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孫志鋼主任醫(yī)師 濟(jì)南市中心醫(yī)院 胸外科 手汗癥問(wèn)答：（1）雙手出汗多是一種病么？一般正常人的手很少出汗，當(dāng)然在天氣炎熱、情緒激動(dòng)等情況下雙手也會(huì)出汗，表現(xiàn)為微微濕潤(rùn)。有些人不管天氣是否炎熱，一年四季大部分時(shí)間手都是濕漉漉的，嚴(yán)重的時(shí)候能把手帕弄濕、不斷滴下。往往還合并雙足、腋窩多汗。這種情況在醫(yī)學(xué)上稱為“手汗癥”，是多汗癥的一種。多汗癥是一種身體部位汗腺過(guò)度分泌汗液所致的疾病，多無(wú)明顯器質(zhì)性病因，出汗部位以頭面部、手掌、足底及腋窩最為常見(jiàn)，會(huì)陰部少見(jiàn)，而身體其他部位則更為罕見(jiàn)。根據(jù)發(fā)病部位分為手汗癥、頭汗癥、腋汗癥等。根據(jù)手汗癥程度不同將其分為輕度、中度、重度三級(jí)。輕度：手掌潮濕；中度：手掌出汗時(shí)濕透一只手帕；重度：手掌出汗時(shí)呈滴珠狀。手汗癥不是器質(zhì)性疾病，但手汗癥對(duì)正常工作、社交、生活影響非常大，影響了患者的身心健康。手部多汗容易影響手操作的靈活性，很多患者寫(xiě)字、跟別人握手等都有嚴(yán)重影響，甚至存在安全隱患，比如操作帶電設(shè)備。在人際交往時(shí)易出現(xiàn)尷尬、焦慮等負(fù)面情緒。一般來(lái)講，中、重度的手汗癥是需要治療的。手汗癥問(wèn)答：（2）手汗癥是什么原因引起的？手汗癥有原發(fā)與繼發(fā)之分。原發(fā)性手汗癥是指單純多汗，沒(méi)有其他疾病；繼發(fā)性手汗癥是由某些疾病如糖尿病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥及高血壓等引起的雙手多汗，需要治療原發(fā)疾病才能治愈。原發(fā)性手汗癥具體發(fā)病機(jī)制不明，目前認(rèn)為是交感神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂引起，并具有一定遺傳因素。國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為其遺傳方式為常染色體隱性遺傳。日本學(xué)者發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性手汗癥基因定位于14q11.2-q13上。國(guó)內(nèi)專家對(duì)某地區(qū)l2803名大中學(xué)生調(diào)查發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性手汗癥的患病率為4.59%，首次起病時(shí)間多在16歲以下，與性別無(wú)關(guān)，有家族遺傳傾向。手汗癥問(wèn)答：（3）手汗癥治療方法有哪些？手汗癥的治療方法主要分為非手術(shù)治療方法和手術(shù)治療方法。非手術(shù)治療方法主要有局部應(yīng)用止汗藥、電離子滲透療法、口服抗膽堿能受體阻滯劑、肉毒桿菌毒素A阻滯療法等。非手術(shù)治療方法1、止汗藥氫化鋁與乙醇混合溶液是手汗癥常用的藥物。其作用機(jī)理是讓皮膚汗腺分泌細(xì)胞萎縮，抑制汗腺分泌。長(zhǎng)期使用止汗藥會(huì)引起皮疹、瘙癢或疼痛等皮膚激惹癥狀。2、電離子滲透療法電離子滲透療法作用機(jī)理是通過(guò)電流將離子導(dǎo)入皮膚使粒子阻塞汗腺分泌管或使汗腺分泌管破裂，干擾汗腺功能。該法將手或腳浸入通了電流的水中，通過(guò)電流將抗膽堿藥滲入皮膚內(nèi)。該方法易引起皮膚過(guò)敏、干燥和脫皮，并且需長(zhǎng)期治療，療效不能持久。3、膽堿能受體阻滯劑（抗膽堿能療法）其作用機(jī)制是阻斷汗腺乙酰膽堿受體結(jié)合位點(diǎn)來(lái)達(dá)到抑制汗腺分泌的目的?？鼓憠A能藥物為系統(tǒng)性的治療方法，常常用于全身性多汗癥患者，并不適用于原發(fā)性局部多汗癥的患者。4、肉毒桿菌毒素A阻滯療法肉毒桿菌毒素能抑制支配汗腺的交感神經(jīng)接頭處的乙酰膽堿的釋放。肉毒桿菌毒素治療手汗癥是通過(guò)局部皮內(nèi)多點(diǎn)注射肉毒毒素，有效率在50～90%不等，隨時(shí)間推移，有效率逐漸下降。由于該方法作用不能持久，需反復(fù)注射肉毒桿菌毒素。手術(shù)治療方法胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)是目前治療原發(fā)性手汗癥唯一有效且持久的方法。人體汗腺受交感神經(jīng)支配。手汗癥病人胸交感神經(jīng)興奮性增加，造成手掌過(guò)多出汗。只要去除一部分到達(dá)手掌的交感神經(jīng)，就可以達(dá)到糾正手掌多汗的目的。支配手掌的交感神經(jīng)來(lái)源于胸部，只有在胸腔內(nèi)交感神經(jīng)才是和感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分開(kāi)的，在這里切斷交感神經(jīng)不會(huì)造成任何其它影響。外科治療手汗癥可以取得良好的遠(yuǎn)期療效，尤其對(duì)那些經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效或效果不佳的患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)治療是最終的選擇。強(qiáng)烈推薦微創(chuàng)手術(shù)：電視胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)。手汗癥問(wèn)答：（4）哪些手汗癥患者適合手術(shù)治療？手術(shù)是怎么做的？療效如何？胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)是目前原發(fā)性手汗癥唯一有效且持久的治療方法。胸腔鏡下單孔胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)是手汗癥治療的首選方法。手術(shù)適應(yīng)癥：1.中、重度的手汗癥；或者患者手掌有明顯的濕潤(rùn)嚴(yán)重影響日常的情緒、生活有主動(dòng)求治需求的。2.年齡一般在15-40歲。3.曾經(jīng)有嚴(yán)重肺炎、胸膜炎、肺結(jié)核導(dǎo)致胸腔可能粘連的患者、心動(dòng)過(guò)緩者不宜手術(shù)。手術(shù)一般需要全麻氣管插管，安全是任何療法賴以存在的根本！交感神經(jīng)位于胸里面，脊柱兩旁，位置比較深，所以手術(shù)需要在全身麻醉下做才最安全。醫(yī)生會(huì)在患者的兩側(cè)腋下各切兩個(gè)1厘米左右的小口，把胸腔鏡送進(jìn)胸腔，進(jìn)去找到胸交感神經(jīng)，并且切斷。手術(shù)操作時(shí)間大概15分鐘左右，患者從進(jìn)入手術(shù)室到從麻醉中清醒大概需要2個(gè)多小時(shí)左右。手術(shù)療效：T3切斷手術(shù)后有效率接近100%，但個(gè)別病人會(huì)出現(xiàn)手掌過(guò)于干燥，反倒不舒服，另外代償性多汗發(fā)生率會(huì)高一些，也會(huì)嚴(yán)重一些；T4切斷術(shù)有效率約為95%，有一少部分病人術(shù)后手掌有點(diǎn)潮濕，但一般不影響生活，個(gè)別病人效果不佳。手汗癥問(wèn)答：（5）手術(shù)有并發(fā)癥么？手術(shù)斷T3好，還是T4好？任何手術(shù)都有并發(fā)癥，手汗癥并發(fā)癥相對(duì)較少。相關(guān)并發(fā)癥有：1、氣胸、血胸氣胸是本手術(shù)術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥。多為術(shù)中膨肺排出胸腔內(nèi)氣體不完全所致。輕度氣胸?zé)o需特殊處理，可待氣體自行吸收。血胸術(shù)后較為少見(jiàn)，主要由于神經(jīng)伴行小血管破裂所致，術(shù)后少量胸腔積血亦無(wú)需特殊處理，大量血胸少見(jiàn)。2、霍納綜合癥霍納綜合癥主要臨床表現(xiàn)為患側(cè)眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部或胸壁無(wú)汗或少汗，其發(fā)生與術(shù)中星狀神經(jīng)節(jié)損傷密切相關(guān)，被認(rèn)為是該術(shù)式術(shù)后較重的并發(fā)癥。有專家研究顯示，第2肋骨中線到星狀神經(jīng)節(jié)下緣平均距離為5mm，電凝引起的變性約2mm，手術(shù)切斷節(jié)段位于T3和（或）T4胸交感神經(jīng)鏈，距離T2胸交感神經(jīng)鏈距離較遠(yuǎn)，理論上無(wú)損傷星狀神經(jīng)節(jié)的可能。3、心臟并發(fā)癥本手術(shù)最大危險(xiǎn)在于解除交感神經(jīng)對(duì)心臟興奮作用后，引起心動(dòng)過(guò)緩，甚至心跳驟停，是本手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥。左側(cè)交感神經(jīng)鏈?zhǔn)侵湫呐K的優(yōu)勢(shì)側(cè)，第1～5胸交感干神經(jīng)節(jié)分支加入心深叢及胸主動(dòng)脈叢，其興奮能夠降低室顫發(fā)生閾值，切斷后對(duì)心率影響較大。大部分學(xué)者認(rèn)為，這種手術(shù)對(duì)心血管系統(tǒng)的影響盡管存在，但一般比較微弱。4、代償性多汗代償性多汗是該手術(shù)術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，是指在患者手術(shù)治療區(qū)域以外的身體其他部位皮膚出汗較手術(shù)前明顯增多的一種現(xiàn)象。嚴(yán)重的代償性多汗是原發(fā)性多汗癥患者術(shù)后不滿意因素之一。目前，代償性多汗發(fā)生機(jī)制尚未明確。T4胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)成為理論上是最低節(jié)段手部去交感化的術(shù)式。有學(xué)者報(bào)道，T4胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)能夠減少術(shù)后代償性多汗發(fā)生率，但是其術(shù)后復(fù)發(fā)率較T3相比明顯增高。5、味覺(jué)性多汗味覺(jué)性多汗表現(xiàn)為聞到或見(jiàn)到一些特殊的食物頭面部等部位流汗，嚴(yán)重者汗珠可呈汗滴狀落下，其發(fā)生機(jī)制目前尚不明確。6、一過(guò)性多汗一過(guò)性多汗，又稱“反跳”。多發(fā)生于術(shù)后1周內(nèi)，表現(xiàn)為手掌出汗，其程度較術(shù)前嚴(yán)重或相同?？赡苁呛瓜偃ソ桓猩窠?jīng)支配后，效應(yīng)器在1～2周內(nèi)出現(xiàn)“敏感化”或過(guò)度敏感，引起汗腺過(guò)度分泌。其與術(shù)后存在神經(jīng)殘枝鑒別在于，一過(guò)性多汗術(shù)后表現(xiàn)為雙側(cè)手掌大量出汗，程度與術(shù)前相同，并且觀察1周后手掌出汗癥狀逐漸改善并完全消失；而術(shù)后存在神經(jīng)殘枝未切斷表現(xiàn)為術(shù)后存在神經(jīng)殘枝側(cè)手掌出汗。手汗癥手術(shù)究竟應(yīng)該切T3還是T4?