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檀書斌主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 線上診療科 我第一次見到老齊已經(jīng)是兩年多之前的事了。當(dāng)時(shí)的一個(gè)細(xì)節(jié)令我印象極其深刻：老齊坐在窗邊的輪椅上，初夏的陽(yáng)光暖洋洋地直射在他腿上，但當(dāng)我檢查他的下肢的時(shí)候，卻愕然發(fā)現(xiàn)20多度的天氣，他還穿著厚厚的棉褲。老齊很不好意思地解釋說(shuō)，發(fā)病以后，他不但雙腿無(wú)法行走，而且腿上其他感覺都減退了，偏偏對(duì)冷極為敏感，平時(shí)吃夠了苦頭。我們很快給他安排了脊髓血管造影，顯示是左側(cè)胸8肋間動(dòng)脈供血的硬脊膜動(dòng)靜脈瘺（SDAVF），隨之安排了手術(shù)，直視下切斷了瘺口。手術(shù)的效果顯而易見：老齊在家人攙扶下走著出院了，把導(dǎo)尿管和厚棉褲都甩掉了。老齊是一個(gè)熱愛生活的人，他并不愿意一直需要家人的照顧，術(shù)后2周他就在康復(fù)醫(yī)院開始康復(fù)治療，沒多久就可以很順暢地行走了?？上Т蟀肽旰?，在一次強(qiáng)度稍大的訓(xùn)練后，老齊覺得兩條腿又開始不聽使喚了，還出現(xiàn)腰痛，大小便也開始變得困難。他敏感地意識(shí)到可能老毛病又發(fā)了，馬上又找到了我們。復(fù)查的脊髓血管造影并沒有發(fā)現(xiàn)異常：原來(lái)供血的胸8沒有供血了，胸5/6/7/9/10以及其他肋間動(dòng)脈也都沒有發(fā)現(xiàn)異常。但醫(yī)生和老齊自己都有一種預(yù)感，這個(gè)瘺似乎并沒有那么老實(shí)……老齊又進(jìn)行了兩個(gè)月的康復(fù)鍛煉，兩條腿毫無(wú)好轉(zhuǎn)。在我們的建議下，安排了第三次脊髓血管造影，檢查沒有落空：在原來(lái)的瘺口上方出現(xiàn)了新的瘺口，由左側(cè)的胸6/7肋間動(dòng)脈供血。我們像強(qiáng)迫癥一樣多次查看了左側(cè)胸5/8/9，確實(shí)沒有發(fā)現(xiàn)異常，就通過(guò)胸6/7栓塞掉了瘺口和供血?jiǎng)用}。這次老齊還是輪椅進(jìn)來(lái)，走著出院的，但令我們稍有不安的是，腰痛并沒有消失，還仍然有嚴(yán)重的便秘，雙腿怕冷癥狀重新出現(xiàn)，甚至還讓東北漢子老齊被迫搬到了三亞長(zhǎng)住……經(jīng)過(guò)多次接觸，老齊和醫(yī)生的關(guān)系早已不像普通的醫(yī)患關(guān)系。在平時(shí)拉家常般的交流中了，老齊告訴我，雙腿還能行走，但一用力就腰痛的厲害，整個(gè)腰腹部都像被戴了一個(gè)厚厚的箍，又麻又重。第四次造影也做了，幾雙眼睛瞪著屏幕，一根根血管的影像都沒有發(fā)現(xiàn)異常。又過(guò)了半年，在三亞的老齊夫妻倆還是沒有擺脫困擾。老齊每天最常的動(dòng)作就是躺在烈日下用力敲打著自己的大腿，以至于兩邊大腿的皮膚都變黑增厚，宛如鋪了一層人造革。不僅如此，腰部的不適甚至讓乘飛機(jī)的幾小時(shí)他對(duì)回上海就診最大的阻礙——他根本無(wú)法忍受坐著的劇痛。在止痛藥和熱心的空乘人員幫助下，老齊再次來(lái)到了上海，這次他見到的還是宋冬雷教授帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)，但卻已經(jīng)是在一個(gè)全新的場(chǎng)所--新建成的我院。再次的脊髓血管造影果然抓到了病變：之前幾次檢查都正常的胸5，現(xiàn)在供應(yīng)了一個(gè)新的瘺口。供血?jiǎng)用}的分支極為纖細(xì)，即使是宋教授這樣的頂尖高手，也只能謙虛地說(shuō)“試一把”。天遂人愿，這次的治療還是取得了滿意的結(jié)果，微導(dǎo)管靈巧地超選到了目標(biāo)位置，膠的彌散也很理想。手術(shù)臺(tái)上復(fù)查的結(jié)果，瘺口就已經(jīng)完全消失了。相應(yīng)的是，麻醉一清醒，老齊就覺得腰腹部的“箍”消失了，兩條腿的力氣也明顯恢復(fù)。這一次，老齊家和醫(yī)護(hù)人員的共同努力得到了應(yīng)有的回報(bào)。硬脊膜動(dòng)靜脈瘺是近40年來(lái)才逐漸被人們認(rèn)識(shí)的一種椎管內(nèi)血管畸形，目前大部分觀點(diǎn)認(rèn)為SDAVF與局部硬膜的損傷及靜脈回流受影響有關(guān)。它多發(fā)于下胸椎和腰椎，多數(shù)人在40歲以后才發(fā)病。但它一旦發(fā)病就極為難纏，往往都進(jìn)行性加重，沒有自行好轉(zhuǎn)的可能。隨著脊髓回流靜脈壓力的升高，脊髓出現(xiàn)回流障礙、血液瘀滯，繼之出現(xiàn)脊髓水腫，逐漸加重造成脊髓損傷和功能影響。常見的癥狀有雙下肢運(yùn)動(dòng)、感覺的異常，大小便排便困難，嚴(yán)重的造成截癱。SDAVF并不是一個(gè)常見病，所以并不能輕易確診。有文獻(xiàn)報(bào)道，SDAVF從發(fā)病到診斷的確切時(shí)間是2.7年。診斷明確的時(shí)候，往往已經(jīng)有明顯的脊髓損傷。即使經(jīng)過(guò)治療，也極容易留下后遺癥，并且癥狀容易反復(fù)，康復(fù)困難。正如老齊的夫人一直記得的我告訴她的一句忠告：“他的康復(fù)時(shí)間要以年為單位來(lái)計(jì)算”。好在醫(yī)學(xué)的發(fā)展不會(huì)放過(guò)這種頑固的釘子戶。脊椎的CT平掃對(duì)SDAVF的診斷參考價(jià)值不大，MRI則可以在椎管內(nèi)脊髓外發(fā)現(xiàn)點(diǎn)狀或蟲蝕樣的流空影。確診SDAVF的唯一方法是選擇性脊髓動(dòng)脈造影，因?yàn)榕R床體征平面與實(shí)際病變平面可完全不一致，而且有時(shí)SDAVF可為多發(fā)，所以有必要進(jìn)行完全的脊髓血管造影，即包括所有供應(yīng)脊髓的動(dòng)脈。對(duì)SDAVF的治療包括手術(shù)或栓塞治療，無(wú)論哪種方式，都越早越好。早期診斷、早期治療是達(dá)到滿意治療效果的唯一途徑。如果恢復(fù)過(guò)程中癥狀出現(xiàn)反復(fù)，一定要及時(shí)復(fù)查，了解有無(wú)復(fù)發(fā)或新發(fā)的瘺口。2019年12月04日
