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單繼平主任醫(yī)師 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 心臟外科 1.先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的概述動(dòng)脈導(dǎo)管未閉是常見(jiàn)的先天性心臟病之一，其發(fā)病率占先天性心臟病的10%~~21%，早產(chǎn)兒發(fā)病率明顯增加，出生體重不足1公斤的發(fā)病率可高達(dá)80%。女性多發(fā)，男女比例約為１:３。高原地區(qū)多發(fā)，如我國(guó)的青海、西藏發(fā)病率遠(yuǎn)高于平原地區(qū)，與海拔高，氧分壓低有關(guān)。２．動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的形成動(dòng)脈導(dǎo)管是連接降主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈的一根血管，是胎兒期血液循環(huán)的重要通道，出生后嬰兒隨著呼吸的出現(xiàn)，肺壓降低，血氧分壓的升高，血管活性物質(zhì)的增多，促使動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)膜增生并逐漸纖維化完成動(dòng)脈導(dǎo)管的閉合。動(dòng)脈導(dǎo)管于生后１０～１５小時(shí)發(fā)生功能性閉合，８０％在生后３個(gè)月完全閉合，如持續(xù)開(kāi)發(fā)未閉合即稱為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。３．動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的病理變化通常情況下，人的主動(dòng)脈壓遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于肺動(dòng)脈壓，正常成人的主動(dòng)脈收縮壓約為１４０mmHg，肺動(dòng)脈收縮壓約為30mmHg。由于壓差的存在，流經(jīng)主動(dòng)脈的血液部分會(huì)分流至肺動(dòng)脈，這樣肺部的血流量就會(huì)明顯增多，也就是肺里的血液過(guò)多，類似于“洪水泛濫”。隨著孩子年齡的增長(zhǎng)，時(shí)間的延長(zhǎng)，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的孩子會(huì)逐漸出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥：肺動(dòng)脈高壓、心臟擴(kuò)大。嚴(yán)重危害孩子的身心健康。4.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的患兒有哪些表現(xiàn)？（1）細(xì)小的動(dòng)脈導(dǎo)管，管腔直徑多在3mm以下，流向肺部的血流量少，屬于輕型病例，多無(wú)癥狀；（2）中度的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，管腔直徑多在3—6mm之間，流向肺部的血液屬于中量水平，平時(shí)多表現(xiàn)為活動(dòng)后心悸、氣喘、乏力，常發(fā)生呼吸道感染，輕度的生長(zhǎng)發(fā)育障礙。（3）粗大的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，管腔直徑大于6mm（成人大于8mm），流向肺部的分流量較大，肺部過(guò)度充血，易過(guò)早的發(fā)生各種并發(fā)癥。嬰幼兒時(shí)期即可出現(xiàn)喂養(yǎng)困難，體重不增；反復(fù)呼吸道感染，易并發(fā)肺炎、心力衰竭，且遷延不愈，治療比較困難；生長(zhǎng)發(fā)育明顯落后；晚期可出現(xiàn)下肢端青紫。5.確診動(dòng)脈導(dǎo)管未閉還需要做哪些檢查？疑似孩子有動(dòng)脈導(dǎo)管未閉時(shí)，需要去心臟專科去就診。有經(jīng)驗(yàn)的心臟?？漆t(yī)生通過(guò)心臟聽(tīng)診，根據(jù)特殊的心臟雜音即能初步判斷是否有動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。然后通過(guò)心臟超聲、心臟大血管CT、心臟磁共振進(jìn)一步明確診斷，做這三種檢查中的任何一項(xiàng)即可明確有無(wú)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。我們?cè)陂T(mén)診通常僅僅做一項(xiàng)心臟超聲即可明確診斷。6.目前國(guó)內(nèi)外治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉治療的方法有哪些？目前國(guó)內(nèi)治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的方法有兩種手術(shù)方法：（1）傳統(tǒng)的開(kāi)胸結(jié)扎手術(shù)；（2）微創(chuàng)介入手術(shù)。國(guó)內(nèi)大多心臟中心首選微創(chuàng)介入治療，我們醫(yī)院接近95%的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉實(shí)施微創(chuàng)介入治療。7.動(dòng)脈導(dǎo)管的微創(chuàng)介入治療是如何實(shí)施的？通俗地講，微創(chuàng)介入治療就是不開(kāi)刀就能夠治愈動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，它是在x線透視和心臟彩超引導(dǎo)下，首先穿刺大腿根部的動(dòng)靜脈血管，置入防漏的血管鞘，再通過(guò)心臟導(dǎo)管操作技術(shù)將動(dòng)脈導(dǎo)管的封堵器、送至未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管處，進(jìn)行封堵治療，達(dá)到治愈目的。它是目前最先進(jìn)的治療方法，在動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的治療方面具有劃時(shí)代的意義。這種微創(chuàng)介入治療技術(shù)在國(guó)際上從上世紀(jì)60年代就開(kāi)始研究實(shí)施，應(yīng)用于臨床，由于封堵器材料的局限性一直未能得到推廣應(yīng)用，直到90年代美國(guó)一家公司（AGA）生產(chǎn)出與人的機(jī)體組織融合相當(dāng)完美的封堵器，才得到全球普及推廣。我們醫(yī)院從2004年開(kāi)展此類手術(shù)，到目前為止已完成1000余例動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的微創(chuàng)介入手術(shù)，技術(shù)方面已經(jīng)相當(dāng)成熟。8.介入治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的最佳時(shí)機(jī)？先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的介入手術(shù)最佳時(shí)機(jī)：傳統(tǒng)的觀點(diǎn)為3-5歲。但隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，心導(dǎo)管技術(shù)水平的提高，并且動(dòng)脈導(dǎo)管未閉治療越早越利于患兒的生長(zhǎng)發(fā)育，故目前手術(shù)年齡逐漸趨于小齡化，一般情況6個(gè)月以上即可進(jìn)行微創(chuàng)介入治療。特殊情況下，尤其是粗大的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患兒合并肺炎會(huì)遷延不愈，同時(shí)會(huì)出現(xiàn)頑固性心力衰竭，這種情況下需要及早手術(shù)，即可在6個(gè)月以內(nèi)進(jìn)行介入手術(shù)治療，術(shù)后患兒的合并癥會(huì)在短期內(nèi)好轉(zhuǎn)。9.與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相比，介入微創(chuàng)有哪些優(yōu)點(diǎn)？①不開(kāi)刀，不留手術(shù)瘢痕，符合現(xiàn)代微創(chuàng)和美觀的要求，避免了患兒成長(zhǎng)過(guò)程中因手術(shù)瘢痕而引起的心理壓力。②麻醉風(fēng)險(xiǎn)小，年長(zhǎng)兒及成年人不需要全身麻醉，需要麻醉的患兒麻醉時(shí)間也比較短，麻醉的深度也淺，風(fēng)險(xiǎn)自然會(huì)降低。③不需要體外循環(huán)，不需要輸血，顯著降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。④恢復(fù)快，術(shù)后20小時(shí)即可下床活動(dòng)，住院時(shí)間短，術(shù)后3天可出院，且不影響正常的生活、學(xué)習(xí)和工作。10.介入術(shù)后有哪些注意事項(xiàng)？①. 術(shù)后6月內(nèi)適當(dāng)限制活動(dòng)量，避免心臟區(qū)域局部撞擊。②. 定期復(fù)查：術(shù)后1、3、6月復(fù)查心臟超聲、心電圖、心臟片，動(dòng)態(tài)觀察術(shù)后心臟大小及封堵器位置有無(wú)變化。11. 中老年動(dòng)脈導(dǎo)管未閉有哪些特點(diǎn)？