兩種術(shù)式都是手汗癥治療的有效方法，各有特點(diǎn)。T3切斷手術(shù)后有效率接近100%，但個(gè)別病人會(huì)出現(xiàn)手掌過(guò)于干燥，代償性多汗發(fā)生率會(huì)高一些;T4切斷術(shù)有效率約為95%，一少部分病人術(shù)后手掌有點(diǎn)潮濕，一般不影響生活，個(gè)別病人效果不佳。T4切斷術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)是代償性多汗少。有時(shí)候比如血管和神經(jīng)緊貼在一起，或有粘連分不開(kāi)，為了避免出血，要根據(jù)手實(shí)際情況斷T3還是T4。手術(shù)前往往要對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化的評(píng)估，判斷患者適合哪種手術(shù)。手汗癥問(wèn)答：（6）手汗癥選擇什么樣的醫(yī)院手術(shù)治療？安全對(duì)于任何治療都是最根本的！交感神經(jīng)位于胸腔內(nèi)脊柱兩旁，位置比較深，手術(shù)中器械和內(nèi)鏡要進(jìn)入到胸腔，推開(kāi)肺組織看到并切斷交感神經(jīng)。所以嚴(yán)格說(shuō)起來(lái)也是有一定危險(xiǎn)性的。尤其是肺組織與胸壁之間有粘連時(shí)，可能損傷肺，引起氣胸、血胸等并發(fā)癥。但整體而言，它是一個(gè)安全性相對(duì)較高的微創(chuàng)手術(shù)。目前醫(yī)療水平，手術(shù)是最合理的治療方法。然而有些單位會(huì)制造一些“創(chuàng)新”的噱頭吸引眼球。希望大家理性選擇。醫(yī)學(xué)是認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?。我建議選擇能熟練進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)操作的正規(guī)醫(yī)院，最好是三甲公立醫(yī)院。手汗癥問(wèn)答：（7）手術(shù)住院多長(zhǎng)時(shí)間？花費(fèi)多少？醫(yī)保報(bào)銷么？對(duì)腋汗、腳汗管用么？手汗癥是我院特色醫(yī)療。學(xué)生一般選在寒暑假，上班人員可選在周四抽空辦理入院手術(shù)，周五上午檢查，下午手術(shù)，周六觀察一天，周日辦理出院手術(shù)。周一可以正常上班。一般情況下3-4天。手術(shù)前一定要提前預(yù)約。目前手汗癥費(fèi)用正常情況下1.7萬(wàn)元左右，醫(yī)保是否報(bào)銷需要根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策，大多是可以報(bào)銷的。對(duì)于手汗癥同時(shí)有腋汗、腳汗的，50-60%的患者對(duì)腋汗、腳汗有顯著療效。對(duì)于單純的腳汗、腋汗、腋臭，沒(méi)有必要行胸腔鏡手術(shù)。正規(guī)公立醫(yī)院執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。就診時(shí)一定要講明是找哪位醫(yī)生診治。2022年07月08日
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王培主治醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 胸心外科 至今仍有很多人還記得，古巨基在主持《我是歌手》的過(guò)程中因話筒突然沒(méi)了聲音，而自曝有“手汗癥”，坦言是手心的汗把話筒“澆滅”了。雖然曾經(jīng)很火的節(jié)目已經(jīng)停辦，然而手汗癥卻持續(xù)困擾著很多人。出汗并不可怕，出汗是人體用來(lái)排泄和調(diào)節(jié)體溫的一種正常生理現(xiàn)象。多汗癥是指局部或全身出汗異常增多，遠(yuǎn)超過(guò)正常生理需要的現(xiàn)象。我們所說(shuō)的手汗癥全稱為原發(fā)性手汗癥（primarypalmarhyperhidrosis，PPH），是原發(fā)性多汗癥的局部表現(xiàn)之一。一般認(rèn)為由人體交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度亢奮所致，但其具體發(fā)病機(jī)理不清楚，目前已知患者手掌汗腺結(jié)構(gòu)與數(shù)目均無(wú)異常。我國(guó)手汗癥發(fā)病率2.08%，男性1.94%，女性2.29%，沿海2.81%，內(nèi)地1.53%，家族史高達(dá)25.4%。而美國(guó)手汗癥發(fā)病率4.8%。多汗癥分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種。原發(fā)性：由交感神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂引起。繼發(fā)性：常由局部炎癥或損傷影響植物神經(jīng)系統(tǒng)所致，需要針對(duì)病因進(jìn)行治療。手汗癥好發(fā)于年輕人，很多人少年時(shí)即發(fā)病，多表現(xiàn)為手掌多汗，除少數(shù)單純手掌多汗外，可同時(shí)出現(xiàn)足底或/和腋窩部位的多汗，少數(shù)可伴發(fā)面部多汗。手汗發(fā)作與季節(jié)無(wú)關(guān)，在天熱、激動(dòng)、緊張等情況下可誘發(fā)或加重。每日發(fā)作次數(shù)不等，發(fā)作時(shí)常伴掌溫過(guò)低，重者可見(jiàn)汗珠流淌。每次發(fā)作多汗的時(shí)間長(zhǎng)短不一，程度不一。睡眠時(shí)不發(fā)作。無(wú)論春夏秋冬，“手心總是捏著一把汗”，有些人自嘲為“水手”。學(xué)齡青少年因?yàn)槭趾箛?yán)重將考卷弄濕，很多人需要手下邊要墊著厚厚的紙巾才能正?？荚?；追女孩子想牽對(duì)方的手，卻發(fā)現(xiàn)自己的雙手在滴水；談了好幾個(gè)億的項(xiàng)目，想跟金主握個(gè)手，自己雙手又在滴水；使用手機(jī)時(shí)，發(fā)現(xiàn)無(wú)法指紋解鎖；使用鍵盤等電子產(chǎn)品更容易壞，如前文所提手汗導(dǎo)致話筒短路。嚴(yán)重時(shí)手掌甚至?xí)霈F(xiàn)濕疹皮膚炎的癥狀。導(dǎo)致不敢與人握手、牽手等，成年后也造成工作及社交活動(dòng)中的不便。甚至產(chǎn)生自卑、不敢結(jié)交朋友甚至產(chǎn)生焦慮和躲避等問(wèn)題。首先，我們應(yīng)排除由糖尿病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥等引起的繼發(fā)性多汗。無(wú)明顯誘因肉眼可見(jiàn)汗腺分泌亢進(jìn)持續(xù)6個(gè)月以上，并符合以下兩項(xiàng)表現(xiàn)者即可確診。手汗癥按照以下標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)：對(duì)于輕中度的手汗癥，容易緊張、激動(dòng)的人，一是在做事情前做好充足的準(zhǔn)備，做到心中有數(shù)；二是增加鍛煉，通過(guò)不斷地練習(xí)變得更有底氣。從而消除交感神經(jīng)過(guò)度興奮的誘因，減輕手汗癥的發(fā)作。4.1藥物治療（1）局部止汗劑，如鋁鹽及奧昔布寧膠。需要長(zhǎng)期每天使用，局部刺激，最重要的是可能效果不佳。（2）口服藥物，例如奧昔布寧及格隆溴銨等。最常見(jiàn)的副作用是口干和眼干，并且隨著劑量增加而明顯。4.2肉毒素皮下注射，部分病人有效，價(jià)格昂貴、疼痛、注射部位出血或損傷、多周期治療、可能有短暫肌肉無(wú)力。4.3離子電滲療法，要購(gòu)買相應(yīng)機(jī)器、價(jià)格高、長(zhǎng)期應(yīng)用。4.4外科療法（1）胸交感神經(jīng)鉗夾術(shù)，用特制的夾子阻滯交感神經(jīng)而不是切斷，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的不可忍受的重度CH，即可手術(shù)去除夾子達(dá)到逆轉(zhuǎn)目的。但是成功率極低，原因是夾閉術(shù)后交感神經(jīng)出現(xiàn)變性壞死，與神經(jīng)切斷無(wú)異。而且如夾子脫落可導(dǎo)致手汗癥復(fù)發(fā)。（2）射頻熱凝或消融交感神經(jīng)節(jié)，是定位于合適的神經(jīng)節(jié)進(jìn)行射頻熱凝或消融，進(jìn)而破壞相應(yīng)神經(jīng)，復(fù)發(fā)率較高可能需要再次手術(shù)，也有發(fā)生代償性多汗（compensatoryhyperhidrosis，CH）的可能。（3）CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺胸交感阻滯技術(shù)，在CT引導(dǎo)下選擇合適的椎間隙穿刺到交感神經(jīng)后注入藥物，從而阻滯神經(jīng)，可能引起氣胸、損傷脊髓，也會(huì)導(dǎo)致CH的不良反應(yīng)。（4）胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)（endoscopicthoracicsympathicotomy，ETS）治療手汗癥的治愈率幾乎百分之百且即時(shí)顯效，同時(shí)部分腋汗（70%）和足汗（30%）也減輕或消失，幾乎無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。是不是所有的手汗癥都要手術(shù)，答案是否定的，那些情況適合手術(shù)呢？15-50歲重度手汗癥，合并或不合并腋窩、足底、頭面部多汗；嚴(yán)重影響工作、生活、學(xué)習(xí)，而有強(qiáng)烈手術(shù)愿望的中度手汗癥患者；能接受代償性多汗。那些情況不適合手術(shù)？14歲以下兒童癥狀尚在變化中，應(yīng)給予一個(gè)觀察期；50歲以上可能因?yàn)樾刂鲃?dòng)脈硬化、擴(kuò)張，甚至扭曲覆蓋左胸交感神經(jīng)干導(dǎo)致操作難度大可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。凝血功能異常者，合并有心、肝、肺、腦、腎等重要器官功能障礙者；有近期結(jié)核病、惡性腫瘤、內(nèi)分泌疾病如甲亢或下丘腦中樞疾病史等的患者；自身免疫性血管炎、胸廓出口綜合征、既往膿胸或肺結(jié)核導(dǎo)致胸膜致密粘連者；心電圖心率<55次/min，經(jīng)阿托品試驗(yàn)陽(yáng)性的嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩者；容易發(fā)生重度代償性多汗（CH）的高危人群：伴有軀干部、腹股溝、大腿和小腿等全身多部位，或者多疑多慮、脾氣急躁不能自控、心理不穩(wěn)、不定的神經(jīng)質(zhì)者多汗者。常規(guī)檢查包括血常規(guī)、生化全套、凝血全套。胸部CT平掃和心電圖檢查。出血、心臟驟停、乳糜胸、霍納綜合征。7.1代償性多汗：即手掌沒(méi)汗了，汗水卻從身體其他部位如胸部或背部冒出來(lái)。有人說(shuō)去掉手掌多汗的煩惱，換來(lái)新的煩惱，其實(shí)這也是人體為了調(diào)節(jié)體溫而出現(xiàn)的正常的生理反應(yīng)。ETS術(shù)后發(fā)生率高達(dá)14%～90%。極重度患者（3%～5%）因每日需多次更換內(nèi)衣褲而后悔手術(shù)。最常見(jiàn)部位是軀干部及下肢，可以發(fā)生一個(gè)部位或同時(shí)多個(gè)部位。如何防治代償性多汗是當(dāng)今手汗癥治療的難點(diǎn)問(wèn)題和熱點(diǎn)問(wèn)題。7.2術(shù)后復(fù)發(fā)：多發(fā)生在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，高溫環(huán)境、進(jìn)食辛辣食物、精神緊張或活動(dòng)可誘發(fā)，建議盡量避免。7.3味覺(jué)性出汗：患者聞到特殊香味或者進(jìn)食辛辣食物時(shí)頭面部出現(xiàn)多汗。對(duì)于15-50歲重度手汗癥，合并或不合并腋窩、足底、頭面部多汗；嚴(yán)重影響工作、生活、學(xué)習(xí)，采取保守治療效果不佳、有強(qiáng)烈手術(shù)愿望的中度手汗癥患者，且可以接受代償性多汗者?？刹扇⌒厍荤R下雙側(cè)交感神經(jīng)切斷術(shù)，即在全身麻醉下，在雙側(cè)腋下各打一個(gè)1厘米的小孔，用胸腔鏡及特殊手術(shù)工具和設(shè)備，將胸交感神經(jīng)切斷，手術(shù)微創(chuàng)、幾乎百分之百有效且即時(shí)顯效。術(shù)后恢復(fù)快速，住院觀察1至2天即可出院，出院可進(jìn)行正常上班學(xué)習(xí)的日?；顒?dòng)（非體力工作）。2022年06月21日326
