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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1、房顫：老年人房顫，心律不齊，影響血液循環(huán)，易出現(xiàn)心腔內(nèi)血栓形成。血栓隨著心臟跳動脫落，可導(dǎo)致腦、腎、腸、肢體動脈的栓塞，引發(fā)腦梗、重要臟器動脈栓塞，導(dǎo)致嚴重后果，甚至死亡。2、高血脂：血液黏稠度增高，動脈硬化，血管壁不光滑。3、糖尿?。河捎诟哐情L時間對血管內(nèi)膜的刺激，病人可出現(xiàn)血管內(nèi)膜不光整、動脈硬化、血液黏稠度高，易引起血栓。4、感染了新冠病毒或其它病原體，進入血管中，會導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷而引發(fā)血栓。預(yù)防方法：1、要定期查體，檢查是否有心臟缺血、動脈硬化，血壓、血糖、血脂水平是否正常。2、節(jié)假日聚會，要避免勞累和情緒激動。避免過于油膩的飲食，避免吸煙，飲酒要適量。3、天氣驟冷驟熱時，要注意控制血壓水平，自我檢測心率變化。4、控制血糖、血脂水平，盡量清淡、高蛋白、新鮮飲食。2023年01月27日
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郭曉忠主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，因為手術(shù)比較大，病人也要相應(yīng)臥床一段時間，此時形成開放切口，凝血機制改變和下肢不運動血管收縮減少，且老年病人形成血管斑塊等因素增加，會增加血栓發(fā)生的可能性。一旦形成血栓，對病人的危害比較大，前期征兆有以下幾點：1、下肢腫脹不適，尤其有大血栓形成時，靜脈回流受到影響，會形成靜脈回流的不暢，下肢血栓形成以后造成下肢腫脹，這種腫脹有時比較明顯；2、一旦形成血栓以后，病人會出現(xiàn)由血栓引起的并發(fā)癥，比如肺栓塞，如果是小的肺栓塞，會形成病人憋氣、呼吸困難、心慌等一系列癥狀。一旦出現(xiàn)這些表現(xiàn)，要注意病人是否有大血栓形成，也提示要進一步采取措施；3、如果形成動脈血栓，可以造成下肢腫脹更加明顯，甚至下肢劇烈疼痛，但這種情況發(fā)生率要明顯低于靜脈的血栓。因此，老年患者進行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，要采取相應(yīng)預(yù)防血栓的措施，比如讓病人主動做肌肉收縮，抬腿鍛煉，以及給病人注射低分子肝素預(yù)防血栓形成，要及時囑咐病人下地，讓病人適當做下肢肌肉收縮和功能鍛煉，有利于防止血栓形成。通過術(shù)后給病人做下肢彩超甚至造影，觀察血栓。還可以采用下肢血管濾網(wǎng)方式防止血栓脫落。一旦脫落栓到肺里，可以造成猝死。病人通過早期判斷，比如腿腫、腿涼、肺部栓塞導(dǎo)致的憋氣、心慌、氣短等，要及時反饋給醫(yī)生，采取必要的措施，防止血栓進一步加重，預(yù)防其危害進一步擴大。2021年04月23日926
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田穎主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-山東 心血管內(nèi)科 10月13日是“世界血栓日”，這一天也是在1856年首次提出“血栓形成”概念的病理學之父——Rudolf Virchow（中文譯魏爾嘯）的生日。一個小小血栓，何以能擁有專屬于自己的節(jié)日呢?（畢竟還沒有世界感冒日……）足見血栓之常見，及其危害之大了！下面哈大夫問您幾個問題，如果您答不上來，那今天就要認真聽講了：一、血栓形成的三大條件1856年，Virchow教授首次提出了“血栓形成”的概念，并提出血管壁損傷、血流異常、血液成分異常是血栓形成的三大要素。在過去的一百六十多年中，該學說一直是各種血栓疾病的玉圭金臬。