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劉彥國(guó)主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 胸外科 呃，我在門診呢，經(jīng)常有人問(wèn)到這個(gè)問(wèn)題呃說(shuō)我大夫你看我這個(gè)手呃，經(jīng)常是這三手汗癥嗎。 那實(shí)際上是這樣的，就是說(shuō)，呃手汗癥的診斷第一，它是以這個(gè)病人的主觀癥狀為主要診斷依據(jù)呃，他不像其他病說(shuō)我要做一個(gè)某項(xiàng)檢查才能認(rèn)定，是不是這個(gè)病，那手汗癥呢，如果她手手掌出汗出的比較厲害，尤其是明顯的濕潤(rùn)，形成這個(gè)水珠甚至甚至形成水滴。 然后呢，對(duì)這個(gè)人的正常生活，工作學(xué)習(xí)呃受到很大困擾。 那就可以診斷受害癥，所以它的診斷的話實(shí)際上是兩方面，一個(gè)是它是不是確實(shí)那么濕青春水啊，水的啊那樣。 呃，再一個(gè)呢，就是他對(duì)這個(gè)正常生活的困擾程度病人有沒(méi)有這個(gè)主動(dòng)求治的愿望。2019年06月10日
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劉彥國(guó)主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 胸外科 手汗癥呢，是以這個(gè)手掌多汗，甚至嚴(yán)重的時(shí)候往下滴汗，呃為唯一表現(xiàn)的這么一個(gè)良性疾病，有一些手汗癥病人呢，同時(shí)合并有腳掌多汗和腋窩多汗呃，但需要說(shuō)明的呢，就是這個(gè)病，它只是造成這個(gè)多汗，只是對(duì)這個(gè)生活呃造成一些影響，在這個(gè)工作啊，各方面一些情緒方面的影響，這個(gè)病它本質(zhì)上不會(huì)對(duì)這個(gè)身體造成其他傷害。 呃，也就是說(shuō)呢，它既不是繼發(fā)于某一種疾病也不會(huì)給身體帶來(lái)其他的疾病，它是這么一個(gè)原發(fā)性的就是出汗多為唯一表現(xiàn)為唯一苦惱的一個(gè)問(wèn)題呃，所以在這個(gè)診斷和這個(gè)治療上大家一定要注意這一點(diǎn)。2019年06月10日3293
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劉凡昭醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心胸外科 什么是手汗癥?手汗癥是指支配手部汗腺的交感神經(jīng)興奮異常升高，導(dǎo)致不受外界溫度影響手部汗腺異常分泌亢進(jìn)的綜合征。手汗癥的臨床表現(xiàn)由哪些？手汗癥臨床表現(xiàn)為雙手出汗多，高溫、運(yùn)動(dòng)、情緒緊張時(shí)加重。多汗時(shí)汗出如滴珠狀，可伴腋下及足底多汗。輕度手汗癥表現(xiàn)為手掌潮濕。中度為出汗時(shí)濕透一只手帕。重度為手掌出汗時(shí)呈滴珠狀。手汗癥怎么治療，能治愈么？手汗癥可以通過(guò)手術(shù)治愈！胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)（ETS）是治療手汗癥唯一有效的微創(chuàng)方法?；颊呓?jīng)入院評(píng)估，胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)一般術(shù)后僅住院三天，就能順利康復(fù)出院。我科針對(duì)青少年手汗癥優(yōu)惠政策為促進(jìn)青少年手汗癥患者的身心健康，同時(shí)減輕青少年學(xué)生經(jīng)濟(jì)壓力，寒暑假假期在校學(xué)生行手汗癥微創(chuàng)手術(shù)可享受優(yōu)惠活動(dòng)，即對(duì)于寒暑假假期行手術(shù)治療手汗癥的青少年學(xué)生，手術(shù)費(fèi)用半價(jià)！2019年06月01日1447
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賀海奇主治醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 胸外科 出汗，一件再正常不過(guò)的事情，可是對(duì)某些人卻是苦惱：還沒(méi)寫字，紙先濕了；還沒(méi)打字，鍵盤先濕了；想牽女神的手，可是手在滴水，尷尬！一年四季手都是濕的，嚴(yán)重時(shí)，夏天起泡，冬天脫皮，真是苦不堪言！這種情況常被有些人錯(cuò)誤的認(rèn)為是“體虛”。其實(shí)，這是醫(yī)學(xué)上所謂的手汗癥。這類人由于手上愛(ài)出汗，在青春期，書本、試卷經(jīng)常被濕的一塌糊涂，影響學(xué)習(xí)成績(jī)；平常不敢與人握手，存在著較重的心理負(fù)擔(dān)和社交障礙；由于手上出汗太多，也無(wú)法從事某些手工類工作，比如演奏鋼琴等。發(fā)病多在青少年手汗癥多在青少年甚至兒童時(shí)期就出現(xiàn)了，表現(xiàn)為一年四季的多汗，即使冬天手上也冰冷潮濕。遇到壓力、緊張、焦慮時(shí)，出汗就更加嚴(yán)重了。除了手上多汗，腳上、腋窩往往也愛(ài)出汗，有的頭面部、腹股溝也出汗。手汗癥的發(fā)病率在1%3%。我國(guó)南方地區(qū)發(fā)病率甚至高達(dá)4%-5%。出汗有輕重之分，輕度的手汗癥只是皮膚潮濕，中度的可以濕透一只手帕，重度的出汗時(shí)汗水會(huì)一滴滴向下流。值得注意的是，手汗癥多是局部多汗，而不同于甲亢、糖尿病導(dǎo)致的全身性多汗?？赡芘c交感神經(jīng)興奮有關(guān)人體大約有400萬(wàn)個(gè)汗腺，主要分布于手掌、腳底、腋下和臉部區(qū)域。它們受到交感神經(jīng)的控制。如果汗腺看做燈泡，那么交感神經(jīng)就如同電線。手汗癥病人的交感神經(jīng)異常興奮，就如同電線中的電流過(guò)強(qiáng)、通電時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，出汗就比普通人嚴(yán)重。交感神經(jīng)與汗腺的關(guān)系如同電線與點(diǎn)燈手術(shù)是最有效的治療方法目前治療方法包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。主要針對(duì)中-重度手汗癥。輕度手汗癥對(duì)工作、生活影響不大，不需要治療；兒童階段不建議過(guò)早治療。1.非手術(shù)治療（1）止汗藥：將止汗藥物涂在皮膚上，使汗液粘稠、結(jié)塊，堵塞汗腺開(kāi)口，實(shí)際就是憋死汗腺細(xì)胞。缺點(diǎn)是要長(zhǎng)期使用，且易出現(xiàn)皮疹、瘙癢、疼痛等皮膚刺激癥狀。（2）電離子滲透療法：治療需要將手腳浸泡在電離溶液中。癥狀改善約4周。主要缺點(diǎn)是很費(fèi)時(shí)，需要每天浸泡30分鐘，每周至少4次。（3）抗膽堿能藥物：通過(guò)口服藥物抑制汗腺分泌，產(chǎn)生全身性效果，因此適用于全身多汗癥。但服藥后會(huì)造成全身性副作用，比如口干舌燥、心慌、消化不良等。（4）肉毒桿菌毒素阻滯療法：在局部皮膚多個(gè)點(diǎn)進(jìn)行注射，肉毒桿菌毒素可抑制汗腺分泌，但效果僅能維持約6個(gè)月，需反復(fù)注射。皮下多點(diǎn)注射治療2.手術(shù)治療手術(shù)治療是通過(guò)微創(chuàng)技術(shù)切斷交感神經(jīng)，原理如同切斷燈泡的電線，因此可取的徹底持久的治療效果。被認(rèn)為是手汗癥最有效的治療方法。這個(gè)手術(shù)復(fù)雜嗎？這是一個(gè)很小的手術(shù)，一般20分鐘左右就能完成。創(chuàng)傷很小，術(shù)后1天即可出院。手術(shù)有沒(méi)有后遺癥？目前未發(fā)現(xiàn)明確的后遺癥，不會(huì)對(duì)胸部造成損傷。不過(guò)有一個(gè)副作用，那就是前胸和后背出汗增多（即所謂代償性多汗）。