我國是人口大國，目前尿毒癥患者達200多萬人，而且還在逐年增加，而這些患者中絕大多數(shù)都需要通過血液透析治療來維持生命。血液透析治療血液透析（hemodialysis，HD）是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一。它通過將體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)一個由無數(shù)根空心纖維組成的透析器中，血液與含機體濃度相似的電解質(zhì)溶液（透析液）在一根根空心纖維內(nèi)外，通過彌散/對流進行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡；同時清除體內(nèi)過多的水分，并將經(jīng)過凈化的血液回輸，這整個過程稱為血液透析。動靜脈內(nèi)瘺是患者血液透析的重要通道，它是通過外科手術(shù)將鄰近的動脈、靜脈血管吻合起來建立的血流通道，經(jīng)過這個通道動脈血流至靜脈內(nèi)，靜脈由于血流量增加，壓力增高，靜脈血管擴張，管壁增厚，形成動脈化的血管，以便于長期反復(fù)穿刺。動靜脈內(nèi)瘺作為透析患者的長期血管通路，是患者的“生命線”。動靜脈內(nèi)瘺的主要并發(fā)癥有血管狹窄、血栓形成、假性動脈瘤及血管瘤樣擴張，其中血管狹窄是最常見并發(fā)癥。部分患者內(nèi)瘺使用僅不到半年時間就出現(xiàn)狹窄或血栓性閉塞而失去功能，無法透析。人體可供透析使用的血管資源有限，每損失一個，對患者來說都是一個沉重的打擊。動靜脈內(nèi)瘺狹窄的傳統(tǒng)治療方法主要有狹窄段切術(shù)、內(nèi)膜剝離、內(nèi)瘺再造和人造血管等。但這些方法創(chuàng)傷大，限制多，技術(shù)要求高，并不適合基層醫(yī)院常規(guī)開展。超聲引導(dǎo)下球囊擴張治療透析患者動靜脈內(nèi)瘺血管狹窄作為一項新技術(shù)，近年來逐漸得到推廣應(yīng)用。它是在超聲的引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺血管，送入球囊擴張導(dǎo)管，對血管的狹窄部分進行擴張，從而使狹窄部位矯正至正常血管腔內(nèi)徑，使得原有珍貴內(nèi)瘺血管資源得以繼續(xù)保留，具有精準、微創(chuàng)、安全、有效、操作簡便等優(yōu)點。球囊擴張導(dǎo)管超聲引導(dǎo)下球囊擴張治療透析患者動靜脈內(nèi)瘺血管狹窄適應(yīng)證：1、 原則上動靜脈內(nèi)瘺血管狹窄的均為適應(yīng)癥；2、 近期的動靜脈內(nèi)瘺血栓性閉塞。禁忌證：1、嚴重出血傾向；2、預(yù)計導(dǎo)絲和導(dǎo)管不能通過重度血管狹窄；3、扭曲嚴重的血管血栓性閉塞。操作步驟：（1）彩超檢查測量動靜脈內(nèi)瘺狹窄處的內(nèi)徑、長度及血流速，存圖。（2）根據(jù)動靜脈內(nèi)瘺狹窄處的內(nèi)徑、長度選擇合適粗細及長度的球囊導(dǎo)管（球囊的直徑比狹窄兩側(cè)正常血管內(nèi)徑稍粗為宜，可以常規(guī)選用直徑6mm、長度2cm的球囊）。（3）戴無菌外科手套，穿手術(shù)衣，患側(cè)肢體消毒、鋪巾，超聲探頭套無菌套。（4）生理鹽水沖洗手套。（5）用10ml注射器抽取肝素生理鹽水沖洗球囊導(dǎo)管、導(dǎo)管鞘的管腔。肝素生理鹽水浸潤球囊。（6）用10ml注射器抽取少量生理鹽水，接球囊充壓管腔，注射器頭朝下，持續(xù)負壓抽氣10秒，慢慢釋放壓力使生理鹽水充滿球囊導(dǎo)管的軸部。（7）超聲引導(dǎo)下，選擇距狹窄處約10cm以上處的內(nèi)瘺血管作為穿刺點，近心端向遠心端或遠心端向近心端穿刺，見回血后，置入導(dǎo)絲，尖頭刀片沿導(dǎo)絲邊緣破皮，沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)管鞘。（8）將導(dǎo)引導(dǎo)絲從球囊導(dǎo)管遠端插入。