通俗來講，這三個條件就是：血管壁毛毛糙糙，容易讓一些飄流在血液中的物質(zhì)在此沉積的地方（如內(nèi)皮損傷，外傷等）進而形成瘀滯、渦流等（有局部血流動力學的改變）再加上血液中有容易促進凝血的物質(zhì)如果不幸同時集齊了以上三種因素，就有召喚來血栓的可能性啦。二、哪些人容易受到血栓危害？血栓分為兩種：動脈血栓和靜脈血栓。1. 動脈血栓最愛三高、吸煙者大家熟知的冠心病，就是動脈血栓形成導(dǎo)致的。對于動脈血栓，主要發(fā)生于中老年人，與高血壓、高血脂、吸煙等危險因素有關(guān)。2.靜脈血栓最愛久坐不動者靜脈血栓一個重要的發(fā)病因素就是：久坐不動或者長期臥床。下肢深靜脈血栓、肺栓塞、房顫誘發(fā)腦卒中等都是靜脈血栓形成導(dǎo)致的。其他的危險因素包括：住院；接受手術(shù)治療，特別是髖部、膝部以及腫瘤相關(guān)手術(shù)；超過60歲；有血栓家族史；腫瘤，接受化療；雌激素藥物：口服避孕藥，激素替代療法HRT等：肥胖；妊娠或分娩；吸煙；過量飲酒等。但與我們最息息相關(guān)的還是久坐，辦公室一族尤其要注意！三、血栓有哪些危害？血栓形成還不是最可怕的，最可怕的是血栓脫落。脫落的栓子堵塞了心血管——心肌梗死；堵塞腦血管——腦血栓；堵塞下肢血管——下肢深靜脈血栓，堵塞肺血管——肺栓塞。心房顫動→血栓→腦卒中由于冠心病等外周大血管病變的臭名已經(jīng)深入人心，今天主要說說靜脈血栓的危害：1. 肺栓塞首當其沖的就是肺栓塞，比如栓子堵塞了連接肺部和心臟兩大重要器官的肺動脈，不及時處理分分鐘致死！不明原因的呼吸急促，胸痛深呼吸時加重，心率快，輕微意識喪失或暈厥均提示肺栓塞有可能已經(jīng)找上了門。2. 下肢深靜脈血栓下肢深靜脈血栓的表現(xiàn)主要為一側(cè)肢體的突然腫脹，局部疼痛，行走時加劇，或者只有局部沉重的感覺，在站立時癥狀加重。如果有以上表現(xiàn)，建議您減少活動，盡快聯(lián)系醫(yī)生，以免栓子脫落，回流到肺血管導(dǎo)致肺栓塞，危及生命！四、預(yù)防血栓，我該做什么？最簡單的，就是多活動、多活動、多活動！坐不超過一小時，就這么簡單！尤其辦公族，不要一直坐著，時不時起身打個水、上個洗手間，就會對血管健康有幫助。▲舉舉礦泉水瓶也是好的。圖自CCTV1《開講啦》另外就是正確評估自己的血栓風險，您不妨對照以上幾個危險因素，看看自己有幾條符合，能改善的及時改善，能控制的盡早控制。五、還有哪些防治辦法？對于血栓栓塞事件的風險非常高、一般預(yù)防措施并不能完全預(yù)防血栓形成或是已經(jīng)形成了血栓的人來說，下面幾種辦法可以幫到大家：1. 一條“絲襪”下肢彈力襪，它還有更科學的名字，叫做“循序減壓彈力襪“或者靜脈曲張彈力襪”，是借助專業(yè)壓力梯度設(shè)計，在腳踝部建立最高支撐壓力，并順著腿部向上逐漸遞減，在小腿肚處減到最大壓力值的70%-90%，在大腿處減到最大壓力值的25%-45%。必要時，這條“絲襪”建議男士也穿著這種遞減變化可使下肢靜脈血回流，有效緩解或改善下肢靜脈和靜脈瓣膜所承受的壓力，并通過收縮小腿肌肉對血管腔加壓，促進靜脈血液回流心臟，防止下肢靜脈淤血，確保下肢靜脈血液循環(huán)良好，促使患肢腫脹、疼痛等癥狀消失。根據(jù)使用目的的不同，可以分為：低壓（預(yù)防型，18mmHg）中壓（治療型，20-30mmHg）高壓（治療型，30-40mmHg）等類型。適用人群長期站立、久坐等人群及其他血栓高危人群，如孕婦、長期服用避孕藥者；肥胖人群；下肢靜脈曲張患者。對于已患下肢靜脈血栓的人群，也可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用下肢彈力襪起到預(yù)防新發(fā)血栓的作用。2. 一張“血栓”濾網(wǎng)肺動脈栓塞的栓子75%~90%來源于下肢深靜脈（包括脛前、脛后靜脈，腘靜脈、股靜脈）及盆腔靜脈叢內(nèi)的血栓。下腔靜脈濾網(wǎng)，只限制栓子通過、不影響靜脈回流，已經(jīng)在防止肺栓塞方面發(fā)揮了巨大的貢獻。按照使用時限分類，可分為臨時濾器、永久性濾器及可取出濾器三類。有點像某種頭部按摩器適用人群適用于已發(fā)生肺栓塞或下腔靜脈系血栓，但合并抗凝禁忌，或在抗凝過程中發(fā)生出血，以及抗凝不充分患者，存在大量游離血栓，以及急性下肢深靜脈血栓形成，欲行溶栓或取栓患者。