臨床工作中經(jīng)常會(huì)遇到一些中老年患者，他們（她們）的動(dòng)脈導(dǎo)管有以下特點(diǎn)：動(dòng)脈導(dǎo)管管壁鈣化明顯，彈力降低，常常合并肺動(dòng)脈高壓、高血壓、冠心病，介入治療風(fēng)險(xiǎn)加大，增加了手術(shù)難度。做中老年動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的介入手術(shù)要求手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)豐富，選擇封堵器要慎重。術(shù)后要注意適當(dāng)服用抗凝藥物。12.并發(fā)重度肺動(dòng)脈高壓的治療？有些患者由于沒(méi)有及早治療，出現(xiàn)重度肺動(dòng)脈高壓，多數(shù)已出現(xiàn)青紫，下肢水腫，心臟功能不全，大多已失去手術(shù)機(jī)會(huì)，只能靠服用藥物緩解癥狀。目前推薦的藥物有以下兩種：波生坦、西地那非。13.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患兒平時(shí)生活的護(hù)理要點(diǎn)？動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患者的身體本身就虛弱，要注意休息，避免激烈的運(yùn)動(dòng)，不要過(guò)多看電視和玩耍，要保證足夠的睡眠時(shí)間，患者外出時(shí)最好有家人和朋友的陪伴，以免發(fā)生意外情況時(shí)外人不了解患者的病史，盲目的進(jìn)行處理。居家時(shí)要保持適宜的溫度和濕度，家人及外人不要在病人居住的臥室吸煙，為保持空氣新鮮，每天上午可開(kāi)窗通風(fēng)半小時(shí)，開(kāi)窗時(shí)要注意保暖，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。若無(wú)條件洗澡，可用濕水擦洗，保持皮膚清潔。不宜到公共場(chǎng)所活動(dòng)，防止感染疾病。14.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患兒飲食有哪些注意事項(xiàng)？注意飲食衛(wèi)生：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的病人要注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，一般沒(méi)什么特殊禁忌，但應(yīng)食用營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高易消化的食品，如瘦肉、魚(yú)、雞蛋、水果和種種蔬菜等。一般病人不必限制鹽量，有心臟功能不全的患者要嚴(yán)格控制鹽的攝入(成人每天控制在4-8克，小兒2-4克)，并給予易消化的軟食，如混飩、面條、稀飯等。另外病人宜少食多餐，食量不可過(guò)飽，更不能暴飲暴食，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。飲食要新鮮，要講衛(wèi)生，以防腹瀉加重病情。小兒要控制零食、飲料，不要食用不清潔、過(guò)期或含色素及添加劑較多的零食。15.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患者術(shù)后如何進(jìn)行適度的活動(dòng)？注意適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)：對(duì)于手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)較快的病人，出院后一般適當(dāng)限制活動(dòng)，心功能在I、II級(jí)者，可根據(jù)情況適當(dāng)做些日常生活中力所能及的體力活動(dòng)，活動(dòng)量以不引起疲勞為度。活動(dòng)范圍應(yīng)先室內(nèi)后室外。大多數(shù)病人出院后如無(wú)病情變化，可以上學(xué)或上班，由輕體力工作逐漸過(guò)渡正常工作。如感到勞累或心慌氣短應(yīng)停止工作，繼續(xù)休息。術(shù)前病人心功能在III級(jí)以上，心臟重度擴(kuò)大，重癥肺高壓病人，心臟恢復(fù)正?；蚧菊Ｐ枰^長(zhǎng)的時(shí)間，出院后不要急于活動(dòng)，要注意休息，保持體力，隨病情適當(dāng)增加活動(dòng)量，但不要感到疲勞，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。2015年01月08日
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楊明烽副主任醫(yī)師 東陽(yáng)市人民醫(yī)院 心臟外科 處在羊水中的胎兒的肺沒(méi)有呼吸功能，所以其血液循環(huán)也與成人不同，其中一點(diǎn)即是，主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間有一根血管相連，稱為動(dòng)脈導(dǎo)管，以把從右心室打出來(lái)的血繞過(guò)肺直接進(jìn)入主動(dòng)脈。胎兒出生以后，這根血管應(yīng)該在一定時(shí)間內(nèi)自動(dòng)關(guān)閉掉，如果這個(gè)關(guān)閉過(guò)程出現(xiàn)了異常，那就是動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。一般都?xì)w類為先天性心臟病，雖然看上去好像并不是先天的異常。家長(zhǎng)自己發(fā)現(xiàn)的異?？砂ㄈ菀追尾扛腥?喂養(yǎng)困難/生長(zhǎng)發(fā)育遲緩等，細(xì)心的還可能在左前胸上部摸到里面有機(jī)器振動(dòng)的感覺(jué)，但一般都是小孩去看病或檢查時(shí)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)的。早產(chǎn)新生兒發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，醫(yī)生可能會(huì)使用藥物等以促進(jìn)其閉合。如果數(shù)月至一歲時(shí)，這根血管還是通暢，那就要考慮接受手術(shù)直接閉合這根“鬧事”的血管了，因?yàn)椴恢委?，?huì)導(dǎo)致心肺功能受損或感染性心內(nèi)膜炎，即細(xì)菌在心臟里生長(zhǎng)繁殖，等危險(xiǎn)。具體的治療時(shí)機(jī)，要看每個(gè)病人的實(shí)際情況，一般建議最遲在上學(xué)前就應(yīng)該接受治療。手術(shù)治療目前主要有兩種方法：一是開(kāi)刀，在后背或腋窩下做一個(gè)切口，把這個(gè)血管扎掉或切斷；另一種相對(duì)新，創(chuàng)傷小的方法是，在大腿根部穿針，通過(guò)特殊的管子把特制的塞子把這根血管堵掉。對(duì)于較大兒童和成人的病例，兩者都可取得良好的療效。因?yàn)楹笳吒?chuàng)，且可治愈大部分動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的病例，所以優(yōu)先推薦后者，即穿刺介入治療。但要提醒的，部分早產(chǎn)兒和新生兒，因?yàn)樗幬镫y以控制的心衰發(fā)作，則需要盡快閉合動(dòng)脈導(dǎo)管，常規(guī)的做法是開(kāi)刀，但部分病例可以考慮介入封堵。2013年02月21日8269
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孫善權(quán)主任醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 心臟中心 什么是動(dòng)脈導(dǎo)管未閉？動(dòng)脈導(dǎo)管未閉小兒先天性心臟病常見(jiàn)類型之一，占先天性心臟病發(fā)病總數(shù)的約15%。胎兒期動(dòng)脈導(dǎo)管被動(dòng)開(kāi)放是血液循環(huán)的重要通道，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉常見(jiàn)于早產(chǎn)兒，在妊娠滿28周前出生的嬰兒中發(fā)生率可占80%，出生后約24小時(shí)發(fā)生功能性關(guān)閉，出生后一年在解剖學(xué)上應(yīng)完全關(guān)閉。若持續(xù)開(kāi)放，并產(chǎn)生病理生理改變，即稱動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的表現(xiàn)是什么？與分流量及肺動(dòng)脈壓力高低有關(guān)，分流量小者常無(wú)癥狀。分流量大者，活動(dòng)疲乏、氣促多汗、瘦弱蒼白，聲音嘶啞，反復(fù)肺炎心衰。有顯著肺動(dòng)脈高壓者,血流自肺動(dòng)脈向主動(dòng)脈分流，出現(xiàn)差異性紫紺。心前區(qū)隆起，心尖搏動(dòng)強(qiáng)，心濁音界向左下擴(kuò)大。胸骨左緣第2-3肋間連續(xù)性機(jī)器樣雜音，心尖區(qū)舒張期雜音，肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)。偏外側(cè)有響亮的連續(xù)性雜音，可向左上頸背部傳導(dǎo)，伴有收縮期或連續(xù)性細(xì)震顫。出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓后，可能僅聽(tīng)到收縮期雜音?？沙霈F(xiàn)周圍血管征：股動(dòng)脈槍擊音，水沖脈，毛細(xì)血管搏動(dòng)征。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的診斷方法是什么？結(jié)合患兒癥狀輔助心電圖、心臟彩超、胸片基本可明確診斷動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的治療方法是什么？1.3個(gè)月內(nèi)有自然閉合可能，如無(wú)明顯癥狀，可定期隨訪2.早產(chǎn)兒可試用消炎痛促進(jìn)其閉合3.癥狀嚴(yán)重的應(yīng)盡早手術(shù)治療4.新生兒PDA如分流量大，反復(fù)發(fā)生肺炎及心衰，經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效，可考慮在新生兒期施行急癥PDA結(jié)扎術(shù)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉預(yù)后怎么樣？通過(guò)介入或者外科手術(shù)治療后，如果患者肺循環(huán)阻力在正?；蛘咻p度增高范圍內(nèi)、不合并有心律失常、心力衰竭等，預(yù)后良好。一般建議患者術(shù)后1月、3月、6月術(shù)后復(fù)查家長(zhǎng)如果還有其他方面的問(wèn)題可以選擇 電話咨詢 與我院心臟中心聯(lián)系，我們隨時(shí)為你解答咨詢電話：020-39151608 020-391516092012年10月06日6209
