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賈晉松主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 血液病研究所 摘要多發(fā)性骨髓瘤（MM）是一種克隆漿細(xì)胞異常增殖的惡性疾病，在很多國(guó)家是血液系統(tǒng)第2位常見惡性腫瘤，多發(fā)于老年，目前仍無(wú)法治愈。隨著新藥不斷問(wèn)世及檢測(cè)手段的提高，MM的診斷和治療得以不斷改進(jìn)和完善。本次指南在診斷部分檢查項(xiàng)目進(jìn)行了更新；危險(xiǎn)分層部分提出了超高危MM的定義；對(duì)于大于等于二線復(fù)發(fā)患者治療增加了包含嵌合抗原受體T細(xì)胞療法及雙特異性抗體等方案的推薦；根據(jù)現(xiàn)有的最佳證據(jù)治療建議以不同級(jí)別作為推薦。多發(fā)性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）是一種克隆漿細(xì)胞異常增殖的惡性疾病，在很多國(guó)家是血液系統(tǒng)第2位常見惡性腫瘤［1,2］，多發(fā)于老年，目前仍無(wú)法治愈。隨著新藥不斷問(wèn)世及檢測(cè)手段的提高，MM的診斷和治療得以不斷提升。中國(guó)MM診治指南每2~3年更新1次，這對(duì)于提高我國(guó)MM的診治水平具有重要意義。一、臨床表現(xiàn)MM常見的癥狀包括骨髓瘤相關(guān)器官功能損傷的表現(xiàn)，即“CRAB”癥狀［血鈣增高（Calciumelevation），腎功能損害（Renalinsufficiency），貧血（Anemia），骨?。˙onedisease）］以及繼發(fā)淀粉樣變性等相關(guān)表現(xiàn)。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)、分型、分期（一）診斷所需的檢測(cè)項(xiàng)目（表1）對(duì)于臨床疑似MM的患者，應(yīng)完成基本檢查項(xiàng)目。在此基礎(chǔ)上，有條件者可檢測(cè)對(duì)診斷及預(yù)后分層具有重要價(jià)值的項(xiàng)目。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)綜合參考美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）及國(guó)際骨髓瘤工作組（IMWG）的指南［7］，意義未明單克隆免疫球蛋白?。╩onoclonalgammopathyofundeterminedsignificance，MGUS）、冒煙型骨髓瘤（smolderingmultiplemyeloma，SMM）和活動(dòng)性MM（activemultiplemyeloma，aMM）的診斷標(biāo)準(zhǔn)如表2。如無(wú)特殊標(biāo)注，下文簡(jiǎn)稱的MM是指需要治療的aMM。其中高危SMM是指SMM中符合以下3條中2條及以上：血清單克隆M蛋白≥20g/L；骨髓單克隆漿細(xì)胞比例≥20%；受累/非受累血清游離輕鏈比≥20者［8］。（三）分型依照M蛋白類型分為：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、輕鏈型、雙克隆型以及不分泌型，進(jìn)一步可根據(jù)M蛋白的輕鏈型別分為κ型和λ型。其中部分罕見類型臨床特點(diǎn)如下。1.IgD型骨髓瘤：約1%~8%，我國(guó)稍多見，發(fā)病年齡輕、起病重，常合并髓外浸潤(rùn)、腎功能不全、淀粉樣變性等臨床特征，其中95%為λ型。常規(guī)免疫固定電泳鑒定為輕鏈型時(shí)需加做IgD，療效評(píng)估需要依賴尿M蛋白/輕鏈定量及血清游離輕鏈（FLC）。2.IgM型骨髓瘤：占比＜0.5%，中位年齡為65歲。臨床癥狀與非IgM骨髓瘤類似，常伴高黏滯血癥、獲得性血管性血友病。需與華氏巨球蛋白血癥（WM）及其他可分泌IgM的淋巴瘤鑒別。t（11；14）陽(yáng)性比例40%~100%、表達(dá)細(xì)胞周期素D1（cyclinD1），無(wú)MYD88L265P基因突變。3.雙克隆型骨髓瘤MM：較為罕見，僅占＜1%，表現(xiàn)出兩種不同的單克隆蛋白，包括不同的重鏈、不同輕鏈等表現(xiàn)。4.不分泌型骨髓瘤：血清和尿液免疫固定電泳單克隆免疫球蛋白呈陰性，但克隆性骨髓漿細(xì)胞比例≥10%。常以骨破壞起病。5.寡分泌型MM：血清和尿液免疫固定電泳陽(yáng)性，但M蛋白量小于可測(cè)量范圍（血M蛋白量＜10g/L、尿M蛋白＜200mg/24h、受累血清FLC＜100mg/L）。6.IgE型MM：罕見類型，IgEκ型多見，常伴t（11；14），常轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞白血病，預(yù)后較差。（四）分期按照傳統(tǒng)的Durie-Salmon（DS）分期體系［9］、國(guó)際分期系統(tǒng)（ISS）［10］、修訂的國(guó)際分期體系（R-ISS）［11］、第二次修訂的國(guó)際分期體系（R2-ISS）［12］進(jìn)行分期（表3,4,5）。三、鑒別診斷MM需與可出現(xiàn)M蛋白的下列疾病鑒別：MGUS、WM、輕鏈型淀粉樣變性、孤立性漿細(xì)胞瘤（骨或骨外）、POEMS綜合征等。此外，還需與反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥、轉(zhuǎn)移癌的溶骨性病變、漿母細(xì)胞性淋巴瘤、單克隆免疫球蛋白相關(guān)腎損害（monoclonalgammopathyofrenalsignificance，MGRS）等鑒別，其中MGRS是單克隆免疫球蛋白或其片段直接或間接作用造成腎臟損害，不符合MM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但出現(xiàn)腎功能損害，需要腎臟活檢證明腎臟損害與M蛋白或其片段相關(guān)。四、MM的預(yù)后評(píng)估與危險(xiǎn)分層MM是一組生物學(xué)行為和臨床表現(xiàn)呈顯著異質(zhì)性的疾病，精確的預(yù)后評(píng)估與危險(xiǎn)分層對(duì)于MM的精準(zhǔn)治療至關(guān)重要。MM患者可供評(píng)估的預(yù)后因素包括宿主相關(guān)因素、腫瘤相關(guān)因素（MM的生物學(xué)特征）、治療反應(yīng)等，單一因素常并不足以準(zhǔn)確評(píng)估預(yù)后。宿主相關(guān)因素中，年齡、體能狀態(tài)、腎功能、合并癥和老年身心健康評(píng)估（geriatricassessment，GA）評(píng)分等與預(yù)后相關(guān)，GA評(píng)分可用于評(píng)估預(yù)后。