部分需長期臥床、心功能臨界水平合并下肢血栓以及慢形肺動脈高壓伴高凝狀態(tài)的患者，也可選擇預(yù)防性濾器植入。3. 頸動脈濾器除了在下腔靜脈植入濾器放止下腔靜脈系的血栓作亂，最近，研究者們還發(fā)明了一種植入在頸動脈內(nèi)，以預(yù)防心房、頸動脈斑塊脫落導(dǎo)致的腦栓塞事件的頸動脈濾器。原理類似于上文中的下腔靜脈濾器。不過該產(chǎn)品只是進行了小規(guī)模的臨床試驗，何時能夠上市尚需拭目以待。螺旋狀，避免血栓通過4. 一把“小傘”左心耳封堵器，專門針對的是房顫患者的心房血栓。房顫患者由于心房失去主動有序的收縮、舒張功能，極易形成心房血栓，尤其是在左心耳這個特殊的解剖結(jié)構(gòu)內(nèi)，這部分產(chǎn)生的血栓占房顫相關(guān)血栓的95%。因此，最終極的預(yù)防手段就是：將這一血栓來源堵住，不讓壞分子跑出來。張開小傘，堵住血栓目前左心耳封堵對于房顫血栓栓塞事件的預(yù)防效果已得到多個大型研究的證實，其效果在高?；颊咧袃?yōu)于口服華法林。植入過程也十分安全、方便。適用人群目前在我國，左心耳封堵束適用于CHA2DS2-VASC評分≥2，且合并以下情況之一不適合長期口服抗凝(運動員、演員、社交活動較多者等)；服用華法林，國際標準化比值( INR) 達標的基礎(chǔ)上仍發(fā)生卒中或栓塞事件；服用口服抗凝藥容易發(fā)生出血；HAS-BLED評分≥3的房顫患者。5. 各種血管支架以上提到的各種利器均主要針對的是各種靜脈血栓，而對于動脈血栓，更需要的是血管支架，隨著技術(shù)的發(fā)展，各種血管支架紛紛出現(xiàn)，戰(zhàn)斗在了抗栓一線。包括冠狀動脈支架、頸動脈支架、主動脈支架、髂動脈支架、腎動脈支架等等。所以，如果萬一成了血栓高危人群，或者已經(jīng)有了血栓，不要給自己過大的心理壓力，醫(yī)生們會拿出“十八般武藝”盡力幫助你。當然，大家也要意識到，以上措施沒有一種是一勞永逸的，也沒有一種能夠完全消除血栓栓塞的風險，且大部分植入式器械都需要后續(xù)長期服用相應(yīng)的抗栓藥物，也存在一定的出血風險。所以，還是要提醒大家：通過運動等方式預(yù)防血栓，才是最佳方式！2020年10月22日2541
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白潔主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院 血液內(nèi)科 經(jīng)典的骨髓增殖性腫瘤（MPN）主要包括真性紅細胞增多癥（PV）、原發(fā)性血小板增多癥（ET）和骨髓纖維化（PMF）。血栓栓塞是骨髓增殖性腫瘤的重要疾病進展之一，國際研究顯示骨髓增殖性腫瘤患者具有較高的血栓栓塞發(fā)生率，PV、ET、PMF患者血栓發(fā)生率分別為28.6%、20.7%、9.5%；國內(nèi)研究顯示骨髓增殖性腫瘤患者血栓發(fā)生率更高，PV、ET、PMF患者血栓發(fā)生率分別為47.2%、42.1%、28.2%。血栓栓塞相關(guān)致死率占MPN 總死亡率的35%~70%，是影響 MPN 患者無事件生存及總生存的最重要危險因素。面對如此高的血栓發(fā)生率，我們應(yīng)該如何進行血栓的預(yù)防呢？一、 了解血栓好發(fā)部位，定期排查MPN患者動脈血栓主要包括腦梗死、心梗、脾梗死等，靜脈血栓主要包括肺栓塞、內(nèi)臟靜脈血栓、下肢深靜脈血栓及腦靜脈竇血栓等，因此，定期復(fù)查頭顱CT、胸部CT、腹部CT、心電圖、心肌酶、下肢動靜脈彩超等檢查有助于排除上述血栓栓塞的發(fā)生。二、 了解影響血栓栓塞的危險因素，管理自身危險因素年齡和血栓栓塞史是影響MPN患者血栓栓塞的共同危險因素，因此，既往發(fā)生血栓栓塞患者應(yīng)在醫(yī)生專業(yè)指導(dǎo)下口服抗血小板或抗凝藥物治療，預(yù)防血栓栓塞。