這幾年做的手汗癥手術(shù)量越來越大了之后，總會(huì)遇到效果不好的病人，有的是手汗改善不理想，有的是副作用（代償性多汗）大。每每聽到患者不滿意的消息，我的心里就很不是滋味。交感神經(jīng)手術(shù)用于多汗癥治療有上百年的歷史了。其間，人們?cè)谛g(shù)式上做了一系列改良，最終形成目前的胸腔鏡雙側(cè)胸交感神經(jīng)切斷術(shù)，將神經(jīng)切斷位置選定在T3或者T4這兩個(gè)節(jié)段，被公認(rèn)為手汗癥治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。從臨床結(jié)果看，絕大多數(shù)病人效果滿意，但不知道為什么，總有少數(shù)病人，要么手汗改善不理想，要么代償性軀體出汗嚴(yán)重，從而影響滿意度。手術(shù)和藥物一樣，都是疾病治療的特定手段。從對(duì)手掌“去交感化”的程度上來講，T3切斷相當(dāng)于兩片藥，而T4切斷相當(dāng)于一片半藥。藥量大意味著藥效大，但同時(shí)副作用也大。多數(shù)病人吃一片半藥（做T4切斷）就能取得滿意療效。遇到少數(shù)效果不好的，再補(bǔ)充吃半片（加做T3切斷），療效能接近100%。有的人擔(dān)心療效，能接受代償嚴(yán)重，但接受不了效果不好再手術(shù)這個(gè)事，可以一開始就吃兩片（做T3切斷），這是可以的，效果固然是沒問題，但副作用（代償性多汗）大。這種副作用會(huì)長期存在且沒法挽回，有的病人會(huì)因此苦惱甚至后悔手術(shù)。這是我傾向于建議做T4切斷的原因。簡(jiǎn)單的說就是，遺憾（效果不好）可以彌補(bǔ)，而后悔（嚴(yán)重代償性多汗）沒有后悔藥。當(dāng)然，T4也有個(gè)別代償較重的，T3也就個(gè)別效果不好的。這個(gè)手術(shù)最令我苦惱的就是，明明都是我做的手術(shù)，明明都是一樣的術(shù)式，不知道為什么，就是有人效果很好，有人效果一般！這些年我慢慢想明白了，所有的藥，不管多好都有個(gè)體差異，有的人用上很管用，有的人用上不太管用，有的人副作用大，有的人副作用小，這是必然的。我們能做的就是抱一個(gè)平常心，不要期望所謂的“百分之百”和“包治”。一般的藥是藥廠生產(chǎn)的，手術(shù)這片藥是外科醫(yī)生自己炮制的，外科醫(yī)生對(duì)其質(zhì)量負(fù)全責(zé)，這是榮耀也是責(zé)任。我所收治的手汗癥病人，手術(shù)都由我親自做，原因就在于此。對(duì)于效果不好的，我的建議是，如果不是特別嚴(yán)重就不必過分管它。畢竟，隨著年齡增加人出汗都會(huì)減少，慢慢就沒事了。如果特別嚴(yán)重，跟術(shù)前差不多，生活工作很受影響，那就二次手術(shù)，做T3切斷。有人說能不能減免二次手術(shù)的費(fèi)用，真的很抱歉，減免不了，我沒有這個(gè)權(quán)利，我們醫(yī)院的收費(fèi)體系中也沒法這樣操作。二十多年了，我總是在提醒自己，要努力做一個(gè)用心的醫(yī)生，一個(gè)有溫度的醫(yī)生。我為患者的痛苦而難過，真誠地希望每一個(gè)我經(jīng)手的病人都能有個(gè)滿意的效果。

