【基本信息】男、9月（早產(chǎn)，27周出生）?！炯膊☆愋汀孔笙轮芑危瑒屿o脈瘺【就診時間】具體到2021年7月【治療醫(yī)院】首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院（三甲醫(yī)院）【治療方案】動靜脈瘺栓塞治療【治療周期】3天【治療效果】治愈?！就扑]理由】該案例早產(chǎn)，股靜脈狹窄血栓，股動靜瘺形成，下肢充血，增粗。采用彈簧圈栓塞治療，治愈?；純簽樵颇鲜∑斩?，為早產(chǎn)兒，27周出生，在當(dāng)?shù)貎和t(yī)院保溫箱住了2個多月，出院后慢慢發(fā)現(xiàn)左腿溫度高，而且明顯比右腿粗長，左大小腿表面有充血血管，深紅色，為充血狀態(tài)。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷左股動靜瘺形成，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療條件有限，建議到昆明治療，家長驅(qū)車480公里到達(dá)昆明后，兒童醫(yī)院診斷也為股靜脈狹窄血栓，股動靜瘺形成，但手術(shù)復(fù)雜，建議到北京或上海治療?？粗⒆幼笙轮絹碓侥[，家屬憂心忡忡，心里壓力極大，然后在網(wǎng)上發(fā)現(xiàn)北京首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院，介入血管瘤科，治療有經(jīng)驗。趕緊又坐了一天火車來到北京，門診申剛主任看到患兒時，了解了病情，告訴孩子爸爸，不用擔(dān)心，我們治療這種疾病很有經(jīng)驗，很快會見效。安排給孩子做了CT及超聲檢查，診斷比較明確，是股動靜脈瘺。患兒做完入院前檢查，無明顯治療禁忌，符合入院標(biāo)準(zhǔn)，第二天就安排入介入室行介入治療。申剛主任，狄奇大夫，李三林大夫一起給孩子手術(shù)，孩子全麻下，穿刺右股動脈，把導(dǎo)管置入左下肢血管造影，術(shù)中造影看到特別明確的動靜脈瘺，行彈簧圈的栓塞，栓塞后再次造影瘺口完全消失。手術(shù)約1個半小時，回病房后患兒臥床12小時，第二天可以看到左下肢充血狀態(tài)明顯改善。安全出院。術(shù)后因為疫情原因及患兒離京較遠(yuǎn)，家長在網(wǎng)上和申主任復(fù)查，患兒雙下肢粗細(xì)基本相同了，溫度也不高了，也沒有充血表現(xiàn)。超聲檢查已沒有異常了。術(shù)后9月復(fù)查，孩子活動也沒有問題，雙腿都正常了?？剖液喗槭锥純嚎蒲芯克綄賰和t(yī)院“介入血管瘤科”是北京首個兒童介入/血管瘤?？?，一級臨床科室，填補(bǔ)京津冀地區(qū)兒童介入治療的空白。目前科室已開展兒童血管瘤、腫瘤綜合介入、非血管介入及神經(jīng)介入手術(shù)和治療。本科室在兒童血管瘤、血管畸形、淋巴管瘤、淋巴管畸形；KT綜合征、PW綜合征；視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、肝母細(xì)胞瘤、肝血管瘤、兒童腫瘤的介入綜合治療；兒童血管性疾病，如腎動脈狹窄、布-加氏綜合征、急慢性動靜脈血栓、血管狹窄、動脈炎；兒童腦血管疾病疾病的診斷和治療都有著深入的研究?？剖夷壳芭鋫溲芰觥⒘馨凸芰黾敖槿脶t(yī)學(xué)門診、病房、介入導(dǎo)管室、麻醉恢復(fù)室等完整的微創(chuàng)介入診療體系。病房目前開放12張床位，引進(jìn)國際先進(jìn)的西門子雙C壁造影機(jī)、VbeamPerfacta595脈沖染料激光、Medtronic血管腔內(nèi)射頻消融導(dǎo)管、TEVASON便攜式超聲彩色多普勒診斷儀等先進(jìn)介入診療設(shè)備，配備200余種兒科專用介入器材。擁有完善的消毒設(shè)備、國內(nèi)領(lǐng)先的科室信息化管理系統(tǒng)，以及現(xiàn)代化的硬件配置，不僅保證醫(yī)療質(zhì)量的提高，同時也為科室的進(jìn)一步發(fā)展提供了強(qiáng)有力的支持?？剖覄?chuàng)始人申剛主任，從事血管瘤及兒科介入臨床診療工作20余年，迄今為止主刀及參與各類介入手術(shù)近萬余臺，并攜該領(lǐng)域杰出代表狄奇醫(yī)生、李三林醫(yī)生，充分利用新興介入技術(shù)優(yōu)勢，彌補(bǔ)傳統(tǒng)治療不足，為患兒提供更加簡便、安全、高效、微創(chuàng)、精準(zhǔn)、并發(fā)癥少的診療服務(wù)，為進(jìn)一步完善我院疾病診療的綜合能力，促進(jìn)兒科事業(yè)的發(fā)展。