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張謙慎主任醫(yī)師 香港大學(xué)深圳醫(yī)院 新生兒科 如果你的寶寶診斷為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，可能使你非常憂慮和擔(dān)心。希望以下信息可以幫助你理解什么是動(dòng)脈導(dǎo)管未閉以及怎樣治療，如仍有任何疑問(wèn)，可隨時(shí)與寶寶的主管醫(yī)生或護(hù)士保持交流。什么是動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 （PDA）？ 簡(jiǎn)單的說(shuō)，就是嬰兒出生時(shí)應(yīng)該閉合的動(dòng)脈導(dǎo)管沒(méi)有閉合，保持開(kāi)放狀態(tài)。寶寶體內(nèi)血液如何循環(huán)？ 要理解什么是動(dòng)脈導(dǎo)管未閉以及對(duì)寶寶的影響，有必要先了解心臟和肺的血液循環(huán)。人體中的血液是從右心流入肺，在肺里吸進(jìn)新鮮氧氣，回到左心，左心將富含氧氣的血液射出到達(dá)全身各個(gè)部位。 而寶寶出生前的血液循環(huán)與成人是不同的。因?yàn)樘涸谧訉m時(shí)由胎盤(pán)直接提供血液中的氧氣，血液是沒(méi)有必要流入肺的。為了避開(kāi)肺，寶寶有一個(gè)叫動(dòng)脈導(dǎo)管的大血管，血液從右心流出后通過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管直接到達(dá)全身各個(gè)部位。一旦寶寶出生，肺開(kāi)始提供血液中的氧氣。動(dòng)脈導(dǎo)管收縮、閉塞成為動(dòng)脈韌帶。寶寶的血液循環(huán)變得與成人相同。哪些寶寶有發(fā)生PDA風(fēng)險(xiǎn)？早產(chǎn)兒患此病的風(fēng)險(xiǎn)最大，體重<1000g發(fā)病率接近80%，體重1500-2000g嬰兒的發(fā)病率為10-15%。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉有哪些表現(xiàn)？當(dāng)動(dòng)脈導(dǎo)管持續(xù)開(kāi)放，本應(yīng)流到全身的血液會(huì)反流到肺，大量血液流入肺導(dǎo)致血液要從肺里攜帶氧氣更加困難。肺內(nèi)血流量增加，過(guò)重的負(fù)荷使心肺均受損，甚至導(dǎo)致呼吸和心功能衰竭。早產(chǎn)兒PDA也可能會(huì)引起寶寶其他器官的合并癥增加。怎樣判斷寶寶已發(fā)生動(dòng)脈導(dǎo)管未閉當(dāng)發(fā)生動(dòng)脈導(dǎo)管未閉時(shí)，寶寶可表現(xiàn)為缺氧，血液中的二氧化碳增加。寶寶可能會(huì)發(fā)生F 呼吸困難即呼吸加快和費(fèi)力。 F 心臟雜音。脈搏宏大，血壓升高。F 喂養(yǎng)困難及生長(zhǎng)發(fā)育落后。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的診斷上述癥狀和體征有助于診斷。通常超聲心動(dòng)圖（心臟的超聲波檢查）可幫助確診。心內(nèi)科醫(yī)師將閱讀超聲心動(dòng)圖結(jié)果并親自去看寶寶。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉怎樣治療？動(dòng)脈導(dǎo)管細(xì)小者可無(wú)任何癥狀。不需要進(jìn)行治療，動(dòng)脈導(dǎo)管會(huì)在寶寶成長(zhǎng)過(guò)程中逐漸閉合。有時(shí)需要適當(dāng)限制寶寶的入液量（包括靜脈與腸道喂養(yǎng)）。速尿（藥名）可用于利尿，減少肺內(nèi)過(guò)多的液體量。動(dòng)脈導(dǎo)管粗大伴有癥狀者需要治療，特別是持續(xù)需要呼吸機(jī)支持的寶寶。寶寶病情危重時(shí)，即使非常細(xì)小的動(dòng)脈導(dǎo)管也需要治療。有哪些治療方法可以使動(dòng)脈導(dǎo)管閉合？1. 吲哚美辛或布洛芬第一種是應(yīng)用吲哚美辛（藥名）靜脈注射或布洛芬（藥名）口服，能有效促進(jìn)動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉，可能需要多個(gè)療程。 需要注意的是吲哚美辛或布洛芬的副作用，包括尿量減少、出血概率增加等。 所以治療前與治療期間需要采血化驗(yàn)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，一旦出現(xiàn)以上副作用應(yīng)停藥，布洛芬相對(duì)吲哚美辛副作用較輕。2. 手術(shù)治療第二種治療方法為手術(shù)。吲哚美辛能使很多寶寶的動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉，但仍有20-23%的寶寶需要手術(shù)治療。手術(shù)前，心外科醫(yī)生將詳細(xì)解釋手術(shù)步驟，需要你在手術(shù)同意書(shū)上簽字。如有任何疑問(wèn)，可隨時(shí)向醫(yī)生咨詢。手術(shù)名稱為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)，由?？漆t(yī)院的心外科醫(yī)師（需要轉(zhuǎn)到深圳或廣州的心血管?？漆t(yī)院）完成。術(shù)中多使用一個(gè)夾鉗夾閉動(dòng)脈導(dǎo)管，以消除血液分流。對(duì)PDA或?qū)殞氂腥魏我蓡?wèn)，請(qǐng)與寶寶的主管醫(yī)生問(wèn)詢。2012年08月21日10483
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鄧宏平主任醫(yī)師 武漢大學(xué)人民醫(yī)院 血管外科 什么是動(dòng)脈導(dǎo)管未閉:動(dòng)脈導(dǎo)管是胎兒期左肺動(dòng)脈根部與主動(dòng)脈弓之間的生理性血流通道。胎兒在母體的羊水中，肺沒(méi)有呼吸功能，呈萎陷狀，肺內(nèi)無(wú)空氣，不進(jìn)行靜脈血的氧合作用，同時(shí)肺內(nèi)的血液循環(huán)阻力很大，肺動(dòng)脈壓力高于主動(dòng)脈，因此肺動(dòng)脈的大部分血液都經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管流入主動(dòng)脈，再經(jīng)臍靜脈而達(dá)胎盤(pán)，在胎盤(pán)內(nèi)與母體血液進(jìn)行代謝交換后回到心臟，從此周而復(fù)始，維持胎兒生命。出生后，從嬰兒啼哭開(kāi)始，肺即膨脹充氣，肺泡開(kāi)始換氣。隨肺部呼吸功能的發(fā)展和肺血管的擴(kuò)張，肺血管阻力明顯下降，流經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管的血液大大減少，而通過(guò)肺循環(huán)至左心，動(dòng)脈導(dǎo)管發(fā)生廢用性萎縮而逐漸閉合。多在出生15~20小時(shí)后功能性關(guān)閉。大多數(shù)嬰兒在出生4周后閉鎖退化為動(dòng)脈導(dǎo)管韌帶，若1歲以后動(dòng)脈導(dǎo)管仍未閉合且伴有血液經(jīng)此分流現(xiàn)象者，稱動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。 本病可與其他先天性心臟病合并存在，常見(jiàn)的有主動(dòng)脈縮窄、大血管錯(cuò)位、肺動(dòng)脈口狹窄、心房間隔或心室間隔缺損等。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的病理生理學(xué)：出生后主動(dòng)脈壓力升高，肺動(dòng)脈阻力下降，無(wú)論收縮期或舒張期，主動(dòng)脈壓力超過(guò)肺動(dòng)脈，主動(dòng)脈血經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管持續(xù)流向肺動(dòng)脈，形成左向右分流。分流量大小取決于主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間的壓力階差和導(dǎo)管的粗細(xì)。左房回心血量增加，左心容量負(fù)荷加重，導(dǎo)致左心增大，甚至左心衰竭。由于肺血量增加，肺循環(huán)壓力升高，右心負(fù)擔(dān)加重，致右心肥大。肺小動(dòng)脈長(zhǎng)期承受大量主動(dòng)脈血流而引起痙攣性收縮和繼發(fā)性管壁增厚，肺循環(huán)阻力逐漸增高，當(dāng)肺動(dòng)脈壓力等于主動(dòng)脈舒張壓時(shí)，僅收縮期存在分流。當(dāng)壓力接近或超過(guò)主動(dòng)脈壓力，呈雙向或右向左分流，臨床上出現(xiàn)發(fā)紺，形成艾森曼格（Eisenmenger）綜合征，終至右心衰竭而死亡。