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涂遠(yuǎn)榮主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 胸外科 涂遠(yuǎn)榮1,2，劉彥國3，陳劍鋒1,2，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)胸外科醫(yī)師分會(huì)手汗癥學(xué)組，福建省海峽醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)手汗癥專業(yè)委員會(huì)1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科（福州350005）2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院濱海院區(qū)國家區(qū)域醫(yī)療中心胸外科（福州350212）3.北京大學(xué)人民醫(yī)院胸外科（北京100044）通信作者：涂遠(yuǎn)榮，Email：tuyuanrong@hotmail.com；劉彥國，Email：2291058986@qq.com；陳劍鋒，Email：282781840@qq.com關(guān)鍵詞：手汗癥；電視胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)；日間手術(shù)；質(zhì)量控制；專家共識(shí)引用本文：涂遠(yuǎn)榮，劉彥國，陳劍鋒，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)胸外科醫(yī)師分會(huì)手汗癥學(xué)組，福建省海峽醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)手汗癥專業(yè)委員會(huì).手汗癥ETS微創(chuàng)技術(shù)優(yōu)化與日間手術(shù)質(zhì)量控制中國專家共識(shí).中國胸心血管外科臨床雜志,2024,31(.doi:10.7507/1007-4848.202409064TuYR,LiuYG,ChenJF,ChineseMedicalAssociationThoracicSurgeonsBranchHyperhidrosisSubcommittee,FujianProvincialStraitMedicalandHealthExchangeAssociationHyperhidrosisSpecialCommittee.PrognosticpredictionmodelforChinesepatientswithchronicheartfailure:Asystematicreview.ChinJClinThoracCardiovascSurg,2024,31.doi:10.7507/1007-4848.202409064摘要電視胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)（endoscopicthoracicsympathictomy/sympathotomy，ETS）是目前國內(nèi)外治療手汗癥效果最佳的微創(chuàng)手術(shù)。其在我國胸外科已廣泛開展，而且越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將ETS列為日間手術(shù)，但目前國內(nèi)尚無ETS日間手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量控制的指南或共識(shí)。為此，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)胸外科醫(yī)師分會(huì)手汗癥學(xué)組、吳階平醫(yī)學(xué)基金會(huì)交感神經(jīng)外科專家委員會(huì)和福建省海峽醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)手汗癥專業(yè)委員會(huì)組織國內(nèi)數(shù)十位專家，以國內(nèi)外文獻(xiàn)為主要依據(jù)，經(jīng)反復(fù)磋商和充分討論，形成《手汗癥ETS微創(chuàng)技術(shù)優(yōu)化與日間手術(shù)質(zhì)量控制中國專家共識(shí)》。旨在為我國胸外科同行手汗癥臨床診療提供參考，以提升其管理水平和工作效能，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)規(guī)范化質(zhì)量控制。正文由于電視胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)（endoscopicthoracicsympathictomy/sympathotomy，ETS）操作簡易快捷，常被列為日間手術(shù)病種[1-3]。但胸外科醫(yī)師在手術(shù)日進(jìn)行多臺(tái)手術(shù)已經(jīng)成為一種常態(tài)，而且有時(shí)手術(shù)會(huì)持續(xù)到深夜，同時(shí)他們還需要處理其他日常診療工作。