一、西醫(yī)概論多發(fā)性骨髓瘤（MM）是一種克隆漿細(xì)胞異常增殖的惡性疾病。其特征為骨髓中克隆漿細(xì)胞異常增殖，絕大部分病例存在單克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白）的分泌，導(dǎo)致相關(guān)器官或組織損傷。常見臨床表現(xiàn)為骨痛、貧血、腎功能損害、血鈣增高和感染等。二、臨床表現(xiàn)1．骨髓瘤骨病。骨髓瘤骨病是MM的重要特征之一，主要表現(xiàn)為骨痛、骨骼腫塊和病理性骨折。骨痛可見于70％以上的患者，常為首發(fā)癥狀，其中以腰骶部最常見，其次為胸骨、肋骨和其他部位。早期疼痛較輕，可為間歇性或游走性，晚期疼痛劇烈，呈持續(xù)性。疼痛可隨活動(dòng)、負(fù)重而加重。骨骼腫塊是骨髓瘤細(xì)胞增生和向髓外浸潤(rùn)形成的骨骼局灶性隆起，發(fā)生率高達(dá)90%，主要見于胸骨、肋骨、顱骨、鎖骨、脊椎和四肢長(zhǎng)骨遠(yuǎn)端。腫塊大小不等，局部質(zhì)硬，有彈性或有聲響，有時(shí)骨皮質(zhì)可有波動(dòng)感，多伴有壓痛，易發(fā)生病理性骨折。部分患者也可以發(fā)生髓外腫塊。病理性骨折可見于高達(dá)40％的患者，常見于脊椎骨，尤其是胸、腰椎，其次是肋骨、四肢長(zhǎng)骨。磁共振技術(shù)提高了MM患者中骨折的發(fā)現(xiàn)率。多數(shù)研究顯示病理性骨折是MM中的不良預(yù)后因素。2．血液學(xué)相關(guān)表現(xiàn)（1）貧血：是骨髓瘤最常見的癥狀之一，見于30%~70％的患者，多為正細(xì)胞正色素性貧血。造成貧血的原因：瘤細(xì)胞增生抑制骨髓造血功能；腎功能不全導(dǎo)致促紅細(xì)胞生成素分泌不足；紅細(xì)胞壽命縮短；出血和化療抑制等。貧血程度與腫瘤負(fù)荷有一定的相關(guān)性。（2）出血：出血見于10%~20％的初診患者，主要表現(xiàn)為黏膜出血和皮膚紫癜，嚴(yán)重者可發(fā)生內(nèi)臟出血和顱內(nèi)出血。出血的主要原因是血小板減少和凝血功能障礙。3．腎損害50%~70％的患者有蛋白尿、血尿、管型尿甚至腎功能不全?；颊叨嘁运[、腰痛就診，檢查發(fā)現(xiàn)尿本周蛋白陽性和/或腎功能異常。造成腎損害的原因：大量輕鏈經(jīng)腎小球?yàn)V過后被近曲腎小管重吸收，導(dǎo)致細(xì)胞變性，腎小管損害；M蛋白在腎組織內(nèi)沉積導(dǎo)致腎單位的破壞；高鈣血癥、高尿酸血癥導(dǎo)致結(jié)石形成，影響腎功能；淀粉樣物質(zhì)沉積；瘤細(xì)胞浸潤(rùn)等。4.M蛋白相關(guān)表現(xiàn)（1）感染：是MM患者的常見初診表現(xiàn)，也是治療過程中的嚴(yán)重并發(fā)癥和MM患者的主要死亡原因之一。主要是因?yàn)轶w內(nèi)正常漿細(xì)胞受到抑制，免疫球蛋白合成減少，水平低下，而M蛋白作為免疫球蛋白的抗體，效能極低，從而造成體液免疫缺陷狀態(tài)，易發(fā)生細(xì)菌和病毒感染。治療過程中腎上腺皮質(zhì)激素及化療藥物的應(yīng)用也會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫功能減低，增加了感染的發(fā)生和擴(kuò)散。（2）高黏滯綜合征：大量M蛋白存在于血液循環(huán)中，使得血液黏滯度增加，同時(shí)M蛋白還能包裹紅細(xì)胞，使得細(xì)胞表面負(fù)電荷產(chǎn)生的排斥力減低，易于聚集，更增加了血液黏滯度，影響血液循環(huán)，尤其是微循環(huán)障礙，導(dǎo)致組織缺血缺氧，引起一系列臨床癥狀，稱之為高黏滯綜合征。臨床主要表現(xiàn)為紫癜、瘀斑、頭暈、耳鳴、視物模糊、手足麻木等，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致意識(shí)障礙，甚至昏迷。IgM、IgA、IgG三類M蛋白較易出現(xiàn)癥狀。M蛋白為冷球蛋白者還可以發(fā)生雷諾現(xiàn)象。（3）淀粉樣變性：是蛋白質(zhì)與糖類物質(zhì)形成的復(fù)合物在組織中沉淀引起的病變，其中蛋白質(zhì)主要是免疫球蛋白和／或輕鏈，發(fā)生率約為15%。受累組織廣泛，臨床表現(xiàn)如舌腫大、腮腺腫大、心臟擴(kuò)大、心肌肥厚、皮膚苔蘚樣變、腎功能不全、腹瀉、皮膚出血、外周神經(jīng)病變等，主要取決于受累部位。IgD型多見。5．高鈣血癥血鈣＞2.58nmol/L即為高鈣血癥，可以見于10%~30%的初診患者。臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛、厭食、煩渴、多尿、脫水，甚至發(fā)生嗜睡、昏迷、心律失常而致死。血鈣升高的原因主要是M蛋白與鈣結(jié)合，導(dǎo)致血中結(jié)合鈣升高，其次，廣泛溶骨性損害導(dǎo)致骨鈣釋放，血鈣升高。6．神經(jīng)系統(tǒng)損害5%~15％的患者初診時(shí)存在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為肢體麻木、疼痛、活動(dòng)障礙等，嚴(yán)重者括約肌失控或癱瘓。主要原因有骨髓瘤、病理性骨折造成脊髓或神經(jīng)根受到壓迫；腫瘤浸潤(rùn)、淀粉樣變性或高黏滯血癥導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變；罕見中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤(rùn)導(dǎo)致相關(guān)腦神經(jīng)癥狀等。西醫(yī)治療1.無癥狀骨髓瘤：暫不推薦治療，高危冒煙型骨髓瘤可根據(jù)患者意愿進(jìn)行綜合考慮或進(jìn)入臨床試驗(yàn)。2.孤立性漿細(xì)胞瘤的治療：無論是骨型還是骨外型漿細(xì)胞瘤首選對(duì)受累野進(jìn)行放療(≥45Gy)，如有必要?jiǎng)t行手術(shù)治療。疾病進(jìn)展至MM者，按MM治療。3.年齡≤65歲，體能狀況好，或雖>65歲但全身體能狀態(tài)評(píng)分良好的患者，經(jīng)有效的誘導(dǎo)治療后應(yīng)將ASCT作為首選。