患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 患者男，23歲，先天性左下肢動(dòng)靜脈瘺。此次病情，一年前查心臟彩超左房左室大，近期查左右心房心室均增大，無(wú)身體不適，左下肢膝蓋下色素沉著較嚴(yán)重，外表血管有點(diǎn)像靜脈曲張 06年在第四軍醫(yī)大學(xué)附屬唐都醫(yī)院做過(guò)介入手術(shù)（安裝彈簧圈）術(shù)后沒(méi)什么效果，隨著時(shí)間增加，感覺(jué)左下肢體力受限嚴(yán)重 09年在西安交大附一院專家會(huì)診結(jié)果保守治療（穿彈力襪，長(zhǎng)期口服阿司匹林腸溶片），醫(yī)生說(shuō)心臟影響不會(huì)太大 10年在重慶醫(yī)科大學(xué)附一院醫(yī)生診斷后建議同上保守治療 原來(lái)看過(guò)幾次醫(yī)生都說(shuō)心臟不會(huì)有太大影響，但近期查顯示心臟整體代償性增大，不知道能否手術(shù)治療？有沒(méi)有更好的治療辦法峰峰集團(tuán)總醫(yī)院介入科夏化文：你的情況，還是動(dòng)靜脈瘺造成左向右分流導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓引起心臟增大、肢體遠(yuǎn)端靜脈血回流不暢。治療的關(guān)鍵還是要把動(dòng)靜脈瘺堵上。目前主要有一下手段：僅供參考！一、介入栓塞技術(shù)。二、介入覆膜支架技術(shù)。（主要用于髂外動(dòng)脈）三、血管搭橋。（腘動(dòng)脈）四、選擇性靜脈栓塞或結(jié)扎到正規(guī)醫(yī)院掛有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)學(xué)科（或介入血管科）及血管外科醫(yī)生的號(hào)。一般而言能夠治好?；颊撸耗钦?qǐng)問(wèn)醫(yī)生哪個(gè)醫(yī)院看這個(gè)病最好？峰峰集團(tuán)總醫(yī)院介入科夏化文：重慶的醫(yī)院我不太熟悉，你到哪里比較方便，我可以幫你問(wèn)一下同行?；颊撸合尼t(yī)生，謝謝你…我主要是想咨詢1、有沒(méi)有必要做手術(shù)，保守治療不知道行不行，2、在哪里做手術(shù)好，我家在西安，在重慶上大學(xué)…峰峰集團(tuán)總醫(yī)院介入科夏化文：你是學(xué)醫(yī)的吧？應(yīng)該知道，動(dòng)靜脈瘺保守治療（藥物、理療等）很難起到根本作用。提示一下幾點(diǎn)僅供參考：一、手術(shù)治療是該疾病治療的根本辦法。二、微創(chuàng)手術(shù)如：介入栓塞等創(chuàng)傷小、可以反復(fù)操作，容易接受；三、覆膜支架對(duì)髂動(dòng)脈等部位動(dòng)靜脈瘺可以考慮。但支架后個(gè)別患者會(huì)血管狹窄；腘動(dòng)脈在關(guān)節(jié)部位不適合支架。四、其他部位是否還有病變？畸形？應(yīng)注意是否全身性疾病、血管壁結(jié)構(gòu)異常？結(jié)締組織疾?。窟@些因素對(duì)治療和愈后很重要。患者：恩，我在重慶醫(yī)科大學(xué)，那夏老師，我想問(wèn)一下像我這種手術(shù)不知道在陜西的醫(yī)院~~比如西京醫(yī)院或者交大附屬醫(yī)院能不能做~~一年前我問(wèn)過(guò)，他們會(huì)診以后說(shuō)保守治療（手術(shù)治療不一定會(huì)更好，而且傷口很不好愈合，對(duì)心臟的影響也不會(huì)太大），但是之后查心臟彩超發(fā)現(xiàn)較前一年心臟又有影響，怕以后對(duì)心臟更不好，所以考慮能不能手術(shù)或者其他方法能更好的緩解或治愈，全身整體而言沒(méi)有什么病變和畸形，先天性的動(dòng)靜脈瘺造成左腿要長(zhǎng)一些，但是平時(shí)走路基本看不出來(lái)，兩年前倒是有慢性腎炎，估計(jì)也是這個(gè)引起的，之后經(jīng)治療，一直都是蛋白加減，潛血加減，醫(yī)生說(shuō)第一，這個(gè)不影響，第二，這個(gè)再減不下去估計(jì)跟那個(gè)腿也有關(guān)系，所以還是先考慮腿部問(wèn)題。非常感謝老師耐心的回答~~謝謝您峰峰集團(tuán)總醫(yī)院介入科夏化文： 動(dòng)靜脈瘺會(huì)造成下肢靜脈高壓、靜脈回流障礙這是造成你下肢病變的基礎(chǔ)；同時(shí)大的動(dòng)靜脈瘺如同左向右分流的先心病，造成你心臟增大（主要是左室和右房）。這種情況一般瘺口都比較大。 復(fù)雜的動(dòng)靜脈瘺手術(shù)的確有難度也比較容易復(fù)發(fā)。有經(jīng)驗(yàn)的大夫會(huì)采取靈活綜合的辦法來(lái)處理。 介入技術(shù)處理動(dòng)靜脈瘺有很多優(yōu)勢(shì)，創(chuàng)傷小可反復(fù)操作，但介入技術(shù)并不普及治療方案也各不相同。很多醫(yī)院血管介入并非專業(yè)人員在做，復(fù)雜病例也不多見(jiàn)，總之能力參差不齊。 現(xiàn)在治療的關(guān)鍵是：把瘺口堵住。降低下肢靜脈壓力恢復(fù)下肢的靜脈回流，減少或消除分流改善心功能。 具體方案有一定專業(yè)性，很難完全敘述。如果你住院我們可以和您的手術(shù)醫(yī)師交流。主要手段有：栓塞、覆膜支架、搭橋、結(jié)扎等（后兩項(xiàng)需要開(kāi)刀）。

動(dòng)靜脈之間存在異常通道，稱為動(dòng)靜脈瘺，分先天性和后天性兩種。它可發(fā)生在身體任何部位，但以四肢為常見(jiàn)。先天性動(dòng)靜脈瘺常累及無(wú)數(shù)的細(xì)小動(dòng)脈、靜脈分支血管，因而瘺口都是多發(fā)性的。后天性動(dòng)脈瘺則在大、中、小的動(dòng)、靜脈均可發(fā)生。瘺口一般都是單發(fā)性。由于動(dòng)脈靜脈之間產(chǎn)生異常通道，動(dòng)脈管內(nèi)的血液分流，可以產(chǎn)生不同程度的全身和局部血流動(dòng)力學(xué)的變化，臨床表現(xiàn)有以下特點(diǎn)。1、局部病變：局部出現(xiàn)連續(xù)性血管雜音：血流經(jīng)過(guò)瘺口時(shí)，可以產(chǎn)生雜音，通常在瘺口部位或其附近最響亮，如“機(jī)器滾動(dòng)樣雜音”，或收縮期性雜音。有雜音的瘺口，在其附近可觸及震顫，這種特征，往往是診斷依據(jù)。動(dòng)靜脈瘺疾患常常有壓力的變化，瘺口近端的靜脈壓可能很低，這是由于流出阻力低，以及靜脈壁對(duì)其血流有良好的適應(yīng)性。瘺口的遠(yuǎn)端，由于動(dòng)脈壓力的沖擊，靜脈管腔擴(kuò)大，靜脈壁增厚，靜脈壓力也大大的增高。瘺口周圍的動(dòng)脈和靜脈，由于血流量和壓力的影響，使得脈管徑擴(kuò)張、扭曲，血管壁變薄，晚期可出現(xiàn)血管壁退行性變化和動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)大。瘺口愈接近心臟，其血管壁變化也就愈明顯。動(dòng)脈和靜脈管腔，都可以擴(kuò)大2－3倍以上。由于血流和血壓的影響，瘺口附近的靜脈壓力明顯上升，且可出現(xiàn)靜脈搏動(dòng)。靜脈管腔擴(kuò)大后，瓣膜失去功能，靜脈血倒流，使得肢體腫脹，靜脈迂曲，靜脈瘀滯，皮膚色素沉著，甚則潰破。瘺口遠(yuǎn)段動(dòng)脈血流減少，可發(fā)生缺血現(xiàn)象，如皮膚蒼白、冷、疼痛、麻木以及脈搏減弱或消失，亦可出現(xiàn)跛行。2、全身循環(huán)的影響動(dòng)靜脈之間不正常的通道，使得周圍阻力下降。由于周圍阻力的下降必然引起中心動(dòng)脈壓降低，中心靜脈壓升高，灌注周圍組織的血流減少。