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申剛主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學附屬首都兒童醫(yī)學中心 血管瘤及介入血管中心 右下肢動靜脈畸形（蔓狀血管瘤，動靜脈瘺）介入微創(chuàng)治療病例【基本信息】女、3歲【疾病類型】右下肢動靜脈畸形（動靜脈瘺）【治療方案】微創(chuàng)介入栓塞治療【治療周期】3天【治療效果】康復?！就扑]理由】該案例因為右下肢粗長，溫度升高，表面靜脈曲張就診，癥狀典型。采用彈簧圈栓塞治療。一、初識患者患兒為雙胞胎之一，三歲女孩，就診前一年發(fā)現右下肢腫脹，溫度升高，表面靜脈曲張，當地醫(yī)院CTA檢查考慮動靜脈畸形，罕見的先天股淺動靜脈瘺（見圖）。家長來自四川，到多家醫(yī)院求治，國內同行都推薦來我院治療，家長無數次的在網上咨詢，包括療效，并發(fā)癥，費用，考慮幾個月時間終于來到我院。申剛主任看到患兒及CT片子，確定了動靜脈瘺診斷，目前屬于腫脹期，這種病會不斷發(fā)展，建議盡早治療。介入治療是首選。二、治療過程按照手術排期，術前檢查后入院，第二天就安排入介入室行介入治療。孩子全麻下，穿刺股動脈，把導管置入右下肢血管行造影，術中造影看到特別明確的股動靜脈瘺，瘺道長度及寬度和術前評估相似，決定彈簧圈栓塞，沒想到困難重重，動脈端難超選，角度太小，母管固定難，小的彈簧圈站不住，無法成圈，大彈簧圈稍長又脫出。又試靜脈端，照樣難固定。經歷了無數脫管，再超選，反復嘗試，原本一個小時的戰(zhàn)斗已經超過3個半小時。真的真的想放棄時，考慮家長從遠道而來，沖著我們醫(yī)院，沖著我們科，想著再堅持一下。真的奇跡出現，多次嘗試后終于讓彈簧圈站穩(wěn)了，位置恰恰好，瘺道完全栓塞?；夭》亢蠡純号P床12小時，第二天就可以下床，出院。三，術后復查術后12月復查，患兒右下肢腫脹明顯改善，表面的曲張靜脈消失了。再次CT檢查，瘺道消失。術前右下肢粗長，溫度升高，表面靜脈曲張，術后一年癥狀消失。術前CT血管造影可見瘺口介入術中造影可見瘺口，彈簧圈栓塞后消失動靜脈畸形診斷與治療（臨床問與答）1.什么是動靜脈畸形？動靜脈畸形（AVM）是一種罕見的先天性血管疾病。高流速的血管畸形?？梢杂绊懮眢w的每個部位，舊稱蔓狀血管瘤。是血管發(fā)育過程中的先天性錯誤導致動脈和靜脈之間的異常連接。動靜脈畸形不是一個靜止性病變，會隨著時間不斷發(fā)展。大多數AVM發(fā)生在大腦或脊髓中，也可以發(fā)生在身體的任何部位。這些顱外或外周AVM好發(fā)于頭部、頸部和四肢。AVM的真實患病率粗略估計為每100,000人中大約1人。顱外AVM，也稱為外周AVM，其患病率更低。它們的臨床表現、自然病程和治療與中樞神經系統(tǒng)的AVM不同。2.動靜脈畸形有什么表現？淺表病變一般出生就很明顯，表現為由不規(guī)則圖案的紅斑皮膚病變組成的血管染色。在新生兒中，這些病變通常與其他血管病變無法區(qū)分，例如毛細血管畸形（鮮紅斑痣）或早期嬰兒血管瘤。誤診并不少見，建議密切隨訪。隨著它們繼續(xù)生長，位于表面的AVM會形成間歇性的、暗紫癜區(qū)域和毛細血管擴張，感覺比周圍的正常組織溫度高。后期血管搏動變得明顯，與周圍組織相比，該區(qū)域感覺更溫暖。出血和軟組織破壞通常是快速增長的深部AVM的晚期表現。在這一階段，皮膚也變得更加斑駁，出現紫色變色、肥大、更寬的毛細血管擴張，有時出現潰瘍，出血，功能障礙。3.動靜脈畸形臨床分期？第一階段：靜止期，多年沒有明顯的擴張，保持長期穩(wěn)定，僅隨身體發(fā)育成比例擴展。第二階段：擴張期，有逐漸擴張增大的趨勢，但尚未出現皮膚或粘膜的自發(fā)潰瘍壞死。第三階段：潰瘍期，出現了自發(fā)的皮膚或粘膜破潰不愈或反復出血，或出現進行性的功能障礙第四階段：失代償期，在非常大的病變中，回心血量增加，致心臟超負荷和心力衰竭。4.動靜脈畸形的病因？確切發(fā)病機制尚不完全清楚。目前考慮體細胞基因突變導致。多數患者沒有家族史，一般也不會遺傳給下一代。最近文獻報道在一系列動靜脈畸形中存在MAP2K體細胞突變5.動靜脈畸形做什么檢查？對于疑似AVM的患者超聲可以作為篩查手段。確診及治療前評估首選CT血管造影檢查，CT增強檢查。數字減影血管造影(DSA)是診斷AVM的最確切的手段，通常在介入治療期間進行，不推薦作為獨立的診斷程序。