目前誘導(dǎo)多以蛋白酶體抑制劑聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑及地塞米松三藥聯(lián)合方案為主，三藥聯(lián)合優(yōu)于兩藥聯(lián)合方案。4.誘導(dǎo)后主張?jiān)缙谛蜇濧SCT：對(duì)中高危的患者，早期序貫ASCT意義更為重要。5.不適合接受ASCT的患者，如誘導(dǎo)方案有效，建議繼續(xù)使用有效方案至最大療效，隨后進(jìn)入維持階段治療。6.維持治療可選擇來那度胺、硼替佐米、伊沙佐米、沙利度胺等，對(duì)于有高危因素的患者，主張用含蛋白酶體抑制劑的方案進(jìn)行維持治療2年或以上。高?；颊呓ㄗh兩藥聯(lián)用，不可單獨(dú)使用沙利度胺。四、中醫(yī)治療中醫(yī)典籍中無多發(fā)性骨髓瘤的病名記載，根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，可歸屬于“骨痹”“骨蝕”“骨瘤”等范疇，本病因?yàn)橄忍旆A賦不足，后天失養(yǎng)，或久病體虛，腎之精氣虧虛，督脈虛損，風(fēng)寒濕毒之邪或風(fēng)濕熱毒之邪內(nèi)侵，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，痰瘀內(nèi)生，痰瘀邪毒相互搏結(jié)，閉阻經(jīng)絡(luò)，經(jīng)脈筋骨失于濡養(yǎng)而發(fā)病。病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛為腎、脾、肝三臟虧損，標(biāo)實(shí)為毒蘊(yùn)血瘀痰濕，腎虛毒蘊(yùn)血瘀貫穿疾病始終。病位在骨髓，以腎臟為主，涉及肝脾。中醫(yī)辨證應(yīng)首分虛實(shí)。虛證：氣血虧虛，應(yīng)補(bǔ)氣養(yǎng)血、健脾補(bǔ)腎；腎陰虛，應(yīng)滋陰補(bǔ)腎、通絡(luò)止痛；脾腎陽虛，應(yīng)溫腎健脾、通絡(luò)止痛。實(shí)證：痰瘀痹阻，應(yīng)活血化瘀、祛痰通絡(luò)。

當(dāng)診斷骨髓瘤那一刻，很多患者陷入絕望。我們骨髓瘤醫(yī)生經(jīng)常要面對(duì)的一個(gè)問題是:這個(gè)毛病能治好嗎？我通常會(huì)告訴患者:這個(gè)毛病不能完全斷根，但我們能使疾病控制在穩(wěn)定范圍內(nèi)，恢復(fù)正常的生活狀態(tài)。那作為骨髓瘤的醫(yī)生，我們手里有哪些武器呢？我們手里有三大常規(guī)武器，也就是三類骨髓瘤最常用的藥物:蛋白酶體抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑、單克隆抗體。蛋白酶體抑制劑的作用機(jī)制是抑制蛋白酶體，蛋白酶體相當(dāng)于細(xì)胞的蛋白處理工廠，當(dāng)骨髓瘤細(xì)胞的蛋白處理工廠被關(guān)閉后，細(xì)胞內(nèi)大量蛋白聚集，最終導(dǎo)致骨髓瘤細(xì)胞崩解。臨床上使用的蛋白酶體抑制劑包括硼替佐米、伊沙佐米和卡非佐米。免疫調(diào)節(jié)劑的作用機(jī)制是增強(qiáng)免疫細(xì)胞的殺瘤作用，通過免疫細(xì)胞去殺傷腫瘤細(xì)胞，臨床上常用的免疫調(diào)節(jié)劑主要有來那度胺和泊馬度胺。單克隆抗體藥物就像一個(gè)有兩個(gè)手臂的抓手，一只手抓住免疫殺傷細(xì)胞，一只手抓住骨髓瘤細(xì)胞，使免疫殺傷細(xì)胞發(fā)揮殺瘤功能。臨床上使用的單克隆抗體是達(dá)雷妥尤單抗。其他機(jī)制的抗骨髓瘤藥物如塞利尼索、埃普奈明也進(jìn)去臨床應(yīng)用于骨髓瘤的治療。除了這些常規(guī)武器，越來越多的新型藥物進(jìn)入臨床，這其中包括CART細(xì)胞治療、雙特異性抗體、BCMA靶向的ADC類藥物。CART細(xì)胞治療屬于細(xì)胞治療，其原理是在T細(xì)胞表面安裝一個(gè)CAR結(jié)構(gòu)，使T細(xì)胞能定向特異殺傷骨髓瘤細(xì)胞，CART具有非常強(qiáng)的抗骨髓瘤活性，在多線復(fù)發(fā)難治的骨髓瘤患者中，其有效率仍能達(dá)到70%-90%，目前國(guó)內(nèi)已有2款抗骨髓瘤的CART上市，投入臨床應(yīng)用。雙特異性抗體可以理解為單抗的升級(jí)版，其機(jī)制也是將T細(xì)胞拉近骨髓瘤細(xì)胞使其發(fā)揮殺瘤作用。目前國(guó)內(nèi)已有一款骨髓瘤的雙抗藥物上市，靶向BCMA的ADC藥物Belamaf已獲FDA批準(zhǔn)，但在國(guó)內(nèi)還未上市。隨著越來越多的新藥進(jìn)入臨床，骨髓瘤患者的療效顯著，很多患者重拾希望，獲得新生。

很多患者在診斷骨髓瘤以后非常的害怕與擔(dān)心，認(rèn)為得了不治之癥，實(shí)際上經(jīng)過規(guī)范的治療，絕大部分骨髓瘤患者的病情能得到有效控制，獲得長(zhǎng)期生存，恢復(fù)生活自理。在診斷骨髓瘤以后，患者朋友們?nèi)绾蝸砼袛嘧约菏歉呶ｎ愋瓦€是低危類型呢？也就是骨髓瘤的預(yù)后究竟怎么樣，總的來說，多發(fā)性骨髓瘤屬于中度惡性的腫瘤，不如甲狀腺癌預(yù)后好，但沒有肝癌腸癌等腫瘤預(yù)后差，屬于中度惡性。臨床上我們通常用國(guó)際預(yù)后分期系統(tǒng)(ISS,internationalstagingsystem)來對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，國(guó)際預(yù)后指樹主要通過兩個(gè)血化驗(yàn)指標(biāo)β2微球蛋白和白蛋白將患者分為1、2、3期，1期患者的平均生存時(shí)間最長(zhǎng)，3期最短。另外，除了血化驗(yàn)指標(biāo)外，我們也通過熒光原位雜交(FISH)來對(duì)骨髓瘤細(xì)胞內(nèi)的染色體進(jìn)行檢測(cè)，如果攜帶有一些高危的染色體異常，則患者的總體預(yù)后相對(duì)較差。將ISS分期系統(tǒng)與FISH檢測(cè)的結(jié)果進(jìn)行整合，形成了修訂版的分期系統(tǒng)R-ISS分期系統(tǒng)，可以對(duì)骨髓瘤患者進(jìn)行更精準(zhǔn)的危險(xiǎn)度分層，近年來，隨著一些新型藥物的上市，相繼有研究報(bào)道了新藥可以克服高危患者的不良預(yù)后，即便是高危的患者，也可以獲得非常好的預(yù)后。