因血流的影響，必然會(huì)導(dǎo)致正常生理功能和機(jī)體代謝的變化。動(dòng)靜脈瘺影響全身血流的情況，取決于瘺口的部位、大小、存在時(shí)間以及瘺口周圍纖維化的程度。主動(dòng)脈與腔靜脈之間的瘺，可以較早的出現(xiàn)心力衰竭；肢體上的動(dòng)靜瘺，往往在數(shù)年以后也不一定發(fā)生明顯的心臟并發(fā)癥。先天性多發(fā)性動(dòng)靜脈瘺，瘺口小而且具有彌散性的特征，而且伴有一定的阻力，發(fā)生心力衰竭的機(jī)會(huì)比后天性單發(fā)瘺口要少。動(dòng)靜脈瘺口分流較大，將持久地促使心臟無(wú)效搏動(dòng)，不斷增加心臟的負(fù)擔(dān)。此外，由于瘺口遠(yuǎn)段的動(dòng)脈血流減少和周圍血管阻力的降低，常促使心率增快和動(dòng)脈平均壓的升高。瘺口周圍的血管床擴(kuò)大和血容量增多等因素，均可能經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后，使得心臟肥厚，擴(kuò)大以至心力衰竭。由于壓力較高的動(dòng)脈血經(jīng)瘺口流向較低的靜脈系統(tǒng)，這種血流的沖擊，必然使得血管內(nèi)膜受到磨擦和損壞，這就有可能受到細(xì)菌侵襲與繁殖，以致產(chǎn)生局部動(dòng)脈內(nèi)膜炎，甚至心內(nèi)膜炎，少數(shù)病人可能出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱和敗血癥的癥狀。3、先天性動(dòng)靜脈瘺：先天性動(dòng)靜脈瘺是由于胚胎的中胚層在發(fā)育演變過(guò)程中，動(dòng)靜脈之間殘留的異常通道。⑴病因病理：在早期胚胎卵黃囊壁及體蒂的胚胎中胚層里，部分細(xì)胞形成大小不同的細(xì)胞群，稱為血島。血島漸漸伸展并相互連接形成原始血管叢。隨著胚胎的發(fā)育生長(zhǎng)，這種網(wǎng)狀的毛細(xì)血管叢演變成小的毛細(xì)血管狀血管和較大的血管，最終成為動(dòng)脈和靜脈。最初，動(dòng)脈和靜脈直接互相交通，并在功能上互相替代。血管的胚胎發(fā)育過(guò)程，大致分為叢狀期、網(wǎng)狀期和管干形成期3個(gè)階段。成人的血管系統(tǒng)是從這3個(gè)階段血管的伸展、吻合、萎縮和新生而形成。有時(shí)因血管在發(fā)育過(guò)程中未能遵循這樣的消長(zhǎng)變化的規(guī)律進(jìn)行發(fā)展，以致形成變異性或畸形，在動(dòng)靜脈之間形成異常通道。動(dòng)靜脈之間的通道瘺口，大小不定，瘺口小的，肉眼不能見(jiàn)到，稱為微小的動(dòng)靜脈瘺。瘺口稍大，肉眼能察覺(jué)的，稱為稍大的動(dòng)靜脈瘺。先天性動(dòng)靜脈瘺是在胚胎時(shí)期形成的，但是也可在胎兒出生后繼續(xù)發(fā)展，在臨床上可以表現(xiàn)為血管瘤、蔓狀動(dòng)脈瘤、靜脈擴(kuò)張癥或動(dòng)靜脈之間異常交通。這些畸形往往合并出現(xiàn)，有時(shí)可以合并淋巴系統(tǒng)畸形。先天性動(dòng)靜脈瘺可以發(fā)生在身體的任何部位，但常見(jiàn)于四肢，以下肢為多發(fā)，特別是踝部。在上肢最常見(jiàn)的是尺動(dòng)脈分支，手掌動(dòng)脈和手指動(dòng)脈。病變主要發(fā)生在表面皮膚和軟組織，但在肌肉、骨骼、消化道、腦、肺和腎等器官也可以發(fā)生。先天性動(dòng)靜脈瘺的瘺口小而多發(fā)，瘺口形成后不斷發(fā)展和漫延，常廣泛地侵犯鄰近的組織器官，如肌肉、骨骼、神經(jīng)等，甚至蔓延到整個(gè)肢體或軀干。根據(jù)瘺口大小及發(fā)生的部位，在病理上分為3種類型：①干狀動(dòng)靜脈瘺：瘺口部位大都在肢體主干動(dòng)脈靜脈之間，存在橫軸方向的交通支。多數(shù)為一個(gè)瘺口，但是也有多個(gè)細(xì)小瘺及分支。瘺口較大者，動(dòng)、靜脈之間血液分流較多，靜脈壓較高，臨床上?？沙霈F(xiàn)雜音、震顫、靜脈曲張和蜿蜒狀動(dòng)脈瘤。若瘺微小，臨床癥狀較經(jīng)。②瘤樣動(dòng)靜脈瘺：瘺口部位在動(dòng)脈靜脈主干之間的分支上，局部組織伴瘤樣血管擴(kuò)張，一般血液分流較少，局部無(wú)雜音，亦無(wú)震顫。③混合型：干狀和瘤樣動(dòng)靜脈瘺混合的主干之間存在多發(fā)性交通和瘤樣的病變。動(dòng)靜脈瘺口小對(duì)血液動(dòng)力學(xué)改變不大，如果瘺口大則可能累及心臟的功能。先天性動(dòng)脈瘺在病理形態(tài)上雖屬良性病變，少數(shù)病例有生長(zhǎng)迅速的惡性傾向。⑵臨床表現(xiàn)：先天性動(dòng)靜脈瘺在嬰幼兒時(shí)期，一般隱伏或者低度活動(dòng)性，通常無(wú)明顯的臨床癥狀，到學(xué)齡時(shí)期或青春發(fā)育期，由于內(nèi)分泌素的刺激、勞動(dòng)及外傷，促使動(dòng)靜脈瘺迅速增長(zhǎng)，逐漸顯示臨床癥狀。①肢體增長(zhǎng)、增粗：青少年骨骺端尚未閉合前，動(dòng)靜脈瘺已存在，在骨骺周圍存在廣泛的動(dòng)、靜脈吻全支，以致血流量增加、骨髓內(nèi)循環(huán)豐富，血氧增高，促使患肢增粗增長(zhǎng)，病人感到肢體沉重、腫脹和疼痛。由于肢體血液豐富和靜脈充血，使局部溫度明顯增高，一般比健側(cè)高3－5℃。由于肢體長(zhǎng)短不等，可以出現(xiàn)骨盆傾斜，脊柱彎曲等癥。②靜脈瓣膜功能不全：動(dòng)脈內(nèi)高壓血流，經(jīng)過(guò)瘺口流向靜脈，使靜脈內(nèi)壓增高，靜脈腔擴(kuò)大，靜脈瓣膜損傷，靜脈血倒流，形成表淺靜脈迂曲、瘀滯、色素沉著、濕疹、感染以致郁滯性潰瘍。③動(dòng)脈供血不足：患肢動(dòng)脈血液分流到靜脈、瘺口的遠(yuǎn)端動(dòng)脈血流量少，組織因供血不足，產(chǎn)生肌肉萎縮、指（趾）端發(fā)冷，其遠(yuǎn)端皮溫低，指（趾）端供血不足而出現(xiàn)潰瘍或壞疽。④心臟的變化：動(dòng)靜脈之間異常交通，周圍血管阻力明顯下降，因而使得心搏出量明顯增加，長(zhǎng)時(shí)間影響，導(dǎo)致心力衰竭。⑤局部病變：先天性動(dòng)靜脈瘺和先天性血管瘤在同一部位并存，血管瘤為藍(lán)色紅色，有的平坦，有的高突于皮膚表面，大小不等。瘤狀動(dòng)靜脈瘺，局部可以腫脹或伴有海綿狀血管瘤。瘺口較大，局部可以聽(tīng)到血管雜音及有震顫感，及局部皮溫高。病變?cè)谀X部可以出現(xiàn)占位性病變，肝和胃腸道動(dòng)靜脈瘺，可以出現(xiàn)消化道出血。腎內(nèi)動(dòng)靜脈瘺，可以出現(xiàn)尿血，肺部動(dòng)靜脈瘺可以出現(xiàn)咳嗽、胸悶、氣急、紫紺等癥狀。⑶檢查：①周圍靜脈壓測(cè)定和血氧分析：動(dòng)靜瘺時(shí)，靜脈壓升高，靜脈內(nèi)血氧含量升高。②彩色多普勒超聲檢查：可以發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈血分流情況，以及是否有收縮期或舒張期雜音。③動(dòng)脈造影：可以用快速連續(xù)攝片，可以顯示瘺口的部位以及病變范圍。在動(dòng)靜脈瘺時(shí)，可以出現(xiàn)近段動(dòng)脈擴(kuò)張、扭曲。相應(yīng)的靜脈可能早期顯影。也可以出現(xiàn)血管瘤樣擴(kuò)張，以及動(dòng)靜脈分支呈團(tuán)狀的顯影。⑷治療：局限性先天性動(dòng)靜脈瘺，影響肢體的功能，可以考慮手術(shù)切除，其效果良好。但是，大多數(shù)先天性動(dòng)靜脈瘺由于動(dòng)靜脈之間的交通支眾多細(xì)小，病變范圍廣泛，有時(shí)累及整個(gè)肢體，因而治療比較復(fù)雜和困難。切除不徹底，不僅病變可以復(fù)發(fā)，反而可能激發(fā)病變進(jìn)一步發(fā)展，是否采用手術(shù)治療須要慎重考慮。①手術(shù)適應(yīng)證：生長(zhǎng)迅速的動(dòng)靜脈瘺，伴有明顯的臨床癥狀，應(yīng)及早手術(shù)；病變累及周圍組織，如神經(jīng)受壓性疼痛、出血、潰瘍或并發(fā)感染，甚至影響心臟，造成心力衰竭者；內(nèi)臟動(dòng)靜脈瘺，肝和胃腸動(dòng)靜脈瘺，引起出血，或肺內(nèi)動(dòng)靜脈瘺，出現(xiàn)紫紺，氣急等，都應(yīng)及早手術(shù)。②手術(shù)方法：根據(jù)病變不同，可選用栓塞療法、動(dòng)靜脈瘺切除術(shù)、動(dòng)靜脈瘺主要?jiǎng)屿o分支結(jié)扎術(shù)、截肢術(shù)等不同方案。