除此之外，心血管危險因素（高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙）、JAK2V617F高負荷、細胞炎癥因子升高（如CRP）、伴隨基因突變（如ASXL1）等也是影響MPN患者血栓栓塞的危險因素，控制好血壓、血脂、血糖，戒煙，動態(tài)監(jiān)測JAK2V617F負荷、細胞炎癥因子水平，檢測二代測序，監(jiān)測伴隨突變情況等至關(guān)重要，有助于預(yù)防血栓栓塞的發(fā)生。三、 規(guī)范化、個體化治療，預(yù)防血栓栓塞不同MPN患者治療不同，需根據(jù)不同患者危險分組的不同，選擇適合的治療方案。對于真性紅細胞增多癥患者來說，控制紅細胞壓積HCT≥45%患者血栓發(fā)生率是HCT<45%的3.9倍，因此，不管采用什么治療方法，均應(yīng)控制HCT<45%。研究顯示，應(yīng)用阿司匹林治療可有效降低PV患者血栓栓塞的發(fā)生率。根據(jù)患者年齡及有無血栓栓塞史分為低危組和高危組，NCCN指南推薦低危組應(yīng)用放血及阿司匹林治療，高危組推薦一線應(yīng)用長效干擾素、普通干擾素、羥基脲等降細胞治療，配合放血及阿司匹林治療，控制紅細胞壓積水平，預(yù)防疾病進展，并建議3-6個月評估患者治療反應(yīng)及疾病進展情況。四、 定期復(fù)查，監(jiān)測血栓栓塞危險因素國際指南推薦MPN患者每3-6個月復(fù)查，評估治療反應(yīng)及疾病進展情況，因此，建議MPN患者每3-6個月復(fù)查。那么主要復(fù)查哪些指標呢？主要根據(jù)影響血栓栓塞的危險因素進行復(fù)查，主要包括血常規(guī)（紅細胞壓積）、心血管危險因素相關(guān)指標（血脂、血糖、血壓等）、肝腎功能、影像學檢查（頭顱CT、胸部CT、腹部B超、雙下肢動靜脈彩超等）、骨髓檢查、JAK2V617F負荷、細胞炎癥因子水平、二代測序等。 對于MPN患者來說，預(yù)防血栓栓塞，延緩疾病進展是至關(guān)重要的，只有規(guī)律治療、定期復(fù)查監(jiān)測相應(yīng)指標，才能避免危險因素誘發(fā)導(dǎo)致病情進展，延長生存時間！2020年01月20日3470
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許俊堂主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 北京大學人民醫(yī)院心內(nèi)科 許俊堂一、血栓性疾病的定義血栓形成（thrombosis）是人體組織血管受到損傷時形成止血性血凝塊（haemostatic clot）的過程，血栓形成過程首先是血小板在損傷部位粘附、聚集形成血小板血栓（platelet plug），在此基礎(chǔ)上凝血系統(tǒng)（coagulation system）激活形成凝血酶（thrombin），凝血酶將血栓形成的原料纖維蛋白原變成止血性的纖維蛋白（fibrin）血栓。血栓形成是人體重要的保護機制，避免個體在遇到創(chuàng)傷時過量的血液從血管中溢出。人體內(nèi)除了血栓形成的因素以外，還有抑制血栓形成的機制，稱為抗凝（anticoagulation），抗凝將止血過程限制在損傷局部，并抑制體內(nèi)異常的血栓形成。生理性止血形成的止血血栓（thrombus）在完全止血使命以后必須被適時地清除，機體清除已經(jīng)形成血栓的過程稱為纖溶（fibrinolysis）。需要對纖溶活性進行有效地調(diào)節(jié)，如纖溶過強，止血血栓在形成后很快被溶解和清除，必然造成出血；如果纖溶減弱，則止血血栓不能被及時和有效地清除，調(diào)節(jié)纖溶的機制是抗纖溶（antithrombolysis）。血栓形成與血栓溶解、凝血與抗凝、纖溶與抗纖溶都是一對“陰陽平衡”，一方面保證血液能夠在血管內(nèi)正常流動，既不形成血栓，也不出血；另一方面將止血過程限制在損傷的局部，不至于因局部損傷導(dǎo)致全身性的血栓形成；第三能保證在止血血栓完全止血使命后，被適時有效地清除。栓塞（embolism）是血管局部形成的血凝塊順血流嵌頓到其他部位血管，導(dǎo)致相應(yīng)組織、器官缺血、壞死或者嚴重生理紊亂的過程。