低血糖（二） 這是一個發(fā)生在2004年前后某天的故事，患者為一位中老年女性，家住鷹潭市，不明原因反復(fù)多次先發(fā)作精神錯亂，糊言亂語，隨后出現(xiàn)昏迷不醒，在當?shù)蒯t(yī)院查不出病因，無奈之下患者在她老伴的陪同下乘火車來南昌救醫(yī)，一下車就坐上了一個黑心的士，把她們拉到比二附院遠一半路程的省人民醫(yī)院（此類情況在過去經(jīng)常遇到），當時正遇到我在急診科當班，只見患者精神萎糜，由丈夫攙扶著來到本科就診，經(jīng)過仔細詢問病史、體檢和抽血化驗檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者血糖2.1mmoL/L，考慮患者的病情是由反復(fù)發(fā)作的低血糖引起，患者既往無糖尿病及用藥史，為什么反復(fù)發(fā)生低血糖呢？我想到了胰島素瘤的可能并將患者收住入院進一步診治，住院證里寫了：低血糖查因：胰島素瘤？，后我對病人進行了追蹤，結(jié)果證實了我的診斷。 后來經(jīng)過我多年不懈的學(xué)習(xí)我發(fā)現(xiàn)引起反復(fù)低血糖發(fā)作的其它幾種病病，現(xiàn)總結(jié)如下：對于不明原因反復(fù)發(fā)作的低血糖，除了飲食和糖尿病用藥原因外，還要想到胰島素瘤、付腫瘤性低血糖癥（中老年人患肺癌肝癌等分泌胰島素樣物質(zhì)引起的反復(fù)低血糖）和自身免疫性低血糖（可查糖尿病抗體）。

正常人空腹血糖為3.9-6.1mmol/L，餐后兩小時血糖低于7.8mmol/L，通常情況下餐后兩小時血糖都略高于空腹血糖，出現(xiàn)這樣有悖邏輯的結(jié)果有可能是檢驗科在某個檢驗環(huán)節(jié)出了問題，但這種概率極低。餐后血糖低于空腹血糖還常見于以下幾種情況： 1、標本采集及某些干擾因素的影響：例如，標本放置時間過長，或患者服用 VitC 等，均會導(dǎo)致血糖檢測結(jié)果偏低。 2、降糖藥物的影響：例如，接受「三短一長」胰島素強化治療的患者，由于睡前中、長效胰島素用量不足，或者用量過大（低血糖后反跳性高血糖），均可導(dǎo)致空腹血糖升高；三餐前短效（或超短效）胰島素劑量過大，則可導(dǎo)致餐后血糖偏低。 3、肝病對糖代謝的影響：慢性肝病患者空腹血糖往往正常甚至偏低，進餐后，血糖迅速升高，30 分鐘即可達峰（＞10 mmol/L），隨后血糖開始下降，餐后 2～3 小時的血糖值可低于空腹血糖水平。 這是由于腸道迅速吸收葡萄糖，而肝臟不能相應(yīng)快速攝取葡萄糖，從而導(dǎo)致餐后血糖快速升高；2 小時后，由于反應(yīng)性胰島素分泌增加，肝外組織利用葡萄糖增多，致使餐后 2～3 小時血糖值低于空腹水平。 4、滋養(yǎng)性低血糖：主要見于某些胃切除術(shù)后的患者，由于其胃排空時間縮短，導(dǎo)致葡萄糖吸收過快，快速升高的血糖刺激胰島素大量分泌，導(dǎo)致隨后發(fā)生低血糖。 典型患者可于進餐半小時左右出現(xiàn)高血糖，約 1.5～3 小時出現(xiàn)低血糖，低血糖嚴重者可出現(xiàn)癲癇發(fā)作、昏迷乃至死亡。 5、糖尿病前期 或 2 型糖尿病早期伴發(fā)的反應(yīng)性低血糖： 此類患者空腹血糖正?；蚵愿撸缚诜咸烟悄土吭囼灒∣GTT）」符合「糖耐量受損」或「2 型糖尿病」，患者往往在餐后 3～5 小時（即「下一餐前」）出現(xiàn)低血糖。 其原因可能與患者早時相胰島素分泌不足，導(dǎo)致餐后血糖輕度升高，高血糖刺激胰島素延遲分泌增強而導(dǎo)致低血糖。一般認為這是 2 型糖尿病的早期表現(xiàn)。 