什么是動(dòng)靜脈瘺？人體內(nèi)的動(dòng)脈是向組織器官輸送血液的管道，富含氧的動(dòng)脈血經(jīng)過(guò)組織的毛細(xì)血管進(jìn)行代謝，向組織輸送營(yíng)養(yǎng)，代謝后的血液再經(jīng)過(guò)靜脈流回心臟。因此在正常情況下動(dòng)脈和靜脈之間不能有直接交通，要經(jīng)過(guò)大量的毛細(xì)血管，靜脈的壓力明顯降低、含氧量顯著下降。如果動(dòng)脈和靜脈之間發(fā)生了直接交通，形成“短路”，動(dòng)脈血不經(jīng)過(guò)毛細(xì)血管（或原來(lái)的毛細(xì)血管口徑增粗，血液通過(guò)速度顯著加快）而直接進(jìn)入靜脈，就形成了動(dòng)靜脈瘺。從理論上說(shuō)，動(dòng)靜脈瘺可以發(fā)生在人體的各個(gè)組織器官。即可發(fā)生于四肢，也可發(fā)生于內(nèi)臟。但本病以四肢多見(jiàn)，所以我這里主要說(shuō)一說(shuō)四肢的動(dòng)靜脈瘺。四肢動(dòng)靜脈瘺如何分類？各有什么特點(diǎn)？分類方法有多種，根據(jù)發(fā)病的過(guò)程不同，一般分為先天性和后天性動(dòng)靜脈瘺。先天性動(dòng)靜脈瘺屬于血管的畸形，后天的動(dòng)靜脈瘺多由外傷引起。先天性與后天性動(dòng)靜脈瘺的不同在于：瘺口細(xì)小而廣泛，病變常累及幾種組織，如皮膚、皮下、肌肉以至骨骼；引起全身血流動(dòng)力學(xué)改變，但致心力衰竭者較少。先天性動(dòng)靜脈瘺一般在兒童期或者在青春發(fā)育期發(fā)病，亦有成年后才有明顯癥狀者。臨床上常見(jiàn)彌漫性血管增生和肢體過(guò)度發(fā)育：病變常位于一個(gè)肢體，上肢病變可延伸到肩胸部，下肢病變可延伸到腰臀部，表淺靜脈廣泛擴(kuò)張，常表現(xiàn)為外側(cè)靜脈曲張或形成海綿狀血管瘤，局部溫度升高，由于深層組織和骨骼周圍存在廣泛的動(dòng)、靜脈吻合支，血流量增加，血氧增高，促使患肢增粗、增長(zhǎng)。病人感到肢體沉重、腫脹和疼痛。常伴有葡萄酒色斑（片狀的皮膚紅斑），醫(yī)學(xué)上稱為Klipple-Trenaunay綜合征（簡(jiǎn)稱KT綜合征）或血管畸形骨肥大綜合征。瘺多或瘺口較大者，局部可出現(xiàn)散在性雜音和震顫。靜脈曲張嚴(yán)重而時(shí)間長(zhǎng)久者，可以出現(xiàn)瘀血性營(yíng)養(yǎng)變化，包括色素沉著、濕疹和潰瘍形成。動(dòng)靜脈瘺使局部動(dòng)脈血向靜脈分流，事實(shí)上也是一種竊血現(xiàn)象，可使其遠(yuǎn)側(cè)組織產(chǎn)生缺血性變化，指(趾)端發(fā)冷，甚至出現(xiàn)潰瘍或壞疽。起病較晚者病變多局限于手、足，多以近端靜脈擴(kuò)張、高壓遠(yuǎn)端肢體缺血為表現(xiàn)。后天性動(dòng)靜脈瘺多由于外傷或其它原因造成的動(dòng)靜脈之間的異常交通。最常見(jiàn)者由穿透性損傷引起，如槍彈傷、刀刺傷，少數(shù)病例也可由鈍性傷所致，如骨折斷端或腎挫傷時(shí)同時(shí)損及相應(yīng)的動(dòng)、靜脈。尚有一些醫(yī)源性損傷，如動(dòng)脈穿刺或插管所引起。后天性動(dòng)靜脈瘺的臨床表現(xiàn)因瘺口大小、部位和存在時(shí)間而異。發(fā)生在肢體較大的動(dòng)靜脈瘺，由于高壓的動(dòng)脈血通過(guò)瘺向低壓的靜脈分流，致瘺所在部位產(chǎn)生明顯的持續(xù)震顫，聽(tīng)診時(shí)有機(jī)器樣雜音，在心臟收縮期增強(qiáng)。瘺口越大，雜音越響亮，震顫也越明顯。瘺遠(yuǎn)側(cè)的動(dòng)脈搏動(dòng)大多減弱以至消失。動(dòng)脈血分流入靜脈后引起靜脈高壓，淺靜脈隨之?dāng)U張。瘺遠(yuǎn)側(cè)足或手因動(dòng)脈供血減少、靜脈瘀血可發(fā)生營(yíng)養(yǎng)缺乏性變化，甚至因缺血而并發(fā)趾或指壞死。在動(dòng)靜脈瘺近側(cè)皮膚溫度明顯升高，遠(yuǎn)側(cè)離瘺較遠(yuǎn)部位皮溫則降低。另外由于大量動(dòng)脈血直接通過(guò)瘺而進(jìn)入靜脈，引起回心血大量增加時(shí)，可導(dǎo)致心力衰竭。瘺的直徑越粗、位置越近心臟，也越早出現(xiàn)心力衰竭。動(dòng)靜脈瘺如何診斷？四肢動(dòng)靜脈瘺都有比較明顯的特異性癥狀，一般專科醫(yī)生都能初步做出診斷。但明確的診斷則必須做進(jìn)一步的檢查。最可靠的檢查就是血管造影。CT血管成像（CTA）和磁共振血管成像（MRA）對(duì)動(dòng)靜脈的全景有所了解，且可從不同角度進(jìn)行觀察，有較可靠的診斷價(jià)值，尤其對(duì)后天性動(dòng)靜脈瘺單一瘺口者更為明顯。對(duì)先天性動(dòng)靜脈瘺也有一定的價(jià)值，但可能會(huì)有假陽(yáng)性結(jié)果。最可靠的還是要在電視透視下行動(dòng)態(tài)的動(dòng)脈插管造影，對(duì)明確瘺口的部位、范圍很有幫助。有時(shí)還需做靜脈造影。動(dòng)靜脈瘺的治療有手術(shù)、介入、壓迫療法。很多專家認(rèn)為先天性動(dòng)靜脈瘺的治療以栓塞或手術(shù)開(kāi)始，而以截肢告終。說(shuō)明本病的治療比較困難。但面對(duì)患者所承受的痛苦，醫(yī)生還是要據(jù)情采取積極的措施，以盡可能地減輕痛苦、保護(hù)功能。1.手術(shù)療法：過(guò)去曾有動(dòng)靜脈瘺切除術(shù)，現(xiàn)已較少采用。先天性動(dòng)靜脈瘺廣泛而瘺口細(xì)小，除局限性病變外很難達(dá)到完全切除。2.介入療法：較多采用動(dòng)脈內(nèi)栓塞法。在Ｘ線和電視屏監(jiān)視下，通過(guò)動(dòng)脈插管，直至動(dòng)靜脈瘺附近的主要分支血管，注入栓塞物質(zhì)，如彈簧圈、明膠海綿、硅小球體、自體肌肉或自體血凝塊或其它高分子制劑等，使部分動(dòng)靜脈瘺得以栓塞從而緩解癥狀或?yàn)榇撕笞鞑∽兦谐g(shù)作準(zhǔn)備。病變廣泛時(shí)，可作多次動(dòng)脈注射，有時(shí)也可考慮在透視下自局部向病變動(dòng)脈注射栓塞劑。此類方法均有可能引起肢端缺血或壞疽。對(duì)于動(dòng)脈分支異常增多者也可采用覆膜支架從動(dòng)脈內(nèi)封堵異常分支。亦可采用硬化療法：以魚(yú)肝油酸鈉或無(wú)水酒精向動(dòng)靜脈瘺間組織或瘺內(nèi)作少量多次注射。3.壓迫療法：無(wú)論治療前還是治療后，局部采用彈力繃帶加壓包扎或穿醫(yī)用彈力襪都是一條基本的防護(hù)措施。后天性動(dòng)靜脈瘺采用覆膜支架治療?？墒盏搅己眯Ч?，而先天性動(dòng)靜脈瘺則需多種方法綜合治療。我對(duì)先天性動(dòng)靜脈瘺主要采用近端主干動(dòng)脈的縮窄手術(shù)、異常動(dòng)脈分支結(jié)扎術(shù)與介入治療相結(jié)合，目的是減少流量、加速回流，以期減輕肢體的靜脈壓力，近期療效尚滿意。詳情咨詢：18737156120本文系何立剛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

