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燕太強(qiáng)主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科（骨腫瘤） 微創(chuàng)激素聯(lián)合人工骨注射治療骨囊腫或動(dòng)脈瘤樣骨囊腫北京大學(xué)第一醫(yī)院骨腫瘤科燕太強(qiáng)2024.2.16單純性骨囊腫或動(dòng)脈瘤樣骨囊腫屬于臨床上比較常見(jiàn)的兒童良性溶骨性腫瘤，臨床經(jīng)常見(jiàn)到對(duì)這兩種腫瘤的過(guò)度處理?；純翰坏惺芰碎_(kāi)放手術(shù)，而且術(shù)后很容易復(fù)發(fā)。本篇科普不是討論這兩種病變的診斷和鑒別診斷，而是推薦采取微創(chuàng)治療的方法，不開(kāi)刀，且可以達(dá)到治愈腫瘤的目的，與大家分享我們成功的經(jīng)驗(yàn)。病例1女性，10歲，右肱骨近端單純性骨囊腫，病理性骨折（A），微創(chuàng)激素人工骨注射（B），1年后復(fù)查，病變修復(fù)（C）。病例2男性，7歲，右股骨近端單純性骨囊腫（A），疼痛，行走障礙，術(shù)中微創(chuàng)治療（B），術(shù)后1個(gè)月復(fù)查（C），術(shù)后1年復(fù)查，囊腫消失，病變修復(fù)良好（D），運(yùn)動(dòng)正常。病例3女性，9歲，右腓骨遠(yuǎn)端單純性骨囊腫（A），疼痛，行走障礙。微創(chuàng)激素人工骨注射術(shù)后片（B），術(shù)后6個(gè)月復(fù)查（C），術(shù)后1年復(fù)查，囊腫縮小明顯，病變修復(fù)良好（D）。患者行走正常。病例4女性，13歲，右髖臼動(dòng)脈瘤樣骨囊腫（A），疼痛，跛行。微創(chuàng)激素人工骨注射術(shù)中（B），術(shù)后片，人工骨充填滿意（C）。術(shù)后每月注射一次地舒單抗，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，囊腫邊界硬化，病變修復(fù)良好（D）?；颊咝凶哒?。已改為地舒單抗3個(gè)月注射一次。病例54歲男孩，右股骨近端囊性病變（A），在當(dāng)?shù)匦泄纬补鞘中g(shù)，術(shù)后病例為動(dòng)脈瘤樣骨囊腫，術(shù)后半年復(fù)查植骨吸收，病變擴(kuò)大（B）。在當(dāng)?shù)匦械诙喂纬补切g(shù)，術(shù)后4個(gè)月，病變進(jìn)一步擴(kuò)大（C）。繼續(xù)觀察2個(gè)月，出現(xiàn)病理性骨折，無(wú)法行走（D），當(dāng)?shù)亟ㄗh再次手術(shù)，家屬拒絕。在我院行微創(chuàng)激素人工骨注射術(shù)后片（E），術(shù)后給予地舒單抗60mg，每月皮下注射一次，六次后復(fù)查片（F），患兒行走正常（視頻附后）。改為3個(gè)月注射一次，1年后停用。復(fù)查X線片（G）?，F(xiàn)微創(chuàng)治療后已超過(guò)兩年，患者已恢復(fù)學(xué)校生活。2024年02月17日