需要經動脈或經靜脈血管造影術，偶爾也需要在直接穿刺AVM后進行經皮造影。6.動靜脈畸形什么時候開始治療？對于臨床分期第一階段靜止期的AVM觀察和等待的基礎上進行酌情考慮治療。壓迫病灶可以幫助減輕腫脹、疼痛和多汗等癥狀。如果需要，應考慮使用鎮(zhèn)痛和消炎藥物。對于第二階段及以后患者應該進行干預治療7.動靜脈畸形有哪些治療方法？首選介入微創(chuàng)治療，還有手術治療，藥物治療，消融治療。8.動靜脈畸形有介入治療是如何做的？動靜脈畸形的病理特征動脈和靜脈之間的異常連接，動脈血直接流入靜脈所導致的疾病，介入治療簡單講就是經動脈、經靜脈和直接經皮穿刺方法，使用導絲導管等介入器材到達病灶部位，注入栓塞藥物或栓塞器材，阻斷動脈和靜脈之間的異常連接。9.介入治療要做多少次？動靜脈畸形是一種高風險疾病，血流速度快，病理結構復雜，治療過程中非常容易產生并發(fā)癥，一次性完全治愈非常困難，越追求完美越容易產生并發(fā)癥，所以需要2次或多次治療。10.AVM介入治療有什么風險？嚴重并發(fā)癥就是栓塞動靜脈畸形過程中栓塞藥物或栓塞器材意外移位到正常血管中，導致異位栓塞，導致相應器官和組織的壞死。比如肢體缺血壞死，眼睛失明，腦中風偏癱。這種情況罕見。病灶部位的有可能出現功能障礙，如肢體的痙攣，活動障礙。術后病灶部位腫脹是常見現象，少數也會起水泡。11.介入治療的終點？目前AVM治療的目的主要是控制臨床癥狀，緩解病灶，減緩AVM的臨床進展。不管介入治療以及外科手術都不能完全治愈AVM，復發(fā)率高達98%，所以目前治療的終點是治療后無明顯臨床癥狀，不影響正常生活學習就可以觀察了。12.藥物治療AVM是否有用？目前藥物僅僅是輔助手段。考慮AVM是體細胞基因突變導致，所以靶向基因藥物治療是將來治療方向。最近，mTOR抑制劑，如西羅莫司/雷帕霉素，已在部分AVM患者中使用。最近文獻報道動靜脈畸形中存在MAP2K體細胞突變，所以也有曲美替尼治療AVM的報道。2022年06月05日
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申剛主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學附屬首都兒童醫(yī)學中心 血管瘤及介入血管中心 【基本信息】男、9月（早產，27周出生）。【疾病類型】左下肢血管畸形，動靜脈瘺【就診時間】具體到2021年7月【治療醫(yī)院】首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院（三甲醫(yī)院）【治療方案】動靜脈瘺栓塞治療【治療周期】3天【治療效果】治愈?！就扑]理由】該案例早產，股靜脈狹窄血栓，股動靜瘺形成，下肢充血，增粗。采用彈簧圈栓塞治療，治愈。一、初識患者患兒為云南省普洱人，為早產兒，27周出生，在當地兒童醫(yī)院保溫箱住了2個多月，出院后慢慢發(fā)現左腿溫度高，而且明顯比右腿粗長，左大小腿表面有充血血管，深紅色，為充血狀態(tài)。在當地醫(yī)院診斷左股動靜瘺形成，當地醫(yī)院治療條件有限，建議到昆明治療，家長驅車480公里到達昆明后，兒童醫(yī)院診斷也為股靜脈狹窄血栓，股動靜瘺形成，但手術復雜，建議到北京或上海治療。看著孩子左下肢越來越腫，家屬憂心忡忡，心里壓力極大，然后在網上發(fā)現北京首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院，介入血管瘤科，治療有經驗。趕緊又坐了一天火車來到北京，門診申剛主任看到患兒時，了解了病情，告訴孩子爸爸，不用擔心，我們治療這種疾病很有經驗，很快會見效。安排給孩子做了CT及超聲檢查，診斷比較明確，是股動靜脈瘺。二、治療過程患兒做完入院前檢查，無明顯治療禁忌，符合入院標準，第二天就安排入介入室行介入治療。申剛主任，狄奇大夫，李三林大夫一起給孩子手術，孩子全麻下，穿刺右股動脈，把導管置入左下肢血管造影，術中造影看到特別明確的動靜脈瘺，行彈簧圈的栓塞，栓塞后再次造影瘺口完全消失。手術約1個半小時，回病房后患兒臥床12小時，第二天可以看到左下肢充血狀態(tài)明顯改善。安全出院。三，治療效果術后因為疫情原因及患兒離京較遠，家長在網上和申主任復查，患兒雙下肢粗細基本相同了，溫度也不高了，也沒有充血表現。超聲檢查已沒有異常了。術后9月復查，孩子活動也沒有問題，雙腿都正常了。