血栓可以發(fā)生在心血管的任何部位，甚至可以發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），血栓常發(fā)生的部位是體循環(huán)的動脈或者靜脈。生理性血栓形成多發(fā)生在血管外，是對創(chuàng)傷的止血（haemostasis）反應(yīng)，是保護性機制；而病理性血栓形成多發(fā)生在血管內(nèi)，造成組織缺血或者淤血，引起血管事件（vascular events）甚至發(fā)生血管性死亡（vascular death）。栓塞可以發(fā)生在體循環(huán)動脈（systemic arteries），也可以發(fā)生在肺循環(huán)動脈（pulmonary arteries），但一般不會發(fā)生在靜脈系統(tǒng)。筆者認為血栓性疾病（thrombotic diseases）可以稱為血栓栓塞性疾?。╰hrombo-embolic diseases）、血管血栓性疾?。╲aso-thrombotic diseases）或者血栓相關(guān)疾病（thrombosis-related diseases），三者的內(nèi)涵和外延有所不同，但基本含義一致。筆者也愿意將血栓性疾病主要歸于三大類，即動脈粥樣硬化血栓形成（atherothrombosis）、靜脈血栓栓塞（venous thrombo-embolism）和動脈栓塞（arterial embolism）。二、動脈粥樣硬化血栓形成動脈血栓形成主要累及心血管、腦血管和外周動脈血管（下肢動脈、腎動脈等），這些部位的血栓形成多數(shù)是在動脈粥樣硬化（atherosclerosis）斑塊破裂的基礎(chǔ)上形成的，即血管內(nèi)壁的損傷導(dǎo)致血栓形成，嚴重導(dǎo)致心肌梗死（myocardial infarction）、腦梗死（cerebral infarction）和急性下肢缺血、壞死等。因此，動脈粥樣硬化血栓形成就是在動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上斑塊破裂和血栓形成，導(dǎo)致血管事件甚至血管性死亡的過程。動脈粥樣硬化是數(shù)十年的病變過程，斑塊破裂只是瞬間的事情，血栓形成也只有10幾秒鐘，但導(dǎo)致的是致死（mortality）和致殘（morbidity）的血管事件，沒有血栓形成就沒有血管事件（no thrombosis, no events）。一處血管床發(fā)生了血管事件，意味著其它血管床也將發(fā)生或者容易發(fā)生類似的血管事件。外周動脈疾病本身主要是影響生活質(zhì)量和致殘，但這類患者將來發(fā)生心肌梗死、腦梗死或者血管性死亡的危險性明顯增加，嚴重下肢動脈疾病患者的5年生存率幾乎與結(jié)腸癌一樣。就其病理生理基礎(chǔ)而言，急性心肌梗死（冠狀動脈血栓形成）和急性腦梗死（腦動脈血栓形成）實際上是一類疾病，可以統(tǒng)稱為動脈粥樣硬化血栓形成，差別只是發(fā)生部位不同，臨床表現(xiàn)各異，但治療原則應(yīng)該一樣，即開通血栓閉塞的血管和維持血管開通。動脈粥樣硬化血栓形成還包括外周動脈血栓閉塞性疾病（peripheral obstructive artery disease，POAD）。筆者將動脈粥樣硬化血栓形成分為閉塞性和非閉塞性兩大類：閉塞性(occlusive)意味著動脈粥樣硬化斑塊破裂基礎(chǔ)上形成的血栓將動脈管腔完全阻塞，導(dǎo)致ST段抬高的心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）、腦梗死以及急性下肢缺血（ischemia）、壞死（necrosis）或壞疽（gangrene）等。非閉塞性(non-occlusive)又分為穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性兩類。穩(wěn)定性(stable)是未破裂固定狹窄斑塊導(dǎo)致的發(fā)作性缺血性臨床表現(xiàn)，包括穩(wěn)定性心絞痛（stable angina）、“慢性缺血性腦病”（如血管性癡呆、立位頭暈等）和下肢間歇跛行（intermittent claudication）等。