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 動(dòng)脈瘤樣骨囊腫的發(fā)展過(guò)程是多種多樣的。有時(shí)表現(xiàn)為侵襲性的生長(zhǎng)，而有些病例，病變生長(zhǎng)緩慢并且逐漸成熟直到自然消失。1.手術(shù)切除病變?cè)陔韫?、肋骨、橈骨遠(yuǎn)端，恥骨以及手、足骨等時(shí)手術(shù)切除治療?？扇〉幂^好的效果。在其他的部位，病灶內(nèi)刮除、自體骨移植也是常用的治療方法。在刮除的過(guò)程中，可大量出血。因此肢體手術(shù)時(shí)，盡量使用止血帶。單純的切刮術(shù)后的復(fù)發(fā)率很高，因而刮除病灶時(shí)，應(yīng)開(kāi)足夠大的骨窗，可使用苯酚、無(wú)水乙醇等來(lái)滅活囊壁，也可以骨水泥來(lái)填充殘腔以降低復(fù)發(fā)率。2.放射治療對(duì)于較大的病變，外科手術(shù)非常困難并有大出血的可能時(shí)(病變位于椎體或骨盆等)，可采用放射治療。放療可使動(dòng)脈瘤樣骨囊腫停止生長(zhǎng)，瘢痕形成，劑量為30～40GY的放療證明對(duì)誘導(dǎo)囊腫骨化有效。然而，放療的方法只在病變巨大，而且部位特殊，外科手術(shù)相對(duì)困難時(shí)才應(yīng)考慮，因?yàn)槌霈F(xiàn)放療合并癥的比率是非常高的，而且有誘導(dǎo)惡變、損傷兒童生長(zhǎng)板的可能性，也可損傷骺軟骨造成肢體畸形，在脊柱、骨盆還可損傷神經(jīng)或器官。3.冷凍療法刮除局部病變后，用液氮傾入骨腔內(nèi)，使局部迅速降溫，冷凍深度可達(dá)1～2mm，滅活殘存的組織，然后再植骨可減少?gòu)?fù)發(fā)率。4.介入治療在最近，一種新的方法已被引入來(lái)治療外科手術(shù)相對(duì)困難部位的動(dòng)脈瘤樣骨囊腫(椎體、骨盆等)——選擇性的栓塞囊腫的營(yíng)養(yǎng)血管，證明可能促進(jìn)其成熟及骨化。這種方法既可以與外科方法聯(lián)合使用，也可以做為一種單獨(dú)的療法。2023年05月14日255
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李小朋主治醫(yī)師 長(zhǎng)治市中醫(yī)研究所附屬醫(yī)院 推拿科 本病系良性骨病，病變椎體外形呈囊狀膨出，囊腔內(nèi)充滿血液，故此病稱為動(dòng)脈樣骨囊腫，其性質(zhì)未明，有人認(rèn)為系良性腫瘤，有人認(rèn)為系瘤樣病損。本病發(fā)生于頸椎者極少，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，整個(gè)脊柱動(dòng)脈瘤樣骨囊腫約占脊柱腫瘤的4%，發(fā)病年齡多為10～20歲，男女無(wú)差異。本病病因迄今未明，它可為原發(fā)性，也可繼發(fā)或伴發(fā)于骨巨細(xì)胞瘤、軟骨母細(xì)胞瘤或骨母細(xì)胞瘤，本病偶有惡變趨向。癥狀動(dòng)脈瘤樣骨囊腫可發(fā)生于任何骨，但最常見(jiàn)的部位為長(zhǎng)管狀骨占50%，有20%～30%病變發(fā)生于脊柱，常見(jiàn)發(fā)病部位排序如下：下肢長(zhǎng)管狀骨，脊柱，上肢長(zhǎng)管狀骨，鎖骨，手足短管狀骨，距骨及顏面骨，若發(fā)生在骨盆的動(dòng)脈瘤樣骨囊腫常常是巨大的。脊柱發(fā)病者多同時(shí)累及后側(cè)附件及椎體，伴隨病變膨脹生長(zhǎng)，鄰近椎體可受侵，在長(zhǎng)管狀骨中病變多位于干骺端，并偏于一側(cè)，約1/4病變位于中央，發(fā)生于骨干中部的動(dòng)脈瘤樣骨囊腫并不常見(jiàn)，動(dòng)脈瘤樣骨囊腫從不發(fā)生于骨骺，動(dòng)脈瘤樣骨囊腫生長(zhǎng)一般不越過(guò)骺軟骨，但骨成熟后，病變可發(fā)展至骨端，無(wú)論動(dòng)脈瘤樣骨囊腫發(fā)生于何位置，其似乎均起自骨表面，骨膜下，動(dòng)脈瘤樣骨囊腫自此位置生長(zhǎng)，向上頂在骨膜，向下侵噬骨皮質(zhì)。