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劉貴中主任醫(yī)師 天津市津南醫(yī)院 泌尿外科 靜脈瘺是怎么回事兒？靜脈瘺一般在勃起功能狀態(tài)差的患者比較多見，反查完之后心理沒什么問題，內分泌也沒什么問題，如果陰莖血管的超聲發(fā)現靜脈瘺，當動脈供血不足的時候，靜脈回流增多，往往會診斷靜脈瘺，有一些真的存在這個問題，可以通過藥物治療，比如說細菌咖啡或者他拉菲增加陰莖的動脈供血，這個問題可能就自然改善了。如果再用用藥效果不好，可以通過一些簡單的手術，比如說陰莖背深靜脈結扎，在陰莖背側一個很粗大的靜脈，它的回流量是很大的，做一個小口，大概1~2公分左右，找到這個血管，拿個線把它結調好，那如果兩種方式都不行，第三種方式就是選擇陰莖假體植入手術，這種手術啊，陰莖的海綿體破壞，把這個材料放在體內，通過我能為控制打水，排水，可以幫助陰莖達到一個勃起，還有疲軟的狀態(tài)。所以。 極大程度的模擬陰莖的自然勃起，也可以完成性生活，那也可以達到自然受孕的狀態(tài)。2024年11月05日
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張昆副主任醫(yī)師 上海市同濟醫(yī)院 腎內科 什么是高分叉動脈？正常上肢前臂動脈分為橈動脈和尺動脈，這兩根動脈在肘部匯合成一條稱為肱動脈，通常肘部肱動脈也是我們常規(guī)測量評估內瘺血流量的位置。（圖片選自DialysisAccessManagement，StevenWu·SanjeevaP.KalvaEditors）?但也有一些特例，橈尺動脈并未在肘部匯合，而在更近心端的高位才匯合在一起。?上臂動脈血液過早地分流，是否會影響自體AVF呢？我們來看兩個高分叉動脈建立自體動靜脈內瘺的例子。例1：頭靜脈-橈動脈端側吻合AVF術后1天橈動脈尺動脈例2：頭靜脈-橈動脈端側吻合AVF術后2周橈動脈尺動脈我們從以上及既往經驗可以觀察到，高分叉動脈并未影響AVF使用，以上兩例患者AVF血流量（橈+尺）均無問題，建立內瘺側動脈血流量等于或高于另外一側，而阻力指數RI則較對側偏低，由于掌弓交通支存在，非內瘺側動脈血流量也會同步明顯增加。高分叉動脈建立自體AVF時，需注意：動脈無明顯鈣化缺血情況下，可常規(guī)選擇橈動脈建立遠端AVF；選肱動脈測量內瘺血流量時，需要考慮兩條動脈供血情況。2023年06月03日141
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申剛主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學附屬首都兒童醫(yī)學中心 血管瘤及介入血管中心 【基本信息】男、15歲【疾病類型】左臀部動靜脈畸形【治療醫(yī)院】首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院（三甲醫(yī)院）【治療方案】介入栓塞治療【治療周期】3天【治療效果】好轉?！就扑]理由】該案例因左臀部紅腫、皮溫增高14年就診，癥狀典型。采用微創(chuàng)栓塞治療。患兒出生后家長發(fā)現左臀部紅斑，腫大，皮溫增高，家里人一直以為是胎記，也沒有當回事。后來紅腫面積隨著孩子長大，也在逐漸增大，溫度也逐漸增高。孩子8歲的時候，家長帶孩子到醫(yī)院當地皮膚科就診，進行了激光治療，也未見明顯好轉。1月前患兒自覺臀部出現疼痛，偶可見出血，紅腫區(qū)域明顯皮溫增高。家長通過多方打聽，了解到首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院介入血管瘤科申剛血管瘤、血管畸形團隊在治療這方面疾病有豐富的經驗，遂前來北京治療。申剛主任在門診進行了詳細的檢查，可以看到患兒左臀部大片紅腫，溫度達到了39攝氏度。