在工作強(qiáng)度必然逐增的情況下，ETS日間手術(shù)諸多環(huán)節(jié)可能被忽略，容易造成手術(shù)安全隱患[4]。雖然ETS幾乎無并發(fā)癥，但也可能偶發(fā)術(shù)中出血、術(shù)后血?dú)庑亍⒘馨凸軡B漏、臂叢神經(jīng)損傷以及罕見的永久Horner綜合征、心動(dòng)過緩、心耐力降低等[5]。此外，當(dāng)前仍存在手術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)大化及手術(shù)操作質(zhì)量控制不夠規(guī)范，導(dǎo)致有的單位ETS手術(shù)后極重度代償性多汗（compensatoryhyperhidrosis，CH）發(fā)生率＞5%[6]，這是胸外科醫(yī)師面臨最大的難題和挑戰(zhàn)。本共識(shí)推薦的ETS技術(shù)優(yōu)化不僅是指單純的手術(shù)技術(shù)操作改進(jìn)，還包括手汗癥定義與分級(jí)、ETS定義、手術(shù)適應(yīng)證選擇、術(shù)前告知、手術(shù)及麻醉精要、日間手術(shù)管理等一系列實(shí)施精準(zhǔn)的質(zhì)量控制，為ETS日間手術(shù)的推廣應(yīng)用、進(jìn)一步降低CH發(fā)生率、提高患者手術(shù)滿意度提供安全保障。1方法與證據(jù)檢索PubMed、WebofScience、中國知網(wǎng)及萬方等數(shù)據(jù)庫截至2022年12月的相關(guān)文獻(xiàn)和研究資料，依據(jù)國內(nèi)外現(xiàn)行手汗癥診斷及ETS治療相關(guān)指南，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)將推薦分為4個(gè)等級(jí)：1級(jí)（級(jí)別最高，專家組一致推薦），2A級(jí)（級(jí)別稍低，專家組一致推薦），2B級(jí)（級(jí)別低，部分專家推薦），3級(jí)（專家分歧較大）。結(jié)合德爾菲法調(diào)查問卷于2023年5月進(jìn)行第一輪專家函詢，又于2023年7月及2024年6月分別在長春和福州召開的第13和14屆全國手汗癥研討會(huì)上，組織相關(guān)專家針對(duì)擬定各項(xiàng)條目的反饋意見進(jìn)行第2輪及第3輪討論并修訂后，最終對(duì)9項(xiàng)質(zhì)量控制建議達(dá)成共識(shí)。2原發(fā)性手汗癥定義、臨床表現(xiàn)及分級(jí)2.1定義（1級(jí)推薦）原發(fā)性手汗癥（primarypalmarhyperhidrosis，PPH）是原發(fā)性多汗癥的局部表現(xiàn)之一，是指體表外泌汗腺過度分泌的功能性病理狀態(tài)。主要由人體交感神經(jīng)過度興奮所致。手汗癥常伴有過量腋汗和足汗，重者可嚴(yán)重干擾患者的日?；顒?dòng)與人際交往，甚至誘發(fā)心理障礙[7]。2.2臨床表現(xiàn)及分級(jí)（1級(jí)推薦）患者不論何時(shí)（睡眠除外）何地、不分季節(jié)出現(xiàn)不明原因的手掌過量多汗，多汗發(fā)作時(shí)間長短不一，1d可發(fā)作多次，運(yùn)動(dòng)及高溫環(huán)境可誘發(fā)或加重，多汗程度與患者情緒性和應(yīng)激性密切相關(guān)且呈正比。根據(jù)2011版《中國手汗癥微創(chuàng)治療專家共識(shí)》[8]和《中國手汗癥微創(chuàng)治療臨床指南（2021年版）》[9]及其英文版[10]、多汗癥嚴(yán)重程度量表（HDSS）[11]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，將其分為輕、中、重3度。輕度：手掌輕微出汗或潮濕，無不適，不影響患者日?；顒?dòng)。中度：手掌出現(xiàn)明顯汗珠，感到不適，但勉強(qiáng)可以忍受，對(duì)患者日?；顒?dòng)影響較大。重度：手掌出現(xiàn)大滴汗珠流淌，無法忍受，對(duì)患者日?；顒?dòng)影響很大，如多汗致手機(jī)死機(jī)、電腦鍵盤失靈、手握汽車方向盤打滑、汗水浸濕試卷或文件、電工觸電等嚴(yán)重干擾患者工作、學(xué)習(xí)、生活和社交等日?；顒?dòng)，或由此伴有輕重不等的焦慮、自卑、悲觀等心理障礙及性格改變。質(zhì)量控制建議：應(yīng)排除局部炎癥或損傷所致的非交感神經(jīng)系統(tǒng)疾病。不可用ETS治療內(nèi)分泌疾病如糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、腦部病變?nèi)绱贵w瘤、結(jié)核病、肥胖與焦慮等全身性疾患引起的繼發(fā)性掌心多汗。要重視詢問病史，應(yīng)明確手掌多汗是否給患者生活造成困擾，患者本人是否有治療意愿，這是診斷手汗癥的必要條件；同時(shí)應(yīng)了解是否伴有因手汗或其他因素所致的心理障礙。３ETS微創(chuàng)手術(shù)的定義（1級(jí)推薦）ETS是指患者經(jīng)全身麻醉后，胸外科醫(yī)生采用電視胸腔鏡的方法將患者單側(cè)或雙側(cè)胸交感神經(jīng)特定節(jié)段予以阻斷。