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王玉柱主任醫(yī)師 北京市海淀醫(yī)院 腎臟內科 血液透析時需要把血液以一定的流速持續(xù)引出體外，經(jīng)過透析器后再回到體內。如果直接穿刺四肢淺靜脈，流速是不夠的；如果直接穿刺動脈，雖然流速足夠，但反復穿刺很困難，所以需要手術建立一條血流量充足而且位置表淺容易穿刺的血管，這就是動靜脈內瘺。具體做法是將肢體的動脈與淺靜脈進行吻合，使動脈血直接經(jīng)過吻合口流入靜脈，手術后由于血流動力學作用，靜脈內徑、血流量逐漸增大、靜脈壁增厚，既能滿足透析所需血流量，且穿刺、止血均較容易，并發(fā)癥發(fā)生率低、使用壽命長，直至目前仍是維持性血液透析患者最理想的血管通路。（圖1，圖2）北京市海淀醫(yī)院(北京大學第三醫(yī)院海淀院區(qū))腎臟內科王玉柱圖1.上肢腕部橈動脈與頭靜脈動靜脈內瘺類型包括:自體動靜脈內瘺和移植血管內瘺。自體動靜脈內瘺，顧名思義：將自體動脈、靜脈吻合起來，如前述可為上肢橈動脈-頭靜脈、肱動脈-頭靜脈、橈動脈-貴要靜脈等。但并不是每個患者都能夠實行自體內瘺手術，對于那些淺表動靜脈過細或血管病變嚴重的病人，不得不考慮用移植血管材料代替自體血管建立內瘺即移植血管內瘺。移植血管材料包括同種異體移植血管（如尸體血管、臍靜脈等）、異種移植血管（如牛頸動脈等）、人造血管移植物（如膨化聚四氟乙烯人造血管），目前最常用的移植物血管內瘺為人造血管移植內瘺。（圖3）圖3. 人造血管放置于前臂皮下并與動靜脈吻合2021年01月19日
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孟彬主任醫(yī)師 浙江省榮軍醫(yī)院 超聲介入科 我國是人口大國，目前尿毒癥患者達200多萬人，而且還在逐年增加，而這些患者中絕大多數(shù)都需要通過血液透析治療來維持生命。血液透析治療血液透析（hemodialysis，HD）是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一。它通過將體內血液引流至體外，經(jīng)一個由無數(shù)根空心纖維組成的透析器中，血液與含機體濃度相似的電解質溶液（透析液）在一根根空心纖維內外，通過彌散/對流進行物質交換，清除體內的代謝廢物、維持電解質和酸堿平衡；同時清除體內過多的水分，并將經(jīng)過凈化的血液回輸，這整個過程稱為血液透析。動靜脈內瘺是患者血液透析的重要通道，它是通過外科手術將鄰近的動脈、靜脈血管吻合起來建立的血流通道，經(jīng)過這個通道動脈血流至靜脈內，靜脈由于血流量增加，壓力增高，靜脈血管擴張，管壁增厚，形成動脈化的血管，以便于長期反復穿刺。動靜脈內瘺作為透析患者的長期血管通路，是患者的“生命線”。動靜脈內瘺的主要并發(fā)癥有血管狹窄、血栓形成、假性動脈瘤及血管瘤樣擴張，其中血管狹窄是最常見并發(fā)癥。部分患者內瘺使用僅不到半年時間就出現(xiàn)狹窄或血栓性閉塞而失去功能，無法透析。人體可供透析使用的血管資源有限，每損失一個，對患者來說都是一個沉重的打擊。動靜脈內瘺狹窄的傳統(tǒng)治療方法主要有狹窄段切術、內膜剝離、內瘺再造和人造血管等。但這些方法創(chuàng)傷大，限制多，技術要求高，并不適合基層醫(yī)院常規(guī)開展。超聲引導下球囊擴張治療透析患者動靜脈內瘺血管狹窄作為一項新技術，近年來逐漸得到推廣應用。它是在超聲的引導下經(jīng)皮穿刺血管，送入球囊擴張導管，對血管的狹窄部分進行擴張，從而使狹窄部位矯正至正常血管腔內徑，使得原有珍貴內瘺血管資源得以繼續(xù)保留，具有精準、微創(chuàng)、安全、有效、操作簡便等優(yōu)點。