骨骼損害。骨痛是多發(fā)性骨髓瘤最主要的癥狀，以腰部最多見，其次為胸部和下肢。多發(fā)性骨髓瘤患者活動(dòng)或扭傷后骨骼劇痛者有病理性骨折的可能。貧血。貧血為多發(fā)性骨髓瘤的另一常見表現(xiàn)。因貧血發(fā)生緩慢，貧血癥狀多不明顯，患者常見輕、中度貧血。貧血的發(fā)生主要與骨髓瘤細(xì)胞浸潤(rùn)抑制造血使紅細(xì)胞生成減少、以及腎功能不全等有關(guān)。腎功能損害，蛋白尿、血尿、管型尿和急、慢性腎衰竭。急性腎衰竭多因脫水、感染等引起。慢性腎衰竭的原因是多方面的：①漿細(xì)胞分泌的抗體蛋白沉積在上皮細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)，使腎小管細(xì)胞功能受損。②高血鈣引起腎損害。③腎臟淀粉樣變性，高黏滯綜合征和骨髓瘤細(xì)胞浸潤(rùn)等。高鈣血癥。常見食欲缺乏、嘔吐、乏力、意識(shí)模糊、多尿或便秘等。感染。正常多克隆免疫球蛋白及中性粒細(xì)胞減少，免疫力下降，容易發(fā)生各種感染。高黏滯綜合征。血清中M蛋白增多，可使血液黏滯性過高，引起血流緩慢、組織淤血和缺氧，以及頭暈、眩暈、眼花、耳鳴、手指麻木、視力障礙、充血性心力衰竭、意識(shí)障礙甚至昏迷。

多發(fā)性骨髓瘤是起源于骨髓內(nèi)漿細(xì)胞的惡性腫瘤，漿細(xì)胞定居在骨髓內(nèi)，血液里面是沒有漿細(xì)胞的。正常的漿細(xì)胞可分泌大量的免疫球蛋白到血液中，發(fā)揮免疫功能，起到保護(hù)機(jī)體的作用。但是如果這些漿細(xì)胞發(fā)生惡變，變成腫瘤性的漿細(xì)胞，也就是骨髓瘤細(xì)胞，則不僅不能發(fā)揮其正常的免疫功能，還會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生損害。我們都知道，骨髓是人體的造血器官，所有的白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板都是由骨髓生產(chǎn)，如果骨髓內(nèi)腫瘤性的漿細(xì)胞(也就是骨髓瘤細(xì)胞)大量增殖，占據(jù)了骨髓的造血空間，骨髓造血就會(huì)受抑制，就會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞減少、貧血和血小板減少，白細(xì)胞減少則會(huì)導(dǎo)致患者經(jīng)常出現(xiàn)感染感冒等癥狀，貧血?jiǎng)t會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)頭昏乏力倦怠等癥狀。同時(shí)骨髓瘤細(xì)胞還會(huì)向它周圍的骨細(xì)胞發(fā)出信號(hào)，使骨質(zhì)生成受抑制，骨質(zhì)破壞增加，患者就會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、骨痛等癥狀，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞。另外，骨髓瘤細(xì)胞也會(huì)像正常漿細(xì)胞一樣分泌免疫球蛋白，但這些免疫球蛋白是無功能的，也就是M蛋白，當(dāng)其大量增殖時(shí)，患者血液和尿液內(nèi)就會(huì)檢測(cè)到大量無功能的免疫球蛋白，患者會(huì)出現(xiàn)泡沫尿的癥狀，這些無功能的蛋白會(huì)隨著血液循環(huán)沉積到人體器官中，尤其是容易沉積在腎臟中引起腎臟受損。多發(fā)性骨髓瘤起病非常隱匿，不易發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者朋友們出現(xiàn)不明原因的小便泡沫增多、骨痛、貧血時(shí)需及時(shí)到醫(yī)院就診，以免漏診。

達(dá)雷木單抗（Daratumumab）與自體造血干細(xì)胞移植（ASCT）在多發(fā)性骨髓瘤的治療中有著密切的關(guān)系。以下是達(dá)雷木單抗在與自體造血干細(xì)胞移植結(jié)合使用時(shí)的相關(guān)信息：達(dá)雷木單抗的作用機(jī)制和使用背景達(dá)雷木單抗是一種靶向CD38的單克隆抗體，通過多種機(jī)制殺傷多發(fā)性骨髓瘤細(xì)胞，包括抗體依賴的細(xì)胞介導(dǎo)細(xì)胞毒性（ADCC）、補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒性（CDC）、抗體依賴的細(xì)胞吞噬作用（ADCP）以及直接誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡。由于其顯著的抗腫瘤活性，達(dá)雷木單抗被廣泛用于復(fù)發(fā)和難治性多發(fā)性骨髓瘤的治療。自體造血干細(xì)胞移植（ASCT）自體造血干細(xì)胞移植是多發(fā)性骨髓瘤治療的重要手段之一，通過高劑量化療清除骨髓中的腫瘤細(xì)胞，然后回輸患者自身的造血干細(xì)胞以重建骨髓功能。ASCT通常用于首次治療后鞏固療效或者在疾病復(fù)發(fā)時(shí)。達(dá)雷木單抗與ASCT的聯(lián)合使用1.治療時(shí)序達(dá)雷木單抗作為誘導(dǎo)治療：達(dá)雷木單抗可以與其他藥物（如硼替佐米、來那度胺、地塞米松）聯(lián)合用于誘導(dǎo)治療，以減少骨髓瘤細(xì)胞負(fù)荷，增加緩解率，為后續(xù)的ASCT奠定基礎(chǔ)。研究表明，達(dá)雷木單抗聯(lián)合誘導(dǎo)治療方案（如D-VRd：達(dá)雷木單抗、硼替佐米、來那度胺、地塞米松）可顯著提高完全緩解率（CR）和微小殘留?。∕RD）陰性率。達(dá)雷木單抗在ASCT后的鞏固治療：在ASCT后，繼續(xù)使用達(dá)雷木單抗進(jìn)行鞏固治療，可以延長(zhǎng)無進(jìn)展生存期（PFS），并提高長(zhǎng)期緩解率。