立即給患兒預約了盆腔增強CT檢查，提示左髂內動脈明顯增粗，迂曲，向后側走形，與左髂外動脈分支形成血管網。盆腔MRI提示左側臀部及髖部皮下脂肪層增厚，內可見增粗迂曲血管信號。診斷：動靜脈畸形（Schobinger分期III期，Yakes分型IIIb）。門診完成了入院前的相關檢查后，患兒一周后來到首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院介入血管瘤科進行介入栓塞治療。經過全科的討論，孩子在入院第二天在全麻下進行了髂動脈造影+栓塞治療。穿刺股動脈，導管置入左髂動脈血管行造影，可以見到左髂內動脈明顯增粗，迂曲，與左髂外動脈分支在臀部病變處形成雜亂的畸形血管團，引流靜脈增粗明顯。行經皮栓塞治療，栓塞后再次造影見雜亂的畸形血管團明顯減少。手術約1個小時，回病房后患兒臥床12小時，第二天就可以下地活動。第二天查房的時候可以看到患兒臀部皮膚的顏色已經明顯變淡，皮溫也有所下降。動靜脈畸形診斷與治療（臨床問與答）1.什么是動靜脈畸形？動靜脈畸形（AVM）是一種罕見的先天性血管疾病。高流速的血管畸形，可以影響身體的每個部位，舊稱蔓狀血管瘤。是血管發(fā)育過程中的先天性錯誤導致動脈和靜脈之間的異常連接。動靜脈畸形不是一個靜止性病變，會隨著時間不斷發(fā)展。大多數AVM發(fā)生在大腦或脊髓中，也可以發(fā)生在身體的任何部位。這些顱外或外周AVM好發(fā)于頭部、頸部和四肢。AVM的真實患病率粗略估計為每100,000人中大約1人。顱外AVM，也稱為外周AVM，其患病率更低。它們的臨床表現、自然病程和治療與中樞神經系統的AVM不同。2.動靜脈畸形有什么表現？淺表病變一般出生就很明顯，表現為由不規(guī)則圖案的紅斑皮膚病變組成的血管染色。在新生兒中，這些病變通常與其他血管病變無法區(qū)分，例如毛細血管畸形（鮮紅斑痣）或早期嬰兒血管瘤。誤診并不少見，建議密切隨訪。隨著它們繼續(xù)生長，位于表面的AVM會形成間歇性的、暗紫癜區(qū)域和毛細血管擴張，感覺比周圍的正常組織溫度高。后期血管搏動變得明顯，與周圍組織相比，該區(qū)域感覺更溫暖。出血和軟組織破壞通常是快速增長的深部AVM的晚期表現。在這一階段，皮膚也變得更加斑駁，出現紫色變色、肥大、更寬的毛細血管擴張，有時出現潰瘍，出血，功能障礙。3.動靜脈畸形臨床分期？第一階段：靜止期，多年沒有明顯的擴張，保持長期穩(wěn)定，僅隨身體發(fā)育成比例擴展。第二階段：擴張期，有逐漸擴張增大的趨勢，但尚未出現皮膚或粘膜的自發(fā)潰瘍壞死。第三階段：潰瘍期，出現了自發(fā)的皮膚或粘膜破潰不愈或反復出血，或出現進行性的功能障礙。第四階段：失代償期，在非常大的病變中，回心血量增加，致心臟超負荷和心力衰竭。4.動靜脈畸形的病因？確切發(fā)病機制尚不完全清楚。目前考慮體細胞基因突變導致。多數患者沒有家族史，一般也不會遺傳給下一代。最近文獻報道在一系列動靜脈畸形中存在MAP2K體細胞突變。5.動靜脈畸形做什么檢查？對于疑似AVM的患者超聲可以作為篩查手段。確診及治療前評估首選CT血管造影檢查，CT增強檢查。數字減影血管造影(DSA)是診斷AVM的最確切的手段，通常在介入治療期間進行，不推薦作為獨立的診斷程序。需要經動脈或經靜脈血管造影術，偶爾也需要在直接穿刺AVM后進行經皮造影。6.動靜脈畸形什么時候開始治療？對于臨床分期第一階段靜止期的AVM觀察和等待的基礎上進行酌情考慮治療。壓迫病灶可以幫助減輕腫脹、疼痛和多汗等癥狀。如果需要，應考慮使用鎮(zhèn)痛和消炎藥物。對于第二階段及以后患者應該進行干預治療。7.動靜脈畸形有哪些治療方法？首選介入微創(chuàng)治療，還有手術治療，藥物治療，消融治療。8.動靜脈畸形有介入治療是如何做的？動靜脈畸形的病理特征動脈和靜脈之間的異常連接，動脈血直接流入靜脈所導致的疾病，介入治療簡單講就是經動脈、經靜脈和直接經皮穿刺方法，使用導絲導管等介入器材到達病灶部位，注入栓塞藥物或栓塞器材，阻斷動脈和靜脈之間的異常連接。