（9）超聲引導(dǎo)下，沿導(dǎo)管鞘置入球囊導(dǎo)管，送導(dǎo)引導(dǎo)絲至尖端越過狹窄部后，再沿導(dǎo)絲推送球囊至狹窄部。（10）球囊擴張壓力泵內(nèi)充入適量生理鹽水，接球囊導(dǎo)管充壓管腔，緩慢加壓至工作壓力后保持30s（一般壓力不超過18atm），回抽球囊擴充壓力泵使球囊回縮。重復(fù)擴張2-3次。（11）超聲觀察狹窄部擴張情況及血流情況，擴張效果滿意，撤除球囊導(dǎo)管及管鞘。超聲測量血管球囊擴張后的內(nèi)徑、血流速，存圖。（12）穿刺點加壓10-30分鐘止血，敷料包扎，壓力要適中，不要壓閉血管。術(shù)后注意事項：術(shù)后注意預(yù)防穿刺點出血、血栓形成、感染等情況，可長期口服阿司匹林 100mg/每天 抗凝。術(shù)后第二天即可繼續(xù)血液透析治療，流量達到250ml/min，說明球囊擴張治療效果滿意。案例分享1患者內(nèi)瘺血管局部狹窄，內(nèi)徑僅1.1mm，局部流速達859cm/s對血管狹窄處行球囊擴張治療血管狹窄得到矯正，內(nèi)徑矯正至3.4mm，流速將至235cm/s案例分享2患者內(nèi)瘺血管局部狹窄伴血栓性閉塞，尿激酶溶栓治療無效，給予球囊擴張治療血管內(nèi)徑矯正至3.8mm，恢復(fù)血流，流速108cm/s我科是國內(nèi)較早開展該項技術(shù)的科室，積累了豐富的經(jīng)驗，同時對該項技術(shù)在國內(nèi)的推廣普及也做出了較大的貢獻。歡迎大家一起交流。我科標準化超聲介入手術(shù)室我科超聲介入團隊

轉(zhuǎn)載來自于我科林曉東醫(yī)生原創(chuàng)，游小豬秘書編輯，歡迎大家關(guān)注“深圳市第二人民醫(yī)院血管外科”微信公眾號，我們將定期更新血管外科疾病相關(guān)科普，為廣大市民朋友提供更全面服務(wù)！ 原文請在瀏覽器輸入以下網(wǎng)址查看：https://mp.weixin.qq.com/s/Egc8xRTaKN2um0pgoA8PBg

病因： 子宮動靜脈瘺的病因不明。一般分為先天性子宮動靜脈瘺和后天性子宮動靜脈瘺。先天性子宮動靜脈瘺是由胚胎期原始的血管結(jié)構(gòu)發(fā)育異?；蛘咄Ｖ拱l(fā)育所致，常有多條血管交通，且常累及其他鄰近器官。 后天性子宮動靜脈瘺主要與創(chuàng)傷（包括手術(shù)、分娩、各種流產(chǎn)、刮宮）、感染、腫瘤尤其是滋養(yǎng)細胞腫瘤等有關(guān)，常為單根動靜脈相通，并不累積周圍組織。滋養(yǎng)細胞腫瘤具有親血管生物學(xué)特性，極易侵蝕血管，化療同時亦可損傷血管壁，致動脈和靜脈形成交通支或形成子宮動靜脈瘺。 臨床癥狀： 主要癥狀是陰道大量出血，包括月經(jīng)過多或不規(guī)則陰道出血。 超聲表現(xiàn)： 明顯的五彩鑲嵌血流，動脈頻譜呈高速低阻力型，或靜脈頻譜動脈化。彩超對子宮動靜脈瘺的診斷有重要的提示作用，但最終確診則需血管造影。 鑒別診斷： 根據(jù)臨床表現(xiàn)、HCG檢查，可以與孕早期流產(chǎn)鑒別，不全流產(chǎn)等。 治療： 子宮動靜脈瘺的治療分為保守治療及手術(shù)治療。 介入栓塞是保留子宮的有效保守治療方法，栓塞時先行子宮動脈造影，能很快明確是否有動靜脈瘺及出血部位，繼之行選擇性子宮動脈栓塞可以準確快速阻斷出血部位的血供及時止血。具有手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，止血效果肯定等優(yōu)點。對于年輕有生育要求的患者，該方法是首選治療方案，而對于年齡較大，合并子宮肌瘤、滋養(yǎng)細胞腫瘤，或大量出血危及生命、栓塞失敗或無介入治療條件者可考慮行全子宮切除術(shù)。