球囊擴張導管超聲引導下球囊擴張治療透析患者動靜脈內瘺血管狹窄適應證：1、 原則上動靜脈內瘺血管狹窄的均為適應癥；2、 近期的動靜脈內瘺血栓性閉塞。禁忌證：1、嚴重出血傾向；2、預計導絲和導管不能通過重度血管狹窄；3、扭曲嚴重的血管血栓性閉塞。操作步驟：（1）彩超檢查測量動靜脈內瘺狹窄處的內徑、長度及血流速，存圖。（2）根據(jù)動靜脈內瘺狹窄處的內徑、長度選擇合適粗細及長度的球囊導管（球囊的直徑比狹窄兩側正常血管內徑稍粗為宜，可以常規(guī)選用直徑6mm、長度2cm的球囊）。（3）戴無菌外科手套，穿手術衣，患側肢體消毒、鋪巾，超聲探頭套無菌套。（4）生理鹽水沖洗手套。（5）用10ml注射器抽取肝素生理鹽水沖洗球囊導管、導管鞘的管腔。肝素生理鹽水浸潤球囊。（6）用10ml注射器抽取少量生理鹽水，接球囊充壓管腔，注射器頭朝下，持續(xù)負壓抽氣10秒，慢慢釋放壓力使生理鹽水充滿球囊導管的軸部。（7）超聲引導下，選擇距狹窄處約10cm以上處的內瘺血管作為穿刺點，近心端向遠心端或遠心端向近心端穿刺，見回血后，置入導絲，尖頭刀片沿導絲邊緣破皮，沿導絲置入導管鞘。（8）將導引導絲從球囊導管遠端插入。（9）超聲引導下，沿導管鞘置入球囊導管，送導引導絲至尖端越過狹窄部后，再沿導絲推送球囊至狹窄部。（10）球囊擴張壓力泵內充入適量生理鹽水，接球囊導管充壓管腔，緩慢加壓至工作壓力后保持30s（一般壓力不超過18atm），回抽球囊擴充壓力泵使球囊回縮。重復擴張2-3次。（11）超聲觀察狹窄部擴張情況及血流情況，擴張效果滿意，撤除球囊導管及管鞘。超聲測量血管球囊擴張后的內徑、血流速，存圖。（12）穿刺點加壓10-30分鐘止血，敷料包扎，壓力要適中，不要壓閉血管。術后注意事項：術后注意預防穿刺點出血、血栓形成、感染等情況，可長期口服阿司匹林 100mg/每天 抗凝。術后第二天即可繼續(xù)血液透析治療，流量達到250ml/min，說明球囊擴張治療效果滿意。案例分享1患者內瘺血管局部狹窄，內徑僅1.1mm，局部流速達859cm/s對血管狹窄處行球囊擴張治療血管狹窄得到矯正，內徑矯正至3.4mm，流速將至235cm/s案例分享2患者內瘺血管局部狹窄伴血栓性閉塞，尿激酶溶栓治療無效，給予球囊擴張治療血管內徑矯正至3.8mm，恢復血流，流速108cm/s我科是國內較早開展該項技術的科室，積累了豐富的經(jīng)驗，同時對該項技術在國內的推廣普及也做出了較大的貢獻。歡迎大家一起交流。我科標準化超聲介入手術室我科超聲介入團隊2020年09月14日6873
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申剛主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學附屬首都兒童醫(yī)學中心 血管瘤及介入血管中心 大家好，我是申高醫(yī)生，今天介紹一個PW綜合征的病人，患兒三歲啊，出生就發(fā)現(xiàn)左腿的粗長并有淺靜脈的曲張，誤以為是KT綜合征啊，我們給他做了一個動脈造影，就發(fā)現(xiàn)左下肢大量的動靜脈瘺的形成啊，不僅大腿和小腿都有呃，多量的這個微靜脈瘺形成，主要是骨身動脈的動靜脈瘺，呃，所以我們采用了一個呃，彈簧圈的一個栓塞，呃，主要栓塞它骨腎動脈的一個呃動靜脈瘺，呃，栓塞過后了，大部分動靜脈瘺了，呃都沒有再顯示，呃，正常的股淺動脈沒有什么影響，術后三個月，患兒這個腿的呃粗細明顯的一個緩解。2020年08月24日2031