達(dá)雷木單抗鞏固治療可以進(jìn)一步清除殘留的骨髓瘤細(xì)胞，減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。2.干細(xì)胞動(dòng)員和采集干細(xì)胞動(dòng)員：達(dá)雷木單抗可能影響干細(xì)胞動(dòng)員和采集，因此，在使用達(dá)雷木單抗之前或治療早期進(jìn)行干細(xì)胞采集是較為合理的策略。動(dòng)員策略可以包括使用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）單獨(dú)或聯(lián)合化療藥物（如環(huán)磷酰胺），以及在動(dòng)員效果不佳時(shí)使用普樂沙福（plerixafor）。干細(xì)胞采集：由于達(dá)雷木單抗可能影響CD34+干細(xì)胞的動(dòng)員和數(shù)量，干細(xì)胞采集過程中需密切監(jiān)測(cè)干細(xì)胞計(jì)數(shù)，以確保采集足夠數(shù)量的干細(xì)胞用于ASCT。臨床研究與療效臨床研究：多項(xiàng)臨床試驗(yàn)和研究支持達(dá)雷木單抗在多發(fā)性骨髓瘤治療中的有效性和安全性，尤其是在與ASCT聯(lián)合使用時(shí)。例如，CASSIOPEIA研究表明，達(dá)雷木單抗聯(lián)合硼替佐米、來那度胺和地塞米松（D-VRd）作為誘導(dǎo)和鞏固治療，在新診斷的多發(fā)性骨髓瘤患者中顯著提高了完全緩解率和無進(jìn)展生存期。副作用管理輸注相關(guān)反應(yīng)：通過預(yù)防性用藥和逐步增加輸注速度來減少輸注相關(guān)反應(yīng)的發(fā)生。血液系統(tǒng)毒性：定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)，必要時(shí)使用生長(zhǎng)因子促進(jìn)白細(xì)胞生成和進(jìn)行支持性治療。感染管理：預(yù)防性使用抗病毒藥物，避免感染源接觸，早期識(shí)別和治療感染?？偨Y(jié)達(dá)雷木單抗在多發(fā)性骨髓瘤的治療中具有重要地位，尤其是在與自體造血干細(xì)胞移植結(jié)合使用時(shí)。達(dá)雷木單抗可用于誘導(dǎo)治療，提高完全緩解率和微小殘留病陰性率，也可在ASCT后作為鞏固治療，延長(zhǎng)無進(jìn)展生存期。然而，達(dá)雷木單抗可能影響干細(xì)胞動(dòng)員和采集，因此，在治療過程中需密切監(jiān)測(cè)和優(yōu)化動(dòng)員策略。通過合理的治療時(shí)序和副作用管理，達(dá)雷木單抗與ASCT的聯(lián)合使用可以顯著改善多發(fā)性骨髓瘤患者的治療效果和預(yù)后。

大家都知道，腫瘤最常用的治療方法包括:化療、放療和手術(shù)治療，不同于這三種治療方式，CART細(xì)胞治療屬于免疫細(xì)胞治療。CART細(xì)胞治療全稱叫做嵌合抗原受體T細(xì)胞治療，其原理是將人體免疫細(xì)胞中的T細(xì)胞進(jìn)行改造，從而使T細(xì)胞更精準(zhǔn)的殺傷腫瘤細(xì)胞。CART細(xì)胞的治療過程為:首先從患者血液中采集分選獲得T細(xì)胞，然后在體外對(duì)T細(xì)胞進(jìn)行改造，使T細(xì)胞表面產(chǎn)生嵌合抗原受體，也就是CARs結(jié)構(gòu)，CARs結(jié)構(gòu)類似于T細(xì)胞的巡航定位系統(tǒng)，可以幫助T細(xì)胞更精準(zhǔn)的識(shí)別殺傷腫瘤細(xì)胞。CART細(xì)胞治療在多發(fā)性骨髓瘤中具有很好的療效，在多線復(fù)發(fā)的患者中采用CART細(xì)胞治療仍然可獲得90%以上的有效率，目前國(guó)內(nèi)已有兩款針對(duì)骨髓瘤的CART細(xì)胞產(chǎn)品上市，CART細(xì)胞治療還在不斷發(fā)展和完善，相信會(huì)為更多的骨髓瘤患者帶來福音。

多發(fā)性骨髓瘤（multiplemyeloma,MM）是一種克隆漿細(xì)胞異常增殖的惡性疾病?？寺⌒詽{細(xì)胞直接浸潤(rùn)組織和器官及其分泌的M蛋白，導(dǎo)致各種癥狀，主要表現(xiàn)為貧血、骨痛、高鈣血癥和腎功能不全等臨床表現(xiàn)。多發(fā)性骨髓瘤在我國(guó)的發(fā)病率為1/10萬～2/10萬，已經(jīng)超過急性白血病，約占造血系統(tǒng)腫瘤的10%，位居血液系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)病率的第二位，多發(fā)于中、老年人，中位發(fā)病年齡約為65歲，男女發(fā)病比例為3:2。隨著新藥的研發(fā)應(yīng)用，本病的生存期明顯延長(zhǎng)，但目前仍無法治愈。2009年，由中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)血液病專業(yè)委員會(huì)、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)血液病專業(yè)委員會(huì)組織全國(guó)部分高校、科研院所從事血液病臨床與科研專家就常見血液病中醫(yī)病證名進(jìn)行了專題討論，并達(dá)成共識(shí)，建議用“骨髓瘤”為多發(fā)性骨髓瘤的中醫(yī)病名?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)制】一、西醫(yī)病因病理多發(fā)性骨髓瘤的病因和發(fā)病機(jī)制目前仍未明確。流行病學(xué)調(diào)查和臨床資料表明，可能與暴露于放射線、化學(xué)毒物如苯、一些除草劑、殺蟲劑、染發(fā)劑等有關(guān)，但無直接證據(jù)。有報(bào)道提示，MM的發(fā)病具有遺傳的傾向性，不同人種MM的發(fā)病率不同。約有一半MM患者存在染色體異常。