早年間傳統(tǒng)手術(shù)切斷交感神經(jīng)位置高（第2肋水平），術(shù)后副作用發(fā)生比例高。近年來(lái)，隨著對(duì)手術(shù)方式的改進(jìn)（由原來(lái)的第2肋改為目前的第3肋、第4肋），這種副作用發(fā)生率明顯降低，而且多為輕度代償性多汗。對(duì)于影響工作、生活的中-重度手汗癥，手術(shù)治療是最佳選擇。術(shù)后腋窩下0.5cm手術(shù)孔通過(guò)以上內(nèi)容讓你對(duì)手汗癥有了初步印象，如果想進(jìn)一步了解，可以看下面文章：如果你不知道該選擇何種治療方法，可以看這篇：手汗癥該如何治療：藥物、電療還是手術(shù)？如果你想了解更多手術(shù)治療，可以看這篇：手汗癥手術(shù)治療的那些事如果你擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可以看看國(guó)內(nèi)大數(shù)據(jù)：大數(shù)據(jù)告訴你手汗手術(shù)有多危險(xiǎn)如果你想了解患友的手術(shù)體驗(yàn)，可以看這里：擺脫手汗，人生無(wú)憾——一名手汗病友的手術(shù)經(jīng)歷如果你想了解代償性多汗的研究進(jìn)展，可以看這里：擺脫代償性多汗有了希望如還有不明白的問(wèn)題，隨時(shí)在好大夫平臺(tái)向我咨詢。注：圖1、3、4均來(lái)自網(wǎng)絡(luò)。2019年05月18日10824
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 手汗癥微創(chuàng)手術(shù)治療前后效果對(duì)比一、問(wèn)：手心出汗到底是怎么回事？是健康問(wèn)題嗎？手心出汗在醫(yī)學(xué)上是一種功能性的局部異常多汗的現(xiàn)象，也是一種疾病。身體健康的人，即使全身大汗，手心也應(yīng)該是干的。而手常出汗的人，往往是身上沒(méi)有汗，手心卻滿是冷汗，感覺(jué)冰涼的。我們常常把這類特殊患者稱為“水手”，這種疾病顧名思義被稱為“手汗癥”。他們都有著苦不堪言的經(jīng)歷，特別在夏天，甚至?xí)p手不停往下滴水。當(dāng)輕輕牽起戀人的手時(shí)，當(dāng)與同事好友握手時(shí)，那雙總是濕漉漉的雙手給他們的工作、社交和生活帶來(lái)了極大的不便。香港歌手古巨基在主持《我是歌手》第四期時(shí)，因在舞臺(tái)上遭遇話筒沒(méi)聲的小插曲而自曝有“手汗癥”，因手汗太多打濕話筒致電源短路，已握壞了3個(gè)天價(jià)麥克風(fēng)。幕后經(jīng)紀(jì)人也稱在基仔拿到第三期第一名與之擊掌時(shí)蹭到一手的汗，感嘆古巨基手心多汗似剛洗過(guò)手。二、問(wèn)：手汗癥有哪些危害呢？手汗癥是一種對(duì)身體健康沒(méi)有大妨礙的病癥，癥狀就是手汗多，這種特殊的疾病傷害的往往是“水手”們生活的自信，這給學(xué)習(xí)、工作、生活、社交都帶來(lái)很大困擾和不便。比如：青少年學(xué)生常常因?yàn)槭趾惯^(guò)多弄濕試卷，經(jīng)常是考試未結(jié)束，考卷已經(jīng)不能看了，甚至答題卡不能讀取被判零分；駕駛員、經(jīng)常使用鍵盤工作的文職人員，方向盤、電腦、鍵盤等都會(huì)全部濕掉，手汗癥患者手部都經(jīng)常是多汗、濕冷的，長(zhǎng)期潮濕的環(huán)境會(huì)使患者出現(xiàn)濕疹、皮炎、凍瘡，對(duì)愛(ài)美的女性朋友來(lái)說(shuō)，很有礙觀瞻；很多患者會(huì)產(chǎn)生自卑情緒，不敢和人握手，不敢交朋友，尤其是在男女朋友戀愛(ài)的時(shí)候，不敢牽手。這些患者在情緒緊張時(shí)滴水癥狀還會(huì)加劇，比如在人多的場(chǎng)合、開(kāi)會(huì)或者發(fā)言、運(yùn)動(dòng)、和陌生人交談、討論敏感話題，越緊張手汗越多，久而久之，嚴(yán)重影響自信心，最重要的就是在與人交際時(shí)，心理會(huì)有莫名的畏懼和負(fù)擔(dān)。三、問(wèn)：懷疑手汗癥時(shí)去醫(yī)院應(yīng)做哪些檢查？1.血常規(guī)檢查：做血常規(guī)檢查目的就是為了除外感染。2.胸片：胸片是為了檢查有無(wú)結(jié)核，因?yàn)榻Y(jié)核也是導(dǎo)致手汗增多的原因。3.T3、T4檢查：明確是否合并有甲亢。4.血糖檢查：查看有無(wú)糖尿病。通過(guò)上述排查，把這些其他疾病導(dǎo)致繼發(fā)性手汗癥的原因排除掉以后，就可以診斷是否為原發(fā)性的手汗癥了。四、問(wèn)：手汗癥如何治療？過(guò)去曾經(jīng)嘗試過(guò)藥物治療：①局部藥物涂抹：氯化鋁溶液。對(duì)腋下多汗異味癥有一定的效果，需要全天多次涂抹，生活不便。②口服藥物：阿托品類藥物，抑制交感神經(jīng)興奮。但會(huì)出現(xiàn)全身副反應(yīng)，如心率增快、口干；而且療效不確切。所以藥物治療不是治療手汗癥的有效方式。目前對(duì)于手汗癥唯一的具有良好持久療效的治療方法為手術(shù)治療。由于手汗癥屬于局灶性多汗，它的元兇是支配手掌汗腺分泌的胸交感神經(jīng)，所以只要阻斷這根“經(jīng)脈”，就可以達(dá)到治療手汗的目的。胸外科的“胸腔鏡下雙側(cè)胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)”已經(jīng)成為手汗癥治療的首選治療方法，在胸腔鏡的定位下準(zhǔn)確、快捷阻斷患者的胸交感神經(jīng)，雙手出汗立即消失，是最理想、最安全的手術(shù)方式。五、問(wèn)：這種手術(shù)是微創(chuàng)的？胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療手汗癥絕對(duì)是在胸外科微創(chuàng)方面最典型、最美容、最微創(chuàng)的一種手術(shù)。第一，手術(shù)除了麻醉的時(shí)間，熟練的胸外科醫(yī)生一邊只要10分鐘就做完了。第二，這種手術(shù)確實(shí)是很典型的微創(chuàng)，手術(shù)之后幾乎看不到傷口。在手術(shù)入路方面，我們根據(jù)性別進(jìn)行位置的選擇，保證切口非常隱蔽，男患者經(jīng)過(guò)乳暈做一個(gè)5mm左右的切口，女患者經(jīng)過(guò)腋下做一個(gè)5mm左右的切口，一邊一個(gè)，切口不縫線。第三，手術(shù)過(guò)程幾乎不出血，手術(shù)后第一天就可康復(fù)出院，不影響工作和正常工作學(xué)習(xí)。六、問(wèn)：是不是所有手淌汗的病人都要手術(shù)呢？并不推薦所有手汗癥患者都做手術(shù)，因?yàn)榧词故俏?chuàng)手術(shù)也是有風(fēng)險(xiǎn)存在的：比如有一小部分人手術(shù)后會(huì)產(chǎn)生代償性多汗，這是一種手術(shù)后汗液重新分布的轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，經(jīng)過(guò)手術(shù)后手不出汗了，但其他部位出汗增多，最常見(jiàn)的是軀干部位，也可能是胸部、背部，大腿。所以現(xiàn)在手汗癥治療共識(shí)提出要選擇性切斷胸交感神經(jīng)，就是切斷胸交感神經(jīng)的時(shí)候要有選擇性地切斷和保留。中國(guó)手汗癥治療共識(shí)統(tǒng)一切斷胸交感神經(jīng)第三或第四神經(jīng)，就能夠有效的阻斷這個(gè)神經(jīng)的沖動(dòng)，讓它支配手出汗的神經(jīng)斷掉，而一定要保留第二神經(jīng)。改進(jìn)手術(shù)方式，使得患者手術(shù)后代償性多汗或轉(zhuǎn)移性多汗的情況也就比較少了。所以總的來(lái)說(shuō)，只有在滿足原發(fā)性多汗且嚴(yán)重影響生活和社交時(shí)，才有必要進(jìn)行手術(shù)。周曉醫(yī)生門診時(shí)間：每周三全天，周六、周日下午。