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崔海銀副主任醫(yī)師 山東省立第三醫(yī)院 胸外科 什么是短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）指歷時短暫并經常反復發(fā)作的腦局部供血障礙，導致供血區(qū)局限性神經功能缺失，每次發(fā)作持續(xù)時間幾分鐘到1小時，不超過24小時，但多有反復發(fā)作。 TIA被公認為缺血性腦卒中最重要的危險因素，近期頻繁發(fā)作的TIA示腦梗塞的特級警報。短暫性腦缺血發(fā)作的病人有三分之一會發(fā)生腦卒中，還有三分之一不斷有新的發(fā)作；短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)病后兩年，大約有5%的病人會死亡，發(fā)病后4年更有約10%的病人會死亡。 TIA好發(fā)于中老年人，常伴有高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥病史，因此，治療時盡可能針對病因治療，并進行預防性藥物治療，如抗凝、抗血小板、保護腦功能，經治療無效者可發(fā)展為腦梗塞，需高度重視。 TIA的發(fā)病機制 關于 TIA的發(fā)病機制，目前常提到的有微栓子學說及血流動力學危象學說。 1、血管痙攣 血管痙攣可使血管狹窄，并導致相應的病變血管遠端出現(xiàn)缺血。 雖然血管痙攣是TIA的發(fā)病機制之一，但其不能解釋大部分患者的發(fā)病原因，其機制尚需進一步探討。 2、血流動力學危象 當腦血流量下降時，會發(fā)生TIA。一般先有動脈嚴重狹窄或梗阻，然后在腦血流量下降的基礎上，在病變血管的供血區(qū)，出現(xiàn)神經功能缺損的表現(xiàn)。椎一基底動脈TIA更易由血流動力學變化引起。 3、微栓子學說 目前國內外學者普遍認為，微栓子是引起TIA的最主要的發(fā)病機制，而其中微栓子的主要來源為心臟及動脈粥樣硬化血管壁的損傷處。目前最直接的證據(jù)是用經顱多普勒超聲（TCD）儀監(jiān)測栓子，許多患者TIA發(fā)作時都能用TCD檢測到微栓子流過頸內動脈或大腦中動脈，在頸內動脈剝除術中，可以很容易的用TCD監(jiān)測到流入頸內動脈顱內段及MCA的微栓子。 4、血液學的異常 血液粘稠度增高導致血流減慢，從而產生如動脈狹窄、心搏出量下降或腦灌注壓下降的效果，最終導致血栓形成。 TIA危險因素 危險因素分為兩類，一類是無法干預的，如年齡、基因遺傳等；而另一類是可以干預的。 1、眼底動脈硬化； 2、有高血壓病史； 3、體檢時有高血壓； 4、有心臟病史； 5、家族有腦血管病史； 6、有吸煙史； 7、體檢示心臟異常； 8、飲食偏咸； 9、家族有高血壓病史。 TIA的病因 1、動脈壁病變：包括動脈血栓栓塞、顱內小動脈病變（脂質玻璃樣變，微動脈粥樣化）、血管外傷、肌纖維發(fā)育不良、動脈先天畸。 2、栓塞：包括來自心臟及大動脈的不溶于血的柱子，隨腦動脈進入顱內而阻塞腦的血液循環(huán)。 3、心臟?。阂皇钱a生心源性栓子，二是因各種原因導致心搏出量下降，從而影響了腦血流動力學變化。 4、血液病和血液流變學異常：如紅細胞增多癥、特發(fā)性血小板增多、白血病、鐮狀紅細胞性貧血、缺鐵性貧血、異常蛋白血癥、高脂蛋白血癥、異常性夜間蛋白血尿癥、血栓性血小板減少性紫癲、彌散性血管內凝血、高凝狀態(tài)。 5、其它病因：如動脈的機械壓迫（常見于椎動脈）；感染性血管病變（巨細胞動脈炎、全身性血管炎、類風濕病、等）；外傷；夾層動脈瘤。 TIA臨床表現(xiàn) 1、頸內動脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作 最常見的癥狀為單癱、偏癱、偏身感覺障礙、失語、單眼視力障礙等，亦可出現(xiàn)同向性偏盲等。主要表現(xiàn)：單眼突然出現(xiàn)一過性黑蒙，或視力喪失，或白色閃爍，或視野缺損，或復視，持續(xù)數(shù)分鐘可恢復。