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董剛主任醫(yī)師 鄭大一附院 超聲科 多囊肝?。ˋPLD）是一種遺傳性疾病，以肝臟多發(fā)散在的囊腫為特征，常常伴有多囊腎。早期無(wú)明顯臨床癥狀，隨著囊腫進(jìn)展，肝臟體積增大，可出現(xiàn)腹痛，腹脹、惡心、嘔吐等臨床表現(xiàn)[1,2]。目前，多囊肝病的臨床治療復(fù)發(fā)率高，并發(fā)癥多，效果不甚理想，而且臨床上沒(méi)有統(tǒng)一的治療方法[3]。我科在國(guó)際上首次對(duì)多囊肝病患者實(shí)施了超聲引導(dǎo)下射頻消融治療，已成功完成13例，充分證明了經(jīng)皮射頻消融治療多囊肝病的有效性及安全性。 1資料與方法 一般資料 本研究回顧性分析2018年1月-2019年12月在我科接受射頻消融治療的14例多囊肝病患者，其中，男性4例，女性10例，年齡35-64（51±8）歲。14例多囊肝患者的臨床資料如下（見表1）。14例患者均經(jīng)肝臟增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI確診為多囊肝病,且引起臨床癥狀,如腹脹、腹部隱痛等。肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)。凝血功能正常，無(wú)其他全身性感染等禁忌癥。 1.2 儀器與設(shè)備 采用綿陽(yáng)立德公司生產(chǎn)的多極射頻消融系統(tǒng)（冷循環(huán)），型號(hào)為L(zhǎng)DRF-120S。超聲設(shè)備為PHILIPS EP IQ7，變頻探頭型號(hào)為C5-1，探頭頻率為1～5MHZ,用于超聲引導(dǎo)治療。 1.3 方法 術(shù)前完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、傳染病、心肺功能等檢查。術(shù)前禁食水8 h，酌情行腸道準(zhǔn)備；術(shù)前行超聲檢查，評(píng)估消融范圍及擬定消融進(jìn)針?lè)桨?。手術(shù)操作：患者平臥位，常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌單，全麻（為了盡可能多的消融囊腫，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間），超聲引導(dǎo)下先行17G消融電極（帶抽吸側(cè)孔）進(jìn)入囊腫內(nèi)，待抽凈囊內(nèi)液體后，啟動(dòng)消融設(shè)備，起始功率設(shè)置為150W，進(jìn)行囊壁RFA治療，至囊壁完全被強(qiáng)回聲覆蓋，消融結(jié)束。治療方案（圖1）：a.對(duì)于單個(gè)囊腫直徑＞5cm或者單個(gè)囊腫2cm＜D＜5cm且相鄰囊腫直徑之和＞5cm，先行射頻電極依次進(jìn)入囊內(nèi)，抽凈囊液，待囊壁皺縮至附著于電極，然后啟動(dòng)消融，對(duì)囊腫回縮區(qū)進(jìn)行消融，至囊壁被強(qiáng)回聲覆蓋，消融結(jié)束。b.對(duì)于囊腫直徑＜2cm，無(wú)需抽液，射頻電極直接進(jìn)入囊腫聚集區(qū)，啟動(dòng)消融，至囊腫及囊壁被強(qiáng)回聲覆蓋，消融結(jié)束。若有足夠正常肝實(shí)質(zhì)代償情況下，盡可能多的消融囊腫。若沒(méi)有足夠正常肝實(shí)質(zhì)代償，對(duì)于此類小囊腫可達(dá)到a中標(biāo)準(zhǔn)時(shí)再做處理。 1.4 療效評(píng)價(jià) 觀察術(shù)后并發(fā)癥(出血、膽瘺、腹水等)；平均住院時(shí)間；比較射頻消融治療前與治療后12個(gè)月患者肝內(nèi)囊腫總體積（使用CT機(jī)的 Volume測(cè)量軟件對(duì)囊腫體積進(jìn)行測(cè)量并記錄）；檢測(cè)治療前與治療后1周肝功能（ALT,AST，TBIL），評(píng)價(jià)射頻消融治療對(duì)肝功能的影響。 