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王海江副主任醫(yī)師 深圳市第三人民醫(yī)院 胸外科 如果想來(lái)我們醫(yī)院診治手汗癥，我們醫(yī)院的就診流程介紹如下：一、門診：可以提前在160網(wǎng)站、深圳市第三人民醫(yī)院網(wǎng)站等預(yù)約胸外科門診，也可以來(lái)醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)掛胸外科號(hào)。醫(yī)生先評(píng)估病情，排除繼發(fā)性手汗癥，如由于甲狀腺功能亢進(jìn)、更年期綜合征、中樞神經(jīng)疾病等引起的手部多汗。確診是原發(fā)性手汗癥，診斷依據(jù)：無(wú)明顯誘因肉眼可見(jiàn)手部多汗持續(xù)6個(gè)月以上，并且①雙側(cè)出汗部位對(duì)稱;②一周至少發(fā)作一次;③睡眠時(shí)無(wú)多汗;④影響日常的工作生活。輕度出汗僅有手掌潮濕不建議手術(shù)，部分中度出汗時(shí)濕透一條手帕和重度多汗出汗時(shí)呈滴珠狀，影響工作生活的建議手術(shù)治療。手術(shù)的最佳年齡在16歲到25歲，如果手汗嚴(yán)重，影響生活，在13歲至50歲也可以手術(shù)。由于我們醫(yī)院手汗癥手術(shù)開(kāi)展的是日間手術(shù)，術(shù)前檢查在門診完成。常規(guī)檢查有血常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)、凝血、術(shù)前傳染病檢查四項(xiàng)、心電圖、胸部正位片，疫情期間還有新冠病毒核酸檢測(cè)，防控級(jí)別不同，要求有24小時(shí)內(nèi)、3天內(nèi)或1周內(nèi)核酸，按醫(yī)院通知要求執(zhí)行。術(shù)前檢查無(wú)手術(shù)禁忌，醫(yī)生開(kāi)入院通知單，約定手術(shù)日期，女性患者避開(kāi)月經(jīng)期。二、辦理入院：入院當(dāng)天起床后早上6:30之前飲糖水300ml，不要喝牛奶和進(jìn)食。7:00左右?guī)朐鹤C到醫(yī)院急診科辦理入院手續(xù)，7:30左右到F棟13樓胸外科護(hù)士站找護(hù)士辦理入院，要有家屬陪同手術(shù)簽字，陪同家屬按疫情防控要求也要查核酸。入院后管床醫(yī)生負(fù)責(zé)術(shù)前談話簽字，如果是第一臺(tái)手術(shù)，8:00之前會(huì)被送入手術(shù)室，如果當(dāng)天手術(shù)多，接臺(tái)手術(shù)，在病房等待安排。三、手術(shù)：手術(shù)方式，采用非氣管插管喉罩麻醉，雙側(cè)單孔針式胸腔鏡胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)，大多切斷T4交感神經(jīng)鏈，也有切斷T3或同時(shí)切斷T5的，手術(shù)時(shí)間大約20分鐘至半小時(shí)。術(shù)后雙手立馬變得溫暖干燥，和手汗再也不見(jiàn)了，雙側(cè)腋下各有一個(gè)3mm切口，不用縫合，術(shù)后幾乎看不到切口。術(shù)后回到病房，吸氧心電監(jiān)護(hù)2小時(shí)，患者進(jìn)食后無(wú)惡心嘔吐，下床活動(dòng)無(wú)頭疼頭暈，無(wú)胸悶不適，復(fù)查胸片雙肺膨脹良好，無(wú)明顯氣胸，辦理出院，出院后口服止疼藥2-3天。四、術(shù)后隨訪：術(shù)后當(dāng)天，由于麻醉藥物沒(méi)有完全代謝和后遺效應(yīng)，如果有異常情況及時(shí)和管床醫(yī)生聯(lián)系，必要時(shí)及時(shí)來(lái)醫(yī)院就診。1周內(nèi)門診復(fù)診，1個(gè)月、3個(gè)月、半年、1年門診復(fù)診或微信、電話與醫(yī)生溝通手汗癥術(shù)后預(yù)后情況及代償多汗情況等。五、其他：住院費(fèi)用大概10000元，可以醫(yī)保。手術(shù)治療手汗癥有效率在95%以上，腋下多汗也接近90%，腳汗效果不好，僅少數(shù)病人約30%有所緩解。術(shù)后大多輕度代償性多汗患者都可以接受，少部分重度代償性多汗是患者后悔手術(shù)的主要原因。2022年06月18日509
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陳瑞福主治醫(yī)師 廈門市中醫(yī)院 胸外乳腺科 原發(fā)性手汗癥，好發(fā)于年輕人，是一種常見(jiàn)病，但由于大眾對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足，手汗癥患者常覺(jué)得自己是個(gè)“另類”，產(chǎn)生：不敢與人握手、考試時(shí)試卷總是濕噠噠的、無(wú)法指紋解鎖等問(wèn)題，更有甚者產(chǎn)生自卑心理或者企圖通過(guò)“割腕”等手段阻止手部出汗，嚴(yán)重影響患者的學(xué)習(xí)、生活、工作和社交。本文就手汗癥患者常見(jiàn)的問(wèn)題進(jìn)行解答。原發(fā)性多汗癥表現(xiàn)為手部出汗即稱為原發(fā)性手汗癥，主要由人體交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度亢奮導(dǎo)致人體表外分泌腺過(guò)度分泌的功能性疾病。部分研究證據(jù)表明手汗癥可能是一種遺傳性疾病，具有常染色體顯性遺傳、不完全外顯和變異表型。但是目前研究數(shù)據(jù)顯示具有家族史的手汗癥患者只占25.4%。因此，即使爸媽沒(méi)有手汗癥，子女也有可能會(huì)患手汗癥。手汗癥患者的子女也不一定會(huì)患手汗癥。手汗癥根據(jù)手汗的嚴(yán)重程度分為以下三級(jí)：輕度、中度、重度。輕度：表現(xiàn)為手掌潮濕；中度：表現(xiàn)為手掌多汗形成小水珠；重度：表現(xiàn)為手掌多汗形成水滴。輕度手汗，不影響日常生活、工作、學(xué)習(xí)者可不需要治療。中、重度手汗，嚴(yán)重影響日常生活、工作、學(xué)習(xí)者建議接受治療。治療方法中手術(shù)微創(chuàng)治療是首選，手術(shù)方法中“胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)”是當(dāng)前治療手汗癥最有效且值得推廣的方法，該治療方法在中國(guó)已有20年的歷史，是一項(xiàng)成熟、安全、有效、恢復(fù)快的技術(shù)。R3、R4兩種術(shù)式均能夠有效的治療手汗癥。區(qū)別是R3術(shù)后手掌更干，代償性出汗的發(fā)生率和嚴(yán)重程度較R4高些。而R4術(shù)后少數(shù)患者手掌略潮濕，但代償性出汗發(fā)生率及嚴(yán)重程度均較R3低。腳汗和腋汗也是多汗癥的一種局部表現(xiàn)，常和手汗同時(shí)出汗，手術(shù)治療后一部分患者的腳汗和腋汗能夠減輕或消失，本中心的數(shù)據(jù)大約是30%，大多數(shù)腳汗和腋汗程度無(wú)明顯變化，極少數(shù)會(huì)有加重的情況。15-50歲是手術(shù)的最佳年齡，14歲以下兒童癥狀尚在變化中，應(yīng)給予一個(gè)觀察期。50歲以上患者可能因?yàn)樾刂鲃?dòng)脈硬化、擴(kuò)張、甚至扭曲覆蓋左胸交感神經(jīng)干，操作難度頗大，故應(yīng)慎重考慮。本文參考《中國(guó)手汗癥微創(chuàng)治療臨床指南（2021年版）》2022年06月04日823
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 【概述】手汗癥，是以雙手發(fā)作性出汗，形成明顯汗珠或汗滴為主要癥狀的良性疾患。常見(jiàn)于少年及青年人。一般于8-12歲起病，30歲以前癥狀最為明顯，多數(shù)汗友持續(xù)到50多歲以后癥狀開(kāi)始逐漸變輕，有部分患者癥狀持續(xù)終生?！景l(fā)病原因】1.基本病因本病目前原因不明，可能與遺傳及膽堿能交感神經(jīng)過(guò)度激活有關(guān)，少數(shù)患者為繼發(fā)因素所致。2.遺傳因素：沒(méi)有其他病因的手汗癥可能與遺傳因素有關(guān)，40%-65%的患者有陽(yáng)性家族史。有研究認(rèn)為該病的致病基因位于染色體14q上。3.神經(jīng)因素：該病可能是膽堿能交感神經(jīng)過(guò)度激活或自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙所致。4.繼發(fā)因素：某些疾病可導(dǎo)致手部繼發(fā)性多汗，如掌跖角化癥、先天性角化不良、骨膜增生厚皮癥、單純性大皰性表皮松解癥、先天性魚(yú)鱗病樣紅皮病等。高發(fā)人群下述人群更容易患手汗癥，需加以注意：1.有家族史的人群。2.情緒易激動(dòng)、緊張焦慮者。3.患有某些可導(dǎo)致手部多汗的疾病者（如掌跖角化癥、先天性角化不良）?！景Y狀表現(xiàn)】典型癥狀1.手部汗液異常：手部汗液異常增多，并可沿手掌部滴下。整個(gè)手掌部位和手指?jìng)?cè)面、指尖及背面的皮膚均有汗液分泌。手掌皮膚可浸漬發(fā)白，呈短暫性或持續(xù)性。3.情緒波動(dòng)或壓力時(shí)更明顯。4.往往伴有手足濕冷或發(fā)紺現(xiàn)象。并發(fā)癥本病的常見(jiàn)并發(fā)癥有：手足可能出現(xiàn)汗皰疹，手足褪皮現(xiàn)象！繼發(fā)某些皮膚?。河袌?bào)道該病患者在多汗部位發(fā)生皮膚癬菌病、尋常疣及濕疹皮炎的可能性更高?！救绾晤A(yù)防】本病的發(fā)病多數(shù)與遺傳因素有關(guān)，故尚無(wú)明確有效的預(yù)防手段。避免情緒激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)、飲食清淡，積極治療原發(fā)病可能對(duì)預(yù)防該病有一定的幫助。具體預(yù)防方法如下：1.避免情緒激動(dòng)、焦慮：保持心情舒暢，避免焦慮緊張，養(yǎng)成良好的心態(tài)。2.周圍環(huán)境保持涼爽：避免處于溫度過(guò)高的環(huán)境中，保持周圍環(huán)境干爽。