng)估病情的急緩和嚴(yán)重程度，據(jù)此精準(zhǔn)施策，對(duì)病情急而重者，應(yīng)迅速靜脈補(bǔ)充鹽水提高血鈉水平，而對(duì)病情輕而慢性者，采取限水、口服鹽膠囊或藥物治療，并進(jìn)行病因治療。切不可一味靜脈補(bǔ)鈉，延誤或加重病情，甚至導(dǎo)致神經(jīng)脫髓鞘病變?，F(xiàn)舉兩例經(jīng)我們?cè)\治的患者說明：1韓某，男，67歲，患者以昏迷為主要癥狀于當(dāng)?shù)厣窠?jīng)內(nèi)科發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重低血鈉，后轉(zhuǎn)我院就診，住院檢查確診小細(xì)胞肺癌導(dǎo)致的SIADH，經(jīng)外科手術(shù)后，低鈉血癥糾正。2周某，男，69歲，病人以頑固性低血鈉來診，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜脈補(bǔ)充生理鹽水及濃鈉溶液，低血鈉仍難以糾正。在我院住院檢查排除其他病因，考慮COPD引起的SIADH，囑其限制飲水，適當(dāng)吃偏咸的食物，一周兩次復(fù)查血鈉正常。2022年08月25日792
0
8
-
劉曉利副主任醫(yī)師 上海市同濟(jì)醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科 低鈉血癥可分為高張性、等張性和低張性。高張低鈉血癥，細(xì)胞外液非鈉溶質(zhì)增多，使細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外液，導(dǎo)致細(xì)胞皺縮和血鈉水平降低。如嚴(yán)重高血糖或醫(yī)源性（應(yīng)用甘露醇或IVIG）。（Na 1.6 – Glu 5.5）等張低鈉血癥，與血鈉濃度的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法有關(guān)，又稱“假性低鈉血癥”，如嚴(yán)重高脂血癥或嚴(yán)重高球蛋白血癥。低張低鈉血癥，真正的水鈉失衡，常有嚴(yán)重基礎(chǔ)病，導(dǎo)致體內(nèi)水異常潴留，細(xì)胞水腫，細(xì)胞內(nèi)液擴(kuò)張。根據(jù)容量狀態(tài)進(jìn)一步分類。高容量低鈉血癥：如心力衰竭、失代償肝硬化伴腹水、腎病綜合征（尿鈉<20）。這些情況下，有效動(dòng)脈血容量減少，刺激avp釋放，同時(shí)還可能減少腎小球超濾至腎單位稀釋段，從而減少水排出。嚴(yán)重腎衰竭（急性或慢性）因?yàn)樗判故軗p也可能導(dǎo)致高容量低鈉血癥（尿鈉>20）。低容量低鈉血癥：失鈉大于失水，消化道（尿鈉<20，如嘔吐、腹瀉、第三間隙——燒傷、胰腺炎、創(chuàng)傷）或尿路（尿鈉>20，如利尿劑、鹽皮質(zhì)激素缺乏、失鹽性腎病、碳酸氫鹽尿伴腎小管酸中毒和代謝性堿中毒、腦鹽耗綜合征）?；蛘邅G失等張液體或低張液體（如汗液）同時(shí)以張力更低的液體替代（如喝水或靜滴糖水）。等容量低鈉血癥，尿鈉>20，見于糖皮質(zhì)激素缺乏，甲狀腺功能減退、應(yīng)激、藥物、SIADH、“beer potomania” syndrome。SIADH的病因可分為五大類：惡性腫瘤、肺病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥物和其他原因（疼痛、惡心或劇烈運(yùn)動(dòng)等）。尿滲透壓<100>400 mosm/kg提示AVP過多是主要因素；介于其間提示多因素（如多飲合并AVP過多）。