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03月03日
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涂遠榮主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 胸外科 涂遠榮1,2，劉彥國3，陳劍鋒1,2，中國醫(yī)師協(xié)會胸外科醫(yī)師分會手汗癥學組，福建省海峽醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會手汗癥專業(yè)委員會1.福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胸外科（福州350005）2.福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院濱海院區(qū)國家區(qū)域醫(yī)療中心胸外科（福州350212）3.北京大學人民醫(yī)院胸外科（北京100044）通信作者：涂遠榮，Email：tuyuanrong@hotmail.com；劉彥國，Email：2291058986@qq.com；陳劍鋒，Email：282781840@qq.com關鍵詞：手汗癥；電視胸腔鏡下胸交感神經切斷術；日間手術；質量控制；專家共識引用本文：涂遠榮，劉彥國，陳劍鋒，中國醫(yī)師協(xié)會胸外科醫(yī)師分會手汗癥學組，福建省海峽醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會手汗癥專業(yè)委員會.手汗癥ETS微創(chuàng)技術優(yōu)化與日間手術質量控制中國專家共識.中國胸心血管外科臨床雜志,2024,31(.doi:10.7507/1007-4848.202409064TuYR,LiuYG,ChenJF,ChineseMedicalAssociationThoracicSurgeonsBranchHyperhidrosisSubcommittee,FujianProvincialStraitMedicalandHealthExchangeAssociationHyperhidrosisSpecialCommittee.PrognosticpredictionmodelforChinesepatientswithchronicheartfailure:Asystematicreview.ChinJClinThoracCardiovascSurg,2024,31.doi:10.7507/1007-4848.202409064摘要電視胸腔鏡下胸交感神經切斷術（endoscopicthoracicsympathictomy/sympathotomy，ETS）是目前國內外治療手汗癥效果最佳的微創(chuàng)手術。其在我國胸外科已廣泛開展，而且越來越多的醫(yī)療機構將ETS列為日間手術，但目前國內尚無ETS日間手術醫(yī)療質量控制的指南或共識。為此，中國醫(yī)師協(xié)會胸外科醫(yī)師分會手汗癥學組、吳階平醫(yī)學基金會交感神經外科專家委員會和福建省海峽醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會手汗癥專業(yè)委員會組織國內數(shù)十位專家，以國內外文獻為主要依據(jù)，經反復磋商和充分討論，形成《手汗癥ETS微創(chuàng)技術優(yōu)化與日間手術質量控制中國專家共識》。旨在為我國胸外科同行手汗癥臨床診療提供參考，以提升其管理水平和工作效能，進而實現(xiàn)規(guī)范化質量控制。正文由于電視胸腔鏡下胸交感神經切斷術（endoscopicthoracicsympathictomy/sympathotomy，ETS）操作簡易快捷，常被列為日間手術病種[1-3]。但胸外科醫(yī)師在手術日進行多臺手術已經成為一種常態(tài)，而且有時手術會持續(xù)到深夜，同時他們還需要處理其他日常診療工作。在工作強度必然逐增的情況下，ETS日間手術諸多環(huán)節(jié)可能被忽略，容易造成手術安全隱患[4]。雖然ETS幾乎無并發(fā)癥，但也可能偶發(fā)術中出血、術后血氣胸、淋巴管滲漏、臂叢神經損傷以及罕見的永久Horner綜合征、心動過緩、心耐力降低等[5]。此外，當前仍存在手術適應證擴大化及手術操作質量控制不夠規(guī)范，導致有的單位ETS手術后極重度代償性多汗（compensatoryhyperhidrosis，CH）發(fā)生率＞5%[6]，這是胸外科醫(yī)師面臨最大的難題和挑戰(zhàn)。本共識推薦的ETS技術優(yōu)化不僅是指單純的手術技術操作改進，還包括手汗癥定義與分級、ETS定義、手術適應證選擇、術前告知、手術及麻醉精要、日間手術管理等一系列實施精準的質量控制，為ETS日間手術的推廣應用、進一步降低CH發(fā)生率、提高患者手術滿意度提供安全保障。