3.避免劇烈運(yùn)動(dòng)。4.飲食清淡：避免辛辣刺激及含酒精類的食物。5.積極治療原發(fā)病：預(yù)防繼發(fā)性手汗癥?！緳z查】臨床醫(yī)生根據(jù)患者的發(fā)病年齡，發(fā)病部位，詢問(wèn)誘因、病史及家族史，結(jié)合體格檢查即可做出診斷，需通過(guò)病史及詳細(xì)的體格檢查排除繼發(fā)因素所致的多汗。原發(fā)性手汗癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：局灶性的、肉眼可見(jiàn)的多汗，持續(xù)6個(gè)月或以上，同時(shí)確保沒(méi)有明顯的繼發(fā)因素。至少滿足以下2條：1.雙側(cè)的和對(duì)稱性出汗。2.發(fā)病年齡小于25歲。3.有家族史陽(yáng)性。4.醒來(lái)就出汗，睡眠時(shí)停止出汗。5.每周至少發(fā)作1次。6.日常生活受到影響。常用輔助檢查體格檢查：醫(yī)生會(huì)觀察手掌、手背等部位，具體出汗的嚴(yán)重程度，為最終的診斷提供依據(jù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：醫(yī)生根據(jù)具體病情，可能會(huì)建議進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血生化、甲狀腺功能檢測(cè)、胸部CT等，排除身體是否有其它疾病引起手汗癥的可能，為診斷提供參考?！局委煼绞健繉?duì)于手汗癥的治療，包括藥物、物理療法、肉毒桿菌A毒素局部注射以及手術(shù)治療，具體選擇哪一種治療需要根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行選擇。（一）藥物治療1.外用藥物（止汗劑）：手汗癥目前尚無(wú)理想的藥物療法。臨床嘗試過(guò)的藥物有局部外用氯化鋁、明礬、甲醛、烏洛托品，口服抗膽堿藥等，均無(wú)持久療效，且有明顯副作用。2.內(nèi)服藥物：鎮(zhèn)靜劑、抗焦慮藥物、抗膽堿藥物，在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，有一定的效果。（二）手術(shù)治療3.交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)：胸腔鏡交感神經(jīng)切斷術(shù)是目前手汗癥治療唯一有持久療效的方法。手術(shù)適應(yīng)證為形成明顯汗珠或汗滴的中重度手汗癥。（三）其他可以嘗試的治療肉毒桿菌A毒素局部注射：治療時(shí)，用生理鹽水將肉毒桿菌A毒素稀釋成不同的濃度，然后進(jìn)行分點(diǎn)皮內(nèi)注射?？梢杂忻黠@的短期療效，但效果無(wú)法持久。一般在注射后一周內(nèi)即可止汗，作用可持續(xù)9-12個(gè)月。此后癥狀復(fù)發(fā)，基本恢復(fù)到治療前水平?！境Ｒ?jiàn)疑問(wèn)】問(wèn)：手汗癥交感神經(jīng)切斷術(shù)的副作用有哪些？答：交感神經(jīng)是人體有復(fù)雜功能的重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)切斷這一組織勢(shì)必會(huì)產(chǎn)生一些副作用。到目前為止，人們觀察到的副作用主要就是代償性軀體多汗，也就是手不出汗了，轉(zhuǎn)移到前胸后背出汗增多。代償性多汗是否出現(xiàn)，以及嚴(yán)重程度怎樣，最主要的影響因素是手術(shù)對(duì)交感神經(jīng)的干擾程度。以往的手術(shù)方法如T2切斷術(shù)，代償多汗非常嚴(yán)重，就是因?yàn)樗ソ桓谢姆秶鷱V，程度重（交感神經(jīng)是從一段一段的脊髓發(fā)出來(lái)逐漸上升到頸部和上肢的，切的越高意味著越多的神經(jīng)傳導(dǎo)不上去）。后來(lái)改良到T3，又到T4，能夠?qū)崿F(xiàn)手掌的去交感化并保證療效，又基本不影響其它部位和臟器，代償多汗的問(wèn)題明顯減輕，有的病人甚至完全沒(méi)有代償。其他副作用還包括：個(gè)別病人手掌過(guò)于干燥；對(duì)心肺功能產(chǎn)生影響，理論上會(huì)發(fā)生，但從目前幾十年臨床觀察看，十分輕微，不必?fù)?dān)心。【注意事項(xiàng)】1.避免情緒激動(dòng)、緊張。2.避免處于過(guò)熱的環(huán)境。3.避免劇烈運(yùn)動(dòng)。4.避免辛辣刺激及含酒精類的食物。5.出汗較多時(shí)及時(shí)擦干，以防繼發(fā)皮炎濕疹等皮膚病。6.日常生活中要注意個(gè)人的衛(wèi)生，做到勤洗澡、勤換衣。穿著應(yīng)當(dāng)以寬松、舒適為佳；養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣。【預(yù)后】本病不治療對(duì)健康沒(méi)有影響，少數(shù)患者可誘發(fā)皮炎、濕疹、手癬等皮膚病，積極治療后癥狀的改善程度與個(gè)體差異及選擇的治療方法相關(guān)。2022年05月20日511
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余振副主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 胸外科 手汗癥是多汗癥的一種。多汗癥癥狀表現(xiàn)有手汗，腋下多汗，足底多汗，和/或面部多汗等多種表現(xiàn)。手汗癥就是手心過(guò)度出汗，是支配汗腺活動(dòng)的交感神經(jīng)系統(tǒng)亢進(jìn)造成的，實(shí)際上就是一種手掌排汗明顯超越生理需要的狀況。造成汗腺活躍的根源是在交感神經(jīng)系統(tǒng)。人體每天出汗以維持內(nèi)部體溫的恒定。人體大約有五百萬(wàn)汗腺都是由交感神經(jīng)系統(tǒng)控制著。位于胸腔的交感神經(jīng)鏈的各分支就分別控制著這些汗腺排汗。人們正常手心出汗時(shí)有發(fā)生，原因是因?yàn)橹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)受到刺激，但那都是短暫的。當(dāng)人運(yùn)動(dòng)或興奮時(shí)，交感神經(jīng)受刺激和腎上腺素進(jìn)入血液系統(tǒng)，引起心率增快和血壓增高，人體就出汗以控制體溫。但是在少數(shù)人（大約0.1?％?-0.2?％）體內(nèi)，這些正常的生理工作序列卻在超常運(yùn)轉(zhuǎn)，造成人在不適當(dāng)?shù)臅r(shí)間的過(guò)度排汗，例如休息，靜止，或睡覺(jué)。這就是手汗癥。受手汗癥折磨的人，每天只要是清醒狀態(tài)，雙手就會(huì)不停的流汗，往往同時(shí)伴有足底、腋下、頭面部出汗，但最讓人感到痛苦的是手汗。他們經(jīng)常感到手冷，稍加揉搓雙手就可以很容易引發(fā)手中出汗，汗手有如水洗一般，有時(shí)就是看著在往下滴水而無(wú)法控制。手汗癥或手過(guò)量出汗對(duì)于患者生活的各個(gè)方面的影響是深刻和巨大的，廣泛累及工作和專業(yè)有關(guān)的活動(dòng)，日常生活活動(dòng)能力和正常的人際間的社會(huì)互動(dòng)。手在社交和業(yè)務(wù)場(chǎng)合時(shí)是必須暴露在外面和工作的。試想一雙不斷出汗的手在會(huì)議上、在人際交往的第一時(shí)間就會(huì)使患者產(chǎn)生人為的緊張不安，情緒困擾經(jīng)常使其被置于莫名的心理壓力下。由于總是處在一種不斷的內(nèi)醒自己的強(qiáng)迫狀態(tài)下，大多數(shù)患者總是與人保持距離或掩手于袖口衣袋內(nèi)，以避免與他人接觸。他們不情愿與人握手或是遞交文件，當(dāng)與客戶、同事和其他專業(yè)人士會(huì)見(jiàn)時(shí)，須握手向?qū)Ψ奖硎締?wèn)候祝賀時(shí)，濕漉漉的汗手會(huì)使雙方都感到格外尷尬和不協(xié)調(diào)。甚至握著愛(ài)人的手都會(huì)令他們感到尷尬。他們不肯在人前寫(xiě)字，因?yàn)閷?xiě)字的時(shí)候，手汗會(huì)涂花墨水，弄皺紙張，需要在手下面墊一塊紙巾方可寫(xiě)字，以免因由于過(guò)度手汗使得油墨得到浸染而出丑。手掌和腳掌出汗過(guò)多會(huì)給駕車帶來(lái)麻煩，因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間駕車或握持產(chǎn)生的濕氣會(huì)使方向盤和腳踏板打滑；這樣會(huì)使汽車失控。病人往往有明顯的社會(huì)和心理障礙，對(duì)于自身的社交能力或與他人合作互動(dòng)幾乎喪失信心，常常離群索居，內(nèi)心沮喪、孤獨(dú)感很強(qiáng)，嚴(yán)重的產(chǎn)生自卑心理。?手汗癥的治療??早期或輕癥的手汗癥可以用保守的辦法治療。但治療過(guò)程耗時(shí)、價(jià)格昂貴、效果不確切。尤其是對(duì)于重癥患者的療效不理想。??對(duì)于重癥及保守治療無(wú)效的患者，選擇外科的微創(chuàng)治療——胸腔鏡交感神經(jīng)切除術(shù)，不失為一個(gè)明智的選擇。??進(jìn)行這種手術(shù)最好是經(jīng)過(guò)訓(xùn)練經(jīng)驗(yàn)豐富的胸外科醫(yī)生。??在有資質(zhì)的麻醉科醫(yī)生實(shí)行全麻后實(shí)行手術(shù)。交感神經(jīng)沿脊柱兩側(cè)肋骨根小頭走行。胸外科醫(yī)生通過(guò)1個(gè)腋下的小切口（小于5mm）在胸腔鏡下找到胸交感神經(jīng)鏈。選擇切除T2~4中的一根交感神經(jīng)干和神經(jīng)結(jié)。?切斷這些神經(jīng)，阻止或減少病灶區(qū)汗液的產(chǎn)生。?同時(shí)手術(shù)治療雙側(cè)。一般患者麻醉蘇醒后，在病房觀察幾小時(shí)就能下地活動(dòng)，當(dāng)天辦理出院了。術(shù)后第2天患者就可以正常工作學(xué)習(xí)。這些方法對(duì)于汗手和腋窩出汗過(guò)多非常有效。腔鏡技術(shù)非常安全，治愈率98%。圖1：手汗癥術(shù)前圖2：手汗癥術(shù)后2022年05月08日600