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的解剖學(xué)特征：未閉動(dòng)脈導(dǎo)管一般位于主動(dòng)脈峽部與主肺動(dòng)脈分叉偏左肺動(dòng)脈側(cè)，肺動(dòng)脈、迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)所行成的導(dǎo)管三角區(qū)內(nèi)。在少數(shù)右位主動(dòng)脈弓病人，導(dǎo)管可位于無(wú)名動(dòng)脈根部遠(yuǎn)端主動(dòng)脈和右肺動(dòng)脈之間。左喉返神經(jīng)從迷走神經(jīng)分出后，緊繞導(dǎo)管下緣沿食管、氣管溝向上行走，是手術(shù)中易誤傷的組織。根據(jù)未閉動(dòng)脈導(dǎo)管的形態(tài)通常分為四型：1.管型：多細(xì)長(zhǎng)、兩端管徑相等；2.漏斗型：主動(dòng)脈端粗、肺動(dòng)脈端細(xì)，形如漏斗；3.窗型：主、肺動(dòng)脈緊連，導(dǎo)管粗短；4.動(dòng)脈瘤型：導(dǎo)管中部呈瘤樣膨大，管壁?。?.啞鈴型：兩端粗、中間細(xì)。前兩型多見(jiàn)，尤其是管型。臨床表現(xiàn)：臨床癥狀與導(dǎo)管粗細(xì)、分流量大小及肺血管阻力相關(guān)。導(dǎo)管細(xì)、分流量小，常無(wú)癥狀；導(dǎo)管粗、分流量大，癥狀明顯，易發(fā)生肺部感染、氣促、乏力、發(fā)育不良或反復(fù)心力衰竭、差異性紫紺等。少數(shù)有發(fā)育不良，部分可發(fā)生感染性動(dòng)脈內(nèi)膜炎。體格檢查：最突出的體征是在胸骨左緣第2肋間有響亮的連續(xù)性機(jī)器聲樣雜音，占據(jù)幾乎整個(gè)收縮期與舒張期，在收縮期末最響并伴有震顫，向頸部及背部傳播。在嬰兒期，伴有肺動(dòng)脈高壓或并發(fā)充血性心力衰竭者，由于主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈之間壓力階差發(fā)生變化，可能并無(wú)此連續(xù)性雜音，而只有收縮期雜音或無(wú)顯著雜音。 分流量較大的病人可有心臟濁音界增大，心尖搏動(dòng)增強(qiáng)。由于相對(duì)性二尖瓣狹窄而出現(xiàn)心尖區(qū)舒張期雜音。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音增強(qiáng)或分裂，但多被雜音所掩沒(méi)而不易聽(tīng)到。類似主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的周圍循環(huán)體征，包括脈壓增寬、水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)和周圍動(dòng)脈槍擊聲等。 少數(shù)并發(fā)顯著肺動(dòng)脈高壓引起右至左分流的病人，因相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全僅在肺動(dòng)脈區(qū)聽(tīng)到舒張期的吹風(fēng)樣雜音，并出現(xiàn)差異性紫紺。 實(shí)驗(yàn)室檢查： （一）X線檢查： 導(dǎo)管小者肺片正?；蚍窝p度增多，或僅見(jiàn)左室輕度增大，導(dǎo)管較大者肺血多，心臟增大以左室、左房為主，肺動(dòng)脈段膨隆，主動(dòng)脈結(jié)增寬，可呈漏斗狀。肺動(dòng)脈高壓者右室亦可明顯增大，透視下有“肺門(mén)舞蹈”現(xiàn)象 。（二）心電圖檢查：可有四種類型的變化：正常、左心室肥大、左右心室肥大、右心室肥大，后兩者均伴有相應(yīng)程度的肺動(dòng)脈高壓。（三）超聲心動(dòng)圖檢查：可見(jiàn)左心房、左心室內(nèi)徑增大、二尖瓣活動(dòng)幅度及速度增加。二維超聲心動(dòng)圖可顯示出未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管。彩色多普勒血流顯像，可探測(cè)到從降主動(dòng)脈經(jīng)未閉動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)入肺動(dòng)脈的異常血液信號(hào)。（四）心臟導(dǎo)管檢查：右心導(dǎo)管檢查的主要發(fā)現(xiàn)是肺動(dòng)脈血氧含量較右心室的血氧含量高，肺血流量增多，肺動(dòng)脈和右心室壓力可能正?；蚵晕⒃龈?，心導(dǎo)管可由肺動(dòng)脈經(jīng)未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)入降主動(dòng)脈。肺動(dòng)脈壓顯著增高者，可有雙向性或右至左分流，此時(shí)動(dòng)脈血氧尤其是下肢動(dòng)脈血氧降低。（五）選擇性心血管造影：選擇性主動(dòng)脈造影，可見(jiàn)主動(dòng)脈弓顯影的同時(shí)，肺動(dòng)脈也顯影，有時(shí)還可顯出未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管附著處的主動(dòng)脈局部漏斗狀膨出，有時(shí)也可見(jiàn)近段的升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓擴(kuò)張而遠(yuǎn)段的主動(dòng)脈管徑較細(xì)。診斷和鑒別診斷：根據(jù)雜音性質(zhì)、位置、周圍血管征，結(jié)合超聲心動(dòng)圖、X線胸片和心電圖改變，一般不難診斷。不典型的病例需做右心導(dǎo)管檢查或（和）主動(dòng)脈造影檢查。發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈血氧含量增高，右心導(dǎo)管進(jìn)入降主動(dòng)脈或主動(dòng)脈造影顯示動(dòng)脈導(dǎo)管及肺動(dòng)脈影，有助于明確診斷。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉需與其他引起心臟連續(xù)性雜音的疾病相鑒別，如：（一）先天性主動(dòng)脈-肺動(dòng)脈間隔缺損是胎兒期主動(dòng)脈隔發(fā)育不全，使得主動(dòng)脈-肺動(dòng)脈間隔處留有缺損所致，其臨床表現(xiàn)類似大的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，鑒別診斷極為困難。連續(xù)性機(jī)器聲樣雜音更響，位置更低（低一肋間）可作為鑒別診斷的參考，但并不可靠。比較可靠的鑒別方法是右心導(dǎo)管檢查時(shí)，心導(dǎo)管由肺動(dòng)脈進(jìn)入主動(dòng)脈的升部。逆行性升主動(dòng)脈造影，見(jiàn)升主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈同時(shí)顯影。二維超聲心動(dòng)圖，見(jiàn)肺總動(dòng)脈與主動(dòng)脈均增寬，其間有缺損溝通，也有助于診斷。另外，如發(fā)生重度肺動(dòng)脈高壓，出現(xiàn)右至左分流而有紫紺，其上下肢動(dòng)脈的血氧含量相等，這與動(dòng)脈導(dǎo)管未閉不同。（二）主動(dòng)脈竇瘤破裂由先天畸形、梅毒或感染性心內(nèi)膜炎等原因所產(chǎn)生的主動(dòng)脈竇部動(dòng)脈瘤，可侵蝕并穿破至肺動(dòng)脈、右心房或右心室，從而引起左向右的分流。其連續(xù)性機(jī)器樣雜音與動(dòng)脈導(dǎo)管未閉相似，但位置低一、二肋間。本病多有突然發(fā)病的病史，如突然心悸、胸痛、胸悶或胸部不適、感覺(jué)左胸出現(xiàn)震顫等，隨后有右心衰竭的表現(xiàn)，可助診斷。治療：早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉在出生后待至成熟年齡多可自然閉合，故無(wú)癥狀者可不予處理，如有癥狀可試用前列腺素合成酶抑制劑消炎痛治療，每次0.2mg/kg，如無(wú)效隔8小時(shí)可重復(fù)1～2次，總量不超過(guò)0.6mg/kg.腎功能不良，血清肌酐>132.6umol/l( 1.5mg/dl)、或尿素氮>7.1 mmol/l(20mg/dl )、有出血傾向、血小板< 50×109/l或疑有壞死性小腸結(jié)腸炎者禁忌。或阿司匹林每6小時(shí)20 mg/kg，共四次治療，動(dòng)脈導(dǎo)管有可能在24~30小時(shí)內(nèi)關(guān)閉。對(duì)消炎痛治療無(wú)效或有禁忌證者，應(yīng)及時(shí)予以手術(shù)治療。 （一）手術(shù)適應(yīng)證在目前條件下，本病手術(shù)治療的危險(xiǎn)性很小，手術(shù)死亡率接近0.5~1.0%。除部分直徑較細(xì)0.3~0.8cm的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉病兒可行介入治療外，多數(shù)病人一經(jīng)確診，均應(yīng)手術(shù)治療。有癥狀者早期手術(shù)。導(dǎo)管細(xì)、無(wú)癥狀，不影響發(fā)育者學(xué)齡前（2~5歲）手術(shù)。并發(fā)肺動(dòng)脈高壓者應(yīng)盡早手術(shù)。早產(chǎn)兒、嬰幼兒反復(fù)發(fā)生肺炎、呼吸窘迫和心力衰竭，應(yīng)用藥物不易控制者，應(yīng)及時(shí)考慮手術(shù)治療。合并細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者，一般需先經(jīng)抗生素治療，待感染控制4~8周后再行手術(shù)治療。對(duì)少數(shù)藥物治療感染不能控制，尤其是有贅生物脫落，反復(fù)發(fā)生動(dòng)脈栓塞，或有假性動(dòng)脈瘤形成時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。