1方法與證據(jù)檢索PubMed、WebofScience、中國知網及萬方等數(shù)據(jù)庫截至2022年12月的相關文獻和研究資料，依據(jù)國內外現(xiàn)行手汗癥診斷及ETS治療相關指南，根據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)將推薦分為4個等級：1級（級別最高，專家組一致推薦），2A級（級別稍低，專家組一致推薦），2B級（級別低，部分專家推薦），3級（專家分歧較大）。結合德爾菲法調查問卷于2023年5月進行第一輪專家函詢，又于2023年7月及2024年6月分別在長春和福州召開的第13和14屆全國手汗癥研討會上，組織相關專家針對擬定各項條目的反饋意見進行第2輪及第3輪討論并修訂后，最終對9項質量控制建議達成共識。2原發(fā)性手汗癥定義、臨床表現(xiàn)及分級2.1定義（1級推薦）原發(fā)性手汗癥（primarypalmarhyperhidrosis，PPH）是原發(fā)性多汗癥的局部表現(xiàn)之一，是指體表外泌汗腺過度分泌的功能性病理狀態(tài)。主要由人體交感神經過度興奮所致。手汗癥常伴有過量腋汗和足汗，重者可嚴重干擾患者的日?；顒优c人際交往，甚至誘發(fā)心理障礙[7]。2.2臨床表現(xiàn)及分級（1級推薦）患者不論何時（睡眠除外）何地、不分季節(jié)出現(xiàn)不明原因的手掌過量多汗，多汗發(fā)作時間長短不一，1d可發(fā)作多次，運動及高溫環(huán)境可誘發(fā)或加重，多汗程度與患者情緒性和應激性密切相關且呈正比。根據(jù)2011版《中國手汗癥微創(chuàng)治療專家共識》[8]和《中國手汗癥微創(chuàng)治療臨床指南（2021年版）》[9]及其英文版[10]、多汗癥嚴重程度量表（HDSS）[11]評分標準，將其分為輕、中、重3度。輕度：手掌輕微出汗或潮濕，無不適，不影響患者日?；顒?。中度：手掌出現(xiàn)明顯汗珠，感到不適，但勉強可以忍受，對患者日?；顒佑绊戄^大。重度：手掌出現(xiàn)大滴汗珠流淌，無法忍受，對患者日?；顒佑绊懞艽?，如多汗致手機死機、電腦鍵盤失靈、手握汽車方向盤打滑、汗水浸濕試卷或文件、電工觸電等嚴重干擾患者工作、學習、生活和社交等日?；顒?，或由此伴有輕重不等的焦慮、自卑、悲觀等心理障礙及性格改變。質量控制建議：應排除局部炎癥或損傷所致的非交感神經系統(tǒng)疾病。不可用ETS治療內分泌疾病如糖尿病、甲狀腺功能亢進癥、腦部病變如垂體瘤、結核病、肥胖與焦慮等全身性疾患引起的繼發(fā)性掌心多汗。要重視詢問病史，應明確手掌多汗是否給患者生活造成困擾，患者本人是否有治療意愿，這是診斷手汗癥的必要條件；同時應了解是否伴有因手汗或其他因素所致的心理障礙。３ETS微創(chuàng)手術的定義（1級推薦）ETS是指患者經全身麻醉后，胸外科醫(yī)生采用電視胸腔鏡的方法將患者單側或雙側胸交感神經特定節(jié)段予以阻斷。無論術中采用何種麻醉、體位、切口位置與數(shù)目，ETS顯著固有標準特點是胸外科醫(yī)生通過監(jiān)視器直接觀察手術野進行手術操作。質量控制建議：ETS微創(chuàng)手術不應有任何形式的肋骨撐開或小切口直視手術（除非因胸腔出血、肺損傷等意外而被迫開胸）。機器人手術、通過穿刺介入干預交感神經的方法均不在此列。４手術適應證與禁忌證（1級推薦）4.1適應證非手術治療無效且有強烈需求手術愿望的中、重度患者。常規(guī)檢查，如血常規(guī)、生化全套、凝血全套、甲狀腺功能全套、胸部CT平掃或X線片等項目無特殊。近期無感冒、咳嗽、發(fā)熱或消化道等其他不適癥狀。4.2相對禁忌證（1）體重指數(shù)>28kg/m2；（2）年齡<15歲或>50歲；（3）有基礎性疾病但控制良好者。4.3絕對禁忌證（1）繼發(fā)性或全身性多汗；（2）嚴重心律失?；蛐膭舆^緩，心率＜55次/min，阿托品實驗或運動后不能恢復正常者；（3）可疑有嚴重胸腔粘連者；（4）合并其他未控制的嚴重疾病者；（5）容易發(fā)生極重度CH的高?；颊遊9]：①伴主訴汗液過多、性情多變、脾氣暴躁、心理不穩(wěn)定的神經質者或人格障礙者；②除手掌伴頭面部、腋窩及足部多汗外，還伴全身多部位如軀干部、下肢多汗者；③對不發(fā)生CH的期望值很高，既不理解CH、也不接受CH者。質量控制建議：降低CH發(fā)生率必須從源頭上控制，術者應高度重視病例選擇，并非所有手汗癥患者均須手術。為了避免因發(fā)生極重度CH產生的醫(yī)患糾紛，應杜絕手術適應證擴大化，禁止為極重度CH高?；颊呤中g。要注意術前心電圖檢查，對心律失常或嚴重心動過緩者必須請心內科診療治愈后重新評估。５ETS微創(chuàng)技術優(yōu)化—涂式無管免禁單孔法涂式無管免禁單孔法是多年來不斷改進手術技術安全可行的方法[12-16]。無管指術前不插尿管、術中非插管（喉罩或面罩）全身麻醉、術后不留置胸腔引流管。