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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 ?多形紅斑義名多形性滲出性紅斑。是一種病因復(fù)雜，損害呈多形性的皮膚、黏膜疾病。多認為病毒、支原體及細菌感染等是較常見的誘因，其他如真菌、原蟲、藥物、食物及寒冷等也可誘發(fā)本病。可能是外來抗原激發(fā)了抗體的特異性細胞毒反應(yīng)而引起表皮細胞損傷。?一．基本病因?(一)感染因素1.病毒感染：最常見的是單純皰疹病毒感染，絕大部分輕型多形紅斑與單純皰珍病毒感染有關(guān)。2.細菌感染：常見的病原菌有溶血性鏈球菌、葡萄球菌屬、沙門氏菌屬、變形桿菌屬和結(jié)核桿菌等。3.真菌感染：組織胞漿菌等4.支原體感染：肺炎支原體感染是多形紅斑的重要病因，尤其是在兒童中。5.原蟲感染：如瘧原蟲、陰道毛滴蟲等。(二)藥物因素1.抗生素：最常見的是磺胺類藥物，其他包括青霉素、四環(huán)素、阿莫西林和頭孢噻肟等。2.抗驚厥藥：是第二種常見的導(dǎo)致多形紅斑的藥物，包括巴比妥類藥物、卡馬西平和苯妥英鈉。3.非甾體類抗炎藥：如對乙酷氨基酚、布洛芬。4.抗結(jié)核藥：如利福平、昇煙肼。(三)疾病因素1.自身免疫性疾?。喝缃Y(jié)節(jié)病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、器官移植或患有艾滋病。2.惡性腫瘤：如非霍奇金淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤。3.此外還有風(fēng)濕熱等疾病。(四)其他1.接觸致敏物質(zhì)：如某些食物、化學(xué)制劑（氨化汞）、金屬制劑和防腐劑等。2.皮膚受到外界刺激：如紋身、日曬、外傷、寒冷、日光照射和放射線等。3.激素水平變化：如妊娠、月經(jīng)。4.家族史?二．【臨床表現(xiàn)】本病春秋季節(jié)好發(fā)；以10-30歲青少年最多見，女性多于男性。臨床分為斑疹-丘疹型，水皰-大皰型及重癥型三種。后兩科均可累及外陰。?1紅斑-丘疹型此型常見,病情較輕,全身癥狀不重。好發(fā)于面頸部和四肢遠端伸側(cè)皮膚,口腔、眼等處黏膜較少受累。皮損主要為紅斑，初為0.5~1.0cm大小圓形或橢圓形水腫性紅斑,顏色鮮紅,境界清楚,向周圍漸擴大;典型皮損為暗紅色斑或風(fēng)團樣皮損,中央為青紫色或為紫癜,嚴(yán)重時可出現(xiàn)水皰,形如同心圓狀靶形皮損(targetlesion)或虹膜樣皮損(irislesion),融合后可形成回狀或地圖狀。有瘙癢或輕度疼痛和灼熱感。皮損2~4周消退,可留有暫時性色素沉著。2水皰-大皰型常由紅斑-丘疹型發(fā)展而來,常伴全身癥狀。除四肢遠端外,可向心性擴散至全身,口、鼻眼及外生殖器黏膜也可出現(xiàn)糜爛。滲出較嚴(yán)重,皮損常發(fā)展為漿液性水皰、大皰或血皰,周圍有暗紅色暈。3重癥型又稱Stevens-Johnson綜合征，發(fā)病急驟，全身癥狀嚴(yán)重。皮損為水腫性鮮紅色或暗紅色虹膜樣斑點或瘀斑，迅速擴大,相互融合,泛發(fā)全身,其上出現(xiàn)水皰、大皰或血皰,尼氏征陽性。累及多部位黏膜,口鼻黏膜可發(fā)生糜爛，表面出現(xiàn)灰白色假膜,疼痛明顯;眼結(jié)膜充血、滲出，甚至可發(fā)生角膜炎、角膜潰瘍、全眼球炎及失明;外陰、肛門黏膜可出現(xiàn)紅腫糜爛;呼吸道、消化道黏膜受累可導(dǎo)致支氣管肺炎、消化道出血等?？刹l(fā)壞死性胰腺炎、肝腎功能損害,也可因繼發(fā)感染引起敗血癥,若不及時搶救，短期可進入衰竭狀態(tài),死亡率5%~15%。??發(fā)病前可有畏寒、發(fā)熱、全身不適及咽痛等癥狀；皮疹在12-24小時內(nèi)突然發(fā)生。水皰-大皰型；可在龜頭、包皮、尿道口、陰唇及陰道等處皮膚，黏膜山現(xiàn)黃豆至錢幣大小的圓形或橢圓形水腫性紅斑，顏色鮮紅，境界常清楚，紅斑向周圍擴大，滲出明顯，皮疹中央形成水皰、大皰甚至血皰，周圍繞以暗紅色暈輪，形如靶環(huán)狀，水皰破潰后糜爛或形成淺表性潰瘍；自覺灼痛、脹痛或瘙癢，可同時合并有其他部位皮膚和黏膜損害。重癥型黏膜損害嚴(yán)重而廣泛。口腔、鼻、眼、外陰、尿道和肛門等處黏膜均可累及，為水腫性鮮紅色或暗紅色靶環(huán)樣紅斑或淤斑，其上行水皰、大皰或血皰，尼氏征可陽性。皮損融合成大片，廣泛分布丁全身各處，有時皮疹數(shù)目不多，但黏膜損害嚴(yán)重，水皰常破潰，外陰黏膜紅腫、糜爛、壞死、潰瘍及出血。全身癥狀較明顯，可繼發(fā)感染發(fā)生敗血癥。僅有外陰黏膜損害而無皮膚及其他部位黏膜損害的病例少見。??基本皮損呈特征性靶樣，直徑＜3cm，規(guī)則的圓形，邊界清楚，至少有三層帶區(qū)：有兩個伴顏色變化的同心環(huán)圍繞中心環(huán)帶，后者是表皮損傷的證據(jù)，可形成大皰或結(jié)痂。中心環(huán)帶通常顏色暗淡，并且隨時間推移皮損可能形似牛眼。【典型皮損有3帶，類似靶形：內(nèi)帶是中央部位，顏色深，暗紅色或紫紅色，有時是紫癜或水皰。中帶為水腫性隆起，色淡。外帶為淡紅色斑。邊界清楚?！??三．【組織病理】主要有三種類型改變。1真皮型：真皮乳頭顯著水腫、形成表皮下水皰，真皮上部有顯著血管炎改變。