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張靖主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 微創(chuàng)介入科 嗎？呃，這個是這樣的，就是動靜脈漏，我們首先要把漏口給堵住，呃堵住的話，那個呃當(dāng)然有很多種瘺口，如果是比較彌漫的小的漏口都是不需要放彈簧圈的，因?yàn)槟銖椈扇Χ虏蛔∵@么廣泛的漏，我們以藥為主，如果是呃點(diǎn)的落，比如一一個點(diǎn)的落，我們肯定是要放彈簧圈的啊，并且如果是呃到靜脈端的話，落到靜脈端我們會在靜脈端放彈簧圈，所以彈簧圈還是一種非常呃好的一個治療手段吧，我們現(xiàn)在也在不斷的研發(fā)一些新的彈簧圈，呃，希望未來的彈簧圈是可以吸收的，就放進(jìn)去之后，它不是一個金屬能夠吸收，那么說可能我們沒有這么大的心理壓力，這樣會呃好很多。 動靜脈。2022年05月18日243
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申剛主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 血管瘤及介入血管中心 【基本信息】男、9月（早產(chǎn)，27周出生）。【疾病類型】左下肢血管畸形，動靜脈瘺【就診時間】具體到2021年7月【治療醫(yī)院】首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院（三甲醫(yī)院）【治療方案】動靜脈瘺栓塞治療【治療周期】3天【治療效果】治愈。【推薦理由】該案例早產(chǎn)，股靜脈狹窄血栓，股動靜瘺形成，下肢充血，增粗。采用彈簧圈栓塞治療，治愈?；純簽樵颇鲜∑斩?，為早產(chǎn)兒，27周出生，在當(dāng)?shù)貎和t(yī)院保溫箱住了2個多月，出院后慢慢發(fā)現(xiàn)左腿溫度高，而且明顯比右腿粗長，左大小腿表面有充血血管，深紅色，為充血狀態(tài)。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷左股動靜瘺形成，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療條件有限，建議到昆明治療，家長驅(qū)車480公里到達(dá)昆明后，兒童醫(yī)院診斷也為股靜脈狹窄血栓，股動靜瘺形成，但手術(shù)復(fù)雜，建議到北京或上海治療?？粗⒆幼笙轮絹碓侥[，家屬憂心忡忡，心里壓力極大，然后在網(wǎng)上發(fā)現(xiàn)北京首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院，介入血管瘤科，治療有經(jīng)驗(yàn)。趕緊又坐了一天火車來到北京，門診申剛主任看到患兒時，了解了病情，告訴孩子爸爸，不用擔(dān)心，我們治療這種疾病很有經(jīng)驗(yàn)，很快會見效。安排給孩子做了CT及超聲檢查，診斷比較明確，是股動靜脈瘺。患兒做完入院前檢查，無明顯治療禁忌，符合入院標(biāo)準(zhǔn)，第二天就安排入介入室行介入治療。申剛主任，狄奇大夫，李三林大夫一起給孩子手術(shù)，孩子全麻下，穿刺右股動脈，把導(dǎo)管置入左下肢血管造影，術(shù)中造影看到特別明確的動靜脈瘺，行彈簧圈的栓塞，栓塞后再次造影瘺口完全消失。手術(shù)約1個半小時，回病房后患兒臥床12小時，第二天可以看到左下肢充血狀態(tài)明顯改善。安全出院。術(shù)后因?yàn)橐咔樵蚣盎純弘x京較遠(yuǎn)，家長在網(wǎng)上和申主任復(fù)查，患兒雙下肢粗細(xì)基本相同了，溫度也不高了，也沒有充血表現(xiàn)。超聲檢查已沒有異常了。術(shù)后9月復(fù)查，孩子活動也沒有問題，雙腿都正常了。科室簡介首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院“介入血管瘤科”是北京首個兒童介入/血管瘤?？?，一級臨床科室，填補(bǔ)京津冀地區(qū)兒童介入治療的空白。目前科室已開展兒童血管瘤、腫瘤綜合介入、非血管介入及神經(jīng)介入手術(shù)和治療。本科室在兒童血管瘤、血管畸形、淋巴管瘤、淋巴管畸形；KT綜合征、PW綜合征；視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、肝母細(xì)胞瘤、肝血管瘤、兒童腫瘤的介入綜合治療；兒童血管性疾病，如腎動脈狹窄、布-加氏綜合征、急慢性動靜脈血栓、血管狹窄、動脈炎；兒童腦血管疾病疾病的診斷和治療都有著深入的研究?？