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2019年07月31日3116
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俞崗主治醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 腎病內(nèi)科 ①如為動(dòng)脈入路，請(qǐng)止血綁帶嚴(yán)格壓迫止血6小時(shí)后適當(dāng)松綁，如無(wú)滲血以一定的壓力繼續(xù)綁帶壓迫24小時(shí)后松綁 ②如為靜脈入路，請(qǐng)止血綁帶壓迫止血，30分鐘-1小時(shí)后逐漸松綁，后無(wú)滲血可慢慢去除綁帶 ③術(shù)后請(qǐng)?zhí)Ц咝g(shù)側(cè)肢體，避免肢體腫脹 ④如有滲血，短時(shí)間內(nèi)肢體迅速腫脹，及時(shí)告知醫(yī)生 ⑤術(shù)后密切觀察震顫情況，震顫減弱或消失，及時(shí)告知醫(yī)生。2018年09月07日4158
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張益民副主任醫(yī)師 中山六院 腎內(nèi)科 血透用的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的因素很多,主要是靜脈狹窄及隨后的血栓形成,自體內(nèi)瘺動(dòng)-靜脈吻合口狹窄也是一個(gè)重要因素。極少數(shù)患者也可能沒有狹窄,但由于血透后過(guò)度壓迫、低血壓、低血容量、睡覺時(shí)壓迫、高凝狀態(tài)等導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞。一旦出現(xiàn)內(nèi)瘺出現(xiàn)雜音消失，局部不能觸及震顫，就要盡早處理，即使是后半夜發(fā)現(xiàn)了，也需要立即趕到所在的醫(yī)院處理。 緊急處理的方法有：彩超檢查以及專業(yè)醫(yī)生體檢判斷確診內(nèi)瘺閉塞，局部穿刺使用尿激酶溶栓，必要時(shí)采用介入治療。其目的是解決吻合口的狹窄，處理血栓。狹窄問(wèn)題可以使用球囊擴(kuò)張，在橈動(dòng)脈近端向內(nèi)瘺側(cè)穿刺,導(dǎo)入導(dǎo)管鞘并造影了解情況。如有吻合口、靜脈流出道狹窄閉塞的,則利用導(dǎo)管導(dǎo)絲技術(shù)通過(guò)狹窄閉塞段后用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張。如內(nèi)瘺功能恢復(fù)，則經(jīng)導(dǎo)管鞘緩慢推注尿激酶。在介入下除可局部導(dǎo)管接觸溶栓，也可以采用更直接的方法，即機(jī)械血栓切除法。采用鎳鈦合金網(wǎng)籃旋轉(zhuǎn)將血栓粉碎，經(jīng)導(dǎo)管鞘抽吸出來(lái)，輔以尿激酶溶解。 人體能用來(lái)制作血透內(nèi)瘺的四肢血管是有限的。出現(xiàn)內(nèi)瘺閉塞，不應(yīng)該輕易放棄，重新再對(duì)側(cè)肢體造瘺盡管也能暫時(shí)解決透析的血管通路問(wèn)題，但是長(zhǎng)期來(lái)看，浪費(fèi)了寶貴的血管儲(chǔ)備，后患無(wú)窮。想辦法盡可能延長(zhǎng)血透內(nèi)瘺的壽命是著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)的措施。2016年03月03日9664
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夏化文副主任醫(yī)師 邯鄲市第一醫(yī)院 介入外科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 患者男，23歲，先天性左下肢動(dòng)靜脈瘺。此次病情，一年前查心臟彩超左房左室大，近期查左右心房心室均增大，無(wú)身體不適，左下肢膝蓋下色素沉著較嚴(yán)重，外表血管有點(diǎn)像靜脈曲張 06年在第四軍醫(yī)大學(xué)附屬唐都醫(yī)院做過(guò)介入手術(shù)（安裝彈簧圈）術(shù)后沒什么效果，隨著時(shí)間增加，感覺左下肢體力受限嚴(yán)重 09年在西安交大附一院專家會(huì)診結(jié)果保守治療（穿彈力襪，長(zhǎng)期口服阿司匹林腸溶片），醫(yī)生說(shuō)心臟影響不會(huì)太大 10年在重慶醫(yī)科大學(xué)附一院醫(yī)生診斷后建議同上保守治療 原來(lái)看過(guò)幾次醫(yī)生都說(shuō)心臟不會(huì)有太大影響，但近期查顯示心臟整體代償性增大，不知道能否手術(shù)治療？