9.介入治療要做多少次？動靜脈畸形是一種高風險疾病，血流速度快，病理結構復雜，治療過程中非常容易產生并發(fā)癥，一次性完全治愈非常困難，越追求完美越容易產生并發(fā)癥，所以需要2次或多次治療。10.AVM介入治療有什么風險？嚴重并發(fā)癥就是栓塞動靜脈畸形過程中栓塞藥物或栓塞器材意外移位到正常血管中，導致異位栓塞，導致相應器官和組織的壞死。比如肢體缺血壞死，眼睛失明，腦中風偏癱。這種情況罕見。病灶部位的有可能出現功能障礙，如肢體的痙攣，活動障礙。術后病灶部位腫脹是常見現象，少數也會起水泡。11.介入治療的終點？目前AVM治療的目的主要是控制臨床癥狀，緩解病灶，減緩AVM的臨床進展。不管介入治療以及外科手術都不能完全治愈AVM，復發(fā)率高達98%，所以目前治療的終點是治療后無明顯臨床癥狀，不影響正常生活學習就可以觀察了。12.藥物治療AVM是否有用？目前藥物僅僅是輔助手段?？紤]AVM是體細胞基因突變導致，所以靶向基因藥物治療是將來治療方向。最近，mTOR抑制劑，如西羅莫司/雷帕霉素，已在部分AVM患者中使用。最近文獻報道動靜脈畸形中存在MAP2K體細胞突變，所以也有曲美替尼治療AVM的報道。2022年09月19日390
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王成偉主任醫(yī)師 山東大學第二醫(yī)院 神經外科 Borden 分類系統根據血流方向和皮質靜脈引流情況將病變描述為以下類型（圖形待補充）： I型：順行流入硬膜靜脈竇或腦膜靜脈。通常有良性的自然病史。 II型：順行流入硬膜靜脈竇。然而，他們也有逆行性皮質靜脈回流。39%的患者被認為是具有侵襲性行為的高級別病變。 III型：從瘺管直接逆行流入皮質靜脈，從而引起靜脈高壓。79%的人有侵襲性行為。 [Borden JA, Wu JK, Shucart WA. A proposed classification for spinal and cranial dural arteriovenous fistulous malformations and implications for treatment. J Neurosurg. 1995 Feb;82(2):166-79.] 在Cognard分類中，dAVFs根據位置、流向、皮質靜脈引流和靜脈擴張分為以下七類： I型：局限于竇內，順行，無皮質引流。他們有一個良性的臨床過程。 IIa型：局限于竇內，逆行流入竇內，無皮質引流。這些患者有20%的顱內高壓風險。 IIb型：引流至靜脈竇，順行流，回流至皮質靜脈。靜脈回流引起出血的風險為10%。 IIa+b型：引流至靜脈竇，逆流，回流至皮質靜脈。無論有無顱內高壓，這些患者都有66%的出血風險。 III型：直接引流至皮質靜脈，無靜脈擴張。這些有40%的出血風險。 IV型：直接引流至皮質靜脈伴靜脈擴張。這些患者有65%的出血風險。 V型：直接引流至脊髓髓周靜脈。50%的病例表現為進行性脊髓病。 [Cerebral dural arteriovenous fistulas_ clinical and angiographic correlation with a revised classification of venous drainage] （圖：山東大學第二醫(yī)院 神經外科配置的 Leksell Gamma Knife Perfexion）2022年01月07日1826