剖夷壳芭鋫溲芰?、淋巴管瘤及介入醫(yī)學(xué)門診、病房、介入導(dǎo)管室、麻醉恢復(fù)室等完整的微創(chuàng)介入診療體系。病房目前開放12張床位，引進(jìn)國際先進(jìn)的西門子雙C壁造影機(jī)、VbeamPerfacta595脈沖染料激光、Medtronic血管腔內(nèi)射頻消融導(dǎo)管、TEVASON便攜式超聲彩色多普勒診斷儀等先進(jìn)介入診療設(shè)備，配備200余種兒科專用介入器材。擁有完善的消毒設(shè)備、國內(nèi)領(lǐng)先的科室信息化管理系統(tǒng)，以及現(xiàn)代化的硬件配置，不僅保證醫(yī)療質(zhì)量的提高，同時也為科室的進(jìn)一步發(fā)展提供了強(qiáng)有力的支持。科室創(chuàng)始人申剛主任，從事血管瘤及兒科介入臨床診療工作20余年，迄今為止主刀及參與各類介入手術(shù)近萬余臺，并攜該領(lǐng)域杰出代表狄奇醫(yī)生、李三林醫(yī)生，充分利用新興介入技術(shù)優(yōu)勢，彌補(bǔ)傳統(tǒng)治療不足，為患兒提供更加簡便、安全、高效、微創(chuàng)、精準(zhǔn)、并發(fā)癥少的診療服務(wù)，為進(jìn)一步完善我院疾病診療的綜合能力，促進(jìn)兒科事業(yè)的發(fā)展。2022年04月10日110
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張建好主任醫(yī)師 鄭大一附院 介入科 介入治療為她保住了子宮——子宮動靜脈瘺的介入治療文章來源|鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科張建好教授醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事泌尿生殖疾病的介入治療一位女患者找到了介入科的張建好教授，患者自訴三年來月經(jīng)量增多，并在10天前突發(fā)陰道大出血一次，量約400ml，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做彩超發(fā)現(xiàn)子宮動靜脈瘺，并做了子宮動脈造影，發(fā)現(xiàn)患者雙側(cè)子宮動脈巨大動靜脈瘺，因?yàn)榀浛谳^大，擔(dān)心有肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，未進(jìn)行栓塞治療，婦科醫(yī)生認(rèn)為血管病變，切除子宮術(shù)中發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)較大，而且患者較為年輕，子宮切除不是首選方案，后應(yīng)用球囊壓迫宮腔及止血藥物，出血得以控制。診斷張建好教授經(jīng)詳細(xì)詢問患者病史，發(fā)現(xiàn)患者3年前曾患葡萄胎，在進(jìn)行清宮治療兩月后發(fā)現(xiàn)HCG未下降，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生考慮為侵襲性葡萄胎，隨即進(jìn)行了6次化療，HCG轉(zhuǎn)陰后治療結(jié)束。但患者此后發(fā)現(xiàn)月經(jīng)增多，經(jīng)期延長，伴痛經(jīng)、血塊，常淋漓不盡，后在2019年5月和2020年10月分別進(jìn)行了兩次診刮，但病理檢查均未見明顯異常。認(rèn)真分析患者的病情：患者月經(jīng)量增多、陰道大出血等癥狀是由于子宮動靜脈瘺引起的，而瘺的形成則與侵襲性葡萄胎的病史有很大關(guān)系，侵襲性葡萄胎屬于滋養(yǎng)層細(xì)胞腫瘤，具有親血管的生物學(xué)特性，極易侵蝕血管壁，同時化療使腫瘤細(xì)胞壞死，血管壁缺損，導(dǎo)致動脈和靜脈形成交通，促使瘺的發(fā)生，最佳治療方案是介入栓塞，同時保留年輕患者的子宮。介入栓塞治療入院后進(jìn)行了一些必要的檢查檢驗(yàn)，完善好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。消毒、鋪巾、穿刺一氣呵成，引入導(dǎo)管行雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影發(fā)現(xiàn)：雙側(cè)子宮動脈異常增粗，遠(yuǎn)端靜脈異常早顯，形成大片團(tuán)塊狀異常染色，其中以右側(cè)為著，呈典型的子宮動脈靜脈瘺的表現(xiàn)。