通常對于靜止期的病變以保守觀察治療為主，其他各期以手術(shù)治療為主。對于病變局限的動靜脈畸形，手術(shù)完整切除病灶可達到治愈，但因動靜脈畸形大多病變彌漫且界限不清，手術(shù)創(chuàng)傷大、出血難以控制，無法完整切除，因而腔內(nèi)栓塞治療是目前主要的手術(shù)方法。 無論是開放性手術(shù)還是腔內(nèi)栓塞，治療的目的是徹底消除病變內(nèi)大量存在的動靜脈分流瘺口。無水酒精是目前最有可能根治動靜脈畸形的栓塞劑，可以快速破壞血管內(nèi)皮細胞，使血液凝固、血栓形成，管腔纖維化而永久閉合，徹底消除病灶。但是無水酒精強烈破壞作用可能導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥，如組織壞死、截肢、肺動脈高壓等等，因而需要專業(yè)且經(jīng)驗豐富的醫(yī)師操作使用。 雖然多數(shù)動靜脈畸形無法手術(shù)根治，但是通過定期門診復(fù)查、隨訪、分期手術(shù)治療等措施，可以有效的控制病變的進展，減低其危害程度。

動靜脈畸形屬于高流速血管畸形，按照疾病進展的嚴重程度分為4期（Schobinger 臨床分期），I 期（靜止期），病灶不明顯 ，觸診可及皮溫升高，無癥狀，通常從出生到青春期；II 期（擴張期），通常在青春期開始，病灶增大，觸診可及搏動 、震顫，聽診可聞及雜音；III 期（破壞期），病灶出現(xiàn)潰瘍、疼痛或出血等癥狀；IV 期（失代償期），發(fā)生高排低阻性心功能不全或心力衰竭。

最近一個朋友問我，他有一天跟老婆吵架，吵得太兇，胸痛，送到醫(yī)院心電圖表現(xiàn)有缺血，剛開始懷疑是急性心肌梗死，開了綠色通道去做造影，發(fā)現(xiàn)虛驚一場，冠脈正常，只是有冠狀動脈肺動脈瘺。醫(yī)院大夫有的說這病需要治療，有的說是先天性的，分流很少，不需要治療。他問問我，要不要治療，為啥吵架會痛。首先我們明確一個定義，什么叫冠心病。從廣義上講，冠狀動脈性心臟病就叫冠心病，而大部分冠心病都是由于動脈粥樣硬化引起的。反過來講你不能說冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等同于冠心病。原則是講，所有涉及冠狀動脈的疾病都屬于冠心病范疇，包括冠狀動脈瘺、心肌橋、川崎病等等。那么什么是冠狀動脈肺動脈瘺呢？冠狀動脈肺動脈瘺為冠狀動脈與肺動脈間存在異常交通形成的短路。采用心導(dǎo)管和選擇性冠狀動脈造影可以明確診斷，多數(shù)病人無明顯癥狀，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)心前區(qū)有連續(xù)性雜音，響度一般為Ⅱ～Ⅲ級，有時可捫及震顫。部分病人在體力活動后有心悸、氣短、乏力、心絞痛及心衰等癥狀。那么我這個朋友為什么會出現(xiàn)胸痛呢，那就涉及另外一個問題，竊血大家知道，冠狀動脈發(fā)自主動脈竇，里面是動脈血。肺動脈雖然叫動脈，里面流動是靜脈血，從右心室發(fā)出。正常人的血壓120/80mmhg,平均壓在60mmHg。肺動脈平均壓在20mmHg以下，因此冠狀動脈肺動脈瘺就是異常存在的管路，造成并應(yīng)該通過冠狀動脈流向心肌的動脈血，因為異常管路的存在即極低的肺動脈壓力，流向肺動脈，引起冠狀動脈自身血流量減少，心肌相對缺血。平?？赡懿粫憩F(xiàn)出來，但是像我朋友似的，激動情況心肌耗氧量增加，心肌缺血就表現(xiàn)出現(xiàn)從而出現(xiàn)心電圖ST段缺血表現(xiàn)，才被醫(yī)生推到導(dǎo)管室做了一個冠脈造影。那么冠狀動脈肺動脈瘺是不是一定要手術(shù)呢，都做哪些手術(shù)呢？我個人的建議冠狀動脈肺動脈瘺本身是沒有藥物可以治療，尚沒有什么藥物可以服用后讓其自然閉合。所以藥物治療并未被推薦。如果已經(jīng)出現(xiàn)臨床癥狀，那么就是疾病本身已經(jīng)超過了身體的代償能力，則應(yīng)該考慮手術(shù)治療。如果體檢發(fā)現(xiàn)，那么衡量二個問題將來可能出現(xiàn)癥狀，冠脈相對缺血，老是擔(dān)心異常通道存在，感染性心內(nèi)膜炎可能性還是有的手術(shù)怎么做？1.介入，冠狀動脈肺動脈瘺封堵術(shù)、栓塞術(shù)。采用彈簧圈或者封堵傘，經(jīng)股動脈或橈動脈入路，在瘺管里放入彈簧圈或封堵傘，堵塞異常通路。適用于分流較少的畸形。2.外科手術(shù)，動脈瘺結(jié)扎術(shù)或封閉術(shù)手術(shù)效果確切，只不過要開胸。這種手術(shù)是不需要體外循環(huán)的手術(shù)，手術(shù)安全可靠，沒有后遺癥，術(shù)后不需要繼續(xù)服用藥物，效果確切。知道了冠狀動脈肺動脈瘺的解剖、生理還有治療方式，剩下的就是和你主管醫(yī)師商量手術(shù)事宜。

