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劉愛軍主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 血液科 有利的一個藥物啊，在誘導(dǎo)治療當(dāng)中去逆轉(zhuǎn)腎功能不全的問題，嗯，那么我們的指南也讓我們看到了，就是。 我們要通過有效的藥物去降低血清，用離清片啊，如果降低，呃，這個血清清片能夠迅速降低50%以上的話，病人的這個腎功能的一個恢復(fù)是不太一樣的，那么期望我們的病人通過我們的有效的治療，能夠有一個非常好的腎臟的一個完全環(huán)境，這樣是一個這這目前依然是我們的一個理想啊，還不能夠完全實現(xiàn)，我想我們就需要我們呃更多的藥物來在這里面做貢獻啊，對沒有腎損害的這個藥物都有哪些呢？ 那么既往曾經(jīng)用的一些化療藥物，包括環(huán)磷酰胺阿霉素啊，對腎臟都是安全的，那我們常用的蛋白酶體抑制劑膨替佐米，伊沙佐米、卡啡佐米都對腎臟的安全性比較好啊，免疫調(diào)節(jié)劑呢，沙多安和博馬多安對腎臟的安全性也是比較好的，那來阿多安還是要根據(jù)我們腎臟情況去做適當(dāng)?shù)膭┝空{(diào)整，呃，C38單抗啊，達雷普單抗和伊薩妥單抗呢，都對腎臟的安全性是很好的，三里一索這樣的新藥，它的腎臟安全性也很好。 嗯，那現(xiàn)在我們在呃，我們拿能拿到的比較，呃就是呃像目前比較療效比較好的藥物，當(dāng)是這里是也是有相應(yīng)的研究支持的，那么這個研究呢，是呃在13例伴有炎癥腎損害的2023年05月09日
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朱巍主治醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 影像科 六毫米的浸潤性某玻璃結(jié)節(jié)，40%貼壁，60%微線泡和12毫米的微浸潤，60%的貼40%的線泡哪個好？哎，真是蠻有意思啊，這個這個問題問的通?，F(xiàn)在微浸潤腺癌啊，微浸潤腺癌當(dāng)中，其實它這個浸潤成分基本上病理科都不打的，因為我們診斷的時候就打微浸潤，微浸潤的話，當(dāng)然它微浸潤就是有很少的浸潤的部分，這個浸潤部分是什么樣的一個病理亞型呢？通常都不打的，所以你是怎么知道它是有40%限泡的，而且你去問他哪個好，我想告訴您的就是，嗯，我覺得這個問題問的挺好，但是其實還是有點鉆牛角尖了啊。 你說。 哪個好我跟你說，呃對我認為對壽命都是沒有影響的，首先呢，我們認為判斷其實判呃單純的拋開所謂的微浸潤浸潤，呃微浸微浸潤治愈啊，浸潤的話需要去分別的話，一般來說，嗯，判斷它結(jié)節(jié)的性質(zhì)，主要要看到它預(yù)后啊，你的哪個好就是看他預(yù)后嘛，預(yù)后其實就是看他。 模影像上的表現(xiàn)和病理結(jié)果，那病理上就是看它的病理分型或亞型，那影像上就是看它是個純膜還是混膜，就是或者膜玻璃成分的多少，是這樣來來評估預(yù)后的，那我想告訴你的就是你這個結(jié)節(jié)六毫米浸潤，那么而且還有一個就是說你去判斷這個結(jié)節(jié)的浸潤的成分的時候啊，它并不是單純的2023年05月07日82
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王亞非副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 血液科 有病友會問到啊，都聽說多發(fā)性骨髓瘤這些年療效提高的很快，那么整體上現(xiàn)在是怎么樣一種情況呢？