應(yīng)用微導(dǎo)管超選擇至子宮動脈遠(yuǎn)端近瘺口處，左側(cè)子宮動脈投放2枚彈簧圈栓塞，右側(cè)投放3枚彈簧圈栓塞，后追加560-710umPVA栓塞顆粒栓塞至血流基本阻斷，復(fù)查髂內(nèi)動脈造影顯示栓塞程度滿意。行腹主動脈造影又發(fā)現(xiàn)了新的問題：患者雙側(cè)卵巢動脈明顯增粗、迂曲，同時遠(yuǎn)端參與子宮體供血并同樣伴有動靜脈瘺的典型表現(xiàn)。跟家屬溝通病情，卵巢動脈參與動靜脈瘺供血，不處理卵巢動脈可能導(dǎo)致治療不徹底，影響治療效果，患者及家屬無再生育要求，經(jīng)慎重考慮，配合醫(yī)生以治療疾病為主，要求栓塞雙側(cè)卵巢動脈。導(dǎo)管及微導(dǎo)管配合下超選雙側(cè)卵巢動脈，造影證實(shí)為明顯動靜脈瘺，在雙側(cè)卵巢動脈遠(yuǎn)端投放2枚彈簧圈栓塞，追加PVA栓塞顆粒栓塞至血流緩慢，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后患者出現(xiàn)腹痛癥狀，可耐受，陰道流出少量暗紅色血塊，于術(shù)后4天完全緩解，術(shù)后第5天康復(fù)出院。一月后電話隨訪，患者來過1次月經(jīng)，月經(jīng)量較前明顯減少，余無明顯異常。關(guān)于子宮動靜脈瘺子宮動靜脈瘺是存在于子宮動脈與靜脈之間的異常通道，子宮動靜脈瘺的形成主要由先天性和后天性兩種，先天性動靜脈瘺常由于胚胎期正常的血管發(fā)育異常所致，常有多條血管通道，且常累及其他鄰近器官；后天性動靜脈瘺主要與創(chuàng)傷（包括手術(shù)、分娩、流產(chǎn)、刮宮）、感染、腫瘤尤其是滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤等有關(guān)。????常見的臨床癥狀主要是陰道大量出血，包括月經(jīng)過多或不規(guī)則陰道出血。出血量多時可出現(xiàn)休克，危及生命。子宮動脈栓塞術(shù)是一種能保留子宮的有效止血的治療方法。盆腔動脈造影能很快明確是否有動靜脈畸形及出血部位，選擇性動脈栓塞術(shù)可以準(zhǔn)確阻斷出血部位的血供，及時止血，具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、止血效果肯定等優(yōu)點(diǎn)。即使在休克、DIC情況下也可以在抗休克、糾正凝血功能障礙的同時進(jìn)行治療。該患者形成子宮動靜脈瘺主要是既往葡萄胎轉(zhuǎn)化為侵蝕性葡萄胎所導(dǎo)致，侵蝕性葡萄胎已經(jīng)治愈，留下了血管病變—子宮動靜脈瘺，動靜脈瘺會引起大出血嚴(yán)重影響身體健康，甚至危及生命安全?？紤]到該患者動靜脈瘺瘺口較大，直接應(yīng)用顆粒栓塞劑有引起肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)，先用彈簧圈栓塞縮小瘺口，再應(yīng)用顆粒栓塞劑鞏固栓塞，卵巢動脈也形成明顯動靜脈瘺，權(quán)衡利弊，卵巢動脈也給予栓塞。術(shù)后需定期隨訪患者的月經(jīng)、女性激素水平及動靜脈瘺的治療效果，同時定期隨訪β-HCG水平，有無向絨毛膜癌轉(zhuǎn)化的傾向。????隨著影像設(shè)備、技術(shù)的發(fā)展，子宮動靜脈瘺的診斷并不困難；超選擇性動脈插管及栓塞技術(shù)較為成熟，栓塞材料的不斷研發(fā)更新，使得介入治療成為動靜脈瘺的首選治療方法。本例巨大子宮動靜脈瘺，運(yùn)用彈簧圈配合大顆粒栓塞劑進(jìn)行栓塞治療，術(shù)后療效滿意，為患者消除了病痛困擾，同時兼顧保全了子宮，提高了生活質(zhì)量。2022年03月11日1099