術前左下肢明顯增粗術前CTA顯示瘺口造影顯示瘺口栓塞治療后瘺口消失術后9個月科室簡介首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院“介入血管瘤科”是北京首個兒童介入/血管瘤?？?，一級臨床科室，填補京津冀地區(qū)兒童介入治療的空白。目前科室已開展兒童血管瘤、腫瘤綜合介入、非血管介入及神經介入手術和治療。本科室在兒童血管瘤、血管畸形、淋巴管瘤、淋巴管畸形；KT綜合征、PW綜合征；視網膜母細胞瘤、肝母細胞瘤、肝血管瘤、兒童腫瘤的介入綜合治療；兒童血管性疾病，如腎動脈狹窄、布-加氏綜合征、急慢性動靜脈血栓、血管狹窄、動脈炎；兒童腦血管疾病疾病的診斷和治療都有著深入的研究?？剖夷壳芭鋫溲芰?、淋巴管瘤及介入醫(yī)學門診、病房、介入導管室、麻醉恢復室等完整的微創(chuàng)介入診療體系。病房目前開放12張床位，引進國際先進的西門子雙C壁造影機、VbeamPerfacta595脈沖染料激光、Medtronic血管腔內射頻消融導管、TEVASON便攜式超聲彩色多普勒診斷儀等先進介入診療設備，配備200余種兒科專用介入器材。擁有完善的消毒設備、國內領先的科室信息化管理系統(tǒng)，以及現代化的硬件配置，不僅保證醫(yī)療質量的提高，同時也為科室的進一步發(fā)展提供了強有力的支持。科室創(chuàng)始人申剛主任，從事血管瘤及兒科介入臨床診療工作20余年，迄今為止主刀及參與各類介入手術近萬余臺，并攜該領域杰出代表狄奇醫(yī)生、李三林醫(yī)生，充分利用新興介入技術優(yōu)勢，彌補傳統(tǒng)治療不足，為患兒提供更加簡便、安全、高效、微創(chuàng)、精準、并發(fā)癥少的診療服務，為進一步完善我院疾病診療的綜合能力，促進兒科事業(yè)的發(fā)展。動靜脈畸形診斷與治療（臨床問與答）1.什么是動靜脈畸形？動靜脈畸形（AVM）是一種罕見的先天性血管疾病。高流速的血管畸形?？梢杂绊懮眢w的每個部位，舊稱蔓狀血管瘤。是血管發(fā)育過程中的先天性錯誤導致動脈和靜脈之間的異常連接。動靜脈畸形不是一個靜止性病變，會隨著時間不斷發(fā)展。大多數AVM發(fā)生在大腦或脊髓中，也可以發(fā)生在身體的任何部位。這些顱外或外周AVM好發(fā)于頭部、頸部和四肢。AVM的真實患病率粗略估計為每100,000人中大約1人。顱外AVM，也稱為外周AVM，其患病率更低。它們的臨床表現、自然病程和治療與中樞神經系統(tǒng)的AVM不同。2.動靜脈畸形有什么表現？淺表病變一般出生就很明顯，表現為由不規(guī)則圖案的紅斑皮膚病變組成的血管染色。在新生兒中，這些病變通常與其他血管病變無法區(qū)分，例如毛細血管畸形（鮮紅斑痣）或早期嬰兒血管瘤。誤診并不少見，建議密切隨訪。隨著它們繼續(xù)生長，位于表面的AVM會形成間歇性的、暗紫癜區(qū)域和毛細血管擴張，感覺比周圍的正常組織溫度高。后期血管搏動變得明顯，與周圍組織相比，該區(qū)域感覺更溫暖。出血和軟組織破壞通常是快速增長的深部AVM的晚期表現。在這一階段，皮膚也變得更加斑駁，出現紫色變色、肥大、更寬的毛細血管擴張，有時出現潰瘍，出血，功能障礙。3.動靜脈畸形臨床分期？第一階段：靜止期，多年沒有明顯的擴張，保持長期穩(wěn)定，僅隨身體發(fā)育成比例擴展。第二階段：擴張期，有逐漸擴張增大的趨勢，但尚未出現皮膚或粘膜的自發(fā)潰瘍壞死。第三階段：潰瘍期，出現了自發(fā)的皮膚或粘膜破潰不愈或反復出血，或出現進行性的功能障礙第四階段：失代償期，在非常大的病變中，回心血量增加，致心臟超負荷和心力衰竭。4.動靜脈畸形的病因？確切發(fā)病機制尚不完全清楚。目前考慮體細胞基因突變導致。多數患者沒有家族史，一般也不會遺傳給下一代。最近文獻報道在一系列動靜脈畸形中存在MAP2K體細胞突變5.動靜脈畸形做什么檢查？對于疑似AVM的患者超聲可以作為篩查手段。確診及治療前評估首選CT血管造影檢查，CT增強檢查。數字減影血管造影(DSA)是診斷AVM的最確切的手段，通常在介入治療期間進行，不推薦作為獨立的診斷程序。需要經動脈或經靜脈血管造影術，偶爾也需要在直接穿刺AVM后進行經皮造影。6.動靜脈畸形什么時候開始治療？對于臨床分期第一階段靜止期的AVM觀察和等待的基礎上進行酌情考慮治療。壓迫病灶可以幫助減輕腫脹、疼痛和多汗等癥狀。如果需要，應考慮使用鎮(zhèn)痛和消炎藥物。對于第二階段及以后患者應該進行干預治療7.