應(yīng)該說在多發(fā)性骨髓瘤的治療上啊，從2000年以后，我們說骨髓瘤的治療呢，進入了一個所謂的靶向藥物治療的時代，主要有代表性的藥物呢，包括蛋白酶體抑制劑，免疫調(diào)節(jié)劑，以及這些年出現(xiàn)的CD38單抗，以及馬上在中國都要上市的bcma的卡T等等這些靶向藥物免疫治療的藥物和T這樣免疫細胞治療的方法的出現(xiàn)呢，使得骨髓瘤的療效不管是國外還是國內(nèi)都在突飛猛進的進展，那么在傳統(tǒng)藥物治療的時代呢，骨髓瘤中位的生存期大概就是三年左右，那么現(xiàn)在這些新型的靶向藥物和免疫治療的方法出現(xiàn)之后，在聯(lián)合上自體干細胞移植之后，一般來講，我們說。 中位生存期大概七到十年左右，這個已經(jīng)是一個巨大的提高了，所以說整體上來講，骨髓瘤呢，目前治療效果在所有腫瘤里頭都是一個比較領(lǐng)先的。 所以說呢，我們各位病友呢，也不用過于焦慮。2023年05月05日115
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賈晉松主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 血液病研究所 一、概述多發(fā)性骨髓瘤（multiplemyeloma,MM）骨?。∕Mbonediseases,MBD）是MM的特征性表現(xiàn)之一，初診MM患者中高達80%存在溶骨性損害。2014年國際骨髓瘤工作組（IMWG）更新了MM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中MBD的定義是：骨放射學(xué)檢查（X線、CT、低劑量CT、MRI或PET-CT）上可見一個或一個以上穿鑿樣溶骨性骨破壞病灶（≥5mm）[1]。這些患者發(fā)生骨相關(guān)事件（skeletal-relatedevents，SRE，包括病理性骨折、脊髓壓迫等）的風(fēng)險極高。MBD嚴重影響MM患者的生活質(zhì)量和生存。中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會與中國抗癌協(xié)會血液腫瘤專業(yè)委員會于2011年制定了《多發(fā)性骨髓瘤骨病診治指南（2011版）》[2]；國際骨髓瘤基金會中國多發(fā)性骨髓瘤工作組外科治療專家委員會2016年制定了《多發(fā)性骨髓瘤骨病外科治療中國專家共識》[3]，有力地推動了我國MBD的規(guī)范診療。近年來，隨著MBD領(lǐng)域的發(fā)展，特別是靶向NF-κB配體的受體激活子（receptoractivatorofNF-κBLigand，RANKL）的單克隆抗體地舒單抗的臨床應(yīng)用，優(yōu)化了MBD的治療[4]。為此，我們對原指南的相應(yīng)內(nèi)容進行了更新，以更好地指導(dǎo)MBD診療的臨床實踐。二、MBD臨床表現(xiàn)及SREMBD的臨床特征為骨痛，常為疾病的首發(fā)癥狀和患者就醫(yī)的主要原因之一，1/2~2/3的MM患者因骨痛就診。骨痛部位以腰骶部最為常見，其次是胸背部。早期疼痛較輕，可為游走性或間歇性，易被誤認為"風(fēng)濕痛"、神經(jīng)痛；后期疼痛較劇烈，活動、負重或咳嗽時加重。部分患者可無骨痛癥狀，僅在骨骼X線攝片時發(fā)現(xiàn)有骨質(zhì)破壞。骨髓瘤細胞骨質(zhì)浸潤嚴重時還可形成局部腫塊和骨骼變形。骨質(zhì)破壞可發(fā)生在疾病的整個病程中，可導(dǎo)致多種SRE。SRE是指骨侵犯、骨破壞或骨損傷所致的病理性骨折、脊髓壓迫、高鈣血癥，以及為緩解骨疼痛需要進行放射治療和為預(yù)防或治療需進行手術(shù)的脊髓壓迫或病理性骨折等。骨髓瘤所致骨骼病變及SRE不僅嚴重影響患者自主活動能力和生活質(zhì)量，甚至?xí)s短患者生存時間[5]。三、MBD的病理生理機制MBD的發(fā)生是骨髓瘤細胞與骨細胞、成骨細胞及破骨細胞相互作用，最終導(dǎo)致骨代謝和骨重塑失衡的結(jié)果。其中，RANKL/RANK/OPG（osteoprotegerin，護骨素）通路是調(diào)節(jié)骨重塑的關(guān)鍵通路。一方面，骨髓瘤細胞和骨髓基質(zhì)細胞過度分泌RANKL，過多的RANKL與破骨細胞前體上的RANK受體結(jié)合后，促進破骨細胞的募集、分化及激活。