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胡艷紅副主任醫(yī)師 烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院 超聲科 病因： 子宮動靜脈瘺的病因不明。一般分為先天性子宮動靜脈瘺和后天性子宮動靜脈瘺。先天性子宮動靜脈瘺是由胚胎期原始的血管結構發(fā)育異?；蛘咄Ｖ拱l(fā)育所致，常有多條血管交通，且常累及其他鄰近器官。 后天性子宮動靜脈瘺主要與創(chuàng)傷（包括手術、分娩、各種流產、刮宮）、感染、腫瘤尤其是滋養(yǎng)細胞腫瘤等有關，常為單根動靜脈相通，并不累積周圍組織。滋養(yǎng)細胞腫瘤具有親血管生物學特性，極易侵蝕血管，化療同時亦可損傷血管壁，致動脈和靜脈形成交通支或形成子宮動靜脈瘺。 臨床癥狀： 主要癥狀是陰道大量出血，包括月經(jīng)過多或不規(guī)則陰道出血。 超聲表現(xiàn)： 明顯的五彩鑲嵌血流，動脈頻譜呈高速低阻力型，或靜脈頻譜動脈化。彩超對子宮動靜脈瘺的診斷有重要的提示作用，但最終確診則需血管造影。 鑒別診斷： 根據(jù)臨床表現(xiàn)、HCG檢查，可以與孕早期流產鑒別，不全流產等。 治療： 子宮動靜脈瘺的治療分為保守治療及手術治療。 介入栓塞是保留子宮的有效保守治療方法，栓塞時先行子宮動脈造影，能很快明確是否有動靜脈瘺及出血部位，繼之行選擇性子宮動脈栓塞可以準確快速阻斷出血部位的血供及時止血。具有手術時間短，創(chuàng)傷小，止血效果肯定等優(yōu)點。對于年輕有生育要求的患者，該方法是首選治療方案，而對于年齡較大，合并子宮肌瘤、滋養(yǎng)細胞腫瘤，或大量出血危及生命、栓塞失敗或無介入治療條件者可考慮行全子宮切除術。2020年06月22日5113
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王瑞華副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 血管外科 通常對于靜止期的病變以保守觀察治療為主，其他各期以手術治療為主。對于病變局限的動靜脈畸形，手術完整切除病灶可達到治愈，但因動靜脈畸形大多病變彌漫且界限不清，手術創(chuàng)傷大、出血難以控制，無法完整切除，因而腔內栓塞治療是目前主要的手術方法。 無論是開放性手術還是腔內栓塞，治療的目的是徹底消除病變內大量存在的動靜脈分流瘺口。無水酒精是目前最有可能根治動靜脈畸形的栓塞劑，可以快速破壞血管內皮細胞，使血液凝固、血栓形成，管腔纖維化而永久閉合，徹底消除病灶。但是無水酒精強烈破壞作用可能導致嚴重并發(fā)癥，如組織壞死、截肢、肺動脈高壓等等，因而需要專業(yè)且經(jīng)驗豐富的醫(yī)師操作使用。 雖然多數(shù)動靜脈畸形無法手術根治，但是通過定期門診復查、隨訪、分期手術治療等措施，可以有效的控制病變的進展，減低其危害程度。2020年04月08日2393
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朱鵬副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 心血管外科 最近一個朋友問我，他有一天跟老婆吵架，吵得太兇，胸痛，送到醫(yī)院心電圖表現(xiàn)有缺血，剛開始懷疑是急性心肌梗死，開了綠色通道去做造影，發(fā)現(xiàn)虛驚一場，冠脈正常，只是有冠狀動脈肺動脈瘺。醫(yī)院大夫有的說這病需要治療，有的說是先天性的，分流很少，不需要治療。他問問我，要不要治療，為啥吵架會痛。首先我們明確一個定義，什么叫冠心病。從廣義上講，冠狀動脈性心臟病就叫冠心病，而大部分冠心病都是由于動脈粥樣硬化引起的。