無論術(shù)中采用何種麻醉、體位、切口位置與數(shù)目，ETS顯著固有標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)是胸外科醫(yī)生通過監(jiān)視器直接觀察手術(shù)野進(jìn)行手術(shù)操作。質(zhì)量控制建議：ETS微創(chuàng)手術(shù)不應(yīng)有任何形式的肋骨撐開或小切口直視手術(shù)（除非因胸腔出血、肺損傷等意外而被迫開胸）。機(jī)器人手術(shù)、通過穿刺介入干預(yù)交感神經(jīng)的方法均不在此列。４手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證（1級(jí)推薦）4.1適應(yīng)證非手術(shù)治療無效且有強(qiáng)烈需求手術(shù)愿望的中、重度患者。常規(guī)檢查，如血常規(guī)、生化全套、凝血全套、甲狀腺功能全套、胸部CT平掃或X線片等項(xiàng)目無特殊。近期無感冒、咳嗽、發(fā)熱或消化道等其他不適癥狀。4.2相對(duì)禁忌證（1）體重指數(shù)>28kg/m2；（2）年齡<15歲或>50歲；（3）有基礎(chǔ)性疾病但控制良好者。4.3絕對(duì)禁忌證（1）繼發(fā)性或全身性多汗；（2）嚴(yán)重心律失?；蛐膭?dòng)過緩，心率＜55次/min，阿托品實(shí)驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)后不能恢復(fù)正常者；（3）可疑有嚴(yán)重胸腔粘連者；（4）合并其他未控制的嚴(yán)重疾病者；（5）容易發(fā)生極重度CH的高危患者[9]：①伴主訴汗液過多、性情多變、脾氣暴躁、心理不穩(wěn)定的神經(jīng)質(zhì)者或人格障礙者；②除手掌伴頭面部、腋窩及足部多汗外，還伴全身多部位如軀干部、下肢多汗者；③對(duì)不發(fā)生CH的期望值很高，既不理解CH、也不接受CH者。質(zhì)量控制建議：降低CH發(fā)生率必須從源頭上控制，術(shù)者應(yīng)高度重視病例選擇，并非所有手汗癥患者均須手術(shù)。為了避免因發(fā)生極重度CH產(chǎn)生的醫(yī)患糾紛，應(yīng)杜絕手術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)大化，禁止為極重度CH高?；颊呤中g(shù)。要注意術(shù)前心電圖檢查，對(duì)心律失?；驀?yán)重心動(dòng)過緩者必須請(qǐng)心內(nèi)科診療治愈后重新評(píng)估。５ETS微創(chuàng)技術(shù)優(yōu)化—涂式無管免禁單孔法涂式無管免禁單孔法是多年來不斷改進(jìn)手術(shù)技術(shù)安全可行的方法[12-16]。無管指術(shù)前不插尿管、術(shù)中非插管（喉罩或面罩）全身麻醉、術(shù)后不留置胸腔引流管。免禁指術(shù)后清醒狀態(tài)下即可進(jìn)流質(zhì)飲食及下地活動(dòng)。單孔是指經(jīng)側(cè)胸壁1個(gè)<1cm的超微小切口實(shí)施胸內(nèi)ETS微創(chuàng)手術(shù)。5.1麻醉技術(shù)優(yōu)化（2A級(jí)推薦）由于ETS微創(chuàng)手術(shù)簡易快速，有經(jīng)驗(yàn)的胸外科醫(yī)生從切皮到術(shù)畢全過程僅需5～10min便可完成單側(cè)手術(shù)。麻醉方法已從當(dāng)初的雙腔氣管插管逐漸過渡到非插管麻醉。如術(shù)中遇胸膜緊密粘連，也可根據(jù)需要選用時(shí)間長短可控的氣管插管。質(zhì)量控制建議：盡可能選用雙腔喉罩（胃內(nèi)引流型喉罩），應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)熟練、應(yīng)變能力強(qiáng)的醫(yī)師操作。手術(shù)操作時(shí)有兩種方法：一是需間斷停止通氣3～5min，使肺尖部自然下墜塌陷，顯露上胸頂術(shù)野，其間嚴(yán)密監(jiān)護(hù)脈搏、心率及血氧飽和度，若血氧飽和度降低至＜90%，或停止通氣＞3min，應(yīng)立即暫停手術(shù)操作，恢復(fù)通氣待血氧飽和度上升至95%～100%后，再重新停止通氣進(jìn)行手術(shù)操作。二是無需停止通氣，使用CO2注入胸內(nèi)［壓力8mmHg（1mmHg=0.133kPa）］，主動(dòng)形成人工氣胸，術(shù)中可將潮氣量降低至200～300mL，但壓力不可過高、過強(qiáng)、過快，防止氣栓所致腦水腫、腦血管損傷[16]。術(shù)畢需囑麻醉醫(yī)師協(xié)助膨肺促進(jìn)胸內(nèi)氣體排出，肺復(fù)張壓力≤35cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）[17]，以免復(fù)張過程中壓力過大造成肺組織損傷。不建議局部麻醉下手術(shù)，因?yàn)橛休^大風(fēng)險(xiǎn)，患者在清醒狀態(tài)下會(huì)出現(xiàn)驚恐不安和胸悶氣促癥狀，如一旦發(fā)生術(shù)中出血等意外，不方便及時(shí)救治。5.2體位與切口優(yōu)化（1級(jí)推薦）傳統(tǒng)體位采用側(cè)臥位90°，一側(cè)術(shù)畢翻轉(zhuǎn)體位重新消毒鋪巾做另一側(cè)。