（二）手術(shù)禁忌證1.合并嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，已形成右向左分流為主，臨床出現(xiàn)差異性紫紺者，動(dòng)脈導(dǎo)管已成為右心排血通道，禁忌手術(shù)。2.在復(fù)雜先天性心臟病中，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉作為代償通道存在者，如肺動(dòng)脈閉鎖、法洛四聯(lián)癥、主動(dòng)脈弓中斷、大動(dòng)脈錯(cuò)位等。此時(shí)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉是低氧飽和度血進(jìn)入肺內(nèi)氧和的唯一或重要途徑，在復(fù)雜先心病根治手術(shù)前，不能單獨(dú)行導(dǎo)管閉合手術(shù)。(三)術(shù)前準(zhǔn)備：1.全面細(xì)致詢問(wèn)病史和進(jìn)行有關(guān)檢查,明確有無(wú)合并畸形和并發(fā)癥，根據(jù)結(jié)果確定手術(shù)方案。2.有嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，甚至有少量右向左分流的病人，術(shù)前給予吸氧治療(每次min，每天2次)和應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物（如前列腺素E、硝普鈉、酚妥拉明等），有利于全肺阻力下降，為手術(shù)治療創(chuàng)造條件。3.合并心衰者，給予積極強(qiáng)心、利尿治療，待心衰控制后再行手術(shù)。4.肺部及呼吸道感染者，及時(shí)抗感染治療，感染治愈后再手術(shù)。5.細(xì)菌性心內(nèi)膜病人，術(shù)前應(yīng)作血液細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，并加強(qiáng)抗感染治療，感染控制后再手術(shù)。感染不能控制或反復(fù)出現(xiàn)栓塞者，應(yīng)在抗感染同時(shí)，擇期手術(shù)。（四）術(shù)前溝通:術(shù)前須向患者及家屬交代手術(shù)的必要性及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥如大出血、聲音嘶啞、導(dǎo)管再通、灌注肺等，只有患者及家屬充分理解并同意才能進(jìn)行手術(shù)。（五）手術(shù)方法：目前常用的手術(shù)方法分為左胸側(cè)切口結(jié)扎術(shù)、左胸側(cè)切口切斷縫合術(shù)、左胸側(cè)切口鉗閉術(shù)、胸骨正中切口動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)、體外循環(huán)下經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管閉合術(shù)。其中以左胸側(cè)切口結(jié)扎術(shù)和體外循環(huán)下經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管閉合術(shù)最常用。近年來(lái)，也有通過(guò)心導(dǎo)管檢查術(shù)將海綿狀塑料塞，傘狀、鈕扣狀或彈簧狀補(bǔ)片送到未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管處，而使之閉塞的介入方法，免除了開(kāi)胸手術(shù)，但這種操作尚不能完全取代開(kāi)胸手術(shù)。1.左胸側(cè)切口結(jié)扎術(shù)(1) 麻醉與體位氣管內(nèi)插管，靜脈復(fù)合麻醉。右側(cè)90°臥位，左臂置于前方，右腋下墊高，使術(shù)側(cè)肋間隙增寬，利于手術(shù)野暴露。（2）切口左胸后外側(cè)切口，切口應(yīng)從肩胛骨下角下方1橫指處繞過(guò)，以免術(shù)后肩胛骨活動(dòng)時(shí)摩擦手術(shù)切口引起疼痛。經(jīng)第四肋間或切除第四肋骨進(jìn)胸，使主動(dòng)脈峽部動(dòng)脈導(dǎo)管和肺門(mén)均獲得良好暴露。（3）探查動(dòng)脈導(dǎo)管：開(kāi)胸后將左肺向前下方牽引，在肺動(dòng)脈、迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)所行成的導(dǎo)管三角區(qū)看到的膨出部即動(dòng)脈導(dǎo)管之部位。用手指在此三角區(qū)探摸，可捫及連續(xù)性震顫；在指壓動(dòng)脈導(dǎo)管三角區(qū)后，肺動(dòng)脈主干震顫消失或減輕。（4）切開(kāi)縱隔胸膜：沿降主動(dòng)脈縱軸中線切開(kāi)縱隔胸膜，上至左鎖骨下動(dòng)脈，下至肺門(mén)，對(duì)最上肋間靜脈可結(jié)扎切斷。分離左鎖骨下動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)注意勿傷及淋巴管，對(duì)可疑者均要結(jié)扎，以免術(shù)后發(fā)生淋巴漏。（5）顯露動(dòng)脈導(dǎo)管：將切開(kāi)的縱隔胸膜向肺動(dòng)脈側(cè)分離，至動(dòng)脈導(dǎo)管肺動(dòng)脈端。用4號(hào)絲線在縱隔胸膜邊緣縫牽引線3~4針，牽拉并固定于消毒巾上。此時(shí)，動(dòng)脈導(dǎo)管、主動(dòng)脈弓、左鎖骨下動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、迷走神經(jīng)和喉返神經(jīng)均清晰可見(jiàn)。（6）分離導(dǎo)管：一般先用剝離剪銳性分離導(dǎo)管前壁。再分離下緣，小心剪開(kāi)導(dǎo)管上方的韌帶組織，顯露出導(dǎo)管上緣，沿導(dǎo)管上緣向上后分離，最后用小直角鉗由下向上，順導(dǎo)管后壁伸出導(dǎo)管上緣，然后再用直角鉗由上方輕輕將導(dǎo)管后壁間隙適當(dāng)擴(kuò)大，導(dǎo)管四周完全得到游離。（7）阻斷試驗(yàn)：用小直角鉗引導(dǎo)10號(hào)絲線2跟，輕輕繞過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管后壁，暫時(shí)阻斷導(dǎo)管，觀察心率和血壓，如出現(xiàn)血壓下降和心動(dòng)過(guò)速，則關(guān)閉導(dǎo)管需慎重。在結(jié)扎線穿過(guò)導(dǎo)管后壁時(shí)不要太快，以免損傷導(dǎo)管后壁組織。（8）結(jié)扎導(dǎo)管：請(qǐng)麻醉醫(yī)師將血壓降至收縮壓70～80mmHg，先結(jié)扎動(dòng)脈導(dǎo)管主動(dòng)脈端，同時(shí)以手指探觸肺動(dòng)脈側(cè)，如果震顫未完全消失，說(shuō)明結(jié)扎不嚴(yán)，須繼續(xù)收緊結(jié)扎線，直至震顫消失。然后再結(jié)扎肺動(dòng)脈端。各結(jié)扎線應(yīng)盡可能地分開(kāi)避免重疊，結(jié)扎時(shí)均勻、緩慢用力，防止用力過(guò)度發(fā)生導(dǎo)管壁和內(nèi)膜的損傷。（9）縫合切口：縫合縱隔胸膜，徹底止血，清點(diǎn)器械、紗布無(wú)誤，左腋中線第六肋間放置胸腔閉式引流管，請(qǐng)麻醉醫(yī)師膨肺，關(guān)胸。該術(shù)式最為常用，適用于導(dǎo)管長(zhǎng)、肺動(dòng)脈壓低的兒童病例。2.左胸側(cè)切口切斷縫合術(shù)手術(shù)切口和顯露均與未閉動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)相同。導(dǎo)管充分游離降壓后，用兩把導(dǎo)管鉗或Pott-Smith鉗平行鉗夾導(dǎo)管的主、肺動(dòng)脈端，兩鉗之間相距應(yīng)不小于3~4mm，以利于切斷和縫合。在兩鉗之間的主動(dòng)脈側(cè)用4-0或5-0prolene線邊切開(kāi)邊縫合，一般第一層為間斷褥式縫合，第二層為連續(xù)縫合。然后縫合肺動(dòng)脈切緣。縫合完畢后先開(kāi)放肺動(dòng)脈端Pott-Smith鉗，若針眼滲血，用熱紗布?jí)浩戎寡羧匀粷B血再補(bǔ)褥式縫線，然后開(kāi)放主動(dòng)脈端Pott-Smith鉗。該術(shù)式適用于導(dǎo)管粗大、術(shù)中損傷出血或感染后不宜結(jié)扎的病例。3.左胸側(cè)切口鉗閉術(shù)采用鉗閉器釘入規(guī)格適宜的金屬鉭釘，關(guān)閉導(dǎo)管。在導(dǎo)管游離后，繞一根粗線作為放置鉗閉器導(dǎo)引。鉗閉器自主、肺動(dòng)脈間溝的間隙中進(jìn)入，先鉗閉主動(dòng)脈端，再鉗閉肺動(dòng)脈端。要注意將喉返神經(jīng)推開(kāi)，以防其被嵌入鉗閉器而致?lián)p傷。該術(shù)式操作簡(jiǎn)便，效果確實(shí)。4. 胸骨正中切口動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)胸骨正中切口，縱形切開(kāi)心包，撐開(kāi)胸骨。體外循環(huán)插管后輔助循環(huán)下助手向下?tīng)繅悍蝿?dòng)脈干，顯露遠(yuǎn)端之心包反折，縱行切開(kāi)壁層心包，于肺動(dòng)脈分叉上方尋找并小心分離動(dòng)脈導(dǎo)管。先分離主動(dòng)脈側(cè)，后左肺動(dòng)脈側(cè)，然后用直角鉗從左肺動(dòng)脈上緣，繞經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管后方，在升主動(dòng)脈側(cè)顯露直角鉗末端，引導(dǎo)10號(hào)線輕輕拉出雙重結(jié)扎。該術(shù)式適用于心內(nèi)畸形合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。