動(dòng)脈瘤樣骨囊腫主要臨床特征為進(jìn)行性局部疼痛和腫脹，多數(shù)病人往往開(kāi)始在肢體上發(fā)現(xiàn)一深在的腫塊，伴有輕度疼痛，發(fā)展可很快，也可緩慢，約1/3的病人癥狀出現(xiàn)與創(chuàng)傷有關(guān)，病理性骨折少見(jiàn)，若發(fā)生病理性骨折，出現(xiàn)明顯疼痛，局部皮溫常增高，有明顯的壓痛，偶有搏動(dòng)，動(dòng)脈瘤樣骨囊腫發(fā)生病理性骨折時(shí)，不會(huì)出現(xiàn)良性骨囊腫所特有的落葉征，附近關(guān)節(jié)可因腫脹，疼痛出現(xiàn)活動(dòng)受限，若膨脹性病變累及關(guān)節(jié)軟骨時(shí)，則關(guān)節(jié)活動(dòng)受限明顯，關(guān)節(jié)腔積液。脊柱發(fā)生病變時(shí)疼痛癥狀明顯，椎體和附件破壞，壓縮而發(fā)生脊柱畸形，可出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀，壓迫癥狀可逐漸加重甚至發(fā)生截癱，在出現(xiàn)椎體病理性壓縮骨折或病變急性出血時(shí)壓迫癥狀會(huì)突然出現(xiàn)。動(dòng)脈瘤樣骨囊腫的臨床癥狀和體征以及病程的變化可因其發(fā)展速度，病變部位和骨破壞程度而有所不同，發(fā)展快者數(shù)月內(nèi)表現(xiàn)出嚴(yán)重的臨床癥狀和體征，膨脹性病變生長(zhǎng)可很大，給人惡性腫瘤的印象，發(fā)展緩慢者也有一兩年癥狀才明顯，也有呈停滯狀態(tài)幾年無(wú)變化，絕大多數(shù)病人自出現(xiàn)癥狀至就診時(shí)間一般不超過(guò)6個(gè)月，在有些病例中，不進(jìn)行任何治療，動(dòng)脈瘤樣骨囊腫可停止生長(zhǎng)并自行骨化，在2～3年中可自愈。根據(jù)各個(gè)臨床表現(xiàn)的不同，可以將動(dòng)脈瘤樣骨囊腫分為三期：1，溶骨期表現(xiàn)：骨局部邊緣出現(xiàn)單純的骨質(zhì)破壞，有輕微的膨脹，房間隔不明顯。2，囊腫期病變明顯的呈偏心性膨脹，病變區(qū)內(nèi)可見(jiàn)房間隔，病變突入軟組織，形成薄殼包繞。3，鈣化或骨化期，病變區(qū)內(nèi)可見(jiàn)散在的斑點(diǎn)狀，小斑塊狀或骨化現(xiàn)象，動(dòng)脈瘤樣骨囊腫多發(fā)于11—30歲，男多于女，四肢長(zhǎng)骨，脊椎為好發(fā)部位，尤以股骨上端多見(jiàn)，臨床表現(xiàn)為局部不適，輕微疼痛及腫脹，因?yàn)榘l(fā)生部位不同而有所差異，位于長(zhǎng)骨干骺端或骨干的病變時(shí)，局部膨脹性吹氣樣透亮區(qū)，內(nèi)有骨小梁或骨嵴間隔，發(fā)生脊柱及扁骨的病變，也表現(xiàn)為膨脹性透光區(qū)。本病多見(jiàn)于青少年四肢長(zhǎng)骨及脊椎椎板，沒(méi)有明顯的癥狀，局部穿刺，有硬殼感，很易抽出不凝固的血液，在X線表現(xiàn)為多囊性骨質(zhì)破壞，或呈遠(yuǎn)心性“氣球樣”膨出，應(yīng)考慮到本病的可能無(wú)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。