阿林出院了，帶著幾分的希望和幾分的無(wú)奈。 阿林是一位年富力強(qiáng)，正處于事業(yè)巔峰期的科技工作者。短短7個(gè)月的時(shí)間，從下肢疼痛、無(wú)力，到大小便困難。癥狀越來(lái)越重，但是一直不能明確病人。多方求醫(yī)，在胸椎核磁發(fā)現(xiàn)異常4個(gè)月后，才確診為硬脊膜動(dòng)靜脈瘺。 硬脊膜動(dòng)靜脈瘺本身是一種良性的病變，即供應(yīng)硬脊膜的動(dòng)脈血通過(guò)異常的血管反流到了脊髓的靜脈系統(tǒng)內(nèi)，導(dǎo)致脊髓本身的血液循環(huán)障礙，血液回流困難，靜脈高壓，反向?qū)е录顾杷[，早期表現(xiàn)為肢體的無(wú)力和大小便障礙。 如果能早期發(fā)現(xiàn)，硬脊膜動(dòng)靜脈瘺的治療比較簡(jiǎn)單，只要脊髓血管造影發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺的位置，手術(shù)電凝切斷異常的血管即可。術(shù)后常規(guī)抗凝治療6個(gè)月.但是因?yàn)樵摬〉陌l(fā)病率比較低，是一種罕見(jiàn)的疾病，不能為大部分的醫(yī)生所認(rèn)識(shí)，因此，這些病人就診時(shí)往往都比較晚，脊髓已經(jīng)發(fā)生不可逆的變性。即使手術(shù)，恢復(fù)也比較慢，甚至難以恢復(fù)。這就導(dǎo)致了雖然手術(shù)把致病的原因解除了，但是不可逆的脊髓損傷只能靠長(zhǎng)時(shí)間的康復(fù)治療來(lái)促進(jìn)恢復(fù)。在事實(shí)上增加礙了治療的難度，延長(zhǎng)了病人治療的時(shí)間，增加了花費(fèi)。預(yù)后只能觀察，神經(jīng)功能的恢復(fù)可能需要等18個(gè)月以上，甚至已經(jīng)不能恢復(fù)了。 因此對(duì)于中老年朋友如果出現(xiàn)難以解釋的下肢無(wú)力、大小便障礙，核磁掃描發(fā)現(xiàn)不明原因的脊髓水腫，就要考慮這種疾病。核磁可見(jiàn)脊髓水腫和血管流空脊髓血管造影可見(jiàn)異常迂曲的血管

硬脊膜動(dòng)靜脈瘺(spinal dural arteriovenous fistulae SDAVF)是一種致殘率較高的脊髓血管畸形。對(duì)患者及家庭危害大，而且診斷有一定困難，由于很多人并不十分了解此病，往往容易漏診或誤診。目前，隨著人們對(duì)SDAVF認(rèn)識(shí)上的加深，MRI 及DSA的廣泛應(yīng)用，SDAVF發(fā)現(xiàn)越來(lái)越多。1.SDAVF的主要致病機(jī)理： 硬脊膜動(dòng)靜脈瘺患者脊髓損傷癥狀主要是由于椎管內(nèi)動(dòng)脈血通過(guò)瘺口經(jīng)脊髓表面正常靜脈引流，致使髓內(nèi)正常的動(dòng)靜脈壓力梯度紊亂，靜脈擴(kuò)張，壓力增高，而造成脊髓正常靜脈回流障礙，脊髓充血，毛細(xì)血管淤滯，最終導(dǎo)致小動(dòng)脈缺血，脊髓間質(zhì)水腫，缺血壞死。2.SDAVF的臨床表現(xiàn) 本病多見(jiàn)于中老年男性(40歲以上)，胸腰段多見(jiàn)，男女之比為7：1。本病為非自限性疾病，一旦患病，癥狀將進(jìn)行性加重，最后導(dǎo)致神經(jīng)功能不可逆的損害。經(jīng)治療后癥狀可減輕或消失，但也可加重和復(fù)發(fā)。其起病緩慢，病程較長(zhǎng)。一般在6個(gè)月至2年中出現(xiàn)胸腰段水平的進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙。開(kāi)始常表現(xiàn)為單一的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)或括約肌功能障礙。如雙下肢不對(duì)稱性燒灼感、蟻?zhàn)吒?、間歇跛行等，并可見(jiàn)大小便及性功能障礙。主要癥狀由于病變部位不同而不同，最常見(jiàn)為圓錐綜合怔，其次為馬尾癥狀，再次為痙攣性截癱。由于受累平面主要在胸腰段，故感覺(jué)平面一般在胸10以下。3.SDAVF的影像學(xué)特點(diǎn)及診斷（1）．MR的特征性表現(xiàn)：①M(fèi)R是顯示脊髓血管畸形最敏感的方法。SDAVF在T1和T2權(quán)重像上主要表現(xiàn)為串珠狀或管狀無(wú)信號(hào)流空影，是其特征性標(biāo)志。②粗大引流靜脈常見(jiàn)于較長(zhǎng)節(jié)段范圍甚至全脊髓范圍內(nèi)，多在其一節(jié)段相對(duì)集中、粗大，常提示該部位為瘺口所在節(jié)段。③MRI T2權(quán)重像時(shí)，由于周圍高信號(hào)腦脊液背景襯托下流空現(xiàn)象更加清晰，矢狀位象能很好顯示脊髓的高信號(hào)及背側(cè)的流空信號(hào)，提示脊髓水腫及血管畸形。④脊髓內(nèi)未見(jiàn)血管流空及出血信號(hào)。⑤顯示其它檢查方法難以顯示的脊髓亞急性、慢性出血及脊髓軟化水腫，相應(yīng)的膠質(zhì)增生，其中脊髓水腫在T1權(quán)重像上不明顯，T2權(quán)重像表現(xiàn)為長(zhǎng)T2異常信號(hào)。（2）．DS A的特征性表現(xiàn)：選擇性脊髓血管造影不僅能準(zhǔn)確提供SDAVF瘺口部位，還能確定供血?jiǎng)用}的來(lái)源和引流靜脈的方向等重要資料，是栓塞治療的先決條件，也為外科治療提供了必備的依據(jù)，已成為SDAVF診療不可缺少的檢查方法。SDAVF脊髓血管造影的特征性表現(xiàn)有: 1）硬脊膜動(dòng)脈與脊髓表面靜脈直接交通，沒(méi)有發(fā)針樣的脊髓動(dòng)脈顯影; 2）供血?jiǎng)用}主要來(lái)自肋間動(dòng)脈和腰動(dòng)脈，幾乎不發(fā)生于頸段，但檢查中須行全脊髓血管的選擇性造影;3）瘺口多為1個(gè)，偶有多個(gè)，主要位于胸3與腰2椎體平面之間，本組病例達(dá)82.1%;4）血流通過(guò)一根或數(shù)根穿支硬膜動(dòng)脈經(jīng)微小瘺口將動(dòng)脈血直接引入脊髓冠狀靜脈叢，最后匯入迂曲擴(kuò)張的脊髓表面靜脈內(nèi)，引流靜脈幾乎貫穿脊髓全長(zhǎng);5）血流緩慢，以脊髓背側(cè)向上引流者多見(jiàn)，脊髓靜脈完全充盈需40s左.（3）SDAVF的診斷：目前被廣泛接受的確診標(biāo)準(zhǔn)是：①年齡>40歲，男性②雙下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和括約肌功能異常，且癥狀進(jìn)行性加重，體征不斷發(fā)展；③選擇性脊髓動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)硬脊膜動(dòng)靜脈瘺。4. SDAVF的治療由于本病的自然病程是逐漸加重的，神經(jīng)系統(tǒng)的損害在晚期為不可逆，所以SDAVF應(yīng)早期手術(shù)治療。由于栓塞治療復(fù)發(fā)率高，應(yīng)首先手術(shù)治療。我們采用經(jīng)半椎板入路腦室鏡輔助下漏口電灼切斷術(shù)治療十余例病人取得理想的效果。手術(shù)主要是解決A—V之間的短路。但不能切除脊髓表面迂曲的血管，這些迂曲的血管都是引流靜脈，如切除或灼閉都可能造成脊髓的損傷。治療的關(guān)鍵在于脊髓造影準(zhǔn)確的定位。更主要的是取決于所選擇手術(shù)的時(shí)機(jī)和方式。治療應(yīng)愈早愈好,早期診斷、早期治療是達(dá)到滿意治療效果的唯一途徑。術(shù)后都需抗凝。因?yàn)楫?dāng)瘺口閉塞后，髓周冠狀靜脈叢內(nèi)壓力平均下降38.3%，使已適應(yīng)高壓狀態(tài)的脊髓背側(cè)引流靜脈難以在短時(shí)內(nèi)恢復(fù)自身循環(huán)動(dòng)力，因而極易形成血栓，影響全脊髓靜脈回流。實(shí)踐證明，瘺口位置越低形成血栓的概率越高。因此抗凝治療極其重要