介入治療為她保住了子宮——子宮動靜脈瘺的介入治療文章來源|鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科張建好教授醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事泌尿生殖疾病的介入治療一位女患者找到了介入科的張建好教授，患者自訴三年來月經(jīng)量增多，并在10天前突發(fā)陰道大出血一次，量約400ml，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做彩超發(fā)現(xiàn)子宮動靜脈瘺，并做了子宮動脈造影，發(fā)現(xiàn)患者雙側(cè)子宮動脈巨大動靜脈瘺，因為瘺口較大，擔(dān)心有肺栓塞的風(fēng)險，未進(jìn)行栓塞治療，婦科醫(yī)生認(rèn)為血管病變，切除子宮術(shù)中發(fā)生大出血的風(fēng)險較大，而且患者較為年輕，子宮切除不是首選方案，后應(yīng)用球囊壓迫宮腔及止血藥物，出血得以控制。診斷張建好教授經(jīng)詳細(xì)詢問患者病史，發(fā)現(xiàn)患者3年前曾患葡萄胎，在進(jìn)行清宮治療兩月后發(fā)現(xiàn)HCG未下降，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生考慮為侵襲性葡萄胎，隨即進(jìn)行了6次化療，HCG轉(zhuǎn)陰后治療結(jié)束。但患者此后發(fā)現(xiàn)月經(jīng)增多，經(jīng)期延長，伴痛經(jīng)、血塊，常淋漓不盡，后在2019年5月和2020年10月分別進(jìn)行了兩次診刮，但病理檢查均未見明顯異常。認(rèn)真分析患者的病情：患者月經(jīng)量增多、陰道大出血等癥狀是由于子宮動靜脈瘺引起的，而瘺的形成則與侵襲性葡萄胎的病史有很大關(guān)系，侵襲性葡萄胎屬于滋養(yǎng)層細(xì)胞腫瘤，具有親血管的生物學(xué)特性，極易侵蝕血管壁，同時化療使腫瘤細(xì)胞壞死，血管壁缺損，導(dǎo)致動脈和靜脈形成交通，促使瘺的發(fā)生，最佳治療方案是介入栓塞，同時保留年輕患者的子宮。介入栓塞治療入院后進(jìn)行了一些必要的檢查檢驗，完善好各項術(shù)前準(zhǔn)備。消毒、鋪巾、穿刺一氣呵成，引入導(dǎo)管行雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影發(fā)現(xiàn)：雙側(cè)子宮動脈異常增粗，遠(yuǎn)端靜脈異常早顯，形成大片團(tuán)塊狀異常染色，其中以右側(cè)為著，呈典型的子宮動脈靜脈瘺的表現(xiàn)。應(yīng)用微導(dǎo)管超選擇至子宮動脈遠(yuǎn)端近瘺口處，左側(cè)子宮動脈投放2枚彈簧圈栓塞，右側(cè)投放3枚彈簧圈栓塞，后追加560-710umPVA栓塞顆粒栓塞至血流基本阻斷，復(fù)查髂內(nèi)動脈造影顯示栓塞程度滿意。行腹主動脈造影又發(fā)現(xiàn)了新的問題：患者雙側(cè)卵巢動脈明顯增粗、迂曲，同時遠(yuǎn)端參與子宮體供血并同樣伴有動靜脈瘺的典型表現(xiàn)。跟家屬溝通病情，卵巢動脈參與動靜脈瘺供血，不處理卵巢動脈可能導(dǎo)致治療不徹底，影響治療效果，患者及家屬無再生育要求，經(jīng)慎重考慮，配合醫(yī)生以治療疾病為主，要求栓塞雙側(cè)卵巢動脈。導(dǎo)管及微導(dǎo)管配合下超選雙側(cè)卵巢動脈，造影證實為明顯動靜脈瘺，在雙側(cè)卵巢動脈遠(yuǎn)端投放2枚彈簧圈栓塞，追加PVA栓塞顆粒栓塞至血流緩慢，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后患者出現(xiàn)腹痛癥狀，可耐受，陰道流出少量暗紅色血塊，于術(shù)后4天完全緩解，術(shù)后第5天康復(fù)出院。一月后電話隨訪，患者來過1次月經(jīng)，月經(jīng)量較前明顯減少，余無明顯異常。關(guān)于子宮動靜脈瘺子宮動靜脈瘺是存在于子宮動脈與靜脈之間的異常通道，子宮動靜脈瘺的形成主要由先天性和后天性兩種，先天性動靜脈瘺常由于胚胎期正常的血管發(fā)育異常所致，常有多條血管通道，且常累及其他鄰近器官；后天性動靜脈瘺主要與創(chuàng)傷（包括手術(shù)、分娩、流產(chǎn)、刮宮）、感染、腫瘤尤其是滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤等有關(guān)。????常見的臨床癥狀主要是陰道大量出血，包括月經(jīng)過多或不規(guī)則陰道出血。出血量多時可出現(xiàn)休克，危及生命。子宮動脈栓塞術(shù)是一種能保留子宮的有效止血的治療方法。