對側肢體輕度偏癱或偏身感覺異常。優(yōu)勢半球受損出現(xiàn)一過性的失語或失用或失讀或失寫，或同時面肌、舌肌無力。偶有同側偏盲。其中單眼突然出現(xiàn)一過性黑蒙是頸內動脈分支眼動脈缺血的特征性癥狀。短暫的精神癥狀和意識障礙偶亦可見。 2、椎-基底動脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作 主要表現(xiàn)為腦干、小腦、枕葉、顳葉及脊髓近端缺血，神經缺損癥狀。主要癥狀有：最常見的癥狀是一過性眩暈、眼震、站立或行走不穩(wěn)。一過性視物成雙或視野缺損等。一過性吞咽困難、飲水嗆咳、語言不清或聲音嘶啞。一過性單肢或雙側肢體無力、感覺異常。一過性聽力下降、交叉性癱瘓、輕偏癱和雙側輕度癱瘓等。少數(shù)可有意識障礙或猝倒發(fā)作。 TIA的診斷 1、癥狀診斷： TIA的臨床特點包括：多發(fā)生于中老年人；有危險因素的存在；突發(fā)的、短暫的、局灶性的神經功能缺失；常反復發(fā)作；發(fā)作間歇期無神經系統(tǒng)定位體征；根據(jù)受累動脈不同，可表現(xiàn)為頸動脈系統(tǒng)或椎-基底動脈系統(tǒng)癥狀。 2、病因診斷： TIA是一種綜合征，而不是一種獨立疾病。TIA并不是最終診斷，在臨床處理時應首先診斷病因而不是直接治療。目前認為病因的確定是治療TIA的關鍵。高血壓、糖尿病、高脂血癥、房顫、高粘血癥是TIA的最基本病因。此外頸椎病是 TIA 的病因之一。 3、為判斷TIA的病因、分型及鑒別診斷 實驗室檢查應進行包括血小板計數(shù)在內的全血細胞計數(shù)，在進行抗血小板或抗凝治療前，應進行凝血功能的檢查。 其他需要進行的實驗室檢查包括血糖、血脂、腎功能的測定等，必須進行心電圖檢查。 CT或MRI檢查大多正常，但可對多發(fā)性硬化、腦腫瘤、腦膿腫、腦內寄生蟲的鑒別起決定作用，并可通過彌散加權成像（DWI）檢查確定有無梗死型TIA。彩色經顱多普勒超聲可顯示血管狹窄、動脈粥樣硬化斑塊，發(fā)作頻繁的TIA患者可進行微栓子檢測。數(shù)字減影血管造影可見頸內動脈粥樣硬化斑塊、狹窄等。 TIA檢查 1、血液流變學檢查，主要表現(xiàn)為全血黏度、血漿黏度、血細胞比容、纖維蛋白原及血小板聚集率等指標均增高。 2、腦血管檢查，如經顱多普勒檢查、頸動脈B超檢查、數(shù)字減影血管造影檢查、MRA檢查等。 3、頸椎檢查，可選用頸椎X線、頸椎CT掃描或頸椎MRI檢查等。 4、頭顱CT掃描或MRI檢查，觀察顱內缺血情況，除外出血性疾病。 5、心電圖，主要是排除診斷?；颊呤欠裼蟹款潯㈩l發(fā)早搏、陳舊心肌梗死、左室肥厚等。超聲心動圖檢查是否存在心臟瓣膜病變，如風濕性瓣膜病、老年性瓣膜病。 TIA的治療 TIA在治療上應結合患者實際狀況,制定相應的治療方案。 1、危險因素的干預 ①積極治療高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥；對血液動力型TIA降壓宜慎重,因在腦動脈狹窄的基礎上,收縮壓急劇下降30～50mmHg 即可發(fā)作TIA。應根據(jù)頸動脈狹窄程度控制血壓在理想的范圍,一般單側狹窄收縮壓應不低于130mmHg ，雙側狹窄收縮壓應不低于150mmHg, 同時輔以改善微循環(huán)等治療。 ②戒煙 ③禁止過渡飲酒 ④加強體力活動 ⑤絕經期婦女避免雌激素替代治療。 2、內科治療根據(jù)不同病因進行分層治療。 ①心源性栓塞性TIA:持續(xù)性或陣發(fā)性心房顫動的TIA患者,建議長期口服華法林抗凝治療(感染性心內膜炎患者除外)。 ②非心源性栓塞性TIA: 不推薦使用口服抗凝藥物。建議長期的抗血小板治療。 ③血流動力學性TIA:除抗血小板聚集、降脂治療外,應停用降壓藥物及血管擴張劑,必要時予擴容治療。 3、外科治療： ①頸動脈內膜切除術 頸動脈內膜切除術對2～4周內發(fā)生有癥狀的、大腦半球性、非致殘性頸動脈缺血事件且同側頸動脈狹窄程度為70％～90％的患者是有益的, 對于有癥狀的視網(wǎng)膜短暫性缺血患者也有益。 ②顱外－顱內搭橋術TIA患者不常規(guī)建議顱內－外搭橋術。