腫瘤相關(guān)因素包括細(xì)胞遺傳學(xué)異常、循環(huán)漿細(xì)胞、髓外病灶、基因表達(dá)譜等。其中，骨髓瘤細(xì)胞的遺傳學(xué)異常是決定MM預(yù)后的關(guān)鍵因素之一，是各種危險(xiǎn)度分層體系中最普遍被納入的指標(biāo)。R-ISS是目前應(yīng)用最廣泛的預(yù)后分層體系。治療反應(yīng)的深度和微小殘留病水平對(duì)MM預(yù)后有明顯影響。此外，是否伴有髓外軟組織浸潤(rùn)，外周血出現(xiàn)≥2%漿細(xì)胞，緩解時(shí)間短，多種染色體異常均會(huì)導(dǎo)致預(yù)后變差。在此基礎(chǔ)上提出綜合的危險(xiǎn)分層（表6），需要注意所有的危險(xiǎn)分層都是基于一定的治療模式下進(jìn)行判斷。五、MM的療效評(píng)估該療效標(biāo)準(zhǔn)參考2016IMWG療效標(biāo)準(zhǔn)［19］，分為傳統(tǒng)的療效標(biāo)準(zhǔn)和微小殘留病療效標(biāo)準(zhǔn)，在治療中先進(jìn)行傳統(tǒng)的療效評(píng)估，在臨床研究中當(dāng)患者進(jìn)入完全緩解（CR）后再進(jìn)行微小殘留病療效評(píng)估。其中微小緩解（MR）、疾病穩(wěn)定（SD）僅用于難治/復(fù)發(fā)或臨床試驗(yàn)患者中的療效評(píng)估。微小殘留病檢測(cè)在≥非常好的部分緩解（VGPR）的基礎(chǔ)上進(jìn)行?！斑B續(xù)2次檢測(cè)”是指在開始新的治療方案之前任意時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行的2次檢測(cè)。（一）傳統(tǒng)的IMWG療效標(biāo)準(zhǔn)1.嚴(yán)格意義的完全緩解（sCR）：滿足CR標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上加上血清FLC比值正常以及經(jīng)免疫組織化學(xué)染色證實(shí)骨髓中無(wú)克隆性漿細(xì)胞。骨髓克隆性漿細(xì)胞的定義為應(yīng)用免疫組織化學(xué)染色方法檢測(cè)連續(xù)2次κ/λ＞4∶1或＜1∶2（分別針對(duì)κ型和λ型患者，計(jì)數(shù)≥100個(gè)漿細(xì)胞）。無(wú)骨髓活檢病理，可以用敏感性達(dá)到10-4的多色流式細(xì)胞術(shù)監(jiān)測(cè)骨髓標(biāo)本無(wú)克隆漿細(xì)胞代替。2.CR：血清和尿免疫固定電泳陰性，軟組織漿細(xì)胞瘤消失，骨髓中漿細(xì)胞＜5%；在對(duì)僅依靠血清FLC水平作為可測(cè)量病變的患者，除了滿足以上CR的標(biāo)準(zhǔn)外，還要求血清FLC的比值連續(xù)2次評(píng)估均恢復(fù)正常。注意CD38單抗的使用可能會(huì)干擾IgGκ型CR的判定。3.VGPR：血清蛋白電泳檢測(cè)不到M蛋白或M蛋白降低≥90%且尿M蛋白＜100mg/24h，但血清和尿免疫固定電泳仍陽(yáng)性；；在僅依靠血清FLC作為可測(cè)量病變的患者，除了滿足以上VGPR的標(biāo)準(zhǔn)外，還要求連續(xù)2次受累和未受累血清FLC之間的差值縮?。?0%。4.部分緩解（PR）：（1）血清M蛋白減少≥50%，24h尿M蛋白減少≥90%或降至＜200mg/24h；（2）如果血清和尿中M蛋白無(wú)法檢測(cè)，要求受累與未非受累血清FLC之間的差值縮小≥50%；（3）如果血清和尿中M蛋白以及血清FLC都不可測(cè)定，并基線骨髓漿細(xì)胞比例≥30%時(shí)，則要求骨髓內(nèi)漿細(xì)胞數(shù)目減少≥50%；（4）除了上述標(biāo)準(zhǔn)外，如果基線存在軟組織漿細(xì)胞瘤，則要求可測(cè)量病變最大垂直徑乘積之和縮小≥50%。以上血清學(xué)和尿M蛋白指標(biāo)均需連續(xù)2次評(píng)估，同時(shí)應(yīng)無(wú)新的骨質(zhì)病變發(fā)生或原有骨質(zhì)病變進(jìn)展的證據(jù)。5.MR（僅用于難治/復(fù)發(fā)MM的評(píng)價(jià)）：血清M蛋白減少25%~49%并且24h尿輕鏈減少50%~89%。如果基線存在軟組織漿細(xì)胞瘤，則要求可測(cè)量病變最大垂直徑乘積之和縮小25%~49%。溶骨性病變的數(shù)量和大小沒有增加（可允許壓縮性骨折的發(fā)生）。6.SD：不符合CR、VGPR、PR、MR及疾病進(jìn)展（PD）標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)無(wú)新的骨質(zhì)病變或原有骨質(zhì)病變進(jìn)展的證據(jù)。7.PD：符合以下1項(xiàng)即可（以下所有數(shù)據(jù)均與獲得的最低數(shù)值相比）：（1）血清M蛋白升高≥25%且升高絕對(duì)值≥5g/L或M蛋白增加≥10g/L（基線血清M蛋白≥50g/L時(shí)）；（2）尿M蛋白升高≥25%（升高絕對(duì)值≥200mg/24h）；（3）如果血清和尿M蛋白無(wú)法檢出，則要求受累與非受累血清FLC之間的差值增加≥25%，且絕對(duì)值增加＞100mg/L；（4）如果血清和尿中M蛋白以及血清FLC都不可測(cè)定，則要求骨髓漿細(xì)胞比例升高≥25%且絕對(duì)值增加≥10%；（5）出現(xiàn)新的軟組織漿細(xì)胞瘤病變：原有1個(gè)以上的可測(cè)量病變最大垂直徑乘積之和從最低點(diǎn)增加≥50%；或原有的≥1cm的病變其長(zhǎng)軸增加≥50%。8.臨床復(fù)發(fā)（clinicalrelapse）：符合以下1項(xiàng)或多項(xiàng)：（1）出現(xiàn)新的骨病變或者軟組織漿細(xì)胞瘤（骨質(zhì)疏松性骨折除外）；（2）明確的（可測(cè)量病變最大垂直徑乘積之和增加50%且絕對(duì)值≥1cm）已有的漿細(xì)胞瘤或骨病變?cè)黾?；?）高鈣血癥（＞2.75mmol/L）；（4）血紅蛋白下降≥20g/L（與治療或非MM因素?zé)o關(guān)）；（5）從MM治療開始血肌酐上升≥176.8μmol/L（2mg/dl）并且與MM相關(guān)；（6）血清M蛋白相關(guān)的高黏滯血癥。9.CR后復(fù)發(fā)（relapsefromcompleteresponse）：符合以下之一：（1）免疫固定電泳證實(shí)血或尿M蛋白再次出現(xiàn)；（2）骨髓漿細(xì)胞比例≥5%；（3）出現(xiàn)以上PD的標(biāo)準(zhǔn)之一。（二）IMWG微小殘留病療效標(biāo)準(zhǔn)基于骨髓樣本的微小殘留病檢測(cè)需要在常規(guī)療效評(píng)估基礎(chǔ)上進(jìn)行。