病史采集注意事項(xiàng)： 有無腦水腫癥狀：頭痛、淡漠、抽搐、意識(shí)水平進(jìn)行性下降、甚至昏迷（初潮至絕經(jīng)前的女性常癥狀重）之前的血鈉水平（了解下降速度）有無嘔吐、腹瀉有無呼吸困難、水腫有無發(fā)熱、盜汗，咳嗽、咳痰、咯血、胸痛體重有無增加或減少，有無消瘦有無糖尿病、心臟病、肝病、腎病、甲狀腺疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、胰腺疾病、創(chuàng)傷、燒傷，有無結(jié)核有無應(yīng)用利尿劑、甘露醇、IVIG、抗癲癇藥、去氨加壓素、催產(chǎn)素、抗腫瘤藥、抗精神病藥、尼古丁、嗎啡、搖頭丸等藥物有無中毒、吸毒查體注意事項(xiàng)：特別注意評(píng)估細(xì)胞外液容量：水腫、頸靜脈怒張、腹水（特別是有心臟病或肝病時(shí)，提示高容量低鈉血癥）直立性低血壓、心動(dòng)過速（特別是應(yīng)用利尿劑或消化道液體丟失時(shí)，提示低容量低鈉血癥） 臥立位血壓，頸靜脈壓力，肺部羅音，心率，腹頸反流征，移動(dòng)性濁音，腰骶部及下肢水腫檢查：血糖、肝功能，尿素氮、肌酐、尿酸、蛋白、電解質(zhì)（K, Na, Cl）、血脂、Ig；血凝常規(guī)；BNP或NT-proBNP；血漿滲透壓，計(jì)算血漿滲透壓，計(jì)算滲透間隙；TSH、皮質(zhì)醇；淀粉酶（尿素氮、肌酐平行升高：腎??；尿素氮升高超過肌酐：腎前性氮質(zhì)血癥；尿素氮、尿酸明顯減低：SIADH和CSWS）尿常規(guī)，尿鈉、尿鉀、尿滲透壓血?dú)夥治鯡CG胸片或者胸部CT腹部B超，盆腔B超超聲心動(dòng)圖必要時(shí)，垂體功能，頭顱CT或MRI，腹腔CT、盆腔CT治療：原則低張性低鈉血癥治療的首要原則：血鈉濃度和糾正速度應(yīng)該根據(jù)患者年齡、性別、神經(jīng)系統(tǒng)狀況，以及近期和過去的血鈉水平或滲透壓水平來決定。延遲糾正可加重腦水腫；過快或過度糾正可致滲透性脫髓鞘綜合征。第二原則：識(shí)別和治療所有基礎(chǔ)疾病。急性高鈉血癥急性（<24-48小時(shí)）伴嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如抽搐或意識(shí)水平下降），應(yīng)快速糾正；一般4-6小時(shí)糾正4-6 mmol/L足以糾正就嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。前24小時(shí)不應(yīng)超過9-12 mmol/L（有些專家推薦不超過6-8），前48小時(shí)不超過18 mmol/L。慢性高鈉血癥僅有癥狀性低鈉血癥和血鈉低于125-130 mmol/L需要額外治療。如果沒有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，血鈉糾正不超過0.5 mmol/L/hr，不超過8 mmol/L/24hr，尤其是低鈉水平極低者（<110 mmol/L）。嚴(yán)重低鈉血癥合并營養(yǎng)不良、酒精中毒或慢性疾病者特別容易發(fā)生滲透性脫髓鞘。必須頻繁（開始每2-4小時(shí)）監(jiān)測(cè)血鈉水平和血漿滲透壓。如果糾正超過安全目標(biāo)，預(yù)防滲透性脫髓鞘的方法：減慢糾正速度，用低張液降低血鈉水平，或者應(yīng)用血管加壓素類似物。高容量低鈉血癥排鈉排水，補(bǔ)水少于補(bǔ)鈉。限水有作用，但是因患者口渴而難實(shí)施，而且營養(yǎng)支持也需要水并代謝產(chǎn)生水。AVP V2受體拮抗劑tolvaptan（15 mg Q.D.起始，最大劑量60 mg Q.D.）可減輕低鈉血癥，改善高容量低鈉血癥綜合征（包括失代償心力衰竭和肝硬化）的癥狀和預(yù)后。