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王坤宇主任醫(yī)師 淳安縣第一人民醫(yī)院 心胸外科 摘?要系統(tǒng)回顧我國(guó)20年來(lái)有關(guān)手汗癥微創(chuàng)治療臨床與基礎(chǔ)系列研究證據(jù)，針對(duì)當(dāng)前手汗癥微創(chuàng)治療的熱點(diǎn)問(wèn)題和難點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行深入探討，對(duì)手汗癥的定義、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)與分級(jí)、手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證、手術(shù)方法及并發(fā)癥的處理，尤其是對(duì)術(shù)后代償性多汗（compensatoryhyperhidrosis，CH）等領(lǐng)域形成新的共識(shí)。肯定胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)（endoscopicthoracicsympathicotomy，ETS）仍是當(dāng)前治療手汗癥最有效且值得推廣的方法，CH為最常見(jiàn)的副作用。為了降低CH發(fā)生率，減輕患者困擾，提高患者滿意度，指南特別強(qiáng)調(diào)：重視術(shù)前談話和告知、充分與患者溝通、謹(jǐn)慎選擇患者、杜絕手術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)大化、優(yōu)化手術(shù)術(shù)式等策略是防治CH的關(guān)鍵。詳細(xì)介紹各種降低CH發(fā)生率方法的利與弊。為規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，重視圍手術(shù)期的處理，進(jìn)一步提高手術(shù)療效，提供一份權(quán)威性指導(dǎo)性文件。正?文原發(fā)性手汗癥（primarypalmarhyperhidrosis，PPH）是胸外科的常見(jiàn)病，好發(fā)于年輕人。它不僅嚴(yán)重影響患者的學(xué)習(xí)、生活、工作和社交，甚至還會(huì)引發(fā)患者難以克服的心理疾患。近20年來(lái)，我國(guó)胸外科開(kāi)展胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)（endoscopicthoracicsympathicotomy，ETS）治療手汗癥效果良好。但ETS術(shù)后術(shù)后代償性多汗（compensatoryhyperhidrosis，CH）發(fā)生率高達(dá)90%以上，除手掌外，全身多部位體表出現(xiàn)不明原因的過(guò)度出汗，嚴(yán)重者十分后悔手術(shù)，甚至因醫(yī)患溝通不夠，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。如何防治CH是當(dāng)今手汗癥治療的難點(diǎn)問(wèn)題和熱點(diǎn)問(wèn)題，迫切需要胸外科醫(yī)生努力研究解決。然而，近年有些單位和醫(yī)生不僅對(duì)CH的防范未引起足夠的重視，反而在手術(shù)適應(yīng)證的選擇盲目擴(kuò)大化的傾向越演越烈，與患者的術(shù)前談話和告知也輕描淡寫(xiě)，在胸交感神經(jīng)切斷平面的選擇上隨意進(jìn)行，對(duì)重度CH的患者搪塞和推諉等等。更有甚者還有非胸外科專業(yè)醫(yī)生也開(kāi)展手汗癥的各種方法的治療。手術(shù)的名稱也五花八門，如CT引導(dǎo)下經(jīng)皮交感神經(jīng)化學(xué)阻滯術(shù)，交感神經(jīng)射頻消融術(shù)和肉毒素阻斷術(shù)等，療效遠(yuǎn)不如ETS療效可靠持久。更有什么“交感神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)”。針對(duì)上述現(xiàn)象，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胸外科醫(yī)師分會(huì)手汗癥學(xué)組有必要根據(jù)我國(guó)20年的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)并結(jié)合國(guó)外最新進(jìn)展，更新2011年版中國(guó)手汗癥微創(chuàng)治療專家共識(shí)，形成中國(guó)手汗癥微創(chuàng)治療2021年版指南，使ETS在臨床中更加合理、更加規(guī)范地推廣和應(yīng)用，朝著正確方向順利發(fā)展。本指南適用于全國(guó)各級(jí)醫(yī)院胸外科醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生作為參考依據(jù)。1??定義及分類PPH是原發(fā)性多汗癥（primaryhyperhidrosis，PH或essentialhyperhidrosis，EH）的局部表現(xiàn)之一，是指體表外分泌腺過(guò)度分泌的功能性疾病，主要由人體交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度亢奮所致。局部性多汗癥（focalhyperhidrosis，F(xiàn)H）分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種。繼發(fā)性局部多汗癥常由局部炎癥或損傷影響植物神經(jīng)系統(tǒng)所致。原發(fā)性局部多汗癥是交感神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂引起的身體局部出汗過(guò)多。手汗癥常伴有腋窩、足底等部位多汗，多汗嚴(yán)重者影響患者的生活質(zhì)量，甚至誘發(fā)心理疾病。2??流行病學(xué)特點(diǎn)2004年美國(guó)多汗癥的發(fā)病率為2.8%[1]，近年上升為4.8%[2]。但是有關(guān)手汗癥發(fā)病率與流行病學(xué)調(diào)查資料數(shù)據(jù)僅見(jiàn)我國(guó)先后兩次報(bào)道，2007年筆者的團(tuán)隊(duì)首次報(bào)道對(duì)福州市20所大中學(xué)校12803名大中學(xué)生進(jìn)行調(diào)查結(jié)果顯示，手汗癥的發(fā)病率為4.59%，其中重度手汗癥的發(fā)病率為0.12%[3]。第二次報(bào)道是2015年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胸外科醫(yī)師分會(huì)手汗癥專家組的25個(gè)委員單位，以分層整群抽樣法完成全國(guó)七大區(qū)（華東、華北、華南、華中、東北、西北、西南）統(tǒng)計(jì)，共調(diào)查73256人，平均年齡（21.26±0.63）歲。調(diào)查結(jié)果顯示，手汗癥發(fā)病率2.08%，男性1.94%，女性2.29%，沿海2.81%，內(nèi)地1.53%，家族史25.4%[4]。3??發(fā)病機(jī)制關(guān)于手汗癥的發(fā)病機(jī)理不清楚，國(guó)際上相關(guān)文獻(xiàn)很少。已知患者手掌汗腺結(jié)構(gòu)與數(shù)目均無(wú)異常。它是一種復(fù)雜的自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂現(xiàn)象。然而，自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂是如何產(chǎn)生的？究竟是全身性還是局部性？大腦是否參與其中？神經(jīng)體液發(fā)揮何種生理作用？這些依然不清晰。筆者團(tuán)隊(duì)曾通過(guò)系列基礎(chǔ)研究[5]發(fā)現(xiàn)：（1）手汗癥患者胸交感神經(jīng)節(jié)有髓神經(jīng)節(jié)前纖維數(shù)目增多和髓鞘明顯增厚；（2）其胸交感神經(jīng)節(jié)中乙酰膽堿受體α7亞單位表達(dá)水平均較對(duì)照組明顯增高，這兩種結(jié)構(gòu)與功能的改變可能是導(dǎo)致手汗癥患者胸交感神經(jīng)節(jié)興奮性增強(qiáng)的原因之一；（3）通過(guò)單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（SPECT）腦血流顯影顯示患者術(shù)后腦基底節(jié)血流灌注較術(shù)前明顯下降，這種現(xiàn)象可能與術(shù)后其效應(yīng)器汗腺的分泌急劇下降并反饋至基底節(jié)等中樞有關(guān)，引起中樞活動(dòng)下降[6]。也有學(xué)者認(rèn)為多汗癥不僅與交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性有關(guān)，還與副交感神經(jīng)興奮性相關(guān)聯(lián)[7]。上述僅為PPH發(fā)病機(jī)制的初步探索和推測(cè)，還應(yīng)深入研究。4??遺傳學(xué)特征許多證據(jù)表明手汗癥可能是一種遺傳疾病，具有常染色體顯性遺傳、不完全外顯和變異表型，福建醫(yī)科大學(xué)手汗癥研究室科研團(tuán)隊(duì)，成功建設(shè)我國(guó)首個(gè)PPH遺傳資源庫(kù)，已完成收集和整理40個(gè)手汗癥家系、425份散發(fā)病例的血樣標(biāo)本、1000例胸交感神經(jīng)組織標(biāo)本及800份PPH腋窩汗腺標(biāo)本等臨床病例資料。并于2015年報(bào)道[8]通過(guò)對(duì)其中一個(gè)PPH大家系PPH-02進(jìn)行通過(guò)全基因組掃描、單倍體型構(gòu)建和連鎖分析，將PPH致病基因定位于染色體2q31.1上D2S1776和SNPrs10930685之間最小間隔為5.94Mb的區(qū)域內(nèi)。有關(guān)手汗癥致病基因的研究，目前未見(jiàn)其它的報(bào)道。5??臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)以手掌多汗為主。除少數(shù)單純手掌多汗外，常伴發(fā)3種類型：（1）手掌+足底；（2）手掌+腋窩；（3）手掌+足底+腋窩，同時(shí)伴發(fā)面部多汗少見(jiàn)。手掌多汗發(fā)作原因不明，睡眠時(shí)不發(fā)作。每次發(fā)作多汗的時(shí)間，長(zhǎng)短不一，程度不一。每日發(fā)作次數(shù)不等，發(fā)作時(shí)常伴掌溫過(guò)低。重者可見(jiàn)汗珠流淌，發(fā)作與季節(jié)無(wú)關(guān)，在天熱、激動(dòng)、緊張等情況下可誘發(fā)或加重，嚴(yán)重影響患者的生活、學(xué)習(xí)、工作和社交，產(chǎn)生躲避和焦慮的心態(tài)，甚至引發(fā)心理疾患。6??臨床診斷和分級(jí)[6,9]6.1??診斷要點(diǎn)本指南制定的病史采集見(jiàn)表1。表1 手汗癥病史資料采集要點(diǎn)6.2??診斷標(biāo)準(zhǔn)本指南制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表2。表2 手汗癥診斷標(biāo)準(zhǔn)無(wú)明顯誘因肉眼可見(jiàn)汗腺分泌亢進(jìn)持續(xù)6個(gè)月以上，并符合以下條件的兩項(xiàng)者即可確診6.3??診斷分級(jí)本指南制定的手汗分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表3。表3 手汗癥診斷分級(jí)7??手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證7.1??一般手術(shù)適應(yīng)證（1）15～50歲是ETS的手術(shù)最佳年齡，14歲以下兒童癥狀尚在變化中，應(yīng)給予一個(gè)觀察期。50歲以上患者可能因?yàn)樾刂鲃?dòng)脈硬化、擴(kuò)張、甚至扭曲覆蓋左胸交感神經(jīng)干，操作難度頗大，故應(yīng)慎重考慮。（2）單純重度手汗癥不伴其它部位（如腋下、足底）多汗者，這類患者手術(shù)效果最佳。（3）有強(qiáng)烈手術(shù)愿望的中度手汗癥患者。（4）重度手汗伴多種組合，最常見(jiàn)的有3種：①手掌+足底；②手掌+足底+腋窩；③手掌+腋窩。還有3種也比較常見(jiàn)：④手掌+頭面；⑤手掌+頭面+足底；⑥手掌+頭面+腋窩。