1，動(dòng)脈瘤樣骨囊腫都有典型的X線表現(xiàn)，位于四肢長(zhǎng)骨的表現(xiàn)為病變?cè)诠歉膳c干骺端處，但不侵犯骨骺，其偏心性者向骨外突出如“氣球狀”膨脹，囊腫表面為一薄層骨殼，病變呈局限性透亮區(qū)，境界清晰，邊緣有狹窄的硬化帶，其中有粗或細(xì)的不規(guī)則小粱分隔，成蜂窩狀，位于骨中心者，向周圍擴(kuò)張膨脹，呈卵圓形，與骨的縱軸一致，位于脊椎的病變多在棘突，椎板，橫突上，亦膨出骨外，病變也可累及椎體，可導(dǎo)致病理性骨折，少數(shù)病例病變可侵及鄰近椎體，骶骨的病變也顯示膨脹改變，有透亮區(qū)（圖2），腫瘤可發(fā)生于椎體或附件，均為骨性膨脹性囊狀透亮陰影，大者可達(dá)直徑10cm左右，囊內(nèi)可見(jiàn)淡而粗的骨小梁，椎體若塌陷，則會(huì)失去典型的X線特征，此時(shí)應(yīng)注意其附件的膨脹性改變，因其可作為診斷的依據(jù)。2，CT掃描對(duì)確定病變是有幫助的，有時(shí)可顯示出病變內(nèi)的液體平面，MRI有時(shí)可以顯示出動(dòng)脈瘤樣骨囊腫特有的海綿樣外觀，也可對(duì)其中的液體提供進(jìn)一步信息，可反映其富于血管的特性，更清楚顯示病變情況，CT掃描對(duì)骨盆，脊柱病變有較高的臨床價(jià)值，CT掃描能很好顯示腔內(nèi)的多灶性的液平，所以對(duì)鑒別單純性骨囊腫意義較大。3，MRI檢查：MRI檢查同樣能顯示多灶液平，并能判斷腔內(nèi)液是否為血性，動(dòng)脈瘤樣骨囊腫MRI的T1，T2相表現(xiàn)均為低信號(hào)邊緣包繞囊性缺損，如果懷疑，一定注意仔細(xì)觀片以發(fā)現(xiàn)可能存在的前原發(fā)病種的特征表現(xiàn)，有個(gè)別動(dòng)脈瘤樣骨囊腫可有絮狀軟骨基質(zhì)成份表現(xiàn)，這可以用以判斷其病理發(fā)生學(xué)的來(lái)源。4，大體解剖檢查：解剖檢查可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤樣骨囊腫就如同富含血液的海棉塊，被骨膜包裹，纖維狀的膜將其分成多個(gè)間隔，內(nèi)有血性液，顯微鏡下觀，動(dòng)脈瘤樣骨囊腫為富含血液的間隙，由纖維分隔或不成熟的編織骨小梁構(gòu)架，散在有含有含鐵血黃素的I型巨噬細(xì)胞，纖維母細(xì)胞，毛細(xì)血管和巨細(xì)胞。本病需與下面的幾個(gè)疾病進(jìn)行鑒別診斷：1，孤立性骨囊腫：多見(jiàn)于四肢長(zhǎng)骨，常為中心型，呈對(duì)稱性輕度膨脹的骨壞死，周圍為致密硬化帶，囊壁外緣光滑整齊，內(nèi)緣則不光整，隨骨骼生長(zhǎng)逐漸移向骨干，常因病理骨折而發(fā)現(xiàn)。2，巨細(xì)胞瘤：發(fā)病年齡較大，病變多位于長(zhǎng)骨端的關(guān)節(jié)下方，關(guān)節(jié)面常為腫瘤的部分輪廓，由于腫瘤縱行，橫行生長(zhǎng)差不多，故腫瘤多呈球形，瘤內(nèi)有皂泡狀陰影，骨化及反應(yīng)性骨硬化現(xiàn)象少見(jiàn)，而動(dòng)脈瘤樣骨囊腫發(fā)病較輕，病變多位于干骺端，很少侵犯骨骺，常有不同程度的骨硬化現(xiàn)象。3，非骨化性纖維瘤：常侵犯骨皮質(zhì)，沿骨干蔓延，呈分葉狀，邊緣有硬化現(xiàn)象，有時(shí)邊緣不完整，甚至有骨皮質(zhì)斷裂。4，軟骨粘液樣纖維瘤：多見(jiàn)于青少年，偏心生長(zhǎng)，分葉狀，并呈分房樣，突入軟組織時(shí)多無(wú)包殼，破壞區(qū)內(nèi)有斑點(diǎn)狀及斑片狀鈣化。偶有因疼痛劇烈，且在X線表現(xiàn)其部分骨殼被破壞消失而穿破骨皮質(zhì)時(shí)，不可誤為惡性骨腫瘤，動(dòng)脈瘤樣骨囊腫的診斷有時(shí)很困難，有很多病例術(shù)前不能確診。