相關研究正在進行以確定顱外-顱內搭橋術是否對某一亞組患者有益 4.中藥綜合治療：在發(fā)作間歇期應重點辨證施治,根據(jù)辨證的結果予以不同的方藥,并適當配服一些抗血小板聚集藥及鈣離子拮抗劑等,其中藥或中西藥并用的目的減少其發(fā)作次數(shù),阻止或延緩其發(fā)展為腦梗死。臨床常用的通心絡、血栓通、舒血寧、葛根素等中藥提取物有抗血小板凝集、降低纖維蛋白原改善血流動力學的功能,能擴張血管、降低血管外周阻力等。 TIA預 后 有過TIA發(fā)作的病人，腦卒中的危險性遠高于普通人群。 總體來說，TIA后5年內發(fā)生腦卒中的危險性為24％～29％，其第一個月內的危險性為4％～8％，第一年內的危險性為12％～13％。TIA病人發(fā)生腦卒中的危險在第一年內增加了13～16倍，在以后5年內約為7倍。 超過70％的半球缺血性TIA和頸動脈狹窄的病人預后不良，2年內腦卒中的發(fā)生率大于40％，但僅有一側視覺癥狀的TIA病人預后就好得多，年輕的TIA病人通常發(fā)生腦卒中的危險性也低得多。 對TIA病人的評價應盡量在明確病因的基礎上來決定其預后和治療。 有過TIA發(fā)作者如何預防腦卒中 1、在TIA的明確檢查和治療后，應積極治療高血壓，將收縮壓維持在140 mmHg以下(60歲以上病人則160 mmHg以下)，舒張壓維持在90 mmHg以下。 2、戒煙。 3、積極治療冠心病、心律失常、充血性心力衰竭及瓣膜疾患。 4、過量的飲酒應該戒除。 5、停止使用口服避孕藥，至少也要改用雌激素含量低的制劑。 6、治療高脂血癥，從而減少冠心病危險。 7、盡量多做體育活動。 8、不推薦中止絕經期后雌激素的使用。2020年01月05日
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宋毅軍主任醫(yī)師 中國醫(yī)學科學院血液病醫(yī)院 神經內科 好大夫在線：反復的頭暈、頭疼是腦缺血發(fā)作嗎？宋毅軍大夫：短暫性腦缺血發(fā)作的表現(xiàn)常常是某些神經功能的缺損，比如突然不能說話，或者聽不懂別人講的話，也有的會出現(xiàn)短暫性的單側肢體不能動彈，甚至頭暈、頭痛、一過性黑蒙、復視、吞咽障礙等等。頭暈、頭疼在短暫性腦缺血發(fā)作當中只是一個伴隨癥狀，很難通過頭暈頭疼來直接判斷是否屬于腦缺血發(fā)作。但是有些頭暈要警惕，大腦有兩條主要的供血動脈，一條是頸動脈，一條是經過頸椎椎間孔穿行而上的椎動脈（見下圖所示）。因椎動脈問題引起的短暫腦缺血發(fā)作時，往往伴隨有眩暈，而且這種眩暈會讓人感到天旋地轉、惡心、嘔吐、心悸、大汗、耳鳴，這時候要積極就醫(yī)，不要以為只是小小的眩暈。好大夫在線：這種病與頸動脈狹窄、阿斯綜合征、癲癇發(fā)作等疾病有什么區(qū)別？宋毅軍大夫：從定義上來講，短暫性腦缺血發(fā)作是由于缺血造成的短暫性、可逆性的神經功能缺損，其重點就是神經功能一過性的損傷。癲癇是大腦神經元過度的、異常的放電，造成暫時性的神經功能缺損。所以，癲癇發(fā)作一般是重復的、刻板的表現(xiàn)，而且通過腦電圖檢查，一般60%的患者能查到相應的異常癲癇波。而短暫性腦缺血發(fā)作的患者做腦電圖時，不會出現(xiàn)異常癲癇波，這是由兩者的發(fā)病機制決定的。如果做核磁共振和CT檢查，短暫性腦缺血發(fā)作超過2小時才會有腦梗死的異常信號，而癲癇是沒有腦梗死信號的。阿斯綜合征是由于心律失?；蛘邍乐氐男呐K病，造成的大腦急性缺血缺氧。這類患者本身一定是先出現(xiàn)心臟病的表現(xiàn)，再出現(xiàn)腦部的缺血癥狀，起病過程和典型的短暫性腦缺血發(fā)作不同。短暫性腦缺血發(fā)作很少會先有心臟病表現(xiàn)，再出現(xiàn)腦部癥狀的，就算是心源性的腦缺血發(fā)作也不會是這樣的發(fā)病過程。最為關鍵的是，阿斯綜合征的發(fā)作時間非常短，一般不超過30秒，超過30秒以后就會伴有大小便失禁、意識障礙。然后繼發(fā)腦部損傷，形成缺血性腦病。