另一方面，骨髓瘤細胞分泌dickkopf-1（DKK1）等細胞因子，骨髓基質(zhì)細胞（BMSC）及成骨細胞OPG表達抑制，抑制成骨細胞功能。此外，破骨細胞降解骨并釋放刺激骨髓瘤生長的因子，促進骨髓瘤細胞生長。骨髓瘤細胞與骨髓微環(huán)境相互作用，最終造成骨破壞[6,7,8,9]。對MBD機制的深入研究也促進了新藥的研發(fā)[10,11]。四、MBD的診斷MBD的診斷主要依據(jù)影像學(xué)檢查[12]。全身骨掃描應(yīng)用锝[99mTc]亞甲基二膦酸鹽注射液（99mTc-MDP），主要反映成骨細胞功能，已經(jīng)不再推薦用于MBD的評估。對于頭顱、四肢長骨的MBD，目前X線仍是首選。全身低劑量CT掃描可早期發(fā)現(xiàn)骨皮質(zhì)破壞及新發(fā)的溶骨性病變。PET-CT及全身MRI作為功能性影像檢查也越來越多地用于MBD的評價。這些檢查各有優(yōu)缺點。1．全身X線檢查：過去廣泛用于MBD的診斷評估。但其敏感性欠佳，當(dāng)骨量丟失達50%~75%時才能檢測到病變。四肢長骨部位的病變檢出敏感性與CT相比無明顯差別[13]。X線檢查價格低廉、可及性高。對于頭顱、四肢長骨的MBD，目前X線仍可作為首選檢查。2．CT掃描：全身低劑量CT掃描（3.2~4.8mSv）可早期發(fā)現(xiàn)骨皮質(zhì)破壞及新發(fā)的溶骨性病變，尤其對脊柱和骨盆病變的敏感性明顯高于X線。肋骨CT三維成像有助于發(fā)現(xiàn)肋骨病變[14]。但CT對骨髓的早期浸潤敏感性低，不能區(qū)分陳舊骨質(zhì)破壞病變部位是否存在活動性骨髓瘤病變。3．MRI檢查：全身MRI（wholebodyMRI，WB-MRI）無電離輻射，可一次全身大范圍成像，是目前最敏感的骨髓成像技術(shù)[15,16]，也是評估MM骨髓浸潤的金標(biāo)準(zhǔn)。WB-MRI在可疑溶骨或骨質(zhì)疏松部位是否存在骨髓浸潤的診斷上具有重要意義。IMWG推薦所有骨髓瘤患者可應(yīng)用WB-MRI檢查。對于冒煙型骨髓瘤（smolderingmultiplemyeloma,SMM）和意義未明的單克隆免疫球蛋白增多癥（monoclonalgammopathyofundeterminedsignificance,MGUS）患者，需常規(guī)行WB-MRI檢查。在MM的診斷、治療反應(yīng)[17]、微小殘留?。∕RD）[18]、預(yù)后評估[19]中，MRI均有重要的指導(dǎo)價值。擴散加權(quán)序列（DWI）和水脂分離序列（Dixon）可以反映MBD的骨髓細胞密度、組織水分和脂肪含量的細微變化[20]。表觀擴散系數(shù)（apparentdiffusioncoefficient,ADC）和脂肪分數(shù)（fatfraction，F(xiàn)F）可定量評估MM患者不同的骨髓浸潤模式[21]。4．PET-CT檢查：PET檢查可早期發(fā)現(xiàn)全身活動性病灶，是檢測MM伴骨骼破壞的良好手段，也可評估髓外疾病及MRD。五、MBD的鑒別診斷當(dāng)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)全身多發(fā)溶骨性病變時需注意與其他腫瘤骨轉(zhuǎn)移相鑒別。轉(zhuǎn)移性骨腫瘤往往可以找到原發(fā)病灶，常伴有血清堿性磷酸酶（ALP）升高，影像學(xué)顯示溶骨病灶和成骨形成同時存在，局部活檢有助于明確診斷。對于高鈣血癥，按照甲狀旁腺素（PTH）是否升高可與原發(fā)性甲狀旁腺亢進或其他骨轉(zhuǎn)移瘤、其他血液疾病等鑒別。同時注意與骨質(zhì)疏松癥的鑒別診斷。六、MBD的治療MBD治療的目標(biāo)包括：①緩解疼痛，降低血鈣，改善生活質(zhì)量；②治療和預(yù)防SRE；③控制腫瘤進展，延長生存期。原發(fā)病的規(guī)范化整體治療是MBD治療的基石[22,23]。通過有效的抗骨髓瘤治療，可以阻斷或延緩MM的病理進程，避免骨質(zhì)破壞的進一步加重，起到治療骨病的作用。