5.體外循環(huán)下經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管閉合術(shù)體外循環(huán)建立后用手指或紗布球壓住導(dǎo)管，同時(shí)降溫減流量，切開(kāi)肺動(dòng)脈，直視下根據(jù)導(dǎo)管大小，選用Prolene線直接縫合、褥式縫合或補(bǔ)片修補(bǔ)。該術(shù)式適用于成年病人、重度肺高壓病人或術(shù)前漏診病人。術(shù)中處理要點(diǎn)：（一）后外側(cè)切口開(kāi)胸時(shí)，判斷第四肋間要準(zhǔn)確，以便動(dòng)脈導(dǎo)管良好顯露。（二）分離、特別是切斷動(dòng)脈導(dǎo)管時(shí)，注意保護(hù)喉返神經(jīng)。（三）分離導(dǎo)管過(guò)程中若遇到出血，首先采用的措施應(yīng)是用手指壓迫止血。縱隔小血管出血，經(jīng)壓迫后多可止血。壓迫不能止血者，則可在嚴(yán)密觀察下降壓，弄清出血部位，選用相應(yīng)措施處理，以鉗閉動(dòng)脈導(dǎo)管上下主動(dòng)脈進(jìn)行縫合為宜。切勿隨意用止血鉗夾持，以免破口加大，帶來(lái)更嚴(yán)重后果。（四）結(jié)扎動(dòng)脈導(dǎo)管時(shí)，用力要平穩(wěn)，以中斷血流交通為度。結(jié)扎用力過(guò)度可能出現(xiàn)切割，過(guò)松則可能出現(xiàn)殘余分流。（五）在體外循環(huán)下經(jīng)心包內(nèi)分離結(jié)扎大導(dǎo)管時(shí)，臺(tái)下人員要摸好下肢動(dòng)脈搏動(dòng)，若結(jié)扎后下肢動(dòng)脈搏動(dòng)消失、上肢血壓升高，下肢蒼白、無(wú)尿，則提示可能誤扎了降主動(dòng)脈，必須立即松解。術(shù)后并發(fā)癥：（一）大出血多見(jiàn)于伴有肺高壓的粗大導(dǎo)管病例，在游離、結(jié)扎、鉗閉或切斷時(shí)發(fā)生，常與操作者的技術(shù)不熟練和經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)。導(dǎo)管組織或?qū)Ч艿闹?、肺?dòng)脈端破損引起的大出血，如不及時(shí)控制，當(dāng)即可致命。因此，術(shù)者必須熟悉局部解剖，分離導(dǎo)管操作應(yīng)謹(jǐn)慎、輕巧、細(xì)致，張鉗動(dòng)作不可過(guò)大。結(jié)扎時(shí)，宜緩慢用力，勿牽拉導(dǎo)管，以免割裂或拉斷，造成嚴(yán)重后果。一旦發(fā)生出血，切忌盲目鉗夾、牽拉，應(yīng)立即用手指壓住出血部位。在血液供應(yīng)充足、照明條件良好、吸引管道通暢的情況下，暴露局部，看清出血部位和出血速度，阻斷導(dǎo)管兩端的主、肺動(dòng)脈，縫合止血。如無(wú)法進(jìn)行以上手術(shù)操作，在阻斷主動(dòng)脈后可在左膈神經(jīng)前切開(kāi)心包，在心包內(nèi)鉗夾肺動(dòng)脈并阻斷其通向?qū)Ч艿难?，立即游離導(dǎo)管將其切斷，首先縫合主動(dòng)脈端的斷端，盡快恢復(fù)主動(dòng)脈血流；再縫合肺動(dòng)脈端的斷端?；蚪Ⅲw外循環(huán)，在深低溫低流量或深低溫停循環(huán)下修復(fù)破口。（二）喉返神經(jīng)損傷以下情況可造成喉返神經(jīng)損傷術(shù)后聲音嘶啞甚至失聲：1.分離縱隔胸膜或縫牽引線過(guò)程中傷及迷走神經(jīng)；2.分離動(dòng)脈導(dǎo)管時(shí)直接傷及喉返神經(jīng)；3.結(jié)扎動(dòng)脈導(dǎo)管時(shí)，特別在嬰兒，不慎扎住了喉返神經(jīng)；4.切斷縫合動(dòng)脈導(dǎo)管時(shí)，鉗夾或縫住喉返神經(jīng)。防止措施在于弄清局部解剖關(guān)系，操作中注意保護(hù)，少作不必要的分離，并于喉返神經(jīng)表面留一層纖維結(jié)締組織，可明顯減少損傷機(jī)會(huì)。(三)急性左心衰竭常發(fā)生在阻斷導(dǎo)管后，病人心率增快，氣管插管內(nèi)吸出泡沫痰或血性分泌物，聽(tīng)到肺部啰音。如不及時(shí)處理，則會(huì)引起血壓下降、心律失常等危象。防止措施是在阻斷導(dǎo)管前降壓，術(shù)者逐漸阻斷導(dǎo)管，一旦發(fā)生左心衰竭征象，應(yīng)予強(qiáng)心、利尿、保證良好的通氣支持等措施。（四）麻醉誘導(dǎo)期心律失常多見(jiàn)于較大導(dǎo)管的兒童病例或合并心內(nèi)畸形者。常見(jiàn)的心律失常有室上性心動(dòng)過(guò)速、室性早搏、嚴(yán)重室性心律失常等，嚴(yán)密的心電監(jiān)護(hù)和合適的處理是重要的。（五）術(shù)后高血壓多見(jiàn)于粗大導(dǎo)管閉合后。常用硝普鈉泵入降壓。必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜、利尿藥物，以防治腦并發(fā)癥的發(fā)生。（六）肺部并發(fā)癥常見(jiàn)有肺不張、氣胸、血胸和肺炎，表現(xiàn)為氣促，患側(cè)呼吸音降低，早期胸部X線檢查有助及時(shí)處理。此外對(duì)伴肺高壓的粗大導(dǎo)管病人術(shù)后可給數(shù)小時(shí)的呼吸支持，加強(qiáng)呼吸道物理治療和積極抗炎，絕大多數(shù)能免于此類并發(fā)癥。療效評(píng)價(jià)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的手術(shù)治療是先天性心臟病中安全且療效較好的病種之一。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于根據(jù)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的特點(diǎn)選擇適宜的手術(shù)方式、熟練精細(xì)的手術(shù)技術(shù)以及麻醉醫(yī)師、灌注師的良好配合。2012年03月09日12672
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韓波主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 小兒心臟科 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus,PDA)為小兒先天性心臟病常見(jiàn)類型之一，占總數(shù)的15％，不包括未成熟兒。女性較多見(jiàn)，男女性別比例為1：3,大約每2500-5000例存活的新生兒中即可發(fā)生1例動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。 【病理解剖】動(dòng)脈導(dǎo)管未閉指胎兒期的正常結(jié)構(gòu)即左肺動(dòng)脈與降主動(dòng)脈之間的導(dǎo)管在生后持續(xù)開(kāi)放。位于左鎖骨下動(dòng)脈起始部的對(duì)面。未閉動(dòng)脈導(dǎo)管長(zhǎng)約5 mm-10mm,根據(jù)其形態(tài)，一般分為三型：①漏斗型：導(dǎo)管長(zhǎng)度多在1cm左右，但其近主動(dòng)脈端粗大，向肺動(dòng)脈端逐漸變窄；②管型：長(zhǎng)度與漏斗型相似，直徑粗細(xì)不等；③窗型：肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈緊貼，直徑往往較大?！九R床表現(xiàn)】1．癥狀 動(dòng)脈導(dǎo)管細(xì)小者臨床上可無(wú)癥狀。導(dǎo)管粗大者常伴有心動(dòng)過(guò)速、體重不增，可導(dǎo)致下呼吸道感染、肺不張和心力衰竭等。2．體格檢查 胸骨左緣上方且可聞及一連續(xù)性“機(jī)器”樣雜音，占整個(gè)收縮期與舒張期，于收縮末期最響，雜音向左鎖骨下、頸部和背部傳導(dǎo)，當(dāng)肺血管阻力增高時(shí)，雜音的舒張期成分可能減弱或消失。未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管分流量大者，因二尖瓣相對(duì)性狹窄，在心尖部可聞及較短的舒張期雜音。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音增強(qiáng)，嬰幼兒期因肺動(dòng)脈壓力較高，主、肺動(dòng)脈壓力差在舒張期不顯著，因而往往僅聽(tīng)到收縮期雜音，當(dāng)合并肺動(dòng)脈高壓或心力衰竭時(shí)，多僅有收縮期雜音。由于舒張壓降低，脈壓差增寬，并可出現(xiàn)周圍血管體征，如水沖脈、指甲床毛細(xì)血管搏動(dòng)等?！据o助檢查】1．心電圖 小到中型的動(dòng)脈導(dǎo)管心電圖正常或左心室肥大；大型動(dòng)脈導(dǎo)管可見(jiàn)左右心室均擴(kuò)大；有梗阻性肺動(dòng)脈高壓者，則表現(xiàn)右心室肥厚。2．X線檢查 動(dòng)脈導(dǎo)管細(xì)小者X線表現(xiàn)正常。分流量大者心影呈不同程度的增大，伴左心房、左心室增大和升主動(dòng)脈擴(kuò)張。肺血增多，肺動(dòng)脈段突出，肺門(mén)血管影增粗。有梗阻性肺動(dòng)脈高壓者，心影正常，肺門(mén)血管和肺動(dòng)脈總干顯著增粗。3．超聲心動(dòng)圖 二維超聲心動(dòng)圖可以直接探查到絕大多數(shù)未閉合的動(dòng)脈導(dǎo)管。脈沖多普勒在動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)口處可也探測(cè)到 典型的收縮期與舒張期連續(xù)性湍流頻譜。彩色多普勒血流顯像可見(jiàn)紅色或五彩血流自降主動(dòng)脈，通過(guò)導(dǎo)管進(jìn)入肺動(dòng)脈；在重度肺動(dòng)脈高壓時(shí)，當(dāng)肺動(dòng)脈壓超過(guò)主動(dòng)脈時(shí)，可見(jiàn)藍(lán)色血流自肺動(dòng)脈經(jīng)導(dǎo)管流入降主動(dòng)脈?！