有沒有更好的治療辦法峰峰集團(tuán)總醫(yī)院介入科夏化文：你的情況，還是動(dòng)靜脈瘺造成左向右分流導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓引起心臟增大、肢體遠(yuǎn)端靜脈血回流不暢。治療的關(guān)鍵還是要把動(dòng)靜脈瘺堵上。目前主要有一下手段：僅供參考！一、介入栓塞技術(shù)。二、介入覆膜支架技術(shù)。（主要用于髂外動(dòng)脈）三、血管搭橋。（腘動(dòng)脈）四、選擇性靜脈栓塞或結(jié)扎到正規(guī)醫(yī)院掛有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)學(xué)科（或介入血管科）及血管外科醫(yī)生的號(hào)。一般而言能夠治好。患者：那請(qǐng)問(wèn)醫(yī)生哪個(gè)醫(yī)院看這個(gè)病最好？峰峰集團(tuán)總醫(yī)院介入科夏化文：重慶的醫(yī)院我不太熟悉，你到哪里比較方便，我可以幫你問(wèn)一下同行?；颊撸合尼t(yī)生，謝謝你…我主要是想咨詢1、有沒有必要做手術(shù)，保守治療不知道行不行，2、在哪里做手術(shù)好，我家在西安，在重慶上大學(xué)…峰峰集團(tuán)總醫(yī)院介入科夏化文：你是學(xué)醫(yī)的吧？應(yīng)該知道，動(dòng)靜脈瘺保守治療（藥物、理療等）很難起到根本作用。提示一下幾點(diǎn)僅供參考：一、手術(shù)治療是該疾病治療的根本辦法。二、微創(chuàng)手術(shù)如：介入栓塞等創(chuàng)傷小、可以反復(fù)操作，容易接受；三、覆膜支架對(duì)髂動(dòng)脈等部位動(dòng)靜脈瘺可以考慮。但支架后個(gè)別患者會(huì)血管狹窄；腘動(dòng)脈在關(guān)節(jié)部位不適合支架。四、其他部位是否還有病變？畸形？應(yīng)注意是否全身性疾病、血管壁結(jié)構(gòu)異常？結(jié)締組織疾??？這些因素對(duì)治療和愈后很重要?；颊撸憾?，我在重慶醫(yī)科大學(xué)，那夏老師，我想問(wèn)一下像我這種手術(shù)不知道在陜西的醫(yī)院~~比如西京醫(yī)院或者交大附屬醫(yī)院能不能做~~一年前我問(wèn)過(guò)，他們會(huì)診以后說(shuō)保守治療（手術(shù)治療不一定會(huì)更好，而且傷口很不好愈合，對(duì)心臟的影響也不會(huì)太大），但是之后查心臟彩超發(fā)現(xiàn)較前一年心臟又有影響，怕以后對(duì)心臟更不好，所以考慮能不能手術(shù)或者其他方法能更好的緩解或治愈，全身整體而言沒有什么病變和畸形，先天性的動(dòng)靜脈瘺造成左腿要長(zhǎng)一些，但是平時(shí)走路基本看不出來(lái)，兩年前倒是有慢性腎炎，估計(jì)也是這個(gè)引起的，之后經(jīng)治療，一直都是蛋白加減，潛血加減，醫(yī)生說(shuō)第一，這個(gè)不影響，第二，這個(gè)再減不下去估計(jì)跟那個(gè)腿也有關(guān)系，所以還是先考慮腿部問(wèn)題。非常感謝老師耐心的回答~~謝謝您峰峰集團(tuán)總醫(yī)院介入科夏化文： 動(dòng)靜脈瘺會(huì)造成下肢靜脈高壓、靜脈回流障礙這是造成你下肢病變的基礎(chǔ)；同時(shí)大的動(dòng)靜脈瘺如同左向右分流的先心病，造成你心臟增大（主要是左室和右房）。這種情況一般瘺口都比較大。 復(fù)雜的動(dòng)靜脈瘺手術(shù)的確有難度也比較容易復(fù)發(fā)。有經(jīng)驗(yàn)的大夫會(huì)采取靈活綜合的辦法來(lái)處理。 介入技術(shù)處理動(dòng)靜脈瘺有很多優(yōu)勢(shì)，創(chuàng)傷小可反復(fù)操作，但介入技術(shù)并不普及治療方案也各不相同。很多醫(yī)院血管介入并非專業(yè)人員在做，復(fù)雜病例也不多見，總之能力參差不齊。 現(xiàn)在治療的關(guān)鍵是：把瘺口堵住。降低下肢靜脈壓力恢復(fù)下肢的靜脈回流，減少或消除分流改善心功能。 具體方案有一定專業(yè)性，很難完全敘述。如果你住院我們可以和您的手術(shù)醫(yī)師交流。主要手段有：栓塞、覆膜支架、搭橋、結(jié)扎等（后兩項(xiàng)需要開刀）。2012年01月19日4470
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何立剛主任醫(yī)師 河南省中醫(yī)院 周圍血管科 什么是動(dòng)靜脈瘺？人體內(nèi)的動(dòng)脈是向組織器官輸送血液的管道，富含氧的動(dòng)脈血經(jīng)過(guò)組織的毛細(xì)血管進(jìn)行代謝，向組織輸送營(yíng)養(yǎng)，代謝后的血液再經(jīng)過(guò)靜脈流回心臟。因此在正常情況下動(dòng)脈和靜脈之間不能有直接交通，要經(jīng)過(guò)大量的毛細(xì)血管，靜脈的壓力明顯降低、含氧量顯著下降。如果動(dòng)脈和靜脈之間發(fā)生了直接交通，形成“短路”，動(dòng)脈血不經(jīng)過(guò)毛細(xì)血管（或原來(lái)的毛細(xì)血管口徑增粗，血液通過(guò)速度顯著加快）而直接進(jìn)入靜脈，就形成了動(dòng)靜脈瘺。從理論上說(shuō)，動(dòng)靜脈瘺可以發(fā)生在人體的各個(gè)組織器官。即可發(fā)生于四肢，也可發(fā)生于內(nèi)臟。但本病以四肢多見，所以我這里主要說(shuō)一說(shuō)四肢的動(dòng)靜脈瘺。四肢動(dòng)靜脈瘺如何分類？各有什么特點(diǎn)？分類方法有多種，根據(jù)發(fā)病的過(guò)程不同，一般分為先天性和后天性動(dòng)靜脈瘺。