盆腔動脈造影能很快明確是否有動靜脈畸形及出血部位，選擇性動脈栓塞術(shù)可以準(zhǔn)確阻斷出血部位的血供，及時止血，具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、止血效果肯定等優(yōu)點。即使在休克、DIC情況下也可以在抗休克、糾正凝血功能障礙的同時進(jìn)行治療。該患者形成子宮動靜脈瘺主要是既往葡萄胎轉(zhuǎn)化為侵蝕性葡萄胎所導(dǎo)致，侵蝕性葡萄胎已經(jīng)治愈，留下了血管病變—子宮動靜脈瘺，動靜脈瘺會引起大出血嚴(yán)重影響身體健康，甚至危及生命安全。考慮到該患者動靜脈瘺瘺口較大，直接應(yīng)用顆粒栓塞劑有引起肺栓塞風(fēng)險，先用彈簧圈栓塞縮小瘺口，再應(yīng)用顆粒栓塞劑鞏固栓塞，卵巢動脈也形成明顯動靜脈瘺，權(quán)衡利弊，卵巢動脈也給予栓塞。術(shù)后需定期隨訪患者的月經(jīng)、女性激素水平及動靜脈瘺的治療效果，同時定期隨訪β-HCG水平，有無向絨毛膜癌轉(zhuǎn)化的傾向。????隨著影像設(shè)備、技術(shù)的發(fā)展，子宮動靜脈瘺的診斷并不困難；超選擇性動脈插管及栓塞技術(shù)較為成熟，栓塞材料的不斷研發(fā)更新，使得介入治療成為動靜脈瘺的首選治療方法。本例巨大子宮動靜脈瘺，運用彈簧圈配合大顆粒栓塞劑進(jìn)行栓塞治療，術(shù)后療效滿意，為患者消除了病痛困擾，同時兼顧保全了子宮，提高了生活質(zhì)量。

硬腦膜動靜脈瘺是硬腦膜內(nèi)獲得的異常動靜脈連接，也稱為硬腦膜動靜脈轉(zhuǎn)流或硬腦膜動靜脈畸形，在成人中，大約比腦AVM少10倍。 神經(jīng)癥狀包括癲癇發(fā)作、進(jìn)行性癡呆或神經(jīng)功能缺損，通常由腦或蛛網(wǎng)膜下腔出血引起。外部可聽見的脈搏同步雜音和眼眶靜脈高壓也是常見的表現(xiàn)。 病理生理學(xué)特征 自發(fā)性硬腦膜動靜脈瘺的病理生理學(xué)與靜脈血栓形成和靜脈高壓有關(guān)。也有證據(jù)表明，在已建立的硬腦膜動靜脈瘺中，血管生成生長因子的表達(dá)增加，其水平可能與瘺的性質(zhì)有關(guān)。 表現(xiàn)和預(yù)后 硬腦膜動靜脈瘺的表現(xiàn)和意義取決于其位置和靜脈引流模式。廣泛使用的分類系統(tǒng)結(jié)合了解剖位置和靜脈引流模式，但這些分類系統(tǒng)僅用于描述目的。靜脈引流模式本身決定預(yù)后。因此，患有無皮層靜脈系統(tǒng)引流的硬腦膜動靜脈瘺（也稱為“良性瘺管”）的患者通常會出現(xiàn)外部可聽到的脈沖同步雜音或眼眶癥狀，但不會出血。 伴有皮層靜脈系統(tǒng)引流的硬腦膜動靜脈瘺患者，即侵襲性瘺管，可能以類似的方式出現(xiàn)或伴有神經(jīng)功能缺損，通常是因為顱內(nèi)出血。出現(xiàn)侵襲性硬腦膜動靜脈瘺后，患者發(fā)生顱內(nèi)出血的風(fēng)險可能相當(dāng)大。 硬腦膜動靜脈瘺有四種治療選擇：監(jiān)測、顯微手術(shù)、栓塞和放射外科。大多數(shù)患有心血管疾病的硬腦膜動靜脈瘺患者接受治療，除非藥物本身所帶來的風(fēng)險不合理判斷。許多沒有心血管疾病但有無法忍受的雜音或眼眶癥狀的患者也接受治療。對于癥狀有限且無心血管疾病的患者，觀察是正確的選擇。然而，請注意，鑒于良性硬腦膜動靜脈瘺可能發(fā)展為侵襲性硬腦膜動靜脈瘺，必須密切觀察此類患者的臨床和放射學(xué)表現(xiàn)。例如，癥狀的改變，甚至是雜音水平的改善，都可能表明進(jìn)展和應(yīng)該進(jìn)行血管造影。在可能的治療措施中，每種方法都有其特定的優(yōu)缺點，在一定程度上相互重疊。有時不同的治療方式可以結(jié)合使用。栓塞術(shù)和顯微外科已經(jīng)使用了很多年，其適應(yīng)癥和方法在其他地方也有很好的描述。關(guān)于硬腦膜動靜脈瘺放射外科的病例報告和小型研究數(shù)量有限。公布的數(shù)據(jù)很少，因此缺乏明確的硬腦膜動靜脈瘺放射外科指征，這可能是有時強(qiáng)烈反對這種治療方法的原因。以下予以文獻(xiàn)總結(jié)，給與建議。 硬腦膜動靜脈瘺：伽瑪?shù)吨委熀?年閉塞率68%、好轉(zhuǎn)率92% 一項旨在評估伽瑪?shù)叮℅KS）治療53例(58個DAVF病灶)硬腦膜動靜脈瘺的臨床療效的回顧性和前瞻性研究提示: 伽瑪?shù)妒侵委烡AVS的有效方法，并發(fā)癥風(fēng)險低。該研究從1600多名接受GKS治療的顱內(nèi)動靜脈分流患者的數(shù)據(jù)庫中，作者回顧性和前瞻性地確定了1978年至2003年間53例58個DAVF病灶患者。4名患者失去了隨訪評估，并被排除在該系列之外。因此，本研究基于剩下的49名患者和52個DAVS。36個分流直接或間接流入皮層靜脈系統(tǒng)，其中22個與患者出現(xiàn)的顱內(nèi)出血有關(guān)。