血管周圍有淋巴細胞浸潤，混有中性粒細胞及嗜酸性粒細胞。2.表皮型：表皮角質(zhì)形成細胞出現(xiàn)程度不同的壞死，嚴(yán)重者基底細胞液化變性，表皮與真皮分離,其上方表皮大片壞化。3.表皮真皮混合型：此型最常見，沿表皮與真皮的交界處及毛細血管周圍淋巴細胞浸潤，基底細胞波化變性形成表皮下水皰，部分角質(zhì)形成細胞變性壞死，細胞內(nèi)水腫及海綿形成，真皮上部常有紅細胞外溢，但無顯著血管炎改變。組織學(xué)表現(xiàn)有其特點，但無特異性。主要價值在于排除紅斑狼瘡及血管炎?。多形紅斑中角質(zhì)形成細胞是炎癥攻擊的目標(biāo)，最早的病理發(fā)現(xiàn)是個別角質(zhì)形成細胞的凋亡。隨著病情的發(fā)展可見海綿形成和基底層局灶空泡變性，還可見真皮淺層水腫、血管周圍淋巴細胞浸潤或移入表皮。?免疫熒光無特異性。可見IgM和C3顆粒樣沉積于表淺血管周圍及局灶性位于真皮—表皮連接。通過免疫熒光可在角質(zhì)形成細胞內(nèi)檢測到特異性HSV抗原，在皮膚組織活檢標(biāo)本用PCR也可檢測到HSVDNA。?與StevenJohnson綜合征相比，多形紅斑真皮炎癥更突出，表皮“壞死”更分散，無大面積的全表皮層壞死。?四．[診斷與鑒別診斷】根據(jù)春秋季發(fā)病，有多形性紅斑，且具靶環(huán)狀損害，或有水皰、大皰、糜爛、滲液，全身癥狀明顯等診斷不難。應(yīng)仔細詢問病史并尋找誘因。?鑒別診斷?●?固定性藥疹?:好發(fā)于皮膚黏膜交界處，也可散發(fā)全身。皮損表現(xiàn)為局限性圓形或類圓形境界清楚的水腫性暗紫紅色斑，重者紅斑上可出現(xiàn)水皰或大皰。???●?凍瘡:?發(fā)生于寒冷季節(jié)，婦女好發(fā)，皮損多位于手背、指（趾）背、耳等外露處，表現(xiàn)為暗紫紅色水腫性紅斑，嚴(yán)重者可有水皰、破潰，自覺瘙癢，轉(zhuǎn)暖自愈。???●?凍瘡樣狼瘡:受冷后出現(xiàn)，好發(fā)于指趾、足跟及鼻等處，表現(xiàn)為凍瘡樣水腫性暗紅斑，可有抗磷脂抗體陽性。???●?急性發(fā)熱性嗜中性皮病:起病急驟伴發(fā)熱,好發(fā)于四肢和頸面部，軀干，口腔黏膜亦可累及，皮損常為痛性紅色丘疹和浸潤性斑塊，表面可呈假水皰樣外觀，外周血白細胞增高;組織病理：真皮上部嗜中性粒細胞彌漫浸潤。???●?離心性環(huán)狀紅斑:皮疹好發(fā)于軀干及四肢近端，手足很少累及。紅斑逐漸向外擴大，呈環(huán)形或多環(huán)形，可達數(shù)十厘米。環(huán)狀邊緣呈活動性而稍隆起，其內(nèi)側(cè)有少許鱗屑?？勺孕邢耍７磸?fù)發(fā)作。組織病理與多形紅斑不同。???●?蕁麻疹性血管炎:?軀干或四肢近端風(fēng)團樣紅斑或斑塊，常持續(xù)24-72小時以上，皮損表面可有紫癜樣損害，常伴有關(guān)節(jié)痛及關(guān)節(jié)炎。組織病理示白細胞碎裂性血管炎改變。???●?二期梅毒疹:?斑丘疹是最常見的皮損，可分布于全身，也可局限于掌跖部，典型的皮損呈銅紅色、表面有領(lǐng)圈狀白色鱗屑。????●?Stevens-Johnson綜合征:暗紅斑數(shù)量更多、分布更廣和嚴(yán)重程度更重，無典型靶形損害，有表皮松解性大皰,出現(xiàn)表皮剝脫（尼氏征陽性），累及面積＜10%黏膜損害更廣泛，至少累及2個部位以上的黏膜,全身癥狀明顯,內(nèi)臟損害明顯，可致死。???●?中毒性表皮壞死松解癥:?早期有紅斑、紫癜、水皰，皮膚受累范圍更廣，程度更重，表皮剝脫（尼氏征陽性）累及面積＞30%，黏膜損害更廣泛且嚴(yán)重，至少累及2個部位以上的黏膜，全身癥狀明顯，內(nèi)臟損害明顯，并發(fā)癥多，致死。?五．治療1.急性期治療重癥急性者要及時系統(tǒng)給予糖皮質(zhì)激素，并保護創(chuàng)面，預(yù)防感染。2.藥物治療由于個體差異大，用藥不存在絕對的最好、最快、最有效，除常用非處方藥外，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下充分結(jié)合個人情況選擇最合適的藥物。外用藥物治療：用以消炎、收斂、止癢及預(yù)防感染。無糜爛時可外用爐甘石洗劑或糖皮質(zhì)激素霜；有水皰、滲出糜爛者可用3%硼酸溶液或生理鹽水冷濕敷；局部破潰可外用紅霉素軟膏、莫匹羅星軟膏等抗生素軟膏防止感染；眼部病變時，遵醫(yī)囑使用滴眼液或紅霉素眼藥膏。系統(tǒng)藥物治療：抗組胺藥：輕癥患者口服抗組胺藥，會減輕瘙癢及灼燒感；糖皮質(zhì)激素類藥物：重癥患者應(yīng)盡早給予足量糖皮質(zhì)激素，如口服潑尼松或靜脈注射氫化可的松、地塞米松或甲潑尼龍，病情控制后逐漸減量，同時給予支持療法，維持水、電解質(zhì)平衡，保證熱量、蛋白質(zhì)和維生素的需要；抗病毒類藥物：合并有單純皰疹病毒感染者，醫(yī)生會及時給予抗病毒藥物；免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、硫唑嘌呤等；抗生素：如病情需要或重癥者，可適當(dāng)用抗生素以預(yù)防和控制繼發(fā)感染。?2023年02月07日
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2021年09月17日494