一般根據(jù)血、尿M蛋白和血清FLC，髓外病變的可測(cè)量病灶進(jìn)行常規(guī)療效評(píng)估，可能達(dá)CR時(shí)開始進(jìn)行微小殘留病檢測(cè)。1.持續(xù)微小殘留病陰性：二代流式（newgenerationflow，NGF）或二代測(cè)序（newgenerationsequencing，NGS）檢測(cè)骨髓微小殘留病陰性并且影像學(xué)檢測(cè)陰性，至少間隔1年2次檢測(cè)均為陰性。以后的評(píng)估用來(lái)描述微小殘留病陰性的持續(xù)時(shí)間（如2年的MRD陰性［20］）。2.NGF微小殘留病陰性：NGF技術(shù)目前指八色組合以上，同時(shí)檢測(cè)敏感度達(dá)到10-5及以上的多色流式技術(shù)。包括兩管八色的Euro-flow技術(shù)和一管十色技術(shù)，分析活體細(xì)胞數(shù)達(dá)到200萬(wàn)~500萬(wàn)個(gè)［21］。3.NGS微小殘留病陰性：主要指通過(guò)設(shè)計(jì)多種引物PCR擴(kuò)增結(jié)合深度測(cè)序（LymphoSIGHT平臺(tái)或經(jīng)等效性驗(yàn)證的技術(shù)方法），檢測(cè)患者全骨髓液中腫瘤性漿細(xì)胞的免疫球蛋白基因片段重排克隆。分析樣本為新鮮/冷凍骨髓的DNA，需分析有核細(xì)胞總數(shù)達(dá)到200萬(wàn)個(gè)以上［21］。4.聯(lián)合影像學(xué)的微小殘留病陰性：影像學(xué)微小殘留病檢查應(yīng)使用與基線相同的技術(shù)，如使用正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET-CT）則要求骨髓NGF或NGS檢測(cè)微小殘留病陰性，并且原有PET-CT上所有高代謝病灶消失，或者病灶標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUV）低于縱隔血池，或者低于周圍正常組織的SUV值。評(píng)估應(yīng)在基線影像學(xué)病灶陽(yáng)性的基礎(chǔ)上，骨髓樣本微小殘留病檢測(cè)獲得陰性后進(jìn)行，可每年復(fù)查1次。5.微小殘留病陰性后復(fù)發(fā)：連續(xù)監(jiān)測(cè)失去微小殘留病陰性狀態(tài)（NGF或者NGS證實(shí)存在克隆性漿細(xì)胞，或影像學(xué)提示MM復(fù)發(fā)）；固定電泳或蛋白電泳檢測(cè)血清或尿中M蛋白再現(xiàn)；骨髓中克隆漿細(xì)胞≥5%；出現(xiàn)任何其他疾病進(jìn)展的情況（例如新的漿細(xì)胞瘤、溶骨性破壞或者高鈣血癥）。六、新診斷MM的治療（一）治療原則1.SMM：對(duì)于高危SMM，除非進(jìn)入臨床研究，否則不推薦提前干預(yù)，但需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。對(duì)于中低危SMM，推薦定期監(jiān)測(cè)和隨訪。2.一般原則：高齡和腎功能不全并非移植的絕對(duì)禁忌證，如年齡＞70歲但全身體能狀態(tài)評(píng)分良好的患者（建議誘導(dǎo)治療后應(yīng)用IMWGGA再評(píng)分），自體造血干細(xì)胞移植（autologousstemcelltransplantation，ASCT）仍可為首選。擬行ASCT的患者，移植前含來(lái)那度胺的療程數(shù)應(yīng)盡可能≤4個(gè)療程，及盡可能避免使用烷化劑，以減少干細(xì)胞動(dòng)員采集失敗和/或造血重建延遲風(fēng)險(xiǎn)。3.適合移植患者的誘導(dǎo)治療：適合移植的新診斷患者在移植前需接受誘導(dǎo)治療，推薦選擇以蛋白酶體抑制劑聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑及地塞米松的三藥聯(lián)合方案，如因腎功能損害限制了來(lái)那度胺的應(yīng)用，可采用泊馬度胺［22］、沙利度胺來(lái)替代來(lái)那度胺。硼替佐米皮下使用可減少周圍神經(jīng)病變發(fā)生率，如患者因周圍神經(jīng)炎無(wú)法耐受硼替佐米，可予二代蛋白酶體抑制劑。誘導(dǎo)治療也可以在三藥基礎(chǔ)上加上CD38單抗，提高療效，尤其是微小殘留病轉(zhuǎn)陰率。4.ASCT：誘導(dǎo)后主張進(jìn)行早期ASCT，尤其對(duì)中高危患者更為重要。即使患者一線暫未選擇ASCT，也建議在誘導(dǎo)治療后先行干細(xì)胞采集凍存，以備復(fù)發(fā)后晚期移植所需。ASCT前需進(jìn)行干細(xì)胞動(dòng)員，動(dòng)員方案可用大劑量環(huán)磷酰胺（CTX）等化療方案聯(lián)合粒細(xì)胞集落刺激因子或趨化因子受體CXCR4拮抗劑；每次ASCT所需CD34+細(xì)胞數(shù)建議≥2×106/kg體重，理想細(xì)胞數(shù)是5×106/kg體重；如果第1天采集CD34+細(xì)胞＜1×106/kg體重，但大于0.5×106/kg體重，或者采集第1天檢測(cè)外周血CD34+細(xì)胞＜20個(gè)/μl，推薦加用CXCR4拮抗劑以提高動(dòng)員成功率；建議采集可行2次移植所需的細(xì)胞數(shù)供雙次或挽救性第2次移植所需。預(yù)處理常用方案美法侖140~200mg/m2；對(duì)于肌酐清除率＜30ml/min或者心、肺器官功能受損的患者，美法侖可減量至140mg/m2，不推薦更小劑量美法侖用于預(yù)處理。對(duì)于高?；颊撸煽紤]在第1次移植后6個(gè)月內(nèi)行第2次移植。對(duì)于高危患者，即使第1次移植后已獲得≥CR以上療效，也推薦行第2次移植（即串聯(lián)移植）。串聯(lián)移植是提前計(jì)劃好的，在第1次移植后半年內(nèi)進(jìn)行的治療方法，2次移植間不需要維持或誘導(dǎo)治療。移植后是否需鞏固治療尚存爭(zhēng)議，采用鞏固治療一般再用有效的誘導(dǎo)方案2~4個(gè)療程，隨后進(jìn)入維持治療。對(duì)于不行鞏固治療的患者，良好造血重建后可直接維持治療。對(duì)于年輕具有高危預(yù)后因素且有合適供者的患者，可考慮誘導(dǎo)治療后或在ASCT后行異基因造血干細(xì)胞移植。5.不適合ASCT患者的誘導(dǎo)治療：需根據(jù)IMWGGA評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，如評(píng)估為健康或中等健康的患者，可使用三藥/四藥聯(lián)合方案；如評(píng)估為衰弱的患者，可先選擇兩藥聯(lián)合（如Rd或Vd方案），待一般情況改善后再考慮增加藥物種類，也可考慮加入CD38單抗。不適合ASCT的患者如誘導(dǎo)方案有效建議繼續(xù)使用有效方案8~12個(gè)療程至最大療效后進(jìn)入維持治療，或原方案持續(xù)治療。