本病根據(jù)病變所在部位的不同，可以有不同的并發(fā)癥：1，病變位于脊柱，則侵犯脊髓或壓迫神經(jīng)根，可以并發(fā)腰疼，下肢萎縮，大小便失禁，甚至截癱等并發(fā)癥。2，病變發(fā)生于長(zhǎng)骨時(shí)，局部腫脹，質(zhì)硬，不活動(dòng)，壓痛不明顯或僅有輕微的壓痛，少數(shù)因病理性骨折才被發(fā)現(xiàn)，有的表現(xiàn)為局部持續(xù)性疼痛，皮膚溫度高，發(fā)亮，表淺靜脈怒張，甚至可類似腫瘤。偶有發(fā)生病理性骨折，椎體和附件破壞，壓縮時(shí)，可出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀，甚至發(fā)生截癱。常用的治療方法有手術(shù)治療、冷凍療法和放射治療等。1.手術(shù)治療包括刮除，刮除植骨，局部大塊切除(蝶形手術(shù))，段截甚至截肢等方法。單純刮除，刮除植骨復(fù)發(fā)率較高(20%～60%)，個(gè)別病例可多次復(fù)發(fā)。局部大塊切除或段截方法操作和術(shù)后處理比較復(fù)雜，術(shù)后需要骨移植，這種方法治療比較徹底，復(fù)發(fā)率很低。Biesecker報(bào)道8例William(1986)報(bào)道6例均無(wú)復(fù)發(fā)，為了減少出血，可在術(shù)中應(yīng)用止血帶或暫時(shí)阻斷大的供應(yīng)動(dòng)脈。對(duì)脊柱骨盆及股骨近端的病變，應(yīng)用選擇性血管栓塞可達(dá)到較好的效果，這種方法用于術(shù)前以減少術(shù)中出血，亦可為單獨(dú)的治療方法。2、冷凍療法：即在刮除局部病變后用液氮傾入骨腔內(nèi)使局部迅速降溫，冷凍深度可達(dá)1～2mm，滅活殘存的組織然后再植骨可減少?gòu)?fù)發(fā)率。Biesecker治療13例，隨診4年，1例復(fù)發(fā)。Marcove報(bào)道33例2例復(fù)發(fā)。3、放射療法：也可以達(dá)到較好的治療效果。它可使動(dòng)脈瘤樣骨囊腫停止生長(zhǎng)，瘢痕形成，促進(jìn)病變廣泛骨化適用于解剖復(fù)雜手術(shù)不易徹底的部位，如脊柱。也有報(bào)道用來(lái)控制長(zhǎng)骨快速生長(zhǎng)的動(dòng)脈瘤樣骨囊腫和骨盆較大的囊腫，放射治療后復(fù)發(fā)率在10%左右，也可損傷骺軟骨造成肢體畸形。在脊柱骨盆可損傷器官還有可能引起放射性肉瘤發(fā)生。William報(bào)道，用放射治療4例，1例在1年后發(fā)展為纖維肉瘤，放射劑量報(bào)道不一，以達(dá)到治療目的的最低劑量為宜20～50Gy(2000～5000rad)在極少數(shù)病例中，對(duì)某些骨破壞嚴(yán)重反復(fù)復(fù)發(fā)或手術(shù)放療都不能控制肢體出血等病例必要時(shí)應(yīng)考慮截肢治療。根據(jù)不同的病變部位需采取不同的治療方法。1.病變位于椎體附件者適合手術(shù)切除。2.若病變位于椎體者可行刮除和植骨術(shù)。3.若椎體出現(xiàn)病理性骨折成角畸形或有神經(jīng)脊髓受壓癥狀，宜行椎體次全切除減壓并植骨融合以維持脊柱的穩(wěn)定性，本病預(yù)后一般良好。本病若采取積極治療，預(yù)后一般較好，在預(yù)防方面，由于本病病因不明，目前無(wú)有效預(yù)防措施，但一旦確診為本病需積極治療，以防并發(fā)癥的出現(xiàn)2022年07月29日707