針對MBD的主要治療藥物包括：雙膦酸鹽和RANKL的人源化單克隆抗體——地舒單抗。1．一般治療：除非脊柱骨折的急性期，一般不建議患者絕對臥床，否則更容易發(fā)生鈣丟失，應(yīng)鼓勵患者進行適當(dāng)?shù)幕顒?，如步行和游泳等，但?yīng)避免劇烈運動或?qū)剐赃\動。有脊柱病變的患者應(yīng)使用加有軟墊的硬板床。2．雙膦酸鹽：（1）作用原理：雙膦酸鹽是焦磷酸鹽分子的穩(wěn)定類似物。破骨細胞聚集于礦化骨基質(zhì)后，通過酶水解作用溶骨。在其骨吸收過程中，雙膦酸鹽與羥基磷灰石晶體的暴露部分結(jié)合。破骨細胞內(nèi)吞雙膦酸鹽，后者是細胞內(nèi)法尼基焦磷酸合成酶的強抑制劑，可誘導(dǎo)破骨細胞凋亡，抑制溶骨[24]。（2）適應(yīng)證：所有接受抗骨髓瘤治療的MM患者，無論影像學(xué)檢查是否存在溶骨性病變，均應(yīng)使用雙膦酸鹽。對于骨髓瘤相關(guān)的高鈣血癥，唑來膦酸優(yōu)于帕米膦酸[25]。對于MGUS、SMM、孤立性漿細胞瘤患者，僅在伴有骨質(zhì)疏松的情況下推薦雙膦酸鹽，雙膦酸鹽的應(yīng)用方法參照骨質(zhì)疏松指南[26]。這些患者需要應(yīng)用高敏的成像技術(shù)（包括全身低劑量CT、全身MRI，必要時PET-CT）以除外活動性MM。孤立性漿細胞瘤的治療主要是放療。如果放療失敗，需要按照活動性MM進行治療，雙膦酸酸鹽的推薦則參照MM。對于高危的SMM，或SMM伴MRI或PET-CT的單個局限性損害，或在全身低劑量CT上有陽性發(fā)現(xiàn)（如在全身低劑量CT發(fā)現(xiàn)<5mm的溶骨性損害，或MRI發(fā)現(xiàn)兩個小的局限性損害），需要考慮應(yīng)用雙膦酸鹽治療。治療的周期及療程與活動性MM相同。（3）雙膦酸鹽的選擇、給藥方式：由于雙膦酸鹽化學(xué)結(jié)構(gòu)中與中心碳原子連接的側(cè)鏈不同，因此雙膦酸鹽類藥物的臨床活性和功效亦有所不同。第一代雙膦酸鹽以氯膦酸二鈉為代表；第二代是含氮的雙膦酸鹽，以帕米膦酸、阿侖膦酸鈉為代表；第三代是含氮雜環(huán)結(jié)構(gòu)的雙膦酸鹽，代表藥物為唑來膦酸。唑來膦酸由于其特有的含氮雜環(huán)結(jié)構(gòu)，在用藥方法和療效上均有優(yōu)勢。對于活動性MM，推薦應(yīng)用雙膦酸鹽預(yù)防SRE，每3~4周給藥1次。需要注意的是，無論是診斷時還是在治療過程中都需要根據(jù)患者的腎功能調(diào)整雙膦酸鹽的劑量。常用雙膦酸鹽的劑量和用法見表1。與帕米膦酸相比，唑來膦酸具有更方便的給藥方式。與氯屈膦酸相比，唑來膦酸在降低SRE及改善生存方面均有優(yōu)勢[27]。與安慰劑或者空白對照相比，僅唑來膦酸組的無進展生存（PFS）和總生存（OS）獲益[28]。對于門診及家庭給藥的患者，也優(yōu)先推薦唑來膦酸。（4）療程：從MM初始治療即開始使用雙膦酸鹽。每月應(yīng)用唑來膦酸，至少12個月。如果12個月后獲得≥非常好的部分緩解（VGPR）的療效，可以減少給藥頻率為每2~3個月1次，或者根據(jù)骨病嚴重程度適當(dāng)延長給藥間隔。如果12個月時仍未達到VGPR，則需持續(xù)每月應(yīng)用唑來膦酸直至療效≥VGPR，然后可以考慮降低給藥頻率或停用。停用唑來膦酸前需全面評估發(fā)生骨折的風(fēng)險，包括性別、年齡、人種、體重指數(shù)、骨密度、與繼發(fā)性骨質(zhì)疏松相關(guān)的全身疾病狀態(tài)（MM以外）、每日及累積糖皮質(zhì)激素劑量。帕米膦酸的應(yīng)用療程根據(jù)上述相關(guān)因素決定。當(dāng)疾病出現(xiàn)生化復(fù)發(fā)后，需要重新開始唑來膦酸或帕米膦酸治療以降低新的SRE風(fēng)險。具體用量用法見表2。3．地舒單抗：地舒單抗是針對RANKL的完全人源化且高度特異的單克隆IgG2抗體。