先天性動(dòng)靜脈瘺屬于血管的畸形，后天的動(dòng)靜脈瘺多由外傷引起。先天性與后天性動(dòng)靜脈瘺的不同在于：瘺口細(xì)小而廣泛，病變常累及幾種組織，如皮膚、皮下、肌肉以至骨骼；引起全身血流動(dòng)力學(xué)改變，但致心力衰竭者較少。先天性動(dòng)靜脈瘺一般在兒童期或者在青春發(fā)育期發(fā)病，亦有成年后才有明顯癥狀者。臨床上常見彌漫性血管增生和肢體過(guò)度發(fā)育：病變常位于一個(gè)肢體，上肢病變可延伸到肩胸部，下肢病變可延伸到腰臀部，表淺靜脈廣泛擴(kuò)張，常表現(xiàn)為外側(cè)靜脈曲張或形成海綿狀血管瘤，局部溫度升高，由于深層組織和骨骼周圍存在廣泛的動(dòng)、靜脈吻合支，血流量增加，血氧增高，促使患肢增粗、增長(zhǎng)。病人感到肢體沉重、腫脹和疼痛。常伴有葡萄酒色斑（片狀的皮膚紅斑），醫(yī)學(xué)上稱為Klipple-Trenaunay綜合征（簡(jiǎn)稱KT綜合征）或血管畸形骨肥大綜合征。瘺多或瘺口較大者，局部可出現(xiàn)散在性雜音和震顫。靜脈曲張嚴(yán)重而時(shí)間長(zhǎng)久者，可以出現(xiàn)瘀血性營(yíng)養(yǎng)變化，包括色素沉著、濕疹和潰瘍形成。動(dòng)靜脈瘺使局部動(dòng)脈血向靜脈分流，事實(shí)上也是一種竊血現(xiàn)象，可使其遠(yuǎn)側(cè)組織產(chǎn)生缺血性變化，指(趾)端發(fā)冷，甚至出現(xiàn)潰瘍或壞疽。起病較晚者病變多局限于手、足，多以近端靜脈擴(kuò)張、高壓遠(yuǎn)端肢體缺血為表現(xiàn)。后天性動(dòng)靜脈瘺多由于外傷或其它原因造成的動(dòng)靜脈之間的異常交通。最常見者由穿透性損傷引起，如槍彈傷、刀刺傷，少數(shù)病例也可由鈍性傷所致，如骨折斷端或腎挫傷時(shí)同時(shí)損及相應(yīng)的動(dòng)、靜脈。尚有一些醫(yī)源性損傷，如動(dòng)脈穿刺或插管所引起。后天性動(dòng)靜脈瘺的臨床表現(xiàn)因瘺口大小、部位和存在時(shí)間而異。發(fā)生在肢體較大的動(dòng)靜脈瘺，由于高壓的動(dòng)脈血通過(guò)瘺向低壓的靜脈分流，致瘺所在部位產(chǎn)生明顯的持續(xù)震顫，聽診時(shí)有機(jī)器樣雜音，在心臟收縮期增強(qiáng)。瘺口越大，雜音越響亮，震顫也越明顯。瘺遠(yuǎn)側(cè)的動(dòng)脈搏動(dòng)大多減弱以至消失。動(dòng)脈血分流入靜脈后引起靜脈高壓，淺靜脈隨之?dāng)U張。瘺遠(yuǎn)側(cè)足或手因動(dòng)脈供血減少、靜脈瘀血可發(fā)生營(yíng)養(yǎng)缺乏性變化，甚至因缺血而并發(fā)趾或指壞死。在動(dòng)靜脈瘺近側(cè)皮膚溫度明顯升高，遠(yuǎn)側(cè)離瘺較遠(yuǎn)部位皮溫則降低。另外由于大量動(dòng)脈血直接通過(guò)瘺而進(jìn)入靜脈，引起回心血大量增加時(shí)，可導(dǎo)致心力衰竭。瘺的直徑越粗、位置越近心臟，也越早出現(xiàn)心力衰竭。動(dòng)靜脈瘺如何診斷？四肢動(dòng)靜脈瘺都有比較明顯的特異性癥狀，一般?？漆t(yī)生都能初步做出診斷。但明確的診斷則必須做進(jìn)一步的檢查。最可靠的檢查就是血管造影。CT血管成像（CTA）和磁共振血管成像（MRA）對(duì)動(dòng)靜脈的全景有所了解，且可從不同角度進(jìn)行觀察，有較可靠的診斷價(jià)值，尤其對(duì)后天性動(dòng)靜脈瘺單一瘺口者更為明顯。對(duì)先天性動(dòng)靜脈瘺也有一定的價(jià)值，但可能會(huì)有假陽(yáng)性結(jié)果。最可靠的還是要在電視透視下行動(dòng)態(tài)的動(dòng)脈插管造影，對(duì)明確瘺口的部位、范圍很有幫助。有時(shí)還需做靜脈造影。動(dòng)靜脈瘺的治療有手術(shù)、介入、壓迫療法。很多專家認(rèn)為先天性動(dòng)靜脈瘺的治療以栓塞或手術(shù)開始，而以截肢告終。說(shuō)明本病的治療比較困難。但面對(duì)患者所承受的痛苦，醫(yī)生還是要據(jù)情采取積極的措施，以盡可能地減輕痛苦、保護(hù)功能。1.手術(shù)療法：過(guò)去曾有動(dòng)靜脈瘺切除術(shù)，現(xiàn)已較少采用。先天性動(dòng)靜脈瘺廣泛而瘺口細(xì)小，除局限性病變外很難達(dá)到完全切除。2.介入療法：較多采用動(dòng)脈內(nèi)栓塞法。在Ｘ線和電視屏監(jiān)視下，通過(guò)動(dòng)脈插管，直至動(dòng)靜脈瘺附近的主要分支血管，注入栓塞物質(zhì)，如彈簧圈、明膠海綿、硅小球體、自體肌肉或自體血凝塊或其它高分子制劑等，使部分動(dòng)靜脈瘺得以栓塞從而緩解癥狀或?yàn)榇撕笞鞑∽兦谐g(shù)作準(zhǔn)備。病變廣泛時(shí)，可作多次動(dòng)脈注射，有時(shí)也可考慮在透視下自局部向病變動(dòng)脈注射栓塞劑。此類方法均有可能引起肢端缺血或壞疽。對(duì)于動(dòng)脈分支異常增多者也可采用覆膜支架從動(dòng)脈內(nèi)封堵異常分支。亦可采用硬化療法：以魚肝油酸鈉或無(wú)水酒精向動(dòng)靜脈瘺間組織或瘺內(nèi)作少量多次注射。3.壓迫療法：無(wú)論治療前還是治療后，局部采用彈力繃帶加壓包扎或穿醫(yī)用彈力襪都是一條基本的防護(hù)措施。后天性動(dòng)靜脈瘺采用覆膜支架治療?？墒盏搅己眯Ч?，而先天性動(dòng)靜脈瘺則需多種方法綜合治療。我對(duì)先天性動(dòng)靜脈瘺主要采用近端主干動(dòng)脈的縮窄手術(shù)、異常動(dòng)脈分支結(jié)扎術(shù)與介入治療相結(jié)合，目的是減少流量、加速回流，以期減輕肢體的靜脈壓力，近期療效尚滿意。詳情咨詢：18737156120本文系何立剛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2011年11月08日9571