此外，MM病人c-myc致癌基因表達(dá)常增高，而H-ras致癌基因和p53抑癌基因常出現(xiàn)點(diǎn)突變現(xiàn)象；卡波西肉瘤相關(guān)皰疹病毒、人類皰疹病毒－8(KSHV/HHV-8)可在大多數(shù)MM患者的樹突狀細(xì)胞中存在，這些病毒在MM發(fā)病機(jī)制中的作用尚未明了。某些細(xì)胞因子，如白細(xì)胞介素－6(IL-6)作為MM細(xì)胞極為重要的生長(zhǎng)因子，與骨髓瘤疾病的形成和惡化有密切關(guān)系。二、中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，骨髓瘤病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，多由臟腑、經(jīng)絡(luò)失調(diào)，陰陽氣血虧損，導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，臟腑虧虛，氣血虛衰，痰瘀互結(jié)，毒邪內(nèi)蘊(yùn)為病。稟賦不足、或勞欲郁怒損傷肝腎，可致肝腎虧虛；腎主骨生髓，肝主藏血，肝腎虧虛多致精不化血，百骸失養(yǎng)；或飲食不節(jié)、勞倦、憂思過度，損傷脾氣，脾虛則氣血生化乏源，水谷不化精微，痰濕內(nèi)生，導(dǎo)致氣血虧虛，氣虛則推動(dòng)無力，致氣滯血瘀，痰濁阻滯；邪毒內(nèi)侵，隱伏骨髓，耗傷精髓。肝脾腎受損，致氣血虧虛、氣滯血瘀，復(fù)因脾腎虧虛，痰瘀互結(jié)，痹阻骨髓，郁久化熱成毒，或骨失所養(yǎng)，骨枯髓竭?？傊?，骨髓瘤病機(jī)關(guān)鍵在于虛、毒、痰、瘀。病源在腎，病位在骨髓，與肝及脾胃密切相關(guān)，總體屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，以臟腑陰陽氣血虧虛為本，毒邪、痰濁、瘀血為標(biāo)?！疚麽t(yī)診斷思路】一、診斷要點(diǎn)多發(fā)性骨髓瘤常見的癥狀包括骨髓瘤相關(guān)器官功能損傷的表現(xiàn)，即“CRAB“癥狀[血鈣增高（calciumelevation），腎功能損害（renalinsufficiency），貧血（anemia），骨?。╞onedisease）]以及繼發(fā)淀粉樣變性等相關(guān)表現(xiàn)。對(duì)于臨床疑似MM的患者，應(yīng)完成基本檢查項(xiàng)目。在此基礎(chǔ)上，有條件者可進(jìn)行對(duì)診斷病情及預(yù)后分層具有重要價(jià)值的項(xiàng)目檢測(cè)。表1多發(fā)性骨髓瘤的檢測(cè)項(xiàng)目血液檢查血常規(guī)、肝腎功能（包括白蛋白、乳酸脫氫酶、尿酸）、電解質(zhì)（包括鈣離子）、凝血功能、血清蛋白電泳（包括M蛋白含量）、免疫固定電泳（必要時(shí)加做IgD）、β2微球蛋白、C反應(yīng)蛋白、外周血涂片（漿細(xì)胞百分?jǐn)?shù)）、血清免疫球蛋白定量（包括輕鏈）尿液檢查尿常規(guī)、蛋白電泳、尿免疫固定電泳、24h尿輕鏈骨髓檢查骨髓細(xì)胞學(xué)涂片分類、骨髓活檢+免疫組化（骨髓免疫組化建議應(yīng)包括針對(duì)如下分子的抗體：CD19、CD20、CD38、CD56、CD138、κ輕鏈、λ輕鏈）影像學(xué)檢查全身X線平片（包括頭顱、骨盆、股骨、肱骨、胸椎、腰椎、頸椎）其他檢查胸部CT、心電圖、腹部B超對(duì)診斷或預(yù)后分層有價(jià)值的項(xiàng)目血液檢查血清游離輕鏈心功能不全及懷疑合并心臟淀粉樣變性或者輕鏈沉積病患者，檢測(cè)心肌酶譜、肌鈣蛋白、B型鈉尿肽或N末端B型利鈉肽原尿液檢查24h尿蛋白譜（多發(fā)性骨髓瘤腎病及懷疑淀粉樣變者）骨髓檢查流式細(xì)胞術(shù)（建議抗體標(biāo)記采用4色以上，應(yīng)包括針對(duì)如下分子的抗體：CD19、CD38、CD45、CD56、CD20、CD138、κ輕鏈、λ輕鏈；有條件的單位加做針對(duì)CD27、CD28、CD81、CD117、CD200等的抗體，建議臨床研究時(shí)開展）熒光原位雜交（建議CD138磁珠分選骨髓瘤細(xì)胞或行胞漿免疫球蛋白輕鏈染色以區(qū)別漿細(xì)胞），檢測(cè)位點(diǎn)建議包括：IgH重排、17p缺失(p53缺失)、13q14缺失、1q21擴(kuò)增；若熒光原位雜交檢測(cè)IgH重排陽性，則進(jìn)一步檢測(cè)t（4;14）、t（11;14）、t（14;16）、t（14;20）等影像學(xué)檢查局部或全身低劑量CT或全身或局部MRI（包括頸椎、胸椎、腰骶椎、頭顱）、PET-CT其他檢查懷疑淀粉樣變性者，需行腹壁皮下脂肪、骨髓或受累器官活檢，并行剛果紅染色。懷疑心功能不全及懷疑合并心臟淀粉樣變性者，需行超聲心動(dòng)圖檢查（一）根據(jù)中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南（2022年修訂）診斷意義未明單克隆免疫球蛋白增多癥、無癥狀（冒煙型）骨髓瘤、有癥狀（活動(dòng)性）多發(fā)性骨髓瘤標(biāo)準(zhǔn)如下：表2MGUS、SMM和aMM診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)MGUS血清M蛋白＜30g/L或24h尿輕鏈＜0.5g或骨髓單克隆漿細(xì)胞比例＜10%；且無SLiMCRABSMM血清M蛋白≥30g/L或24h尿輕鏈≥0.5g或骨髓單克隆漿細(xì)胞比例≥10%和/或組織活檢證明為漿細(xì)胞瘤；且無SLiMCRABaMMa骨髓單克隆漿細(xì)胞比例≥10%b和/或組織活檢證明為漿細(xì)胞瘤c；且有SLiMCRAB特征之一d注：MGUS為意義未明單克隆免疫球蛋白增多癥；SMM為冒煙型骨髓瘤；aMM為活動(dòng)性多發(fā)性骨髓瘤；a由于克隆性漿細(xì)胞合成及分泌免疫球蛋白能力的差異，有1%~2%的骨髓瘤患者M(jìn)蛋白鑒定陰性，骨髓漿細(xì)胞≥10%，診斷為“不分泌型MM”，但M蛋白鑒定仍是判斷漿細(xì)胞克隆性的重要方法，也是評(píng)估療效的重要手段，應(yīng)在“基本檢查項(xiàng)目”中常規(guī)進(jìn)行。b漿細(xì)胞單克隆性可通過流式細(xì)胞術(shù)、免疫組化,及免疫熒光的方法鑒定其輕鏈κ/λ限制性表達(dá)。