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郭波副主任醫(yī)師 桐鄉(xiāng)市皮膚病防治院 皮膚科 “一年生凍瘡，年年生凍瘡”，這是小時候經(jīng)常聽爺爺奶奶念叨的，的確如此，如果保暖措施不到位，凍瘡就會盯上你，那就很鬧心了，冷了疼，熱了癢，真心不好過，總之就是兩個字：難受！ 那么我們今天就來扒一扒凍瘡到底是什么。 凍瘡，是由氣候寒冷引起的局部皮膚反復(fù)紅斑、腫脹性損害，典型皮損為局限性紫紅色隆起的水腫性紅斑或結(jié)節(jié)，嚴(yán)重的可以出現(xiàn)水皰、破潰、糜爛和潰瘍等，愈后可留有色素沉著、色素脫失和萎縮性瘢痕；好對稱發(fā)生于手足、面部和耳廓等處，瘙癢明顯，遇熱加重，病程緩慢，往往持續(xù)整個冬季，直到春季天氣轉(zhuǎn)暖后可逐漸消退，易復(fù)發(fā)。 另外，還有一種特殊類型的凍瘡：多見于有騎馬嗜好的女性的兩側(cè)股部，表現(xiàn)為股外側(cè)浸潤性的藍紅色斑或斑塊，偶見潰瘍，溫暖環(huán)境中會顯著消退。 1.凍瘡的病因是什么？ 寒冷是最重要的發(fā)病原因，潮濕和冷風(fēng)的刺激會加重病情。由此可見既寒冷又潮濕的南方比單純寒冷的北方更容易生凍瘡。而且并不是氣候最冷的時候發(fā)，多數(shù)是初冬（剛開始冷）和早春（剛開始變暖）季節(jié)。但是無論南方還是北方，門診上就診的凍瘡患者并不多，也可能大家還沒把凍瘡當(dāng)個病看待。 2.為什么同是南方人，有的人不生凍瘡？ 因為凍瘡的形成既挑環(huán)境也挑人，一般來說，以下人群比較容易得凍瘡： a.兒童、婦女、肥胖者和末梢循環(huán)不良的人群（常伴有多汗、手足皮膚發(fā)涼等）； b.合并有內(nèi)科系統(tǒng)疾病的患者，如結(jié)締組織病患者、糖尿病患者。因本身有血管病變，冬季血管收縮，更容易出現(xiàn)凍瘡； c.喜歡穿過緊鞋襪、瘦身襪、緊身衣褲的人群。身著過緊衣物會引起血液循環(huán)障礙，可能會給凍瘡打開便利大門。 d.營養(yǎng)不良、缺乏運動、長期戶外工作的人群均可助長凍瘡的發(fā)生。 3.經(jīng)常熱水燙洗，可以完全避免凍瘡？ 別天真啦！有時這樣反而適得其反！在低溫下，皮膚血管收縮，一下進入高溫環(huán)境后，血管一擴張就會釋放出一些代謝產(chǎn)物，這些代謝產(chǎn)物會刺激皮膚產(chǎn)生瘙癢，甚至疼痛的感覺，加速皮膚組織的壞死，因此，取暖方式要巧妙，應(yīng)先用37°C的溫水，讓皮膚血管慢慢地擴張，以適應(yīng)這個環(huán)境，然后再慢慢過渡到較高溫度。 4.凍瘡和寒冷性多形紅斑是一個?。? 有很多老大夫一直認為二者就是一個病，說寒冷性多形紅斑是凍瘡的弟弟，但是寒冷性多形紅斑卻說別鬧了，盡管我倆偶爾會在冬天相遇，但是我倆從根上就不一樣，更不能等同，還是有很大區(qū)別的，尤其是臨床和病理表現(xiàn)，凍瘡會持續(xù)整個冬季，而寒冷性多形紅斑持續(xù)時間較短（約2～3周），好發(fā)于冬春氣候寒冷時，夏季也可發(fā)病，皮疹多樣，有典型的虹膜樣損害（貓眼樣），可伴有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等全身癥狀，一般2～3周可自愈，南方門診上寒冷性多形紅斑較凍瘡多見，且患者大多會積極就診。 5.那么得了凍瘡，該怎么辦？ 千萬不要搔抓！非常重要！ a.病情輕：在發(fā)病早期（未破潰），出現(xiàn)了紅腫或瘙癢疼痛，可以遵循醫(yī)囑，局部外用一些活血化瘀的藥膏，如喜遼妥乳膏、肝素軟膏、凍瘡膏、維生素E軟膏、復(fù)方山莨菪堿軟膏等； b.病情重：如出現(xiàn)潰爛、流水，要注意在運用抗生素的基礎(chǔ)上，再使用一些促進血液循環(huán)和血管擴張的藥。 c.物理治療：如氦氖激光、紅外線等局部照射，來促進局部的血液循環(huán)。 d.中醫(yī)中藥：效果不錯，采用益氣活血溫陽法調(diào)整人體免疫功能同時改善血管功能，解除痙攣和末梢循環(huán)障礙，達到流通血脈的目的，常用方劑：當(dāng)歸四逆湯和桂枝紅花湯加減。 6.平時如何預(yù)防？ 凍瘡關(guān)鍵在科學(xué)預(yù)防，應(yīng)做到下面幾點： a.加強體育鍛煉，增強抗寒能力； b.注意防寒防潮防凍保暖，特別暴露部位； c.不穿過緊的衣物和鞋襪； d.受凍后不能立即用熱水浸泡或取火烘烤； e.相關(guān)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病要積極治療； f.反復(fù)發(fā)作的凍瘡患者，可以在入冬前采用亞紅斑量的紫外線或紅外線每天照射局部皮膚，促進局部血液循環(huán)，有一定預(yù)防作用（具體療程要遵醫(yī)囑）。 注：部分圖片源自網(wǎng)絡(luò)和本人參與主編的皮膚科專業(yè)圖譜。 本文系郭波醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年12月28日5755