多汗癥是指持續(xù)的大量出汗。發(fā)熱或處于高溫環(huán)境會(huì)使人出汗，但多汗癥患者脫離這種情況仍會(huì)出汗。多汗癥可能累及全身皮膚，但通常指局限于手掌、足趾、腋窩和生殖器。多汗癥的病因不明，但許多疾病可導(dǎo)致多汗癥。清華大學(xué)附屬垂楊柳醫(yī)院皮膚科程少為多汗癥患者通常會(huì)焦慮，這可能會(huì)造成社交障礙，而且焦慮會(huì)加重出汗。長期嚴(yán)重的潮濕會(huì)使受損部位皮膚發(fā)白、皺縮和開裂，有時(shí)會(huì)變紅，發(fā)炎。因汗液被皮膚常駐細(xì)菌和念珠菌分解，故皮損處可發(fā)出臭味（腋臭）。衣服可能也會(huì)被汗液浸濕。多汗癥的病因1.激素水平（內(nèi)分泌紊亂）：甲狀腺功能亢進(jìn)、低血糖、腦垂體功能紊亂2.藥物：抗抑郁藥、阿司匹林及其他非甾體抗炎藥、某些抗糖尿病藥、咖啡因、茶堿、阿片樣物質(zhì)撤藥后3.神經(jīng)系統(tǒng)疾?。鹤灾魃窠?jīng)系統(tǒng)功能紊亂或受損、腫瘤引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害4.腫瘤：淋巴瘤、白血病5.感染：結(jié)核、感染性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重的深部真菌感染6.其它：類癌綜合癥、懷孕、更年期、焦慮 ＊ 主要表現(xiàn)為夜間出汗

手汗，即手汗癥，為相當(dāng)常見的一種原因不明的功能性局部異常多汗。因?yàn)槿朔N上的特異性，生長在亞熱帶地區(qū)的年輕人，特別容易有此毛病。 汗腺的分泌是經(jīng)由交感神經(jīng)所控制的，而手汗癥即是因不明原因的交感神經(jīng)過度緊張，例如緊張、興奮、壓力或夏天高溫造成手掌排汗異常增加所致。 一、癥狀常見的是手部多汗、腋部多汗、腳部多汗和頭面部多汗，它們都是由于交感神經(jīng)過度興奮引起汗腺過多分泌的一種疾病。交感神經(jīng)支配全身的出汗。正常情況下交感神經(jīng)通過控制出汗散熱來調(diào)節(jié)人體的體溫。但是多汗癥病人的出汗完全失去了正常的控制。這種疾病有12%的人有遺傳傾向。是一種先天性的疾病。 二、多汗癥多汗癥并非疾病，只是交感神經(jīng)過度亢奮，但往往因此癥狀造成學(xué)習(xí)，工作或社交的困擾，而就醫(yī)治療。有多汗傾向的人手掌大多時(shí)候都是濕答答的，而長期潮濕的手部常會(huì)造成容易脫皮，更是有礙觀瞻。學(xué)齡中的青少常因過量手汗將考卷弄濕而影響考試，經(jīng)常是試卷未寫就已經(jīng)濕了。青少年不敢與人牽手，連握手都成問題。嚴(yán)重時(shí)手掌甚至?xí)霈F(xiàn)濕疹皮膚炎的癥狀。成年后，也造成他們?cè)诠ぷ魃吓c社交活動(dòng)上的不便。 多汗癥的病人常合并有手及腳出汗的現(xiàn)象，而病者所流出的汗液通常沒有異味，情況有異于狐臭病患者。而狐臭（腋下多汗異味癥）的人，則與遺傳體質(zhì)較有關(guān)，主要是腋下皮脂腺發(fā)達(dá)，發(fā)生的機(jī)會(huì)比手汗癥高，造成的困擾也比較普遍。像是衣服總有洗不去的黃漬，也較不敢穿著無袖上衣，最重要的是在與人接近時(shí)，多了莫名的心理負(fù)擔(dān)與畏懼。 三、治療對(duì)于手汗癥的治療，以藥物、物理療法、肉毒桿菌A毒素局部注射以及手術(shù)進(jìn)行治療，具體選擇哪一種治療方式，需要根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行選擇。 胸腔鏡交感神經(jīng)切斷術(shù)是目前手汗癥治療唯一有持久療效的方法。 １、手術(shù)適應(yīng)癥 為形成明顯汗珠或汗滴的中重度手汗癥 ２、手術(shù)方式 手術(shù)采用全身麻醉，單腔氣管插管或喉罩輔助通氣。切口通常取在雙側(cè)腋下，單孔操作。切開胸膜前臨時(shí)停止通氣，置入胸腔鏡及電鉤后可低潮氣量通氣。傳統(tǒng)的術(shù)式是交感神經(jīng)切除術(shù)（sympathectomy），即切除特定的一段交感神經(jīng)鏈，由于副作用大，已被淘汰。