不穩(wěn)定性(unstable)存在斑塊破裂和血栓形成，但血管未閉塞，血流未中斷，包括非ST 段提高的急性冠狀動脈綜合征（non-ST segment elevation ACS）、短暫腦缺血發(fā)作（transient ischemia attack，TIA）和下肢間歇跛行基礎(chǔ)上出現(xiàn)休息性肢體疼痛（resting limb pain）。動脈粥樣硬化血栓形成疾病的危險因素包括兩大類，一類是不可治療和逆轉(zhuǎn)的危險因素，包括遺傳、性別和年齡；另一類是可以治療和逆轉(zhuǎn)的危險因素，主要包括高血壓、血脂紊亂、糖尿病、吸煙等，這類后天性的危險因素都是與生活方式相關(guān)的，往往都是代謝綜合征的一部分。遺傳不可改變，性別無法選擇，年齡應(yīng)該是最主要的危險因素，而生活方式相關(guān)的危險因素決定著一個人的命運。四、靜脈血栓栓塞靜脈血栓栓塞（VTE）包括深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），深靜脈血栓形成（DVT）主要并發(fā)癥或者后果是發(fā)生致死性（fatal或者lethal）肺栓塞，據(jù)國外報道，全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)致死性肺栓塞發(fā)生率為每1000人1-4，髖骨骨折致死性肺栓塞的發(fā)生率達到了3.6%–12.9%（表1）。西方靜脈血栓栓塞導(dǎo)致的死亡排在心腦血管疾病和惡性腫瘤之后的第三位，我國發(fā)病率也相當高。據(jù)北京大學人民醫(yī)院呂厚山和北京大學第一醫(yī)院袁訓芝、吳新民等的調(diào)查，我國外科大手術(shù)DVT發(fā)生率在50%左右，與國外報道的情況非常一致。內(nèi)科疾病靜脈血栓栓塞發(fā)生率雖然沒有外科大手術(shù)那么集中（表2），但由于病員基數(shù)較大，靜脈血栓栓塞總體發(fā)生率內(nèi)科是外科的三倍。80%的深靜脈血栓形成沒有臨床表現(xiàn)，即便有表現(xiàn)也往往被忽視；肺栓塞往往缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，結(jié)果是靜脈血栓栓塞的發(fā)病率很高，而發(fā)現(xiàn)率非常低；如果缺乏警惕性或者“想不到”，臨床很難診斷靜脈血栓栓塞。表1 骨科大手術(shù)VTE的發(fā)生率（未抗凝）手術(shù)方法DVTPE合計(%)近端(%)合計(%)致死性(%)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)45–5723–360.7–300.1–0.4全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)40–849–201.8–70.2–0.7髖骨骨折手術(shù)36–6017–364.3–243.6–12.9表2 內(nèi)科患者VTE的發(fā)生率（未抗凝）患者臨床情況VTE發(fā)生率普通內(nèi)科患者10-26%腦卒中11-75%心肌梗死17-34%充血性心力衰竭20-40%監(jiān)護室25-42%下肢深靜脈血栓形成分為近端（proximal）和遠端（distal），近端指腘靜脈（popliteal）以上的下肢深靜脈，如股靜脈（股淺靜脈、股深靜脈）、腘靜脈，遠端指腘靜脈以下的小腿深靜脈，包括脛靜脈（脛前靜脈、脛后靜脈）和腓靜脈。近端深靜脈血栓形成更容易發(fā)生肺栓塞，尤其致死性肺栓塞，而遠端者不容易發(fā)生；近端者可能需要進行溶栓治療，而遠端者單純抗凝就夠了；近端者復(fù)發(fā)的風險較大，往往需要更長時間地口服華法林二級預(yù)防；遠端者復(fù)發(fā)的風險較小，口服華法林的時間可短于近端深靜脈血栓形成。按照發(fā)生的基礎(chǔ)，靜脈血栓栓塞的風險可以分為三類，一類是嚴重可逆的危險因素，如外科創(chuàng)傷或者大手術(shù)；第二類是不太嚴重也不容易被消除的危險因素，如多數(shù)內(nèi)科疾病和惡性腫瘤患者；第三類是特發(fā)性（idiopathic），即沒有臨床可以查及的危險因素，如健康年青人發(fā)生靜脈血栓栓塞。