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王寶崇主任醫(yī)師 陽泉市第一人民醫(yī)院 皮膚性病科 本病基本上是一種慢性復(fù)發(fā)性多形紅斑，病情較輕，不侵犯黏膜?！静∫蚣鞍l(fā)病機理】病因不詳，可能與多種因素有關(guān)。雖然部分病例的具體病因無法尋覓，但不少病例存在某些基礎(chǔ)疾病，而兩者的病程是相隨的，其中包括惡性腫瘤、細菌、病毒（如EB病毒）、真菌和腸道寄生蟲感染、藥物、月經(jīng)不調(diào)以及突眼性甲狀腺腫等?！九R床表現(xiàn)】1個或多個環(huán)狀、弧狀或多環(huán)狀紅斑，邊緣略隆起，逐漸向外擴展，中央趨于消退。有的皮損直徑可達10cm。舊的皮損消退，新的皮損相繼出現(xiàn)。軀干部是好發(fā)部位。本病有兩個臨床型。①深型：環(huán)狀紅斑的邊緣隆起，硬韌，無鱗屑，基本上不癢。②淺型：環(huán)狀紅斑的邊緣不太清楚，表面有鱗屑，常感瘙癢。病程長短不一。深型皮損的組織象顯示真皮血管周圍單一核細胞套式浸潤，其中主要是淋巴細胞，表皮無變化。淺型皮損的組織象顯示表皮角化不全和海綿形成，真皮淺層血管周圍單一核細胞浸潤?！局委煛勘M量查清楚病因，并作相應(yīng)的處理，這是根本性治療措施。糖皮質(zhì)激素內(nèi)服，可有效地控制癥狀，但停藥后往往很快復(fù)發(fā)。抗組胺類藥內(nèi)有一定止癢效果。若懷疑到發(fā)病與感染因素有關(guān)，可憑經(jīng)驗選用適當(dāng)?shù)目股鼗蚩拐婢幬?。其它可試用的藥物包括碘化鉀、次氯酸鉍油劑、胎盤組織液、維生素C和鈣劑等。局部紫外線照射可能也有效。皮損局部可外涂糖皮質(zhì)激素制劑或其它溫和的止癢安撫劑。2011年07月15日14142
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鄒先彪主任醫(yī)師 深圳大學(xué)附屬華南醫(yī)院 皮膚性病與醫(yī)學(xué)美容科 來源：中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會官方網(wǎng)站http://www.csdnet.org/一、重癥多形紅斑/中毒性表皮壞死松解型藥疹臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為重癥多形紅斑/中毒性表皮壞死松解型藥疹（ICD-10：L51.1/L51.2）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-皮膚病與性病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-皮膚病與性病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）1.明確的近期用藥史。2.有一定的潛伏期。3.起病突然、進展迅速，皮疹呈泛發(fā)、對稱性分布，伴有粘膜損害。4.伴發(fā)熱等全身癥狀。重癥患者判定：1.重癥多形紅斑/Stevens-Johnson綜合征；2.大皰表皮壞死松解癥。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-皮膚病與性病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-皮膚病與性病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）1.停用可疑致敏藥物。2.糖皮質(zhì)激素。3.大劑量靜脈丙種球蛋白。4.免疫抑制劑。5.促進藥物排泄。6.支持療法。7.局部治療及護理。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-28天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：L51.1/L51.2重癥多形紅斑/中毒性表皮壞死松解型藥疹。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）入院當(dāng)日。1.所必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及隱血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血沉、CRP、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）胸片、心電圖；2.血液/痰液及創(chuàng)面分泌物病原微生物培養(yǎng)及藥敏試驗（創(chuàng)面破潰疑有感染者）。（七）藥物選擇與使用時機。1.糖皮質(zhì)激素。2.支持治療：維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，糾正低蛋白血癥，補充能量。3.大劑量丙種球蛋白治療，用藥時間為3-5天。4.免疫抑制劑。5.皮膚粘膜護理和局部治療。6.選擇用藥：（1）糖皮質(zhì)激素的輔助用藥，如止酸、保護胃粘膜、降糖、降壓藥物等； （2）抗生素：使用時按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，根據(jù)血液/創(chuàng)面/痰液中病原微生物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用，用藥時間視病情而定；（3）合并癥的治療。（八）入院后必須復(fù)查的檢查項目。1.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及隱血。