免禁指術后清醒狀態(tài)下即可進流質飲食及下地活動。單孔是指經側胸壁1個<1cm的超微小切口實施胸內ETS微創(chuàng)手術。5.1麻醉技術優(yōu)化（2A級推薦）由于ETS微創(chuàng)手術簡易快速，有經驗的胸外科醫(yī)生從切皮到術畢全過程僅需5～10min便可完成單側手術。麻醉方法已從當初的雙腔氣管插管逐漸過渡到非插管麻醉。如術中遇胸膜緊密粘連，也可根據(jù)需要選用時間長短可控的氣管插管。質量控制建議：盡可能選用雙腔喉罩（胃內引流型喉罩），應由經驗豐富、技術熟練、應變能力強的醫(yī)師操作。手術操作時有兩種方法：一是需間斷停止通氣3～5min，使肺尖部自然下墜塌陷，顯露上胸頂術野，其間嚴密監(jiān)護脈搏、心率及血氧飽和度，若血氧飽和度降低至＜90%，或停止通氣＞3min，應立即暫停手術操作，恢復通氣待血氧飽和度上升至95%～100%后，再重新停止通氣進行手術操作。二是無需停止通氣，使用CO2注入胸內［壓力8mmHg（1mmHg=0.133kPa）］，主動形成人工氣胸，術中可將潮氣量降低至200～300mL，但壓力不可過高、過強、過快，防止氣栓所致腦水腫、腦血管損傷[16]。術畢需囑麻醉醫(yī)師協(xié)助膨肺促進胸內氣體排出，肺復張壓力≤35cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）[17]，以免復張過程中壓力過大造成肺組織損傷。不建議局部麻醉下手術，因為有較大風險，患者在清醒狀態(tài)下會出現(xiàn)驚恐不安和胸悶氣促癥狀，如一旦發(fā)生術中出血等意外，不方便及時救治。5.2體位與切口優(yōu)化（1級推薦）傳統(tǒng)體位采用側臥位90°，一側術畢翻轉體位重新消毒鋪巾做另一側。目前的標準手術體位是半仰臥位約30°～45°，雙上肢外展90°，充分顯露雙側腋窩區(qū)域。早期非胸腔鏡手術的經典切口，即上背部或頸部切口，早已被廢棄[18]。胸腔鏡切口由最初的三孔或二孔已改良為經腋前線第3或4肋間1cm左右的微小單孔，如果選用腋窩單孔[19]或男性乳暈單孔[20]則可以利用皮膚自然皺褶和色素沉著掩蓋和隱藏切口，選用醫(yī)用膠粘合切口可起到美容效果。質量控制建議：縱隔鏡切口已廢棄，有醫(yī)生采用“經肚臍-膈肌路徑”[21]、“經一側胸壁切口路徑”[22]或“經劍突下路徑”[23]行雙側手術，這3種切口路徑均舍近求遠，增加手術難度且耗時，故不建議選用。5.3手術操作優(yōu)化（2A級推薦）全身麻醉后，患者半仰臥位30°～45°，取腋下側胸壁腋前線第3或4肋間1cm微操作孔。囑停呼吸使肺萎陷，如肺萎陷不滿意或胸膜粘連分離困難時，可采用CO2人工氣胸，經trocar置入30°直徑3～5mm的胸腔鏡進入胸腔全面觀察胸內結構，退出trocar，緊貼胸腔鏡置入電凝鉤，在胸頂處第3或4肋骨表面小頭外側找到交感神經干予以電凝灼斷，并向外延伸燒灼2cm，以防Kuntz束及交通支存在導致復發(fā)。阻斷胸交感干的方法首選電凝灼斷或用鈦夾夾閉。分離胸膜粘連時可能損傷肺胸膜或脊柱旁淋巴管致氣胸、淋巴漏，故鼓肺排氣前仔細檢查胸腔并處理，無特殊情況不留置胸腔引流管，切口可選醫(yī)用膠或可吸收線閉合切口。質量控制建議：手術技術優(yōu)化的目的是確保安全與有效，以下注意事項是關鍵：（1）最高胸頂處所見肋骨即為第2肋，但肥胖者很難辨認，也可能是第3肋，瘦高患者可能是第1肋。在相應肋骨表面電灼切斷交感神經干。為避免理解上的偏差，現(xiàn)已將手術記錄切斷位置規(guī)范為R（肋骨）代替T（神經），如R3切斷，是指在第3肋骨表面切斷交感神經[24]。（2）為避免發(fā)生Horner綜合征，神經切斷端不可高于第2肋上緣，電灼動作應快速以防熱傳導波及星狀神經節(jié)。（3）應警惕有些肥胖患者左胸交感神經干與鄰近的胸主動脈及鎖骨上動脈細小分支緊貼并隱藏在脊柱旁壁層胸膜下，為防止誤傷出血，可先電切壁層胸膜顯露交感神經。而有的右胸交感干與奇靜脈“爪形”屬支交錯、緊貼或重疊不易分離，可在確保安全的前提下一并切斷，切斷不徹底容易手術失敗或復發(fā)，一旦出血，不要盲目鉗夾，可以電凝或鈦夾止血。（4）灼斷神經時應控制時間與強度，避免手術后背部疼痛。（5）切斷交感神經數(shù)目與范圍不要隨意組合和擴大，治療單純手汗僅單選切斷R3或R4。治療手汗伴腋汗可切斷R4+R5。除手汗伴頭面多汗或臉紅癥外嚴禁切斷R2。R2水平切斷意味著去交感神經區(qū)域越大，CH就越嚴重[15，25]。（6）不建議ETS治療單純足汗，因為其支配神經位于腰交感神經。（7）手術操作應由熟練醫(yī)師負責。６術前告知與簽字（1級推薦）手汗癥的術前告知內容不同于胸外科其他手術病種。其特殊性在于強調術后CH發(fā)生率相當高，患者能不能接受？這是告知的核心，是患者術后對滿意度評價及避免糾紛的決定因素。告知重點內容有：（1）手汗癥是多汗癥的局部表現(xiàn)之一，手術僅解決手汗癥，并不能消除全身多汗，特別強調足汗、腋汗不一定能同時消除。