地舒單抗模仿OPG（又稱為TNFRSF11B）的生理效應(yīng)，抑制RANKL與RANK的相互作用，最終減少骨吸收[5]。（1）適應(yīng)證：具有MBD證據(jù)的MM。在延遲發(fā)生第一次SRE的時間上，地舒單抗與唑來膦酸相當(dāng)。對于伴有MBD的適合移植的初診MM（NDMM），地舒單抗可延長PFS時間。對于伴有腎損害的MM，地舒單抗優(yōu)于唑來膦酸。在密切監(jiān)測下，即使內(nèi)生肌酐清除率低于30ml/min，仍可應(yīng)用地舒單抗[29,30]。MM相關(guān)的高鈣血癥，特別是唑來膦酸難治的患者，也可應(yīng)用地舒單抗[31]。對于SMM、MGUS或孤立性漿細胞瘤，僅在患者同時存在骨質(zhì)疏松時推薦應(yīng)用地舒單抗（60mg皮下注射，每6個月1次）。（2）給藥方式、方案及持續(xù)時間：地舒單抗120mg皮下注射，每月1次，持續(xù)至給藥后2年。皮下注射給藥方便，門診即可完成。當(dāng)給藥超過24個月，且MM療效達到≥VGPR時，可以考慮降低給藥頻次甚至停藥。在骨髓瘤患者中尚缺乏停藥與反彈效應(yīng)的相關(guān)證據(jù)，基于其治療骨質(zhì)疏松的經(jīng)驗，目前仍然建議最后一次地舒單抗給藥后至少6個月應(yīng)用1次靜脈雙膦酸鹽（如唑來膦酸）以預(yù)防潛在的反彈效應(yīng)。具體用量用法見表2。4．其他方法（骨水泥/椎體充填擴張術(shù)、放療及外科手術(shù)）：所有患者均應(yīng)基于病史、體格檢查、實驗室發(fā)現(xiàn)及影像學(xué)檢查全面評估發(fā)生SRE的風(fēng)險。發(fā)生SRE高風(fēng)險的NDMM患者在給予抗骨病藥物的同時還要考慮早期進行外科干預(yù)。術(shù)前建議進行脊柱穩(wěn)定性評分[32]。疼痛性脊柱壓縮性骨折的患者推薦進行經(jīng)皮椎體球囊擴張成形術(shù)（percutaneouskyphoplasty，PKP）或椎體成形術(shù)（percutaneousvertebroplasty，PVP）。脊髓壓迫或病理性骨折導(dǎo)致的不能控制的疼痛也可以考慮手術(shù)治療或放療。外科手術(shù)可預(yù)防及治療長骨病理性骨折、脊柱不穩(wěn)、脊髓壓迫、髓外漿細胞瘤、周圍神經(jīng)卡壓等。由于骨髓瘤導(dǎo)致長骨病理性骨折，特別是對于系統(tǒng)性抗骨髓瘤治療反應(yīng)微小或無反應(yīng)的患者，可進行臨近部位的放療。（1）骨水泥/椎體充填擴張術(shù)：包括PVP和PKP，可有效緩解疼痛。微創(chuàng)手術(shù)的時機一般在椎體骨折后4~8周內(nèi)，一次手術(shù)一般最多不超過3個椎體。所有的椎體都可以進行骨水泥填充術(shù)，但需根據(jù)所處脊柱節(jié)段選擇不同術(shù)式[33]。（2）手術(shù)治療：長骨骨折、脊髓壓迫或椎體不穩(wěn)等需要手術(shù)治療。發(fā)生長骨病理性骨折需要行骨折復(fù)位、病灶刮除或切除、骨水泥填充及鈦板螺釘內(nèi)固定術(shù)等。外科手術(shù)能夠快速緩解癥狀，改善生活質(zhì)量[34]。但由于大多數(shù)患者為NDMM，需要盡快開始全身治療，因此需要多學(xué)科的協(xié)作。（3）局部放療：對于化療和雙膦酸鹽治療后仍無法緩解的頑固性疼痛、椎體不穩(wěn)、即將發(fā)生的病理性骨折和脊髓壓迫，可采用局部放療，可以有效迅速緩解骨病和軟組織病變的疼痛。推薦劑量為8~10Gy/次。局部放療可有效控制疼痛，并有可能促進骨折愈合[35]。（4）止痛劑的使用：若患者出現(xiàn)嚴重疼痛時需選擇止痛藥物。止痛藥的用藥劑量應(yīng)作為臨床治療正式記錄的一部分。這些記錄可以作為疼痛治療評估的一個半定量指標(biāo)。止痛需求的減少往往意味著治療有效。處方類止痛藥的應(yīng)用應(yīng)遵照世界衛(wèi)生組織的"止痛階梯"原則，但盡量避免使用或要小心使用非甾體類抗炎藥，因為其有腎功能損害及胃腸道刺激等不良反應(yīng)。