2.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖。3.血液/痰液及創(chuàng)面分泌物中的病原微生物培養(yǎng)和藥敏試驗。4.胸部X片。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.皮疹基本痊愈，創(chuàng)面愈合無感染。2.糖皮質(zhì)激素可改為口服。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析。1.繼發(fā)嚴(yán)重感染者（如敗血癥），需反復(fù)多次行血液病原學(xué)檢測及藥敏試驗，致住院時間延長。2.伴有肝、腎、心、腦、胃腸道、血液系統(tǒng)等多器官嚴(yán)重損害，需進行相應(yīng)的治療。3.由于應(yīng)用糖皮質(zhì)激素引起的并發(fā)癥，如高血糖、電解質(zhì)紊亂、消化道出血、繼發(fā)感染、二重感染等，需要進行相關(guān)的治療。4.由于患者處于高敏狀態(tài)，可能發(fā)生的藥物再次致敏會導(dǎo)致病情的反復(fù)和住院天數(shù)的延長。二、重癥多形紅斑/中毒性表皮壞死松解型藥疹臨床路徑表單適用對象：第一診斷為重癥多形紅斑/中毒性表皮壞死松解型藥疹（ICD-10：L51.1-L51.2）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-28天時間住院第1天住院第2－3天主要診療工作□ 詢問病史及體格檢查□ 完成病歷□ 相關(guān)檢查□ 上級醫(yī)師查房，完成初步的病情評估和治療方案□ 患者或其家屬簽署“告知及授權(quán)委托書”、 “接受糖皮質(zhì)激素治療知情同意書”□ 重癥患者應(yīng)與其家屬簽署“病危通知書”□ 上級醫(yī)師查房□ 根據(jù)檢查的結(jié)果，完成病情評估并制訂治療計劃□ 患者或其家屬簽署“自費用品協(xié)議書”、“輸血治療同意書” □ 請相關(guān)科室會診重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 皮膚科護理常規(guī)□ 一級護理□ 飲食：視病情□ 告病重/病危□ 禁用致敏藥物□ 糖皮質(zhì)激素□ 保護胃粘膜藥物□ 支持治療□ 皮膚粘膜護理，局部治療臨時醫(yī)囑：□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及隱血□ 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血沉、CRP、感染性疾病篩查□ 胸片、心電圖□ 創(chuàng)面分泌物中的病原微生物培養(yǎng)及藥敏試驗長期醫(yī)囑：□ 大劑量靜脈丙種球蛋白（必要時）□ 免疫抑制劑（必要時）臨時醫(yī)囑：□ 白蛋白/血漿（根據(jù)病情需要）□ 抗生素（必要時）主要護理工作□ 進行疾病和安全宣教□ 入院護理評估□ 創(chuàng)面及腔口護理□ 制訂護理計劃，填寫護理紀(jì)錄□ 指導(dǎo)病人進行心電圖、胸片等檢查□ 記錄24小時出入液量□ 觀察患者病情變化□ 創(chuàng)面及腔口護理□ 記錄24小時出入液量病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-7天住院第8-13天住院第14－28天（出院日）主要診療工作□ 注意觀察生命體征及皮疹變化，及時調(diào)整治療方案□ 觀察并處理治療藥物的不良反應(yīng)□ 防治并發(fā)癥□ 注意觀察生命體征及皮疹變化及時調(diào)整治療方案□ 防治治療藥物的不良反應(yīng)□ 根據(jù)創(chuàng)面/痰液培養(yǎng)及藥敏的變化調(diào)整抗生素用藥（有創(chuàng)面/肺部感染者）□ 上級醫(yī)師查房，進行診療評估，確定患者是否可以出院□ 完成出院小結(jié)□ 向患者及其家屬交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 糖皮質(zhì)激素：劑量調(diào)整（必要時）□ 抗生素：根據(jù)創(chuàng)面培養(yǎng)及藥敏結(jié)果用藥（有創(chuàng)面感染者）□ 局部治療：根據(jù)皮疹變化調(diào)整用藥臨時醫(yī)囑：□ 復(fù)查血、尿、大便常規(guī)及隱血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、胸片（必要時）□ 創(chuàng)面分泌物中的病原微生物培養(yǎng)及藥敏試驗長期醫(yī)囑：□ 糖皮質(zhì)激素：劑量調(diào)整（必要時）□ 調(diào)整免疫抑制劑（必要時）□ 抗生素：根據(jù)創(chuàng)面/痰液培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整用藥□ 局部治療：根據(jù)皮疹變化調(diào)整用藥□ 停病危（視病情）臨時醫(yī)囑：□ 復(fù)查血、尿、糞常規(guī)及隱血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖□ 血液、痰液及分泌物中的病原微生物培養(yǎng)及藥敏試驗（必要時）長期醫(yī)囑：□ 