目前的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)體位是半仰臥位約30°～45°，雙上肢外展90°，充分顯露雙側(cè)腋窩區(qū)域。早期非胸腔鏡手術(shù)的經(jīng)典切口，即上背部或頸部切口，早已被廢棄[18]。胸腔鏡切口由最初的三孔或二孔已改良為經(jīng)腋前線第3或4肋間1cm左右的微小單孔，如果選用腋窩單孔[19]或男性乳暈單孔[20]則可以利用皮膚自然皺褶和色素沉著掩蓋和隱藏切口，選用醫(yī)用膠粘合切口可起到美容效果。質(zhì)量控制建議：縱隔鏡切口已廢棄，有醫(yī)生采用“經(jīng)肚臍-膈肌路徑”[21]、“經(jīng)一側(cè)胸壁切口路徑”[22]或“經(jīng)劍突下路徑”[23]行雙側(cè)手術(shù)，這3種切口路徑均舍近求遠(yuǎn)，增加手術(shù)難度且耗時(shí)，故不建議選用。5.3手術(shù)操作優(yōu)化（2A級(jí)推薦）全身麻醉后，患者半仰臥位30°～45°，取腋下側(cè)胸壁腋前線第3或4肋間1cm微操作孔。囑停呼吸使肺萎陷，如肺萎陷不滿意或胸膜粘連分離困難時(shí)，可采用CO2人工氣胸，經(jīng)trocar置入30°直徑3～5mm的胸腔鏡進(jìn)入胸腔全面觀察胸內(nèi)結(jié)構(gòu)，退出trocar，緊貼胸腔鏡置入電凝鉤，在胸頂處第3或4肋骨表面小頭外側(cè)找到交感神經(jīng)干予以電凝灼斷，并向外延伸燒灼2cm，以防Kuntz束及交通支存在導(dǎo)致復(fù)發(fā)。阻斷胸交感干的方法首選電凝灼斷或用鈦夾夾閉。分離胸膜粘連時(shí)可能損傷肺胸膜或脊柱旁淋巴管致氣胸、淋巴漏，故鼓肺排氣前仔細(xì)檢查胸腔并處理，無特殊情況不留置胸腔引流管，切口可選醫(yī)用膠或可吸收線閉合切口。質(zhì)量控制建議：手術(shù)技術(shù)優(yōu)化的目的是確保安全與有效，以下注意事項(xiàng)是關(guān)鍵：（1）最高胸頂處所見肋骨即為第2肋，但肥胖者很難辨認(rèn)，也可能是第3肋，瘦高患者可能是第1肋。在相應(yīng)肋骨表面電灼切斷交感神經(jīng)干。為避免理解上的偏差，現(xiàn)已將手術(shù)記錄切斷位置規(guī)范為R（肋骨）代替T（神經(jīng)），如R3切斷，是指在第3肋骨表面切斷交感神經(jīng)[24]。（2）為避免發(fā)生Horner綜合征，神經(jīng)切斷端不可高于第2肋上緣，電灼動(dòng)作應(yīng)快速以防熱傳導(dǎo)波及星狀神經(jīng)節(jié)。（3）應(yīng)警惕有些肥胖患者左胸交感神經(jīng)干與鄰近的胸主動(dòng)脈及鎖骨上動(dòng)脈細(xì)小分支緊貼并隱藏在脊柱旁壁層胸膜下，為防止誤傷出血，可先電切壁層胸膜顯露交感神經(jīng)。而有的右胸交感干與奇靜脈“爪形”屬支交錯(cuò)、緊貼或重疊不易分離，可在確保安全的前提下一并切斷，切斷不徹底容易手術(shù)失敗或復(fù)發(fā)，一旦出血，不要盲目鉗夾，可以電凝或鈦夾止血。（4）灼斷神經(jīng)時(shí)應(yīng)控制時(shí)間與強(qiáng)度，避免手術(shù)后背部疼痛。（5）切斷交感神經(jīng)數(shù)目與范圍不要隨意組合和擴(kuò)大，治療單純手汗僅單選切斷R3或R4。治療手汗伴腋汗可切斷R4+R5。除手汗伴頭面多汗或臉紅癥外嚴(yán)禁切斷R2。R2水平切斷意味著去交感神經(jīng)區(qū)域越大，CH就越嚴(yán)重[15，25]。（6）不建議ETS治療單純足汗，因?yàn)槠渲渖窠?jīng)位于腰交感神經(jīng)。（7）手術(shù)操作應(yīng)由熟練醫(yī)師負(fù)責(zé)。６術(shù)前告知與簽字（1級(jí)推薦）手汗癥的術(shù)前告知內(nèi)容不同于胸外科其他手術(shù)病種。其特殊性在于強(qiáng)調(diào)術(shù)后CH發(fā)生率相當(dāng)高，患者能不能接受？這是告知的核心，是患者術(shù)后對(duì)滿意度評(píng)價(jià)及避免糾紛的決定因素。告知重點(diǎn)內(nèi)容有：（1）手汗癥是多汗癥的局部表現(xiàn)之一，手術(shù)僅解決手汗癥，并不能消除全身多汗，特別強(qiáng)調(diào)足汗、腋汗不一定能同時(shí)消除。（2）CH：CH發(fā)生率約＞70%（含輕、中、重、極重度），極重度（4級(jí)）＜5%[9]，CH是幾乎不可避免的且長期存在的汗液重新分布的普遍生理現(xiàn)象，對(duì)健康并無影響，大多數(shù)患者可以接受，但極重度CH嚴(yán)重干擾患者日?；顒?dòng)，甚至產(chǎn)生心理障礙。（3）單純手汗僅單一切斷R3或R4可獲良好效果。（4）手汗伴頭汗或臉紅癥可以切斷R2，術(shù)后手汗、頭汗和臉紅癥的治愈率分別約100%、95%和85%，但可能會(huì)產(chǎn)生極重度CH。（5）切斷R3或R4均會(huì)發(fā)生CH，并非R4不發(fā)生CH，差異是切斷R3幾乎不復(fù)發(fā)，R4則有手汗復(fù)發(fā)的可能。（6）復(fù)發(fā)：少見，復(fù)發(fā)的主要原因是：①不可見的神經(jīng)變異；②局部胸膜粘連辨認(rèn)不清；③不明原因。