七、雙膦酸鹽及地舒單抗的安全性管理雙膦酸鹽類藥物常見不良反應(yīng)包括感冒樣癥狀、胃腸道癥狀（主要是口服制劑）、低鈣血癥、頜骨壞死、貧血、腎功能損傷、皮疹、藥物熱等。其中頜骨壞死和腎臟損害尤其應(yīng)重視。維生素D為鈣吸收及正常骨重塑所必需。接受雙膦酸鹽治療的患者在血鈣水平正常后均應(yīng)補充鈣片及維生素D。MM患者的具體劑量參照健康老年人推薦的鈣攝入量：51~70歲的男性1000mg/d，50歲以上女性及70歲以上男性1200mg/d，最大劑量2000mg/d。維生素D：51~70歲600IU/d，70歲以上800IU/d，最大劑量4000IU/d。伴有腎功能不全的患者補鈣需密切監(jiān)測腎功能。每月監(jiān)測內(nèi)生肌酐清除率、電解質(zhì)、尿白蛋白，并相應(yīng)作出劑量調(diào)整。雙膦酸鹽可能誘發(fā)急性腎衰竭，因此用藥過程中常規(guī)監(jiān)測腎功能非常重要[36,37]。推薦每次使用雙膦酸鹽前及在用藥過程中動態(tài)監(jiān)測腎功能，尤其是在每次給藥前、后要保持水化狀態(tài)；在雙膦酸鹽使用過程中盡可能避免或減少使用非甾體類藥物等可能損害腎功能的藥物，如果必須使用非甾體類藥物，應(yīng)在使用雙膦酸鹽24h后使用；應(yīng)避免滴注過快；推薦每月監(jiān)測患者肌酐清除率（CrCl），根據(jù)CrCl調(diào)整藥物劑量（具體參考表1）。接受地舒單抗治療的患者，尤其是伴有腎功能損害的患者，均需要補充鈣片及維生素D；血鈣高的患者在血鈣水平降至正常后開始補充。定期監(jiān)測血清鈣、維生素D、磷及鎂的水平，以評估是否需要額外補充。頜骨壞死（osteonecrosisofthejaw，ONJ）是一種少見但嚴重的雙膦酸鹽/地舒單抗相關(guān)不良事件。文獻報道，長期使用雙膦酸鹽治療的MM患者的ONJ發(fā)病率為1.8%~12.8%[38,39,40]。地舒單抗發(fā)生ONJ的風(fēng)險與唑來膦酸無明顯差別[41]。治療前及治療期間要全面評估口腔健康狀況并進行必要的預(yù)防。在拔牙及任何口腔侵入性操作前后均應(yīng)暫停雙膦酸鹽及地舒單抗，且操作前要進行抗生素的預(yù)防性治療。發(fā)生ONJ的患者應(yīng)停止使用雙膦酸鹽。大多數(shù)ONJ中位4（2~6）個月能夠獲得愈合，后續(xù)可以重新開始雙膦酸鹽/地舒單抗治療[42]。對于需要接受侵入性牙科操作的MM患者，推薦6個月（操作前3個月及操作后3個月）的無雙膦酸鹽/地舒單抗圍手術(shù)期。侵入性牙科操作前1d至操作后3d需要應(yīng)用抗生素預(yù)防性抗感染治療，可以選用青霉素聯(lián)合或不聯(lián)合β內(nèi)酰胺酶抑制劑及甲硝唑[43]。根據(jù)疼痛、骨質(zhì)暴露及齒齦腫脹程度、對抗生素沖洗的反應(yīng)、是否需應(yīng)用清創(chuàng)術(shù)及靜脈抗生素，將ONJ分為三期：Ⅰ期：骨暴露無臨床癥狀無軟組織感染；Ⅱ期：骨暴露有臨床癥狀，如疼痛或腫脹，有或無軟組織/骨感染；Ⅲ期：病理性骨折、骨暴露、軟組織感染。對于ONJ尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化治療準(zhǔn)則?？股亍⒖谇磺逑磩?、暫時停用雙膦酸鹽/地舒單抗和去除松動的壞死骨片對一些患者有一定效果，但廣泛使用的壞死組織外科切除或清創(chuàng)術(shù)目前證明是無效甚至有害的。Ⅰ期患者可以予保守治療，推薦每天用0.12%葡萄糖氯己定溶液漱口，至少每3個月復(fù)查1次。Ⅱ期患者需要根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果抗感染，并予止痛治療。Ⅲ期患者因骨壞死的量較大，僅抗感染治療難以控制，需要外科清創(chuàng)術(shù)/切除術(shù)減少骨壞死數(shù)量。