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江玉泉主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 硬脊膜動(dòng)靜脈瘺(spinal dural arteriovenous fistulae SDAVF)是一種致殘率較高的脊髓血管畸形。對(duì)患者及家庭危害大，而且診斷有一定困難，由于很多人并不十分了解此病，往往容易漏診或誤診。目前，隨著人們對(duì)SDAVF認(rèn)識(shí)上的加深，MRI 及DSA的廣泛應(yīng)用，SDAVF發(fā)現(xiàn)越來(lái)越多。1.SDAVF的主要致病機(jī)理： 硬脊膜動(dòng)靜脈瘺患者脊髓損傷癥狀主要是由于椎管內(nèi)動(dòng)脈血通過(guò)瘺口經(jīng)脊髓表面正常靜脈引流，致使髓內(nèi)正常的動(dòng)靜脈壓力梯度紊亂，靜脈擴(kuò)張，壓力增高，而造成脊髓正常靜脈回流障礙，脊髓充血，毛細(xì)血管淤滯，最終導(dǎo)致小動(dòng)脈缺血，脊髓間質(zhì)水腫，缺血壞死。2.SDAVF的臨床表現(xiàn) 本病多見于中老年男性(40歲以上)，胸腰段多見，男女之比為7：1。本病為非自限性疾病，一旦患病，癥狀將進(jìn)行性加重，最后導(dǎo)致神經(jīng)功能不可逆的損害。經(jīng)治療后癥狀可減輕或消失，但也可加重和復(fù)發(fā)。其起病緩慢，病程較長(zhǎng)。一般在6個(gè)月至2年中出現(xiàn)胸腰段水平的進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙。開始常表現(xiàn)為單一的感覺、運(yùn)動(dòng)或括約肌功能障礙。如雙下肢不對(duì)稱性燒灼感、蟻?zhàn)吒?、間歇跛行等，并可見大小便及性功能障礙。主要癥狀由于病變部位不同而不同，最常見為圓錐綜合怔，其次為馬尾癥狀，再次為痙攣性截癱。由于受累平面主要在胸腰段，故感覺平面一般在胸10以下。3.SDAVF的影像學(xué)特點(diǎn)及診斷（1）．MR的特征性表現(xiàn)：①M(fèi)R是顯示脊髓血管畸形最敏感的方法。SDAVF在T1和T2權(quán)重像上主要表現(xiàn)為串珠狀或管狀無(wú)信號(hào)流空影，是其特征性標(biāo)志。②粗大引流靜脈常見于較長(zhǎng)節(jié)段范圍甚至全脊髓范圍內(nèi)，多在其一節(jié)段相對(duì)集中、粗大，常提示該部位為瘺口所在節(jié)段。③MRI T2權(quán)重像時(shí)，由于周圍高信號(hào)腦脊液背景襯托下流空現(xiàn)象更加清晰，矢狀位象能很好顯示脊髓的高信號(hào)及背側(cè)的流空信號(hào)，提示脊髓水腫及血管畸形。④脊髓內(nèi)未見血管流空及出血信號(hào)。⑤顯示其它檢查方法難以顯示的脊髓亞急性、慢性出血及脊髓軟化水腫，相應(yīng)的膠質(zhì)增生，其中脊髓水腫在T1權(quán)重像上不明顯，T2權(quán)重像表現(xiàn)為長(zhǎng)T2異常信號(hào)。（2）．DS A的特征性表現(xiàn)：選擇性脊髓血管造影不僅能準(zhǔn)確提供SDAVF瘺口部位，還能確定供血?jiǎng)用}的來(lái)源和引流靜脈的方向等重要資料，是栓塞治療的先決條件，也為外科治療提供了必備的依據(jù)，已成為SDAVF診療不可缺少的檢查方法。SDAVF脊髓血管造影的特征性表現(xiàn)有: 1）硬脊膜動(dòng)脈與脊髓表面靜脈直接交通，沒有發(fā)針樣的脊髓動(dòng)脈顯影; 2）供血?jiǎng)用}主要來(lái)自肋間動(dòng)脈和腰動(dòng)脈，幾乎不發(fā)生于頸段，但檢查中須行全脊髓血管的選擇性造影;3）瘺口多為1個(gè)，偶有多個(gè)，主要位于胸3與腰2椎體平面之間，本組病例達(dá)82.1%;4）血流通過(guò)一根或數(shù)根穿支硬膜動(dòng)脈經(jīng)微小瘺口將動(dòng)脈血直接引入脊髓冠狀靜脈叢，最后匯入迂曲擴(kuò)張的脊髓表面靜脈內(nèi)，引流靜脈幾乎貫穿脊髓全長(zhǎng);5）血流緩慢，以脊髓背側(cè)向上引流者多見，脊髓靜脈完全充盈需40s左.（3）SDAVF的診斷：目前被廣泛接受的確診標(biāo)準(zhǔn)是：①年齡>40歲，男性②雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)和括約肌功能異常，且癥狀進(jìn)行性加重，體征不斷發(fā)展；③選擇性脊髓動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)硬脊膜動(dòng)靜脈瘺。4. SDAVF的治療由于本病的自然病程是逐漸加重的，神經(jīng)系統(tǒng)的損害在晚期為不可逆，所以SDAVF應(yīng)早期手術(shù)治療。由于栓塞治療復(fù)發(fā)率高，應(yīng)首先手術(shù)治療。我們采用經(jīng)半椎板入路腦室鏡輔助下漏口電灼切斷術(shù)治療十余例病人取得理想的效果。手術(shù)主要是解決A—V之間的短路。但不能切除脊髓表面迂曲的血管，這些迂曲的血管都是引流靜脈，如切除或灼閉都可能造成脊髓的損傷。治療的關(guān)鍵在于脊髓造影準(zhǔn)確的定位。更主要的是取決于所選擇手術(shù)的時(shí)機(jī)和方式。治療應(yīng)愈早愈好,早期診斷、早期治療是達(dá)到滿意治療效果的唯一途徑。術(shù)后都需抗凝。因?yàn)楫?dāng)瘺口閉塞后，髓周冠狀靜脈叢內(nèi)壓力平均下降38.3%，使已適應(yīng)高壓狀態(tài)的脊髓背側(cè)引流靜脈難以在短時(shí)內(nèi)恢復(fù)自身循環(huán)動(dòng)力，因而極易形成血栓，影響全脊髓靜脈回流。實(shí)踐證明，瘺口位置越低形成血栓的概率越高。因此抗凝治療極其重要2011年06月16日7997