復(fù)發(fā)手汗可以考慮再次手術(shù)切斷更高節(jié)段交感神經(jīng)獲得治愈。質(zhì)量控制建議：術(shù)前告知與簽字必須由胸外科高年資醫(yī)生負(fù)責(zé)，不要以為手術(shù)簡單可以輕描淡寫，否則術(shù)后很難溝通。應(yīng)認(rèn)真傾聽患者及家屬的敘述和要求，進(jìn)行深入的對(duì)話并耐心解疑答惑。術(shù)前應(yīng)由醫(yī)患雙方共同商定切斷R3或R4[9]，如果術(shù)中有特殊情況需要改變，應(yīng)與家屬及時(shí)溝通。強(qiáng)調(diào)術(shù)前無法預(yù)測患者術(shù)后是否會(huì)發(fā)生極重度CH以及發(fā)生的部位和程度。一旦發(fā)生4級(jí)CH，有可能嚴(yán)重危害患者的生理和心理，目前并無治愈4級(jí)CH的更好手段。CH的癥狀會(huì)隨著時(shí)間的變化經(jīng)歷緩解或加重的動(dòng)態(tài)過程。對(duì)不出現(xiàn)CH抱有極高期望、對(duì)CH缺乏理解或不接受這一狀況的患者，通常不考慮進(jìn)行手術(shù)。７日間手術(shù)管理（2A級(jí)推薦）日間手術(shù)是指將擇期手術(shù)的患者有計(jì)劃地安排當(dāng)日入院、當(dāng)日手術(shù)、24h內(nèi)出院的新型管理模式[26]。具體流程是：（1）收治的患者并未入住病房，而是醫(yī)生在門診開具術(shù)前檢查單，完成各項(xiàng)檢查、麻醉評(píng)估、術(shù)前宣教、術(shù)前談話和簽字。（2）手術(shù)當(dāng)日入院施行手術(shù)，術(shù)畢在日間病房常規(guī)監(jiān)護(hù)與觀察，出院前行胸部影像學(xué)檢查是否有氣胸、血胸并及時(shí)處理。（3）如無特殊，24h內(nèi)可辦理出院。質(zhì)量控制建議：日間手術(shù)的開展需要胸外科、麻醉科、心理科及護(hù)理等多學(xué)科協(xié)作，因此各地、各級(jí)醫(yī)院可根據(jù)實(shí)際條件完善日間病房建設(shè)，制定管理標(biāo)準(zhǔn)與流程。出院前注意檢查是否有Horner綜合征、心動(dòng)過緩、肋間或后背疼痛等并對(duì)癥處理。８術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)與隨訪計(jì)劃（1級(jí)推薦）術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)與隨訪計(jì)劃的重點(diǎn)是針對(duì)術(shù)后CH防治，如盡量避免進(jìn)食辛辣、油膩等刺激性食物，減少高溫環(huán)境下的活動(dòng)，保持積極健康的心態(tài)與情緒穩(wěn)定尤為重要。術(shù)后1周內(nèi)應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，1周后運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度循序漸進(jìn)，1個(gè)月左右可達(dá)術(shù)前運(yùn)動(dòng)量?？擅?～6個(gè)月進(jìn)行1次術(shù)后隨訪，一般隨訪時(shí)限為1～2年，如有需要也可延長時(shí)間；可通過門診、電話或社交軟件等方式進(jìn)行。質(zhì)量控制建議：手汗癥多為年輕患者，工作與生活地點(diǎn)多變，隨訪工作不能流于形式，要與患者保持聯(lián)系，盡量避免太多失訪。隨訪內(nèi)容主要是了解患者術(shù)后生活質(zhì)量及滿意度。如發(fā)生CH，應(yīng)詳細(xì)了解發(fā)生的時(shí)間、部位與程度，對(duì)極重度CH伴心理障礙患者應(yīng)盡早請(qǐng)心理醫(yī)生治療。９小結(jié)醫(yī)療質(zhì)量控制是醫(yī)療安全的可靠基石，更是我國醫(yī)療主管部門明確要求與考核醫(yī)療管理的核心部分。目前歐美國家已經(jīng)廣泛開展日間手術(shù)[27]，ETS作為日間手術(shù)在我國勢在必行[28-29]。ETS微創(chuàng)技術(shù)優(yōu)化是確保醫(yī)療質(zhì)量控制的必經(jīng)之路。美國胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)多汗癥專家共識(shí)[24]強(qiáng)調(diào)ETS是一種典型的選擇性手術(shù)，必須安全進(jìn)行，應(yīng)盡量避免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。防治CH仍然是目前尚未解決的難題，近年國內(nèi)外有文獻(xiàn)[30-31]報(bào)道胸交感神經(jīng)重建術(shù)和擴(kuò)大胸交感神經(jīng)切斷術(shù)防治CH，但均缺乏大宗病例報(bào)告，長期療效有待觀察，這是我們今后努力的方向。本共識(shí)是我國胸外科同道們多年來在循證醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐、體會(huì)、經(jīng)驗(yàn)與總結(jié)的基礎(chǔ)上形成的ETS診治標(biāo)準(zhǔn)。