6.維持治療：可選擇來(lái)那度胺、硼替佐米、伊沙佐米、沙利度胺等，對(duì)于有高危因素的患者，主張聯(lián)合方案進(jìn)行維持治療2年或以上。沙利度胺目前國(guó)際上不再推薦用作維持治療，但由于價(jià)格便宜且有一定療效，仍有部分中國(guó)患者應(yīng)用；但高危患者不建議單獨(dú)使用沙利度胺。來(lái)那度胺的維持治療對(duì)細(xì)胞遺傳學(xué)標(biāo)危及中危患者獲益更多。對(duì)于周圍神經(jīng)炎嚴(yán)重不能耐受硼替佐米的患者，可更換為二代蛋白酶體抑制劑。維持治療的時(shí)間目前尚無(wú)定論，推薦不伴有高危因素的患者至少維持治療2年，伴有高危因素的患者推薦持續(xù)維持治療至疾病進(jìn)展。根據(jù)微小殘留病狀態(tài)調(diào)整維持治療的時(shí)間和強(qiáng)度仍處于臨床試驗(yàn)階段。（二）誘導(dǎo)治療方案1.適于移植患者的誘導(dǎo)治療可選下述方案強(qiáng)推薦：?硼替佐米/來(lái)那度胺/地塞米松（VRd）?硼替佐米/環(huán)磷酰胺/地塞米松（VCd）?硼替佐米/沙利度胺/地塞米松（VTd）?如經(jīng)濟(jì)條件允許，可在上述方案中加入CD38單抗，出現(xiàn)神經(jīng)病變可更換為二代蛋白酶體抑制劑［23,24,25］中等程度推薦：?腎功能損傷患者可使用硼替佐米/泊馬度胺/地塞米松（VPd）?硼替佐米/阿霉素/地塞米松（PAd）?硼替佐米/地塞米松（Vd）?來(lái)那度胺/地塞米松（Rd）?來(lái)那度胺/環(huán)磷酰胺/地塞米松（RCd）弱推薦：?沙利度胺/阿霉素/地塞米松（TAd）?沙利度胺/環(huán)磷酰胺/地塞米松（TCd）2.不適合移植患者的初始誘導(dǎo)方案，除以上方案外尚可選用以下方案強(qiáng)推薦：?CD38單抗/來(lái)那度胺/地塞米松（DRd）?CD38單抗/硼替佐米/美法侖/醋酸潑尼松（D-VMP）中等程度推薦：?硼替佐米/美法侖/醋酸潑尼松（VMP）?美法侖/醋酸潑尼松/沙利度胺（MPT）七、復(fù)發(fā)MM的治療（一）治療原則1.首次復(fù)發(fā)：治療目標(biāo)是獲得最大程度的緩解，延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期。盡可能選用療效較高的聯(lián)合治療方案再次獲得PR及以上療效，有凍存自體干細(xì)胞者可行挽救性ASCT。2.多線復(fù)發(fā)：以提高患者的生活質(zhì)量為主要治療目標(biāo)，在此基礎(chǔ)上盡可能獲得最大程度緩解。3.侵襲/癥狀性復(fù)發(fā)與生化復(fù)發(fā)：侵襲性復(fù)發(fā)及癥狀性復(fù)發(fā)的患者應(yīng)該啟動(dòng)治療。對(duì)于無(wú)癥狀的生化復(fù)發(fā)患者，受累球蛋白上升速度緩慢，僅需觀察，建議3個(gè)月隨訪1次；如出現(xiàn)單克隆球蛋白增速加快（如3個(gè)月內(nèi)增加1倍）時(shí)，應(yīng)開始治療。4.復(fù)發(fā)后再誘導(dǎo)治療：應(yīng)根據(jù)對(duì)來(lái)那度胺或硼替佐米的耐藥性選擇合適的聯(lián)合化療方案。對(duì)伴有漿細(xì)胞瘤的復(fù)發(fā)患者，使用含細(xì)胞毒藥物的多藥聯(lián)合方案。5.再誘導(dǎo)治療后，如果有效，建議持續(xù)治療直至疾病進(jìn)展或不可耐受的毒副作用。（二）復(fù)發(fā)患者可使用的方案首先推薦進(jìn)入適合的臨床試驗(yàn)。伴有髓外漿細(xì)胞瘤者也可考慮應(yīng)用如下方案：地塞米松/環(huán)磷酰胺/依托泊苷/順鉑±硼替佐米（dCEP±V）；地塞米松/沙利度胺/順鉑/阿霉素/環(huán)磷酰胺/依托泊苷±硼替佐米（dT-PACE±V）。其余方案詳見圖1。推薦強(qiáng)度定義見表7［31］。八、支持治療1.骨病的治療：靜脈使用雙膦酸鹽（包括唑來(lái)膦酸等）或皮下注射地舒單抗。雙膦酸鹽適用于所有需要治療的有癥狀MM患者。無(wú)癥狀骨髓瘤不建議使用雙膦酸鹽，除非進(jìn)行臨床試驗(yàn)。靜脈制劑使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握輸注速度。使用前后注意監(jiān)測(cè)腎功能，并根據(jù)腎功能調(diào)整藥物劑量。如果在原發(fā)病治療有效的基礎(chǔ)上出現(xiàn)腎功能惡化，應(yīng)停用雙膦酸鹽，直至肌酐清除率恢復(fù)到基線值±10%。腎功能不全患者優(yōu)先推薦使用地舒單抗。骨靶向治療藥物建議在MM診斷后前2年每月1次、2年之后每3個(gè)月1次持續(xù)使用。若出現(xiàn)了新的骨相關(guān)事件，則重新開始至少2年的治療。唑來(lái)膦酸和地舒單抗均有引起下頜骨壞死的報(bào)道，雙膦酸鹽和地舒單抗使用前應(yīng)該進(jìn)行口腔檢查，使用中避免口腔侵襲性操作。如需進(jìn)行口腔侵襲性操作，需在操作前后停用雙膦酸鹽或地舒單抗3個(gè)月，并加強(qiáng)抗感染治療。地舒單抗使用后可能發(fā)生嚴(yán)重而持久的低鈣血癥，使用后注意監(jiān)測(cè)血鈣水平。即將發(fā)生或已有長(zhǎng)骨病理性骨折、脊椎骨折壓迫脊髓或脊柱不穩(wěn)者可行外科手術(shù)治療。低劑量的放射治療（10~30Gy）可以作為姑息治療，用于緩解藥物不能控制的骨痛，也可用于預(yù)防即將發(fā)生的病理性骨折或脊髓壓迫。以受累部位的局部放療為主，以減輕放療對(duì)干細(xì)胞采集和化療的影響。2.高鈣血癥：地舒單抗和雙膦酸鹽是治療骨髓瘤高鈣血癥的理想選擇，地舒單抗降低血鈣作用較快，但使用后需要監(jiān)測(cè)血鈣水平以免發(fā)生低鈣血癥；雙膦酸鹽降低血鈣的作用較慢且受腎功能的影響。嚴(yán)重和癥狀性的高鈣血癥還需要其他治療措施，包括：水化、利尿，如患者尿量正常，則日補(bǔ)液2000~3000ml；補(bǔ)液同時(shí)合理使用利尿劑以保持尿量＞1500ml/d。其他藥物治療包括大劑量糖皮質(zhì)激素、降鈣素；合并腎功能不全時(shí)也可行血液或腹膜透析替代治療。3.腎功能不全：水化、堿化、利尿，以避免腎功能不全；減少尿酸形成和促進(jìn)尿酸排泄；有腎功能衰竭者，應(yīng)積極透析；避免使用非甾體消炎藥等腎毒性藥物；避免使用靜脈造影劑；長(zhǎng)期接受雙膦酸鹽治療的患者需監(jiān)測(cè)腎功能。4.貧血：持續(xù)存在癥狀性貧血的患者可考慮使用促紅細(xì)胞生成素治療；但需要注意其對(duì)血壓和血液高凝狀態(tài)的影響。在用促紅細(xì)胞生成素的同時(shí)，酌情補(bǔ)充鐵劑、葉酸、維生素B12等造血原料。