凡與手掌相關(guān)的上述6種組合可以選擇手術(shù)。凡與手掌無(wú)關(guān)的不推薦手術(shù)，如單純的腋汗或者足汗。7.2??相對(duì)手術(shù)禁忌證（1）過(guò)度肥胖者的胸頂結(jié)構(gòu)常被超常的脂肪組織覆蓋，術(shù)中很難辨認(rèn)交感神經(jīng)與周圍血管的關(guān)系，勉強(qiáng)尋找和分離可能導(dǎo)致血管破裂出血。（2）血壓穩(wěn)定的高血壓患者。對(duì)室上性心動(dòng)過(guò)速經(jīng)內(nèi)科治療降至100次/分以下者。完全性右束支傳導(dǎo)阻滯的心率>70次/分者。（3）一般不建議同期施行兩種以上手術(shù)，如ETS附加肺大皰或者肺結(jié)節(jié)切除術(shù)。如果因?yàn)榉未蟀挕⒎谓Y(jié)節(jié)或者其它病種入院手術(shù)，可以考慮附加ETS手術(shù)。7.3??絕對(duì)手術(shù)禁忌證（1）智力障礙、精神病、凝血功能異常者；合并有心、肝、肺、腦、腎等重要器官功能障礙者、有近期結(jié)核病、惡性腫瘤、內(nèi)分泌疾病如甲亢或下丘腦中樞疾病史等的患者。（2）自身免疫性血管炎、胸廓出口綜合征、既往患過(guò)膿胸或肺結(jié)核導(dǎo)致胸膜致密粘連者。（3）心電圖心率<55次/分，經(jīng)阿托品實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性的嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩者。（4）容易發(fā)生重度CH的高危患者。①對(duì)主訴過(guò)多、神情困惑、情緒多變、多疑多慮、脾氣急躁不能自控，心理不穩(wěn)定的神經(jīng)質(zhì)者。②手掌多汗除了上述6種組合外，還伴有軀干部、腹股溝、大腿和小腿等全身多部位多汗者。③對(duì)代償性多汗不理解、不接受者。8??手汗癥的微創(chuàng)外科治療8.1??手術(shù)治療機(jī)制調(diào)節(jié)體溫的出汗由下丘腦控制，而情緒出汗是由大腦皮層調(diào)節(jié)。手部汗腺僅受交感神經(jīng)支配，其低位交感神經(jīng)中樞主要位于第2～6（7）脊髓側(cè)角的交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元，其發(fā)出的節(jié)前神經(jīng)纖維出椎間孔后在相應(yīng)節(jié)段以白交通支的形式進(jìn)入交感鏈并聚集上升至星狀神經(jīng)節(jié)和胸1神經(jīng)，與節(jié)內(nèi)的節(jié)后神經(jīng)元相突觸并換元，再由后者發(fā)出節(jié)后神經(jīng)纖維隨臂叢而分布支配手部汗腺分泌。ETS是通過(guò)阻斷交感中樞對(duì)手部汗腺的支配，達(dá)到治療效果。8.2??手術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)檢查包括血常規(guī)、生化全套、凝血全套。胸部CT平掃和心電圖檢查。8.3??手術(shù)方法（1）手術(shù)操作：選擇氣管插管或非插管全身麻醉?；颊甙胙雠P30°～45°，上臂外展固定。取腋下側(cè)胸壁第3肋間操作孔，囑暫停呼吸后，胸腔鏡進(jìn)胸，沿同一切口置入電凝鉤。于胸頂?shù)?或第4肋骨小頭附近找到胸交感神經(jīng)干予以電凝灼斷，并于肋骨表面向外延長(zhǎng)燒灼2cm，防止Kuntz束及交通支存在導(dǎo)致復(fù)發(fā)。鼓肺排氣后縫合切口或醫(yī)用膠粘合切口，不必留置胸腔引流管。必須指出，由于患者高低和胖瘦不一，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)各不相同，造成術(shù)中對(duì)辨認(rèn)T2的精準(zhǔn)解剖位置不一致[10]。為了準(zhǔn)確表述術(shù)中切斷位置，美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)多汗癥專委會(huì)建議將手術(shù)記錄統(tǒng)一規(guī)為范R（肋骨）取代T（神經(jīng)），如R3或R4切斷。還將傳統(tǒng)名目繁雜的手術(shù)名稱規(guī)范為：交感神經(jīng)切除術(shù)sympathectomy，交感神經(jīng)切斷術(shù)sympathicotomy或sympathotomy[11]。8.4??術(shù)式與切斷平面目前ETS手術(shù)主要是交感神經(jīng)干切斷術(shù)，切除術(shù)早已廢除，交通支切斷術(shù)效果尚無(wú)定論。阻斷交感干的方法可以有電凝灼斷、鈦夾夾閉，本指南推薦簡(jiǎn)單有效的電凝灼斷為首選。手術(shù)切斷位置僅僅單根切斷（R3或R4），不提倡多根切斷，除重度頭面部多汗和赤面癥外，嚴(yán)禁切斷R2。本指南推薦的手術(shù)方式見(jiàn)表4。表4 各種局限性多汗癥及相應(yīng)術(shù)式8.5??并發(fā)癥及處理ETS是胸外科最典型、最便捷、最見(jiàn)效和最美容切口的微創(chuàng)手術(shù)，偶見(jiàn)術(shù)后氣胸、局灶性肺炎和疼痛。罕見(jiàn)的手術(shù)并發(fā)癥有以下4種。（1）術(shù)中出血 術(shù)中出血常見(jiàn)于奇靜脈屬支或肋間血管的損傷，但也有來(lái)自Trocar進(jìn)胸處的出血。在切斷右側(cè)R4時(shí)，要注意附近縱橫交錯(cuò)的血管，操作時(shí)一旦出血，切不可慌亂盲目燒灼電凝，應(yīng)立即用內(nèi)鏡鉗鉗夾電凝止血，或夾取小紗布球壓迫止血。也有罕見(jiàn)術(shù)中大出血的個(gè)案，筆者曾經(jīng)遇到1例外院緊急電話會(huì)診，因?yàn)樽笮鼐o密黏連，術(shù)中不慎傷及胸主動(dòng)脈引起大出血約2000mL，后由心外科醫(yī)生會(huì)診施救。本指南強(qiáng)調(diào)手術(shù)應(yīng)該由高年資主治醫(yī)生以上擔(dān)任主刀，以便施救順利。（2）心臟驟?！》浅：币?jiàn)，曾有文獻(xiàn)[12-13]報(bào)道術(shù)中出現(xiàn)心臟驟?；蛐g(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩需起搏器維持的病例。實(shí)施ETS時(shí)應(yīng)先做右側(cè)，因?yàn)樽髠?cè)是心臟支配的優(yōu)勢(shì)側(cè)，術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)心率變化。（3）乳糜胸 較為罕見(jiàn)，可能出現(xiàn)于胸交感神經(jīng)切斷時(shí)損傷副胸導(dǎo)管。Gossot等[14]報(bào)道2例。均經(jīng)術(shù)后置胸腔引流管和腸道外營(yíng)養(yǎng)治愈，最好的預(yù)防方法是術(shù)中仔細(xì)觀察是否有胸導(dǎo)管損傷。（4）霍納綜合征 表現(xiàn)為眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷、瞳孔縮小、傷側(cè)面部無(wú)汗，為上胸段交感神經(jīng)手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率低于1%。預(yù)防措施是：①星狀神經(jīng)節(jié)一般有黃色脂肪墊覆蓋，可作為術(shù)中識(shí)別標(biāo)志，注意勿損傷；②電灼切斷胸交感神經(jīng)時(shí)動(dòng)作要求快速，避免熱傳導(dǎo)經(jīng)神經(jīng)鏈波及星狀神經(jīng)節(jié)。如果是因?yàn)闊醾鲗?dǎo)所致的霍納綜合征隨著時(shí)間的推移大多數(shù)可以自愈。8.6??麻醉、切口和術(shù)式的選擇與評(píng)價(jià)8.6.1??麻醉由于ETS手術(shù)相當(dāng)簡(jiǎn)捷，手術(shù)僅需數(shù)分鐘便可完成，臨床多選擇單腔氣管插管較為安全，經(jīng)驗(yàn)欠缺的麻醉醫(yī)生應(yīng)用雙腔氣管不太熟練可致氣管損傷等并發(fā)癥，而喉罩和面罩的應(yīng)用需經(jīng)驗(yàn)豐富、應(yīng)變能力強(qiáng)的麻醉醫(yī)生方能操作，如胃液反流誤吸肺內(nèi)可致嚴(yán)重呼吸道并發(fā)癥。不推薦局部麻醉，因?yàn)榛颊咴谇逍褷顟B(tài)下極度恐懼，難以忍受人工氣胸所致的氣喘胸悶，一旦出現(xiàn)術(shù)中出血等意外，對(duì)施救不利。8.6.2??切口切口的數(shù)目由最初的“三孔”或“二孔”減為近年的“單孔”。筆者[15-16]曾報(bào)道過(guò)“經(jīng)腋窩單孔”和“經(jīng)乳暈單孔”。利用人體皮膚自然皺折和色素沉著掩蓋和隱藏切口，切口不做縫合，選用醫(yī)用膠水粘合。這種切口隱蔽、安全、有效，美容效果極佳。有人曾采用經(jīng)肚臍-膈肌切口路徑施行ETS，此法需先經(jīng)腹腔二氧化碳充氣鼓腹，燒灼雙側(cè)膈肌打孔到達(dá)胸腔，用胃鏡活檢鉗燒灼神經(jīng)。也有人采用二氧化碳?xì)庑貏ν幌侣窂交蛞粋?cè)胸壁路徑施行雙側(cè)手術(shù)。這3種切口路徑距胸交感神經(jīng)“遙遠(yuǎn)”且使手術(shù)變得復(fù)雜和耗時(shí)，存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)，本指南不推薦。8.6.3??R3和R4的選擇R3、R4兩種術(shù)式均為手汗癥治療的有效方法[17-20]，區(qū)別是R3術(shù)后手掌更干，CH的發(fā)生率和嚴(yán)重程度較R4高。R4術(shù)后少數(shù)患者手掌略潮濕，但CH比R3切斷術(shù)輕。至于干燥或潮濕并無(wú)明確截然標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)鍵還是患者的主觀感覺(jué)和耐受程度不一。因此術(shù)前應(yīng)與患者作充分溝通，使之理解或供其選擇更為重要。8.7??手術(shù)療效8.7.1??代償性多汗ETS治療手汗癥的治愈率幾乎百分之百，而且部分腋汗（70%）和足汗（30%）也減輕或消失，幾乎無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后當(dāng)天或次日便可出院，且住院費(fèi)用少，故ETS手術(shù)得到患者的青睞。然而，ETS唯一不足之處是術(shù)后CH發(fā)生率高達(dá)14%～90%[21-22]。極重度患者（3%～5%）因每日需多次更換內(nèi)衣褲而后悔手術(shù)。因此，醫(yī)生應(yīng)高度重視和謹(jǐn)慎選擇手術(shù)適應(yīng)證。國(guó)內(nèi)多中心萬(wàn)例ETS術(shù)后患者隨訪結(jié)果見(jiàn)表5[23]。表5 國(guó)內(nèi)多中心萬(wàn)例手汗癥患者隨訪結(jié)果［例（%）/例］8.7.2??術(shù)后復(fù)發(fā)多發(fā)生在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)。其發(fā)生率約在1%以下，推測(cè)發(fā)生的原因是：（1）術(shù)中交感神經(jīng)未徹底切斷或遺留有側(cè)枝，特別是Kuntz神經(jīng)未切斷；（2）殘余神經(jīng)再生；（3）神經(jīng)變異。