反過來講你不能說冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等同于冠心病。原則是講，所有涉及冠狀動脈的疾病都屬于冠心病范疇，包括冠狀動脈瘺、心肌橋、川崎病等等。那么什么是冠狀動脈肺動脈瘺呢？冠狀動脈肺動脈瘺為冠狀動脈與肺動脈間存在異常交通形成的短路。采用心導管和選擇性冠狀動脈造影可以明確診斷，多數(shù)病人無明顯癥狀，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)心前區(qū)有連續(xù)性雜音，響度一般為Ⅱ～Ⅲ級，有時可捫及震顫。部分病人在體力活動后有心悸、氣短、乏力、心絞痛及心衰等癥狀。那么我這個朋友為什么會出現(xiàn)胸痛呢，那就涉及另外一個問題，竊血大家知道，冠狀動脈發(fā)自主動脈竇，里面是動脈血。肺動脈雖然叫動脈，里面流動是靜脈血，從右心室發(fā)出。正常人的血壓120/80mmhg,平均壓在60mmHg。肺動脈平均壓在20mmHg以下，因此冠狀動脈肺動脈瘺就是異常存在的管路，造成并應該通過冠狀動脈流向心肌的動脈血，因為異常管路的存在即極低的肺動脈壓力，流向肺動脈，引起冠狀動脈自身血流量減少，心肌相對缺血。平?？赡懿粫憩F(xiàn)出來，但是像我朋友似的，激動情況心肌耗氧量增加，心肌缺血就表現(xiàn)出現(xiàn)從而出現(xiàn)心電圖ST段缺血表現(xiàn)，才被醫(yī)生推到導管室做了一個冠脈造影。那么冠狀動脈肺動脈瘺是不是一定要手術呢，都做哪些手術呢？我個人的建議冠狀動脈肺動脈瘺本身是沒有藥物可以治療，尚沒有什么藥物可以服用后讓其自然閉合。所以藥物治療并未被推薦。如果已經(jīng)出現(xiàn)臨床癥狀，那么就是疾病本身已經(jīng)超過了身體的代償能力，則應該考慮手術治療。如果體檢發(fā)現(xiàn)，那么衡量二個問題將來可能出現(xiàn)癥狀，冠脈相對缺血，老是擔心異常通道存在，感染性心內膜炎可能性還是有的手術怎么做？1.介入，冠狀動脈肺動脈瘺封堵術、栓塞術。采用彈簧圈或者封堵傘，經(jīng)股動脈或橈動脈入路，在瘺管里放入彈簧圈或封堵傘，堵塞異常通路。適用于分流較少的畸形。2.外科手術，動脈瘺結扎術或封閉術手術效果確切，只不過要開胸。這種手術是不需要體外循環(huán)的手術，手術安全可靠，沒有后遺癥，術后不需要繼續(xù)服用藥物，效果確切。知道了冠狀動脈肺動脈瘺的解剖、生理還有治療方式，剩下的就是和你主管醫(yī)師商量手術事宜。2020年03月20日6717
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李月紅主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 腎臟內科 要做長期血液透析的患者，對“內瘺”這詞即熟悉又陌生，“什么是內瘺？手術怎么做？要在里面埋管子嗎？”，下面介紹內瘺是怎么回事及注意事項。手術簡介自體動靜脈內瘺作為透析通路引入血液透析領域已50余年，因使用壽命長、感染率低、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是維持性血液透析首選的血管通路。自體動靜脈內瘺手術是動脈和鄰近淺表靜脈在皮下切開縫合一起，使動脈血直接流入靜脈，傳統(tǒng)是在腕橫紋上方2-3cm將頭靜脈與橈動脈端側吻合(見下圖），手術切口一般3cm。本來有血管，為什么要造瘺？滿足透析充分性，透析需要200ml/min以上的血流量，自身靜脈滿足不了需求，動脈穿刺存在易發(fā)血腫、穿刺困難、難以壓迫等限制。內瘺手術將動脈與靜脈相連，靜脈動脈化，既能滿足血流量需求，又易于穿刺。