（2）CH：CH發(fā)生率約＞70%（含輕、中、重、極重度），極重度（4級）＜5%[9]，CH是幾乎不可避免的且長期存在的汗液重新分布的普遍生理現(xiàn)象，對健康并無影響，大多數(shù)患者可以接受，但極重度CH嚴重干擾患者日?；顒?，甚至產生心理障礙。（3）單純手汗僅單一切斷R3或R4可獲良好效果。（4）手汗伴頭汗或臉紅癥可以切斷R2，術后手汗、頭汗和臉紅癥的治愈率分別約100%、95%和85%，但可能會產生極重度CH。（5）切斷R3或R4均會發(fā)生CH，并非R4不發(fā)生CH，差異是切斷R3幾乎不復發(fā)，R4則有手汗復發(fā)的可能。（6）復發(fā)：少見，復發(fā)的主要原因是：①不可見的神經變異；②局部胸膜粘連辨認不清；③不明原因。復發(fā)手汗可以考慮再次手術切斷更高節(jié)段交感神經獲得治愈。質量控制建議：術前告知與簽字必須由胸外科高年資醫(yī)生負責，不要以為手術簡單可以輕描淡寫，否則術后很難溝通。應認真傾聽患者及家屬的敘述和要求，進行深入的對話并耐心解疑答惑。術前應由醫(yī)患雙方共同商定切斷R3或R4[9]，如果術中有特殊情況需要改變，應與家屬及時溝通。強調術前無法預測患者術后是否會發(fā)生極重度CH以及發(fā)生的部位和程度。一旦發(fā)生4級CH，有可能嚴重危害患者的生理和心理，目前并無治愈4級CH的更好手段。CH的癥狀會隨著時間的變化經歷緩解或加重的動態(tài)過程。對不出現(xiàn)CH抱有極高期望、對CH缺乏理解或不接受這一狀況的患者，通常不考慮進行手術。７日間手術管理（2A級推薦）日間手術是指將擇期手術的患者有計劃地安排當日入院、當日手術、24h內出院的新型管理模式[26]。具體流程是：（1）收治的患者并未入住病房，而是醫(yī)生在門診開具術前檢查單，完成各項檢查、麻醉評估、術前宣教、術前談話和簽字。（2）手術當日入院施行手術，術畢在日間病房常規(guī)監(jiān)護與觀察，出院前行胸部影像學檢查是否有氣胸、血胸并及時處理。（3）如無特殊，24h內可辦理出院。質量控制建議：日間手術的開展需要胸外科、麻醉科、心理科及護理等多學科協(xié)作，因此各地、各級醫(yī)院可根據(jù)實際條件完善日間病房建設，制定管理標準與流程。出院前注意檢查是否有Horner綜合征、心動過緩、肋間或后背疼痛等并對癥處理。８術后康復指導與隨訪計劃（1級推薦）術后康復指導與隨訪計劃的重點是針對術后CH防治，如盡量避免進食辛辣、油膩等刺激性食物，減少高溫環(huán)境下的活動，保持積極健康的心態(tài)與情緒穩(wěn)定尤為重要。術后1周內應避免劇烈運動，1周后運動強度循序漸進，1個月左右可達術前運動量。可每3～6個月進行1次術后隨訪，一般隨訪時限為1～2年，如有需要也可延長時間；可通過門診、電話或社交軟件等方式進行。質量控制建議：手汗癥多為年輕患者，工作與生活地點多變，隨訪工作不能流于形式，要與患者保持聯(lián)系，盡量避免太多失訪。隨訪內容主要是了解患者術后生活質量及滿意度。如發(fā)生CH，應詳細了解發(fā)生的時間、部位與程度，對極重度CH伴心理障礙患者應盡早請心理醫(yī)生治療。９小結醫(yī)療質量控制是醫(yī)療安全的可靠基石，更是我國醫(yī)療主管部門明確要求與考核醫(yī)療管理的核心部分。目前歐美國家已經廣泛開展日間手術[27]，ETS作為日間手術在我國勢在必行[28-29]。ETS微創(chuàng)技術優(yōu)化是確保醫(yī)療質量控制的必經之路。美國胸外科醫(yī)師協(xié)會多汗癥專家共識[24]強調ETS是一種典型的選擇性手術，必須安全進行，應盡量避免出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。防治CH仍然是目前尚未解決的難題，近年國內外有文獻[30-31]報道胸交感神經重建術和擴大胸交感神經切斷術防治CH，但均缺乏大宗病例報告，長期療效有待觀察，這是我們今后努力的方向。本共識是我國胸外科同道們多年來在循證醫(yī)學的臨床實踐、體會、經驗與總結的基礎上形成的ETS診治標準。推薦各級胸外科醫(yī)師參照或借鑒本研究的各項內容與指標進行規(guī)范化管理，力爭把我國手汗癥外科推向更新、更高、更安全的診療水平。利益沖突：無。參考文獻略。