周曉醫(yī)生門診地址：安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院門診大樓2樓Ｂ區(qū)11診室，胸外科門診(合肥經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)芙蓉路678號(hào))。胸外科住院部地址：安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，3號(hào)樓11樓，胸外科（二病區(qū)）。周曉醫(yī)生好大夫“自約門診”安排如下:門診時(shí)間：周六下午周日下午門診位置：門診2樓B區(qū)11診室（胸外科門診）安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院（合肥經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)芙蓉路678號(hào)）周曉醫(yī)生周末開(kāi)設(shè)“專病門診”：“肺結(jié)節(jié)專病門診”“手汗癥專病門診”“胸廓畸形（漏斗胸雞胸）專病門診”如果你在線上掛不到周曉醫(yī)生的門診號(hào)，你可以帶上門診就醫(yī)卡，直接到診室找周曉醫(yī)生，門診現(xiàn)場(chǎng)可以為你加號(hào)?？梢韵冗M(jìn)行掃碼報(bào)道，取得在線與周曉醫(yī)生取得聯(lián)系。2017年08月14日3297
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吳功志主任醫(yī)師 麗水市人民醫(yī)院 胸心外科 一、什么是手汗癥？ 手汗癥指手掌出汗多，嚴(yán)重影響了患者的日常生活和工作。令患者的生活質(zhì)量和情緒受到較大影響。手汗癥為相當(dāng)常見(jiàn)的一種原因不明的功能性局部異常多汗。因?yàn)槿朔N上的特異性，生長(zhǎng)在亞熱帶地區(qū)的年輕人，特別容易有此毛病。 汗腺的分泌是經(jīng)由交感神經(jīng)所控制的，而手汗癥即是因不明原因的交感神經(jīng)過(guò)度緊張，例如緊張、興奮、壓力或夏天高溫造成手掌排汗異常增加所致。在臺(tái)灣，調(diào)查10到30歲的青年，約有0.3%的發(fā)生率，即大約三百名青年中，就有一人患有相當(dāng)明顯的手掌多汗，不分男女都有可能 ，而其家族史則高達(dá)13% （有家族遺傳性）。大部分自孩童就表現(xiàn)手汗增多，到青春期更嚴(yán)重。手汗癥病人除了手汗之外，都健康正常，大多數(shù)還并有足底多汗或腋下多汗，少數(shù)病人尚并有狐臭癥。 二、手汗癥有哪些癥狀? 手汗癥并非疾病，只是交感神經(jīng)過(guò)度亢奮，但往往因此癥狀造成學(xué)習(xí)，工作或社交的困擾，而就醫(yī)治療。有手汗癥的人手掌大多時(shí)候都是濕答答的，而長(zhǎng)期潮濕的手部常會(huì)造成容易脫皮，更是有礙觀瞻。學(xué)齡中的青少常因過(guò)量手汗將考卷弄濕而影響考試，經(jīng)常是試卷未寫就已經(jīng)濕了。青少年不敢與人牽手，連握手都成問(wèn)題。嚴(yán)重時(shí)手掌甚至?xí)霈F(xiàn)濕疹皮膚炎的癥狀。成年后，也造成他們?cè)诠ぷ魃吓c社交活動(dòng)上的不便。 手汗癥的病人常合并有腳出汗的現(xiàn)象，而病者所流出的汗液通常沒(méi)有異味，情況有異于狐臭病患者。而狐臭（腋下多汗異味癥）的人，則與遺傳體質(zhì)較有關(guān)，主要是腋下皮脂腺發(fā)達(dá)，發(fā)生的機(jī)會(huì)比手汗癥高，造成的困擾也比較普遍。像是衣服總有洗不去的黃漬，也較不敢穿著無(wú)袖上衣，最重要的是在與人接近時(shí)，多了莫名的心理負(fù)擔(dān)與畏懼。 三、手汗癥對(duì)生活的影響。 手汗癥患者無(wú)論炎夏酷暑，還是天寒地凍，手掌總是多汗、濕冷，有時(shí)還呈滴珠狀出汗，情緒緊張時(shí)更為嚴(yán)重。常常在寫字時(shí)把紙張弄濕，打字時(shí)把鍵盤滴濕，更不敢與別人握手。這些雖然不是什么嚴(yán)重的疾病，但是手汗癥使患者每日處在無(wú)奈、焦躁或恐慌之中，給患者的工作、社交和生活帶來(lái)極大的不便，嚴(yán)重影響患者的自信心?；颊咝睦磔^大痛苦，常人難以理解。對(duì)手汗癥非手術(shù)治療療效甚微，長(zhǎng)期以來(lái)一直是屬于疑難雜癥。 四、手汗癥有哪些治療方法？ 手汗癥的治療有分內(nèi)科及外科兩種方法。內(nèi)科藥物治療內(nèi)科方面使用的抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)的藥物，常會(huì)有口干舌燥或腸胃障礙等副作用發(fā)生，使人不敢長(zhǎng)期服用。而局部涂抹的藥劑也因時(shí)效有限，需要時(shí)常補(bǔ)抹，并非很方便的方法。外科手術(shù)治療分傳統(tǒng)雙側(cè)交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)和電視胸腔鏡輔助雙側(cè)交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)，后者因其效果確切，手術(shù)損傷小，逐漸被患者接受。 五、外科手術(shù)歷史 1920年，Kotzareff首次報(bào)道了一例開(kāi)胸手術(shù)下交感神經(jīng)鏈切除術(shù)治療手汗癥取得成功。然而由于開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)傷大，這一方法并沒(méi)有得到廣泛推廣。直到20世紀(jì)90年代，電視胸腔鏡出現(xiàn)之后，才逐漸有了經(jīng)電視胸腔鏡行交感神經(jīng)鏈?zhǔn)中g(shù)的大宗報(bào)道。目前在國(guó)內(nèi)外很多胸外科都開(kāi)展這樣的手術(shù)。一些中心開(kāi)展規(guī)模還相當(dāng)大，一次報(bào)道達(dá)數(shù)百例甚至上千例之多的文獻(xiàn)已占很大比例。 六、什么是電視胸腔鏡手術(shù)？ 電視胸腔鏡手術(shù)是利用現(xiàn)代電視攝影技術(shù)和微型腔鏡器械在90年代興起的一項(xiàng)微創(chuàng)胸部手術(shù)技術(shù)。它的出現(xiàn)和應(yīng)用，讓胸心外科醫(yī)生可以在非常小的創(chuàng)傷下完成常見(jiàn)的胸部手術(shù)。大大加快了病人術(shù)后的康復(fù)。 電視胸腔鏡手術(shù)是在肋骨與肋骨之間（醫(yī)學(xué)上稱為肋間隙）作3－4個(gè)1.5－2cm的小切口，將小型的攝像頭（胸腔鏡鏡頭）置入胸腔，通過(guò)光纖將胸腔內(nèi)病變的情況顯示在監(jiān)視器上。外科醫(yī)生看著監(jiān)視器，用特殊的微創(chuàng)手術(shù)器械，通過(guò)這些小切口進(jìn)入胸腔內(nèi)完成手術(shù)。目前胸腔鏡手術(shù)范圍逐步擴(kuò)大，已經(jīng)能完成部分肺、食管、縱膈、心臟手術(shù)。 七、電視胸腔鏡輔助雙側(cè)交感神經(jīng)鏈切斷術(shù) 胸交感神經(jīng)鏈位置用T表示，如：T3指胸3交感神經(jīng)鏈?，F(xiàn)有文獻(xiàn)證實(shí)，T2切除、T3切除、T2～T3切除、T2～T3切斷、T3～T4切斷、T3切斷、T4切斷等多種手術(shù)方法都能夠有效改善手掌多汗，有效率都能達(dá)到95%以上。并且這些方法目前都在臨床上應(yīng)用，究竟何者為手汗癥治療的最佳選擇，目前還存在爭(zhēng)議。北京大學(xué)人民醫(yī)院王俊教授通過(guò)研究認(rèn)為，較低節(jié)段單一位置的切斷術(shù)（如T4切斷術(shù)）是一種比較理想的選擇。 電視胸腔鏡輔助雙側(cè)交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗，僅需在每側(cè)腋下切2個(gè)直徑約0.5厘米的微小切口，不開(kāi)胸，即可完成手術(shù)。其切口微小、痛苦小、瘢痕小不影響美觀，一般術(shù)后2天左右出院，絕大多數(shù)患者術(shù)后癥狀立刻消失。治愈率高，恢復(fù)正常工作生活快?；颊邘啄?