臨床特點(diǎn)： 臨床癥狀表現(xiàn)為起病6個(gè)月至2年時(shí),胸腰段水平以下進(jìn)行性自下而上的感覺(jué)障礙,一般2~4年發(fā)生截癱。開(kāi)始常表現(xiàn)為單一的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)或括約肌功能障礙,如雙下肢不對(duì)稱燒灼感或蟻?zhàn)吒?間歇性跛行等。其中有的患者以小便困難起病,診斷為前列腺肥大,行前列腺摘除術(shù)。按病情進(jìn)展方式可分為三種形式:1，急性起病并逐漸加重;2，急性起病后癥狀有緩解,3，以后又突然加重雙峰型;緩慢進(jìn)行性加重。術(shù)中均將椎間孔廣泛打開(kāi),充分暴露神經(jīng)根。供血?jiǎng)用}及引流靜脈穿硬膜處，在引流靜脈穿硬膜處與擴(kuò)張的冠狀靜脈叢之間燒灼切斷,再燒灼清除瘺口即見(jiàn)引流靜脈變紫,壓力降低。顯微外科病變切除術(shù)即獲成功。

動(dòng)脈和靜脈之間存在異常通道，稱為動(dòng)靜脈瘺（arteriovenous fistula）。由于動(dòng)脈的血液正常孔道流入伴行的靜脈，可造成瘺的局部血管病變和瘺局部、周圍循環(huán)和全身系統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)變化?？上忍齑嬖诨蚝筇煲蛲鈧?。動(dòng)靜脈瘺使部分動(dòng)脈血未流經(jīng)應(yīng)灌注組織的毛細(xì)血管而直接流入靜脈，此部分血液未在組織進(jìn)行物質(zhì)交換成為無(wú)效循環(huán)可造成組織缺血壞死；總外周阻力降低，血壓下降，且使心搏代償增加，回心血量超過(guò)心臟負(fù)荷而產(chǎn)生心力衰竭。動(dòng)靜脈瘺患者表現(xiàn)有周圍靜脈曲張、局部皮溫略高、色素沉著、潰瘍形成；瘺口處可有血管雜音或震顫。晚期有心臟擴(kuò)大、心力衰竭。單發(fā)或后天性患者應(yīng)積極采取外科手術(shù)修復(fù)或切除或介入的方法，先天性多發(fā)患者多采取保守治療。 病因?qū)W 一、貫通傷絕大多數(shù)后天性動(dòng)靜脈瘺是貫通傷引起。如各種穿刺傷，特別是高速子彈、鈉鐵和玻璃碎片飛擊傷。在受傷的當(dāng)時(shí)，同一鞘內(nèi)的動(dòng)脈和靜脈一起受損傷。閉合性骨折由于尖銳的骨折端或碎骨片刺破鄰近血管。經(jīng)皮穿刺動(dòng)脈造影和手術(shù)時(shí)創(chuàng)傷是最常見(jiàn)的病因。第四，五腰椎間盤靠近髂血管，作椎間盤切除手術(shù)時(shí)，易造成髂血管損傷引起髂動(dòng)靜脈瘺。一般貫通傷外口很小，因鄰近的肌肉和軟組織阻止了大量出血，在局部軟組織內(nèi)形成血腫，血腫機(jī)化后形成動(dòng)靜脈瘺的囊壁。 二、擠壓傷平行的動(dòng)脈和靜脈同時(shí)受擠壓可發(fā)生動(dòng)靜脈瘺。醫(yī)源性損傷例如脾切除和腎切除，大塊結(jié)扎脾蒂和腎蒂；截肢時(shí)股動(dòng)靜脈結(jié)扎；甲狀腺切除時(shí)，上極動(dòng)靜脈大塊結(jié)扎，均可發(fā)生動(dòng)靜脈瘺。外來(lái)的暴力作用于軟組織，將軟組織擠壓在骨骼上，如肩部、臀部挫傷可引起局部動(dòng)靜脈瘺，顱骨骨折可引起腦膜血管的動(dòng)靜脈瘺。 三、其他原因動(dòng)脈瘤逐漸產(chǎn)生粘連、腐蝕，最后穿破伴行靜脈，甚至腫瘤潰瘍破到大的血管壁都可發(fā)生動(dòng)靜脈瘺。 病理改變 動(dòng)脈和靜脈的交通可分直接和間接兩種。鄰近動(dòng)的靜脈同時(shí)受傷時(shí)，創(chuàng)緣彼此直接對(duì)合，在數(shù)天之內(nèi)就可直接交通，稱為直接動(dòng)靜脈瘺。如動(dòng)脈靜脈的創(chuàng)口不能直接對(duì)合，而在二者之間有血腫存在，以后血腫機(jī)化，形成貫通于動(dòng)脈和靜脈之間的囊或管，稱間接瘺。瘺的近端動(dòng)脈進(jìn)行性擴(kuò)張和伸長(zhǎng)；動(dòng)脈壁初期有些增厚，后期發(fā)生退行性改變，平滑肌纖維萎縮，彈力纖維減少，管壁變薄，以及粥樣斑塊形成。如瘺孔大，鄰近瘺口主干動(dòng)脈可膨脹而形成動(dòng)脈瘤。遠(yuǎn)端的動(dòng)脈因血流量減少而縮小。 靜脈逐漸擴(kuò)張，遠(yuǎn)端可達(dá)最后一個(gè)瓣膜，近端可達(dá)腔靜脈。如瘺孔大，靜脈內(nèi)壓力驟增，外傷幾星期后就可見(jiàn)到局部由于靜脈膨脹而形成一個(gè)搏動(dòng)性腫塊，很象是假性動(dòng)脈瘤。瘺孔小時(shí)，在瘺管處?kù)o脈逐漸擴(kuò)張，靜脈內(nèi)膜增厚，纖維組織增生，由于靜脈壁逐漸增厚，形成“動(dòng)作樣壁”。所以，外傷后半年左右從外形上很難區(qū)分是動(dòng)脈或靜脈。靜脈壁也發(fā)生變性，內(nèi)彈力層繼裂和消失。遠(yuǎn)端靜脈擴(kuò)張和抻長(zhǎng)，隨后，靜脈瓣膜關(guān)閉不全更加重靜脈機(jī)能不全。動(dòng)靜脈瘺促進(jìn)大量側(cè)支循環(huán)形成，靜脈側(cè)支循環(huán)甚至比動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)更多，淺表靜脈廣泛曲張。動(dòng)靜脈之間的瘺口呈單純性比較少見(jiàn)，多數(shù)外傷性動(dòng)脈瘤，其部位可在動(dòng)脈側(cè)，靜脈側(cè)，或者在動(dòng)靜脈之間。 臨床表現(xiàn) 急性動(dòng)靜脈瘺可在受傷后立即出現(xiàn)，或者是在動(dòng)靜脈溝通外填塞血塊溶解后出現(xiàn)，在損傷局部有血腫，絕大多數(shù)有震顫和雜音。大多數(shù)病人在動(dòng)靜脈瘺遠(yuǎn)端的肢體仍能捫及動(dòng)脈搏動(dòng)，但比健側(cè)弱。下肢股淺動(dòng)脈伴有股深動(dòng)脈損傷時(shí)，不能捫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，且有肢體缺血癥狀。 慢性動(dòng)靜脈瘺病人的患肢腫脹、麻木、疼痛、乏力。在搏動(dòng)性腫塊局部有嗡嗡聲。心力衰竭可有胸悶、心悸、氣急。常見(jiàn)體征有：①瘺區(qū)有雜音和震顫，不管動(dòng)靜脈瘺口徑大小，在動(dòng)靜脈瘺部位都可以聽(tīng)到典型、粗糙而持續(xù)的隆隆聲，稱為“機(jī)器樣”雜音。雜音在心臟收縮期增強(qiáng)，并沿著主干血管近側(cè)和遠(yuǎn)端傳導(dǎo)。