目前采用的是在一個(gè)特定肋骨表面切斷神經(jīng)鏈的交感神經(jīng)切斷術(shù)（sympathicotomy）。按照2011年發(fā)布的美國胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（STS）手汗癥專家共識(shí)以及同年早些時(shí)間公布的中國手汗癥專家共識(shí)，手汗癥治療適宜的手術(shù)方式是R3或R4切斷術(shù)，即在第三或第四肋骨表面切斷交感神經(jīng)鏈，一般也稱為T3或T4切斷術(shù)（STS共識(shí)中以R代替T，主要是考慮到神經(jīng)節(jié)與肋骨的位置關(guān)系有時(shí)存在變異）。 ３、手術(shù)效果 R3切斷，R4切斷這兩種術(shù)式效果稍有區(qū)別，R3切斷術(shù)后手掌干燥明顯，但代償性軀體多汗這一副作用較為嚴(yán)重；R4切斷術(shù)后效果滿意，但有約半數(shù)患者手掌在高溫或緊張時(shí)仍會(huì)有少量出汗，多數(shù)患者對(duì)此滿意。該術(shù)式代償性軀體多汗發(fā)生率低，且癥狀較輕。近年來有多項(xiàng)對(duì)照研究顯示，R4切斷術(shù)患者滿意度更高，是手汗癥治療的優(yōu)選術(shù)式。合并有腋汗者，需同時(shí)加做T5切斷。手術(shù)對(duì)手多汗改善的有效率在95%~100%，腋窩多汗改善的有效率約85%，足多汗改善不明顯。 ４、禁忌癥 包括既往有胸膜炎，尤其是結(jié)核性胸膜炎，或有開胸史，可疑有嚴(yán)重胸腔粘連者；合并心動(dòng)過緩，或其它嚴(yán)重心律失常者；合并有精神疾患，或明顯人格障礙者。 ５、術(shù)后并發(fā)癥 代償性軀體多汗是交感神經(jīng)切斷術(shù)最突出的一個(gè)副作用，目前機(jī)制尚不明確。表現(xiàn)為胸背、腰腹以及臀部出汗較前增加。癥狀嚴(yán)重程度因人而異，多數(shù)能夠耐受。個(gè)別嚴(yán)重者可經(jīng)常濕透衣服，令病人苦惱，甚至后悔手術(shù)。在過去幾十年，隨著對(duì)術(shù)式的不斷改良優(yōu)化，將神經(jīng)切斷位置由R2降到R3，再到R4，這一副作用的發(fā)生率和嚴(yán)重程度已明顯減小，但仍未能完全避免。對(duì)此，術(shù)前應(yīng)向病人及家屬重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)。

看了新版共識(shí)后，要對(duì)手汗癥有新認(rèn)識(shí)！近期《中國手汗癥微創(chuàng)治療臨床指南（2021年版）》正式發(fā)布，對(duì)于手汗癥的規(guī)范化診斷、治療有了新的共識(shí)指導(dǎo)，有一些正確的觀念和認(rèn)識(shí)和大家一起分享下！詳見中國手汗癥微創(chuàng)治療臨床指南（2021年版）1、手汗癥的一般認(rèn)識(shí)手汗癥，即是原發(fā)性多汗癥的局部表現(xiàn)之一，是指體表外分泌腺過度分泌的功能性疾病，主要由人體交感神經(jīng)系統(tǒng)過度亢奮所致。手汗癥是局部性多汗癥之一，常伴有腋窩、足底等部位多汗，多汗嚴(yán)重者影響患者的生活質(zhì)量，甚至誘發(fā)心理疾病。調(diào)查結(jié)果顯示，手汗癥發(fā)病率2.08%，男性1.94%，女性2.29%，平均年齡（21.26±0.63）歲。手汗癥的發(fā)病機(jī)制總體不明確，但和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性有關(guān)！手汗癥可能是一種遺傳疾病，臨床上會(huì)常常碰到部分患者有家族史。