動靜脈畸形有哪些治療方法？首選介入微創(chuàng)治療，還有手術治療，藥物治療，消融治療。8.動靜脈畸形有介入治療是如何做的？動靜脈畸形的病理特征動脈和靜脈之間的異常連接，動脈血直接流入靜脈所導致的疾病，介入治療簡單講就是經動脈、經靜脈和直接經皮穿刺方法，使用導絲導管等介入器材到達病灶部位，注入栓塞藥物或栓塞器材，阻斷動脈和靜脈之間的異常連接。9.介入治療要做多少次？動靜脈畸形是一種高風險疾病，血流速度快，病理結構復雜，治療過程中非常容易產生并發(fā)癥，一次性完全治愈非常困難，越追求完美越容易產生并發(fā)癥，所以需要2次或多次治療。10.AVM介入治療有什么風險？嚴重并發(fā)癥就是栓塞動靜脈畸形過程中栓塞藥物或栓塞器材意外移位到正常血管中，導致異位栓塞，導致相應器官和組織的壞死。比如肢體缺血壞死，眼睛失明，腦中風偏癱。這種情況罕見。病灶部位的有可能出現功能障礙，如肢體的痙攣，活動障礙。術后病灶部位腫脹是常見現象，少數也會起水泡。11.介入治療的終點？目前AVM治療的目的主要是控制臨床癥狀，緩解病灶，減緩AVM的臨床進展。不管介入治療以及外科手術都不能完全治愈AVM，復發(fā)率高達98%，所以目前治療的終點是治療后無明顯臨床癥狀，不影響正常生活學習就可以觀察了。12.藥物治療AVM是否有用？目前藥物僅僅是輔助手段?？紤]AVM是體細胞基因突變導致，所以靶向基因藥物治療是將來治療方向。最近，mTOR抑制劑，如西羅莫司/雷帕霉素，已在部分AVM患者中使用。最近文獻報道動靜脈畸形中存在MAP2K體細胞突變，所以也有曲美替尼治療AVM的報道。2022年06月05日578
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2022年05月18日338
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張靖主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 微創(chuàng)介入科 嗎？呃，這個是這樣的，就是動靜脈漏，我們首先要把漏口給堵住，呃堵住的話，那個呃當然有很多種瘺口，如果是比較彌漫的小的漏口都是不需要放彈簧圈的，因為你彈簧圈堵不住這么廣泛的漏，我們以藥為主，如果是呃點的落，比如一一個點的落，我們肯定是要放彈簧圈的啊，并且如果是呃到靜脈端的話，落到靜脈端我們會在靜脈端放彈簧圈，所以彈簧圈還是一種非常呃好的一個治療手段吧，我們現在也在不斷的研發(fā)一些新的彈簧圈，呃，希望未來的彈簧圈是可以吸收的，就放進去之后，它不是一個金屬能夠吸收，那么說可能我們沒有這么大的心理壓力，這樣會呃好很多。 動靜脈。2022年05月18日242
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申剛主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學附屬首都兒童醫(yī)學中心 血管瘤及介入血管中心 【基本信息】男、9月（早產，27周出生）?！炯膊☆愋汀孔笙轮芑?，動靜脈瘺【就診時間】具體到2021年7月【治療醫(yī)院】首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院（三甲醫(yī)院）【治療方案】動靜脈瘺栓塞治療【治療周期】3天【治療效果】治愈。【推薦理由】該案例早產，股靜脈狹窄血栓，股動靜瘺形成，下肢充血，增粗。采用彈簧圈栓塞治療，治愈?；純簽樵颇鲜∑斩?，為早產兒，27周出生，在當地兒童醫(yī)院保溫箱住了2個多月，出院后慢慢發(fā)現左腿溫度高，而且明顯比右腿粗長，左大小腿表面有充血血管，深紅色，為充血狀態(tài)。在當地醫(yī)院診斷左股動靜瘺形成，當地醫(yī)院治療條件有限，建議到昆明治療，家長驅車480公里到達昆明后，兒童醫(yī)院診斷也為股靜脈狹窄血栓，股動靜瘺形成，但手術復雜，建議到北京或上海治療?？粗⒆幼笙轮絹碓侥[，家屬憂心忡忡，心里壓力極大，然后在網上發(fā)現北京首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院，介入血管瘤科，治療有經驗。趕緊又坐了一天火車來到北京，門診申剛主任看到患兒時，了解了病情，告訴孩子爸爸，不用擔心，我們治療這種疾病很有經驗，很快會見效。