這種雜音和假性動(dòng)脈瘤引起微弱的舒張期雜音以及動(dòng)脈狹窄引起的收縮期雜音鑒別，②脈率加快：這是由于靜脈回心血量增加引起的Braibridge反射或由于平均動(dòng)脈壓下降（Marey定律）導(dǎo)致心臟工作量增加的結(jié)果，③心臟擴(kuò)大和心力衰竭：由于大量血液經(jīng)瘺孔迅速地流入靜脈，靜脈壓增高，心臟的回流血量增加，引起心臟擴(kuò)大。心臟進(jìn)行性擴(kuò)大可導(dǎo)致心力衰竭。心臟擴(kuò)大和心力衰竭的程度與瘺口的大小，部位以及存在的時(shí)間長(zhǎng)短有密切關(guān)系。越近心臟的瘺，如主動(dòng)脈弓直接分支（頸動(dòng)脈、無(wú)各動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈）與伴行靜脈形成的靜脈瘺，出現(xiàn)心力衰竭較早且嚴(yán)重。局部升溫升高：受累肢體在動(dòng)靜脈瘺部位表面皮溫升高，高動(dòng)靜脈瘺較遠(yuǎn)的部位，皮溫可能正?；虻陀谡?，⑤靜脈功能不全：動(dòng)靜脈之間直接交通，使靜脈增高。多數(shù)病人，動(dòng)靜脈瘺附近或遠(yuǎn)端的淺表靜脈擴(kuò)張和彎曲。皮膚色素沉著伴有小腿蜂窩組織炎，足趾或手指常發(fā)生潰瘍，表現(xiàn)類似深靜脈炎后癥狀。 診斷 動(dòng)靜脈瘺的診斷一般并無(wú)困難。在貫通性外傷史，病人可自己發(fā)現(xiàn)有搏動(dòng)性腫塊，而且局部有嗡嗡聲。一側(cè)肢體腫脹，靜脈曲張和靜脈瓣膜機(jī)能不全，肢體局部皮溫比對(duì)側(cè)的高，受傷部位有疤痕、雜音和震顫時(shí)，應(yīng)考慮到動(dòng)靜脈瘺之診斷。急性動(dòng)靜脈瘺病人常有嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷或肢體我處貫通傷。檢查病人時(shí)，由于注意力集中在骨骼和軟組織嚴(yán)重?fù)p傷部位，動(dòng)靜脈瘺的診斷和處理常被延誤。 輔助檢查 一、動(dòng)脈造影可以明確瘺口的部位，大小以及附近血管擴(kuò)大和側(cè)支循環(huán)情況。瘺口小時(shí)，動(dòng)脈顯影，瘺口附近靜脈也顯影，但瘺口遠(yuǎn)端靜脈很少顯示。瘺口大時(shí)，需快速攝片才能見(jiàn)到動(dòng)脈顯影，但瘺附近擴(kuò)張靜脈顯影明顯，擴(kuò)張最清楚的部位往往提示是瘺口的部位，瘺口遠(yuǎn)端靜脈可能顯示，數(shù)目增多并有曲張。 二、指壓瘺口的測(cè)定（Brankam征）指壓瘺口以阻斷血液分流，測(cè)量阻斷血液分流，測(cè)量阻斷分流前后的心率及血壓，加以比較。在阻斷血液分流后，心率顯著減慢。這是由于瘺閉合后，迫使血液在正常毛細(xì)血管網(wǎng)流通，周圍阻力因而增加。同時(shí)，瘺突然被阻斷后，過(guò)去經(jīng)瘺分流的血量被近流入周身動(dòng)脈系統(tǒng)，周圍阻力的增加和動(dòng)脈系統(tǒng)內(nèi)突然增加額外的血量，使血壓上升，由此相應(yīng)地刺激了主動(dòng)脈減壓神經(jīng)和頸動(dòng)脈竇內(nèi)的神經(jīng)末梢，使血管舒縮中樞起抑制作用，使脈率較慢。 三、動(dòng)靜脈瘺遠(yuǎn)端動(dòng)脈平均動(dòng)脈壓測(cè)定當(dāng)瘺大和側(cè)支循環(huán)少時(shí)，平均動(dòng)脈壓下降特別明顯；瘺小，則支循環(huán)豐富時(shí)瘺遠(yuǎn)端平均動(dòng)脈壓變化不大。一般動(dòng)脈壓測(cè)定需直接穿刺動(dòng)脈，但通過(guò)多普勒超聲檢查以及肢體容積描記也可以測(cè)定瘺遠(yuǎn)端的動(dòng)脈壓力。 四、心臟排出量測(cè)定超聲心動(dòng)圖以及指示稀釋法（indicator dilution mehods）可以測(cè)定心臟排出量，了解心臟功能。 五、靜脈血氧的測(cè)定從動(dòng)靜脈瘺處?kù)o脈或從瘺口近端的靜脈抽血，和對(duì)側(cè)肢體同一部位的靜脈血檢測(cè)比較，患側(cè)的靜脈壓比正常肢體的靜脈血紅，且氧分壓明顯增高。 六、靜脈壓測(cè)定患肢靜脈壓增高。在瘺口附近的靜脈壓增高更明顯。

持續(xù)性的眼結(jié)膜充血和突眼 —————— 需警惕日常生活中很多患有難治性的突眼、持續(xù)性眼結(jié)膜充血，并可伴有搏動(dòng)性耳鳴或頭痛，屢次到醫(yī)院就診確未能得到有效的治療，反而在診治過(guò)程中癥狀可能持續(xù)加重，這部分患者很有可能患有海綿竇區(qū)的硬腦膜動(dòng)靜脈瘺，本病是硬腦膜動(dòng)靜脈瘺（duralarteriovenousfistulas，DAVFs）的一種。硬腦膜動(dòng)靜脈瘺是海綿竇、側(cè)竇、矢狀竇等硬膜竇及其附近動(dòng)靜脈間的異常交通，為顱內(nèi)外供血?jiǎng)用}與顱內(nèi)靜脈竇溝通，多見(jiàn)于成年人。由于動(dòng)脈血液直接流入靜脈竇而導(dǎo)致靜脈竇內(nèi)血液動(dòng)脈化及靜脈竇內(nèi)壓力增高，從而使得腦靜脈回流障礙甚至逆流，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、腦水腫、腦代謝障礙以及腦出血等發(fā)生。硬腦膜動(dòng)靜脈瘺臨床較少見(jiàn)，可見(jiàn)于任何年齡， 多為后天獲得，本病病因較為復(fù)雜，現(xiàn)在研究發(fā)現(xiàn)可能與以下因素有關(guān)：靜脈竇炎及硬膜竇栓塞，體內(nèi)激素水平改變，血管肌纖維發(fā)育不良等，最為多見(jiàn)的是海綿竇區(qū)的硬腦膜動(dòng)靜脈瘺， 臨床可表現(xiàn)為頭痛、頭暈、耳鳴、突眼、癲癇、腦出血、行走不穩(wěn)等癥狀。從頭皮上可見(jiàn)或觸之增粗搏動(dòng)的枕動(dòng)脈和顳淺動(dòng)脈、突出的眼球可有結(jié)膜充血水腫、皮膚充盈怒脹的靜脈。大多患者表現(xiàn)為眼部充血、腫脹、眼球突出，常常沒(méi)有引起患者重視，或認(rèn)為是眼睛的疾病而就診于眼科，導(dǎo)致長(zhǎng)期療效不佳，延誤病情。孰不知，眼部改變只是此類疾病的表面現(xiàn)象，病根卻在其腦內(nèi)，不及時(shí)的正確的積極治療，可能將導(dǎo)致嚴(yán)重的后果如腦出血等。對(duì)于發(fā)病早期，癥狀較輕，瘺口血流量小而較慢的，可采用一些簡(jiǎn)單的血管壓迫治療手法，促進(jìn)海綿竇血栓的形成，達(dá)到治愈。但需要在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。病情達(dá)到一定程度，可采用血管內(nèi)介入栓塞的方法予以緩解或治愈。，是目前國(guó)內(nèi)為數(shù)不多以腦血管病介入治療為目的組建的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，采用目前最先進(jìn)的微創(chuàng)介入技術(shù)，通過(guò)動(dòng)脈和靜脈入路對(duì)此類病變予以根治性治療，取得了滿意的效果。在疾病的早期予以及時(shí)的治療，避免了進(jìn)一步的顱腦病變發(fā)生，降低了出血等嚴(yán)重后果的產(chǎn)生。提示：患有眼部持續(xù)性的眼結(jié)膜充血、突眼或伴有頭痛和耳鳴的患者，請(qǐng)及時(shí)到相關(guān)的?？凭驮\，排除顱內(nèi)病變。聯(lián)系方式：上海市東方醫(yī)院（同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院）腦血管介入治療?？?主任---- 方淳專家門診時(shí)間： 每周四下午聯(lián)系電話： 021-38804518-6140 021-38804518-2084本文系方淳醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