平均處方輻射劑量為22 Gy（范圍10-28 Gy）。所有患者均接受了臨床隨訪檢查。對41例DAVS患者進(jìn)行了隨訪血管造影研究。在2年的隨訪中，28例（68%）經(jīng)血管造影證實分流閉塞，另外10例（24%）出現(xiàn)明顯的血流消退。3個分流灶保持不變。有一個直接的小并發(fā)癥與放射治療有關(guān)。此外，一名患者在治療10年后出現(xiàn)了放射性并發(fā)癥，盡管她已完全康復(fù)。放射外科術(shù)后2個月有1例后顱窩出血；一個血腫和一個病灶被清除，病人恢復(fù)順利。第二名患者在放射外科術(shù)后約6個月出現(xiàn)無癥狀的枕部出血。GKS術(shù)后臨床療效明顯優(yōu)于自然進(jìn)展性分流患者（p＜0.01，卡方檢驗）；關(guān)于后者的數(shù)字以前曾報告過。研究認(rèn)為：伽瑪?shù)妒侵委烡AVS的有效方法，并發(fā)癥風(fēng)險低。這種療法的主要缺點包括閉塞前經(jīng)過的時間以及并非所有分流都會被閉塞的可能性。因此，來自DAVS的皮質(zhì)靜脈引流是顱內(nèi)出血的一個危險因素，是相對的禁忌癥。因此，GKS可用于治療劇院主觀上無法忍受的搏動的良性DAVS和對血管內(nèi)治療或手術(shù)無效果的侵襲性DAVS。(S?derman M, Edner G, Ericson K, Karlsson B, R?hn T, Ulfarsson E, Andersson T. Gamma knife surgery for dural arteriovenous shunts: 25 years of experience. J Neurosurg. 2006 Jun;104(6):867-75. doi: 10.3171/jns.2006.104.6.867.) 有報道顯示，伽瑪?shù)吨委熀笾形?9.5個月內(nèi)完全閉塞、接近完全閉塞為100% （M, Pokhrel D, St Clair WH, Grupke S, Fraser JF. Changes in Angioarchitecture After Stereotactic Radiosurgery for Dural Arteriovenous Fistula. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2021 May;30(5):105676. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2021.105676.） 硬腦膜動靜脈瘺位置是影響伽瑪?shù)吨委熜Ч闹匾蛩?，以海綿竇硬腦膜動靜脈瘺最好 一項評估伽瑪?shù)叮℅KS）治療較大組硬腦膜動靜脈瘺【海綿竇硬腦膜動靜脈瘺（CSDAVFs）146例，其他顱內(nèi)硬腦膜動靜脈瘺（ODAVFs）81例】的療效和安全性的研究提示：CSDAVFs 24個月時的累積治愈率接近75%，遠(yuǎn)好于ODAVFs（24個月時約50%）。在作者所在研究所為顱內(nèi)DAVF實施的238例GKS手術(shù)中，227例（146例CSDAVF和81例OIDAVF）經(jīng)臨床隨訪形成了數(shù)據(jù)庫，作者從中確定了臨床結(jié)果和不良事件的發(fā)生率。195例（118例CSDAVF和77例ODAVF）的影像學(xué)隨訪形成了數(shù)據(jù)庫，作者從中確定了影像學(xué)結(jié)果。與ODAVFs相比，CSDAVF患者年齡較大、女性、糖尿病發(fā)病率較高、癥狀持續(xù)時間較短。大多數(shù)患者在GKS后癥狀有所改善。一名CSDAVFs患者早在6周就觀察到癥狀治愈。根據(jù)CSDAVFs的隨訪血管造影，24個月時的累積治愈率接近75%，遠(yuǎn)好于ODAVFs（24個月時約50%）?；谏窠?jīng)影像學(xué)的治療落后于臨床癥狀?？偟膩碚f，在隨訪期間，僅有2例非致命性腦出血，均發(fā)生在GKS后不到1周，均為Cognard IIa+b型，最初表現(xiàn)為侵襲性癥狀。在6例ODAVFs患者中觀察到神經(jīng)狀態(tài)的短暫惡化而無出血。11例CSDAVFs患者發(fā)生眼上靜脈血栓形成，其中2例單側(cè)視力受損。共有3例顱神經(jīng)病變：一種是暫時性的CSDAVF，一種是涉及頸靜脈孔的ODAVF，另一種是先前通過常規(guī)放療治療的CSDAVF。研究的結(jié)論是：伽瑪?shù)吨委燂B內(nèi)DAVF安全有效，并發(fā)癥風(fēng)險低。對于臨床表現(xiàn)為良性的DAVF，GKS可作為主要治療方法。在一些侵襲性DAVFs患者中，存在廣泛的皮質(zhì)靜脈逆行引流，建議聯(lián)合栓塞或手術(shù)治療。