而且，一項(xiàng)急性失代償心力衰竭的隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示，單用tolvaptan利尿效果優(yōu)于單用呋塞米；兩藥聯(lián)用利尿效果與單用tolvaptan近似。另一些隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)顯示，vaptan家族新成員lixivaptan在急性失代償心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上也可以增加利尿效果。Vaptan對(duì)于等容量低鈉血癥（如SIADH）也有效；但是應(yīng)避免用于低容量低鈉血癥。低容量低張低鈉血癥低容量和等容量低鈉血癥常鑒別困難。如果低血容量明確（病史，體位性低血壓，尿鈉濃度低，血漿尿素氮升高與肌酐升高不平行，尿酸水平升高），治療方案是用等張鹽水恢復(fù)容量。容量恢復(fù)使低血容量刺激AVP作用消失，從而利水，尿滲透壓下降，可能導(dǎo)致血鈉水平糾正過快。因此必須監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，尿滲透壓，血鈉水平，血漿滲透壓。一旦出現(xiàn)尿滲透壓迅速下降伴利水，應(yīng)立刻停止擴(kuò)容，有些病例需要予以低張液，甚至予以AVP類似物停止或逆轉(zhuǎn)血鈉水平快速升高，使之維持在推薦水平以防止?jié)B透性脫髓鞘。如果低血容量不確定，予以鹽水后尿滲透壓迅速下降可確定低血容量；反之，如果無反應(yīng)則支持等容量低鈉血癥。等容量低鈉血癥治療方案是處理基礎(chǔ)病。甲狀腺功能減退和腎上腺功能不全應(yīng)予以激素替代治療。藥物導(dǎo)致的SIADH應(yīng)找出并盡可能停用相關(guān)藥物。如果基礎(chǔ)病找不到或無法糾正，治療應(yīng)著眼于去除過多的水。治療效果取決于尿滲透壓可達(dá)到的最低水平，而后者又取決于SIADH的嚴(yán)重程度。對(duì)于多數(shù)病例來說，如果尿滲透壓不能抑制到一定水平，嚴(yán)格限水可能無法滿足患者的熱量需求或者患者無法依從。因此，需要逐漸負(fù)水平衡。這種病例可滴定口服tolvaptan。如果容量狀態(tài)不確定，最好避免用此類藥物，而是先排除低容量低鈉血癥。對(duì)于危及生命的低鈉血癥沒有其他解決方案時(shí)，可通過血液透析迅速提升血鈉水平。糾正公式1. 血清Na變化=（輸注液Na[mmol/L]-血清Na[mmol/L]）/（身體總水量+1）2. 血清Na變化=（輸注液Na[mmol/L]+輸注液K[mmol/L]-血清Na[mmol/L]）/（身體總水量+1）輸注液5% 氯化鈉 Na 855 mmol/L3% 氯化鈉 513 mmol/L0.9% 氯化鈉 154 mmol/L乳酸林格氏液 130 mmol/L0.45% 氯化鈉 77 mmol/L0.2% 氯化鈉+ 5% 葡萄糖 34 mmol/L5% 葡萄糖 0身體總水量計(jì)算：兒童體重x0.6，非老年男性和女性分別乘以0.6和0.5，老年男性和女性分別乘以0.5和0.45。部分參考文獻(xiàn)：Harrison's Manual of Medicine, 20th edition2020年05月18日5893
1
3
低鈉血癥相關(guān)科普號(hào)
王一梅醫(yī)生的科普號(hào)
王一梅 副主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院
腎內(nèi)科
787粉絲25.9萬閱讀
李明龍醫(yī)生的科普號(hào)
李明龍 主任醫(yī)師
山東省立醫(yī)院
內(nèi)分泌科
784粉絲3.6萬閱讀
付朝杰醫(yī)生的科普號(hào)
付朝杰 副主任醫(yī)師
棗莊市婦幼保健院
新生兒科
1879粉絲650萬閱讀