CD38單抗與紅細(xì)胞表面CD38結(jié)合，干擾輸血相容性檢測(cè)，在開始使用CD38單抗之前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行血型鑒定和抗體篩查。5.感染：如反復(fù)發(fā)生感染或出現(xiàn)威脅生命的感染，可考慮靜脈使用免疫球蛋白；若使用大劑量地塞米松方案，應(yīng)考慮預(yù)防耶氏肺孢子菌肺炎和真菌感染；使用蛋白酶體抑制劑、CD38單抗的患者應(yīng)該預(yù)防性使用抗病毒藥物，推薦使用阿昔洛韋進(jìn)行帶狀皰疹病毒的預(yù)防。對(duì)于乙型肝炎病毒血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果呈陽(yáng)性的患者，應(yīng)預(yù)防性使用抑制病毒復(fù)制的藥物，并注意監(jiān)測(cè)病毒載量。特別是聯(lián)合CD38單抗治療的患者，應(yīng)在治療期間以及治療結(jié)束后至少6個(gè)月內(nèi)監(jiān)測(cè)乙型肝炎病毒再激活的臨床和實(shí)驗(yàn)室指征。對(duì)于在治療期間發(fā)生乙型肝炎病毒再激活的患者，應(yīng)暫停CD38單抗治療，并給予相應(yīng)治療。6.凝血/血栓：靜脈血栓栓塞癥是MM的主要的并發(fā)癥之一，患者相關(guān)因素、疾病相關(guān)因素和治療相關(guān)因素都可能引起靜脈血栓形成。對(duì)接受以沙利度胺、來(lái)那度胺或泊馬度胺等免疫調(diào)節(jié)劑為基礎(chǔ)方案的患者，應(yīng)進(jìn)行靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并根據(jù)發(fā)生血栓栓塞的危險(xiǎn)因素給予分層預(yù)防性抗凝或抗血栓治療。建議低?；颊呓o予阿司匹林，高?；颊吒鶕?jù)危險(xiǎn)程度給予預(yù)防或治療劑量華法林、低分子肝素或口服抗凝劑。7.高黏滯血癥：血漿置換可作為癥狀性高黏滯血癥患者的輔助治療。九、隨訪監(jiān)測(cè)1.SMM：每3個(gè)月復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。包括血肌酐、白蛋白、乳酸脫氫酶、血清鈣、β2微球蛋白、血清免疫球蛋白定量、血清蛋白電泳及血免疫固定電泳、24h尿總蛋白、尿蛋白電泳及尿免疫固定電泳。骨骼檢查每年進(jìn)行1次或在有臨床癥狀時(shí)進(jìn)行。2.接受治療的MM：誘導(dǎo)治療期間每1~2個(gè)療程進(jìn)行1次療效評(píng)估；不分泌型骨髓瘤的療效評(píng)估需進(jìn)行骨髓檢查；血清FLC有助于療效評(píng)估，尤其是不分泌型骨髓瘤的療效評(píng)估；骨骼檢查每6個(gè)月進(jìn)行1次，或根據(jù)臨床癥狀進(jìn)行。引自：中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血液科醫(yī)師分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì).中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南（2024年修訂）[J].中華內(nèi)科雜志,2024,63(12)：1186-1195.DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20240928-0061604月14日
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李萍主任醫(yī)師 上海市同濟(jì)醫(yī)院 血液內(nèi)科 更多資訊請(qǐng)關(guān)注“CART小李醫(yī)師”微信公眾號(hào)！腫瘤免疫療法癌癥的傳統(tǒng)治療手段有放射治療、外科手術(shù)、化療等方式，但是仍有一些腫瘤患者對(duì)化療原發(fā)耐藥（難治）或者在治療后出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)。腫瘤免疫療法是利用免疫系統(tǒng)自身的特異能力來(lái)識(shí)別并摧毀腫瘤細(xì)胞，是對(duì)抗癌癥的一種新方法，是當(dāng)前腫瘤治療領(lǐng)域最具前景研究方向之一，也是繼外科手術(shù)、放療和化療之后成為第4類抗腫瘤的治療方法。近幾年，腫瘤免疫療法可以說(shuō)是百花齊放，包括CART療法、TCR-T療法、抗體偶聯(lián)藥物、雙抗及PD-1/PD-L阻斷劑等，在治療多種類型的難治復(fù)發(fā)腫瘤中獲得了神奇的療效，在部分患者身上達(dá)到了“起死回生”的驚人效果。越來(lái)越多的腫瘤患者把免疫治療藥物稱為“抗癌神藥”。CAR-T治療CAR-T療法是當(dāng)今最火熱的免疫治療之一，也是近十年來(lái)免疫醫(yī)學(xué)的重大突破。它是通過(guò)對(duì)患者自身的免疫細(xì)胞T進(jìn)行基因改造，從而使被改造過(guò)的T淋巴細(xì)胞能夠精準(zhǔn)對(duì)抗患者體內(nèi)癌細(xì)胞的一種細(xì)胞免疫治療。CAR-T細(xì)胞療法目前針對(duì)的主要是血液惡性腫瘤，包括急性B淋巴細(xì)胞白血病，B細(xì)胞淋巴瘤和多發(fā)性骨髓瘤等。盡管CART療法在治療實(shí)體瘤上也有個(gè)別成功病例的報(bào)道，但總體療效不盡如人意， 其中一大障礙就是因?yàn)閷?shí)體瘤的腫瘤微環(huán)境抑制了CAR-T的功能，從而使CAR-T喪失了對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷能力。目前眾多科研工作者致力于CAR-T的改造和優(yōu)化，希望通過(guò)尋找最佳腫瘤靶向、保持T細(xì)胞的體內(nèi)持久性和抵抗腫瘤微環(huán)境的免疫抑制等途徑以提高其療效。我們相信在不久的將來(lái)這一療法在實(shí)體瘤上會(huì)取得突破性的進(jìn)展。目前在國(guó)外上市兩款CAR-T產(chǎn)品分別是諾華公司的Kymaiah和KitePharma公司的Yescarta，用于治療青少年急性B淋巴細(xì)胞白血病和大B細(xì)胞淋巴瘤，在國(guó)內(nèi)也以及有兩款上市的產(chǎn)品，并且有大量的臨床試驗(yàn)正在開展，其中治療范圍集中在以下領(lǐng)域：1. 一線或二線治療失敗的B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤，包括彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，套細(xì)胞淋巴瘤和濾泡淋巴瘤等。2. 難治復(fù)發(fā)的多發(fā)性骨髓瘤。3. 難治復(fù)發(fā)（包括移植后復(fù)發(fā)）的急性B系淋巴細(xì)胞白血病。2021年10月09日3946