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李寶民主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 神經(jīng)外科 海綿竇區(qū)的動(dòng)靜脈瘺通?？煞譃樽园l(fā)性和外傷性兩種，一般認(rèn)為前者則常見于顱底骨折后，骨片刺破鄰近的頸內(nèi)動(dòng)脈，使血液進(jìn)入海綿竇造成所謂的外傷性頸動(dòng)脈-海綿竇瘺（CCF）；其處理已經(jīng)常規(guī)化。后者是由于中顱凹及周圍顱底血栓性靜脈炎后誘發(fā)血管異常分流出先動(dòng)靜脈交通，稱之為自發(fā)性海綿竇動(dòng)靜脈瘺（AVF），其瘺口直徑多細(xì)小而且數(shù)目較多，甚至累及頸外動(dòng)脈系統(tǒng)形成較大范圍的病變，所以會(huì)給治療造成較大的困難。由于解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，目前在治療的選擇中首先考慮經(jīng)血管內(nèi)栓塞處理，為控制局部靜脈血栓的發(fā)展，文獻(xiàn)多報(bào)道在治療前后適當(dāng)應(yīng)用抗凝藥加以預(yù)防。當(dāng)海綿竇區(qū)的AVF形成后，判斷病變的嚴(yán)重程度和治療必要性時(shí)，不僅僅注意瘺口的大小、數(shù)目以及供血的來(lái)源，更重要是分析瘺內(nèi)血液的回流方向如何，一般從DSA影像中分析，可把海綿竇AVF的血液引流方向歸納為：向前經(jīng)眼上和眼下靜脈引流；向后經(jīng)巖上竇和巖下竇引流；向內(nèi)經(jīng)海綿間竇引流；向上經(jīng)腦膜和側(cè)裂靜脈引流；向下經(jīng)翼顎窩靜脈叢引流。其中向側(cè)裂靜脈引流通常會(huì)進(jìn)入腦皮層靜脈，而升高皮層血管內(nèi)的壓力誘發(fā)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)和蛛網(wǎng)膜下腔的出血。當(dāng)眼上和眼下靜脈回流血液增多時(shí)，會(huì)出現(xiàn)眼球充血，眼壓增高，程度加重和時(shí)間延長(zhǎng)時(shí)會(huì)造成視力損害。在引流方向主要集中在巖下竇和巖上竇時(shí)，會(huì)因海綿竇和頸內(nèi)靜脈較高的壓力差出現(xiàn)與心臟跳動(dòng)一致的搏動(dòng)性雜音。在經(jīng)血管內(nèi)治療的方式上，首先考慮操作簡(jiǎn)單的經(jīng)動(dòng)脈途徑栓塞，但對(duì)多瘺口等較為復(fù)雜的AVF，采用經(jīng)眼上靜脈或巖上、下竇途徑栓塞更易于閉塞全部的瘺口；由于病變復(fù)雜的特點(diǎn)，更多的病例可能需要?jiǎng)屿o脈聯(lián)合入路栓塞是比較理想的方式。在栓塞材料的選擇中，液態(tài)栓塞劑（NBCA和Onyx）效果應(yīng)優(yōu)于螺旋圈，而應(yīng)用兩種材料混合栓塞，既能防止液態(tài)栓塞劑彌散過(guò)度，又能充分堵塞不同的瘺口；這也是本組對(duì)海綿竇AVF栓塞治療中最多的選擇。和所有腦膜AVF對(duì)人體的危害相似，海綿竇區(qū)AVF的危害性主要在于瘺血向皮層靜脈引流而誘發(fā)顱內(nèi)出血；其次是眼上靜脈高度充血而造成的視力下降。這兩點(diǎn)因該是栓塞處理海綿竇AVF的主要適應(yīng)證。鑒于血管內(nèi)治療我們遵循著有效性、可行性、安全性和經(jīng)濟(jì)性四條原則，所以當(dāng)栓塞治療中可能出現(xiàn)的對(duì)顱底神經(jīng)造成缺血性損傷和逆行發(fā)生顱內(nèi)血管誤栓機(jī)會(huì)增大時(shí)，如果不具備顱內(nèi)皮層引流和視力損害的病變特征，則不必強(qiáng)行栓塞而轉(zhuǎn)為保守觀察及對(duì)癥處理，或由設(shè)計(jì)中的完全栓塞改為部分重點(diǎn)栓塞，在隨訪過(guò)程中若病變特點(diǎn)改變利于安全栓塞，再行二次處理；以最大的可能既消除自發(fā)性海綿竇AVF的高危因素，又能保證患者的生存質(zhì)量。2010年04月19日5533