(Wu HM, Pan DH, Chung WY, Guo WY, Liu KD, Shiau CY, Wang LW, Chen SJ. Gamma Knife surgery for the management of intracranial dural arteriovenous fistulas. J Neurosurg. 2006 Dec;105 Suppl:43-51. doi: 10.3171/sup.2006.105.7.43.) 然而，有報道，對于斜坡硬膜外硬腦膜動靜脈瘺，盡管病灶較大、多支動脈供血和復(fù)雜的靜脈引流，伽瑪?shù)吨委熀箝]塞率非常高，接近100%，癥狀均得到改善，隨訪期間無顱內(nèi)出血發(fā)生 (Lee CC, Chen CJ, Chen SC, Yang HC, Lin CJ, Wu CC, Chung WY, Guo WY, Hung-Chi Pan D, Shiau CY, Wu HM. Gamma Knife surgery for clival epidural-osseous dural arteriovenous fistulas. J Neurosurg. 2018 May;128(5):1364-1371. doi: 10.3171/2017.1.JNS161346.) 有報道提示，存在皮質(zhì)靜脈引流也是影響伽瑪?shù)吨委熀箝]塞率的重要因素 一項評估伽瑪?shù)妒中g(shù)（GKS）治療硬腦膜動靜脈瘺（dAVFs）的療效的回顧性分析研究提示：伽瑪?shù)吨委熀笤?年時閉塞率為80%，無皮質(zhì)靜脈引流病變的閉塞率為86%，伽瑪?shù)吨委焏AVF安全有效。它可以成為dAVFs多學(xué)科治療策略中的首選治療方案，尤其是當(dāng)其他治療方案預(yù)計會出現(xiàn)顯著的并發(fā)癥時。作者對1991至2009年間在東京大學(xué)醫(yī)院接受GKS治療的22例患者進(jìn)行回顧性分析。GKS術(shù)后每6個月行CT或MR增強(qiáng)掃描；當(dāng)這些圖像顯示dAVF閉塞時，患者也進(jìn)行了血管造影。這些患者的隨訪期為GKS后12個月至100個月（中位數(shù)33個月）。12例（55%）經(jīng)神經(jīng)影像學(xué)證實為dAVF閉塞。根據(jù)Kaplan-Meier分析，DAVF的閉塞率在3年時為51%，在5年時為80%。無皮質(zhì)靜脈引流（CVD）病變的閉塞率為86%，顯著高于伴有CVD的DAVF（47%）（p=0.007）。癥狀出現(xiàn)時為出血（p=0.03）、靶體積小于1.5 cm（3）（p=0.009）和Cognard III型或IV型dAVF（p=0.005）是與較高閉塞率相關(guān)的因素。在10名DAVF未被初始GKS閉塞的患者中，5名患者接受了額外治療，所有患者均實現(xiàn)了完全清除。6例橫乙狀竇DAVF患者中5例（83%）耳鳴緩解，3例海綿竇DAVF患者中2例（67%）眼部癥狀改善。治療后沒有患者出現(xiàn)間歇性出血或放射性并發(fā)癥。研究認(rèn)為:對于患有CVD的DAVF患者，推薦GKS時應(yīng)非常小心，因為此類病變的預(yù)期自然史以及其他治療選擇的可能性。 (Hanakita S, Koga T, Shin M, Shojima M, Igaki H, Saito N. Role of Gamma Knife surgery in the treatment of intracranial dural arteriovenous fistulas. J Neurosurg. 2012 Dec;117 Suppl:158-63. doi: 10.3171/2012.7.GKS12967. ) 然而，回顧性分析顯示，Borden類型與治愈率之間無顯著相關(guān)性 （Dmytriw AA, Schwartz ML, Cusimano MD, Mendes Pereira V, Krings T, Tymianski M, Radovanovic I, Agid R. Gamma Knife radiosurgery for the treatment of intracranial dural arteriovenous fistulas. Interv Neuroradiol. 2017 Apr;23(2):211-220. doi: 10.1177/1591019916683689. ） 也有研究認(rèn)為：動脈供血者、引流部位、性別、Borden類型、病變體積和治療體積對閉塞結(jié)果無預(yù)測價值。