近年來歐美國家采用臭氧治療獲得了良好的臨床療效[RipamontiC等在35屆歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會（ESMO）上提出臭氧治療ONJ的有效率可達到79%]。八、小結(jié)有效治療MM是控制MBD的根本和關(guān)鍵所在。雙膦酸鹽及地舒單抗是目前MBD的標(biāo)準(zhǔn)治療。綜合考慮費用、便利度、患者偏好、不良反應(yīng)等多方面的因素后選擇其中的一種。在獲得進一步的研究數(shù)據(jù)之前，目前優(yōu)選唑來膦酸；對伴有腎損害的患者優(yōu)選地舒單抗。在應(yīng)用抗MBD藥物的同時必須注意預(yù)防腎功能損害、低鈣血癥及ONJ。某些特殊情況下，如脊柱骨折、難以控制的疼痛、承重骨的骨折，需要應(yīng)用PKP、PVP、放療及外科手術(shù)治療。轉(zhuǎn)自：中華血液學(xué)雜志,2022,43(12)?:979-985.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2022.12.0022023年04月30日1216
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2023年04月21日25
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劉愛軍主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 血液科 ?患者丁某，男性，66歲，因“乏力3周”于2022-7于我院就診。?現(xiàn)病史：3周前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，伴上腹部不適，無胸悶、氣短、咳嗽、惡心嘔吐，無腰背疼痛，無下肢水腫。生化：肌酐1192umol/L，淀粉酶926U/L，Ca1.96mmol/L，血常規(guī)：Hb52g/L，6天前行透析治療。?既往史：2年余前胃穿孔，行手術(shù)治療?；几哐獕?年，目前口服硝苯地平緩釋片10mg/bid，?個人史：長期飲酒2兩/天白酒，無吸煙史。?家族史：無特殊。?入院檢查：血常規(guī)：RBC2.05×10^12/L，HB63g/L，PLT210×10^9/L，ESR61mm/h,手分：未見漿細胞;生化全項：TP65.3g/L，ALB33.1g/L，GLB32.2g/L，LDH196U/L，Ca2.01mmol/L，P2.35mmol/L，AST50U/L，ALT23U/L，TBIL3.6umol/L，尿素23.66mmol/L，肌酐947.1umol/L，尿酸515umol/L，血B2-MG34.4mg/L-M蛋白：免疫固定電泳：M成分IgAλ，“M”1300mg/dL，IgA1930mg/dL，IgG462mg/dl，尿λ輕鏈2.0g/24h。?骨穿涂片：幼漿細胞占45%。流式：異常細胞約占有核細胞的0.3%、表達CD38、CD138、CD56、CD269（約占異常細胞82.5%）、cLambda，CD38強表達，不表達CD19、CD45;為單克隆漿細胞。FISH：1q21擴增陽性（72%），IGH/CCND1陽性（68%），17號染色體三體陽性（63%）?核磁：頸椎核磁：頸椎退行性改變，C5-7椎間盤突出，硬膜囊受壓，雙側(cè)椎間孔狹窄；T1椎體異常信號。胸椎核磁：胸椎退行性改變，T5椎體內(nèi)異常信號改變，T7-10椎間盤略突出，相應(yīng)硬膜囊受壓。腰椎核磁：腰椎輕度退變，椎體彌漫性異常，L3/4、L4/5、L5/S1椎間盤膨出，雙側(cè)椎間孔狹窄；L4/5雙側(cè)神經(jīng)根受壓。盆腔核磁：膀胱壁略增厚；射精管囊腫可能；盆腔積液；盆部皮下軟組織腫脹。診斷:多發(fā)性骨髓瘤lgAλ型DS:Ⅲ期B組ISS:Ⅲ期腎功能不全尿毒癥腎性貧血血液透析診療經(jīng)過:?2022/7/17起行DVD方案(CD38單抗，硼替佐米，地塞米松)3療程化療。?貧血方面：輸血及聯(lián)合EPO治療?