1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量單位以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（(X±S）表示，比較射頻消融治療前與治療后12個(gè)月肝內(nèi)囊腫總體積，射頻消融治療前與治療后1周肝功能改變，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 2 結(jié)果 2.1 射頻消融后并發(fā)癥等情況 1例患者因術(shù)中出血，終止治療。余13例多囊肝患者射頻消融治療后即刻囊腔消失、肝內(nèi)囊腫總體積縮小。術(shù)后腹脹較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后第1d，3例患者出現(xiàn)上腹部輕度疼痛，疼痛評(píng)分4級(jí)（考慮術(shù)后反應(yīng)），給予保肝、抗炎等處理，腹部疼痛較前好轉(zhuǎn)，2例患者自訴夜間惡心嘔吐，無(wú)其他不適，給予患者營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)液等對(duì)癥處理，癥狀好轉(zhuǎn)，余8例患者無(wú)其他不適。術(shù)后1周，癥狀明顯緩解率為92.31%(12/13)?；颊咂骄≡海?±2）d。術(shù)后12個(gè)月，1例患者因肝內(nèi)最大囊腫囊壁未消融完全,囊腫復(fù)發(fā)。 2.2 比較射頻消融治療前與治療后12個(gè)月患者肝內(nèi)囊腫總體積 射頻消融治療12個(gè)月后肝內(nèi)囊腫總體積與治療前相比，治療前的囊腫總體積為（2573.35～5960.11）cm3，平均值為（4068.91±1145.11）cm3 ，治療后12個(gè)月為（1305.70～2862.23）cm3，平均值為（2027.17±584.70）cm3，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，t＝9.259, P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表 2）。13例肝內(nèi)囊腫總體積縮小率26.33%～63.03%,平均（49.60±10.04）%。 2.3檢測(cè)射頻消融治療前與治療后1周肝功能（ALT,AST,TBIL），評(píng)價(jià)射頻消融治療對(duì)肝功能的影響 13例多囊肝患者射頻消融治療前與治療后1周的 ALT、AST、TBIL均無(wú)顯著差異（P＞0.05）（見表3），射頻消融對(duì)患者肝功能影響較小。 3 討論 臨床上治療多囊肝病的常用方法有超聲引導(dǎo)下囊腫穿刺抽液及硬化治療，腹腔鏡下或開腹開窗去頂術(shù)，肝部分切除術(shù)，肝切除聯(lián)合囊腫開窗以及肝移植等。但是這些治療方法存在不同程度的缺陷[4,5]。如囊腫抽液及硬化治療，缺點(diǎn)其一是酒精過(guò)量會(huì)致使酒精中毒；其二是囊壁沖洗不干凈，致使硬化劑不能充分接觸囊壁，囊壁毀損不完全，容易導(dǎo)致復(fù)發(fā)，常需要多次引流及硬化治療；長(zhǎng)期后果是肝臟組織纖維化，抽液減壓后，囊腫不易回縮[6,7]。囊腫開窗術(shù)僅適用于靠近肝表面的囊腫，位置較深的囊腫無(wú)法開窗，因此，單純的囊腫開窗不能有效治療多囊肝病[8]。肝葉切除可使癥狀消失，復(fù)發(fā)率低，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，其中最多見腹水、胸腔滲液、肝功能衰竭、膽漏等，臨床很少采用[9]。肝切除聯(lián)合囊腫開窗可彌補(bǔ)單純囊腫開窗不足，對(duì)深部囊腫進(jìn)行肝部分切除，可在緩解癥狀的同時(shí)，有效縮小肝體積，但也帶來(lái)了手術(shù)所造成的相應(yīng)并發(fā)癥如腹水，胸腔積液，膽漏等[10]。