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閆金松主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 血液科 [2020年7月剛剛于國(guó)際著名期刊“Lancet Haematol”在線發(fā)表的多發(fā)性骨髓瘤的最新臨床研究，提供了非常確信可靠的數(shù)據(jù)，該項(xiàng)多中心研究的數(shù)據(jù)來(lái)源于意大利，希臘，荷蘭，土耳其，瑞士，澳大利亞，比利時(shí)，丹麥，葡萄牙等多個(gè)國(guó)家的醫(yī)學(xué)中心，因此數(shù)據(jù)具有代表性和可靠性[1]]。大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院血液科閆金松自體造血干細(xì)胞移植與VMP（硼替佐米-馬法蘭-強(qiáng)的松方案）比較，聯(lián)合或者不聯(lián)合VRD（硼替佐米-來(lái)那度胺-地塞米松方案）作為鞏固治療，繼之以（來(lái)那度胺）作為維持治療的多中心、隨機(jī)、開放三期臨床研究 [1]大連醫(yī)科大學(xué)附屬二院 血液科 閆金松對(duì)骨髓瘤具有高度治療活性的新藥進(jìn)入臨床，取得了良好的效果，但由此引發(fā)了下述問(wèn)題：對(duì)于新診斷的多發(fā)性骨髓瘤來(lái)說(shuō)，自體造血干細(xì)胞移植（AHSCT）及后續(xù)的鞏固化療，維持治療其必要性和療效如何？這需要有足夠的臨床研究數(shù)據(jù)來(lái)回答。本研究中，骨髓瘤的學(xué)者們比較了 ASHCT聯(lián)合VMP方案（硼替佐米-馬法蘭-強(qiáng)的松）作為強(qiáng)化化療方案，VRD（硼替佐米-來(lái)那度胺-地塞米松方案）作為鞏固治療或者不進(jìn)行鞏固治療，上述不同治療方案之間的療效差別。該項(xiàng)多中心研究招募?xì)W洲骨髓瘤聯(lián)盟的172家醫(yī)學(xué)中心的1503名MM 患者，年齡18-65歲，根據(jù)國(guó)際分期系統(tǒng)ISS將MM 分為1-3級(jí)， WHO體能分級(jí)0-2級(jí)別。1503名MM患者首先隨機(jī)分為： 1）接受42天作為一個(gè)完整周期的VMP治療（硼替佐米1.3 mg/m2，靜脈或者皮下 第1，4，8，11，22，25，29 及 32天；聯(lián)合馬法蘭(9 mg/m2 口服，第 1-4天) 以及強(qiáng)的松 (60 mg/m2 口服，第1-4天)；或者接受高劑量馬法蘭(200 mg/m2)后進(jìn)行AHSCT；有條件的中心可以進(jìn)行兩次自體造血干細(xì)胞移植。在第一次隨機(jī)分組治療之后，再將患者分為維持治療組或者不接受維持治療組，維持治療組接受28天一個(gè)周期的鞏固治療，鞏固治療方案VRD（硼替佐米13 mg/m2 靜脈或皮下，第1，4，8，11天，來(lái)那度胺 25 mg 口服，第1-21天，地塞米松 20 mg 口服，第1，2，4，5，8，9，11，12天），不接受鞏固治療組則隨診觀察。然后2組均接受來(lái)那度胺口服作為維持治療(來(lái)那度胺10 mg 口服，第1-21天口服，每 28天作為一個(gè)周期)。結(jié)果：招募的1503例病人中， 1197例患者接受了第一次隨機(jī)分組治療，其中702例接受了AHSCT， 495例接受了VMP。在完成第一次分組后，877例病人接受了第二次隨機(jī)分組，其中449例接受了VRD 鞏固治療，428未進(jìn)行鞏固治療。隨訪中位數(shù)60.3月。接受ASHCT組的患者，與采用VMP化療方案鞏固治療相比，無(wú)病生存時(shí)間顯著延長(zhǎng)（56.7 月 vs 41.9 月）。對(duì)于第二次隨機(jī)分組治療后隨診 42.1 月, 采用VRD 鞏固治療與不鞏固治療相比較，VRD鞏固治療顯著延長(zhǎng)了了中位無(wú)疾病進(jìn)展時(shí)間， (58.9 月vs 45.5月).結(jié)論：該研究結(jié)果證實(shí)，即使在新藥時(shí)代，采用ASHCT作為強(qiáng)化治療，繼之以鞏固治療，尤其是結(jié)合了免疫調(diào)節(jié)劑來(lái)那度胺，及蛋白酶體抑制劑硼替佐米，仍舊是非常有效及可靠的治療方法。因此在骨髓瘤獲得第一次緩解后，就應(yīng)該采用自體造血干細(xì)胞移植，這樣可以顯著延長(zhǎng)生存時(shí)間時(shí)間及無(wú)病生存時(shí)間。1.Cavo, M., et al., Autologous haematopoietic stem-cell transplantation versus bortezomib-melphalan-prednisone, with or without bortezomib-lenalidomide-dexamethasone consolidation therapy, and lenalidomide maintenance for newly diagnosed multiple myeloma (EMN02/HO95): a multicentre, randomised, open-label, phase 3 study. Lancet Haematol, 2020. 7(6): p. e456-e468.2020年08月14日2832
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聶躍華副主任醫(yī)師 南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院 腫瘤放療科 CRISPR-Cas9基因編輯提供了強(qiáng)大的工具，可增強(qiáng)人類T細(xì)胞抵抗癌癥的天然能力。 近日，頂尖學(xué)術(shù)期刊《科學(xué)》（Science）在線發(fā)布了一項(xiàng)癌癥免疫療法的臨床試驗(yàn)最新進(jìn)展。其中，研究人員開展了一項(xiàng)首次在人類身上進(jìn)行的I期臨床試驗(yàn)，以測(cè)試3名難治性癌癥患者中進(jìn)行CRISPR-Cas9多重編輯以工程改造T細(xì)胞的安全性和可行性。 研究人員在T細(xì)胞中刪除了兩個(gè)編碼內(nèi)源性T細(xì)胞受體（TCR）鏈的基因TCRα（TRAC）和TCRβ（TRBC），以減少TCR錯(cuò)配并增強(qiáng)合成的癌癥特異性TCR轉(zhuǎn)基因的表達(dá)（NY-ESO- 1）。他們?nèi)コ幋aPD-1（PDCD1）的第3個(gè)基因，以提高抗腫瘤免疫力。將工程化的T細(xì)胞過(guò)繼轉(zhuǎn)移到患者體內(nèi)導(dǎo)致持久移植，并在所有三個(gè)基因組位點(diǎn)進(jìn)行編輯。