绢A(yù)后和并發(fā)癥】1．與早產(chǎn)兒不同，足月兒的未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管無(wú)自然閉合的可能性。因其由于導(dǎo)管平滑肌結(jié)構(gòu)發(fā)育障礙所致，而不象早產(chǎn)兒是因未成熟的導(dǎo)管對(duì)氧反應(yīng)低下所致。2．分流量大者可反復(fù)發(fā)生肺炎和充血性心力衰竭。3．伴肺動(dòng)脈高壓的大型動(dòng)脈導(dǎo)管如不治療，可發(fā)展為梗阻性肺動(dòng)脈高壓。4．無(wú)論動(dòng)脈導(dǎo)管大小，均可發(fā)生感染性動(dòng)脈炎或心內(nèi)膜炎。5．少見(jiàn)的并發(fā)癥有肺動(dòng)脈和動(dòng)脈導(dǎo)管瘤樣擴(kuò)張，有可能破裂?！局委熢瓌t】消炎痛對(duì)足月嬰兒的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉無(wú)效，不應(yīng)使用。無(wú)肺動(dòng)脈高壓者不需限制體力活動(dòng)。解剖上存在的的動(dòng)脈導(dǎo)管，無(wú)論直徑大小，均應(yīng)予以關(guān)閉。自1998年Amplatzer蘑菇型封堵器應(yīng)用于臨床以來(lái)，傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)已逐漸被介入治療所替代。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的適應(yīng)證為：①左向右分流且不合并需要外科手術(shù)矯治的心內(nèi)畸形及外科手術(shù)后殘余分流；②年齡≧6個(gè)月，體重≧4Kg；③最窄直徑≦2.0mm，采用彈簧栓子法；最窄直徑≧2.0mm者，采用Amplatzer法。其潛在并發(fā)癥為可能的殘余漏、溶血、左肺動(dòng)脈狹窄、股動(dòng)脈栓塞。除年齡不受限制外，外科手術(shù)治療的指征與介入治療相同，并發(fā)癥為損傷喉返神經(jīng)、左側(cè)膈神經(jīng)或胸導(dǎo)管。手術(shù)死亡率為<1%。本文系韓波醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2012年02月04日15978
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王黎明主任醫(yī)師 青海省心腦血管病?？漆t(yī)院 心外科 小兒罹患動(dòng)脈導(dǎo)管未閉后，由于未閉動(dòng)脈導(dǎo)管溝通了體---肺循環(huán)的異常交通，產(chǎn)生主動(dòng)脈向肺動(dòng)脈的左向右分流，加重左心容量負(fù)荷，導(dǎo)致左心室肥厚、擴(kuò)大，同時(shí)肺循環(huán)容量增加，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，右心室后負(fù)荷增加，右心室逐漸肥厚，晚期可出現(xiàn)右心功能不全等.....。同時(shí)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉容易合并心內(nèi)膜炎，導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣贅生物形成（細(xì)菌栓子）、甚至可以導(dǎo)致心臟瓣膜的毀損和功能不全，肝腎功能不全，全身抵抗力下降、營(yíng)養(yǎng)不良等如果不盡早診斷和治療，預(yù)后極差。2011年10月27日3687
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孫錕主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 兒童心臟中心 小兒心血管科 一、什么是動(dòng)脈導(dǎo)管未閉動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriosus PDA）小兒先天性心臟病常見(jiàn)類型之一，占先天性心臟病發(fā)病總數(shù)的約15％。胎兒期動(dòng)脈導(dǎo)管被動(dòng)開(kāi)放是血液循環(huán)的重要通道，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉常見(jiàn)于早產(chǎn)兒,在妊娠滿28周前出生的嬰兒中發(fā)生率可占80%，出生后約15小時(shí)發(fā)生功能性關(guān)閉，出生后一年在解剖學(xué)上應(yīng)完全關(guān)閉。若持續(xù)開(kāi)放，并產(chǎn)生病理生理改變，即稱動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。二、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉是由什么原因引起動(dòng)脈導(dǎo)管未閉發(fā)生的主要原因可分為遺傳和環(huán)境兩類，在胎兒期任何影響心臟胚胎發(fā)育的因素均可能造成心臟畸形。單純遺傳因素導(dǎo)致（如基因突變、染色體畸變）的占8％，單純環(huán)境因素導(dǎo)致的占2％，遺傳和環(huán)境相互作用而引起的占90％。環(huán)境因素包括母親懷孕頭3個(gè)月內(nèi)感冒、受風(fēng)疹、柯薩奇病毒感染；攝取鋰鹽；患糖尿??；酗酒；孕母接觸放射線；在懷孕早期不知已懷孕而服用苯丙胺等藥物；懷孕早期先兆流產(chǎn)應(yīng)用某些保胎藥物如孕酮等。三、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的癥狀和體格檢查1、癥狀：與分流量及肺動(dòng)脈壓力高低有關(guān)，分流量小者常無(wú)癥狀。分流量大者，活動(dòng)疲乏、氣促多汗、瘦弱蒼白，聲音嘶啞，反復(fù)肺炎心衰。有顯著肺動(dòng)脈高壓者,血流自肺動(dòng)脈向主動(dòng)脈分流，出現(xiàn)差異性發(fā)紺。2、體檢：心前區(qū)隆起，心尖搏動(dòng)強(qiáng)，心濁音界向左下擴(kuò)大。胸骨左緣第2—3肋間連續(xù)性機(jī)器樣雜音，心尖區(qū)舒張期雜音，肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)。偏外側(cè)有響亮的連續(xù)性雜音，可向左上頸背部傳導(dǎo)，伴有收縮期或連續(xù)性細(xì)震顫。出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓后，可能僅聽(tīng)到收縮期雜音。可出現(xiàn)周圍血管征：股動(dòng)脈槍擊音，水沖脈，毛細(xì)血管搏動(dòng)征。四、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的輔助檢查1、X線：輕型可正常。分流量大者，肺血管影增多，肺動(dòng)脈干凸出。左心房、左心室和右心室增大，主動(dòng)脈擴(kuò)張。2、心電圖：中度分流者有左心室肥厚，較大分流者有左、右心室肥厚，左心房肥大。3、超聲心動(dòng)圖。二維超聲心動(dòng)圖可以直接探查到未閉合的動(dòng)脈導(dǎo)管，并可顯示未閉動(dòng)脈導(dǎo)管的管徑與長(zhǎng)度。彩色多多普勒可見(jiàn)紅色血流自降主動(dòng)脈通過(guò)未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)入肺動(dòng)脈。4、心導(dǎo)管檢查。當(dāng)肺血管阻力增加或疑有其他合并畸形時(shí)有必要施行心導(dǎo)管檢查，檢查可發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈血氧含量較右心室高，有時(shí)心導(dǎo)管可以從肺動(dòng)脈通過(guò)未閉導(dǎo)管插入降主動(dòng)脈。五、孩子得了動(dòng)脈導(dǎo)管未閉該怎么治療呢？1、內(nèi)科治療：防治感染性心內(nèi)膜炎，呼吸道感染及心力衰竭。早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，可用消炎痛0.2-0.3mg/kg或阿斯匹林20mg/kg，每日4次口服，以抑制前列腺素合成，使導(dǎo)管閉合。2、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)：適應(yīng)癥為各種類型PDA，封堵裝置選擇：PDA直徑＜0.3cm患兒，選用彈簧圈，PDA直徑＞0.3cm患兒，選用磨菇傘。手術(shù)創(chuàng)傷小安全性高，操作簡(jiǎn)便，并發(fā)癥少，住院時(shí)間短（一般住院3天）。3、外科治療：開(kāi)胸手術(shù)手術(shù)結(jié)扎與切斷縫合動(dòng)脈導(dǎo)管。六、孩子在未實(shí)施手術(shù)前家長(zhǎng)如何護(hù)理？應(yīng)為患兒安排合理的生活制度，既要增強(qiáng)鍛煉、提高機(jī)體的抵抗力，又要適當(dāng)休息，避免勞累過(guò)度。如果患兒能夠勝任，應(yīng)盡量和正常兒童一起生活和學(xué)習(xí)，但應(yīng)防止劇烈活動(dòng)。同時(shí)，應(yīng)教育兒童對(duì)治療疾病抱有信心，減少悲觀恐懼心理。先心病患兒易感染呼吸道疾病，且易并發(fā)心力衰竭，故應(yīng)隨著季節(jié)的變換及時(shí)增減衣服，盡量少帶患兒去公共場(chǎng)所，出現(xiàn)感染時(shí)，應(yīng)積極控制感染。青紫的患兒，應(yīng)避免室內(nèi)溫度過(guò)高，導(dǎo)致患兒出汗、脫水。給予高蛋白、高熱量、富含維生素的飲食，進(jìn)食避免過(guò)飽，保持大便通暢。嬰兒喂奶時(shí)可用滴管滴入，以減輕患兒體力消耗。盡量不使患兒過(guò)度哭鬧，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。值得注意的是，對(duì)于先心病患兒，應(yīng)盡可能按時(shí)接受預(yù)防接種。對(duì)于家長(zhǎng)來(lái)說(shuō)，一旦確診小兒患先心病，定期的醫(yī)院隨訪是至關(guān)重要的，超聲心動(dòng)圖檢查不僅能及時(shí)反映先心病心功能的變化，還能及時(shí)把握治療時(shí)機(jī)和制定治療方案，對(duì)于小兒今后的生長(zhǎng)發(fā)育起關(guān)鍵作用。2011年09月06日9353