糖皮質(zhì)激素：逐步減量□ 停病危（視病情）□ 局部治療：據(jù)皮疹變化調(diào)整用藥□ 停用/調(diào)整抗生素：根據(jù)創(chuàng)面痰液/培養(yǎng)及藥敏結(jié)果臨時醫(yī)囑：□ 每周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、尿常規(guī)、大便常規(guī)及隱血□ 出院帶藥主要護理工作□ 隨時觀察患者病情變化□ 填寫護理紀(jì)錄□ 創(chuàng)面及腔口護理□ 記錄24小時出入液量□ 隨時觀察患者病情變化□ 填寫護理紀(jì)錄□ 創(chuàng)面及腔口護理□ 隨時觀察患者病情變化□ 創(chuàng)面及腔口護理□ 幫助患者辦理出院手續(xù)□ 出院后疾病指導(dǎo)病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名2010年06月25日6871
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徐慶田副主任醫(yī)師 滕州市中心人民醫(yī)院 中醫(yī)科 1、什么是貓眼瘡？有何特點？答：貓眼瘡是皮膚上以紅斑為主，兼有丘疹、水皰等多形性損害的急性炎癥性皮膚病，其臨床特點是發(fā)病急驟，皮損為紅斑、丘疹、水皰等多形性損害，典型者出現(xiàn)虹膜樣特征性紅斑，常累及口腔、二陰，重者伴嚴(yán)重的內(nèi)臟損害。本病相當(dāng)于西醫(yī)的多形性紅斑。2、貓眼瘡的發(fā)病原因是什么？答：發(fā)病原因多由于素體稟賦不耐，加之寒濕或風(fēng)濕熱蘊阻肌膚，外受感染、藥物、食物過敏等因素，以致火毒熾盛，蘊阻肌膚而發(fā)。3、貓眼瘡有何臨床表現(xiàn)？需要做什么檢查？答：貓眼瘡的臨床表現(xiàn)：多見于青壯年男女，女性多與男性，以10－30歲年齡組發(fā)病率最高，常見于冬春兩季。發(fā)病前可有一定的前驅(qū)癥狀：頭痛、低熱、四肢倦怠、食欲不振和關(guān)節(jié)、肌肉疼痛。皮損多形性，為紅斑、水皰、大皰、紫癜、風(fēng)團互見。臨床依據(jù)病情特點，分為輕型和重型。輕癥：此型最為多見，以青年女性為多。皮損以紅斑、丘疹為主，也可見水皰、大皰、紫癜或風(fēng)團。初起為水腫性圓形紅斑或淡紅色的扁平丘疹，皮疹呈遠心性擴展，1－2天內(nèi)直徑可達1－2㎝。特征性皮損為紅斑中央略凹陷，其顏色較深，有時為一水皰、紫癜或壞死區(qū)，邊緣為一輕度的水腫環(huán)，周圍繞以鮮紅色暈，稱為靶形或虹膜狀紅斑。皮損有時可融合呈環(huán)狀、圖紋狀。多對稱發(fā)于手足背、前臂、踝部、顏面、頸部?？谇弧⒍幷衬p害較輕或不累及。伴有輕度的瘙癢，無明顯的全身癥狀。重癥：多見于兒童，男性多于女性。起病急驟，前驅(qū)癥狀明顯，畏寒、高熱、頭痛、咽痛、關(guān)節(jié)疼痛、全身不適等全身中毒癥狀。皮損常廣泛分布全身各處，為水腫性紅斑、水皰、大皰、血皰和瘀斑等。自覺疼痛。粘膜損害發(fā)生早且嚴(yán)重，口腔、鼻咽、眼、尿道、肛門和呼吸道粘膜廣泛累及，發(fā)生大片糜爛和壞死，并出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，如影響進食、排尿排便困難、角膜炎或潰瘍、鞏膜炎、虹膜炎，并可導(dǎo)致視力下降或失明。常伴有支氣管炎、肺炎、消化道潰瘍、心肌炎及肝腎損害等。相關(guān)檢查：紅細胞沉降率增快，抗“○”值增高，C反應(yīng)蛋白陽性，白細胞計數(shù)及嗜酸性粒細胞增高。若腎臟受累可出現(xiàn)蛋白尿、尿素氮增高等。4、貓眼瘡應(yīng)該如何治療？答：內(nèi)治：寒濕阻絡(luò)證：每于冬季發(fā)病，皮損為紅斑水腫，色暗紅或紫紅，發(fā)于顏面及手足時，形如凍瘡，水腫明顯，畏寒，遇冷加重，得熱則減，小便清長，舌淡，苔白，脈沉緊；治療方法以溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)為主，方藥選用桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯加減：桂枝、芍藥、當(dāng)歸、細辛、木通、甘草、生姜等。濕熱蘊結(jié)證：多發(fā)于夏季，皮損為紅斑、丘疹、風(fēng)團，色鮮紅，可有較多水皰，或口腔糜爛，外陰濕爛，自覺癢痛，可伴有發(fā)熱、咽干、關(guān)節(jié)酸痛或身倦乏力、納呆嘔惡，溲赤便秘，舌紅，苔黃膩，脈弦滑；治療方法以祛風(fēng)清熱、解毒利濕為主，方藥以消風(fēng)散合龍膽瀉肝湯加減：當(dāng)歸、生地、防風(fēng)、蟬蛻、知母、苦參、胡麻、荊芥、蒼術(shù)、牛蒡子、石膏、甘草、木通、龍膽草、梔子、黃芩、柴胡、澤瀉、車前子等?；鸲緹胧⒆C：起病急，高熱惡寒，頭痛無力，全身泛發(fā)紅斑、大皰、糜爛、瘀斑，口腔、二陰破潰糜爛，伴惡心嘔吐，關(guān)節(jié)疼痛，或大便秘結(jié)，小便黃赤，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)；治療以清熱涼血、解毒利濕為主，方藥選用清瘟敗毒飲合導(dǎo)赤散加減：生石膏、生地、水牛角、梔子、桔梗、黃芩、知母、赤芍、玄參、連翹、竹葉、甘草、丹皮、木通、竹葉等。