判斷漿細(xì)胞比例應(yīng)采用骨髓細(xì)胞涂片和活檢方法而非流式細(xì)胞術(shù)計(jì)數(shù)。由于骨髓瘤漿細(xì)胞具有灶性分布的特點(diǎn)，若骨髓涂片的漿細(xì)胞比例低于10%，不僅需要多部位穿刺，而且骨髓活檢病理切片通常發(fā)現(xiàn)更高比例的漿細(xì)胞。在多部位穿刺骨髓中克隆性漿細(xì)胞＜10%的患者，要關(guān)注到一種特殊類型的骨髓瘤“巨灶型骨髓瘤（macrofocalmultiplemyeloma）”是指單處或多處骨破壞病灶，單發(fā)病灶常伴周圍軟組織或淋巴結(jié)累及。c組織活檢證明為單克隆漿細(xì)胞瘤是指骨相關(guān)或者髓外組織病灶的病理結(jié)果。d骨骼、腎臟等終末器官損害也偶有發(fā)生，若證實(shí)這些臟器的損害由于克隆漿細(xì)胞所致，可進(jìn)一步支持診斷和分類。CRAB：［C］校正血清鈣＞2.75mmol/L［校正血清鈣（mmol/L)=血清總鈣（mmol/L)-0.025×血清白蛋白濃度（g/L)+1.0（mmol/L），或校正血清鈣（mg/dl)=血清總鈣（mg/dl)-血清白蛋白濃度（g/L)+4.0（mg/dl）］；［R］腎功能損害（肌酐清除率＜40ml/min或血清肌酐＞177μmmol/L)；［A］貧血（血紅蛋白低于正常下限20g/L或＜100g/L)；［B］溶骨性破壞，通過影像學(xué)檢查（X線片、CT、MRI或PET-CT）顯示1處或多處溶骨性病變。SLiM：［S］骨髓單克隆漿細(xì)胞比例≥60%；［Li］受累/非受累血清游離輕鏈比≥100（受累輕鏈數(shù)值至少≥100mg/L）；［M］MRI檢測(cè)有＞1處5mm以上局灶性骨質(zhì)破壞（二）分型依照M蛋白類型分為：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、輕鏈型、雙克隆型以及不分泌型。進(jìn)一步可根據(jù)M蛋白的輕鏈型別分為κ型和λ型。二、鑒別診斷MM需與可出現(xiàn)M蛋白的下列疾病鑒別：意義未明的單克隆丙種球蛋白?。╩onoclonalgammopathyofundeterminedsignificance，MGUS）、華氏巨球蛋白血癥、AL型淀粉樣變性、孤立性漿細(xì)胞瘤（骨或骨外）、POMES綜合征。此外，還需與反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥、轉(zhuǎn)移性癌的溶骨性病變、漿母細(xì)胞性淋巴瘤、單克隆免疫球蛋白相關(guān)腎損害（monoclonalgammopathyofrenalsignificance，MGRS）等鑒別，其中MGRS是由于單克隆免疫球蛋白或其片段導(dǎo)致的腎臟損害，其血液學(xué)改變更接近MGUS，但出現(xiàn)腎功能損害，需要腎臟活檢證明是M蛋白或其片段通過直接或間接作用所致。【中醫(yī)辨證要點(diǎn)】骨髓瘤的病性為虛實(shí)夾雜，故辯證重在辨正虛邪實(shí)的輕重緩急。本病的諸多致病因素中，正氣虧虛、腎氣虛弱、腎精不足為其主要的內(nèi)在致病因素。多發(fā)性骨髓瘤的現(xiàn)代臨床研究，貧血、感染、骨痛和腎功能衰竭是本病的主要臨床癥狀，大部分患者有貧血的表現(xiàn)，此為氣血虧虛的表現(xiàn)，但又多夾雜骨痛、感染、腎功能衰竭的表現(xiàn)，此為邪實(shí)的表現(xiàn)，故辯證時(shí)各有側(cè)重。如“氣血虧虛、痰瘀痹阻證”、“肝腎陰虛、邪毒內(nèi)蘊(yùn)證”、“脾腎陽虛、痰濁阻滯證”等，簡(jiǎn)單的證型不能概括骨髓瘤的證候，故治療方面也以扶正祛邪為基本原則?！局形麽t(yī)結(jié)合治療】一、西醫(yī)治療要點(diǎn)（一）無癥狀骨髓瘤：暫不推薦治療，高危冒煙型骨髓瘤可根據(jù)患者意愿進(jìn)行綜合考慮或進(jìn)入臨床試驗(yàn)。（二）孤立性漿細(xì)胞瘤的治療：無論是骨型還是骨外型漿細(xì)胞瘤首選對(duì)受累野進(jìn)行放療（≥45Gy），如有必要?jiǎng)t行手術(shù)治療。疾病進(jìn)展至MM者，按MM治療。（三）MM如有CRAB或SLiM表現(xiàn)，需要啟動(dòng)治療。如年齡≤65歲，體能狀況好，或雖＞65歲但全身體能狀態(tài)評(píng)分良好的患者，經(jīng)有效的誘導(dǎo)治療后應(yīng)將ASCT作為首選。擬行ASCT的患者，在選擇誘導(dǎo)治療方案時(shí)，需避免選擇對(duì)造血干細(xì)胞有毒性的藥物，含來那度胺的療程數(shù)應(yīng)≤4個(gè)療程，盡可能避免使用烷化劑，以免隨后的干細(xì)胞動(dòng)員采集失敗和（或）造血重建延遲。目前誘導(dǎo)多以蛋白酶體抑制劑聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑及地塞米松的3藥聯(lián)合方案為主，3藥聯(lián)合優(yōu)于2藥聯(lián)合方案，加入達(dá)雷妥尤單抗或可提高誘導(dǎo)治療療效，但目前在中國(guó)尚未批準(zhǔn)為初診MM患者的一線治療。硼替佐米皮下使用相對(duì)于靜脈推注可減少周圍神經(jīng)病變發(fā)生率。（四）誘導(dǎo)后主張?jiān)缙谛蜇濧SCT，對(duì)中高危的患者，早期序貫ASCT意義更為重要。ASCT前需進(jìn)行干細(xì)胞的動(dòng)員，動(dòng)員方案可用大劑量環(huán)磷酰胺聯(lián)合粒細(xì)胞集落刺激因子或CXCR4的拮抗劑，每次ASCT所需CD34+細(xì)胞數(shù)建議≥2×106/kg，建議采集可行2次移植所需的細(xì)胞數(shù)供雙次或挽救性第2次移植所需。預(yù)處理常用方案為馬法蘭140-200mg/m2。對(duì)于高危的MM患者，可考慮在第1次移植后6個(gè)月內(nèi)行第2次移植。移植后是否需鞏固治療尚存爭(zhēng)議，建議在ASCT后進(jìn)行再分層，對(duì)于高?；颊呖梢允褂渺柟讨委煟柟讨委熞话悴捎孟惹坝行У姆桨?，2~4個(gè)療程，隨后進(jìn)入維持治療。對(duì)于不行鞏固治療的患者，良好造血重建后需進(jìn)行維持治療。