6、特發(fā)性功能性低血糖： 低血糖常發(fā)生于餐后 2～4 小時，癥狀一般較輕，每次發(fā)作持續(xù)時間較短（15～20 分鐘），多可自行恢復(fù)或稍進食即可緩解。臨床表現(xiàn)以交感神經(jīng)受興奮癥狀為主，如心慌、出汗、面色蒼白、饑餓感、手足震顫、軟弱無力等，大腦缺糖癥狀（如神志錯亂、抽搐等）較少見。 多見于焦慮、緊張、情緒不穩(wěn)定、神經(jīng)質(zhì)的中年婦女，進食高糖或高碳水化合物食物后容易誘發(fā)，發(fā)作時血糖可以正?；虻椭?2.8 mmol/L（50 mg/dl），但不會更低。 患者通常無糖尿病家族史，血漿胰島素水平、胰島素釋放指數(shù)均在正常范圍，能夠耐受 72 h 禁食（這點可與「胰島細胞瘤」鑒別）。「特發(fā)性功能性低血糖」的發(fā)病機制不明，可能與胰島素敏感性增加、胰高血糖素反應(yīng)減弱、植物神經(jīng)功能紊亂等有關(guān)。

低血糖癥（Hypoglycemia）是指血糖水平過低所引起的一組臨床急癥。維持血糖在一個較小的范圍，是人體健康所必需的。低血糖癥不是一種獨立的疾病，而是多種病因引起的血中葡萄糖（簡稱血糖）濃度過低綜合征。對于糖尿病患者來說，當血液中有太多胰島素而沒有足夠的葡萄糖時，就會發(fā)生低血糖。低血糖癥是指成年人空腹血糖濃度低于2.8mmol/L。作為糖尿病患者,如果血糖低于3.9mmol/L,就會出現(xiàn)相關(guān)的低血糖癥狀。有幾個因素可以導(dǎo)致糖尿病患者低血糖，包括服用過多胰島素或其他糖尿病藥物，不進食，或比平時鍛煉更多。 低血糖癥臨床特點：70%低血糖癥為功能性，多見于女性，常反復(fù)發(fā)作，每于精神受刺激或餐后2～4小時發(fā)作，每次15～20分鐘，以腎上腺素分泌過多綜合征為主，多訴心悸、心慌、饑餓感、軟弱、出汗、焦慮等。體檢發(fā)現(xiàn)面色蒼白、心動過速、血壓偏低，多半能自行恢復(fù)或稍進食物而恢復(fù)。診斷低血糖癥關(guān)鍵在于提高警惕，根據(jù)發(fā)作史、進食或注射葡萄糖后即恢復(fù)，輔以血糖測定，常可確診。注意早期征兆，使患者能及時治療低血糖。未經(jīng)治療，糖尿病低血糖可導(dǎo)致癲癇發(fā)作和失去意識，并有可能會危及生命。所以糖尿病教育至關(guān)重要。需要告訴家人和朋友應(yīng)該注意哪些癥狀，如果患者不能自行治療，該怎么辦。 癥狀和體征 早期征兆和癥狀 1. 顫抖。 2. 頭暈。 3. 出汗、流涎。 4. 饑餓。 5. 憤怒或喜怒無常。 6. 焦慮或緊張。 7. 頭痛。 8. 心率加快。 9. 四肢冰涼。 夜間癥狀 糖尿病性低血糖也可在睡眠時發(fā)生： 1. 出汗浸濕床單和床上用品。 2. 噩夢。 3. 倦怠、易怒或幻覺。 嚴重情況： 1. 運動失調(diào)。 2. 肌無力。 3. 語言不清。 4. 視物模糊或復(fù)視。 5. 各種反射消失。 6. 抽搐或癲癇發(fā)作。 7. 意識喪失。 8. 其他生命體征消失。

荔枝病”醫(yī)學(xué)上稱之為荔枝急性中毒，是一種低血糖引起的急性疾病，它的致病原理尚不明確，目前考慮有以下兩種可能。 01 荔枝本身含大量果糖 果糖進入人體后，需要經(jīng)肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化酶作用轉(zhuǎn)變成葡萄糖后，才能被人體利用和吸收。這一過程中需要有胰島素的參與。 如果在短時間內(nèi)大量吃荔枝，轉(zhuǎn)化酶一時難以供應(yīng)，果糖在血液中聚集，刺激胰島素大量分泌，使血糖水平急劇下降。 而雪上加霜的是，來自荔枝的果糖又沒來得及轉(zhuǎn)化為葡萄糖，血糖得不到及時補充，低血糖癥狀就出現(xiàn)了。 