外治：皮疹以紅斑、丘疹、水皰、糜爛為主者，用三黃洗劑外搽；水皰、大皰有滲出者，以馬齒莧、黃柏、地榆煎湯冷濕敷，每次20分鐘，每天3－4次；口腔粘膜損傷潰瘍者，可用蒲黃液含漱，并用青吹口散外吹。另外，輕癥用抗組織胺藥、鈣劑、維生素C。重癥者應(yīng)考慮應(yīng)用大劑量皮質(zhì)類固醇激素，并加強護理，保持水、電解質(zhì)平衡，選擇適當(dāng)抗生素預(yù)防和控制繼發(fā)感染。5、貓眼瘡患者生活中應(yīng)該注意些什么？答：貓眼瘡患者應(yīng)盡量避免誘因，如積極控制感染、停用可以致敏藥物；寒濕證者需注意保暖，避免寒冷刺激；忌食辛辣魚腥發(fā)物，忌煙酒；重癥者出現(xiàn)皮膚大皰破潰、糜爛者，應(yīng)加強護理，皮損處及時就診換藥，注意床上用品的消毒、更換，防止感染。2010年05月22日14974
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王寶崇主任醫(yī)師 陽泉市第一人民醫(yī)院 皮膚性病科 多形紅斑是一種急性炎癥性皮膚病，鑒于病變處的組織內(nèi)傾有較多的滲出液出現(xiàn)，故本病又名滲出性多形紅斑。 [病因?qū)W] 多形紅斑病因迄今尚未完全明確，但一般認為是一種變態(tài)反應(yīng)所引起的皮膚病。近幾年來，本病與單純皰疹病毒的關(guān)系頗引人矚目。有人指出，30％以上多形紅斑病人是由皰疹病毒所致，并已通過試驗予以證實，即用單純皰疹病毒抗原進行皮內(nèi)注射后，可引起本病的發(fā)生。除此之外，某些病例往往是磺胺制劑、解熱止痛藥、鎮(zhèn)靜安眠藥劑、抗生素等所引起的藥疹；有的病人的發(fā)病與慢性病灶感染，如扁桃腺炎、中耳炎、副鼻竇炎、慢性附件炎等有關(guān)；有些是體內(nèi)疾病的臨床癥狀表現(xiàn)之一，象風(fēng)濕熱、傷寒、波浪熱、傳染性單核細胞增多癥、惡性肉芽腫及各種惡性腫瘤等均可伴發(fā)多形紅斑；部分患者的發(fā)生是吃用日常食物如魚肉、蛋等之后引起的；還有相當(dāng)數(shù)目病列之原因仍難于查明。 [臨床表現(xiàn)] 多形紅斑常發(fā)生于春秋二季，往往起病較急。前驅(qū)癥狀有低熱、頭痛、四肢乏力、關(guān)節(jié)及肌肉酸痛。部分病人可同時或發(fā)病之前易患單純皰疹或上呼吸道感染。皮疹好發(fā)于面頸部及四肢遠端，口腔、眼等粘膜也可被累及。皮損表現(xiàn)為多形性，呈紅斑、斑丘疹、水皰、大皰、紫斑有風(fēng)團等，但以斑丘疹和紅斑為最常見。典型損害色澤為內(nèi)紫外紅，中央可出現(xiàn)水皰。外觀甚奇特，個個皮疹境界楚楚，宛以靶狀形態(tài)，此乃所謂虹膜樣皮損。見到這樣皮疹，對診斷有幫助。患處搔癢或輕度疼痛和灼熱感。發(fā)病期中、一般無明顯全身癥狀，病程自限，皮損約經(jīng)2～4周可望消退，但常常再復(fù)發(fā)。 此外，在臨床實踐中，尚可見到兩種特殊類型，即寒冷型多形紅斑和斯蒂芬斯一約翰遜（Stevens－Johnson）綜合征。 寒冷型多形紅斑：本型以女性青年占多數(shù)，均在每年寒冷季節(jié)發(fā)病。慣發(fā)于手足背及指趾部，皮疹呈暗紅色丘疹或紫顏色血皰，大小約米粒至綠豆大，間也可見虹膜樣損害，患者有時輕度腫脹，手足冰冷，似凍瘡樣的改變。自覺作癢、遇暖尤劇。此起彼落，愈后留有暗紅色素斑。 斯蒂芬斯－約翰遜（stevens-johnson）綜合征，又名惡性大皰型多形紅斑。本型可視為多形紅斑重癥型。其常見原因是由藥物引起的。該型以兒童青少年居多，發(fā)病急驟，病情重篤。皮疹全身各處皆可被侵犯，但以顏面、手足尤其劇烈?？冢?、鼻以及尿道生殖器等處粘膜受累者屢見不鮮，而且口腔炎常是本綜合征的一個早期癥狀，幾乎全部病人都可查見該部粘膜有損害。皮疹表現(xiàn)為紅斑、紫斑、水皰、大皰、血皰、糜爛及結(jié)痂。損害常迅速擴大，可相互融合，但表皮棘層松解現(xiàn)象，即尼氏（Nikolsky）征為陰性?；颊叱０橛蓄^痛、疲乏、高熱等全身癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生毒血癥性衰竭。有時還可全并細菌感染，而死于肺炎或敗血癥，該綜合征病程較長，約3～6周方能痊愈。 [診斷與鑒別] 根據(jù)本病好發(fā)部位，皮疹的特征，通常較容易診斷。 寒冷型多形紅斑應(yīng)與凍瘡鑒別。后者好發(fā)于耳面及手足突出部位，但皮損無虹膜樣改變。 斯蒂芬斯－約翰遜（Sfewens-Johnson）綜合征須同天皰瘡鑒別，后一種病往往緩慢起病，最主要特點是出現(xiàn)表皮棘層松解現(xiàn)象，即尼氏（Nikolsky）征為陽性；患者中年以上占多數(shù)。 [治療] 一、內(nèi)用療法 （一）抗組胺類藥：如苯海拉明、撲爾敏、賽庚啶等為常規(guī)使用，有一定療效。 （二）采用維生素E大劑量，每日600mg ，分三次口服，對某些患者效果甚好。 （三）若發(fā)現(xiàn)該病與感染病灶有關(guān)，應(yīng)投與抗生素。 （四）皮質(zhì)類固醇激素：對病情嚴(yán)重者，如惡性大皰型多形紅斑，多主張盡早給予此類藥物?？捎脧姷乃?0～ 60mg/日，早晨8點鐘，一次頓服或采取氫化考的松200～300mg加于5％葡萄糖溶液500ml，靜滴，每日一次，直至癥狀控制后，再逐漸減量撤去。 二、外用療法 酌情對癥處理 三、中醫(yī)療法 根據(jù)辨證施治原則，本病可分風(fēng)寒血閼型、血熱型以及濕熱型進行治療，往往能奏效。2009年07月16日13555