、幾十年的痛苦立刻消失，患者的自信心迅速增加，很快就能融入正常的社會(huì)生活、人際交往和工作之中。心理測(cè)量研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者的心理健康水平也有顯著的改善。 八、電視胸腔鏡輔助雙側(cè)交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗癥具體步驟 1、手術(shù)前一天入院，做必要的手術(shù)前檢查，簽手術(shù)同意書（未滿18歲者，請(qǐng)由法定代理人簽署手術(shù)同意書）。手術(shù)前一天晚10時(shí)開(kāi)始禁飲食，勿吃早餐，請(qǐng)保持空腹，不可吃任何食物及飲料，包含開(kāi)水。 2、手術(shù)當(dāng)日，患者被安排入手術(shù)室，先由麻醉科醫(yī)師進(jìn)行全身麻醉和氣管插管。 3、手術(shù)過(guò)程：由手術(shù)醫(yī)師在一側(cè)腋下切2個(gè)大約0.5cm大小的切口。插入胸腔鏡，可以直接看到脊椎旁的交感神經(jīng)，在所要的交感神經(jīng)鏈做切斷或夾閉，麻醉醫(yī)師將肺膨脹回正常，傷口縫合就完成了一側(cè)手術(shù)。然后用同樣的方法完成另一側(cè)的胸交感神經(jīng)切斷或夾閉術(shù)。真正手術(shù)的時(shí)間不長(zhǎng)，加上麻醉時(shí)間，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師執(zhí)行全部過(guò)程在1小時(shí)左右便可完成。 4、麻醉清醒后，送患者回病房。一般術(shù)后6小時(shí)后可以進(jìn)少量流質(zhì)飲食，次日可進(jìn)普食。 5、手術(shù)當(dāng)日會(huì)有數(shù)小時(shí)的胸悶現(xiàn)象，是正常現(xiàn)象。倘若發(fā)生呼吸急促困難、胸口劇疼或發(fā)燒等現(xiàn)象及時(shí)報(bào)告醫(yī)生診治。 6、術(shù)后觀察2－3天，即可出院。再一至兩周內(nèi)有些患者會(huì)有胸痛或背痛是正?，F(xiàn)象，按預(yù)約時(shí)間到醫(yī)院檢查傷口一次并拆線（也可在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拆線），由于傷口很小一周以后就不明顯了，術(shù)后一段時(shí)間后就不易看見(jiàn)疤痕了。傷口請(qǐng)保持清潔，盡量不要除去覆蓋的敷料，請(qǐng)及時(shí)到醫(yī)院換藥拆線。 九、手術(shù)治療的爭(zhēng)議和后遺癥 盡管手術(shù)治療手汗癥確實(shí)效果顯著，手汗停止后，往往會(huì)發(fā)生代償性出汗。代償性轉(zhuǎn)移性，或反射性出汗的問(wèn)題，也就是原來(lái)于手掌、臉部流的汗，在手術(shù)獲得解除后，軀干尤其是背部、大腿等地方的流汗會(huì)比原來(lái)增加的現(xiàn)象。經(jīng)過(guò)改進(jìn)手術(shù)方法后，代償性流汗的現(xiàn)象已明顯減少。 患者必須明確，若是交感神經(jīng)切斷術(shù)，手術(shù)后如果有明顯的代償性流汗，這種出汗是無(wú)法再用手術(shù)或者其它的方式恢復(fù)到手術(shù)前原來(lái)的狀況。一般而言，術(shù)后造成代償性流汗大都輕微，手術(shù)后患者對(duì)手掌，臉部，及腋下不再潮濕都表示滿意，因此對(duì)于少量下背部或腿部的代償性流汗皆表示可接受，僅有很少數(shù)的病患(約不到百分之二)，對(duì)代償性流汗表示有明顯的困擾難以接受。而且多數(shù)人隨時(shí)間的延長(zhǎng)癥狀會(huì)越來(lái)越輕。 十、電視胸腔鏡輔助雙側(cè)交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)還有哪些并發(fā)癥？ 電視胸腔鏡輔助雙側(cè)交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)還可能有以下并發(fā)癥：氣胸、血胸、皮下氣腫、復(fù)發(fā)、疼痛、頸交感神經(jīng)綜合癥等，但多數(shù)可通過(guò)處理得到完全治愈。 十一、醫(yī)生的提示 1.手汗癥多數(shù)對(duì)身體健康并無(wú)影響，無(wú)需緊張。 2.仔細(xì)體會(huì)，手汗增多是否對(duì)您的工作生活造成影響。 3.如果手汗增多已經(jīng)對(duì)您的工作生活造成明顯影響，請(qǐng)咨詢胸外科?？漆t(yī)師，詳細(xì)了解治療相關(guān)信息。 作者：麗水市人民醫(yī)院胸心外科 吳功志 副主任醫(yī)師 本文系吳功志醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年09月29日5406
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張利主治醫(yī)師 嘉興市第一醫(yī)院 疼痛科 每個(gè)人都會(huì)出汗，尤其是在天熱，運(yùn)動(dòng)過(guò)后等情況下，出汗原本是人體自我調(diào)節(jié)的一種機(jī)制，正常的排汗可分為隱性排汗和顯性排汗，前者是指平時(shí)不易察覺(jué)的到，不能在皮膚看到觸摸到的排汗，后者是指能看到，觸摸到的，比如運(yùn)動(dòng)后的大汗淋漓。 而現(xiàn)在有很多人在安靜的情況下也會(huì)有大量的出汗，大多是從懂事起就有，輕者手掌等潮濕，自覺(jué)很黏，重者在與人交際，考試，演講等精神緊張的狀態(tài)下更是汗如雨下，給生活帶來(lái)了無(wú)盡的煩惱，這就屬于病態(tài)了。目前認(rèn)為這是因?yàn)榻桓猩窠?jīng)過(guò)度興奮所造成的，可以通過(guò)交感神經(jīng)的調(diào)制解決大部分人煩惱！本文系張利醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年04月02日8560
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陳雋鵬副主任醫(yī)師 廈門市中醫(yī)院 胸外乳腺科 中國(guó)手汗癥微創(chuàng)治療臨床指南前 言在中華醫(yī)學(xué)會(huì)胸腔鏡外科學(xué)組組長(zhǎng)王俊教授的關(guān)心、幫助和支持下，全國(guó)手汗癥微創(chuàng)治療協(xié)作組于2009年3月在福州成立。按照我國(guó)近年來(lái)手汗癥微創(chuàng)治療的發(fā)展需要，協(xié)作組肩負(fù)重托，根據(jù)國(guó)內(nèi)外最新研究成果，在多次反復(fù)征求有關(guān)學(xué)科專家意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，由編委會(huì)同仁歷時(shí)半年完成了《中國(guó)手汗癥微創(chuàng)治療臨床指南》（2009年版）的編寫工作。手汗癥是自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂所致的一種臨床癥狀，主要表現(xiàn)為因局部汗腺分泌亢進(jìn)，手掌不由自主地大量分泌汗液，嚴(yán)重影響患者生活、工作以及社會(huì)交往活動(dòng)。近年來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們對(duì)生活方式的追求，該疾病越來(lái)越被人們關(guān)注。根據(jù)調(diào)查，每1000人中就有3個(gè)人患有嚴(yán)重手汗癥。然而，從全國(guó)范圍看，目前人們對(duì)手汗癥的知曉率和求診率還處于較低的水平。因此，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)和治療是十分有益和必要的。手汗癥的外科治療源于1920年，Kotzareff首次報(bào)道了應(yīng)用開(kāi)胸手術(shù)進(jìn)行胸交感神經(jīng)切除治療手汗癥，開(kāi)創(chuàng)了用手術(shù)方法治療手汗癥的先河。