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黃智勇副主任醫(yī)師 深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院 血管外科 血液透析可以說是一些腎病患者的生命線。而將患者體內(nèi)血液持續(xù)引至體外并再返回體內(nèi)的血管通路則是血液透析的重中之重。目前常用的自體動靜脈內(nèi)瘺雖好，但還是不能滿足所有患者的需求，在這種背景下，人工血管內(nèi)瘺發(fā)展了起來。本文就請黃智勇專家為我們介紹一下什么是人工血管內(nèi)瘺。一、什么是人工血管內(nèi)瘺？本來我們的動脈和靜脈之間不是直接相連的，中間還要經(jīng)過一些毛細(xì)血管。而人工血管內(nèi)瘺則是用一根人工合成的血管，把動靜脈直接連接起來，從而建立起血液透析所需要的血管通路，目前所用的人工血管的材質(zhì)大部分是聚四氟乙烯。這樣一來，當(dāng)以后需要透析的時候，就可以直接在這根人工血管上進(jìn)行了。二、為什么要發(fā)展人工血管內(nèi)瘺？人工血管內(nèi)瘺現(xiàn)在的應(yīng)用并不是特別廣，原因之一是，大部分需要透析的患者采用的往往是自體動靜脈內(nèi)瘺，也就是通過手術(shù)在皮下將距離相近的某一動脈和淺表靜脈血管聯(lián)通，形成體內(nèi)動靜脈間直通管道。大家可以想象一下，把一根水管反復(fù)扎破再縫上，時間長了，這跟水管肯定會變窄，自體動靜脈內(nèi)瘺也是如此，使用一段時間后，就會出現(xiàn)狹窄、閉塞等情況，這時候就只能換一個地方再做自體動靜脈內(nèi)瘺了，但是人體的血管畢竟是有限的，能滿足建立自體動靜脈內(nèi)瘺的血管本來就少，總會有耗盡的時候。而人工血管內(nèi)瘺用的是人工合成的血管，不必?fù)?dān)心被耗盡。而且，一些還患有動脈硬化、肥胖等疾病的患者，他們的血管本來就比較狹窄，難以建立自體動靜脈內(nèi)瘺，這時候人工血管內(nèi)瘺就可以填補(bǔ)這以空缺了。三、人工血管內(nèi)瘺有哪些優(yōu)缺點(diǎn)？優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)過程相對簡單，通常在局麻下快速完成；人工血管的血流量較大、長期流通率高，使用時間長；人工血管可以反復(fù)穿刺，且穿刺容易。另外，有一類即穿型人工血管，術(shù)后24小時內(nèi)即可進(jìn)行穿刺使用，與自體動靜脈內(nèi)瘺需要一兩個月等血管成型后才能穿刺，相比來說更加便捷。缺點(diǎn)：手術(shù)費(fèi)用昂貴、技術(shù)難度大、術(shù)后血管維護(hù)技術(shù)要求高，妨礙了人工血管內(nèi)瘺的普及；人工血管流量大既是優(yōu)點(diǎn)也是缺點(diǎn)，由于仿生血管具有高流量、低阻力特點(diǎn)，易導(dǎo)致遠(yuǎn)端肢體出現(xiàn)竊血綜合征（DASS）和血流量增加引起的其他并發(fā)癥，比如心力衰竭，肺動脈高壓等；與自體動靜脈內(nèi)瘺相比，術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)較高。四、哪些患者可以進(jìn)行人工血管內(nèi)瘺？對大多數(shù)患者來說，首選還是普通的自體動靜脈內(nèi)瘺，但對一些自體血管耗竭或者自體血管條件較差，無法建立自體血管內(nèi)瘺的患者來說，最好選擇人工血管內(nèi)瘺。五、人工血管在體內(nèi)可以放多久？人工血管內(nèi)瘺的壽命一般在2年左右，如果患者注意維護(hù)的話，使用時間還能更長。有些患者可能覺得一根人造的血管放置在體內(nèi)有點(diǎn)怪異，其實(shí)，人工血管大多采用的是聚四氟乙烯材料，生物穩(wěn)定性好、使用時間長、致敏性低，不用擔(dān)心放在體內(nèi)會產(chǎn)生不良反應(yīng)。六、人工血管內(nèi)瘺會有哪些并發(fā)癥？手術(shù)后常見的并發(fā)癥是上肢腫脹，經(jīng)過治療后一般15~30天腫脹就能消失；除此之外，人工血管內(nèi)瘺也有著和自體動靜脈內(nèi)瘺相似的并發(fā)癥如狹窄、血栓、動脈瘤樣擴(kuò)張、感染等，少數(shù)患者還可能發(fā)生血清腫。七、人工血管內(nèi)瘺在什么部位做？臨床上造瘺的部位經(jīng)常選擇肘窩的肱動脈與頭靜脈或貴要靜脈之間、腕部的尺動脈或橈動脈與鄰近的淺靜脈之間，以橈動脈頭靜脈最常見。八、人工血管內(nèi)瘺術(shù)后有哪些注意事項(xiàng)？1、患者最好學(xué)會自己觀察血管的情況，如果發(fā)現(xiàn)瘺管吻合口有震顫消失，聽上去有雜音等異常情況時，應(yīng)馬上去醫(yī)院就診。2、要養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，在每次透析前保證手臂清潔，上機(jī)前使用肥皂水清洗內(nèi)瘺側(cè)手臂3次，透析后穿刺部位當(dāng)天避免沾濕, 透析后24小時用肥皂清潔瘺管表面的皮膚，不要撓抓內(nèi)瘺處皮膚，以防穿刺口感染?？傊?，對一些由于自身?xiàng)l件受限，無法進(jìn)行自體動靜脈內(nèi)瘺的患者來說，人工血管內(nèi)瘺就是一個好的選擇，人工血管內(nèi)瘺連接的不僅是動脈和靜脈，更是患者與希望。2021年08月13日3201