除損傷導(dǎo)致靜脈血栓形成以外，靜脈血栓形成多與血流緩慢和引流不暢有關(guān)，另外血液成份的改變，如抗凝血酶缺乏、異常纖維蛋白原血癥、活化蛋白C抵抗導(dǎo)致的靜脈血栓栓塞往往被稱為易栓癥（thrombophillia）。靜脈血栓栓塞的發(fā)生與危險因素的有無、多少、暴露的強度和持續(xù)的時間有關(guān)，基于危險因素可以對患者進行危險分層（risk stratification），即發(fā)生靜脈血栓栓塞的風險評估。如年青人小手術(shù)為低?；颊?，普外科大手術(shù)為中?；颊撸强拼笫中g(shù)為高?；颊撸啐g患者行骨科大手術(shù)同時伴有靜脈血栓栓塞的內(nèi)科因素為極高?；颊摺ｌo脈血栓形成導(dǎo)致受累局部血液回流不暢，發(fā)生淤血和水腫，甚至局部壞死，導(dǎo)致肢體功能障礙；另外，靜脈系統(tǒng)的血栓也可以順血流栓塞在肺動脈，導(dǎo)致更嚴重的后果，致死性肺栓塞是深靜脈血栓形成最為嚴重的并發(fā)癥；如果深靜脈內(nèi)血栓負荷大或者沒有及時有效治療，還可導(dǎo)致血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome），影響肢體功能。五、外周動脈栓塞按照栓子（embolus）來源，動脈栓塞分為動脈源性、左心源性（cardiogenic）、和反常栓塞（paradoxical embolism）。動脈源性是動脈上游向下游的栓塞，近段較大血管的血栓栓子或者破裂的粥樣物質(zhì)栓塞到末梢小血管，如非ST段抬高心肌梗死時附壁的血小板血栓脫離栓塞到末梢小動脈造成微梗死。左心源性是左心向外周動脈栓塞，如房顫患者心房內(nèi)附壁血栓順血流栓塞到腦動脈或肢體動脈，人工瓣膜血栓性贅生物脫落導(dǎo)致栓塞，心肌病時左室附壁血栓向外周動脈栓塞。反常栓塞是深靜脈內(nèi)血栓栓子經(jīng)未閉的卵圓孔或者其他異常通道（房缺、室缺、動脈導(dǎo)管未閉）栓塞到外周動脈，同時發(fā)生肺栓塞時容易出現(xiàn)，因為這時肺動脈高壓使得右心壓力升高，容易造成右向左分流。動脈栓塞是非ST段抬高心肌梗死的發(fā)生機制，動脈栓塞也是缺血性腦卒中的重要發(fā)病機理基礎(chǔ)，但在臨床動脈栓塞往往容易被忽視。六、血栓栓塞性疾病的診斷血栓栓塞性疾病的診斷主要基于病史、查體和輔助檢查，如心電圖、心臟肌鈣蛋白、腦CT檢查、血管超聲、血管造影等。對于動脈粥樣硬化血栓形成性疾病，危險因素的評估和檢測對于判斷有無疾病和預(yù)后非常重要，危險因素評估也是治療決策的依據(jù)，這些危險因素包括年齡、性別、家族遺傳史、家族早發(fā)血管血栓性疾病病史，血壓、血脂、血糖及其控制情況，吸煙史等。在高危人群應(yīng)通過健康體檢及早發(fā)現(xiàn)相關(guān)危險因素，及早有效干預(yù)。對于靜脈血栓栓塞的診斷主要應(yīng)提高診斷的意識，提高臨床對高危病人發(fā)生靜脈血栓栓塞的警惕性。D-二聚體（D-Dimer）的增高雖然不能診斷靜脈血栓栓塞，但如果不增高可以基本上排除。下肢深靜脈血管超聲對于深靜脈血栓形成（尤其近端DVT）的診斷不但敏感性高，特異性也非常強。肺栓塞的診斷首先基于發(fā)生的基礎(chǔ)和臨床表現(xiàn)，如大手術(shù)后第一次下床出現(xiàn)的呼吸困難或者暈厥，首先應(yīng)想到肺栓塞。血氣分析對于肺栓塞的診斷幫助不大，主要用于監(jiān)測病情變化，但如果氧飽和度下降說明病情較為嚴重。CT或者磁共振肺動脈造影是診斷肺栓塞的主要手段，能提供有關(guān)肺栓塞的直接征象。血液流變學檢查的結(jié)果不能協(xié)助診斷或者預(yù)測心腦血管血栓性疾病，也就是說無法預(yù)測腦梗死或者心肌梗死。血液流變學不能作為治療決策或者用藥的依據(jù)，也不能判斷治療的效果。其他血液學檢查指標，如血凝分析也是這樣。七、動脈粥樣硬化血栓形成的防治據(jù)黃帝內(nèi)經(jīng)，“上醫(yī)治未病之病，中醫(yī)治將病之病，下醫(yī)治已病之病”。