安排給孩子做了CT及超聲檢查，診斷比較明確，是股動靜脈瘺?；純鹤鐾耆朐呵皺z查，無明顯治療禁忌，符合入院標準，第二天就安排入介入室行介入治療。申剛主任，狄奇大夫，李三林大夫一起給孩子手術，孩子全麻下，穿刺右股動脈，把導管置入左下肢血管造影，術中造影看到特別明確的動靜脈瘺，行彈簧圈的栓塞，栓塞后再次造影瘺口完全消失。手術約1個半小時，回病房后患兒臥床12小時，第二天可以看到左下肢充血狀態(tài)明顯改善。安全出院。術后因為疫情原因及患兒離京較遠，家長在網上和申主任復查，患兒雙下肢粗細基本相同了，溫度也不高了，也沒有充血表現。超聲檢查已沒有異常了。術后9月復查，孩子活動也沒有問題，雙腿都正常了?？剖液喗槭锥純嚎蒲芯克綄賰和t(yī)院“介入血管瘤科”是北京首個兒童介入/血管瘤?？?，一級臨床科室，填補京津冀地區(qū)兒童介入治療的空白。目前科室已開展兒童血管瘤、腫瘤綜合介入、非血管介入及神經介入手術和治療。本科室在兒童血管瘤、血管畸形、淋巴管瘤、淋巴管畸形；KT綜合征、PW綜合征；視網膜母細胞瘤、肝母細胞瘤、肝血管瘤、兒童腫瘤的介入綜合治療；兒童血管性疾病，如腎動脈狹窄、布-加氏綜合征、急慢性動靜脈血栓、血管狹窄、動脈炎；兒童腦血管疾病疾病的診斷和治療都有著深入的研究。科室目前配備血管瘤、淋巴管瘤及介入醫(yī)學門診、病房、介入導管室、麻醉恢復室等完整的微創(chuàng)介入診療體系。病房目前開放12張床位，引進國際先進的西門子雙C壁造影機、VbeamPerfacta595脈沖染料激光、Medtronic血管腔內射頻消融導管、TEVASON便攜式超聲彩色多普勒診斷儀等先進介入診療設備，配備200余種兒科專用介入器材。擁有完善的消毒設備、國內領先的科室信息化管理系統(tǒng)，以及現代化的硬件配置，不僅保證醫(yī)療質量的提高，同時也為科室的進一步發(fā)展提供了強有力的支持?？剖覄?chuàng)始人申剛主任，從事血管瘤及兒科介入臨床診療工作20余年，迄今為止主刀及參與各類介入手術近萬余臺，并攜該領域杰出代表狄奇醫(yī)生、李三林醫(yī)生，充分利用新興介入技術優(yōu)勢，彌補傳統(tǒng)治療不足，為患兒提供更加簡便、安全、高效、微創(chuàng)、精準、并發(fā)癥少的診療服務，為進一步完善我院疾病診療的綜合能力，促進兒科事業(yè)的發(fā)展。2022年04月10日105
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張建好主任醫(yī)師 鄭大一附院 介入科 介入治療為她保住了子宮——子宮動靜脈瘺的介入治療文章來源|鄭州大學第一附屬醫(yī)院介入科張建好教授醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，碩士生導師，主要從事泌尿生殖疾病的介入治療一位女患者找到了介入科的張建好教授，患者自訴三年來月經量增多，并在10天前突發(fā)陰道大出血一次，量約400ml，到當地醫(yī)院做彩超發(fā)現子宮動靜脈瘺，并做了子宮動脈造影，發(fā)現患者雙側子宮動脈巨大動靜脈瘺，因為瘺口較大，擔心有肺栓塞的風險，未進行栓塞治療，婦科醫(yī)生認為血管病變，切除子宮術中發(fā)生大出血的風險較大，而且患者較為年輕，子宮切除不是首選方案，后應用球囊壓迫宮腔及止血藥物，出血得以控制。診斷張建好教授經詳細詢問患者病史，發(fā)現患者3年前曾患葡萄胎，在進行清宮治療兩月后發(fā)現HCG未下降，當地醫(yī)生考慮為侵襲性葡萄胎，隨即進行了6次化療，HCG轉陰后治療結束。但患者此后發(fā)現月經增多，經期延長，伴痛經、血塊，常淋漓不盡，后在2019年5月和2020年10月分別進行了兩次診刮，但病理檢查均未見明顯異常。認真分析患者的病情：患者月經量增多、陰道大出血等癥狀是由于子宮動靜脈瘺引起的，而瘺的形成則與侵襲性葡萄胎的病史有很大關系，侵襲性葡萄胎屬于滋養(yǎng)層細胞腫瘤，具有親血管的生物學特性，極易侵蝕血管壁，同時化療使腫瘤細胞壞死，血管壁缺損，導致動脈和靜脈形成交通，促使瘺的發(fā)生，最佳治療方案是介入栓塞，同時保留年輕患者的子宮。介入栓塞治療入院后進行了一些必要的檢查檢驗，完善好各項術前準備。消毒、鋪巾、穿刺一氣呵成，引入導管行雙側髂內動脈造影發(fā)現：雙側子宮動脈異常增粗，遠端靜脈異常早顯，形成大片團塊狀異常染色，其中以右側為著，呈典型的子宮動脈靜脈瘺的表現。