顧問：王天佑（首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院）、張遜（天津市胸科醫(yī)院）主編：涂遠榮（福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）副主編：劉彥國（北京大學人民醫(yī)院）、陳劍鋒（福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）、杜泉（福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）執(zhí)筆：涂遠榮（福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）核心成員（按姓氏漢語拼音排序）：崔藝耀（首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院）、高炳玉（海南醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）、古衛(wèi)權（廣東省佛山市第一人民醫(yī)院）、韓開寶（福建醫(yī)科大學附屬廈門弘愛醫(yī)院）、林敏（福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）、呂振業(yè)（浙江省溫州市人民醫(yī)院）、彭俊（云南省第一人民醫(yī)院）、沈琦斌（浙江省湖州市中心醫(yī)院）、施夢（復旦大學附屬華山醫(yī)院）、王繼勇（廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院）、汪路明（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院）、翁文翰（北京大學人民醫(yī)院）、吳毓優(yōu)（海南醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）、冼磊（廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院）、徐全（江西省人民醫(yī)院）、余祖濱（重慶松山醫(yī)院）、張淼（江蘇省徐州市中心醫(yī)院）、張廣?。ㄎ靼步煌ù髮W第一附屬醫(yī)院）、張奕（福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院）審稿專家（按姓氏漢語拼音排序）：艾合買江·依米提（新疆生產建設兵團第一師醫(yī)院）、陳光春（貴州航天醫(yī)院）、傅于捷（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院）、高陽（中南大學湘雅醫(yī)院）、茍云久（甘肅省人民醫(yī)院）、谷力加（中山大學附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院）、郭偉溪（廈門大學附屬第一醫(yī)院）、賀海奇（西安交通大學第一附屬醫(yī)院）、黃宇清（北京市海淀醫(yī)院）、紀成（新疆昌吉回族自治州人民醫(yī)院）、林棟梁（福建醫(yī)科大學附屬泉州市第一醫(yī)院）、林鋒（四川大學華西醫(yī)院）、林萬雙（澳門鏡湖醫(yī)院）、林星（延邊大學附屬醫(yī)院）、劉韻鵬（吉林大學第一醫(yī)院）、馬云帆（寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院）、尼平（西藏自治區(qū)人民醫(yī)院）、沈國義（福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院）、宋永祥（遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院）、王倫青（山東省青島市立醫(yī)院）、王永明（山東第二醫(yī)科大學附屬濰坊市第二人民醫(yī)院）、謝亮（廣東省人民醫(yī)院）、楊清杰（福建醫(yī)科大學附屬廈門弘愛醫(yī)院）、楊雪鷹（中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院）、楊志廣（吉林大學第一醫(yī)院）作者介紹通信作者 涂遠榮福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胸外科、二級主任醫(yī)師、教授、博士生導師、享受國務院政府特殊津貼中國醫(yī)師協(xié)會胸外科分會手汗癥專家組原主任委員及第二屆手汗癥學組顧問吳階平醫(yī)學基金會交感神經外科專家委員會主任委員福建省中西醫(yī)結合醫(yī)院學會胸外科分會主任委員福建省海峽醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會手汗癥專業(yè)委員會主任委員北京健康促進會胸外科專業(yè)委員會顧問《中國微創(chuàng)外科雜志》常務編委2024年11月04日48