對(duì)于保留R2的首次手術(shù)病例出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，建議再次手術(shù)切斷R2治療。8.7.3??味覺(jué)性出汗味覺(jué)性出汗易被誤診為代償性多汗?；颊呗劦教厥庀阄痘蛘哌M(jìn)食辛辣食物時(shí)頭面部出現(xiàn)大量的多汗。發(fā)生率各家報(bào)道不一。推測(cè)發(fā)生機(jī)制可能與異常的神經(jīng)再生和傳導(dǎo)通路有關(guān)，也可能是術(shù)后副交感神經(jīng)起支配作用。9??代償性多汗特殊表現(xiàn)與分級(jí)CH又稱為轉(zhuǎn)移性多汗（TH），同術(shù)前手汗癥相似，CH是指突然發(fā)生不明原因的除手掌外的身體某個(gè)或多個(gè)部位大量出汗。高溫環(huán)境、進(jìn)食辛辣食物、精神緊張或活動(dòng)后可誘發(fā)CH。CH不是術(shù)后并發(fā)癥，而是術(shù)后副作用（sideeffects）。發(fā)生CH最常見(jiàn)部位是軀干部及下肢，可以發(fā)生一個(gè)部位或同時(shí)多個(gè)部位，頭面部很少發(fā)生，一般呈對(duì)稱性。罕見(jiàn)的會(huì)出現(xiàn)會(huì)陰部及肛周部多汗。根據(jù)患者的出汗量、不適癥狀、耐受程度和心理表現(xiàn)分為涂氏4級(jí)[9,23]；見(jiàn)表6。Ⅰ～Ⅱ級(jí)隨著時(shí)間的推移，逐漸獲得適應(yīng)和調(diào)整，生理和心理上有自覺(jué)好轉(zhuǎn)傾向；Ⅲ～Ⅳ級(jí)者夏天動(dòng)輒大汗淋漓影響日常生活，一天數(shù)次換衣服，害怕或者拒絕社交；極重度患者“喪失社交能力”，這種“致殘性”（cripple）多汗甚至導(dǎo)致患者精神崩潰、錯(cuò)亂或產(chǎn)生自殺傾向。表6 轉(zhuǎn)移性或代謝性多汗分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)重度（Ⅲ級(jí)）與極重度（Ⅳ級(jí)）患者的區(qū)別在于前者可以忍受多汗，不后悔，能有序安排日常生活與社交。極重度（Ⅳ級(jí)）患者的主要問(wèn)題不僅僅是CH問(wèn)題，而是由此引發(fā)的困惑或錯(cuò)亂等精神問(wèn)題，可能需要精神心理?？漆t(yī)生的干預(yù)治療。極重度患者的影響力非常之大，甚至有人用“生不如死”來(lái)形容極端不滿情緒。臨床醫(yī)生應(yīng)引導(dǎo)他們從困擾中走出來(lái)，避免其走向極端進(jìn)而發(fā)展為精神問(wèn)題。9.1??防治代償性出汗的對(duì)策9.1.1??CH發(fā)生機(jī)制及預(yù)防一般認(rèn)為CH的發(fā)生機(jī)制是由于交感神經(jīng)切斷后使熱調(diào)節(jié)機(jī)制失衡，交感神經(jīng)系統(tǒng)再次發(fā)生紊亂，也可看做ETS術(shù)后汗液重新分布。另外，交感神經(jīng)干從低位到高位不斷有神經(jīng)干加入上行直至星狀神經(jīng)節(jié)，切斷水平越高，手術(shù)去交感的范圍就越大，術(shù)后CH就越重[18]。因此，降低交感神經(jīng)切斷水平和減少神經(jīng)干切斷數(shù)目是預(yù)防或降低CH的有效方法。9.1.2??胸交感神經(jīng)夾閉阻斷術(shù)能預(yù)防CH嗎？有學(xué)者認(rèn)為，用夾子阻滯交感神經(jīng)而不是切斷，一旦患者出現(xiàn)嚴(yán)重的不可忍受的重度CH，即可以手術(shù)去除夾子達(dá)到逆轉(zhuǎn)目的。這已在多中心進(jìn)行過(guò)試驗(yàn)研究和臨床評(píng)估，但是成功率極低，原因是夾閉術(shù)后交感神經(jīng)出現(xiàn)變性壞死，與神經(jīng)切斷無(wú)異。[24]。筆者曾為5例手術(shù)5年以上的患者施行夾子移除術(shù)，但效果都不理想，故而本指南建議謹(jǐn)慎開(kāi)展此種方法。9.1.3??胸交感神經(jīng)交通支切斷術(shù)能預(yù)防CH嗎？Lee等[25]提出保留神經(jīng)節(jié)及其主干，僅行交通支切斷術(shù)（ramicotomy）來(lái)降低CH的發(fā)生率，并將64例R2神經(jīng)干切斷術(shù)和83例R3交通支切斷術(shù)作對(duì)比研究。結(jié)果兩組CH發(fā)生率分別為43.3%和15.3%。有趣的是交通支切斷術(shù)使CH發(fā)生率降低了，但術(shù)后手汗癥復(fù)發(fā)率卻高達(dá)30%；還有一些研究報(bào)告復(fù)發(fā)率更高[26]。由于交通支切斷術(shù)療效缺乏大宗病例報(bào)告，故而本指南鼓勵(lì)開(kāi)展此項(xiàng)研究。9.1.4??交感神經(jīng)擴(kuò)大切斷術(shù)能防治CH嗎？交感神經(jīng)擴(kuò)大切斷術(shù)是近年治療CH的最新進(jìn)展。它與常規(guī)觀念相反，交感神經(jīng)切斷數(shù)目未減反增，擴(kuò)大切斷術(shù)分為完全性（至R12）和部分切斷術(shù)（至R8）兩種，既能治療手汗癥又能同時(shí)防止CH[26]。Han等[28]報(bào)道將212例患者納入研究，常規(guī)145例和新方法67例，結(jié)果顯示完全交感神經(jīng)擴(kuò)大切斷術(shù)的CH程度明顯低于常規(guī)和部分?jǐn)U大交感神經(jīng)切斷術(shù)，且沒(méi)有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。該項(xiàng)研究結(jié)果令人鼓舞，本指南鼓勵(lì)開(kāi)展更多前瞻性臨床研究及更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，以證明該技術(shù)治療CH的安全性和有效性。9.1.5?CT定位下射頻消融能預(yù)防CH嗎？完全不可能預(yù)防CH，更不可能取代ETS。一些研究報(bào)告指出，射頻消融術(shù)治療手汗癥的有效率僅59.5%～75%，復(fù)發(fā)率高達(dá)25%，70%患者不滿意術(shù)后背痛和胸壁麻木[27-31]。為了避免雙側(cè)氣胸，CT定位射頻消融需分期分側(cè)進(jìn)行，患者要經(jīng)受反復(fù)輻射照射，不利于康復(fù)。本指南不推薦此方法。9.1.6??胸交感神經(jīng)重建術(shù)能治愈CH嗎？近年來(lái)國(guó)外已有學(xué)者進(jìn)行胸交感神經(jīng)重建術(shù)的研究，即采用肋間神經(jīng)或腓腸神經(jīng)進(jìn)行移植搭橋術(shù)，恢復(fù)胸交感神經(jīng)傳導(dǎo)。這在臨床上已取得一定的效果，但仍缺乏大宗的病例報(bào)道。本指南鼓勵(lì)該領(lǐng)域的臨床研究，給嚴(yán)重CH患者帶來(lái)希望，這是今后工作中的重中之重。9.1.7??預(yù)防和降低ETS術(shù)后CH的三大基本要素（1）手術(shù)適應(yīng)證的選擇慎之又慎 手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)選擇有強(qiáng)烈手術(shù)治療愿望的中、重度患者，嚴(yán)禁手術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)大化，絕對(duì)禁忌證詳見(jiàn)前述。（2）合理選擇術(shù)式我國(guó)學(xué)者曾發(fā)表3篇重要的隨機(jī)對(duì)照研究論文[17-19]，一致認(rèn)為保留R2，僅作R3或R4單段切斷能有效降低CH發(fā)生率。這3篇前瞻性對(duì)照研究被國(guó)際交感神經(jīng)外科協(xié)會(huì)作為制定多汗癥治療專家共識(shí)的主要循證醫(yī)學(xué)依據(jù)[11]。（3）圍手術(shù)期的心理輔導(dǎo) 圍手術(shù)期的心理輔導(dǎo)是預(yù)防和降低CH的重要環(huán)節(jié)。術(shù)前談話應(yīng)該由高年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)，談話的重點(diǎn)是提高患者對(duì)手術(shù)效果及CH的認(rèn)知度，應(yīng)讓其充分理解，一旦術(shù)后發(fā)生CH也不至于后悔或產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。①ETS的治療機(jī)制是阻止交感神經(jīng)對(duì)手掌汗腺的支配，使之不再出汗。但是身體其它部位如胸背部汗腺必然過(guò)渡活躍發(fā)汗，這也是熱調(diào)節(jié)機(jī)制的需要。這就不難理解CH的發(fā)生。②對(duì)于術(shù)后重度CH，目前仍無(wú)可靠的治療方法，患者應(yīng)慎重考慮手術(shù)的利和弊，不應(yīng)勉強(qiáng)要求手術(shù)。③R3和R4切斷后各自優(yōu)缺點(diǎn)，讓患者自行選擇其中之一。9.1.8??其它幾點(diǎn)說(shuō)明（1）腋汗和腳汗：腋汗和腳汗也是多汗癥的一種局部表現(xiàn)。施行ETS后確實(shí)有部分患者腋汗和腳汗也消失或減輕，但也有患者未緩解甚至加重。（2）關(guān)于狐臭：是腋窩大汗腺過(guò)度發(fā)育產(chǎn)生的一種異常發(fā)臭的體液，盡管ETS后可能使汗液減少，但不能根治。（3）頭汗癥：手術(shù)必須切斷R2才能有效，但是術(shù)后發(fā)生重度CH概率很高。術(shù)者和患者必須慎之又慎。（4）臉紅癥（facialblushing，F(xiàn)B）或社交恐怖癥（socialphobia，SP）：臨床主要表現(xiàn)為某種情景下，患者因?yàn)楹π摺⒛懬?、不安，而出現(xiàn)臉紅和出汗等現(xiàn)象。國(guó)外有人采用ETS治療，有效率僅達(dá)85%，這種情況屬精神心理疾患，應(yīng)以心理治療為主，手術(shù)應(yīng)慎重選擇。10??思考與展望ETS能夠治愈手汗癥，卻給人們留下甚多懸念和思考。已經(jīng)知道手汗癥的發(fā)病機(jī)制主要原因可能是交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度興奮所致，但是，副交感神經(jīng)又是起何種作用？神經(jīng)體液介質(zhì)是否參與？在發(fā)病率方面，為何我國(guó)手汗癥患者南方多于北方？?jī)?nèi)地患者少于沿海？既然CH的發(fā)生可能與熱調(diào)節(jié)機(jī)制與汗液重分布有關(guān)，為何有部分患者術(shù)后不發(fā)生CH？對(duì)防治CH有沒(méi)有更好的方法？更重要的是手汗癥是一種不影響健康的病理狀態(tài)，用手術(shù)干預(yù)是否合理？凡此種種，應(yīng)進(jìn)一步探索和深入研究。總之，手汗癥嚴(yán)重影響患者的生活、學(xué)習(xí)、求職和社交。在現(xiàn)階段治療手汗癥的最好手段仍然是ETS，只要精準(zhǔn)選擇患者和防止手術(shù)適應(yīng)征的擴(kuò)大化，深入研究CH的防治，ETS仍是治療手汗癥最值得推廣的安全有效的方法。2022年04月15日691