在急診過程中，一般通過詢問病情、是否具有嚴重的心臟病史、持續(xù)的時間、心臟病和腦部損傷出現(xiàn)的先后順序等線索，就可以初步判斷是阿斯綜合征還是短暫性腦缺血發(fā)作。而且阿斯綜合征的患者一般治療時還容易出現(xiàn)心衰等情況。頸動脈狹窄相對復雜一些，因為頸動脈狹窄可以造成腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作，還有可能并沒有癥狀。因此，往往要鑒別狹窄的頸動脈是不是造成短暫性腦缺血發(fā)作的主要責任血管。如果狹窄的頸動脈是它的責任血管，就要及早進行干預；如果不是，那有可能是其他血管導致的，比如椎動脈狹窄造成的腦缺血發(fā)作。當然，最理想的鑒別辦法是能夠看到患者再次發(fā)作時的表現(xiàn)，但在門診不容易實現(xiàn)。因此，想要鑒別責任血管，可以通過PET-CT檢查來判斷患者的血流狀況。如果發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄造成了某些腦組織缺血，短暫性腦缺血發(fā)作時的表現(xiàn)與缺血部位也相符合，那么就可以判斷頸動脈狹窄極有可能是腦缺血的病因，應積極加以治療；如果通過PET-CT檢查，發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄導致的缺血部位與發(fā)作時的癥狀不符合，那么這可能是兩種疾病，頸動脈雖然狹窄，但并不引起癥狀，責任血管可能是其他的血管。好大夫在線：短暫性腦缺血發(fā)作應如何及早發(fā)現(xiàn)？如何診斷？宋毅軍大夫：及早識別短暫性腦缺血發(fā)作的意義重大，只有早期識別才能夠針對性治療。然而由于該病具有可逆性，發(fā)作一次之后，自行好轉，往往患者去看大夫的時候，癥狀已經不存在了，而且兩個小時之內的發(fā)作，通過CT或者核磁共振也查不到病灶。因此，到目前為止，臨床上并沒有明確的診斷金標準。這就需要臨床醫(yī)生結合患者的病情、是否有心腦血管疾病的高危因素，來進行積極的排查。如果患者出現(xiàn)了類似情況，也要積極地到綜合性醫(yī)院的神經內科或者?？漆t(yī)院的專業(yè)科室，配合醫(yī)生仔細排查，包括腦電圖、CT以及核磁共振等，以此來確定是不是短暫性腦缺血發(fā)作。這是目前及早發(fā)現(xiàn)、及早治療的最好辦法。如果及早干預，患者近期之內得腦卒中的風險減少13%~20%，五年之內得腦梗死的風險也大大降低。同時，及早進行識別，就能及早清楚該病的高危因素，更好地預防心腦血管疾病的發(fā)生。好大夫在線：如果患者疑似腦缺血發(fā)作，去醫(yī)院就診時，該注意什么？宋毅軍大夫：如果患者有類似短暫性腦缺血發(fā)作的情況：第一，要仔細回想發(fā)病時具體過程是怎樣的。一般情況下短暫性腦缺血發(fā)作的患者并沒有意識障礙，能夠清楚記得自己是不能說話了、還是聽不懂別人說話了，是否有重影或者視物不清，肢體是否突然不能動了等癥狀。其中，最重要的問題是發(fā)作持續(xù)了多久，發(fā)作結束后有沒有遺留什么癥狀，是否是第一次發(fā)作，多次發(fā)作的話有什么不同等。這都是很重要的病史，所以患者或者患者家屬要充分回憶病史，如果記不住可以把這些東西寫下來給醫(yī)生看。第二，如果患者發(fā)病時有旁觀者，一定要仔細問問旁觀者，自己發(fā)病時是什么樣的，因為有些體征自己是看不到，比如口角、舌頭往左偏還是往右偏，這對疾病的診斷有重要價值。如果旁觀者剛好是家人，最好和家人溝通好，一起給醫(yī)生講發(fā)病時的情況。第三，要特別留存好在醫(yī)院做的相關檢查。有的患者做完檢查后，沒查出病因，檢查的片子、報告等東西全都遺失了，后來再次發(fā)作時，也沒有以前的病歷資料進行參考，診斷的難度加大，患者正在經歷的更為嚴重的神經損傷很可能沒法及時查明。本文系宋毅軍醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2015年10月28日113453
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