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厲祥濤主治醫(yī)師 世紀(jì)壇醫(yī)院 血管外科 對于血液透析人群，動靜脈瘺就是生命線，一個好的瘺可以減少一半以上治療中的痛苦。瘺的使用年限和血管質(zhì)量、血液成分、手術(shù)質(zhì)量、使用方法、保養(yǎng)方法相關(guān)，一個好的瘺可以十幾年或更長。在瘺的使用過程中，可能出現(xiàn)各種各樣的插曲，需要醫(yī)生去及時干預(yù)，恢復(fù)瘺的功能，這其中，血栓形成就是導(dǎo)致瘺失功的最重要方面。 一、內(nèi)瘺血栓形成的原因①自身血管條件差：常見于高齡、糖尿病、反復(fù)靜脈穿刺、高血壓等因素導(dǎo)致的血管硬化和破壞，或靜脈較細(xì)，直徑<2mm等。②手術(shù)操作原因：是早期內(nèi)瘺血栓的主要原因，手術(shù)操作致血管痙攣；血管內(nèi)膜損傷；吻合口太??；靜脈或吻合口扭轉(zhuǎn)；吻合口狹窄等。③局部壓迫：包扎過緊、佩戴腕部首飾、局部血腫壓迫、體位不當(dāng)致內(nèi)瘺受壓等。④內(nèi)瘺使用不當(dāng)：如過早使用，反復(fù)穿刺同一部位，造成靜脈壁損傷；透析后壓迫止血方法不當(dāng)、包扎過緊或壓迫時間過長。⑤全身因素：低血壓；高凝狀態(tài)；腹瀉、脫水過多致低血容量。二、內(nèi)瘺血栓形成的表現(xiàn)內(nèi)瘺血栓形成較容易被患者本人發(fā)現(xiàn)，多表現(xiàn)為局部的震顫和雜音減弱或消失，透析時流量不足或無法透析，個別情況下患者可自覺血栓處疼痛。聽：用聽診器放在瘺口處聽不到清楚的血流沖擊音或聲音減弱摸：用手指觸摸造瘺口處，感覺不到有力的震顫或震顫減弱三、內(nèi)瘺血栓形成的處理1、手法按摩，對局部早期血栓形成也許有效，大部分情況無法恢復(fù)內(nèi)瘺通暢。2、藥物溶栓，首選局部穿刺尿激酶泵入溶栓，對部分病人有效，但如合并內(nèi)瘺狹窄等情況，溶栓后可短期內(nèi)再次血栓形成。3、手術(shù)切開取栓：為目前臨床使用最為廣泛的方法，在取栓的同時可以進(jìn)行引流靜脈瘤的重建、狹窄位置的成形、過度迂曲血管的糾正等，術(shù)中可以結(jié)合DSA血管造影，以發(fā)現(xiàn)切口遠(yuǎn)隔部位或吻合口的狹窄病變，必要時可進(jìn)行球囊擴(kuò)張解除狹窄，為遠(yuǎn)期效果較好的方法。4、內(nèi)瘺重建,避開病變部位，充分利用有限的血管資源，如血栓清除及血管探查后仍無法恢復(fù)內(nèi)瘺通暢，可使用此手術(shù)方法。四、如何預(yù)防？1、注意保暖,避免各種縮血管因素的刺激。2、避免會壓迫內(nèi)瘺的動作，避免術(shù)側(cè)腕部佩戴首飾，夜間睡覺不要將造瘺側(cè)手臂墊于枕后，盡量避免側(cè)臥于造瘺手臂側(cè)；造瘺側(cè)手臂避免持重物。3、造瘺側(cè)手臂不能測血壓、輸液、靜脈注射、抽血等。4、穿刺方法正確，壓迫止血力度適當(dāng)，每次透析結(jié)束后，紗布按壓力度要合適，以保證能觸摸血管震顫為宜，紗布卷壓迫止血時間不可過長，一般15~20分鐘，若穿刺處未見滲血，可解除壓迫；仍有少許滲血，應(yīng)減輕壓迫力度，繼續(xù)壓迫30~60分鐘，視滲血情況可繼續(xù)延長。對于易發(fā)低血壓的患者，壓迫力度不宜過大，壓迫時間不能超過20分鐘。5、注意安全，避開磕碰，防止別人緊握。6、掌握自我判斷動靜脈內(nèi)瘺是否通暢的方法，需要每日多次：看-內(nèi)瘺血管有無塌陷；聽-用聽診器聽內(nèi)瘺處有無雜音；摸-內(nèi)瘺處有無震顫；感-感覺內(nèi)瘺血管有無比較明顯的疼痛感。7、透析間期控制水分，透析時避免過度超濾發(fā)生低血壓，引起內(nèi)瘺閉塞。透析結(jié)束后，回家途中或家里出現(xiàn)出汗，頭暈等低血壓現(xiàn)象時，必須就地平臥，內(nèi)瘺側(cè)肢體平放，及時飲用糖水或鹽水，待血壓回升后檢查內(nèi)瘺震顫有無減弱。動靜脈內(nèi)瘺是透析患者的生命線，醫(yī)患均應(yīng)掌握動靜脈內(nèi)瘺監(jiān)測和保養(yǎng)的方法，并積極主動的保護(hù)動靜脈內(nèi)瘺，這有利于延長動靜脈內(nèi)瘺使用壽命，也有利于提高透析患者的生活質(zhì)量，需時刻謹(jǐn)記！ ---------轉(zhuǎn)自世紀(jì)壇醫(yī)院血管外科 張歡醫(yī)生2021年03月14日1708