規(guī)律透析，至2022-9-14脫離透析(2月)，肌酐維持150umol/L(CrCI35.8)療效評估:?2022/10/21M蛋白：血尿免疫固定電泳陰性，F(xiàn)LC比值正常?2022/10/21骨髓：幼漿2%，二代流式MRD陰性療效評估：骨髓瘤達到MRD陰性腎臟PR?目前患者已完成自體干細胞移植治療。小結(jié)：本患者為初治嚴重腎損害多發(fā)性骨髓瘤患者，已達到血液透析狀態(tài)。經(jīng)CD38單抗、硼替佐米聯(lián)合地塞米松的誘導(dǎo)方案，在2月時間達到很好的血液學(xué)療效，且同時獲得了很好的腎臟恢復(fù)。因此對伴腎損害骨髓瘤患者建議采取快速降低血清輕鏈的聯(lián)合治療，以其獲得最佳血液學(xué)緩解及腎臟功能緩解。在治療早期可監(jiān)測血清游離輕鏈、M成分及24小時尿輕鏈定量協(xié)助判斷早期療效。注：北京朝陽醫(yī)院血液科目前在開展一項針對伴腎損害骨髓瘤患者誘導(dǎo)治療前3周期治療期間免費的1周2次的血清游離輕鏈檢測和1周1次的24小時尿輕鏈定量監(jiān)測，歡迎廣大病友參與研究。2023年03月21日245
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王亞非副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 血液科 跟你的病的類型早晚期都沒關(guān)系。有的病友問，我已經(jīng)診斷多發(fā)性骨髓瘤晚期了，還有機會做移植嗎？實際上多發(fā)性骨髓瘤做干細胞移植的適應(yīng)征主要是看患者的年齡，如果患者在70歲以下，那么都是一線做自體干細胞移植的適應(yīng)征，甚至是70歲以上的患者，如果他身體狀態(tài)好，我們也會推薦他做自體干細胞移植的。至于說早期和晚期，他并沒有對整個移植的選擇產(chǎn)生決定性的影響，甚至說晚期的病人也不見得預(yù)后就一定比早期的病人差，即使是一個晚期的患者，也是完全可以做自體干細胞移植的。2023年03月18日58
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王亞非副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 血液科 那現(xiàn)在帶來一個問題，既然做移植也復(fù)發(fā)，不做移植也復(fù)發(fā)，我為什么還要做移植，復(fù)發(fā)率是100%復(fù)發(fā)，100%復(fù)發(fā)，多發(fā)性骨髓瘤這個病啊，有一個非常著名的一個模式服務(wù)，這個是時間。 這個是你的腫瘤的大小，我們理解為腫瘤的大小，剛開始這塊是被發(fā)現(xiàn)的，這底下你沒發(fā)現(xiàn)這上頭的就是越往上流得越越大越嚴重，你所有的人在被發(fā)現(xiàn)之前。 你一定經(jīng)歷過一個很長一段時間的體內(nèi)已經(jīng)有瘤的了，沒表現(xiàn)出來，這是醫(yī)學(xué)上已經(jīng)證明，各頂各都是這樣子的，好了你走，你你這個病在惡化，惡化到一個時間點來我們這兒看病了，就是診斷這個病叫診斷為多發(fā)性骨髓瘤了啊，那么你這個瘤的可能白的時候被發(fā)現(xiàn)的時候已經(jīng)在這個位置，已經(jīng)這么高了，隨著我們化療移植為食，誒下來了，下來可能是也許是在還能檢測到，也許甚至到了檢測不到都有可能，這是療效好壞的問題，你持續(xù)這樣一段時間作為一個平臺期。 再過一段時間一定還會再上的。 在第二輪打發(fā)達車打下來，再等了一段時間再上來再下，那么整個這個時間從這被發(fā)現(xiàn)到這個時間，就是你能夠活的時間，也就是說我們說現(xiàn)在能中位生存期18，呃七到十年，中間反復(fù)治療，連治療帶步治療的時間，整個加起來七多十，那現(xiàn)在帶2023年03月16日115
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