02 荔枝中含有α-甲基環(huán)丙基甘氨酸 荔枝中含有一種物質(zhì)叫做α-甲基環(huán)丙基甘氨酸，這種物質(zhì)本身有降低血糖的藥理作用，一旦進食過多荔枝，就會發(fā)生低血糖反應(yīng)，誘發(fā)“荔枝病”。 “荔枝病”的典型癥狀-低血糖 不管原因是什么，結(jié)果就是吃多了荔枝，可能會出現(xiàn)“荔枝病”，臨床表現(xiàn)出低血糖的癥狀。 “荔枝病”來勢兇猛，病情危急，通常發(fā)病前一天吃多量新鮮荔枝后經(jīng)過體內(nèi)一系列的大量果糖、轉(zhuǎn)化酶、肝內(nèi)血糖、胰島素等病理、生理、生化反應(yīng)過程，往往在凌晨突然發(fā)病，臨床表現(xiàn)主要為低血糖的典型癥狀。 輕者會出現(xiàn)頭暈心悸、面色蒼白、疲乏無力、心慌、口渴、饑餓感、四肢厥冷、脈搏細數(shù)、渾身發(fā)冷等癥狀，部分患兒還會發(fā)生腹痛、腹瀉，或出現(xiàn)口渴和饑餓感。 病情嚴重者還可導(dǎo)致突然昏迷、陣發(fā)性抽搐、面色青灰、呼吸不規(guī)則、皮膚紫紺、心律失常、血壓下降、休克、代謝紊亂、腦水腫、酸中薄、呼吸衰竭等。 “荔枝病”除血糖下降，還會導(dǎo)致肝脂肪變性、肝臟腫大、肝功能損害。 如不及時治療，可于數(shù)小時內(nèi)死亡，嚴重危及生命健康，千萬不可小視。 并不是人人都有容易吃出“荔枝病” 值得提醒廣大爺爺奶奶、爸爸媽媽，由于兒童身體發(fā)育尚未成熟，身體內(nèi)的調(diào)節(jié)能力和消化功能比較弱，兒童是“荔枝病”的高發(fā)人群，因此，不能讓兒童進食太多，一次不超過5顆，更不要空腹吃荔枝。 糖尿病人能吃荔枝降血糖嗎？ 吃多荔枝會導(dǎo)致低血糖，這對于糖尿病人來說，不是正好嗎，還省點降糖藥？ 那么，糖尿病人能通過吃荔枝降血糖嗎？ 答案是否定的。 首先，荔枝不是藥，不能解決糖尿病人的胰島素分泌問題； 其次，低血糖并不等于降血糖，反而會加重糖尿病病情； 最后，過量吃荔枝會在較短時間內(nèi)引起低血糖，但是，當荔枝中的果糖在體內(nèi)停留時間足夠長，最終還是會轉(zhuǎn)化為葡萄糖，導(dǎo)致血糖不降反升。 這樣血糖忽高忽低的變化對疾病的控制是很不利的。 所以糖友們千萬不要指望通過吃荔枝來控糖，這是不靠譜的！ 糖尿病人能吃荔枝嗎？ 荔枝含糖量高，吃多了又容易低血糖。 看到這種情況，很多糖友想著干脆不吃算了，但是荔枝的美味無法讓人拒絕。 所以，別糾結(jié)，糖尿病人是能吃荔枝的。 但需要注意的是，荔枝不宜空腹時候吃， 最好在飯后半小時食用，而且一定要適量。 那么，問題來了，適量是多少呢？ 當然不能像蘇東坡那么豪放，日啖荔枝三百顆（這是妥妥的低血糖節(jié)奏?。τ谔怯褋碚f，建議食用荔枝的量在80g（果肉）以內(nèi)。 總而言之，對于荔枝，兒童不要貪嘴吃多，小心低血糖的發(fā)生； 糖友更不能當荔枝是降糖“神器”，而是要更加慎重對待！

體虛者，或糖尿病患者尤其合并心腦血管疾病的老年病人，應(yīng)注意預(yù)防低血糖的發(fā)生。那么什么是低血糖？低血糖是指成年人空腹血糖濃度低于2.8mmol/L。糖尿病患者血糖值≤3.9 mmol/L即可診斷低血糖。低血糖癥是一組多種病因引起的以靜脈血漿葡萄糖（簡稱血糖）濃度過低，臨床上以交感神經(jīng)興奮和腦細胞缺氧為主要特點的綜合征。 低血糖有何表現(xiàn)？低血糖的癥狀通常表現(xiàn)為出汗、饑餓、心慌、顫抖、面色蒼白等，嚴重者還可出現(xiàn)精神不集中、躁動、易怒甚至昏迷等。 如何預(yù)防低血糖？1.制定適宜的個體化血糖控制目標。2.進行糖尿病教育：包括對患者家屬的教育，識別低血糖，了解患者所用藥物的藥代動力學(xué)，自救方法等。3.