動脈粥樣硬化血栓形成疾病的防治應(yīng)采取綜合的防治策略，即應(yīng)綜合治理（橫向的，sectional）和常抓不懈（縱向的，longitudinal）。應(yīng)著重預(yù)防動脈粥樣硬化病變的形成，穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊不發(fā)生破裂，使用有效抗栓藥物防止在斑塊破裂后形成血栓堵塞血管而導(dǎo)致嚴重后果。對于動脈粥樣硬化血栓形成性疾病，病變始于青少年，發(fā)病始于中老年；死殘在于事件，首犯是血栓；從小來防范，益壽又延年。應(yīng)通過宣傳教育，倡導(dǎo)文明健康的生活方式，如少吃多活動，飲食總量控制和結(jié)構(gòu)調(diào)整，戒煙少酒?？偭靠刂瓶梢詺w結(jié)為“先喝湯后吃飯，八成飽不加餐”；結(jié)構(gòu)調(diào)整可以理解為“不要太甜，不要太咸，不要太油膩”。從兒童抓起，避免超重或者肥胖。檢測體重指數(shù)和腰圍、腹圍對于判斷超重/肥胖和代謝綜合征非常重要，但卻是件非常麻煩的事情，筆者推薦一個簡單的方法，就是站立時腹部平胸（骨），仰臥位平或者低于恥骨（部），床底下夠東西不氣喘。定期檢查和及時發(fā)現(xiàn)高血壓、血脂紊亂和糖尿病等危險因素，通過改變生活方式和藥物干預(yù)等措施控制這些危險因素，延緩或者避免動脈粥樣硬化病變的發(fā)生和發(fā)展。即便有了病變，也可以通過行為和藥物干預(yù)避免斑塊破裂，抗栓治療預(yù)防斑塊破裂的基礎(chǔ)上形成血栓，預(yù)防出現(xiàn)血管事件。一旦因斑塊破裂和血栓形成發(fā)生了血管事件，能夠做的只是亡羊補牢，除積極治療和減少損失外，下一步就是要通過積極干預(yù)防止再發(fā)生類似的血管事件。如無禁忌，對已經(jīng)發(fā)生血管事件的患者，應(yīng)終身服用小劑量阿司匹林，他汀類調(diào)脂藥物可以穩(wěn)定斑塊和防止再發(fā)生血管事件，二級預(yù)防也應(yīng)常規(guī)使用。外周動脈疾病患者主要的風險是發(fā)生心肌梗死、腦梗死和血管性死亡，作為外科醫(yī)生不但對此要有清醒的認識，在具體工作中還要評估患者發(fā)生心腦血管事件的風險，采取有力措施預(yù)防發(fā)生心肌梗死等血管事件，具體應(yīng)當積極控制血壓和血糖，積極使用倍他阻滯劑、他汀類調(diào)脂藥物和抗血小板藥物，不可只顧血管和手術(shù)本身，避免血管通人死等嚴重情況的發(fā)生。其實一級預(yù)防遠比二級預(yù)防顯得重要，挽救的患者也更多，因為這部分患者基數(shù)很大，是否采取一級預(yù)防措施取決于危險因素的有無、多少和強度。除改變生活方式和控制危險因素以外，高?；颊邞?yīng)長期服用阿司匹林。英國高血壓協(xié)會（BHS）在1999和2004年，歐洲心臟病學會在2003年公布的指南中都包含阿司匹林抗栓的內(nèi)容，并且這些指南建議在所有高血壓患者積極進行血脂干預(yù)。一級預(yù)防：如果患者年齡 50歲，血壓控制在150/90mmHg以下，并且伴靶器官損害（如左室肥厚、腎臟損害或者蛋白尿）、糖尿病或者10年心血管疾病危險 20%之一，使用阿司匹林75mg/日。二級預(yù)防（包括2型糖尿病患者）：已經(jīng)存在心血管事件患者（如心肌梗死、心絞痛、缺血性腦血管疾病、外周血管疾病或者動脈粥樣硬化血管疾?。?，除非存在禁忌，所有患者使用阿司匹林75mg/日抗栓。糖尿病損害內(nèi)皮細胞功能，誘發(fā)或者加重動脈粥樣硬化；激活血小板；凝血物質(zhì)的合成增加或者活性增強；纖溶活性下降，和血液流變學異常。糖尿病動脈粥樣硬化病變炎癥活躍，斑塊更容易破裂，導(dǎo)致血栓形成和血管事件。美國糖尿病學會（ADA）推薦：在所有患糖尿病和大血管疾病的成年人，使用阿司匹林治療（75–325 mg/日）(證據(jù)水平A)；在年齡40歲，患糖尿病，有一項或者多項其他心血管危險因素的患者，考慮開始使用阿司匹林一級預(yù)防（75–325 mg/日）；在年齡2011年08月07日6455
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