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陸兆輝主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 心胸外科 什么是動(dòng)脈導(dǎo)管未閉？動(dòng)脈導(dǎo)管是胎兒期肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈弓之間的一根血管。由于胎兒是在母體的羊水中，肺沒(méi)有呼吸功能，胎兒肺呈萎陷狀，肺內(nèi)也無(wú)空氣，不進(jìn)行靜脈血的氧合作用，同時(shí)肺內(nèi)的血液循環(huán)阻力很大，肺動(dòng)脈壓力高于主動(dòng)脈，因此肺動(dòng)脈的大部分血液都經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管流入主動(dòng)脈，再經(jīng)臍靜脈而達(dá)胎盤(pán)，在胎盤(pán)內(nèi)與母體血液進(jìn)行代謝交換后回到心臟，從此周而復(fù)始，維持胎兒生命。所以動(dòng)脈導(dǎo)管是胎兒時(shí)期肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈間的生理性血流通道。 出生后，嬰兒一啼哭，肺即膨脹充氣，肺泡開(kāi)始換氣。肺血管阻力明顯下降，流經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管的血液大大減少，而通過(guò)小循環(huán)至左心，因此動(dòng)脈導(dǎo)管發(fā)生廢用性萎縮而逐漸閉合。多在出生15-20小時(shí)后功能性關(guān)閉。大多數(shù)嬰兒在出生4周后閉鎖退化為動(dòng)脈導(dǎo)管韌帶，若2歲以后動(dòng)脈導(dǎo)管仍未閉合且伴有血液經(jīng)此分流現(xiàn)象者，稱動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉有哪些臨床表現(xiàn)？動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的臨床表現(xiàn)與動(dòng)脈導(dǎo)管的粗細(xì)、分流量的大小、肺動(dòng)脈壓的高低有關(guān)。動(dòng)脈導(dǎo)管的粗細(xì)從0.5-2.0厘米不等，甚至更粗。一般多在1.0厘米左右，長(zhǎng)度可從0.2- 3.0厘米，多在0.6-1.0厘米最常見(jiàn)，相對(duì)來(lái)說(shuō)嬰兒的未閉導(dǎo)管粗于兒童或成人的未閉導(dǎo)管。大多數(shù)患者很少有明顯的自覺(jué)癥狀或有較輕癥狀，許多病例是在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的。常見(jiàn)的癥狀是容易感冒、心慌、氣短、容易疲勞、體弱等，此外尚有咳嗽、咯血、胸悶等。小兒可有發(fā)育不良，身材瘦小等。有些小兒貌似正常，毫無(wú)主訴，但手術(shù)治療后體質(zhì)明顯改善，說(shuō)明未閉的導(dǎo)管對(duì)全身情況是有一定影響的。早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉常引起心衰，加重呼吸困難，特別是巨大的未閉導(dǎo)管在嬰兒時(shí)期即可因左心衰竭而產(chǎn)生急性呼吸困難，哺乳時(shí)更明顯，患兒體重不增。在動(dòng)脈導(dǎo)管未閉并發(fā)肺動(dòng)肺高壓和逆向分流的病兒，則出現(xiàn)勞累后氣急，口唇等紫紺，以下半身紫紺較上半身明顯, 而左上肢較右上肢為重。當(dāng)病人并發(fā)心內(nèi)膜炎或?qū)Ч軆?nèi)膜炎時(shí)，則出現(xiàn)體溫升高, 出汗，肝大，心力衰竭，食欲不振，體重減輕，胸痛和周圍血管栓塞等癥狀。 如何診斷動(dòng)脈導(dǎo)管未閉？癥狀：分流量小時(shí)無(wú)明顯癥狀。大量分流者活動(dòng)后常有心悸、氣短、疲勞。因體循環(huán)血量減少，生長(zhǎng)發(fā)育落后，身材瘦小。體征：胸骨左緣第2、3肋間聞及響亮的雙期連續(xù)性、機(jī)械性的雜音，向頸部及背部傳導(dǎo)，并可觸及震顫。血壓的脈壓差較大。X線：心臟擴(kuò)大、肺部充血。主動(dòng)脈結(jié)突出，于主動(dòng)脈分流部位后管徑驟小，狀似漏斗。肺動(dòng)脈高壓時(shí)肺動(dòng)脈段突出，右心室、右心房肥大。心電圖檢查：分流量小時(shí)心電圖多為正常。大量分流時(shí)心電圖示左心室肥大或雙室肥大。超聲心動(dòng)圖：超聲心動(dòng)圖可于主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈分叉處與降主動(dòng)脈間見(jiàn)一通道。右心導(dǎo)管檢查：右心導(dǎo)管由肺動(dòng)脈經(jīng)未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管到達(dá)降主動(dòng)脈。肺動(dòng)脈壓力和阻力有不同程度的增加。升主動(dòng)脈造影：肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈同時(shí)顯影，并可見(jiàn)到未閉的導(dǎo)管，發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈弓降部有無(wú)其他畸形。如何治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉？一旦確診為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，除有絕對(duì)手術(shù)禁忌者外，均應(yīng)手術(shù)治療，即使無(wú)臨床癥狀也不例外。1歲以后的動(dòng)脈導(dǎo)管能自己關(guān)閉者極少，理想的手術(shù)年齡是3歲-7歲 。因?yàn)榇藭r(shí)血管組織較柔韌，手術(shù)操作方便，手術(shù)危險(xiǎn)亦小。小于2歲的嬰兒除有心力衰竭時(shí)，才考慮手術(shù)治療。因尚有自行閉合的可能不應(yīng)及早手術(shù)。一般來(lái)說(shuō)20歲以內(nèi)，手術(shù)操作都不很困難，手術(shù)效果也大致相同。成人以后由于心血管的病理變化比較嚴(yán)重，手術(shù)危險(xiǎn)性增大，決定手術(shù)與否，應(yīng)慎重考慮，但只要肺血管的繼發(fā)性改變是可逆的，尚有左向右分流者均可手術(shù)。合并有心內(nèi)膜炎或心力衰竭時(shí)一般需抗炎、控制心衰3個(gè)月后手術(shù)，少數(shù)經(jīng)藥物治療不能控制時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。當(dāng)然手術(shù)的危險(xiǎn)遠(yuǎn)較單純的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的手術(shù)要高，如不做手術(shù)可因細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，心力衰竭而死亡。手術(shù)方法有3類6種：一是常溫心臟不停跳下行結(jié)扎或切斷縫合，前者適合于大多數(shù)患者，用2或3道粗線結(jié)扎，安全可靠偶有自通。后者的優(yōu)點(diǎn)是杜絕了再通的機(jī)會(huì)。二是的心臟停跳體外循環(huán)下行①結(jié)扎法：適合于嬰幼兒及合并心內(nèi)其他畸形需一期處理者；②肺動(dòng)脈內(nèi)縫合法：適用于成人動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合并重度肺高壓或合并有心內(nèi)畸形者；③補(bǔ)片縫合法：適應(yīng)于在肺動(dòng)脈內(nèi)開(kāi)口大于1.5-2.0厘米的病例。 三是采用心臟介入性治療，即在心臟不停跳的情況下，用心導(dǎo)管技術(shù)在未閉導(dǎo)管內(nèi)置入一阻塞裝置，使其閉鎖，避免了外科手術(shù)，減少了危險(xiǎn)性。適應(yīng)于單純的導(dǎo)管在1.0厘米左右以下，無(wú)或輕度肺動(dòng)脈高壓患者。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的外科治療效果是肯定的。其手術(shù)死亡率隨年齡、肺動(dòng)脈高壓的程度、合并畸形而不同。一般的患者手術(shù)死亡率在0.5%-1.0%左右，成人及合并肺動(dòng)脈高壓死亡率較高。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉手術(shù)后，病人即恢復(fù)正常的生理狀態(tài)，如果是兒童病例而又無(wú)合并其他先天畸形者，則可正常地發(fā)育成長(zhǎng)。2011年03月17日3312
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