（Maglinger B, Hulou MM, McLouth CJ, Sands M, Pokhrel D, St Clair WH, Grupke S, Fraser JF. Changes in Angioarchitecture After Stereotactic Radiosurgery for Dural Arteriovenous Fistula. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2021 May;30(5):105676. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2021.105676.） 一項有關(guān)立體定向放射外科治療顱內(nèi)硬腦膜動靜脈瘺的系統(tǒng)評價顯示，立體定向放射外科治療后，海綿竇硬腦膜動靜脈瘺和非海綿竇硬腦膜動靜脈瘺之間的閉塞率無顯著差異，無皮質(zhì)靜脈引流的硬腦膜動靜脈瘺的閉塞率明顯更高。（Chen CJ, Lee CC, Ding D, Starke RM, Chivukula S, Yen CP, Moosa S, Xu Z, Pan DH, Sheehan JP. Stereotactic radiosurgery for intracranial dural arteriovenous fistulas: a systematic review. J Neurosurg. 2015 Feb;122(2):353-62. doi: 10.3171/2014.10.JNS14871.） 這些因素對伽瑪?shù)吨委熀笥材X膜動靜脈瘺閉塞率的影響需要進(jìn)一步的臨床驗證。 目前，伽瑪?shù)斗派渫饪埔呀?jīng)作為無皮質(zhì)靜脈引流的顱內(nèi)硬腦膜動靜脈瘺的金標(biāo)準(zhǔn)治療方案。（Sardana H, Agrawal D, Manjunath N. Gamma Knife Radiosurgery: The Gold Standard Treatment for Intracranial Dural Arteriovenous Fistulas without Cortical Venous Drainage. Neurol India. 2020 Jul-Aug;68(4):815-820. doi: 10.4103/0028-3886.293482. ） 并可以作為顯微神經(jīng)外科切除或血管內(nèi)栓塞的重要的輔助治療方法（Cifarelli CP, Kaptain G, Yen CP, Schlesinger D, Sheehan JP. Gamma knife radiosurgery for dural arteriovenous fistulas. Neurosurgery. 2010 Nov;67(5):1230-5; discussion 1235. doi: 10.1227/NEU.0b013e3181eff6f7.） （圖：山東大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)外科配置的 Leksell Gamma Knife Perfexion）

Borden 分類系統(tǒng)根據(jù)血流方向和皮質(zhì)靜脈引流情況將病變描述為以下類型（圖形待補(bǔ)充）： I型：順行流入硬膜靜脈竇或腦膜靜脈。通常有良性的自然病史。 II型：順行流入硬膜靜脈竇。然而，他們也有逆行性皮質(zhì)靜脈回流。39%的患者被認(rèn)為是具有侵襲性行為的高級別病變。 III型：從瘺管直接逆行流入皮質(zhì)靜脈，從而引起靜脈高壓。79%的人有侵襲性行為。 [Borden JA, Wu JK, Shucart WA. A proposed classification for spinal and cranial dural arteriovenous fistulous malformations and implications for treatment. J Neurosurg. 1995 Feb;82(2):166-79.] 在Cognard分類中，dAVFs根據(jù)位置、流向、皮質(zhì)靜脈引流和靜脈擴(kuò)張分為以下七類： I型：局限于竇內(nèi)，順行，無皮質(zhì)引流。他們有一個良性的臨床過程。 IIa型：局限于竇內(nèi)，逆行流入竇內(nèi)，無皮質(zhì)引流。這些患者有20%的顱內(nèi)高壓風(fēng)險。 IIb型：引流至靜脈竇，順行流，回流至皮質(zhì)靜脈。靜脈回流引起出血的風(fēng)險為10%。 IIa+b型：引流至靜脈竇，逆流，回流至皮質(zhì)靜脈。無論有無顱內(nèi)高壓，這些患者都有66%的出血風(fēng)險。 III型：直接引流至皮質(zhì)靜脈，無靜脈擴(kuò)張。這些有40%的出血風(fēng)險。 