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黃智勇副主任醫(yī)師 深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院 血管外科 血液透析可以說是一些腎病患者的生命線。而將患者體內血液持續(xù)引至體外并再返回體內的血管通路則是血液透析的重中之重。目前常用的自體動靜脈內瘺雖好，但還是不能滿足所有患者的需求，在這種背景下，人工血管內瘺發(fā)展了起來。本文就請黃智勇專家為我們介紹一下什么是人工血管內瘺。一、什么是人工血管內瘺？本來我們的動脈和靜脈之間不是直接相連的，中間還要經過一些毛細血管。而人工血管內瘺則是用一根人工合成的血管，把動靜脈直接連接起來，從而建立起血液透析所需要的血管通路，目前所用的人工血管的材質大部分是聚四氟乙烯。這樣一來，當以后需要透析的時候，就可以直接在這根人工血管上進行了。二、為什么要發(fā)展人工血管內瘺？人工血管內瘺現在的應用并不是特別廣，原因之一是，大部分需要透析的患者采用的往往是自體動靜脈內瘺，也就是通過手術在皮下將距離相近的某一動脈和淺表靜脈血管聯通，形成體內動靜脈間直通管道。大家可以想象一下，把一根水管反復扎破再縫上，時間長了，這跟水管肯定會變窄，自體動靜脈內瘺也是如此，使用一段時間后，就會出現狹窄、閉塞等情況，這時候就只能換一個地方再做自體動靜脈內瘺了，但是人體的血管畢竟是有限的，能滿足建立自體動靜脈內瘺的血管本來就少，總會有耗盡的時候。而人工血管內瘺用的是人工合成的血管，不必擔心被耗盡。而且，一些還患有動脈硬化、肥胖等疾病的患者，他們的血管本來就比較狹窄，難以建立自體動靜脈內瘺，這時候人工血管內瘺就可以填補這以空缺了。三、人工血管內瘺有哪些優(yōu)缺點？優(yōu)點：手術過程相對簡單，通常在局麻下快速完成；人工血管的血流量較大、長期流通率高，使用時間長；人工血管可以反復穿刺，且穿刺容易。另外，有一類即穿型人工血管，術后24小時內即可進行穿刺使用，與自體動靜脈內瘺需要一兩個月等血管成型后才能穿刺，相比來說更加便捷。缺點：手術費用昂貴、技術難度大、術后血管維護技術要求高，妨礙了人工血管內瘺的普及；人工血管流量大既是優(yōu)點也是缺點，由于仿生血管具有高流量、低阻力特點，易導致遠端肢體出現竊血綜合征（DASS）和血流量增加引起的其他并發(fā)癥，比如心力衰竭，肺動脈高壓等；與自體動靜脈內瘺相比，術后感染風險較高。四、哪些患者可以進行人工血管內瘺？對大多數患者來說，首選還是普通的自體動靜脈內瘺，但對一些自體血管耗竭或者自體血管條件較差，無法建立自體血管內瘺的患者來說，最好選擇人工血管內瘺。五、人工血管在體內可以放多久？人工血管內瘺的壽命一般在2年左右，如果患者注意維護的話，使用時間還能更長。有些患者可能覺得一根人造的血管放置在體內有點怪異，其實，人工血管大多采用的是聚四氟乙烯材料，生物穩(wěn)定性好、使用時間長、致敏性低，不用擔心放在體內會產生不良反應。六、人工血管內瘺會有哪些并發(fā)癥？手術后常見的并發(fā)癥是上肢腫脹，經過治療后一般15~30天腫脹就能消失；除此之外，人工血管內瘺也有著和自體動靜脈內瘺相似的并發(fā)癥如狹窄、血栓、動脈瘤樣擴張、感染等，少數患者還可能發(fā)生血清腫。七、人工血管內瘺在什么部位做？臨床上造瘺的部位經常選擇肘窩的肱動脈與頭靜脈或貴要靜脈之間、腕部的尺動脈或橈動脈與鄰近的淺靜脈之間，以橈動脈頭靜脈最常見。八、人工血管內瘺術后有哪些注意事項？1、患者最好學會自己觀察血管的情況，如果發(fā)現瘺管吻合口有震顫消失，聽上去有雜音等異常情況時，應馬上去醫(yī)院就診。2、要養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，在每次透析前保證手臂清潔，上機前使用肥皂水清洗內瘺側手臂3次，透析后穿刺部位當天避免沾濕, 透析后24小時用肥皂清潔瘺管表面的皮膚，不要撓抓內瘺處皮膚，以防穿刺口感染。總之，對一些由于自身條件受限，無法進行自體動靜脈內瘺的患者來說，人工血管內瘺就是一個好的選擇，人工血管內瘺連接的不僅是動脈和靜脈，更是患者與希望。2021年08月13日3201
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