充分認識引起低血糖的危險因素：①定時定量進餐，如果進餐量減少應(yīng)相應(yīng)減少藥物劑量；②運動前應(yīng)增加額外的碳水化合物攝入；③酒精能直接導(dǎo)致低血糖，避免酗酒和空腹飲酒。4.調(diào)整降糖方案：合理使用胰島素或胰島素促分泌劑。5.定期監(jiān)測血糖，尤其在血糖波動大、環(huán)境、運動等因素改變時要密切監(jiān)測血糖。 發(fā)生低血糖怎么辦？一是解除低血糖癥狀，二是糾正導(dǎo)致低血糖癥的各種潛在原因。對于輕中度低血糖，口服糖水、含糖飲料，或進食糖果、餅干、面包、饅頭等即可緩解。對于藥物性低血糖，應(yīng)及時停用相關(guān)藥物。重者和疑似低血糖昏迷的患者，應(yīng)及時測定毛細血管血糖，甚至無需血糖結(jié)果，及時給予50%葡萄糖40～60ml靜脈注射，繼以5%～10%葡萄糖液靜脈滴注。神志不清者，切忌喂食以免呼吸道窒息。重要信息：中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院黃世敬教授團隊長期致力于心腦血管病、高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病、抑郁癥、腦白質(zhì)病、帕金森病、更年期綜合征、骨質(zhì)疏松、內(nèi)傷雜病及顱內(nèi)腫瘤術(shù)后等病的中醫(yī)藥防治研究。門診掛號請參考本網(wǎng)站《黃世敬醫(yī)生就醫(yī)指導(dǎo)》。

胰島素自身免疫綜合征（IAS）是由血中非外源性胰島素誘導(dǎo)的胰島素自身抗體及高濃度免疫活性胰島素所致的自發(fā)性低血糖癥。 1970 年，HIRATA首次報道了由胰島素結(jié)合自身抗體 引起的 1 例嚴重低血糖癥，稱為胰島素自身免疫綜合征(IAS)， 現(xiàn)也可稱為自身免疫性低血糖(AIH)。經(jīng)典的 IAS 診斷依據(jù) 為無外源性胰島素應(yīng)用，自發(fā)性的嚴重低血糖，高胰島素水平， 胰島素自身抗體陽性，同時排除胰島素瘤及其他原因所致的低血糖。 隨著對該疾病研究不斷地深入，我們發(fā)現(xiàn)一些 糖尿病患者長期應(yīng)用胰島素后也導(dǎo)致 IAS，這與經(jīng)典的 IAS 診 斷不符，國內(nèi)學(xué)者稱之為自身免疫綜合征EIAS IAS被列為繼胰島素瘤和胰腺外巨大腫瘤之后引起自發(fā)性低血糖的第三大原因。很容易被漏診和誤診。 化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有巰基( -SH) 的藥物是導(dǎo)致IAS 發(fā)病的主要誘因之一。這類藥物包括他巴唑、巰基丙酮、谷胱甘肽、青霉胺、ACEI如巰甲丙脯酸、金黃色硫葡萄糖、硝酸酯類藥物等。 多數(shù)學(xué)者認為巰基( - SH) 與胰島素的S-S 鍵相互作用,使內(nèi)源性胰島素發(fā)生變構(gòu),觸發(fā)免疫反應(yīng)而產(chǎn)生IAA。IAA 的出現(xiàn)是IAS 發(fā)病的關(guān)鍵。但這種變構(gòu)是可逆的,一旦停用此類藥物,胰島素抗原抗體逐漸消失,低血糖可自然緩解。 應(yīng)用外源性胰島素后 EIAS 或 IAS 患者均可見 IAA 呈陽性反應(yīng)，但兩者仍有不同，前者產(chǎn)生的抗體親和力高， 不易解離，滴度低，并且隨著時間逐漸減少，所以低血糖不會反復(fù)出現(xiàn)。但在實際臨床中，一些抗體檢測結(jié)果為陰性并不排除 EIAS 診斷。 低血糖原因可能是體內(nèi)產(chǎn)生的胰島素自身抗體與胰島素的結(jié)合是可逆的,只是擴大了胰島素的“儲存池”,即胰島素總量增加,游離胰島素含量正常,當胰島素與抗體大量解離時,則產(chǎn)生低血糖癥狀。