IV型：直接引流至皮質(zhì)靜脈伴靜脈擴(kuò)張。這些患者有65%的出血風(fēng)險。 V型：直接引流至脊髓髓周靜脈。50%的病例表現(xiàn)為進(jìn)行性脊髓病。 [Cerebral dural arteriovenous fistulas_ clinical and angiographic correlation with a revised classification of venous drainage] （圖：山東大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)外科配置的 Leksell Gamma Knife Perfexion）

血液透析可以說是一些腎病患者的生命線。而將患者體內(nèi)血液持續(xù)引至體外并再返回體內(nèi)的血管通路則是血液透析的重中之重。目前常用的自體動靜脈內(nèi)瘺雖好，但還是不能滿足所有患者的需求，在這種背景下，人工血管內(nèi)瘺發(fā)展了起來。本文就請黃智勇專家為我們介紹一下什么是人工血管內(nèi)瘺。一、什么是人工血管內(nèi)瘺？本來我們的動脈和靜脈之間不是直接相連的，中間還要經(jīng)過一些毛細(xì)血管。而人工血管內(nèi)瘺則是用一根人工合成的血管，把動靜脈直接連接起來，從而建立起血液透析所需要的血管通路，目前所用的人工血管的材質(zhì)大部分是聚四氟乙烯。這樣一來，當(dāng)以后需要透析的時候，就可以直接在這根人工血管上進(jìn)行了。二、為什么要發(fā)展人工血管內(nèi)瘺？人工血管內(nèi)瘺現(xiàn)在的應(yīng)用并不是特別廣，原因之一是，大部分需要透析的患者采用的往往是自體動靜脈內(nèi)瘺，也就是通過手術(shù)在皮下將距離相近的某一動脈和淺表靜脈血管聯(lián)通，形成體內(nèi)動靜脈間直通管道。大家可以想象一下，把一根水管反復(fù)扎破再縫上，時間長了，這跟水管肯定會變窄，自體動靜脈內(nèi)瘺也是如此，使用一段時間后，就會出現(xiàn)狹窄、閉塞等情況，這時候就只能換一個地方再做自體動靜脈內(nèi)瘺了，但是人體的血管畢竟是有限的，能滿足建立自體動靜脈內(nèi)瘺的血管本來就少，總會有耗盡的時候。而人工血管內(nèi)瘺用的是人工合成的血管，不必?fù)?dān)心被耗盡。而且，一些還患有動脈硬化、肥胖等疾病的患者，他們的血管本來就比較狹窄，難以建立自體動靜脈內(nèi)瘺，這時候人工血管內(nèi)瘺就可以填補(bǔ)這以空缺了。三、人工血管內(nèi)瘺有哪些優(yōu)缺點？優(yōu)點：手術(shù)過程相對簡單，通常在局麻下快速完成；人工血管的血流量較大、長期流通率高，使用時間長；人工血管可以反復(fù)穿刺，且穿刺容易。另外，有一類即穿型人工血管，術(shù)后24小時內(nèi)即可進(jìn)行穿刺使用，與自體動靜脈內(nèi)瘺需要一兩個月等血管成型后才能穿刺，相比來說更加便捷。缺點：手術(shù)費用昂貴、技術(shù)難度大、術(shù)后血管維護(hù)技術(shù)要求高，妨礙了人工血管內(nèi)瘺的普及；人工血管流量大既是優(yōu)點也是缺點，由于仿生血管具有高流量、低阻力特點，易導(dǎo)致遠(yuǎn)端肢體出現(xiàn)竊血綜合征（DASS）和血流量增加引起的其他并發(fā)癥，比如心力衰竭，肺動脈高壓等；與自體動靜脈內(nèi)瘺相比，術(shù)后感染風(fēng)險較高。四、哪些患者可以進(jìn)行人工血管內(nèi)瘺？對大多數(shù)患者來說，首選還是普通的自體動靜脈內(nèi)瘺，但對一些自體血管耗竭或者自體血管條件較差，無法建立自體血管內(nèi)瘺的患者來說，最好選擇人工血管內(nèi)瘺。五、人工血管在體內(nèi)可以放多久？人工血管內(nèi)瘺的壽命一般在2年左右，如果患者注意維護(hù)的話，使用時間還能更長。有些患者可能覺得一根人造的血管放置在體內(nèi)有點怪異，其實，人工血管大多采用的是聚四氟乙烯材料，生物穩(wěn)定性好、使用時間長、致敏性低，不用擔(dān)心放在體內(nèi)會產(chǎn)生不良反應(yīng)。六、人工血管內(nèi)瘺會有哪些并發(fā)癥？手術(shù)后常見的并發(fā)癥是上肢腫脹，經(jīng)過治療后一般15~30天腫脹就能消失；除此之外，人工血管內(nèi)瘺也有著和自體動靜脈內(nèi)瘺相似的并發(fā)癥如狹窄、血栓、動脈瘤樣擴(kuò)張、感染等，少數(shù)患者還可能發(fā)生血清腫。七、人工血管內(nèi)瘺在什么部位做？臨床上造瘺的部位經(jīng)常選擇肘窩的肱動脈與頭靜脈或貴要靜脈之間、腕部的尺動脈或橈動脈與鄰近的淺靜脈之間，以橈動脈頭靜脈最常見。八、人工血管內(nèi)瘺術(shù)后有哪些注意事項？