采用傳統(tǒng)胸腔鏡下行胸交感神經(jīng)切除術(shù)的理念則由Hugh于1942年提出并應(yīng)用于臨床。但是，因施行傳統(tǒng)胸腔鏡的手術(shù)入路和手術(shù)方法均較為復(fù)雜，創(chuàng)傷較大，得不到廣泛推廣應(yīng)用。直到20世紀(jì)90年代電視胸腔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用，才使胸交感神經(jīng)切除這一古老的手術(shù)青春煥發(fā)，甚至出現(xiàn)了突飛猛進(jìn)的發(fā)展。手術(shù)不再是巨創(chuàng)，而是采用電視胸腔鏡微創(chuàng)的方法——胸交感神經(jīng)干切斷術(shù)治療手汗癥獲得了良好的治療效果，得到了醫(yī)生和患者的好評(píng)與青睞。我國(guó)是手汗癥的多發(fā)地區(qū)，尤以福建、廣東、浙江、臺(tái)灣等地區(qū)為甚。近年來(lái)，我國(guó)開(kāi)展微創(chuàng)技術(shù)治療手汗癥取得了良好的效果，也積累了較多的經(jīng)驗(yàn)。在此基礎(chǔ)上，有些單位還開(kāi)展了一系列細(xì)致臨床研究工作。這些研究的深入對(duì)于臨床上規(guī)范手術(shù)方法、規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、進(jìn)一步提高療效、減少手術(shù)并發(fā)癥具有積極的臨床意義。同時(shí)我們也應(yīng)看到，目前我國(guó)醫(yī)學(xué)界對(duì)手汗癥微創(chuàng)外科治療中的許多問(wèn)題仍然缺乏明確的認(rèn)識(shí)，例如手汗癥的發(fā)病機(jī)制、手術(shù)適應(yīng)癥、胸交感神經(jīng)干切斷水平及其術(shù)式、手術(shù)效果判斷、術(shù)后并發(fā)癥如代償性多汗的防治等均亟待于進(jìn)一步的研究、總結(jié)和提高?？上驳氖?，為提高我國(guó)手汗癥診治水平，經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)胸心血管外科分會(huì)胸腔鏡外科學(xué)組全體成員的倡議，決定由福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科涂遠(yuǎn)榮教授牽頭，于2009年3月在福州市成立全國(guó)手汗癥微創(chuàng)治療協(xié)作組，并召開(kāi)了第一次全體成員工作會(huì)議。這次會(huì)議層次高、有規(guī)模、研討水平和造詣都很高，是一次成功的國(guó)內(nèi)交流論壇。與會(huì)的全國(guó)20多個(gè)單位的專家教授對(duì)于手汗癥的微創(chuàng)外科治療的各個(gè)領(lǐng)域，進(jìn)行了全方位的研討，特別是對(duì)手汗癥的定義分類、診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方法以及并發(fā)癥尤其是代償性多汗的防治等作了深入的討論，取得了初步的共識(shí)。專家們一致認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)方法是治療手汗癥的迄今最有效方法，可以很好地為患者解除痛苦，是一種值得推廣的治療方法。為此，協(xié)作組將大會(huì)討論結(jié)果歸納并形成《中國(guó)手汗癥微創(chuàng)治療臨床指南》（2009年版），《指南》編委會(huì)希望通過(guò)《指南》幫助各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健人員對(duì)手汗癥的診治能起規(guī)范和指導(dǎo)作用，幫助患者和關(guān)注健康的普通公眾對(duì)手汗癥有正確的認(rèn)識(shí)。必須指出，由于編者水平有限，《指南》還存在許多不足，因此，我們誠(chéng)摯地希望全國(guó)各兄弟單位對(duì)《指南》提出寶貴的意見(jiàn)，以便日后使之日臻完善。多汗癥與手汗癥的定義及分類 多汗癥（Primary hyperhidrosis PH或Essential hyperhidrosis EH）是指身體汗腺分泌亢進(jìn)的狀態(tài)，是一種外分泌腺過(guò)度分泌的功能性疾病。如表1所示，廣義上的多汗癥可劃分為全身性多汗和局部性多汗兩種，全身性多汗常繼發(fā)于一些神經(jīng)內(nèi)分泌及其他系統(tǒng)的疾病。 局部性多汗又可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種。繼發(fā)性多汗常由局部炎癥或損傷影響植物神經(jīng)系統(tǒng)所導(dǎo)致。原發(fā)局部性多汗為狹義上的多汗癥，多無(wú)明顯器質(zhì)性病因，出汗部位以手掌、足底及腋窩最為常見(jiàn)，臉部及會(huì)陰部少見(jiàn)，而身體其他部位則罕見(jiàn)。表1 多汗癥種類劃分廣義種類原因全身性多汗（繼發(fā)性）全身疾病如甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、低血糖、中毒、藥物、心血管疾病、呼吸衰竭、類癌綜合癥、何杰金氏病局部性多汗（狹義）原發(fā)性無(wú)明顯原因繼發(fā)性局部炎癥或損傷影響植物神經(jīng)系統(tǒng)所導(dǎo)致，包括飲食性多汗、嗅覺(jué)性多汗、代償性多汗手汗癥是原發(fā)局部性多汗癥的表現(xiàn)之一，患者常常合并有腋汗、腳汗增多的現(xiàn)象，這主要是因?yàn)橥夥置诤瓜僭谑终?、足底和腋窩皮膚密度較高。手汗癥的流行病學(xué)與發(fā)病率 關(guān)于手汗癥發(fā)病率與流行病學(xué)調(diào)查資料數(shù)據(jù)，全世界都很稀缺。手汗癥常見(jiàn)于東南亞的印尼、泰國(guó)、越南等。在日本，九州以南、琉球地區(qū)也相當(dāng)常見(jiàn)，而北海道地區(qū)則少見(jiàn)這種病例。美國(guó)Srutton等于2004年在全美進(jìn)行一次15萬(wàn)個(gè)家庭的普查，結(jié)果為2.8%的發(fā)病率，引起人們普遍的重視。此外，北歐、南美、中東等地區(qū)均有大宗病例報(bào)道。我國(guó)青少年中手汗癥病例也相當(dāng)常見(jiàn)，尤以臺(tái)灣、福建、廣東、浙江等沿海地區(qū)為多。2004年福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科對(duì)福州市20所大中學(xué)校12803名大中學(xué)生進(jìn)行手汗癥患病情況及其相關(guān)因素的調(diào)查結(jié)果顯示，手汗癥的發(fā)病率為4.59%，其中重度手汗癥的發(fā)病率為0.12%。手汗癥一般在兒童或少年期出現(xiàn),到青春期逐漸加劇，進(jìn)而影響生活和學(xué)習(xí)。95.6%患者首次出現(xiàn)癥狀的年齡≤16 歲，15.3 %的患者有家族史。手汗癥的臨床表現(xiàn)手汗癥患者往往主訴兒童或者少年時(shí)起出現(xiàn)手掌等部位的多汗，呈流淌滴瀝狀，影響日常生活及工作、影響人際交往，并容易產(chǎn)生躲避、焦慮的心態(tài)。臨床上病例為多個(gè)局部部位同時(shí)出汗，出汗部位以手掌、足底、腋窩最為常見(jiàn)，面部多汗較為少見(jiàn)，而身體其他部位則罕見(jiàn)，常見(jiàn)的組合為：手掌+足底、手掌+腋窩、手掌+足底+腋窩等三種，其他組合甚為少見(jiàn)。手汗癥癥狀的出現(xiàn)多與氣候、季節(jié)以及外界溫度、情感變化、劇烈活動(dòng)等諸多因素有關(guān)，但也可能不具有任何誘發(fā)因素。癥狀的出現(xiàn)具有突然性和間斷性的特點(diǎn)，多數(shù)患者夏季癥狀較重，冬季時(shí)癥狀相對(duì)較輕。手汗癥還可合并手部皮膚浸漬感染所導(dǎo)致各種皮膚病變。手汗癥的診斷1．