應用微導管超選擇至子宮動脈遠端近瘺口處，左側子宮動脈投放2枚彈簧圈栓塞，右側投放3枚彈簧圈栓塞，后追加560-710umPVA栓塞顆粒栓塞至血流基本阻斷，復查髂內動脈造影顯示栓塞程度滿意。行腹主動脈造影又發(fā)現了新的問題：患者雙側卵巢動脈明顯增粗、迂曲，同時遠端參與子宮體供血并同樣伴有動靜脈瘺的典型表現。跟家屬溝通病情，卵巢動脈參與動靜脈瘺供血，不處理卵巢動脈可能導致治療不徹底，影響治療效果，患者及家屬無再生育要求，經慎重考慮，配合醫(yī)生以治療疾病為主，要求栓塞雙側卵巢動脈。導管及微導管配合下超選雙側卵巢動脈，造影證實為明顯動靜脈瘺，在雙側卵巢動脈遠端投放2枚彈簧圈栓塞，追加PVA栓塞顆粒栓塞至血流緩慢，手術結束。術后患者出現腹痛癥狀，可耐受，陰道流出少量暗紅色血塊，于術后4天完全緩解，術后第5天康復出院。一月后電話隨訪，患者來過1次月經，月經量較前明顯減少，余無明顯異常。關于子宮動靜脈瘺子宮動靜脈瘺是存在于子宮動脈與靜脈之間的異常通道，子宮動靜脈瘺的形成主要由先天性和后天性兩種，先天性動靜脈瘺常由于胚胎期正常的血管發(fā)育異常所致，常有多條血管通道，且常累及其他鄰近器官；后天性動靜脈瘺主要與創(chuàng)傷（包括手術、分娩、流產、刮宮）、感染、腫瘤尤其是滋養(yǎng)細胞腫瘤等有關。????常見的臨床癥狀主要是陰道大量出血，包括月經過多或不規(guī)則陰道出血。出血量多時可出現休克，危及生命。子宮動脈栓塞術是一種能保留子宮的有效止血的治療方法。盆腔動脈造影能很快明確是否有動靜脈畸形及出血部位，選擇性動脈栓塞術可以準確阻斷出血部位的血供，及時止血，具有手術時間短、創(chuàng)傷小、恢復快、止血效果肯定等優(yōu)點。即使在休克、DIC情況下也可以在抗休克、糾正凝血功能障礙的同時進行治療。該患者形成子宮動靜脈瘺主要是既往葡萄胎轉化為侵蝕性葡萄胎所導致，侵蝕性葡萄胎已經治愈，留下了血管病變—子宮動靜脈瘺，動靜脈瘺會引起大出血嚴重影響身體健康，甚至危及生命安全。考慮到該患者動靜脈瘺瘺口較大，直接應用顆粒栓塞劑有引起肺栓塞風險，先用彈簧圈栓塞縮小瘺口，再應用顆粒栓塞劑鞏固栓塞，卵巢動脈也形成明顯動靜脈瘺，權衡利弊，卵巢動脈也給予栓塞。術后需定期隨訪患者的月經、女性激素水平及動靜脈瘺的治療效果，同時定期隨訪β-HCG水平，有無向絨毛膜癌轉化的傾向。????隨著影像設備、技術的發(fā)展，子宮動靜脈瘺的診斷并不困難；超選擇性動脈插管及栓塞技術較為成熟，栓塞材料的不斷研發(fā)更新，使得介入治療成為動靜脈瘺的首選治療方法。本例巨大子宮動靜脈瘺，運用彈簧圈配合大顆粒栓塞劑進行栓塞治療，術后療效滿意，為患者消除了病痛困擾，同時兼顧保全了子宮，提高了生活質量。2022年03月11日1093
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黃智勇副主任醫(yī)師 深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院 血管外科 血液透析可以說是一些腎病患者的生命線。而將患者體內血液持續(xù)引至體外并再返回體內的血管通路則是血液透析的重中之重。目前常用的自體動靜脈內瘺雖好，但還是不能滿足所有患者的需求，在這種背景下，人工血管內瘺發(fā)展了起來。本文就請黃智勇專家為我們介紹一下什么是人工血管內瘺。一、什么是人工血管內瘺？本來我們的動脈和靜脈之間不是直接相連的，中間還要經過一些毛細血管。而人工血管內瘺則是用一根人工合成的血管，把動靜脈直接連接起來，從而建立起血液透析所需要的血管通路，目前所用的人工血管的材質大部分是聚四氟乙烯。這樣一來，當以后需要透析的時候，就可以直接在這根人工血管上進行了。二、為什么要發(fā)展人工血管內瘺？人工血管內瘺現在的應用并不是特別廣，原因之一是，大部分需要透析的患者采用的往往是自體動靜脈內瘺，也就是通過手術在皮下將距離相近的某一動脈和淺表靜脈血管聯通，形成體內動靜脈間直通管道。大家可以想象一下，把一根水管反復扎破再縫上，時間長了，這跟水管肯定會變窄，自體動靜脈內瘺也是如此，使用一段時間后，就會出現狹窄、閉塞等情況，這時候就只能換一個地方再做自體動靜脈內瘺了，但是人體的血管畢竟是有限的，能滿足建立自體動靜脈內瘺的血管本來就少，總會有耗盡的時候。而人工血管內瘺用的是人工合成的血管，不必擔心被耗盡。而且，一些還患有動脈硬化、肥胖等疾病的患者，他們的血管本來就比較狹窄，難以建立自體動靜脈內瘺，這時候人工血管內瘺就可以填補這以空缺了。