同時存在胰島細胞增生、肥大,低血糖對胰島細胞分泌胰島素的反饋抑制作用減弱,致使血糖低于正常時仍有內(nèi)源性胰島素分泌,這部分病人多病情嚴重,需要手術(shù)切除部分胰腺。 IAS 以反復(fù)發(fā)作的嚴重低血糖為主要臨床特征。開始以頭痛、焦慮、饑餓感等副交感神經(jīng)興奮的癥狀為主,進而血糖降低,表現(xiàn)出汗、震顫、心悸、乏力、皮膚蒼白等交感神經(jīng)興奮癥狀,若血糖進一步下降,可導(dǎo)致低血糖休克或昏迷。 患者發(fā)病時血糖均< 2. 8mmol/ L ,進食或靜脈輸注葡萄糖水后上述癥狀很快緩解,符合Whipper 三聯(lián)征。 多數(shù)患者表現(xiàn)為夜間或清晨反復(fù)發(fā)作的空腹或餐后反應(yīng)性低血糖,類似于胰島素瘤容易誤診。也有部分患者出現(xiàn)低血糖的時間不規(guī)律,尤其病程較長、年齡較大者,可表現(xiàn)為無癥狀性低血糖,以昏迷為首發(fā)癥狀,具有潛在的生命危險。 OGTT 試驗及延時試驗可誘發(fā)低血糖,多在空腹和3h 以后出現(xiàn);餐后1h、2h 血糖多升高,可達糖耐量減低甚至糖尿病水平,容易誤診為輕型糖尿病。同時放射免疫法測定血漿胰島素和C 肽水平均明顯高于正常,容易誤診為胰島素瘤。 IAS的診斷: ①未使用外源胰島素和降血糖藥物而反復(fù)出現(xiàn)自發(fā)性低血糖； ②血液中免疫活性胰島素或(和) C 肽水平升高， 但需要注意IAS 可導(dǎo)致胰島素的放射免疫法測定呈假陰性表現(xiàn)； ③胰島素自身免疫性抗體( IAA) 滴度明顯升高； ④排除其他原因低血糖（注意與胰島素瘤和輕型糖尿病相鑒別）。 EIAS的診斷:①糖尿病患者使用外源性胰島素，反復(fù)夜間及凌晨低血糖，餐后表現(xiàn)為正?；蜉^高血糖水平。 ②胰島素和C肽“分離現(xiàn)象”。 ③胰島素自身免疫性抗體( IAA) 滴度明顯升高； 排除其他原因低血糖。 EIAS、IAS治療目的主要是消除胰島素自身抗體,糾正并預(yù)防低血糖發(fā)作。 IAS病人宜進低碳水化合物飲食，少食多餐以避免低血糖反應(yīng)發(fā)作?；颊呔韪淖冿嬍沉?xí)慣，少食多餐，避免高糖攝入刺激內(nèi)源性胰島素的釋放，適量高蛋白飲食，提高機體自身免疫力。 在控制飲食的同時聯(lián)合阿卡波糖等口服藥，口服藥物中阿卡波糖能夠使機體延長碳水化合物的吸收，避免刺激內(nèi)源性胰島素進一步釋放，同時又可以延長食物吸收入血的時間從而起到消峰去谷的作用。血漿置換可使IAA減少，低血糖得到緩解，不作為常規(guī)的治療方法。 低血糖反應(yīng)發(fā)作時采取急救措施　依據(jù)癥狀輕重可進食糖類或靜點高滲葡萄糖以免低血糖造成永久性腦損傷。存在胰島細胞增生、肥大,這部分病人多病情嚴重,需要手術(shù)切除部分胰腺。 IAS的病程呈自限性，預(yù)后一般良好。大約82%的病人不經(jīng)任何治療而獲自然緩解。低血糖發(fā)作頻率逐漸減少，多數(shù)在一年內(nèi)消失 。雖然IAS 患病率低,但病情嚴重,在臨床工作中遇到自發(fā)性低血糖患者應(yīng)注意與該病相鑒別,減少因誤診和漏診給患者帶來的不必要損失。EIAS在胰島素應(yīng)用期間出現(xiàn)低血糖或血糖波動較大時，往往認為是胰島素劑量過大或劑型不符引起，從而造成誤診。對于長期使用胰島素后通過調(diào)整劑量或劑型后低血糖癥狀仍不能被糾正，或出現(xiàn)血糖波動較大時，應(yīng)考慮到EIAS的診斷，建議查 IAA 抗體，以及 OGTT、胰島素和 C 肽釋放試驗，避免漏診或治療不當。