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 感謝我的醫(yī)生助手為我收集、整理和編輯。面診時(shí)間：周三全天（上，下午）周六下午門診位置：門診二樓C區(qū)8診室科室名稱：胸外科（二病區(qū)）科室位置：3號(hào)樓11樓胸外科（二病區(qū)）護(hù)士站電話號(hào)碼：0551-63869573（可電聯(lián)）醫(yī)院名稱：安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院手汗友、赤面友、頭汗友到達(dá)醫(yī)院后，首先去門診一樓大廳自助機(jī)器上，用本人身份證辦理門診就醫(yī)卡，預(yù)充1000元錢、掛胸外科周曉主任的專家號(hào)，然后去門診二樓C區(qū)刷卡報(bào)到，等候呼叫進(jìn)胸外科8診室面診（開(kāi)術(shù)前檢查單及住院通知單，非門診時(shí)間不用掛號(hào)去3號(hào)樓11層胸外科二病區(qū)護(hù)士站找我面診開(kāi)單，接下來(lái)醫(yī)生助手會(huì)全程指導(dǎo)你完成術(shù)前檢查。術(shù)前檢查（一）4號(hào)樓一樓放射科，到護(hù)士站用門診就醫(yī)卡預(yù)約胸部CT，然后去指定機(jī)房看屏幕，等待叫號(hào)完成胸部CT檢查（等候的病人多，可以去完成抽血檢查和心電圖檢查后再回來(lái)完成CT檢查）（二）門診二樓D區(qū)，到檢驗(yàn)科做抽血檢查（需要空腹），用門診就醫(yī)卡在人工抽血條碼打印窗口，先打印出排隊(duì)號(hào)，然后看大屏幕等待叫號(hào)完成抽血檢查。其中有一管血是需要自己親自送到三樓拐角的輸血科。（三）門診三樓D區(qū)做心電圖檢查到達(dá)門診三樓心電診斷科，用門診就醫(yī)卡在常規(guī)心電圖自助機(jī)器上預(yù)約，先在板凳上坐著休息十分鐘，然后看屏幕等待叫號(hào)，再進(jìn)去完成心電圖檢查。（做好等待20分鐘，在小桌子上找到自己的心電圖檢查結(jié)果）（四）預(yù)約麻醉評(píng)估去門診大廳一樓的自助機(jī)器上預(yù)約一個(gè)第二天--（手術(shù)當(dāng)天）上午八點(diǎn)的麻醉科的門診號(hào)（在醫(yī)技里找到麻醉科）到達(dá)醫(yī)院完成術(shù)前檢查的時(shí)間比較早，最好當(dāng)天提前完成麻醉評(píng)估，這樣手術(shù)當(dāng)天就不用離開(kāi)病房去麻醉科了。辦理入住病房：（辦理住院手續(xù)不是一定要等術(shù)前檢查全部完成和檢查結(jié)果出來(lái)才可以辦理，完成術(shù)前檢查的過(guò)程中，有空也可以穿插進(jìn)行）（1）去4號(hào)樓放射科一樓自助機(jī)器上掃碼小票上的二維碼取出CT檢查結(jié)果。（2）去門診一樓大廳自助機(jī)器上憑抽血檢查小票上的二維碼取出抽血檢查結(jié)果（掃碼一次即可出來(lái)全部檢查結(jié)果）（3）麻醉評(píng)估帶著所有的檢查結(jié)果去門診二樓B區(qū)刷卡報(bào)到（刷重一點(diǎn)）等候呼叫，到10診室麻醉評(píng)估（前一天已指導(dǎo)提前預(yù)約掛號(hào)）（4）帶著住院通知單，去3號(hào)樓與4號(hào)樓之間的一樓出入院辦理大廳，辦理住院手續(xù)（交費(fèi)5000元），如果有醫(yī)保報(bào)銷的問(wèn)題順便咨詢確認(rèn)一下（超出下班時(shí)間可以去急診繳費(fèi)處辦理住院手續(xù)）請(qǐng)?zhí)崆耙惶燹k理入住病房（必須手術(shù)的前一天入住病房才可以保證第二天的手術(shù)）附：安徽省外的醫(yī)保，手機(jī)關(guān)注當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保公眾號(hào)操作備案、或者114查詢當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保局電話備案。安徽省內(nèi)的醫(yī)保，114查詢當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保局電話備案，出院就可以直接報(bào)銷。合肥本地醫(yī)保不用備案。關(guān)于咨詢醫(yī)保報(bào)銷問(wèn)題:請(qǐng)自己查詢、百度怎么進(jìn)行醫(yī)保備案，或者問(wèn)詢?nèi)豪锏牟∮眩绻纸獯鹬荒茏鳛閰⒖己蛶椭?，不代表醫(yī)保局和醫(yī)院?。?）去3號(hào)樓11層胸外科（二病區(qū)）住院部護(hù)士站，辦理入住病房手續(xù)。（6）根據(jù)當(dāng)天手術(shù)病友的人數(shù)，以及當(dāng)天進(jìn)手術(shù)室的時(shí)間，周曉主任會(huì)圍繞手汗癥、赤面癥、頭汗癥手術(shù)，開(kāi)會(huì)詳細(xì)講解和解答相關(guān)問(wèn)題并指導(dǎo)選擇手術(shù)方案！病房等待手術(shù)：由于手汗癥、赤面癥、頭汗癥手術(shù)大都安排在當(dāng)天下午，所以絕大多數(shù)病友需要在病房輸液，下午護(hù)工會(huì)來(lái)接病友到4號(hào)樓3層手術(shù)室。醫(yī)院要求手術(shù)病友，手術(shù)時(shí)必須有陪護(hù)！陪護(hù)在等候區(qū)等候（準(zhǔn)備工作+手術(shù)時(shí)間約20分鐘+蘇醒觀察）大約2小時(shí)后回病房，6小時(shí)后進(jìn)食和下床活動(dòng)。本手術(shù)采用免氣管插管（喉罩麻醉）、免胸引管、免導(dǎo)尿管。手術(shù)切口選在腋下隱蔽處左右各0.5cm大小，采用美容線縫合，術(shù)后不用拆線。手術(shù)全程由周曉主任親力親為，盡心盡力！辦理出院：第二天上午查房結(jié)束，帶著出院小結(jié)去出入院辦理大廳辦理出院手續(xù)。門診卡里有余額可以退款出來(lái)。附：需要止痛藥的病友，就診卡里開(kāi)好后，請(qǐng)去門診二樓藥房旁邊的自助機(jī)器上，用門診卡先打印出取藥的排隊(duì)號(hào)，然后看屏幕排隊(duì)取止痛藥回去備用。最后周曉醫(yī)生微創(chuàng)胸腔鏡治療團(tuán)隊(duì)祝病友們都能擺脫手汗、赤面、頭汗煩惱！開(kāi)啟完美、精彩、自信的人生！2022年04月05日5224
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鄭志博主治醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 胸外科 有這么一些人TA們一年四季手總是濕漉漉的不敢和別人握手恐懼社交學(xué)生寫(xiě)字時(shí)會(huì)把試卷沾濕白領(lǐng)打字時(shí)會(huì)把鍵盤弄濕……TA們戲稱自己為“水手”在進(jìn)入主題之前，我們先來(lái)了解一下人體出的汗是如何產(chǎn)生的呢？日常生活中我們會(huì)發(fā)現(xiàn)在氣候炎熱的時(shí)候，皮膚出汗就會(huì)增加，而這些汗液是由一種叫做“汗腺”的腺體分泌的。汗腺分泌汗液的多少是由交感神經(jīng)控制的，所以當(dāng)我們緊張、興奮、壓力大時(shí)，亦或是在高溫環(huán)境中，人體的交感神經(jīng)就會(huì)興奮，從而造成出汗增加。了解完汗液的產(chǎn)生，接著一起進(jìn)入我們今天的主題吧！什么是手汗癥呢？手汗癥是指不明原因引起交感神經(jīng)過(guò)度興奮，導(dǎo)致汗腺分泌過(guò)多的汗液，以手部出汗最為明顯的一種疾病。正常情況下交感神經(jīng)通過(guò)控制出汗散熱來(lái)調(diào)節(jié)人體的體溫。但是手汗癥病友的出汗完全失去了正常的控制，也就是“不該出時(shí)也在出”。這種疾病有約12%的人有遺傳傾向，一般在少年時(shí)期起病，在青年時(shí)期癥狀最明顯。接下來(lái)我們就說(shuō)說(shuō)：手汗癥有哪些癥狀表現(xiàn)？手汗癥主要表現(xiàn)為手掌總是濕漉漉的，嚴(yán)重時(shí)可形成明顯的汗珠，如水滴下，但睡眠時(shí)不會(huì)發(fā)作。青少年學(xué)生常因過(guò)量出汗將考卷弄濕而影響考試，經(jīng)常是試卷未寫(xiě)就已經(jīng)濕了。平時(shí)不敢與人牽手，連握手都成問(wèn)題。嚴(yán)重時(shí)手掌甚至?xí)霈F(xiàn)濕疹皮膚炎的癥狀。成年后，也造成他們?cè)诠ぷ魃吓c社交活動(dòng)上的諸多不便?！鞍好像平時(shí)我的手也很愛(ài)出汗，不會(huì)也是手汗癥吧？”如何區(qū)分正常出汗和手汗癥？手汗癥病友絕大多數(shù)都是青少年，不管是炎夏酷暑，還是天寒地凍，手掌總是多汗、濕冷，有的人足底及腋下也常多汗，有時(shí)還呈水珠狀出汗，情緒緊張時(shí)更加嚴(yán)重。另外，正常人熱出汗時(shí)會(huì)有汗臭味，但手汗癥病友雖然汗多，但是不臭哦。當(dāng)然，除了上面的這些特點(diǎn)外，從專業(yè)角度來(lái)看，手汗癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：沒(méi)有明顯誘因出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的汗腺分泌亢進(jìn)持續(xù)6個(gè)月以上，并至少符合下面的兩條癥狀，那你就是手汗癥哦！?。∷?，可不是汗多就一定是手汗癥哦！雖然手汗癥不是很嚴(yán)重的疾病，但它會(huì)給生活帶來(lái)諸多不便，造成工作和社交困擾，特別是青少年內(nèi)心較為脆弱，自信心更易受到打擊，即使成年以后面對(duì)該問(wèn)題也易陷入無(wú)奈焦躁的情緒，長(zhǎng)此以往，會(huì)給手汗癥病友帶來(lái)巨大的心理負(fù)擔(dān)和痛苦。所以從某種角度來(lái)說(shuō)，手汗癥具有治療的必要性，特別是中重度手汗癥。那么，手汗癥該如何治療呢？藥物治療手汗癥的藥物治療有口服抗膽堿能藥物、局部注射肉毒桿菌素A等，但是效果短暫且有副作用，無(wú)法達(dá)到長(zhǎng)期治療效果。手術(shù)治療胸腔鏡下交感神經(jīng)切斷術(shù)是目前唯一有持久療效的治療方法。該手術(shù)是一種安全性較高的微創(chuàng)外科手術(shù)，治療手汗癥的有效率可以達(dá)到95%-100%。手術(shù)采用全身麻醉，在腋下切開(kāi)一個(gè)小切口，放入胸腔鏡鏡頭和操作器械，外科醫(yī)生通過(guò)顯示屏，可清楚的看到支配手掌出汗的胸交感神經(jīng)，在一個(gè)特定位置切斷這一神經(jīng)后，便可準(zhǔn)確的實(shí)現(xiàn)手掌的去交感化，從而達(dá)到了治愈手汗癥的目的。2022年03月19日596
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手汗癥相關(guān)科普號(hào)
張山河醫(yī)生的科普號(hào)
張山河 主任醫(yī)師
常德職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬第一醫(yī)院(高山街院區(qū))
男科
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王文杰醫(yī)生的科普號(hào)
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心胸外科
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郝哲學(xué)醫(yī)生的科普號(hào)
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