海綿竇區(qū)的動(dòng)靜脈瘺通?？煞譃樽园l(fā)性和外傷性兩種，一般認(rèn)為前者則常見(jiàn)于顱底骨折后，骨片刺破鄰近的頸內(nèi)動(dòng)脈，使血液進(jìn)入海綿竇造成所謂的外傷性頸動(dòng)脈-海綿竇瘺（CCF）；其處理已經(jīng)常規(guī)化。后者是由于中顱凹及周圍顱底血栓性靜脈炎后誘發(fā)血管異常分流出先動(dòng)靜脈交通，稱之為自發(fā)性海綿竇動(dòng)靜脈瘺（AVF），其瘺口直徑多細(xì)小而且數(shù)目較多，甚至累及頸外動(dòng)脈系統(tǒng)形成較大范圍的病變，所以會(huì)給治療造成較大的困難。由于解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，目前在治療的選擇中首先考慮經(jīng)血管內(nèi)栓塞處理，為控制局部靜脈血栓的發(fā)展，文獻(xiàn)多報(bào)道在治療前后適當(dāng)應(yīng)用抗凝藥加以預(yù)防。當(dāng)海綿竇區(qū)的AVF形成后，判斷病變的嚴(yán)重程度和治療必要性時(shí)，不僅僅注意瘺口的大小、數(shù)目以及供血的來(lái)源，更重要是分析瘺內(nèi)血液的回流方向如何，一般從DSA影像中分析，可把海綿竇AVF的血液引流方向歸納為：向前經(jīng)眼上和眼下靜脈引流；向后經(jīng)巖上竇和巖下竇引流；向內(nèi)經(jīng)海綿間竇引流；向上經(jīng)腦膜和側(cè)裂靜脈引流；向下經(jīng)翼顎窩靜脈叢引流。其中向側(cè)裂靜脈引流通常會(huì)進(jìn)入腦皮層靜脈，而升高皮層血管內(nèi)的壓力誘發(fā)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)和蛛網(wǎng)膜下腔的出血。當(dāng)眼上和眼下靜脈回流血液增多時(shí)，會(huì)出現(xiàn)眼球充血，眼壓增高，程度加重和時(shí)間延長(zhǎng)時(shí)會(huì)造成視力損害。在引流方向主要集中在巖下竇和巖上竇時(shí)，會(huì)因海綿竇和頸內(nèi)靜脈較高的壓力差出現(xiàn)與心臟跳動(dòng)一致的搏動(dòng)性雜音。在經(jīng)血管內(nèi)治療的方式上，首先考慮操作簡(jiǎn)單的經(jīng)動(dòng)脈途徑栓塞，但對(duì)多瘺口等較為復(fù)雜的AVF，采用經(jīng)眼上靜脈或巖上、下竇途徑栓塞更易于閉塞全部的瘺口；由于病變復(fù)雜的特點(diǎn)，更多的病例可能需要?jiǎng)屿o脈聯(lián)合入路栓塞是比較理想的方式。在栓塞材料的選擇中，液態(tài)栓塞劑（NBCA和Onyx）效果應(yīng)優(yōu)于螺旋圈，而應(yīng)用兩種材料混合栓塞，既能防止液態(tài)栓塞劑彌散過(guò)度，又能充分堵塞不同的瘺口；這也是本組對(duì)海綿竇AVF栓塞治療中最多的選擇。和所有腦膜AVF對(duì)人體的危害相似，海綿竇區(qū)AVF的危害性主要在于瘺血向皮層靜脈引流而誘發(fā)顱內(nèi)出血；其次是眼上靜脈高度充血而造成的視力下降。這兩點(diǎn)因該是栓塞處理海綿竇AVF的主要適應(yīng)證。鑒于血管內(nèi)治療我們遵循著有效性、可行性、安全性和經(jīng)濟(jì)性四條原則，所以當(dāng)栓塞治療中可能出現(xiàn)的對(duì)顱底神經(jīng)造成缺血性損傷和逆行發(fā)生顱內(nèi)血管誤栓機(jī)會(huì)增大時(shí)，如果不具備顱內(nèi)皮層引流和視力損害的病變特征，則不必強(qiáng)行栓塞而轉(zhuǎn)為保守觀察及對(duì)癥處理，或由設(shè)計(jì)中的完全栓塞改為部分重點(diǎn)栓塞，在隨訪過(guò)程中若病變特點(diǎn)改變利于安全栓塞，再行二次處理；以最大的可能既消除自發(fā)性海綿竇AVF的高危因素，又能保證患者的生存質(zhì)量。

Surgical approach creation and complications management of arterialvenous fistula for renal hemodylysis鄭月宏，男，1967年12月出生, 衛(wèi)生部主任醫(yī)師資格，北京協(xié)和醫(yī)院血管外科副教授，醫(yī)學(xué)博士，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院碩士生導(dǎo)師。Yuehongzheng@yahoo.com關(guān)鍵詞：血液透析，動(dòng)靜脈瘺，通路，并發(fā)癥keywords：Renal hemodylysis，arterialvenous fistula，Surgical approach， complications一 概述 血液透析指把腎功能衰竭患者的血液引出體外，經(jīng)透析機(jī)交換后再回輸?shù)襟w內(nèi)去，該通路被稱為血管通路。血液透析與腹膜透析是腎功能衰竭患者賴以生存的兩大替代治療手段。血液透析的完成依賴良好的血管通路。1960年Quinton等將患者的肢體動(dòng)靜脈血管用聚四氟乙烯管（PTFE）在體外連接起來(lái)，首次建立動(dòng)靜脈外瘺。1966年Brescia及Cimino發(fā)明了自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，使血液透析技術(shù)進(jìn)入了新的時(shí)代，目前仍是慢性腎衰竭患者最安全有效的血管通路。70年代開(kāi)始試行移植血管內(nèi)瘺。 血管通路主要以下三種方式：血液透析臨時(shí)血管通路是指能在短時(shí)間建立并能使用的血管通路，包括動(dòng)靜脈外瘺、直接動(dòng)靜脈穿刺、經(jīng)皮中心靜脈管穿刺放置臨時(shí)血液透析管等；半永久血液透析通路主要指長(zhǎng)期插管（Permcath），它維持時(shí)間較長(zhǎng)，一般主張使用6個(gè)月至２年。臨時(shí)及半永久性插管常見(jiàn)的并發(fā)癥有血栓形成、氣胸、血胸、出血、上腔靜脈狹窄、透析流量低、感染、敗血癥等；血液透析長(zhǎng)期血管通路是指在血液透析中能夠長(zhǎng)期使用的血管通路，主要為各種動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，適用于維持性血液透析患者。本文重點(diǎn)討論永久性血管通路建立以及并發(fā)癥和其他復(fù)雜情況的處理。二 血液透析動(dòng)靜脈通路的建立 創(chuàng)建血液透析用動(dòng)靜脈瘺，外科手術(shù)有其不可替代的優(yōu)點(diǎn)：直接、方便、手術(shù)選擇方式多樣。外科手術(shù)創(chuàng)建透析用自體內(nèi)瘺，常用的頭靜脈和橈動(dòng)脈吻合瘺（Brescia-Cimino AVF）。尺動(dòng)脈與貴要靜脈、肱動(dòng)脈與肘正中靜脈，下肢動(dòng)脈和大隱靜脈也是自體內(nèi)瘺的選擇。自體內(nèi)瘺常用部位一般為先上肢后下肢、先橈后尺。自體內(nèi)瘺常用部位首選非慣用側(cè)肢體，然后依次為慣用側(cè)肢體，最后選特殊部位。鼻煙壺動(dòng)靜脈瘺可最大限度利用血管，缺點(diǎn)是不符合美學(xué)原則，使用期較短。肘部動(dòng)靜脈瘺易發(fā)生穿刺部位動(dòng)脈瘤，應(yīng)注意瘺口小于5mm，或加以約束吻合口，防治回心血量過(guò)大。