手汗癥的病史特點(diǎn)手汗癥的診斷很大程度依賴于其病史特點(diǎn)，而在體格檢查上，除局部大量汗液分泌的表現(xiàn)外通常無(wú)其他明顯的陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查一般也不具有特異的診斷價(jià)值。所以，詳細(xì)地詢問(wèn)病史是手汗癥確診必不可少的步驟。2．癥狀特點(diǎn)手多汗癥狀的出現(xiàn)可有一定的誘因，如情緒波動(dòng)、焦慮、炎熱、劇烈運(yùn)動(dòng)等，但有許多病例可在毫無(wú)征兆的情況下突然出現(xiàn)癥狀，每日發(fā)作次數(shù)不等，每次持續(xù)5～30分鐘，但在睡眠狀態(tài)下幾乎不會(huì)出現(xiàn)多汗癥狀。臨床可將手汗癥癥狀分級(jí)，例如將手汗癥病變程度由輕到重分成三級(jí)（見(jiàn)表2）。其中，中重度患者才有明確的手術(shù)指征。該分級(jí)對(duì)臨床診斷與治療起到一定的指導(dǎo)作用。表2 手汗癥癥狀分級(jí)輕度：手掌潮濕；中度：手掌出汗時(shí)濕透一只手帕；重度：手掌出汗時(shí)呈滴珠狀。3．手汗癥的診斷與鑒別診斷（1）、診斷要點(diǎn)手汗癥的診斷主要依賴于詳細(xì)的病史采集。病史采集要點(diǎn)如表3所示。表3 手汗癥病史資料采集要點(diǎn)1. 確定發(fā)病部位為局部/全身多汗2. 發(fā)病的頻率，持續(xù)時(shí)間3. 初發(fā)年齡4. 家族史5. 是否伴有發(fā)熱、夜汗、體重減輕等癥狀6. 多汗對(duì)個(gè)人情緒影響的情況7. 對(duì)社交、職業(yè)、日常生活的影響情況8. 確定多汗的確切發(fā)生部位9. 排除其他繼發(fā)性多汗的癥狀在體格檢查方面，一般僅能發(fā)現(xiàn)異常出汗的表現(xiàn)以及繼發(fā)性皮膚病變的陽(yáng)性體征。同時(shí)，必須注意發(fā)現(xiàn)一些與繼發(fā)性多汗相鑒別診斷的陽(yáng)性體征。如消瘦可能提示慢性全身性消耗疾病，肢端肥大可能與內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病有關(guān)，心率加快者應(yīng)進(jìn)一步排除甲狀腺功能亢進(jìn)癥的可能，血壓升高者應(yīng)注意嗜鉻細(xì)胞瘤存在的可能性。必要時(shí)可進(jìn)行血、尿檢查，血糖、血T3 、T4濃度測(cè)定以及X線胸片或胸部CT檢查。（2）、診斷標(biāo)準(zhǔn) 關(guān)于原發(fā)性多汗癥目前尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2004年美國(guó)皮膚病協(xié)會(huì)John Horrnberger組織了一個(gè)包括20多家單位專家組成的協(xié)作小組，制訂了一個(gè)診斷參考標(biāo)準(zhǔn)，如表4所示。 表4 手汗癥診斷標(biāo)準(zhǔn)無(wú)明顯誘因肉眼可見(jiàn)汗腺分泌亢進(jìn)持續(xù)6個(gè)月以上并符合以下條件的兩項(xiàng)者即可確診：① 雙側(cè)出汗部位對(duì)稱② 一周至少發(fā)作一次③ 發(fā)病年齡小于25歲④ 有陽(yáng)性家族史⑤ 睡眠時(shí)無(wú)多汗⑥ 影響日常的工作生活如果伴有發(fā)熱、夜汗、體重減輕應(yīng)注意存在繼發(fā)性多汗的可能。（3）鑒別診斷 手汗癥的鑒別診斷流程如圖1。從圖中可以看出許多疾病均有多汗的臨床表現(xiàn)，無(wú)論是全身還是局部多汗都可能僅僅是某種疾病的一些癥狀。因此，只有深入細(xì)致地詢問(wèn)病史以及詳細(xì)的體格檢查，才能作出一個(gè)正確的診斷。尤其對(duì)于進(jìn)一步需要手術(shù)的患者，一系列的鑒別與排除都是必須的。 圖1 手汗癥的鑒別診斷流程圖判別多汗為全身性或局限性局限性全身性是否有癥狀及體征提示以下疾?。簂 局部神經(jīng)損傷l 皮膚疾病l 飲食性多汗是否有癥狀或體征提示以下疾病：l 感染：慢性或急性感染l 腫瘤l 內(nèi)分泌代謝疾?。ㄌ悄虿?、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤、類癌綜合征）l 應(yīng)急狀態(tài)（疼痛刺激等）l 神經(jīng)系統(tǒng)疾病（下丘腦病變等）l 藥物治療（精神藥物使用等）進(jìn)一步檢查多汗癥部位是否局限在手掌、足底、腋窩是否有癥狀或體征提示以下疾?。簂 雷諾氏病l 凍傷l 紅斑性肢痛病l Nail-patella綜合征l 動(dòng)靜脈瘺l 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是否符合以下大部分特點(diǎn)：l 青少年發(fā)病l 家族史l 多汗為雙側(cè)對(duì)稱l 誘發(fā)因素為情感、運(yùn)動(dòng)、高溫等l 睡眠時(shí)不出汗進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查原發(fā)性手汗癥是否否否是是是是胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)一、手術(shù)適應(yīng)癥：1．已明確診斷的中、重度病例，輕度不必考慮手術(shù)。2．重度頭面部多汗，交感神經(jīng)性肌營(yíng)養(yǎng)不良，缺血性上肢綜合征如雷諾氏病，晚期胰腺癌癌性疼痛， 長(zhǎng)QT綜合癥，肢端紅痛癥等也可通過(guò)胸交感神經(jīng)切斷術(shù)進(jìn)行治療。3.建議不施行同期兩種手術(shù)，如附加肺大泡和肺結(jié)節(jié)切除等。4.小兒接受手術(shù)的年齡建議在10歲以上，家屬及其小兒具有強(qiáng)烈手術(shù)愿望者。二、手術(shù)禁忌證：繼發(fā)性多汗、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、胸膜粘連、胸膜肥厚和既往胸腔手術(shù)史患者應(yīng)為視手術(shù)禁忌，有神經(jīng)質(zhì)者最好不施行手術(shù)。三、手術(shù)前準(zhǔn)備1.術(shù)前應(yīng)明確診斷為手汗癥并通過(guò)相關(guān)檢查排除手汗癥狀繼發(fā)性于其他疾病。2.術(shù)前常規(guī)檢查包括X線胸部攝片或胸部CT平掃、心電圖以及血液學(xué)或免疫學(xué)等常規(guī)化驗(yàn)和臨床生化全套。3.近期感冒、咳嗽、發(fā)熱等上呼吸道疾病，惡心嘔吐、腹瀉等消化道不適以及其它不明原因不適者均應(yīng)推遲手術(shù)。4.小兒氣管較細(xì)，術(shù)前應(yīng)常規(guī)作X線胸部攝片，以選擇適當(dāng)氣管插管的型號(hào)與規(guī)格。四、手術(shù)技術(shù)與方法1．麻醉：根據(jù)實(shí)際情況選擇雙腔插管、單腔插管、喉罩或者面罩通氣麻醉。手術(shù)時(shí)可停止通氣，使肺尖部呈自然塌陷。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)脈搏、心率及血氧飽和度，若血氧飽和度降低至90％以下，術(shù)者立即停止操作，等膨肺血氧飽和度上升至95～100％后，再重新停止通氣進(jìn)行手術(shù)操作。2.體位：一般采用仰臥30°～45°，上臂外展與胸壁成90°并固定于手架上，暴露雙側(cè)腋窩。3.切口：腋中線第5肋間做一個(gè)1.0cm切口，插入Trocar后置入5mm0°或30°胸腔鏡，請(qǐng)麻醉師停止通氣，在胸腔鏡引導(dǎo)下于腋前線第3肋間另做一個(gè)1.0cm切口置入Trocar為操作孔，經(jīng)此孔出入電凝鉤等相應(yīng)器械，通過(guò)監(jiān)視器進(jìn)行操作。切口位置的選擇和大小也可由術(shù)者憑自己的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣做相應(yīng)調(diào)整。4.