推薦各級(jí)胸外科醫(yī)師參照或借鑒本研究的各項(xiàng)內(nèi)容與指標(biāo)進(jìn)行規(guī)范化管理，力爭把我國手汗癥外科推向更新、更高、更安全的診療水平。利益沖突：無。參考文獻(xiàn)略。顧問：王天佑（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）、張遜（天津市胸科醫(yī)院）主編：涂遠(yuǎn)榮（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）副主編：劉彥國（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、陳劍鋒（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、杜泉（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）執(zhí)筆：涂遠(yuǎn)榮（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）核心成員（按姓氏漢語拼音排序）：崔藝耀（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）、高炳玉（海南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、古衛(wèi)權(quán)（廣東省佛山市第一人民醫(yī)院）、韓開寶（福建醫(yī)科大學(xué)附屬廈門弘愛醫(yī)院）、林敏（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、呂振業(yè)（浙江省溫州市人民醫(yī)院）、彭?。ㄔ颇鲜〉谝蝗嗣襻t(yī)院）、沈琦斌（浙江省湖州市中心醫(yī)院）、施夢（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、王繼勇（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、汪路明（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）、翁文翰（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、吳毓優(yōu)（海南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、冼磊（廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、徐全（江西省人民醫(yī)院）、余祖濱（重慶松山醫(yī)院）、張淼（江蘇省徐州市中心醫(yī)院）、張廣健（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、張奕（福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院）審稿專家（按姓氏漢語拼音排序）：艾合買江·依米提（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第一師醫(yī)院）、陳光春（貴州航天醫(yī)院）、傅于捷（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院）、高陽（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院）、茍?jiān)凭茫ǜ拭C省人民醫(yī)院）、谷力加（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院）、郭偉溪（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、賀海奇（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、黃宇清（北京市海淀醫(yī)院）、紀(jì)成（新疆昌吉回族自治州人民醫(yī)院）、林棟梁（福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州市第一醫(yī)院）、林鋒（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、林萬雙（澳門鏡湖醫(yī)院）、林星（延邊大學(xué)附屬醫(yī)院）、劉韻鵬（吉林大學(xué)第一醫(yī)院）、馬云帆（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）、尼平（西藏自治區(qū)人民醫(yī)院）、沈國義（福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院）、宋永祥（遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）、王倫青（山東省青島市立醫(yī)院）、王永明（山東第二醫(yī)科大學(xué)附屬濰坊市第二人民醫(yī)院）、謝亮（廣東省人民醫(yī)院）、楊清杰（福建醫(yī)科大學(xué)附屬廈門弘愛醫(yī)院）、楊雪鷹（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院）、楊志廣（吉林大學(xué)第一醫(yī)院）作者介紹通信作者 