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盛景祖副主任醫(yī)師 南安市南僑醫(yī)院 皮膚科 多汗癥（hyperhidrosis）是一種因小汗腺膽堿能受體過度刺激而致大量出汗性疾病。小汗腺聚集分布于腋窩、手掌、足底、面部等部位，最常見與多汗癥相關。這些患者中乙酰膽堿負反饋環(huán)路似乎受損，也解釋了生理性應答如何變成病理性過程。1流行病學美國多汗癥患病率約3%。最常見于20-60歲。無性別差異。掌部區(qū)域最常見受累。所有種族均可發(fā)病，但日本人群較其他種族更常見受累。2病因與發(fā)病機制多汗癥分為原發(fā)性多汗癥與繼發(fā)性多汗癥。原發(fā)性多汗癥病因不明，遺傳因素被認為參與過度神經刺激。（體溫調節(jié)傳出交感神經催汗信號通路）繼發(fā)性多汗癥常與藥物（多巴胺激動劑、選擇性5羥色胺再攝取抑制劑、抗精神病藥、胰島素）、系統(tǒng)性疾?。ㄌ悄虿 ⒓卓?、帕金森病及其他神經系統(tǒng)疾病）、腫瘤（嗜鉻細胞瘤、淋巴瘤）等相關。幾乎所有發(fā)熱性疾病均可導致多汗癥。慢性過量飲酒、結核病亦與多汗癥相關。節(jié)段性或局限性多汗癥罕見，可見于部分成人的前額、腋窩、手掌、足部、前臂。部分絕經后女性可在其面部、頭皮發(fā)生中重度多汗癥。單側多汗癥更常累及右側面部或上肢，伴左側無汗癥。小汗腺接受膽堿能性神經纖維的交感神經支配，在生理或心理應激時通過發(fā)送神經脈沖作為生理性應答亦調控核心體溫。下丘腦體溫調節(jié)中樞可介導小汗腺的交感神經支配。毒蕈堿受體的膽堿能刺激可誘導出汗。多汗癥與交感神經系統(tǒng)功能亢進相關，可致神經末梢過量釋放乙酰膽堿。對下丘腦的負反饋機制受損可致超出正常限度的過度出汗。這一病例反應可由藥物（增加神經源的乙酰膽堿釋放）或系統(tǒng)性疾?。ㄉ险{交感神經應答）觸發(fā)。3臨床表現(xiàn)多汗癥可分為原發(fā)性、繼發(fā)性，兩者治療及管理存在顯著差異。原發(fā)性多汗癥通常發(fā)病更早、癥狀更局限、病程超過6個月、有家族史、雙側受累。繼發(fā)性多汗癥發(fā)病較晚，通常為藥物的副作用、系統(tǒng)性疾病的皮膚表現(xiàn)（尤其是神經系統(tǒng)疾?。?。多汗癥常在小汗腺分布密度最高區(qū)（手掌、足底、面部、頭部、腋窩）可見過度出汗。多汗癥可導致情緒、心理、社會、職業(yè)受損。4組織病理小汗腺數(shù)量及尺寸正常，但交感神經節(jié)常更大。5診斷多汗癥常臨床直接診斷。多汗癥分級量表與碘-淀粉試驗檢測可輔助判定病情嚴重度與定位。原發(fā)性多汗癥診斷標準：過度出汗超過6個月；多汗累及腋窩、手掌、足底、面部；雙側、對稱性受累；晚上出汗減少或不出汗；出汗發(fā)作持續(xù)至少7天；年齡≤25歲；有家族史；多汗影響日常生活；若疑診繼發(fā)性多汗癥時，需排除感染、甲亢、糖尿病、神經系統(tǒng)病變、藥物副作用等。需完善血常規(guī)、甲狀腺激素、血沉、抗核抗體、糖化血紅蛋白、胸片等。需與甲亢、神經疾病、低血糖、嗜鉻細胞瘤、絕經、淋巴瘤、結核等鑒別。6治療輕中度多汗癥可考慮外用氯化鋁、口服抗膽堿能藥。對保守治療抵抗者可考慮肉毒素A注射、交感神經切除術、局部切除術等。一線用藥包括20%六水合氯化鋁（連用3-4晚，隨后按需使用）、格隆甲苯磺酸鹽、氯化鋁凝膠（腋窩多汗癥）等。所有外用藥物均可致皮膚過敏。丹寧酸、高錳酸鉀等可致皮膚色素異常，這些藥物可通過誘導角蛋白變性而封閉汗孔減少出汗，但有效時間非常短。對外用藥物無應答或癥狀更泛發(fā)者，可考慮口服抗膽堿能藥，如奧昔布寧（5-10mg/d）?？鼓憠A能藥物可引起眼干、口干、尿潴留、便秘等。離子電滲療法（每周2-3次）、肉毒素A注射亦可考慮用于外用及口服藥物治療失敗者。交感神經切除術（切除T1神經節(jié)治療面部多汗；切除T2-T3神經節(jié)治療掌部多汗；切除T4神經節(jié)治療腋窩多汗）、局部切除術、射頻消融、皮下抽脂術、光動力等亦有應用報道。7預后多汗癥雖不威脅生命，但嚴重影響患者日常生活與工作。無絕對可靠治療，現(xiàn)有治療方案均常見復發(fā)。2024年10月24日313
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 手汗癥是一種常見于青春期的良性疾病，以雙手對稱性出汗為主要表現(xiàn)。輕度:手掌潮濕中度:手掌多汗形成小水珠重度:手掌多汗形成水滴手汗癥對身體健康并無大礙，主要給學習、生活、工作及社交帶來諸多不便與尷尬，長期出汗的手掌會造成汗皰疹及脫皮。我們在采用胸腔鏡治療手汗癥積累豐富經驗的基礎上，對胸腔鏡技術做了重要改進和優(yōu)化，采用更為先進，更為微創(chuàng)的術式，單孔微創(chuàng)胸腔鏡治療手汗癥。我們對麻醉方式進行了優(yōu)化，采用非氣管插管（喉罩）麻醉，避免了氣管插管對氣管的損傷，病人術后恢復更快、更舒適。我們術中采用特殊技術處理后不需放置胸腔引流管，免除了術后因胸腔引流管造成的疼痛不適和疤痕，術后免導尿管。手術僅需在雙側腋下隱蔽區(qū)域做單個5mm左右的微小切口，通過微型胸腔鏡和器械，切除雙側T3或者T4交感神經即可，一側手術時間僅需10分鐘，切口采用美容線縫合，術后不用拆線。我們隨訪患者一年后，切口基本淡化、二到三年幾乎找不到切口位置。手術效果立竿見影，目前手術是治療手汗癥唯一持久有效的治療方法！手汗癥手術全程我親自主刀，一定盡心盡力！提前一天到達醫(yī)院完成術前檢查，第二天安排手術，觀察一個晚上，第三天上午辦理出院！2024年09月01日189