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王斯文副主任醫(yī)師 中山一院 血管外科 常見的自體動靜脈內(nèi)瘺類型包括鼻煙窩內(nèi)瘺、腕部橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺、前臂貴要靜脈轉(zhuǎn)位瘺、肱動脈-頭靜脈內(nèi)瘺、肱動脈-上臂頭貴要靜脈轉(zhuǎn)位瘺等。 當(dāng)前臂頭靜脈細(xì)小難以建立腕部橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺，而前臂貴要靜脈條件良好時，可以考慮前臂貴要靜脈轉(zhuǎn)位瘺從而充分利用患者前臂靜脈資源。 病例一： 35歲男性，CKD5期。臂叢麻醉。 術(shù)前前臂貴要靜脈走形 術(shù)中前臂貴要靜脈轉(zhuǎn)位 術(shù)后內(nèi)瘺成熟 病例二： 68歲男性，CKD5期。臂叢麻醉。 術(shù)前前臂貴要靜脈走形 術(shù)中前臂貴要靜脈轉(zhuǎn)位 術(shù)后內(nèi)瘺成熟2021年03月04日1370
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王玉柱主任醫(yī)師 北京市海淀醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 1. 內(nèi)瘺術(shù)后應(yīng)注意局部保暖并適當(dāng)抬高患肢，以避免或減輕水腫。一般情況下，自體內(nèi)瘺水腫較輕，在術(shù)后2-3天內(nèi)適當(dāng)抬高就可 以了；人工血管內(nèi)瘺術(shù)后水腫較明顯且持續(xù)時間較長，需要在術(shù)后一周甚至更長時間使患肢盡量抬高。另外，內(nèi)瘺術(shù)后手部可適當(dāng)做握拳動作及腕關(guān)節(jié)運(yùn)動，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓形成。自體內(nèi)瘺術(shù)后一周即可開始日?；顒?，人造血管內(nèi)瘺則需要兩周或者更長時間等水腫消退后即可日?；顒?。2. 內(nèi)瘺切口處隔日換藥一次，術(shù)后14天拆線。如果內(nèi)瘺切口局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛要及時通知醫(yī)師。 3.注意身體姿勢及袖口松緊，避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓及過于負(fù)重（小于5公斤）。4. 為了讓自體內(nèi)瘺盡快成熟，通常在術(shù)后1周且傷口愈合正常的情況下，每天用術(shù)側(cè)手捏握橡皮球或橡皮圈數(shù)次，每次3-5分鐘；術(shù)后2周可在上臂捆扎止血帶或血壓表袖套，術(shù)側(cè)手做握拳或握球鍛煉，每次1分鐘，每天可重復(fù)10-20次。人工血管內(nèi)瘺在水腫消退后即可開始穿刺使用，不需要做握球鍛煉，也沒有任何作用。5. 術(shù)后2周內(nèi)手術(shù)側(cè)上肢禁止纏止血帶和測量血壓。2周后可在內(nèi)瘺側(cè)肢體測量血壓，不用擔(dān)心引起內(nèi)瘺堵塞，相反可起到鍛煉內(nèi)瘺作用。但禁止在該側(cè)長時間捆袖帶進(jìn)行血壓測量，每次不超過1分鐘。6. 要養(yǎng)成早晚自我檢查動靜脈內(nèi)瘺的習(xí)慣?？矗河袥]有紅腫；摸：將2-3個手指指腹放到內(nèi)瘺吻合口附近，感覺血管震顫是否存在；聽：將聽診器放在手術(shù)切口附近聽有沒有聲音。（如果震顫、雜音發(fā)生明顯減弱或消失時，應(yīng)該及時就診）7. 自體內(nèi)瘺成熟至少需要4周，最好等待8-12周后再開始穿刺；人工血管內(nèi)瘺需要等待2-3周水腫消退后再開始穿刺。內(nèi)瘺開始使用前，如果患者病情不穩(wěn)定需行緊急透析時，可采用中心靜脈置管過渡，等內(nèi)瘺開始使用后及時拔除。8. 正常情況下術(shù)后1個月來院進(jìn)行首次隨訪，此后自體內(nèi)瘺每2個月、人工血管內(nèi)瘺每1個月門診隨訪一次，以早期發(fā)現(xiàn)問題早期干預(yù)，延長內(nèi)瘺使用壽命。9. 注意清潔衛(wèi)生：傷口未拆線前不要沾水；每次透析前將穿刺部位胳膊用肥皂水或洗手液清洗干凈，這樣可以減少扎針時將皮膚上的細(xì)菌帶入體內(nèi)的機(jī)會。透析后當(dāng)天不要清洗穿刺部位，以免感染。2021年01月28日3072