涂遠(yuǎn)榮福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科、二級(jí)主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師、享受國務(wù)院政府特殊津貼中國醫(yī)師協(xié)會(huì)胸外科分會(huì)手汗癥專家組原主任委員及第二屆手汗癥學(xué)組顧問吳階平醫(yī)學(xué)基金會(huì)交感神經(jīng)外科專家委員會(huì)主任委員福建省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院學(xué)會(huì)胸外科分會(huì)主任委員福建省海峽醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)手汗癥專業(yè)委員會(huì)主任委員北京健康促進(jìn)會(huì)胸外科專業(yè)委員會(huì)顧問《中國微創(chuàng)外科雜志》常務(wù)編委2024年11月04日
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 多汗癥是指不受外界溫度影響的汗腺異常分泌亢進(jìn)的狀態(tài),是一種由外分泌腺引起多汗的疾病,主要為手掌、足底及腋下多汗,有時(shí)頭頸、軀干、腹股溝或會(huì)陰也會(huì)多汗,汗浸淋漓不止,給生活和工作和社交帶來難堪與妨礙。 目前，內(nèi)鏡下胸交感神經(jīng)切除術(shù)（endoscopic thoracic sympathectomy，ETS）是目前治療多汗癥唯一有效且持久的方法。通常，在第二肋骨和第六肋骨之間進(jìn)行交感神經(jīng)干或神經(jīng)節(jié)切斷。然而，這一方法的副作用是代償性出汗( compensatory sweating，CS)，其特征是背部、胸部和腹部出汗過多。代償性出汗被認(rèn)為是體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)，目前認(rèn)為無法治愈。迄今為止，學(xué)者們提出了多種改善代償性出汗的方法，包括在較少或較低水平上離斷交感神經(jīng)鏈，在保持交感神經(jīng)鏈完整的同時(shí)僅橫切分支，以及夾閉交感神經(jīng)鏈。然而，這些方法均未對(duì)代償性出汗的發(fā)生率產(chǎn)生明顯影響。 鑒于此，來自日本的學(xué)者開展了一項(xiàng)研究，該研究表明代償性出汗不是生理反應(yīng)，確實(shí)可以治療。研究結(jié)果發(fā)表在近期的JTCVS雜志上。 手術(shù)方法:術(shù)前進(jìn)行胸部X線斷層掃描以排除肺或胸部疾病。所有患者均行單側(cè)神經(jīng)節(jié)切除術(shù),手術(shù)采用單肺通氣，患者全身麻醉后取側(cè)臥位。在第4、6、7肋間腋中線切開3.0 mm皮膚切口。術(shù)中胸部X線片顯示第二、三、四、五肋骨頭水平的交感神經(jīng)鏈和神經(jīng)節(jié)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)胸腔粘連時(shí)，所有粘連均在盡可能靠近肺的位置進(jìn)行分離。然后進(jìn)行相應(yīng)交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。所有患者均未留置胸管，傷口用無菌手術(shù)膠帶封閉。術(shù)中監(jiān)測溫度的激光散斑血流圖(LSFG)用來確定與CS相關(guān)的交感神經(jīng)和神經(jīng)節(jié)的正確位置，然后進(jìn)行相應(yīng)交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。用外科電裝置刺激每個(gè)交感神經(jīng)和神經(jīng)節(jié)時(shí)，監(jiān)測LSFG中可見的皮膚血流灌注的瞬時(shí)變化。當(dāng)電刺激交感神經(jīng)和神經(jīng)節(jié)出現(xiàn)一過性皮膚血流灌注下降時(shí)，可以推測與CS相關(guān)的靶神經(jīng)回路。 隨訪：在術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月進(jìn)行3次隨訪和數(shù)據(jù)收集，以評(píng)估CS。收集的數(shù)據(jù)包括癥狀緩解，術(shù)后并發(fā)癥，CS的嚴(yán)重程度，癥狀復(fù)發(fā)的發(fā)生率，以及對(duì)二次手術(shù)的滿意度。在患者完成2組以上40次深蹲后，在室溫為29℃、濕度為55%的環(huán)境中，用照片和熱成像評(píng)估CS的范圍。 結(jié)果：當(dāng)用LSFG刺激交感神經(jīng)節(jié)時(shí)，觀察到CS區(qū)域的皮膚血液灌注量暫時(shí)減少。所有手術(shù)無中轉(zhuǎn)開胸，無術(shù)中死亡，沒有觀察到術(shù)中或術(shù)后包括霍納綜合征或氣胸在內(nèi)并發(fā)癥。所有患者均于手術(shù)當(dāng)天出院。