2、手汗癥的臨床表現(xiàn)及診斷一般以手掌多汗為主。常伴發(fā)3種類型：（1）手掌+足底；（2）手掌+腋窩；（3）手掌+足底+腋窩，同時(shí)伴發(fā)面部多汗少見。一般在天熱、激動(dòng)、緊張等情況下可誘發(fā)或加重手汗，睡眠時(shí)不發(fā)作。部分人會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活、學(xué)習(xí)、工作和社交，產(chǎn)生躲避和焦慮的心態(tài)，甚至引發(fā)心理疾患。臨床診斷分三級(jí)，即輕度：手掌潮濕；中度：手掌多汗形成水珠；重度：手掌多汗形成水滴。3、手汗癥的手術(shù)原則15～50歲是ETS的手術(shù)最佳年齡。單純重度手汗癥不伴其它部位（如腋下、足底）多汗者，手術(shù)效果最佳。有強(qiáng)烈手術(shù)愿望的中度手汗癥患者。重度手汗伴多種組合，最常見的有3種：①手掌+足底；②手掌+足底+腋窩；③手掌+腋窩。還有3種也比較常見：④手掌+頭面；⑤手掌+頭面+足底；⑥手掌+頭面+腋窩。凡與手掌相關(guān)的上述6種組合可以選擇手術(shù)。凡與手掌無關(guān)的不推薦手術(shù)，如單純的腋汗或者足汗。4、手汗癥的微創(chuàng)治療方法一般全麻后，取腋下側(cè)胸壁第3肋間1cm切口，經(jīng)胸腔鏡進(jìn)胸，于胸頂?shù)?或第4肋骨小頭附近找到胸交感神經(jīng)干予以電凝灼斷，并于肋骨表面向外延長燒灼2cm，鼓肺排氣后縫合切口或醫(yī)用膠粘合切口，一般不留置胸腔引流管。手術(shù)切斷交感神經(jīng)干的位置平面一般切斷R3或R4，切斷R3術(shù)后手掌更干，切斷R4術(shù)后手掌略潮濕，更溫潤，個(gè)人更傾向于R4，更接近正常人狀態(tài)，否則手掌太干也不舒服。5、術(shù)后療效微創(chuàng)手術(shù)治療手汗癥的治愈率幾乎百分之百，而且部分腋汗（70%）和足汗（30%）也可減輕或消失。術(shù)后代償性多汗（又稱轉(zhuǎn)移性多汗）是相對(duì)較嚴(yán)重的術(shù)后副作用，有很多文獻(xiàn)報(bào)道代償性多汗的發(fā)生率14%～90%，極重度發(fā)生率3%～5%，一般的代償性多汗不影響生活，極重度會(huì)嚴(yán)重影響生活，產(chǎn)生后悔情緒，這也是大多數(shù)患者需要提前想好并面對(duì)的問題，不過，一般R4切除會(huì)明顯減少術(shù)后代償性多汗的發(fā)生率。術(shù)后復(fù)發(fā)，少見，發(fā)生率約在1%以下，多發(fā)生在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)?？赡艿陌l(fā)生原因有：術(shù)中交感神經(jīng)未徹底切斷或遺留有側(cè)枝，特別是Kuntz神經(jīng)未切斷、殘余神經(jīng)再生、神經(jīng)變異。可通過再次手術(shù)解決。6、更新之處本共識(shí)幾乎否定了經(jīng)CT定位下射頻消融術(shù)治療手汗癥的方式，此治療方法看似更微創(chuàng)，實(shí)則療效不確切（有效率僅59.5%～75%，復(fù)發(fā)率高達(dá)25%）、患者體驗(yàn)較差（70%患者不滿意術(shù)后背痛和胸壁麻木、并需分期進(jìn)行、反復(fù)輻射照射）。對(duì)胸交感神經(jīng)干夾閉阻斷術(shù)也不建議開展，因?yàn)槠洳]有預(yù)想的優(yōu)勢(shì)（在術(shù)后代償性多汗方面）。