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王玉柱主任醫(yī)師 北京市海淀醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 血液透析時需要把血液以一定的流速持續(xù)引出體外，經(jīng)過透析器后再回到體內(nèi)。如果直接穿刺四肢淺靜脈，流速是不夠的；如果直接穿刺動脈，雖然流速足夠，但反復(fù)穿刺很困難，所以需要手術(shù)建立一條血流量充足而且位置表淺容易穿刺的血管，這就是動靜脈內(nèi)瘺。具體做法是將肢體的動脈與淺靜脈進(jìn)行吻合，使動脈血直接經(jīng)過吻合口流入靜脈，手術(shù)后由于血流動力學(xué)作用，靜脈內(nèi)徑、血流量逐漸增大、靜脈壁增厚，既能滿足透析所需血流量，且穿刺、止血均較容易，并發(fā)癥發(fā)生率低、使用壽命長，直至目前仍是維持性血液透析患者最理想的血管通路。（圖1，圖2）北京市海淀醫(yī)院(北京大學(xué)第三醫(yī)院海淀院區(qū))腎臟內(nèi)科王玉柱圖1.上肢腕部橈動脈與頭靜脈動靜脈內(nèi)瘺類型包括:自體動靜脈內(nèi)瘺和移植血管內(nèi)瘺。自體動靜脈內(nèi)瘺，顧名思義：將自體動脈、靜脈吻合起來，如前述可為上肢橈動脈-頭靜脈、肱動脈-頭靜脈、橈動脈-貴要靜脈等。但并不是每個患者都能夠?qū)嵭凶泽w內(nèi)瘺手術(shù)，對于那些淺表動靜脈過細(xì)或血管病變嚴(yán)重的病人，不得不考慮用移植血管材料代替自體血管建立內(nèi)瘺即移植血管內(nèi)瘺。移植血管材料包括同種異體移植血管（如尸體血管、臍靜脈等）、異種移植血管（如牛頸動脈等）、人造血管移植物（如膨化聚四氟乙烯人造血管），目前最常用的移植物血管內(nèi)瘺為人造血管移植內(nèi)瘺。（圖3）圖3. 人造血管放置于前臂皮下并與動靜脈吻合2021年01月19日3321
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孟彬主任醫(yī)師 浙江省榮軍醫(yī)院 超聲介入科 我國是人口大國，目前尿毒癥患者達(dá)200多萬人，而且還在逐年增加，而這些患者中絕大多數(shù)都需要通過血液透析治療來維持生命。血液透析治療血液透析（hemodialysis，HD）是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一。它通過將體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)一個由無數(shù)根空心纖維組成的透析器中，血液與含機(jī)體濃度相似的電解質(zhì)溶液（透析液）在一根根空心纖維內(nèi)外，通過彌散/對流進(jìn)行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡；同時清除體內(nèi)過多的水分，并將經(jīng)過凈化的血液回輸，這整個過程稱為血液透析。動靜脈內(nèi)瘺是患者血液透析的重要通道，它是通過外科手術(shù)將鄰近的動脈、靜脈血管吻合起來建立的血流通道，經(jīng)過這個通道動脈血流至靜脈內(nèi)，靜脈由于血流量增加，壓力增高，靜脈血管擴(kuò)張，管壁增厚，形成動脈化的血管，以便于長期反復(fù)穿刺。動靜脈內(nèi)瘺作為透析患者的長期血管通路，是患者的“生命線”。動靜脈內(nèi)瘺的主要并發(fā)癥有血管狹窄、血栓形成、假性動脈瘤及血管瘤樣擴(kuò)張，其中血管狹窄是最常見并發(fā)癥。部分患者內(nèi)瘺使用僅不到半年時間就出現(xiàn)狹窄或血栓性閉塞而失去功能，無法透析。人體可供透析使用的血管資源有限，每損失一個，對患者來說都是一個沉重的打擊。動靜脈內(nèi)瘺狹窄的傳統(tǒng)治療方法主要有狹窄段切術(shù)、內(nèi)膜剝離、內(nèi)瘺再造和人造血管等。但這些方法創(chuàng)傷大，限制多，技術(shù)要求高，并不適合基層醫(yī)院常規(guī)開展。超聲引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張治療透析患者動靜脈內(nèi)瘺血管狹窄作為一項(xiàng)新技術(shù)，近年來逐漸得到推廣應(yīng)用。