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2024年06月26日843
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2024年06月15日246
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 手汗癥手術治療機制、原理調節(jié)體溫的出汗由下丘腦控制，而情緒出汗是由大腦皮層調節(jié)。手部汗腺僅受交感神經支配，其低位交感神經中樞主要位于第2～6（7）脊髓側角的交感神經節(jié)前神經元，其發(fā)出的節(jié)前神經纖維出椎間孔后在相應節(jié)段以白交通支的形式進入交感鏈并聚集上升至星狀神經節(jié)和胸1神經，與節(jié)內的節(jié)后神經元相突觸并換元，再由后者發(fā)出節(jié)后神經纖維隨臂叢而分布支配手部汗腺分泌。胸腔鏡交感神經切斷術（簡稱ETS）是通過阻斷交感中樞對手部汗腺的支配，達到治療效果。?????????????????????????手部汗腺與交感中樞關系手術前準備常規(guī)檢查包括血常規(guī)、生化全套、凝血全套。胸部CT平掃和心電圖檢查。手術方法（1）手術操作：選擇氣管插管或非插管全身麻醉?；颊甙胙雠P30°～45°，上臂外展固定。取腋下側胸壁第3肋間操作孔，囑暫停呼吸后，胸腔鏡進胸，沿同一切口置入電凝鉤。于胸頂?shù)?或第4肋骨小頭附近找到胸交感神經干予以電凝灼斷，并于肋骨表面向外延長燒灼2cm，防止Kuntz束及交通支存在導致復發(fā)。鼓肺排氣后縫合切口或醫(yī)用膠粘合切口，不必留置胸腔引流管。必須指出，由于患者高低和胖瘦不一，術者經驗各不相同，造成術中對辨認T2的精準解剖位置不一致。為了準確表述術中切斷位置，美國胸外科醫(yī)師協(xié)會多汗癥專委會建議將手術記錄統(tǒng)一規(guī)范為R（肋骨）取代T（神經），如R3或R4切斷。還將傳統(tǒng)名目繁雜的手術名稱規(guī)范為：交感神經切除術（sympathectomy），交感神經切斷術（sympathicotomy或sympathotomy）。（2）術式與切斷平面：目前ETS手術主要是交感神經干切斷術，切除術早已廢除，交通支切斷術效果尚無定論。阻斷交感神經干的方法可以有電凝灼斷、鈦夾夾閉，《中國手汗癥微創(chuàng)治療臨床指南（2021年版）》推薦簡單有效的電凝灼斷為首選。手術切斷位置僅單根切斷（R3或R4），不提倡多根切斷，除重度頭面部多汗和赤面癥外，嚴禁切斷R2?！吨袊趾拱Y微創(chuàng)治療臨床指南（2021年版）》推薦的手術方式見下表。???????????????????????肋骨與交感神經節(jié)段對應關系（3）R3和R4的選擇：R3、R4兩種術式均為手汗癥治療的有效方法，區(qū)別是R3術后手掌更干，代償性多汗（簡稱CH）的發(fā)生率和嚴重程度較R4高。R4術后少數(shù)患者手掌略潮濕，但CH比R3切斷術輕。至于干燥或潮濕并無明確截然標準，關鍵還是患者的主觀感覺和耐受程度不一。因此術前應與患者作充分溝通，使之理解或供其選擇更為重要。手術并發(fā)癥及處理胸腔鏡交感神經切斷術（ETS）是胸外科最典型、最便捷、最見效和最美容切口的微創(chuàng)手術，偶見術后氣胸、局灶性肺炎和疼痛。罕見的手術并發(fā)癥有以下4種。（1）術中出血：常見于奇靜脈屬支或肋間血管的損傷，但也有來自Trocar進胸處的出血。在切斷右側R4時，要注意附近縱橫交錯的血管，操作時一旦出血，切不可慌亂盲目燒灼電凝，應立即用內鏡鉗鉗夾電凝止血，或夾取小紗布球壓迫止血。也有罕見術中大出血的個案，因為左胸緊密粘連，術中不慎傷及胸主動脈引起大出血約2000mL，需心血管外科醫(yī)生會診聯(lián)合施救。《中國手汗癥微創(chuàng)治療臨床指南（2021年版）》強調手術應該由高年資主治醫(yī)生以上擔任主刀，以便施救順利。（2）心臟驟停：非常罕見，有文獻報道術中出現(xiàn)心臟驟?；蛐g后出現(xiàn)嚴重心動過緩需起搏器維持的病例。實施ETS時應先做右側，因為左側是心臟支配的優(yōu)勢側，術中應密切監(jiān)測心率變化。（3）乳糜胸：較為罕見，可能出現(xiàn)于胸交感神經切斷時損傷副胸導管。Gossot報道2例，均經術后置胸腔引流管和腸道外營養(yǎng)治愈，最好的預防方法是術中仔細觀察是否有胸導管損傷。（4）霍納綜合征：表現(xiàn)為眼瞼下垂、眼球內陷、瞳孔縮小、傷側面部無汗，為上胸段交感神經手術最嚴重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率低于1%。預防措施是：①星狀神經節(jié)一般有黃色脂肪墊覆蓋，可作為術中識別標志，注意勿損傷；②電灼切斷胸交感神經時動作要求快速，避免熱傳導經神經鏈波及星狀神經節(jié)。