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鄭月宏主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 血管外科中心 Surgical approach creation and complications management of arterialvenous fistula for renal hemodylysis鄭月宏，男，1967年12月出生, 衛(wèi)生部主任醫(yī)師資格，北京協(xié)和醫(yī)院血管外科副教授，醫(yī)學(xué)博士，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院碩士生導(dǎo)師。Yuehongzheng@yahoo.com關(guān)鍵詞：血液透析，動(dòng)靜脈瘺，通路，并發(fā)癥keywords：Renal hemodylysis，arterialvenous fistula，Surgical approach， complications一 概述 血液透析指把腎功能衰竭患者的血液引出體外，經(jīng)透析機(jī)交換后再回輸?shù)襟w內(nèi)去，該通路被稱為血管通路。血液透析與腹膜透析是腎功能衰竭患者賴以生存的兩大替代治療手段。血液透析的完成依賴良好的血管通路。1960年Quinton等將患者的肢體動(dòng)靜脈血管用聚四氟乙烯管（PTFE）在體外連接起來(lái)，首次建立動(dòng)靜脈外瘺。1966年Brescia及Cimino發(fā)明了自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，使血液透析技術(shù)進(jìn)入了新的時(shí)代，目前仍是慢性腎衰竭患者最安全有效的血管通路。70年代開始試行移植血管內(nèi)瘺。 血管通路主要以下三種方式：血液透析臨時(shí)血管通路是指能在短時(shí)間建立并能使用的血管通路，包括動(dòng)靜脈外瘺、直接動(dòng)靜脈穿刺、經(jīng)皮中心靜脈管穿刺放置臨時(shí)血液透析管等；半永久血液透析通路主要指長(zhǎng)期插管（Permcath），它維持時(shí)間較長(zhǎng)，一般主張使用6個(gè)月至２年。臨時(shí)及半永久性插管常見的并發(fā)癥有血栓形成、氣胸、血胸、出血、上腔靜脈狹窄、透析流量低、感染、敗血癥等；血液透析長(zhǎng)期血管通路是指在血液透析中能夠長(zhǎng)期使用的血管通路，主要為各種動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，適用于維持性血液透析患者。本文重點(diǎn)討論永久性血管通路建立以及并發(fā)癥和其他復(fù)雜情況的處理。二 血液透析動(dòng)靜脈通路的建立 創(chuàng)建血液透析用動(dòng)靜脈瘺，外科手術(shù)有其不可替代的優(yōu)點(diǎn)：直接、方便、手術(shù)選擇方式多樣。外科手術(shù)創(chuàng)建透析用自體內(nèi)瘺，常用的頭靜脈和橈動(dòng)脈吻合瘺（Brescia-Cimino AVF）。尺動(dòng)脈與貴要靜脈、肱動(dòng)脈與肘正中靜脈，下肢動(dòng)脈和大隱靜脈也是自體內(nèi)瘺的選擇。自體內(nèi)瘺常用部位一般為先上肢后下肢、先橈后尺。自體內(nèi)瘺常用部位首選非慣用側(cè)肢體，然后依次為慣用側(cè)肢體，最后選特殊部位。鼻煙壺動(dòng)靜脈瘺可最大限度利用血管，缺點(diǎn)是不符合美學(xué)原則，使用期較短。肘部動(dòng)靜脈瘺易發(fā)生穿刺部位動(dòng)脈瘤，應(yīng)注意瘺口小于5mm，或加以約束吻合口，防治回心血量過(guò)大。靜脈轉(zhuǎn)位是自體瘺建立的另一種方式，筆者體會(huì)此種方式雖然增加皮膚切口，卻能夠長(zhǎng)期方便患者透析。 人工血管動(dòng)靜脈瘺主要適用于自身血管條件差和多次內(nèi)瘺術(shù)后自身血管無(wú)法再利用的患者。在慢性腎衰（CRF）患者，由于長(zhǎng)期輸液治療，淺表靜脈常常閉塞，也可選用自體靜脈移植、e-PTFE人工血管創(chuàng)建內(nèi)瘺，具體手術(shù)方式多樣。人工血管動(dòng)靜脈瘺常用前臂肱動(dòng)脈――肘部靜脈袢狀人工血管瘺、前臂撓動(dòng)脈――肘部靜脈直型人工血管瘺，下肢股動(dòng)靜脈袢狀人工血管瘺，下肢股動(dòng)脈――腘靜脈人工血管瘺，鎖骨下動(dòng)脈――鎖骨下靜脈人工血管瘺。下肢人工血管瘺只在上肢無(wú)法建立移植血管通路時(shí)采用。因尿毒癥患者常合并血管閉塞性疾病或糖尿病，可能合并肢體遠(yuǎn)端缺血，移植血管吻合口距腹股溝近，感染發(fā)生率較高。特殊如股淺動(dòng)脈根部與腹壁淺靜脈袢狀搭橋、移植血管通過(guò)皮下隧道在腋動(dòng)靜脈、股動(dòng)靜脈之間行直形搭橋，臨床少用。 建立和使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，盡可能延長(zhǎng)維持性透析時(shí)間。手術(shù)中注意輕柔操作，靜脈端盡量剔除脂肪組織；注意靜脈瓣膜的影響；移植血管穿過(guò)隧道時(shí)應(yīng)避免扭曲、成角和受壓；移植血管跨越關(guān)節(jié)時(shí)避免影響血管壓迫和關(guān)節(jié)活動(dòng)；當(dāng)淺靜脈不能使用時(shí)，是否選用深部的肱靜脈仍有爭(zhēng)議；顯微鏡下吻合有利于長(zhǎng)期通暢率；縫合皮膚不宜過(guò)緊，傷口敷料勿包扎過(guò)緊以免壓迫血管橋；術(shù)后勿過(guò)早使用內(nèi)瘺；穿刺時(shí)采取階梯式穿刺法；透析后采取定點(diǎn)壓迫等。三 血液透析通路的并發(fā)癥和復(fù)雜情況的外科處理 血液透析通路的外科再處理是較為棘手的局面。血管通路常見并發(fā)癥有血栓形成、血流量不足（吻合口狹窄、側(cè)枝分流、靜脈不能成熟）、充血性心力衰竭、感染、竊血綜合征、腫脹綜合征、假性動(dòng)脈瘤、曲張綜合征等。1. 假性動(dòng)脈瘤 血液透析內(nèi)瘺假性動(dòng)脈瘤由于逐漸增大的特性，常需外科干預(yù)。