它是在超聲的引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺血管，送入球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，對血管的狹窄部分進(jìn)行擴(kuò)張，從而使狹窄部位矯正至正常血管腔內(nèi)徑，使得原有珍貴內(nèi)瘺血管資源得以繼續(xù)保留，具有精準(zhǔn)、微創(chuàng)、安全、有效、操作簡便等優(yōu)點(diǎn)。球囊擴(kuò)張導(dǎo)管超聲引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張治療透析患者動靜脈內(nèi)瘺血管狹窄適應(yīng)證：1、 原則上動靜脈內(nèi)瘺血管狹窄的均為適應(yīng)癥；2、 近期的動靜脈內(nèi)瘺血栓性閉塞。禁忌證：1、嚴(yán)重出血傾向；2、預(yù)計(jì)導(dǎo)絲和導(dǎo)管不能通過重度血管狹窄；3、扭曲嚴(yán)重的血管血栓性閉塞。操作步驟：（1）彩超檢查測量動靜脈內(nèi)瘺狹窄處的內(nèi)徑、長度及血流速，存圖。（2）根據(jù)動靜脈內(nèi)瘺狹窄處的內(nèi)徑、長度選擇合適粗細(xì)及長度的球囊導(dǎo)管（球囊的直徑比狹窄兩側(cè)正常血管內(nèi)徑稍粗為宜，可以常規(guī)選用直徑6mm、長度2cm的球囊）。（3）戴無菌外科手套，穿手術(shù)衣，患側(cè)肢體消毒、鋪巾，超聲探頭套無菌套。（4）生理鹽水沖洗手套。（5）用10ml注射器抽取肝素生理鹽水沖洗球囊導(dǎo)管、導(dǎo)管鞘的管腔。肝素生理鹽水浸潤球囊。（6）用10ml注射器抽取少量生理鹽水，接球囊充壓管腔，注射器頭朝下，持續(xù)負(fù)壓抽氣10秒，慢慢釋放壓力使生理鹽水充滿球囊導(dǎo)管的軸部。（7）超聲引導(dǎo)下，選擇距狹窄處約10cm以上處的內(nèi)瘺血管作為穿刺點(diǎn)，近心端向遠(yuǎn)心端或遠(yuǎn)心端向近心端穿刺，見回血后，置入導(dǎo)絲，尖頭刀片沿導(dǎo)絲邊緣破皮，沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)管鞘。（8）將導(dǎo)引導(dǎo)絲從球囊導(dǎo)管遠(yuǎn)端插入。（9）超聲引導(dǎo)下，沿導(dǎo)管鞘置入球囊導(dǎo)管，送導(dǎo)引導(dǎo)絲至尖端越過狹窄部后，再沿導(dǎo)絲推送球囊至狹窄部。（10）球囊擴(kuò)張壓力泵內(nèi)充入適量生理鹽水，接球囊導(dǎo)管充壓管腔，緩慢加壓至工作壓力后保持30s（一般壓力不超過18atm），回抽球囊擴(kuò)充壓力泵使球囊回縮。重復(fù)擴(kuò)張2-3次。（11）超聲觀察狹窄部擴(kuò)張情況及血流情況，擴(kuò)張效果滿意，撤除球囊導(dǎo)管及管鞘。超聲測量血管球囊擴(kuò)張后的內(nèi)徑、血流速，存圖。（12）穿刺點(diǎn)加壓10-30分鐘止血，敷料包扎，壓力要適中，不要壓閉血管。術(shù)后注意事項(xiàng)：術(shù)后注意預(yù)防穿刺點(diǎn)出血、血栓形成、感染等情況，可長期口服阿司匹林 100mg/每天 抗凝。術(shù)后第二天即可繼續(xù)血液透析治療，流量達(dá)到250ml/min，說明球囊擴(kuò)張治療效果滿意。案例分享1患者內(nèi)瘺血管局部狹窄，內(nèi)徑僅1.1mm，局部流速達(dá)859cm/s對血管狹窄處行球囊擴(kuò)張治療血管狹窄得到矯正，內(nèi)徑矯正至3.4mm，流速將至235cm/s案例分享2患者內(nèi)瘺血管局部狹窄伴血栓性閉塞，尿激酶溶栓治療無效，給予球囊擴(kuò)張治療血管內(nèi)徑矯正至3.8mm，恢復(fù)血流，流速108cm/s我科是國內(nèi)較早開展該項(xiàng)技術(shù)的科室，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，同時對該項(xiàng)技術(shù)在國內(nèi)的推廣普及也做出了較大的貢獻(xiàn)。歡迎大家一起交流。我科標(biāo)準(zhǔn)化超聲介入手術(shù)室我科超聲介入團(tuán)隊(duì)2020年09月14日6884
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