對(duì)于年輕的具有高危預(yù)后因素且有合適供者的患者，可考慮異基因造血干細(xì)胞移植。（五）不適合接受ASCT的患者，如誘導(dǎo)方案有效，建議繼續(xù)使用有效方案至最大療效，隨后進(jìn)入維持階段治療。（六）維持治療可選擇來那度胺、硼替佐米、伊沙佐米、沙利度胺等，對(duì)于有高危因素的患者，主張用含蛋白酶體抑制劑的方案進(jìn)行維持治療2年或以上。高危患者建議兩藥聯(lián)用，不可單獨(dú)使用沙利度胺。二、中醫(yī)辨治方案1.痰瘀痹阻證：骨痛劇烈，痛有定處，疼痛難忍，轉(zhuǎn)側(cè)不利，肢體麻木，痰核腫大，癌瘕痞塊，胸悶，痰多，面色黧黑，精神萎靡，舌體胖大，質(zhì)暗，苔厚膩，脈澀或緊或弦滑。治法：活血化瘀，祛痰通絡(luò)。推薦方藥：滌痰湯合身痛逐瘀湯加減。南星、半夏、枳實(shí)、茯苓、橘紅、石菖蒲、人參、竹茹、甘草、秦艽、川芎、桃仁、紅花、甘草、羌活、沒藥、當(dāng)歸、靈脂、香附、牛膝、地龍。2.氣血虧虛證：面色少華，倦怠乏力，心悸氣短，食少納呆，腹脹便溏，舌質(zhì)淡，苔白或少苔，脈濡細(xì)或細(xì)弱等。治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血，填精益髓。推薦方藥：十全大補(bǔ)湯加減。人參、肉桂、川芎、地黃、茯苓、白術(shù)、炙甘草、黃芪、川芎、當(dāng)歸、白芍。3.肝腎陰虛證：低熱盜汗，五心煩熱，口渴咽干，大便干結(jié)，舌紅，質(zhì)暗或有瘀斑，少苔，脈細(xì)數(shù)等。治法：滋補(bǔ)肝腎，通絡(luò)止痛。推薦方藥：六味地黃丸加減。熟地黃、山萸肉、山藥、茯苓、牡丹皮、澤瀉。4.脾腎陽虛證：面色皖白，納呆食少，雙下肢浮腫酸重，怯寒神疲，大便溏薄，小便清長(zhǎng)，舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈沉細(xì)。治法：溫補(bǔ)脾腎，活血通絡(luò)。推薦方藥：真武湯加減。茯苓、芍藥、生姜、附子、炒白術(shù)。三、中西醫(yī)結(jié)合治療思路目前多發(fā)性骨髓瘤的西醫(yī)治療取得了良好的效果，但仍伴發(fā)多種不良反應(yīng)，中西醫(yī)結(jié)合治療多發(fā)性骨髓瘤在增效減毒方面有明顯的優(yōu)勢(shì)。在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)下，中醫(yī)藥的介入可減輕一些化學(xué)藥物的不良反應(yīng)、改善患者的生活質(zhì)量。1.腎損害治療：對(duì)于輕度腎損害，臨床常用熟地黃、山藥、山萸肉、茯苓、澤瀉、牡丹皮等；對(duì)于中度腎損害，臨床常用人參、茯苓、白術(shù)、甘草、山藥、薏苡仁等；對(duì)于重度腎損害，臨床常用熟地黃、山藥、山萸肉、肉桂、附子、車前子、牛膝、茯苓、澤瀉、牡丹皮等。2.骨痛治療：疼痛的主要機(jī)理為“不通則痛”，“不榮則痛”，故應(yīng)行氣活血止痛、溫養(yǎng)經(jīng)脈止痛。①瘀血阻絡(luò)：化瘀通絡(luò)止痛，常用全蝎、僵蠶、地龍、蜈蚣等；②寒凝絡(luò)阻：溫經(jīng)通絡(luò)止痛，常用桂枝、附子、小茴香等；③經(jīng)脈不榮：溫養(yǎng)經(jīng)脈止痛，常用人參、白術(shù)、茯苓、甘草、當(dāng)歸、白芍、地黃、川芎等。3.神經(jīng)病變治療：應(yīng)用沙利度胺、硼替佐米等西藥治療MM時(shí)，會(huì)引起神經(jīng)功能損傷，四肢麻木不仁可用黃芪桂枝五物湯加減，中樞神經(jīng)損傷可用補(bǔ)陽還五湯加減。4.帶狀皰疹治療：多由于骨髓瘤患者正氣不足，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，易感邪毒，濕熱毒邪循經(jīng)而發(fā)所致。①肝經(jīng)郁熱證：多發(fā)于頭面、胸脅。皰疹鮮紅，皰壁緊張，灼熱刺痛，伴口苦咽干，心煩易怒，納呆，大便秘結(jié)，小便短赤，舌質(zhì)紅，苔薄黃或黃膩，脈弦滑數(shù)。治以清肝瀉火，解毒止痛。方用龍膽瀉肝湯加減，藥用龍膽草、生地黃、牡丹皮、赤芍、黃芩、梔子、板藍(lán)根、紫草、延胡索、澤瀉、車前子。②脾經(jīng)濕熱證：多發(fā)于腹部、臀部和下肢。皮疹色淡，皰壁松弛，水皰易破，糜爛滲液較多，疼痛不甚，伴不思飲食，食后腹脹，口不渴或渴不欲飲，倦怠乏力，大便時(shí)溏，女性患者帶下增多，舌質(zhì)淡或正常，苔白或白膩，脈沉緩或濡滑。治宜健脾利濕，解毒止痛。予除濕胃苓湯加減，藥用白術(shù)、厚樸、陳皮、茯苓、車前子、澤瀉、板藍(lán)根、延胡索、薏苡仁。③氣滯血瘀證：多見于年老體弱患者。疼痛劇烈，皮疹消退后仍疼痛不已，難以忍受，并放射至附近部位，重者可持續(xù)數(shù)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間，伴頭暈、乏力，舌質(zhì)紫或黯，苔白，脈弦澀。治以理氣活血，通絡(luò)止痛。方選柴胡疏肝散合桃紅四物湯加減，藥用柴胡、當(dāng)歸、白芍、郁金、香附、延胡索、川棟子、桃仁、紅花、生地黃、川芎、陳皮、枳殼。5.血栓治療：骨髓瘤高黏滯綜合征患者常并發(fā)血栓，中醫(yī)病機(jī)考慮因腎虛血瘀所致，多選用大黃蟅蟲丸或血府逐瘀湯等，常用藥物有大黃、桃仁、當(dāng)歸、赤芍、干地黃、水蛭、蟅蟲、三七、丹參、川芎、毛冬青，牛膝等。6.便秘：應(yīng)用沙利度胺等西藥治療MM時(shí)，常會(huì)引起患者便秘，中藥可酌情加用潤(rùn)腸通便藥物、如玄參、生地黃、麥冬等可滋陰潤(rùn)腸，可配合一定的理氣之品，如枳實(shí)、厚樸等?！镜湫桶咐治雠c點(diǎn)評(píng)】患者謝某某，女性，66歲。主訴：咳嗽、咯痰20余天初診（2016年5月31日）：因“咳嗽、咯痰20余天”就診于我院肺病科，住院期間發(fā)現(xiàn)中度貧血、球蛋白升高，予完善免疫固定電泳檢查提示：IgA-KAP型M蛋白血癥。