CS在靶神經(jīng)節(jié)切除術(shù)后立即得到改善，所有患者在隨訪期間均未報(bào)告CS復(fù)發(fā)，滿意率為100%。 接受ETS后，出汗減少的皮膚區(qū)皮溫升高，這是因?yàn)槠つw中血液循環(huán)增加。交感神經(jīng)具有促進(jìn)汗腺分泌和皮膚血管舒縮的功能，全身麻醉使汗腺分泌減弱，但皮膚血管仍可舒縮，通過LSFG可以觀察到皮膚血流灌注情況，這就是使用LSFG的原因。 此前，CS已經(jīng)被認(rèn)為是ETS引起的無汗癥的體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)。然而，研究者發(fā)現(xiàn)雖然無汗部位面積擴(kuò)大了，但其他皮膚部位的CS并沒有增加，因?yàn)闊o汗區(qū)的熱輻射增加，所以者在神經(jīng)節(jié)切除術(shù)后并沒有失去體溫調(diào)節(jié)功能，患者的體溫保持恒定。因此，CS可以被認(rèn)為不是由體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)引起的。 所以，每個(gè)交感神經(jīng)控制的皮膚區(qū)域都可以通過激光散斑成像技術(shù)進(jìn)行檢測。在所有患者中，與代償汗有關(guān)的神經(jīng)節(jié)或交感神經(jīng)切斷后代償性出汗得以解決。 綜上所述，代償性出汗是由內(nèi)鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)影響的交感神經(jīng)變性引起的，而不是生理反應(yīng)的結(jié)果。通過激光散斑造影，可以識(shí)別出與身體各部位出汗有關(guān)的交感神經(jīng)。以前認(rèn)為治療背部，胸部和腹部代償性出汗比較困難。但是，可以用這種技術(shù)治療代償性出汗。 （參考文獻(xiàn)：The management of compensatory sweating afterthoracic sympathectomy）2020年05月09日6286
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賀海奇主治醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 胸外科 代償性多汗是手汗癥術(shù)后主要的并發(fā)癥，嚴(yán)重的代償性多汗雖然發(fā)生比例低，但可能對(duì)患者造成更大的痛苦。雖然手掌不再出汗，可背部、胸部等其他部位出汗嚴(yán)重，對(duì)生活、工作造成更大困擾。而且一旦發(fā)生，目前無好的對(duì)策。而最新的研究則讓飽受代償性多汗折磨的患者看到了一絲希望。該項(xiàng)研究由日本Hidehiro Yamamoto和Masayoshi Okada醫(yī)生完成。對(duì)8例手汗癥后出現(xiàn)嚴(yán)重代償性多汗的患者進(jìn)行了交感神經(jīng)節(jié)切斷術(shù)。術(shù)中對(duì)交感神經(jīng)節(jié)進(jìn)行電刺激，使用激光散斑成像技術(shù)監(jiān)測代償性出汗區(qū)域皮膚的血流情況，以此確定支配這些區(qū)域的交感神經(jīng)節(jié)，然后切斷支配代償區(qū)域的交感神經(jīng)節(jié)。術(shù)后結(jié)果顯示，所有患者的代償性出汗均緩解。手術(shù)前后對(duì)比（該患者實(shí)施了左側(cè)的手術(shù)）該研究所采用的激光散斑成像技術(shù)可以非接觸、無創(chuàng)傷的監(jiān)測皮膚血流灌注，早在2014他們就將其用于手汗癥術(shù)中的監(jiān)測。激光散斑成像技術(shù)（Soft Care Co Ltd, Fukutsu-shi, Japan）除此之外，之前也有國外研究嘗試交感神經(jīng)重建術(shù)來治療代償性多汗，但成功率并不高，也面臨創(chuàng)傷大等問題。這項(xiàng)研究雖然病例數(shù)少，但效果明顯，創(chuàng)傷小，有希望在將來成為代償性出汗的治療手段。出處：Yamamoto H,Okada M，The management of compensatory sweating after thoracic sympathectomy. J Thorac Cardiovasc Surg.2019 Nov;158(5):1481-1488.如果你對(duì)手汗癥還不了解，可以看這篇：手愛出汗是怎么回事如果你不知道該選擇何種治療方法，可以看這篇：手汗癥該如何治療：藥物、電療還是手術(shù)？如果你想了解更多手術(shù)治療，可以看這篇：手汗癥手術(shù)治療的那些事如果你想了解患友的手術(shù)體驗(yàn)，可以看這里：擺脫手汗，人生無憾——一名手汗患友的親身經(jīng)歷如果你擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可以看看國內(nèi)大數(shù)據(jù)：大數(shù)據(jù)告訴你手汗手術(shù)有多危險(xiǎn)如果還有疑問，隨時(shí)留言咨詢。2020年02月28日5325
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