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徐兵副主任醫(yī)師 青島市中心醫(yī)院 皮膚科 多形紅斑病又稱滲出性多形紅斑，是一種病因復(fù)雜的急性炎癥性皮膚病。皮疹具有多形性 ，常伴粘膜損害，其特征性皮損為虹膜樣紅斑。本病春秋季好發(fā)，易復(fù)發(fā)。10-30歲發(fā)病率最高。【病因及發(fā)病機理】病因尚未明了，誘發(fā)因素有： (1）感染 為較常見的誘因，其中最常見的為單純皰疹病毒感染，一些細菌、真菌、支原體和原蟲感染亦可誘發(fā)。 (2）藥物及某些食物 如磺胺、巴比妥、安替比林、疫苗等藥物及進食變質(zhì)的魚類、肉類。 (3） 物理因素 如寒冷、日光、放射線等。 (4）一些疾病如惡性腫瘤、結(jié)締組織病及妊娠、月經(jīng)等。 發(fā)病機理：目前一般認為本病是外來抗原激發(fā)了機體的特異性細胞毒反應(yīng)而引起表皮細胞損傷?！九R床表現(xiàn)】前期癥狀可有畏寒發(fā)熱、全身不適及咽痛等。皮疹于24小時內(nèi)發(fā)生，對稱分布，好發(fā)于口鼻周圍、手足背、前臂及小腿伸側(cè)，亦可見于軀干。損害為紅斑、丘疹、斑丘疹、結(jié)節(jié)、水皰，重者可出現(xiàn)大皰、血皰或紫癜。常伴有瘙癢、疼痛或燒灼感?？?、鼻、眼及外生殖器粘膜可受累，出現(xiàn)紅腫、水皰及糜爛。臨床上常以一種類型皮損為主，同時兼有其它類型皮損。按皮損特點，臨床分為三型。 (一） 斑疹-丘疹型 此型最常見，初起為圓形水腫性紅斑或扁平丘疹，扁豆至硬幣大小，顏色鮮紅，境界清楚。皮疹呈遠心性擴展，1-2日后中央變成暗紫色，或出現(xiàn)紫癜、水皰甚至血皰，形成所謂虹膜狀或靶形損害，為本病特征性損害。皮損呈對稱分布，手背、前臂、足踝等處為好發(fā)部位。此型粘膜損害較少 ，全身癥狀輕微。 (二）水皰-大皰型 損害以集簇或散在的水皰、大皰為主。水皰可發(fā)生于紅斑基礎(chǔ)上，此時皮損中央為水皰、大皰或血皰，皰周圍繞暗紅色暈輪，呈虹膜樣。此型常伴有口、鼻、生殖器等處粘膜水皰、糜爛?？沙霈F(xiàn)關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、蛋白尿和血沉增快等全身癥狀。 (三）重癥型 又稱Stevens-Johnson綜合征。發(fā)病急驟，常有高熱、頭痛、咽痛、關(guān)節(jié)痛及全身不適癥狀。皮損為鮮紅色或暗紅色虹膜樣紅斑或瘀斑，其上有水皰、大皰或血皰，尼氏征可陽性。皮損可融合成大片狀，分布廣泛。口、鼻、眼、生殖器等部位及粘膜受累嚴(yán)重。口、鼻粘膜出現(xiàn)水皰糜爛，眼部出現(xiàn)結(jié)膜炎、角膜炎、角膜潰瘍，重者可致全眼球炎及失明。還可并發(fā)肺炎、心肌炎、關(guān)節(jié)炎、消化道潰瘍及肝、腎損害等，出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀及體征。皮損可繼發(fā)感染，甚至出現(xiàn)敗血癥。本型可因搶救不及時而引起死亡?！窘M織病理]】可見角朊細胞部分壞死，基底細胞液化變性形成表皮下水皰，細胞內(nèi)水腫及海綿形成。真皮上部有顯著血管炎改變，血管周圍有淋巴細胞浸潤，混有中性粒細胞及嗜酸性細胞。 [診斷及鑒別診斷] 根據(jù)皮損特征，結(jié)合好發(fā)部位，一般診斷不難。應(yīng)注意仔細詢問病史，尋找誘因。需與以下疾病鑒別： (一） 凍瘡 發(fā)生于冬季。好發(fā)于手足、耳廓、鼻尖及面頰等暴露部位，皮損為深紅色或紫紅色水腫性紅斑，重者可出現(xiàn)水皰、糜爛，但一般無虹膜樣損害，不伴有粘膜損害。 (二）藥疹 多形紅斑型藥疹表現(xiàn)可與多形紅斑相似，但有明確服藥史，無季節(jié)性和一定的好發(fā)部位。 (三） 中毒性表皮壞死松解(Lyell?。?應(yīng)與重癥多形紅斑相鑒別。本病發(fā)病急劇，經(jīng)過迅速，皮疹初始于面、頸及胸部，迅速波及全身，皮損呈二度燙傷樣大片松解壞死，皮膚呈暗自紅色，尼氏征陽性?！痉?治】（一）尋找及去除誘因 ：如清除體內(nèi)感染灶，停用可疑致敏藥物。 （二）輕型病例一般給予對癥治療，如抗組織胺藥、鈣劑、維生素C等，外用爐甘石洗劑或皮質(zhì)類固醇霜劑。 （三） 重癥病例應(yīng)及時給予足量皮質(zhì)類固醇激素。感染誘發(fā)的多形紅斑應(yīng)選用適合的抗生素，皮膚粘膜糜爛嚴(yán)重者亦應(yīng)選用抗生素防治感染，但應(yīng)注意避免可能致敏的藥物。同時應(yīng)根據(jù)病情給予各種支持療法，保持水、電介質(zhì)平衡，改善全身營養(yǎng)狀況。要重視皮膚粘膜的護理，保持好口腔清潔，可用3%雙氧水或洗必泰漱口液漱口，因口腔粘膜糜爛疼痛而影響進食者，進食前可用1%利多卡因含漱。為避免或減輕眼部后遺癥，要及時清理分泌物，用抗生素和可的松眼藥水交替點眼，夜間可用紅霉素眼膏。對皮膚大皰應(yīng)抽取皰液，糜爛滲出多時用3%硼酸或1/8000高錳酸鉀液濕敷。2008年06月07日38084
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