如果是因為熱傳導所致的霍納綜合征，隨著時間的推移大多數(shù)可以自愈。麻醉、切口和術式的選擇與評價（1）麻醉：由于ETS手術相當簡捷，手術僅需數(shù)分鐘便可完成，臨床多選擇單腔氣管插管較為安全，經驗欠缺的麻醉醫(yī)生應用雙腔氣管不太熟練可致氣管損傷等并發(fā)癥，而喉罩和面罩的應用需經驗豐富、應變能力強的麻醉醫(yī)生方能操作，如胃液反流誤吸肺內可致嚴重呼吸道并發(fā)癥。不推薦局部麻醉，因為患者在清醒狀態(tài)下極度恐懼，難以忍受人工氣胸所致的氣喘、胸悶，一旦出現(xiàn)術中出血等意外，對施救不利。（2）切口：切口的數(shù)目由最初的“三孔”或“二孔”減為近年的“單孔”。有學者報道“經腋窩單孔”和“經乳暈單孔”。利用人體皮膚自然皺褶和色素沉著掩蓋和隱藏切口，切口不做縫合，選用醫(yī)用膠水粘合。這種切口隱蔽、安全、有效，美容效果極佳。有人報道曾采用經肚臍-膈肌切口路徑施行ETS，此法需先經腹腔二氧化碳充氣鼓腹，燒灼雙側膈肌打孔到達胸腔，用胃鏡活檢鉗燒灼神經。也有人采用二氧化碳氣胸劍突下路徑或一側胸壁路徑施行雙側手術。這3種切口路徑距胸交感神經“遙遠”且使手術變得復雜和耗時，存在潛在的風險，《中國手汗癥微創(chuàng)治療臨床指南（2021年版）》不推薦。（注：筆者所在的單位采用“經腋下單孔”和“經乳暈單孔”兩種切口入路，切口大小約5mm）手術療效及術后情況ETS治療手汗癥的治愈率幾乎百分之百，而且部分腋汗（70%）和足汗（30%）也減輕或消失，幾乎無嚴重并發(fā)癥，術后當天或次日便可出院，且住院費用少，故ETS手術得到患者的青睞。然而，ETS唯一不足之處是術后代償性多汗（CH）發(fā)生率高達14%～90%。術后極重度CH患者（3%～5%）因每日需多次更換內衣褲而后悔手術。因此，醫(yī)生應高度重視和謹慎選擇手術適應證。國內多中心萬例ETS術后患者隨訪結果見表5、轉移性或代償性多汗分級標準見表6。一般認為CH的發(fā)生機制是由于交感神經切斷后使熱調節(jié)機制失衡，也可看做ETS術后汗液重新分布。降低交感神經切斷水平和減少神經干切斷數(shù)目是預防或降低CH的有效方法。術后復發(fā)情況：多發(fā)生在術后1個月內。其發(fā)生率約在1%以下，推測發(fā)生的原因是：（1）術中交感神經未徹底切斷或遺留有側枝，特別是Kuntz神經未切斷；（2）殘余神經再生；（3）神經變異。對于保留R2的首次手術病例出現(xiàn)術后復發(fā)，建議再次手術切斷R2治療。術后味覺性出汗情況：易被誤診為CH?；颊呗劦教厥庀阄痘蛘哌M食辛辣食物時頭面部出現(xiàn)多汗。發(fā)生率各學者報道不一。推測發(fā)生機制可能與異常的神經再生和傳導通路有關，也可能是術后副交感神經起支配作用。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/BCV4mD7V6iybaPNicyAH2g2024年03月06日528
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王靜思主治醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院 胸外科 大家好，今天我著重講一講手汗癥代償性出汗的問題，嗯，我們西橋醫(yī)院呢，從2022010年開始做手環(huán)針手術，嗯，到現(xiàn)在已經做了上千例的手汗針手術了，嗯，金橋醫(yī)院胸環(huán)科也是手汗癥的重慶市治療基地，呃在手寒癥治療方面呢，還是有很多的經驗，嗯從我們的手術患者來說呢，大多數(shù)的手術患者最關心的就是兩個問題，第一手術治療效果好不好，我做了手術以后手上還出出汗，第二呢，就是代償性出汗的問題，嗯，因為這個代償性出汗了，它幾乎來說是會出現(xiàn)在每一個術后患者身上的，這個手上出出的汗，他以后不出了，他總要找個地方去吧，所以說就要帶上。 轉移性出汗，呃，國外包括像我們中國的臺灣地區(qū)，呃，因為受寒癥開展的時間比較早，他們就出現(xiàn)了很多嚴重代償性多汗的患者，這種代償性多汗的患者大概占到腫但手術患者中的1%，嚴重的代償毒害患者，他們嚴重到什么程度？就是說會出現(xiàn)呃，全身異物都打濕，甚至內衣內褲都要頻繁更汗的程度，這種患者呢，其實生活起來更加痛苦，他可能比手上出汗都還要痛苦，手上出汗了可以用手帕呀，餐巾紙啊去擦拭，但是衣服出汗了，那個就很難去擦拭了，哎，所以，而且這個東西一旦出現(xiàn)了代償性多汗，它幾乎是不可逆的，所以說甚至有2024年02月09日62
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2023年12月06日59
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2023年12月05日17
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