三、人工血管內瘺有哪些優(yōu)缺點？優(yōu)點：手術過程相對簡單，通常在局麻下快速完成；人工血管的血流量較大、長期流通率高，使用時間長；人工血管可以反復穿刺，且穿刺容易。另外，有一類即穿型人工血管，術后24小時內即可進行穿刺使用，與自體動靜脈內瘺需要一兩個月等血管成型后才能穿刺，相比來說更加便捷。缺點：手術費用昂貴、技術難度大、術后血管維護技術要求高，妨礙了人工血管內瘺的普及；人工血管流量大既是優(yōu)點也是缺點，由于仿生血管具有高流量、低阻力特點，易導致遠端肢體出現竊血綜合征（DASS）和血流量增加引起的其他并發(fā)癥，比如心力衰竭，肺動脈高壓等；與自體動靜脈內瘺相比，術后感染風險較高。四、哪些患者可以進行人工血管內瘺？對大多數患者來說，首選還是普通的自體動靜脈內瘺，但對一些自體血管耗竭或者自體血管條件較差，無法建立自體血管內瘺的患者來說，最好選擇人工血管內瘺。五、人工血管在體內可以放多久？人工血管內瘺的壽命一般在2年左右，如果患者注意維護的話，使用時間還能更長。有些患者可能覺得一根人造的血管放置在體內有點怪異，其實，人工血管大多采用的是聚四氟乙烯材料，生物穩(wěn)定性好、使用時間長、致敏性低，不用擔心放在體內會產生不良反應。六、人工血管內瘺會有哪些并發(fā)癥？手術后常見的并發(fā)癥是上肢腫脹，經過治療后一般15~30天腫脹就能消失；除此之外，人工血管內瘺也有著和自體動靜脈內瘺相似的并發(fā)癥如狹窄、血栓、動脈瘤樣擴張、感染等，少數患者還可能發(fā)生血清腫。七、人工血管內瘺在什么部位做？臨床上造瘺的部位經常選擇肘窩的肱動脈與頭靜脈或貴要靜脈之間、腕部的尺動脈或橈動脈與鄰近的淺靜脈之間，以橈動脈頭靜脈最常見。八、人工血管內瘺術后有哪些注意事項？1、患者最好學會自己觀察血管的情況，如果發(fā)現瘺管吻合口有震顫消失，聽上去有雜音等異常情況時，應馬上去醫(yī)院就診。2、要養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，在每次透析前保證手臂清潔，上機前使用肥皂水清洗內瘺側手臂3次，透析后穿刺部位當天避免沾濕, 透析后24小時用肥皂清潔瘺管表面的皮膚，不要撓抓內瘺處皮膚，以防穿刺口感染?？傊?，對一些由于自身條件受限，無法進行自體動靜脈內瘺的患者來說，人工血管內瘺就是一個好的選擇，人工血管內瘺連接的不僅是動脈和靜脈，更是患者與希望。2021年08月13日3192
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厲祥濤主治醫(yī)師 世紀壇醫(yī)院 血管外科 對于血液透析人群，動靜脈瘺就是生命線，一個好的瘺可以減少一半以上治療中的痛苦。瘺的使用年限和血管質量、血液成分、手術質量、使用方法、保養(yǎng)方法相關，一個好的瘺可以十幾年或更長。在瘺的使用過程中，可能出現各種各樣的插曲，需要醫(yī)生去及時干預，恢復瘺的功能，這其中，血栓形成就是導致瘺失功的最重要方面。 一、內瘺血栓形成的原因①自身血管條件差：常見于高齡、糖尿病、反復靜脈穿刺、高血壓等因素導致的血管硬化和破壞，或靜脈較細，直徑<2mm等。②手術操作原因：是早期內瘺血栓的主要原因，手術操作致血管痙攣；血管內膜損傷；吻合口太?。混o脈或吻合口扭轉；吻合口狹窄等。③局部壓迫：包扎過緊、佩戴腕部首飾、局部血腫壓迫、體位不當致內瘺受壓等。④內瘺使用不當：如過早使用，反復穿刺同一部位，造成靜脈壁損傷；透析后壓迫止血方法不當、包扎過緊或壓迫時間過長。⑤全身因素：低血壓；高凝狀態(tài)；腹瀉、脫水過多致低血容量。二、內瘺血栓形成的表現內瘺血栓形成較容易被患者本人發(fā)現，多表現為局部的震顫和雜音減弱或消失，透析時流量不足或無法透析，個別情況下患者可自覺血栓處疼痛。聽：用聽診器放在瘺口處聽不到清楚的血流沖擊音或聲音減弱摸：用手指觸摸造瘺口處，感覺不到有力的震顫或震顫減弱三、內瘺血栓形成的處理1、手法按摩，對局部早期血栓形成也許有效，大部分情況無法恢復內瘺通暢。2、藥物溶栓，首選局部穿刺尿激酶泵入溶栓，對部分病人有效，但如合并內瘺狹窄等情況，溶栓后可短期內再次血栓形成。3、手術切開取栓：為目前臨床使用最為廣泛的方法，在取栓的同時可以進行引流靜脈瘤的重建、狹窄位置的成形、過度迂曲血管的糾正等，術中可以結合DSA血管造影，以發(fā)現切口遠隔部位或吻合口的狹窄病變，必要時可進行球囊擴張解除狹窄，為遠期效果較好的方法。