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王昌明主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 介入血管外科 動(dòng)脈瘤樣骨囊腫好發(fā)于青少年，多發(fā)生在10～20歲，常累及長(zhǎng)骨或脊柱。其癥狀為局部疼痛腫脹，以及患處功能障礙。疼痛往往較重，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。骨穿是確定診斷的最終方法。傳統(tǒng)上，開(kāi)刀手術(shù)是主要的治療手段。近年來(lái)，介入技術(shù)的發(fā)展，為治療提供了新思路。如下述病例。17歲孩子，骶骨動(dòng)脈瘤樣骨囊腫（ABC），初始痛至夜不能寐，不能正常生活，無(wú)法上學(xué)。針對(duì)此病例，我們選擇了介入治療，以減少創(chuàng)傷。初次介入治療，以onyx膠栓塞，即起到了明顯的止痛效果。最終，歷時(shí)2年4個(gè)月，經(jīng)4次onyx膠栓塞，終于達(dá)到“治愈”的目標(biāo)。癥狀完全消失，瘤體成骨，造影零染色。對(duì)于動(dòng)脈瘤樣骨囊腫，開(kāi)刀之外，介入栓塞技術(shù)，有時(shí)能起到很好的“補(bǔ)位”的作用。2022年04月15日885
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 動(dòng)脈瘤樣骨囊腫對(duì)放射治療比較敏感，約50%可經(jīng)放療得到良好療效。經(jīng)放療未能獲得預(yù)期效果者，應(yīng)行手術(shù)進(jìn)行病灶刮除及植骨，對(duì)于發(fā)育未成熟者，還應(yīng)考慮單節(jié)段融合手術(shù)。經(jīng)病灶刮除手術(shù)后的復(fù)發(fā)率據(jù)報(bào)告約為10%。也有人對(duì)動(dòng)脈瘤樣骨囊腫做血管栓塞治療，或?qū)⒀芩ㄈ鳛槭中g(shù)前準(zhǔn)備，以減少術(shù)中出血。2022年02月07日417
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李智勇副主任醫(yī)師 中山三院 關(guān)節(jié)外科創(chuàng)傷骨科 動(dòng)脈瘤性骨囊腫（ABC)是一種較少見(jiàn)的類腫瘤疾患,多見(jiàn)于青少年四肢長(zhǎng)骨及脊椎椎板,發(fā)生于髖臼的動(dòng)脈瘤性骨囊腫極為罕見(jiàn)。 刮除和植骨術(shù)是主要治療方法。本病好發(fā)于30歲以下的青少年，多發(fā)生在10～20歲，常位于長(zhǎng)骨干骺端和骨干或脊柱的后部，病程較長(zhǎng)，多數(shù)在半年以上。其癥狀為局部疼痛腫脹，以及患處功能障礙。切除或刮除病變并植骨常可治愈。 對(duì)脊柱椎體病變?cè)谑中g(shù)切除腫瘤后，應(yīng)做脊柱融合術(shù)以求穩(wěn)定。有時(shí)術(shù)中出血較多，術(shù)前應(yīng)配血備用。對(duì)不易施行手術(shù)的部位，放射治療也能奏效。經(jīng)根治手術(shù)或部分刮除的病例復(fù)發(fā)者罕見(jiàn)。 本文系李智勇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載 四肢骨部位，多刮除植骨，對(duì)于病理性骨折，需要內(nèi)固定支撐。2016年10月21日4649
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