應該什么時間造瘺？切不可等需要血透了再造瘺！動靜脈內瘺不是手術做完了就能立即使用，內瘺成熟一般需要2-3個月，因此動靜脈內瘺要提前規(guī)劃，當慢性腎功能衰竭患者腎小球濾過率（eGFR）＜25ml/min，或血肌酐>352umol/L，就應該考慮擇期內瘺手術。內瘺沒成熟需要透析怎么辦？如果病情需要緊急血液透析，可進行中心靜脈置管，有臨時和半永久置管，但有感染、通路阻塞、血管損傷等風險，會增加醫(yī)療花費。手術前準備1.進行血常規(guī)、凝血、感染指標、血管彩超和超聲心動圖檢查。2.注意保護手術側肢體，避免該側進行有創(chuàng)性檢查及治療，如靜脈輸液、抽血化驗等。3.更換衣袖寬松衣服，防止術后擠壓引起內瘺堵塞。手術后注意事項1.學會經(jīng)常觸摸有無血管震顫，聽診有無血管雜音。2.術后疼痛劇烈或滲血較多應立即告知醫(yī)生，不隨意去掉敷料、觸摸吻合口，防傷口感染。3.術后肢體伸直，略高于心臟平面，利于血液回流，減少肢體腫脹。4.注意術側手指有無發(fā)冷、疼痛、麻木，有無顏色烏紫和蒼白。5.術后3日內手部少量活動，1周后日?；顒樱?周后可開始攥球鍛煉。6.禁止內瘺側肢體輸液、抽血、血壓監(jiān)測等。內瘺的日常養(yǎng)護1.養(yǎng)成每日早、晚、睡覺前檢查內瘺的習慣，觸摸或聽診（聽診器或耳朵直接聽），有震顫和雜音（呼呼聲）表示內瘺通暢，如沒有聲音，應立即告知醫(yī)生。2.保持內瘺側肢體清潔，不能負重。3.睡眠時不使內瘺側肢體受壓。4.穿刺部位透析后避免接觸水、防止感染。5.造瘺側肢體冬天注意保暖，夏天防止室溫過低，避免內瘺側血管痙攣。6.避免磕碰和外傷，避免腹瀉、大量出汗、低血糖、低血壓等，以免內瘺堵塞。7.避免造瘺側肢體戴手表、戒指、手鐲等，防止肢體腫脹。8.傷口拆線后，做“健瘺操”，促進內瘺成熟，每天術側肢體捏橡皮球或橡皮圈，每次10分鐘，每天3次。動靜脈內瘺是血液透析患者的生命線，慢性腎臟病患者早期就應該保護血管！根據(jù)病情盡早建立動靜脈內瘺，避免臨時中心靜脈插管！2020年01月14日10596
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陸明晰主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 腎內科 之前我們講到血管通路血栓的治療目標和評估。對血栓形成的自體動靜脈內瘺而言，其處理必須建立在這些全面評估（包括病史問診、物理檢查、超聲評估及其他影像學）的基礎上。就處理手段而言可分為1.藥物溶栓（細針穿刺）2.體外物理治療（局部按摩）3.開放手術4.腔內介入治療5.復合手術每一種治療手段均有其優(yōu)勢和不足，充分了解這些優(yōu)缺點可以在實際工作中幫助我們確定具體的治療策略，有時一種方法就可以解決問題，有時則需要多種方法的“組合拳”方能奏效，這是因為AVF血栓病例變異度較大、處理時變數(shù)較多，方案需要個體化。1.藥物溶栓這里所指的藥物溶栓是指采用細小的鋼針或留置針穿刺內瘺血管，注入溶栓藥物進行血栓溶解的方法。這種方法在國內使用的歷史較久，效果褒貶不一，但由于其相對簡單易行，還是有較廣泛的應用，而且可能由于具體方法、劑量方案以及病例選擇的不同，效果可能差異較大。最常用的方法是在近動脈吻合口的內瘺靜脈上穿刺，然后持在一定時間內注入溶栓藥物，也有在血栓段多部位穿刺注射，另外在下游靜脈流出道加扎壓脈帶也有報道。