外科手術(shù)治療是假性動(dòng)脈瘤最主要的方法，可采用修補(bǔ)、切除假性動(dòng)脈瘤重建新瘺、結(jié)扎等術(shù)式，但需要注意術(shù)中血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞的危險(xiǎn)。假性動(dòng)脈瘤大多有附壁血栓形成，術(shù)中謹(jǐn)慎操作、輕柔取栓、血液倒流等可減少肺栓塞的發(fā)生。筆者曾報(bào)道治療外科治療血液透析內(nèi)瘺假性動(dòng)脈瘤20例，上肢假性動(dòng)脈瘤16例，下肢人工血管袢形成假性動(dòng)脈瘤4例，均通過(guò)手術(shù)修補(bǔ)或置換完成治療。其中2例人工血管同心均勻擴(kuò)張，形似真性動(dòng)脈瘤，未見破裂口存在。查閱文獻(xiàn)未見這種情況的命名，應(yīng)當(dāng)稱之為真性動(dòng)脈瘤抑或假性動(dòng)脈瘤，值得討論。 早期穿刺導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤在超聲引導(dǎo)下壓迫?？勺嘈?，需要短期停止抗凝和實(shí)行無(wú)肝素透析，無(wú)需外科手術(shù)干預(yù)。最近介入治療已經(jīng)用于假性動(dòng)脈瘤的治療。Najibi 等報(bào)告用覆膜支架（wallgraft）隔絕動(dòng)靜脈瘺的假性動(dòng)脈瘤10例。即時(shí)透析處理可采用同期臨時(shí)靜脈插管透析，如果修補(bǔ)人工血管袢，則無(wú)需同期臨時(shí)靜脈插管，可直接用未修補(bǔ)段穿刺行血液透析。2.術(shù)后心衰 動(dòng)靜脈瘺是一組低阻力側(cè)支循環(huán)系統(tǒng)，動(dòng)靜脈瘺可引起維持性血液透析患者高輸出性心力衰竭。貧血、水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、心肌營(yíng)養(yǎng)障礙、高血壓以及動(dòng)靜脈瘺手術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)的改變與心衰有關(guān)，動(dòng)靜脈瘺引起或加重心力衰竭的機(jī)制主要與吻合口的大小、血流量及繼發(fā)性血容量增加有關(guān)。 心力衰竭的藥物治療方針已衍變?yōu)榘Y狀控制與預(yù)防相結(jié)合，外科處理動(dòng)靜脈瘺回流過(guò)多導(dǎo)致心力衰竭時(shí)，首先要減少血液過(guò)多回流入心的問(wèn)題，可采用以下方法：外部壓迫動(dòng)靜脈瘺，直接減少或阻斷回流入心的血液，缺點(diǎn)是容易導(dǎo)致血液透析通路血栓形成。應(yīng)用帶戒技術(shù)縮窄吻合口或其近心端通路，限制回心血量。如果曲張或者側(cè)枝廣泛溝通，建議自吻合口處結(jié)扎動(dòng)靜脈瘺，則心衰癥狀往往得到改善。3. 血栓形成 血栓形成是內(nèi)瘺失敗的主要因素，早期血栓形成多發(fā)生在術(shù)后短時(shí)期，主要原因是吻合口的扭曲、成角、包扎壓迫，以及血壓過(guò)低、脫水過(guò)度或高凝狀態(tài)等因素。術(shù)后嚴(yán)密觀測(cè)血管雜音與震顫，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓形成，盡可能避免血栓形成因素。溶栓或行切開取栓有效，建立新的內(nèi)瘺是另一種選擇。4.內(nèi)瘺狹窄多見于靜脈端吻合口處，主要與自身血管條件、吻合技術(shù)、內(nèi)瘺維護(hù)技術(shù)有關(guān)。輸血及大量促紅素應(yīng)用，人工血管動(dòng)靜脈瘺閉塞機(jī)會(huì)增加。處理內(nèi)瘺狹窄的手段有藥物治療、球囊擴(kuò)張及外科手術(shù)三種方法，球囊擴(kuò)張一般適于短段狹窄。臨床上靜脈插管導(dǎo)致的中心靜脈狹窄較為多見。半永久血液透析管植入后，由于靜脈狹窄壓迫、血栓形成、感染、管道扭曲等原因，導(dǎo)致無(wú)法透析或透析流量不足。可采取溶栓、更換透析管道（如臨時(shí)透析管更換為永久血液透析管）、創(chuàng)建自體或人工血管瘺等措施予以處理。5.遠(yuǎn)端竊血綜合征 動(dòng)靜脈瘺遠(yuǎn)端肢體缺血是動(dòng)靜脈瘺術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，其原因?yàn)閯?dòng)靜脈瘺分流動(dòng)脈血使吻合口遠(yuǎn)端的動(dòng)脈血液供應(yīng)下降，同時(shí)由于吻合口附近血管內(nèi)膜增生、遠(yuǎn)端靜脈回流受阻、壓力升高而加重缺血癥狀。腎衰合并動(dòng)脈硬化、糖尿病的患者更易于發(fā)生竊血綜合征。將側(cè)側(cè)吻合口遠(yuǎn)端靜脈結(jié)扎，改瘺口為功能性端側(cè)吻合?？s小動(dòng)靜脈瘺吻合口，可降低竊血程度。 其他血管通路問(wèn)題如靜脈曲張、腫脹綜合征、血流量不足、靜脈不能成熟、感染等問(wèn)題，需要參照一般治療原則，分門別類予以處理。2009年06月06日14804
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沙斐 醫(yī)師
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王瑞華 副主任醫(yī)師
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李桂林 主任醫(yī)師
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