本共識(shí)提到了對(duì)術(shù)后代償性多汗的預(yù)防和治療上的一些探索，如胸交感神經(jīng)擴(kuò)大切斷術(shù)防治術(shù)后代償性多汗，胸交感神經(jīng)重建術(shù)治愈術(shù)后代償性多汗等，但目前技術(shù)并不成熟，僅處于研究階段。總之，中重度手汗癥嚴(yán)重影響患者的生活、學(xué)習(xí)、求職和社交。在現(xiàn)階段治療手汗癥的最好手段仍然是經(jīng)胸腔鏡下微創(chuàng)行胸交感神經(jīng)切除術(shù)，是治療手汗癥最值得推廣的安全有效的方法，沒有之一。當(dāng)然對(duì)于口服藥物、外用皮膚涂劑基本不會(huì)有本質(zhì)效果，本人甚至壓根不推薦嘗試。另外，手汗癥不是皮膚病，是胸外科疾病之一！相關(guān)文章鏈接中國手汗癥微創(chuàng)治療臨床指南（2021年版）手汗也是病，一招來搞定手汗癥，你需要知道的臨床知識(shí)！河南省胸科醫(yī)院就診須知及來院方式以上介紹僅供患者及大眾參考了解，具體情況需主診醫(yī)生結(jié)合各種情況來判斷診治！就診咨詢：請(qǐng)于下午3點(diǎn)到5點(diǎn)電話咨詢，不著急請(qǐng)?jiān)诤么蠓蛟诰€留言預(yù)約就診時(shí)間。如需面診請(qǐng)于周一或周五（其他時(shí)間為手術(shù)日，一般在手術(shù)），至河南省胸科醫(yī)院7號(hào)樓5樓胸外科二病區(qū)直接找我即可！

1.關(guān)于手術(shù)方式的選擇目前主流的手術(shù)方式是胸腔鏡下交感神經(jīng)切斷術(shù)。手術(shù)的根本原理是切斷管理出汗的交感神經(jīng)，從根本上減少出汗。縱觀手術(shù)治療的歷史，曾有過切除、切斷、阻斷（夾閉）等。目前切斷術(shù)是治療的主流選擇。大范圍的切除已成為歷史，夾閉的方式曾被認(rèn)為具有可逆性，但實(shí)際情況并非如此，目前亦不推薦。至于流傳的其他說法（比如調(diào)節(jié)術(shù)），更多的只是巧立名目罷了。2.R3和R4該如何選擇目前，多推薦做R3或者R4的切斷。重度手汗癥，可以選擇R3或者R4，輕度的可以考慮R4從效果而言，R3最徹底，但可能在冬天時(shí)手干燥，易皸裂可能。從安全（副作用最?。﹣碇v，R4最佳。盡管少數(shù)人存在手潮濕，不夠理想可能。對(duì)于層面的選擇，可以在上述原則上結(jié)合自身對(duì)手汗的要求來做決定。3.阻斷術(shù)可以選擇嗎通過夾閉神經(jīng)進(jìn)行治療的叫阻斷術(shù)。曾被認(rèn)為具有潛在的可逆性。即如果一旦出現(xiàn)副作用（即嚴(yán)重代償）時(shí)，則可以通過去除金屬夾而恢復(fù)神經(jīng)功能。但這種可逆性只是一種假設(shè)，實(shí)際上并非如此。研究顯示，只有早期（約2周內(nèi)）去除才有可能恢復(fù)交感神經(jīng)功能，否則并不能如愿。因此，目前并不推薦。4.手術(shù)后代償大嗎？這個(gè)是大家最關(guān)心的問題，也是手術(shù)后最大的副作用。就目前報(bào)道的數(shù)據(jù)來講，大部分人群（70%以上，各家數(shù)據(jù)差別較大）術(shù)后存在代償性多汗，但絕大多數(shù)程度輕，在可接受范圍，目前以R3或R4切斷治療下，嚴(yán)重代償?shù)谋壤押苌僖?。就我個(gè)人體會(huì)，中度代償偶爾會(huì)有，但重度目前并未有。總體而言，要避免嚴(yán)重代償，我們能做的：1.切斷層面僅限于R3或者R4，不做更高或者更大范圍切斷；2.在手汗程度較輕或者對(duì)手的干燥程度沒有十分高的要求時(shí)，盡可能選擇R4；3.作為醫(yī)生，必須要做好手術(shù)人群的篩選，把握好手術(shù)適應(yīng)癥。