個人認為這一方法的優(yōu)勢在于相對簡易，主要操作為內瘺穿刺，在基層容易推廣創(chuàng)傷較小相對廉價，除穿刺針和尿激酶外，其他花費很低根據(jù)經(jīng)驗和方法不同，AVF開通率不一，但確實仍具有一定的開通率有的情況下，雖然不能完全開通血流，但有助于血栓減容，降低后續(xù)處理的難度缺點在于根據(jù)經(jīng)驗和方法不同，AVF開通率不一，缺乏一個高開通率的、相對統(tǒng)一方案不能同期處理狹窄血栓形成的血管穿刺有一定難度，當然超聲引導可以結決這一問題可能造成穿刺點血腫或藥液外滲，增加進一步處理難度有的溶栓方案耗時較長，甚至需要數(shù)天，可能增加導管過渡的需求對相對陳舊的血栓效果較差2.體外物理治療（局部按摩）從體表對血栓形成的血管進行加壓按摩，使得血栓軟化、碎裂，也是較為簡易的方法。這種方法可以單獨使用，也可與藥物溶栓結合使用，按摩還可以使得溶栓藥物擴散分布更加快速、均勻。個人認為其優(yōu)勢在于不需要特殊器械，只要掌握要點，簡單易行可以在發(fā)現(xiàn)血栓的第一時間進行具有一定的開通率，尤其是對于血栓量較小、狹窄不甚嚴重的病例對于大塊的血栓，體外按摩是重要的輔助碎栓的手段缺點在于單獨使用開通率不高需要一定的力度，無麻醉時患者有一定的疼痛，尤其是伴有血栓性靜脈炎時存在將血栓擠入動脈造成遠端動脈栓塞的風險存在大塊血栓脫落至肺栓塞的風險3.開放手術開放手術指切開皮膚、將血栓形成的血管切開取栓，取栓的方法可以使用Fogarty導管等順應性球囊導管將血栓從腔內拉出，也可采用手法擠壓、器械夾取等方法取出血栓。其優(yōu)勢在于能確切地將血栓取出體外，可明顯降低血栓負荷，對于大量血栓時祛栓效率較高血栓取出體外后，可降低下游靜脈栓塞和肺栓塞風險可同時進行吻合口重建、補片成形、狹窄切除、流出道重建等其他外科手術處理缺點在于與介入治療相比，創(chuàng)傷相對較大在取栓過程或后續(xù)處理中，血管切口可能出血，常需要阻斷血流控制出血，而在控制出血時又需要注意新血栓的形成風險，需要很好的進行手術步驟的設計，適時控制手術進程Fogarty導管取栓時，有時導管在血管內的行進有困難，尤其是血管狹窄嚴重、血管迂曲時以及吻合口部位，這一點不同于AVG，所以也可能需要術中超聲等引導切開的血管部位縫合后可能出現(xiàn)新的狹窄，尤其是原本血管直徑較小、縫合不當時現(xiàn)在的開放手術不等于“盲”手術，對于非手術野的血管可以采用術中超聲等進行探查（版權所有，嚴禁盜用）2020年12月31日5239
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李勇輝主治醫(yī)師 中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院 血管外科 從目前國內國外的指南來看，使用自己的人工血管建立內瘺更為合適，那么用自己的血管和人工血管建立內瘺的優(yōu)缺點在哪里？自己的血管優(yōu)缺點：感染及血栓的風險較低，建立內瘺的價格相對便宜，住院費用一般可以控制在1萬以內，缺點是部分患者由于打針、先天發(fā)育不良，存在內瘺成熟慢，不能成熟的問題；人工血管的優(yōu)缺點：人工血管的有點在于只要瘺口通暢，就能夠用于透析，因此不涉及內瘺成熟的問題，然而感染、血栓風險相對較高，并且人工血管的使用壽命通常略低于自體血管。那么應該如何選擇適合自己的內瘺建立方式？自身血管條件（醫(yī)生通過查體及超聲檢查）好的：優(yōu)選自體血管；自身條件較差的（例如頭靜脈、橈動脈直徑過小，頭靜脈閉塞、血栓形成。）等，考慮人工血管；目前部分醫(yī)院有即穿型人工血管（當天建立內瘺當天用），對于不想做頸部或者股部插管透析的患者，可以考慮使用，但是費用較高。2019年12月27日3096
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