4、內瘺重建,避開病變部位，充分利用有限的血管資源，如血栓清除及血管探查后仍無法恢復內瘺通暢，可使用此手術方法。四、如何預防？1、注意保暖,避免各種縮血管因素的刺激。2、避免會壓迫內瘺的動作，避免術側腕部佩戴首飾，夜間睡覺不要將造瘺側手臂墊于枕后，盡量避免側臥于造瘺手臂側；造瘺側手臂避免持重物。3、造瘺側手臂不能測血壓、輸液、靜脈注射、抽血等。4、穿刺方法正確，壓迫止血力度適當，每次透析結束后，紗布按壓力度要合適，以保證能觸摸血管震顫為宜，紗布卷壓迫止血時間不可過長，一般15~20分鐘，若穿刺處未見滲血，可解除壓迫；仍有少許滲血，應減輕壓迫力度，繼續(xù)壓迫30~60分鐘，視滲血情況可繼續(xù)延長。對于易發(fā)低血壓的患者，壓迫力度不宜過大，壓迫時間不能超過20分鐘。5、注意安全，避開磕碰，防止別人緊握。6、掌握自我判斷動靜脈內瘺是否通暢的方法，需要每日多次：看-內瘺血管有無塌陷；聽-用聽診器聽內瘺處有無雜音；摸-內瘺處有無震顫；感-感覺內瘺血管有無比較明顯的疼痛感。7、透析間期控制水分，透析時避免過度超濾發(fā)生低血壓，引起內瘺閉塞。透析結束后，回家途中或家里出現出汗，頭暈等低血壓現象時，必須就地平臥，內瘺側肢體平放，及時飲用糖水或鹽水，待血壓回升后檢查內瘺震顫有無減弱。動靜脈內瘺是透析患者的生命線，醫(yī)患均應掌握動靜脈內瘺監(jiān)測和保養(yǎng)的方法，并積極主動的保護動靜脈內瘺，這有利于延長動靜脈內瘺使用壽命，也有利于提高透析患者的生活質量，需時刻謹記！ ---------轉自世紀壇醫(yī)院血管外科 張歡醫(yī)生2021年03月14日1697
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2021年03月04日1360
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王玉柱主任醫(yī)師 北京市海淀醫(yī)院 腎臟內科 1. 內瘺術后應注意局部保暖并適當抬高患肢，以避免或減輕水腫。一般情況下，自體內瘺水腫較輕，在術后2-3天內適當抬高就可 以了；人工血管內瘺術后水腫較明顯且持續(xù)時間較長，需要在術后一周甚至更長時間使患肢盡量抬高。另外，內瘺術后手部可適當做握拳動作及腕關節(jié)運動，以促進血液循環(huán)，防止血栓形成。自體內瘺術后一周即可開始日?；顒?，人造血管內瘺則需要兩周或者更長時間等水腫消退后即可日?；顒?。2. 內瘺切口處隔日換藥一次，術后14天拆線。如果內瘺切口局部出現紅、腫、熱、痛要及時通知醫(yī)師。 3.注意身體姿勢及袖口松緊，避免內瘺側肢體受壓及過于負重（小于5公斤）。4. 為了讓自體內瘺盡快成熟，通常在術后1周且傷口愈合正常的情況下，每天用術側手捏握橡皮球或橡皮圈數次，每次3-5分鐘；術后2周可在上臂捆扎止血帶或血壓表袖套，術側手做握拳或握球鍛煉，每次1分鐘，每天可重復10-20次。人工血管內瘺在水腫消退后即可開始穿刺使用，不需要做握球鍛煉，也沒有任何作用。5. 術后2周內手術側上肢禁止纏止血帶和測量血壓。2周后可在內瘺側肢體測量血壓，不用擔心引起內瘺堵塞，相反可起到鍛煉內瘺作用。但禁止在該側長時間捆袖帶進行血壓測量，每次不超過1分鐘。6. 要養(yǎng)成早晚自我檢查動靜脈內瘺的習慣?？矗河袥]有紅腫；摸：將2-3個手指指腹放到內瘺吻合口附近，感覺血管震顫是否存在；聽：將聽診器放在手術切口附近聽有沒有聲音。（如果震顫、雜音發(fā)生明顯減弱或消失時，應該及時就診）7. 自體內瘺成熟至少需要4周，最好等待8-12周后再開始穿刺；人工血管內瘺需要等待2-3周水腫消退后再開始穿刺。內瘺開始使用前，如果患者病情不穩(wěn)定需行緊急透析時，可采用中心靜脈置管過渡，等內瘺開始使用后及時拔除。8. 正常情況下術后1個月來院進行首次隨訪，此后自體內瘺每2個月、人工血管內瘺每1個月門診隨訪一次，以早期發(fā)現問題早期干預，延長內瘺使用壽命。9. 注意清潔衛(wèi)生：傷口未拆線前不要沾水；每次透析前將穿刺部位胳膊用肥皂水或洗手液清洗干凈，這樣可以減少扎針時將皮膚上的細菌帶入體內的機會。透析后當天不要清洗穿刺部位，以免感染。2021年01月28日3064
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