盡管檢測(cè)到染色體易位，但頻率隨時(shí)間降低。修飾的T細(xì)胞可持續(xù)長(zhǎng)達(dá)9個(gè)月，這表明在這些條件下免疫原性極低，證明了CRISPR基因編輯用于癌癥免疫療法的可行性。 這項(xiàng)研究的共同通訊作者之一是癌癥免疫療法知名科學(xué)家、CAR-T細(xì)胞療法先驅(qū)Carl June教授。他表示：“首先，我們可以成功地在制備細(xì)胞過(guò)程中精確地多次編輯，讓細(xì)胞在人體內(nèi)的存活時(shí)間比過(guò)去公布的數(shù)據(jù)更長(zhǎng)。其次，目前為止，這些細(xì)胞表現(xiàn)出持續(xù)攻擊并殺死腫瘤的能力?！?這一結(jié)果讓基因編輯技術(shù)應(yīng)用于癌癥治療方面展現(xiàn)出了令人期待的潛力，并可能為治療或消除無(wú)數(shù)人類遺傳疾病提供希望。 基因編輯的目的是以單堿基對(duì)的精度改變細(xì)胞的DNA。該原理首先在哺乳動(dòng)物細(xì)胞中得到證實(shí)，當(dāng)時(shí)它表明稀有切割核酸內(nèi)切酶的表達(dá)可產(chǎn)生雙鏈DNA斷裂，可通過(guò)同源和非同源重組進(jìn)行修復(fù)。然后開發(fā)了多種工程核酸酶以提高效率并實(shí)現(xiàn)潛在的治療應(yīng)用，包括鋅指核酸酶、歸巢內(nèi)切核酸酶、轉(zhuǎn)錄激活因子樣效應(yīng)核酸酶和CRISPR–Cas9（與Cas9內(nèi)切核酸酶相關(guān)的聚類的規(guī)則間隔的短回文重復(fù)序列）。 使用基因組編輯的第一項(xiàng)人類試驗(yàn)試驗(yàn)是在HIV/AIDS患者中進(jìn)行的，通過(guò)靶向白細(xì)胞蛋白CCR5，目的是通過(guò)非同源重組使基因突變，從而誘導(dǎo)對(duì)HIV感染的抵抗力。原則上，在CRISPR–Cas9中整合多個(gè)指導(dǎo)序列可在哺乳動(dòng)物基因組中的多個(gè)位點(diǎn)進(jìn)行多重基因組工程。 CRISPR促進(jìn)高效多重基因組編輯的能力極大地?cái)U(kuò)展了可能的靶向遺傳操作的范圍，從而實(shí)現(xiàn)了新的可能性，例如在單輪誘變中同時(shí)刪除或插入多個(gè)DNA序列。使用CRISPR工程來(lái)治療多種疾病的前景越來(lái)越接近現(xiàn)實(shí)，例如遺傳性血液疾病和失明。 CRISPR-Cas9技術(shù)的最新進(jìn)展還允許在人類T細(xì)胞中進(jìn)行有效的DNA修飾，這對(duì)于增強(qiáng)癌癥治療的功效具有廣闊的前景。 T淋巴細(xì)胞是專門的免疫細(xì)胞，在很大程度上是現(xiàn)代癌癥免疫療法革命的核心。T細(xì)胞受體（TCR）復(fù)合物位于T細(xì)胞的表面上，并且是通過(guò)識(shí)別與MHC分子結(jié)合的外來(lái)抗原/肽來(lái)成功啟動(dòng)抗腫瘤反應(yīng)的關(guān)鍵。 癌癥免疫療法最有前途的領(lǐng)域之一是過(guò)繼細(xì)胞療法（adoptive cell therapy）。在這一過(guò)程中，患者自身的T細(xì)胞經(jīng)過(guò)基因工程改造，可以表達(dá)可特異性檢測(cè)和殺死腫瘤細(xì)胞的合成（轉(zhuǎn)基因）TCR。最近的研究表明，對(duì)于患有骨髓瘤、黑色素瘤和肉瘤的患者，采用對(duì)免疫原性NY-ESO-1腫瘤抗原具有特異性的轉(zhuǎn)基因TCR，這種過(guò)繼T細(xì)胞轉(zhuǎn)移方法的安全性和有希望的療效。這種方法的局限性在于，轉(zhuǎn)基因TCR已顯示與內(nèi)源TCR的α和β鏈錯(cuò)配和/或競(jìng)爭(zhēng)表達(dá)。治療性TCRα和β鏈與內(nèi)源性α和β鏈的配對(duì)不當(dāng)會(huì)降低治療性TCR細(xì)胞表面表達(dá)，并可能產(chǎn)生自反應(yīng)性TCR。 過(guò)繼轉(zhuǎn)移的T細(xì)胞的另一個(gè)缺點(diǎn)是誘導(dǎo)T細(xì)胞功能障礙或衰竭，導(dǎo)致功效降低。具有轉(zhuǎn)基因TCR的PD-1缺陷同種異體小鼠T細(xì)胞顯示出對(duì)同種抗原的增強(qiáng)應(yīng)答，表明T細(xì)胞上的PD-1蛋白在可能是細(xì)胞內(nèi)在的抗原應(yīng)答中起負(fù)調(diào)控作用。在患有慢性淋巴細(xì)胞性脈絡(luò)膜腦膜炎病毒感染的小鼠中過(guò)繼轉(zhuǎn)移PD-1缺陷性T細(xì)胞可導(dǎo)致細(xì)胞毒性增強(qiáng)，后來(lái)導(dǎo)致終末分化T細(xì)胞的積累增強(qiáng)。PD-1的抗體阻滯或PD-1編碼基因（即PDCD1）的破壞/敲低，改良的嵌合抗原受體（CAR）或TCR T細(xì)胞介導(dǎo)的體外殺傷腫瘤細(xì)胞并增強(qiáng)PD-L1 +的清除率體內(nèi)腫瘤異種移植。 但在T細(xì)胞療法的基礎(chǔ)上，CRISPR-Cas9基因編輯技術(shù)為增強(qiáng)T細(xì)胞的天然抗癌能力進(jìn)一步提供了強(qiáng)有力的工具。在臨床前研究中，研究人員和其他人發(fā)現(xiàn)，用CAR轉(zhuǎn)導(dǎo)的CRISPR–Cas9介導(dǎo)的人T細(xì)胞中PDCD1的破壞增強(qiáng)了異種移植物中的抗腫瘤功效。特異性針對(duì)癌癥抗原NY-ESO-1的轉(zhuǎn)基因TCR T細(xì)胞與靶向PD-1的單克隆抗體的過(guò)繼轉(zhuǎn)移增強(qiáng)了小鼠的抗腫瘤功效。因此，他們?cè)O(shè)計(jì)了一項(xiàng)首次在人類中進(jìn)行的I期人類臨床試驗(yàn)，以測(cè)試用于合成生物學(xué)癌癥免疫療法應(yīng)用的CRISPR-Cas9基因組多重編輯的安全性和可行性。 在插入TCR之前，研究人員用CRISPR技術(shù)敲除了T細(xì)胞內(nèi)的3個(gè)基因。其中，兩個(gè)是T細(xì)胞自帶的TRAC、TRBC和基因，這樣可以避免天然的TCR與基因工程插入的受體產(chǎn)生錯(cuò)誤配對(duì)或競(jìng)爭(zhēng)，提高治療性TCR的作用。 而第3個(gè)基因則是PDCD1靶向T細(xì)胞，以增加表達(dá)NY-ESO-1 TCR的工程細(xì)胞的安全性。原則上，該策略能夠增加外源TCR表達(dá)并減少混合異二聚體形成的可能性（即通過(guò)分別刪除α和βTCR結(jié)構(gòu)域基因TRAC和TRBC），并限制T細(xì)胞衰竭的發(fā)展。由檢查點(diǎn)配體PD-L1和PD-L2觸發(fā)（即刪除PDCD1）。 