要做長期血液透析的患者，對“內(nèi)瘺”這詞即熟悉又陌生，“什么是內(nèi)瘺？手術(shù)怎么做？要在里面埋管子嗎？”，下面介紹內(nèi)瘺是怎么回事及注意事項。手術(shù)簡介自體動靜脈內(nèi)瘺作為透析通路引入血液透析領(lǐng)域已50余年，因使用壽命長、感染率低、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是維持性血液透析首選的血管通路。自體動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)是動脈和鄰近淺表靜脈在皮下切開縫合一起，使動脈血直接流入靜脈，傳統(tǒng)是在腕橫紋上方2-3cm將頭靜脈與橈動脈端側(cè)吻合(見下圖），手術(shù)切口一般3cm。本來有血管，為什么要造瘺？滿足透析充分性，透析需要200ml/min以上的血流量，自身靜脈滿足不了需求，動脈穿刺存在易發(fā)血腫、穿刺困難、難以壓迫等限制。內(nèi)瘺手術(shù)將動脈與靜脈相連，靜脈動脈化，既能滿足血流量需求，又易于穿刺。應(yīng)該什么時間造瘺？切不可等需要血透了再造瘺！動靜脈內(nèi)瘺不是手術(shù)做完了就能立即使用，內(nèi)瘺成熟一般需要2-3個月，因此動靜脈內(nèi)瘺要提前規(guī)劃，當(dāng)慢性腎功能衰竭患者腎小球濾過率（eGFR）＜25ml/min，或血肌酐>352umol/L，就應(yīng)該考慮擇期內(nèi)瘺手術(shù)。內(nèi)瘺沒成熟需要透析怎么辦？如果病情需要緊急血液透析，可進行中心靜脈置管，有臨時和半永久置管，但有感染、通路阻塞、血管損傷等風(fēng)險，會增加醫(yī)療花費。手術(shù)前準備1.進行血常規(guī)、凝血、感染指標、血管彩超和超聲心動圖檢查。2.注意保護手術(shù)側(cè)肢體，避免該側(cè)進行有創(chuàng)性檢查及治療，如靜脈輸液、抽血化驗等。3.更換衣袖寬松衣服，防止術(shù)后擠壓引起內(nèi)瘺堵塞。手術(shù)后注意事項1.學(xué)會經(jīng)常觸摸有無血管震顫，聽診有無血管雜音。2.術(shù)后疼痛劇烈或滲血較多應(yīng)立即告知醫(yī)生，不隨意去掉敷料、觸摸吻合口，防傷口感染。3.術(shù)后肢體伸直，略高于心臟平面，利于血液回流，減少肢體腫脹。4.注意術(shù)側(cè)手指有無發(fā)冷、疼痛、麻木，有無顏色烏紫和蒼白。5.術(shù)后3日內(nèi)手部少量活動，1周后日?；顒?，2周后可開始攥球鍛煉。6.禁止內(nèi)瘺側(cè)肢體輸液、抽血、血壓監(jiān)測等。內(nèi)瘺的日常養(yǎng)護1.養(yǎng)成每日早、晚、睡覺前檢查內(nèi)瘺的習(xí)慣，觸摸或聽診（聽診器或耳朵直接聽），有震顫和雜音（呼呼聲）表示內(nèi)瘺通暢，如沒有聲音，應(yīng)立即告知醫(yī)生。2.保持內(nèi)瘺側(cè)肢體清潔，不能負重。3.睡眠時不使內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓。4.穿刺部位透析后避免接觸水、防止感染。5.造瘺側(cè)肢體冬天注意保暖，夏天防止室溫過低，避免內(nèi)瘺側(cè)血管痙攣。6.避免磕碰和外傷，避免腹瀉、大量出汗、低血糖、低血壓等，以免內(nèi)瘺堵塞。7.避免造瘺側(cè)肢體戴手表、戒指、手鐲等，防止肢體腫脹。8.傷口拆線后，做“健瘺操”，促進內(nèi)瘺成熟，每天術(shù)側(cè)肢體捏橡皮球或橡皮圈，每次10分鐘，每天3次。動靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者的生命線，慢性腎臟病患者早期就應(yīng)該保護血管！根據(jù)病情盡早建立動靜脈內(nèi)瘺，避免臨時中心靜脈插管！