患者遂出院就診于市中心醫(yī)院，經(jīng)骨髓細(xì)胞形態(tài)、血尿免疫固定電泳檢查診斷為多發(fā)性骨髓瘤（IgA-κ型），隨后患者求診于香港圣保祿醫(yī)院，再次經(jīng)免疫固定電泳、骨髓細(xì)胞形態(tài)、骨髓活檢等明確診斷為：多發(fā)性骨髓瘤（IgA-κ型）。并予VTD方案化療（硼替佐米注射液1.3mg/m2d1、4、8、11，地塞米松注射液20mg，口服，d1、2、8、9、15、16、22、23，沙利度胺片100mg，qn）治療，化療間期出院，出院后再住院繼續(xù)完成化療；2016.7.25、2016.8.29、2016.09.27行3療程VTD方案化療；4療程化療后評(píng)估病情達(dá)CR狀態(tài)，但患者出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)毒性；癥見：神清，精神焦慮，四肢末端麻痛感，有觸電感，影響睡眠，飲食正常，夜尿1-2次，無腰酸腰痛，大便正常，舌淡暗，苔白，脈弦細(xì)。西醫(yī)給予甲鈷胺、鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子、塞來昔布等治療后癥狀無明顯改善。結(jié)合患者病史，經(jīng)4療程VTD方案化療后貧血、感染癥狀已痊愈，目前主要癥狀為化療導(dǎo)致的神經(jīng)毒性，四診合參，中醫(yī)辨證為氣滯血瘀證。老年患者診斷為惡性腫瘤后，情志不舒，加之化療藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)，影響日常生活，故見焦慮，情志不舒則氣機(jī)阻滯，而致血瘀。故又加重四肢末端麻痛感。舌淡暗，苔白，脈弦細(xì)均為氣滯血瘀的表現(xiàn)。故予中藥注射液丹參酮注射液靜滴，中藥予血府逐瘀湯合黃芪桂枝五物湯加減，處方：當(dāng)歸6g，地黃15g，桃仁15g，紅花9g，細(xì)辛3g，甘草6g。服用7劑后，四肢末端麻痛感減輕，但無消失；后續(xù)化療予硼替佐米減量至1mg/m2，qw;繼續(xù)予口服中藥治療2個(gè)療程后，患者四肢末端疼痛感覺消失，但仍有麻木感，尤其雙足為甚；予中藥足浴治療，處方：紅花30g，艾葉30g，花椒30g，當(dāng)歸30g。經(jīng)2月治療后雙足麻木癥狀明顯改善。按：硼替佐米引起多發(fā)性骨髓瘤周圍神經(jīng)病變?cè)谂R床中比較常見，有研究報(bào)道發(fā)生率大約為41.7％；西醫(yī)治療手段有限，臨床效果不佳；中醫(yī)根據(jù)其臨床表現(xiàn)，多將其歸屬“痹證”范疇。本病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛多為氣血虧虛，標(biāo)實(shí)當(dāng)責(zé)之于瘀。瘀血阻絡(luò)，脈絡(luò)失養(yǎng)是其病機(jī)關(guān)鍵。因此，血瘀是本病的要點(diǎn)和病機(jī)所在，故治療上應(yīng)以益氣生血、活血化瘀為主。本患者由于疾病影響，情緒焦慮，日久加重血瘀癥狀；故予血府逐瘀湯疏肝理氣、活血化瘀，輔以黃芪桂枝五物湯和血通痹，臨床取得不錯(cuò)的療效?！狙芯窟M(jìn)展與展望】多發(fā)性骨髓瘤現(xiàn)階段仍是一種不可治愈的疾病，由于化療、靶向治療及中醫(yī)藥的治療，患者的總體生存率及無病生存率均較以前明顯提高，現(xiàn)階段多發(fā)性骨髓瘤的治療追求進(jìn)一步的治療，以達(dá)到長(zhǎng)期生存、甚至治愈疾病的目的?；钛鲋委熦灤┯诙喟l(fā)性骨髓瘤的各個(gè)階段，通過骨髓瘤患者進(jìn)行大規(guī)模的有效驗(yàn)方臨床研究，將其與現(xiàn)代西醫(yī)治療評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)應(yīng)分布研究，在客觀指標(biāo)分布較集中的可以進(jìn)一步進(jìn)行作用靶點(diǎn)研究，希望可以通過靶點(diǎn)的研究可以發(fā)現(xiàn)其作用機(jī)制以及可以研制出新的中成藥在臨床上進(jìn)一步推廣，讓治愈多發(fā)性骨髓瘤成為可能?？傊?，在臨床上中醫(yī)藥治療MM有肯定的療效?？v觀中醫(yī)藥對(duì)MM的治療，基于“補(bǔ)”和“攻”兩大原則。本病的病性屬于標(biāo)本虛實(shí)錯(cuò)雜之證，在疾病的不同階段，正虛邪實(shí)又有所不同的偏重，臨證時(shí)應(yīng)權(quán)衡標(biāo)本緩急，靈活施治。扶正治療主要采用補(bǔ)益氣血、滋補(bǔ)肝腎、健脾補(bǔ)腎等法。單純補(bǔ)虛扶正，邪毒難于遏制，難于有效控制病情的發(fā)展。在臨床上祛邪的治法主要采用清熱解毒、活血祛瘀、涼血止血、化痰通絡(luò)等法。近幾年來西醫(yī)治療MM取得了較大的進(jìn)步，如來那度胺、蛋白酶體抑制劑、自體骨髓移植、CD38單克隆抗體、CAR-T治療等，緩解率不斷提高，但毒副作用仍然突出，且費(fèi)用不菲。中醫(yī)藥防治MM可以發(fā)揮應(yīng)有的特色和優(yōu)勢(shì)，如何發(fā)揮中醫(yī)藥多途徑、多靶點(diǎn)的抗腫瘤作用，如何發(fā)揮中醫(yī)藥整體治療的優(yōu)勢(shì)，更好地配合西醫(yī)療法，增效減毒，是今后相當(dāng)長(zhǎng)的一個(gè)時(shí)期內(nèi)中醫(yī)藥防治MM的進(jìn)一步探討方向。中醫(yī)藥治療MM研究也存在一些問題。第一，對(duì)MM的病因病機(jī)有待進(jìn)一步的研究，進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。第二，MM的臨床辨證分型不統(tǒng)一，難于在辨證的基礎(chǔ)上進(jìn)行專病專方或?qū)ＷC專方的研究。第三，目前中醫(yī)藥治療MM的研究多是臨床觀察，實(shí)驗(yàn)研究少見，更沒有大樣本多中心的隨機(jī)對(duì)照臨床研究，由此得出的結(jié)論難以令人信服，難以發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥療法對(duì)改善MM預(yù)后的確切作用，難以闡明中醫(yī)藥治療MM的確切機(jī)制。參考文獻(xiàn)（略）（李元明楊洪涌）