結(jié)果 以前的研究顯示，這些細(xì)胞在幾天內(nèi)就會(huì)失去功能，而現(xiàn)在的結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)CRISPR編輯的細(xì)胞在單次注射后能在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)保持抗癌功能。 臨床方案I期人類試驗(yàn)（ClinicalTrials.gov NCT03399448）設(shè)計(jì)用于評(píng)估在CRISPR-Cas9編輯TRAC、TRBC和PDCD1基因座后向患者輸注自體NY-ESO-1 TCR工程T細(xì)胞的安全性和可行性。 在制造過(guò)程中，將細(xì)胞從癌癥患者體內(nèi)取出，進(jìn)行工程改造，然后再注入人體。經(jīng)基因工程改造的T細(xì)胞產(chǎn)物被稱為“ NYCE”（NY-ESO-1轉(zhuǎn)導(dǎo)的CRISPR 3X編輯細(xì)胞）。在該協(xié)議的臨床開發(fā)過(guò)程中，研究人員們選擇使用TCR而不是CAR，因?yàn)槭褂肨CR時(shí)細(xì)胞因子釋放綜合征的發(fā)生率普遍較低。 原則上，與先前針對(duì)轉(zhuǎn)基因TCR的針對(duì)NY-ESO-1的臨床試驗(yàn)中觀察到的不良事件基線較低水平相比，使用Cas9進(jìn)行基因編輯是否具有潛在的免疫原性或毒性具有更加區(qū)分性的評(píng)估。通過(guò)慢病毒轉(zhuǎn)導(dǎo)工程化自體T細(xì)胞，以表達(dá)對(duì)HLA-A2 * 0201限制性的TCR特異性的NY-ESO-1和LAGE-1中的SLLMWITQC肽。材料和方法部分描述了NYCE T細(xì)胞的制造過(guò)程、載體設(shè)計(jì)和臨床方案，并進(jìn)行了示意性描述（圖S1和S2）。在最初招募的6名患者中，有4名患者成功改造了T細(xì)胞，并按照FDA接受的研究性新藥（IND）申請(qǐng)（表S1）中的規(guī)定進(jìn)行了詳細(xì)的釋放標(biāo)準(zhǔn)測(cè)試。 在4名擁有細(xì)胞產(chǎn)品的患者中，1位分配了唯一患者編號(hào)（UPN）的患者27經(jīng)歷了快速的臨床進(jìn)展，由于無(wú)法滿足協(xié)議規(guī)定的安全標(biāo)準(zhǔn)而不再符合輸液條件（請(qǐng)參閱補(bǔ)充材料）。最后，在3名接受CRISPR-Cas9工程改造T細(xì)胞輸注的患者中，2名患者患有難治性晚期骨髓瘤，1名患者患有難治性轉(zhuǎn)移性肉瘤，他們過(guò)去接受過(guò)的標(biāo)準(zhǔn)療法都顯示無(wú)效（表1）。在第-5至-3天（即在給予CRISPR-Cas9工程T細(xì)胞給藥之前）對(duì)患者進(jìn)行環(huán)磷酰胺和氟達(dá)拉濱的淋巴結(jié)放化療，每天每公斤輸注1×108制造的CRISPR-Cas9工程T細(xì)胞協(xié)議的0（圖S2）。沒有向患者施用細(xì)胞因子。 也就是說(shuō)，經(jīng)過(guò)這幾重基因編輯的T細(xì)胞沒有導(dǎo)致治療相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，并且顯示出了持久的存活和擴(kuò)增能力。 接受T細(xì)胞回輸后，在最長(zhǎng)達(dá)9個(gè)月的時(shí)間內(nèi)，患者體內(nèi)仍可以檢測(cè)到經(jīng)過(guò)基因編輯的工程化T細(xì)胞。并且，當(dāng)研究人員從患者體內(nèi)分離出經(jīng)基因編輯的T細(xì)胞，帶回實(shí)驗(yàn)室測(cè)試，發(fā)現(xiàn)它們?nèi)杂袣⑺腊┘?xì)胞的能力。 研究人員們期待，這一項(xiàng)在基因編輯方面的突破性發(fā)現(xiàn)，可以為后期研究提供有用的參考，并且有可能將其擴(kuò)展到癌癥治療的更多方面。 表1 患者的人口統(tǒng)計(jì)資料和工程T細(xì)胞輸注的日期 圖1 CRISPR-Cas9 NYCE T細(xì)胞工程的可行性 （A）CRISPR-Cas9 NYCE T細(xì)胞的示意圖。 （B）NYCE T細(xì)胞的大規(guī)模擴(kuò)增。自體T細(xì)胞用Cas9蛋白轉(zhuǎn)染，該蛋白與針對(duì)TRAC，TRBC（即內(nèi)源性TCR缺失）和PDCD1（即PD-1缺失）的單個(gè)向?qū)NA（核糖蛋白； RNP復(fù)合物）復(fù)合，然后用慢病毒載體轉(zhuǎn)導(dǎo)以表達(dá)轉(zhuǎn)基因NY-ESO-1癌癥特異性TCR。細(xì)胞在動(dòng)態(tài)培養(yǎng)中擴(kuò)增8至12天。在培養(yǎng)的最后一天，收獲NYCE T細(xì)胞并將其冷凍保存在不溶性培養(yǎng)基中。對(duì)所有4個(gè)受試者（UPN07，UPN27，UPN35和UPN39）繪制了培養(yǎng)過(guò)程中富集的T細(xì)胞總數(shù)。 （C）通過(guò)流式細(xì)胞術(shù)確定收獲的輸液產(chǎn)品中的NY-ESO-1 TCR轉(zhuǎn)導(dǎo)效率。對(duì)表達(dá)活CD3和Vβ8.1或右旋體陽(yáng)性淋巴細(xì)胞的數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄，并進(jìn)一步對(duì)CD4和CD8陽(yáng)性細(xì)胞進(jìn)行記錄。（D）使用基于芯片的數(shù)字PCR測(cè)量NYCE輸液產(chǎn)品中TRAC、TRBC和PDCD1基因破壞的總細(xì)胞的頻率。所有數(shù)據(jù)代表至少兩個(gè)獨(dú)立的實(shí)驗(yàn)。誤差棒代表平均值+/- SEM。 圖2：CRISPR-Cas9工程改造的T細(xì)胞的效力和免疫原性 （A）與工程化表達(dá)NY-ESO-1和熒光素酶的HLA-A * 0201陽(yáng)性Nalm-6腫瘤細(xì)胞共培養(yǎng)的NYCE T細(xì)胞的細(xì)胞毒性。包括未經(jīng)CRISPR-Cas9編輯的NY-ESO-1 TCR轉(zhuǎn)導(dǎo)的患者T細(xì)胞（NY-ESO-1 TCR）和具有TRAC，TRBC和PDCD1的CRISPR-Cas9編輯的未轉(zhuǎn)導(dǎo)T細(xì)胞（在此表示為CRISPR），包括對(duì)照（n = 4個(gè)患者T細(xì)胞輸注產(chǎn)品）。星號(hào)表示通過(guò)組間配對(duì)t檢驗(yàn)確定的統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性（* P2020年02月18日2407
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