1、患者最好學(xué)會自己觀察血管的情況，如果發(fā)現(xiàn)瘺管吻合口有震顫消失，聽上去有雜音等異常情況時，應(yīng)馬上去醫(yī)院就診。2、要養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，在每次透析前保證手臂清潔，上機(jī)前使用肥皂水清洗內(nèi)瘺側(cè)手臂3次，透析后穿刺部位當(dāng)天避免沾濕, 透析后24小時用肥皂清潔瘺管表面的皮膚，不要撓抓內(nèi)瘺處皮膚，以防穿刺口感染?？傊?，對一些由于自身條件受限，無法進(jìn)行自體動靜脈內(nèi)瘺的患者來說，人工血管內(nèi)瘺就是一個好的選擇，人工血管內(nèi)瘺連接的不僅是動脈和靜脈，更是患者與希望。

專家簡介：黃智勇，深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院血管外科主任，副主任醫(yī)師。在周圍血管疾病診治方面具有豐富經(jīng)驗，可行胸腹主動脈瘤的腔內(nèi)隔絕術(shù)、人工血管置換術(shù)；動脈瘤及動脈閉塞?。▋?nèi)臟動脈、鎖骨下動脈狹窄、頸動脈狹窄、腎動脈狹窄）的開放手術(shù)及微創(chuàng)介入治療，動脈置管溶栓、取栓治療，靜脈血栓性疾病的外科手術(shù)微創(chuàng)治療，下腔靜脈濾器的植入取出，血管瘤及血管畸形的微創(chuàng)治療，透析病人自體動靜脈瘺的建立及使用維護(hù)。自體動靜脈內(nèi)瘺作為血管通路的首選，被稱為血液透析患者的“生命線”。良好的動靜脈內(nèi)瘺不僅可以保證血液透析正常進(jìn)行，還具有易于穿刺、血液量足夠、并發(fā)癥最少、使用壽命最長等優(yōu)點。針對血液透析患者而言，自體動靜脈內(nèi)瘺該如何做好日常維護(hù)呢？在這兒我們提倡患者做到以下5個“好”：1.檢查好患者每天都需要進(jìn)行2-3次的自我檢查，包括觀察自體動靜脈內(nèi)瘺是否有出血、淤血、結(jié)痂、紅腫、發(fā)熱、破損、感染等不正常的情況出現(xiàn)。建議患者每天都要觸摸內(nèi)瘺，感知震顫的變化情況，注意它是否有震顫減弱或消失、雜音是否發(fā)生改變的情況。也要注意兩側(cè)手臂是否胖瘦一致，若一側(cè)發(fā)胖明顯，說明可能存在回路阻塞的情況。切記一旦出現(xiàn)不舒服的情況，要及時就診，明確診斷和予以治療。2.保護(hù)好帶有自體動靜脈內(nèi)瘺的肢體需要長期保持不負(fù)重、不受壓、不測血壓，避免睡眠的長時間壓迫，以及其它可能損傷血管的任何操作。血液透析當(dāng)天要認(rèn)真清潔。穿刺之后的針眼切記不可以沾水、不可以用手摳針眼結(jié)痂處，以避免內(nèi)瘺的感染。止血的方法以手指點按最佳，止血帶次之，還要注意力度不宜過大哦?；颊呷粘５幕顒硬⒉粫绊懙阶泽w動靜脈內(nèi)瘺，如做飯、拖地、開車等都可以正常進(jìn)行。要記得做好寒冷天氣時候動靜脈內(nèi)瘺處的保暖工作。3.維護(hù)好患者要適當(dāng)做保護(hù)自體動靜脈內(nèi)瘺的小運動，如握掌或握球鍛煉，都是可以的哦。適當(dāng)進(jìn)行全身鍛煉如散步、慢走等。透析24小時后進(jìn)行熱敷，必要時外涂喜遼妥軟膏。還可以配合按摩哦，注意按摩力度不要太大，以手臂皮膚微微發(fā)紅發(fā)熱為宜。4.控制好對血液透析患者而言，控制好體重、血壓、血色素，以及攝入足夠的營養(yǎng)都是非常重要的。在兩次血液透析的間隙，患者隔天體重增長避免超過體重的3%，或每天的體重增加不能超過1公斤?；颊邞?yīng)該保持血壓穩(wěn)定，避免血壓波動和血色素升高過快，從而降低內(nèi)瘺并發(fā)癥。此外，患者的飲食切記要遵守兩個原則：優(yōu)質(zhì)蛋白高、熱量高，和低磷低鉀。同時，一定要注意補(bǔ)充適量的水溶性維生素，如維生素B族和維生素C。5.處理好患者定期要做好內(nèi)瘺處皮膚的清潔，不能過于干燥或涂抹刺激性藥膏。若有出血等癥狀，要及時尋求專業(yè)醫(yī)生的幫助。除了日常配合護(hù)士的穿刺計劃，盡量采取繩梯式或扣眼穿刺的方法之外，還建議每3-6個月進(jìn)行一次動靜脈內(nèi)瘺的超聲檢查?？傊和肝龌颊咭囵B(yǎng)和加強(qiáng)自體動靜脈內(nèi)瘺的自我監(jiān)測和日常維護(hù)，提高認(rèn)知。如果能夠積極主動的加以保護(hù)，就能延長內(nèi)瘺的使用時間，減少并發(fā)癥發(fā)生，一旦發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺的異常，切記要盡早尋求專業(yè)處理，以延長內(nèi)瘺的使用壽命，減少患者的痛苦。希望血液透析患者們都能一起行動起來，更好的善待和保護(hù)自體動靜脈內(nèi)瘺！