靜脈轉(zhuǎn)位是自體瘺建立的另一種方式，筆者體會(huì)此種方式雖然增加皮膚切口，卻能夠長(zhǎng)期方便患者透析。 人工血管動(dòng)靜脈瘺主要適用于自身血管條件差和多次內(nèi)瘺術(shù)后自身血管無(wú)法再利用的患者。在慢性腎衰（CRF）患者，由于長(zhǎng)期輸液治療，淺表靜脈常常閉塞，也可選用自體靜脈移植、e-PTFE人工血管創(chuàng)建內(nèi)瘺，具體手術(shù)方式多樣。人工血管動(dòng)靜脈瘺常用前臂肱動(dòng)脈――肘部靜脈袢狀人工血管瘺、前臂撓動(dòng)脈――肘部靜脈直型人工血管瘺，下肢股動(dòng)靜脈袢狀人工血管瘺，下肢股動(dòng)脈――腘靜脈人工血管瘺，鎖骨下動(dòng)脈――鎖骨下靜脈人工血管瘺。下肢人工血管瘺只在上肢無(wú)法建立移植血管通路時(shí)采用。因尿毒癥患者常合并血管閉塞性疾病或糖尿病，可能合并肢體遠(yuǎn)端缺血，移植血管吻合口距腹股溝近，感染發(fā)生率較高。特殊如股淺動(dòng)脈根部與腹壁淺靜脈袢狀搭橋、移植血管通過(guò)皮下隧道在腋動(dòng)靜脈、股動(dòng)靜脈之間行直形搭橋，臨床少用。 建立和使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，盡可能延長(zhǎng)維持性透析時(shí)間。手術(shù)中注意輕柔操作，靜脈端盡量剔除脂肪組織；注意靜脈瓣膜的影響；移植血管穿過(guò)隧道時(shí)應(yīng)避免扭曲、成角和受壓；移植血管跨越關(guān)節(jié)時(shí)避免影響血管壓迫和關(guān)節(jié)活動(dòng)；當(dāng)淺靜脈不能使用時(shí)，是否選用深部的肱靜脈仍有爭(zhēng)議；顯微鏡下吻合有利于長(zhǎng)期通暢率；縫合皮膚不宜過(guò)緊，傷口敷料勿包扎過(guò)緊以免壓迫血管橋；術(shù)后勿過(guò)早使用內(nèi)瘺；穿刺時(shí)采取階梯式穿刺法；透析后采取定點(diǎn)壓迫等。三 血液透析通路的并發(fā)癥和復(fù)雜情況的外科處理 血液透析通路的外科再處理是較為棘手的局面。血管通路常見(jiàn)并發(fā)癥有血栓形成、血流量不足（吻合口狹窄、側(cè)枝分流、靜脈不能成熟）、充血性心力衰竭、感染、竊血綜合征、腫脹綜合征、假性動(dòng)脈瘤、曲張綜合征等。1. 假性動(dòng)脈瘤 血液透析內(nèi)瘺假性動(dòng)脈瘤由于逐漸增大的特性，常需外科干預(yù)。外科手術(shù)治療是假性動(dòng)脈瘤最主要的方法，可采用修補(bǔ)、切除假性動(dòng)脈瘤重建新瘺、結(jié)扎等術(shù)式，但需要注意術(shù)中血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞的危險(xiǎn)。假性動(dòng)脈瘤大多有附壁血栓形成，術(shù)中謹(jǐn)慎操作、輕柔取栓、血液倒流等可減少肺栓塞的發(fā)生。筆者曾報(bào)道治療外科治療血液透析內(nèi)瘺假性動(dòng)脈瘤20例，上肢假性動(dòng)脈瘤16例，下肢人工血管袢形成假性動(dòng)脈瘤4例，均通過(guò)手術(shù)修補(bǔ)或置換完成治療。其中2例人工血管同心均勻擴(kuò)張，形似真性動(dòng)脈瘤，未見(jiàn)破裂口存在。查閱文獻(xiàn)未見(jiàn)這種情況的命名，應(yīng)當(dāng)稱之為真性動(dòng)脈瘤抑或假性動(dòng)脈瘤，值得討論。 早期穿刺導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤在超聲引導(dǎo)下壓迫?？勺嘈?，需要短期停止抗凝和實(shí)行無(wú)肝素透析，無(wú)需外科手術(shù)干預(yù)。最近介入治療已經(jīng)用于假性動(dòng)脈瘤的治療。Najibi 等報(bào)告用覆膜支架（wallgraft）隔絕動(dòng)靜脈瘺的假性動(dòng)脈瘤10例。即時(shí)透析處理可采用同期臨時(shí)靜脈插管透析，如果修補(bǔ)人工血管袢，則無(wú)需同期臨時(shí)靜脈插管，可直接用未修補(bǔ)段穿刺行血液透析。2.術(shù)后心衰 動(dòng)靜脈瘺是一組低阻力側(cè)支循環(huán)系統(tǒng)，動(dòng)靜脈瘺可引起維持性血液透析患者高輸出性心力衰竭。貧血、水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、心肌營(yíng)養(yǎng)障礙、高血壓以及動(dòng)靜脈瘺手術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)的改變與心衰有關(guān)，動(dòng)靜脈瘺引起或加重心力衰竭的機(jī)制主要與吻合口的大小、血流量及繼發(fā)性血容量增加有關(guān)。 心力衰竭的藥物治療方針已衍變?yōu)榘Y狀控制與預(yù)防相結(jié)合，外科處理動(dòng)靜脈瘺回流過(guò)多導(dǎo)致心力衰竭時(shí)，首先要減少血液過(guò)多回流入心的問(wèn)題，可采用以下方法：外部壓迫動(dòng)靜脈瘺，直接減少或阻斷回流入心的血液，缺點(diǎn)是容易導(dǎo)致血液透析通路血栓形成。應(yīng)用帶戒技術(shù)縮窄吻合口或其近心端通路，限制回心血量。如果曲張或者側(cè)枝廣泛溝通，建議自吻合口處結(jié)扎動(dòng)靜脈瘺，則心衰癥狀往往得到改善。3. 血栓形成 血栓形成是內(nèi)瘺失敗的主要因素，早期血栓形成多發(fā)生在術(shù)后短時(shí)期，主要原因是吻合口的扭曲、成角、包扎壓迫，以及血壓過(guò)低、脫水過(guò)度或高凝狀態(tài)等因素。術(shù)后嚴(yán)密觀測(cè)血管雜音與震顫，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓形成，盡可能避免血栓形成因素。溶栓或行切開(kāi)取栓有效，建立新的內(nèi)瘺是另一種選擇。4.內(nèi)瘺狹窄多見(jiàn)于靜脈端吻合口處，主要與自身血管條件、吻合技術(shù)、內(nèi)瘺維護(hù)技術(shù)有關(guān)。輸血及大量促紅素應(yīng)用，人工血管動(dòng)靜脈瘺閉塞機(jī)會(huì)增加。處理內(nèi)瘺狹窄的手段有藥物治療、球囊擴(kuò)張及外科手術(shù)三種方法，球囊擴(kuò)張一般適于短段狹窄。臨床上靜脈插管導(dǎo)致的中心靜脈狹窄較為多見(jiàn)。半永久血液透析管植入后，由于靜脈狹窄壓迫、血栓形成、感染、管道扭曲等原因，導(dǎo)致無(wú)法透析或透析流量不足。可采取溶栓、更換透析管道（如臨時(shí)透析管更換為永久血液透析管）、創(chuàng)建自體或人工血管瘺等措施予以處理。5.遠(yuǎn)端竊血綜合征 動(dòng)靜脈瘺遠(yuǎn)端肢體缺血是動(dòng)靜脈瘺術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，其原因?yàn)閯?dòng)靜脈瘺分流動(dòng)脈血使吻合口遠(yuǎn)端的動(dòng)脈血液供應(yīng)下降，同時(shí)由于吻合口附近血管內(nèi)膜增生、遠(yuǎn)端靜脈回流受阻、壓力升高而加重缺血癥狀。腎衰合并動(dòng)脈硬化、糖尿病的患者更易于發(fā)生竊血綜合征。將側(cè)側(cè)吻合口遠(yuǎn)端靜脈結(jié)扎，改瘺口為功能性端側(cè)吻合?？s小動(dòng)靜脈瘺吻合口，可降低竊血程度。 其他血管通路問(wèn)題如靜脈曲張、腫脹綜合征、血流量不足、靜脈不能成熟、感染等問(wèn)題，需要參照一般治療原則，分門別類予以處理。