操作：胸腔鏡進(jìn)入胸腔后，先辨認(rèn)上胸部解剖結(jié)構(gòu)，由于第一肋骨往往被黃色脂肪墊等軟組織覆被，故胸頂處明顯所見(jiàn)的為第二肋骨，交感神經(jīng)干位于肋骨小頭外側(cè)旁，呈白色索狀物，鏡下放大所見(jiàn)僅為2-3mm直徑，用電凝鉤輕觸滑動(dòng)可感知。在第3或第4肋骨表面將相應(yīng)神經(jīng)干電凝灼斷。為了消除Kuntz束及交通支存在，可在肋骨表面神經(jīng)干外側(cè)再延長(zhǎng)燒灼2-3cm長(zhǎng)度。術(shù)畢仔細(xì)檢查術(shù)野無(wú)活動(dòng)性出血，確認(rèn)手掌溫度上升1-2℃后，在胸腔鏡下監(jiān)視下，囑麻醉師膨肺，退出胸腔鏡并縫合該切口，另一切口置入16F細(xì)管，一端伸入胸頂，另一端置胸外浸入水中，待麻醉師鼓肺充分排氣后拔管，縫合第二個(gè)切口。一側(cè)術(shù)畢，再施行對(duì)側(cè)手術(shù)，操作相同。只要止血徹底，肺組織未發(fā)生損傷，不必留置胸管。以上是二孔法手術(shù)，也可用單孔胸腔鏡、電視縱隔鏡或“Y”型胸膜活檢鏡。這三種腔鏡工具均是通過(guò)一個(gè)長(zhǎng)達(dá)2～4cm（一孔法）皮膚切口施行胸內(nèi)手術(shù)。麻醉與手術(shù)方法均與上述相同。究竟選擇何種方法麻醉和腔鏡，術(shù)者可根據(jù)自己的條件、設(shè)備和經(jīng)驗(yàn)選擇，沒(méi)有必要作硬性規(guī)定。術(shù)式與切斷部位胸腔鏡下上胸部交感神經(jīng)手術(shù)的方式主要有切斷術(shù)、切除術(shù)和分支切斷術(shù)三種，切除術(shù)早已廢除，分支切斷術(shù)效果不甚理想，目前公認(rèn)交感干切斷術(shù)為主流術(shù)式。阻斷交感干的方法可以有電凝灼斷、鈦夾夾閉、或超聲刀切斷，我們推薦簡(jiǎn)單有效的電凝灼斷為首選，后二者方法較繁雜，效果也不理想，不宜推廣。手術(shù)切斷平面目前尚未統(tǒng)一，但主張單一切斷，不提倡多段切斷，除頭面部多汗外，必須保留T2。我們推薦參考下表： 表5 各種局限性多汗癥及相應(yīng)術(shù)式 多汗癥類型 切斷部位 重度頭面部多汗或赤面癥 T2 輕中度頭面部多汗 T3 重度手汗癥 T3 輕中度手汗癥 T4 腋汗 T5術(shù)中及術(shù)后監(jiān)護(hù)1. 掌溫監(jiān)測(cè)：術(shù)前手掌置測(cè)溫計(jì)，并連接于麻醉機(jī)顯示屏，注意掌溫變化并反復(fù)雙側(cè)比較。胸交感神經(jīng)切斷前手溫一般在25℃～28℃間，有的甚至測(cè)不到，若手溫較高可人為地行手掌局部物理降溫至30℃以下。神經(jīng)切斷后掌溫很快上升，當(dāng)掌溫迅速上升1-2℃以上可認(rèn)為有效，這可作為術(shù)中神經(jīng)阻斷的重要參考依據(jù)之一。若掌溫始終不升，建議果斷切斷T2，以防交通支存在或切斷不徹底之后患。2. 手術(shù)時(shí)應(yīng)注意患者的心率(律)及血壓的變化, 監(jiān)測(cè)血氧飽和度。3.個(gè)別病人術(shù)畢拔除氣管插管后可能出現(xiàn)一過(guò)性呼吸不暢，可在復(fù)蘇室繼續(xù)吸氧觀察。4.返回病房后須做心電、血氧飽和度等監(jiān)護(hù)至次日。手術(shù)并發(fā)癥及處理1.術(shù)中出血術(shù)中出血通常是分離胸交感神經(jīng)鏈時(shí)來(lái)自肋間靜脈或奇靜脈屬支的損傷，但也有來(lái)自trocar進(jìn)胸處的出血，包括肋間血管撕破等。右胸交感T3或T4神經(jīng)干更貼近奇靜脈屬支，其表面往往有縱橫交錯(cuò)呈爪狀的小靜脈穿過(guò)，操作時(shí)要非常小心，應(yīng)先在靠近神經(jīng)干的兩側(cè)無(wú)血管區(qū)域（有時(shí)僅電凝鉤大小區(qū)域）電灼壁層胸膜，然后將隱約可見(jiàn)的神經(jīng)干用電凝鉤頭挑出，用電灼切斷。另一方法是先在神經(jīng)干的一側(cè)用電凝鉤稍用力將神經(jīng)干向另一側(cè)推移，邊電灼邊旋轉(zhuǎn)，也可挑出神經(jīng)干，一旦出血，切不可慌亂盲目燒灼電凝，應(yīng)立即用內(nèi)鏡鉗鉗夾電凝止血，或夾取小紗布球壓迫止血，一般均可成功。2.心臟驟停 文獻(xiàn)中曾有個(gè)別報(bào)道術(shù)中出現(xiàn)心臟驟?；蛐g(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩需起搏器維持的情況.因此，在開(kāi)展這一手術(shù)時(shí)必須有所警惕,尤其是在做左側(cè)交感神經(jīng)鏈切斷手術(shù)時(shí)，因?yàn)樵搨?cè)是心臟支配的優(yōu)勢(shì)側(cè)，切斷后可能對(duì)心率有一定的影響，故手術(shù)應(yīng)先在右側(cè)施行。手術(shù)時(shí)應(yīng)高度注意患者的心率(律)及血壓的變化。不過(guò)多數(shù)研究認(rèn)為，該手術(shù)對(duì)心血管系統(tǒng)的影響盡管存在,但一般均比較微弱。3.氣胸 高達(dá)75%的手術(shù)病人術(shù)后胸內(nèi)都有少許氣體殘留，但通常能被吸收，僅有0.4-2.3%患者需安置胸引流管排氣，張力性氣胸罕見(jiàn)。引起氣胸的常見(jiàn)原因?yàn)椋簍rocar進(jìn)胸時(shí)直接損傷肺組織、肺萎陷時(shí)胸膜頂撕裂、肺尖部原有的肺大皰在膨肺時(shí)破裂。由于胸交感神經(jīng)切斷術(shù)一般不常規(guī)作胸腔沖洗，肺破裂漏氣較難以被發(fā)現(xiàn)，若術(shù)畢排氣時(shí)發(fā)現(xiàn)氣體排之不盡，應(yīng)放置胸引流。4.皮下氣腫 可單獨(dú)或伴隨氣胸出現(xiàn)，其發(fā)生率為2.7%。它通常出現(xiàn)在切口的周圍，并局限于胸部，涉及到縱隔、腹膜后、甚至到陰囊的情況相當(dāng)罕見(jiàn)的。輕度的皮下氣腫一般不需處理，但提醒注意有無(wú)合并氣胸，重度的皮下氣腫則多需放置皮下引流。5.肺不張或肺炎 個(gè)別患者術(shù)后X線提示節(jié)段性肺不張或肺炎，防治的要點(diǎn)在于術(shù)畢徹底鼓肺排氣、術(shù)后早期下床活動(dòng)、多作深呼吸和拍背、咳痰。6.術(shù)后一過(guò)性手掌多汗：一過(guò)性多汗多發(fā)生于術(shù)后一周內(nèi)，表現(xiàn)為手術(shù)后手掌多汗癥狀較術(shù)前嚴(yán)重或相似，出現(xiàn)時(shí)間不分白晝，持續(xù)時(shí)間為數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不定，一日可反復(fù)發(fā)作數(shù)次，可以無(wú)任何誘因，一周后多自愈。其產(chǎn)生機(jī)制未明，可能是汗腺去交感神經(jīng)支配后，效應(yīng)器在1周內(nèi)可能出現(xiàn)“敏感化”或“反跳”而引起汗腺過(guò)度分泌。術(shù)前應(yīng)告知患者，否則他們會(huì)擔(dān)心是否是手術(shù)失敗了。遠(yuǎn)期并發(fā)癥1.代償性多汗：又稱術(shù)后副作用，是上胸段交感神經(jīng)手術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生機(jī)制不明，主要表現(xiàn)為術(shù)后沒(méi)有去交感神經(jīng)支配的某部位或多部位，如胸部、腹部、背部、臀部、大腿及小腿出汗比術(shù)前明顯增加。其誘因主要是高溫或活動(dòng)后，大約3～5%病人可能與情緒激動(dòng)或精神緊張有關(guān)。發(fā)生率約70～80%，重度者約并不多見(jiàn)，術(shù)后代償性多汗的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)可參考表6。多數(shù)病人經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的適應(yīng)和心理調(diào)整，較容易耐受和好轉(zhuǎn)，并不影響術(shù)后生活質(zhì)量，但仍有約個(gè)別病人可能因此引起不適和生活困擾，這也是治療后患者不滿意的主要原因。