唯一有效的肝移植治療，病人需終身免疫治療，尚且考慮到肝供體缺乏，風(fēng)險(xiǎn)大，費(fèi)用高，臨床慎用[11,12]。因此，對(duì)于多囊肝患者，探究一種新型有效治療方法，能夠減小肝內(nèi)囊腫總體積、減少術(shù)后并發(fā)癥、降低術(shù)后復(fù)發(fā)率、提高患者遠(yuǎn)期生存率及生活質(zhì)量，具有重要的臨床意義。 近年來(lái)，射頻消融在治療實(shí)體腫瘤方面已廣泛開展，療效確切，顯示了其創(chuàng)傷小、安全性高、可重復(fù)應(yīng)用等優(yōu)勢(shì)[13,14]。張慶帥等[15]報(bào)道射頻消融治療復(fù)發(fā)性肝囊腫，取得了良好臨床效果。本研究團(tuán)隊(duì)前期成功射頻消融治療了多例卵巢癌肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移患者，部分肝轉(zhuǎn)移以囊性或混合性形式存在，這些臨床經(jīng)驗(yàn)為射頻消融治療多囊肝病提供了新思路。射頻消融通過(guò)電極發(fā)射頻繁變化的高頻交變電流，使組織細(xì)胞內(nèi)的導(dǎo)電離子或極化分子快速變換方向，相互振蕩，摩擦產(chǎn)生熱能，導(dǎo)致局部溫度達(dá)100℃左右，使組織細(xì)胞迅速發(fā)生蛋白變性并產(chǎn)生不可逆凝固壞死，從而達(dá)到治療目的。多囊肝病是源于與膽道系統(tǒng)脫離的膽管上皮細(xì)胞過(guò)度擴(kuò)增和過(guò)度分泌，形成肝內(nèi)大小不等的多發(fā)囊腫。本研究利用射頻消融的熱效應(yīng)，使囊腫內(nèi)壁細(xì)胞凝固發(fā)生不可逆壞死，毀損囊壁，失去分泌能力，囊壁毀損致使囊腫復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)不復(fù)存在。相對(duì)于傳統(tǒng)的開窗去頂術(shù)及切除手術(shù)，射頻消融治療對(duì)周圍組織損傷小，降低術(shù)后并發(fā)癥。本研究亦表明，在保證有足夠正常肝實(shí)質(zhì)代償條件下，實(shí)施射頻消融治療，對(duì)肝功能幾乎沒(méi)有影響。 本研究14例多囊肝患者,13例成功完成消融治療，1例患者因術(shù)中出血終止治療。術(shù)后1周，癥狀明顯緩解率為92.31%（12/13），肝功能正常。術(shù)后12個(gè)月，12例患者肝內(nèi)囊腫總體積明顯縮小，肝功能均正常；1例患者因最大囊腫囊壁毀損不完全，囊腫增大。筆者認(rèn)為，選擇合適的病例及合理的消融布針?lè)桨甘墙档托g(shù)后并發(fā)癥及消除復(fù)發(fā)因素的關(guān)鍵。射頻消融治療多囊肝的關(guān)鍵點(diǎn)：①穿刺抽液過(guò)程中，避免囊腔壓力驟減引起出血，應(yīng)緩慢抽吸。②對(duì)于大于5cm的囊腫，直接先行抽凈囊液，后啟動(dòng)消融，毀損囊壁，致使囊腫復(fù)發(fā)基礎(chǔ)不復(fù)存在。對(duì)于小于2cm的囊腫，有潛在長(zhǎng)大的復(fù)發(fā)因素，直接啟動(dòng)消融損毀，徹底消除復(fù)發(fā)因素，避免以后復(fù)發(fā)，有望達(dá)到臨床徹底治愈。③術(shù)中根據(jù)肝內(nèi)囊腫數(shù)目、大小及分布范圍等，必要時(shí)調(diào)整消融電極的位置及方向，實(shí)現(xiàn)1個(gè)穿刺點(diǎn)消融盡可能多的囊腫，以達(dá)到微創(chuàng)、安全的目的。 綜上所述，射頻消融治療多囊肝病創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，囊腔即刻消失、迅速緩解癥狀，能夠減少并發(fā)癥及降低復(fù)發(fā)率，因此，射頻消融治療多囊肝是一種安全有效的新型治療方法。由于本組樣本量少、隨訪時(shí)間短，所以還需進(jìn)一步的臨床研究，以確保其安全、有效。2022年02月14日
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