因此，如何預(yù)防和減輕術(shù)后代償性多汗成為近年手汗癥治療的主要課題之一。傳統(tǒng)的T2－4交感神經(jīng)切除術(shù)后代償性多汗高達(dá)發(fā)生率28.9～98%，因而該術(shù)式已廢棄。近年有報(bào)道保留T2，單一切斷T3或T4交感神經(jīng)可使其發(fā)生率大大降低。表6 代償性多汗的分級(jí)參考標(biāo)準(zhǔn)輕度 出汗量少，汗液不成滴，不流淌，患者可以耐受且不產(chǎn)生明顯不適感，一天之內(nèi)不需因出汗而更換衣服。中度 中等量出汗，汗液可匯成滴并流動(dòng)，患者有明顯不適感，但可以耐受，一天之內(nèi)不需因出汗而更換衣服。重度 出汗量多，呈滴瀝流淌，目前生活尷尬，患者不能耐受，一天內(nèi)需一次或多次更換衣服。 對(duì)于輕、中度代償性多汗病例，因術(shù)前讓患者充分了解到這種可能性，一般不會(huì)抱怨或后悔手術(shù)。至于重度代償性多汗患者的治療以心理治療為主，隨著時(shí)間的推移，癥狀會(huì)逐步改善。 表7 不同手術(shù)平面下重度代償性多汗的發(fā)生率 切斷平面 平均發(fā)生率（%） T2 10～35 T3 5～20 T4 0.6 2. 味覺(jué)性出汗：表現(xiàn)為聞到特殊香味或進(jìn)食辛辣食物時(shí)臉部會(huì)出汗，其發(fā)生率各家報(bào)道不一，從1％至56%。其機(jī)制不明。3. 術(shù)后復(fù)發(fā)：多發(fā)生在術(shù)后6個(gè)月～2年，術(shù)后復(fù)發(fā)的癥狀一般比術(shù)前要輕。其發(fā)生率約在1%以下，推測(cè)發(fā)生的原因是：⑴術(shù)中交感神經(jīng)切除未徹底，還遺留有側(cè)支或變異的分支，特別是kuntz神經(jīng)未切除；⑵神經(jīng)再生；⑶神經(jīng)變異，可能與T1胸交感神經(jīng)的支配有關(guān)。術(shù)中手掌皮膚溫度的監(jiān)測(cè)可判斷交感神經(jīng)切除的徹底性，應(yīng)常規(guī)使用。 對(duì)于保留T2的首次手術(shù)病例出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，建議再次手術(shù)切斷T2治療。4.霍納綜合征：表現(xiàn)為眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷、瞳孔縮小、傷側(cè)面部無(wú)汗，為上胸段交感神經(jīng)手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，主要原因?yàn)闊魄袛嘟桓猩窠?jīng)干時(shí)熱傳導(dǎo)波及星狀神經(jīng)節(jié)所致。在傳統(tǒng)的T2交感神經(jīng)手術(shù)中這種并發(fā)生的發(fā)生率也低于1%。隨著電視胸腔鏡的應(yīng)用及發(fā)展，手術(shù)方法的改進(jìn)及醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)積累，特別是近年開(kāi)展T3或T4交感神經(jīng)手術(shù)治療手汗癥以來(lái)，這種并發(fā)癥十分罕見(jiàn)?；艏{綜合征隨著時(shí)間的推移大多數(shù)可以自愈。星狀神經(jīng)節(jié)有黃色脂肪墊覆蓋可作為術(shù)中識(shí)別標(biāo)志，注意勿損傷。胸交感神經(jīng)切斷術(shù)術(shù)后隨訪上胸段交感神經(jīng)干切斷術(shù)已經(jīng)成為目前治療手汗癥有效而持久的方法，但是對(duì)于手術(shù)的方式、范圍和位置尚不統(tǒng)一；去交感后是否引起一些心、肺功能潛在的風(fēng)險(xiǎn)；手術(shù)方法對(duì)代償性多汗的影響等問(wèn)題需要通過(guò)長(zhǎng)期的隨訪才能找到答案。因此，建立一套完整的隨訪資料非常必要。隨訪前所有的手術(shù)病人均應(yīng)該有完整的病史記錄及聯(lián)系方法，以及完整手術(shù)記錄，尤其是交感干術(shù)式、范圍和位置不應(yīng)遺漏，術(shù)后每1個(gè)月、半年、1年應(yīng)隨訪一次，以后每年一次門診或電話隨訪，也可以進(jìn)行表格式問(wèn)卷調(diào)查。隨訪內(nèi)容包括：①術(shù)后手汗、腳汗、腋汗好轉(zhuǎn)情況及皮膚疾患轉(zhuǎn)歸；②復(fù)發(fā)情況：出現(xiàn)的時(shí)間、程度、誘因、部位、加劇或緩解因素；③術(shù)后生活質(zhì)量與術(shù)前比較的情況，對(duì)手術(shù)的滿意情況；④代償性多汗情況：出現(xiàn)的時(shí)間、程度、誘因、部位、加劇或緩解因素；⑤有無(wú)其他并發(fā)癥等。（附手汗癥隨訪調(diào)查表）術(shù)前談話或告知胸腔鏡下胸交感神經(jīng)干切斷術(shù)是治療手汗癥唯一有效的微創(chuàng)治療方法。由于手術(shù)技術(shù)成熟，迷你美容切口，手術(shù)效果顯著，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短和費(fèi)用比較經(jīng)濟(jì)等，故而要求手術(shù)治療的患者越來(lái)越多。但是我們必須清醒認(rèn)識(shí)到，任何一種手術(shù)都有利和弊，盡管這種手術(shù)獲得98%以上術(shù)后患者的滿意，但是仍然有極個(gè)別患者不滿意，甚至后悔手術(shù)。其中最主要的原因就是術(shù)后常見(jiàn)的副作用——代償性多汗，即“去交感”的部位（如軀干或下肢）則較術(shù)前多汗。這種現(xiàn)象我們也稱轉(zhuǎn)移性多汗，雖然發(fā)生機(jī)制不明，但是近年的實(shí)踐證明保留T2能大大降低代償性多汗的發(fā)生率。因此，術(shù)前談話應(yīng)重點(diǎn)指出以下內(nèi)容：1.關(guān)于代償性多汗：術(shù)后部分病人可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性多汗，這是一種常見(jiàn)現(xiàn)象，多數(shù)程度較輕，重度的不常見(jiàn)。目前沒(méi)有理想消除方法，只能以心理治療為主，但隨著時(shí)間推移，癥狀可能逐步減輕。對(duì)于這點(diǎn)，一定要讓患者有充分的心理準(zhǔn)備。2.關(guān)于術(shù)后復(fù)發(fā)：術(shù)后復(fù)發(fā)非常罕見(jiàn)，最主要的原因可能是神經(jīng)走行變異所致，對(duì)這種情況可以再次施行手術(shù)切斷T2獲得治愈。3.關(guān)于腋汗和腳汗：腋汗和腳汗也是多汗癥的一種局部表現(xiàn)。施行胸交感神經(jīng)切斷術(shù)后確實(shí)有一部分患者腋汗和腳汗也消失或減輕，但也有患者未緩解甚至加重，這點(diǎn)也要加以說(shuō)明。4.關(guān)于狐臭：這是腋窩大汗腺過(guò)度發(fā)育產(chǎn)生的一種異常發(fā)臭的體液，胸交感神經(jīng)切斷術(shù)后可能使汗液減少，但不能根治，這點(diǎn)也應(yīng)加以說(shuō)明。5.關(guān)于頭汗癥：手術(shù)必須切斷T2，術(shù)后可能會(huì)發(fā)生重度頭面部無(wú)汗和嚴(yán)重的轉(zhuǎn)移代償性多汗，術(shù)者和患者必需慎之又慎。6.關(guān)于赤面癥（社會(huì)恐怖癥）：它不一定是一種疾病，臨床主要表現(xiàn)為某種情況下，自然發(fā)生害羞、膽怯、不安、頭面部皮膚發(fā)紅和出汗等現(xiàn)象。國(guó)外有人采用胸交感神經(jīng)切斷術(shù)治療，收到一定療效，但復(fù)發(fā)率相當(dāng)高，這種情況應(yīng)以心理治療為主，不應(yīng)盲目施行手術(shù)。2011年03月24日5369
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