綜 述癌癥惡病質(zhì)的治療進(jìn)展癌癥惡病質(zhì)是指有食欲不振、極度消瘦、衰竭及全身代謝紊亂、臟器不同程度受損壞等表現(xiàn)的綜合征。在大于80%的晚期腫瘤患者中都存在此種綜合征，而以消化道的腫瘤發(fā)生率最高，體重下降使其最明顯也是最重要的結(jié)果往這些病人并非死于腫瘤本身而是死于體重下降，除了直接導(dǎo)致患者死亡外，他最主要的危害在于極大的影響了患者的生活質(zhì)量，這種綜合征的發(fā)病機(jī)制目前仍不明確，但現(xiàn)在認(rèn)為癌癥惡病質(zhì)的發(fā)生原因主要包括兩方面即腫瘤釋放某些因子以及機(jī)體對腫瘤的免疫與炎癥反應(yīng)，前者主要是脂肪或蛋白質(zhì)動員因子，后者主要是各種細(xì)胞因子合計性反應(yīng)蛋白作用的結(jié)果，而他們所導(dǎo)致的直接后果便是厭食與代謝改，尤其后者最為重要。目前尚無有效的方法可以逆轉(zhuǎn)這種進(jìn)行性的消瘦，正如Barber所說“最好的治療癌癥惡病質(zhì)的方法就是治愈腫瘤，但在成人晚期實(shí)體瘤中幾乎不可能。對于絕大多數(shù)患者來說，治療的目的應(yīng)是改善患者的生活質(zhì)量以及延長患者的生存期。針對惡病質(zhì)的治療也是多方面的包括藥物、手術(shù)、營養(yǎng)支持、物理、社會、心理等。1 藥物治療現(xiàn)在對于癌癥惡病質(zhì)治療較為成熟的藥物主要是是與刺激劑和一些控制癥狀的藥物，而許多代謝調(diào)節(jié)劑也正在研究中或初步應(yīng)用于臨床中。1.1食欲刺激劑 增加病人食欲以增加病人食量是維持其營養(yǎng)狀況的有效方法，同時也能明顯提高其生活質(zhì)量。目前廣泛使用并且療效確切的食欲刺激劑是糖皮質(zhì)激素和醋酸甲地孕酮大多數(shù)臨床試驗(yàn)顯示糖皮質(zhì)激素僅在4周內(nèi)可以明顯改善惡病質(zhì)的各種癥狀，但很少有體重增加。盡管有許多的不良反應(yīng)，但糖皮質(zhì)激素在一些生存期較短的病人中仍被廣泛應(yīng)用。最早孕前激素被用于治療激素敏感性的乳腺癌，但后來發(fā)現(xiàn)無論腫瘤是否有反應(yīng)，病人均食欲明顯增加，體重上升，先此類要以廣泛用于治療惡病質(zhì)，多項臨床實(shí)驗(yàn)顯示甲地孕酮能明顯增加病人食欲以及進(jìn)食量，并增加體重，改善營養(yǎng)指標(biāo)。目前此類藥物的機(jī)制可能是通過刺激神經(jīng)肽Y，此外還可能刺激了細(xì)胞因子IL-1,IL-6和腫瘤壞死因子TNF的活性?，F(xiàn)在甲地孕酮已成為惡病質(zhì)病人的標(biāo)準(zhǔn)治療用藥。一些控制厭食癥狀的藥物也在臨床中廣泛應(yīng)用。甲氧氯普胺用于治療因胃儲留引起的早期飽脹感和厭食癥。5-HT3受體拮抗劑如昂丹司瓊，格拉斯瓊作為在化療過程中使用的止吐藥也可改善食欲，其他在臨床上使用的食欲刺激劑藥物有屈大麻酚等正在研究的藥物有各種神經(jīng)肽激動劑和拮抗劑，如刺鼠相關(guān)蛋白，神經(jīng)肽Y，黑素皮質(zhì)受體拮抗劑等。1.2代謝調(diào)節(jié)劑 由于認(rèn)識到癌性惡病質(zhì)病人中代謝改變是最重要的病因之一，故逆轉(zhuǎn)這些代謝改變的藥物是研究的熱點(diǎn)，這些藥物的主要作用機(jī)制包括下調(diào)轉(zhuǎn)錄因子，阻斷細(xì)胞因子，促進(jìn)合成代謝等，目前主要推薦的用藥包括魚油，主要成分是二十二碳五烯酸EPA及DHA均為不飽和脂肪酸。非甾體抗炎藥：沙利度胺。EPA是一種重要的w-3不飽和脂肪酸，在魚油中種含量豐富。其作用機(jī)制是抑制細(xì)胞因子的合成和活性，因?yàn)樗蓴_了細(xì)胞氧化和脂質(zhì)氧化代謝徑路。同時，w-3不飽和脂肪酸也能改善機(jī)體免疫狀態(tài)和糖代謝過程。臨床和實(shí)驗(yàn)研究表明，飲食中增加w-3不保和脂肪酸對于治療和抑制腫瘤的發(fā)生和發(fā)展是有益的。W-3不飽和脂肪酸可改善給予 IL -1產(chǎn)生厭食大鼠的食欲，體重下降減輕，并改善免疫狀態(tài)在結(jié)直腸癌所導(dǎo)致的惡病質(zhì)病人當(dāng)中非甾體抗炎藥布洛芬可以減少急性象蛋白，IL-6以及皮質(zhì)醇的水平，穩(wěn)定全身的蛋白動員。在胰腺癌病人當(dāng)中同樣有效。隨即臨床對照實(shí)驗(yàn)顯示，給與晚期腫瘤病人吲哚美辛，可以明顯延長生存期，雖然此類要存在一定的不良反應(yīng)，但仍是一種廉價的抗腫瘤惡病質(zhì)藥物。而新型的環(huán)氧化酶-2（COX-2）引起有較高的安全性。可能更適合臨床使用。沙力度胺被認(rèn)為是TNF-∝的抑制劑，在獲得性免疫缺陷綜合癥（AIDS）相關(guān)的惡病質(zhì)病人中給與沙力度胺可以改善一般狀況，增加體重，此外在晚期腫瘤病人中他可以改善睡眠，抑制惡心增加食欲。實(shí)驗(yàn)表明它可以一直血管生成從而具有抗腫瘤的作用。生長激素可促進(jìn)體內(nèi)正氮平衡，增加機(jī)體瘦組織群，增加脂肪合成和脂肪酸氧化。惡性腫瘤患者的生長激素代謝作用可能在體重丟失時維持葡萄糖和蛋白質(zhì)的貯存，這一現(xiàn)象在實(shí)驗(yàn)動物中已得到證實(shí).在荷瘤大鼠攝入生長激素可保持體內(nèi)瘦組織群，減少腫瘤蛋白質(zhì)合成，在AIDS和癌腫患者中也取得類似效果，但是否刺激腫瘤生長有疑慮。2營養(yǎng)支持治療目前認(rèn)為腫瘤病人的營養(yǎng)支持目的在于維持病人的營養(yǎng)和功能狀況，耐受各種抗腫瘤治療的打擊預(yù)防和延緩癌癥惡病質(zhì)的發(fā)生，而對于嚴(yán)重胃腸道功能受損的病人，他是維持生命的唯一途徑。口服營養(yǎng)素往往不能達(dá)到營養(yǎng)支持的目的，但可以增加大部分病人的熱量攝入，并可以減少病人及家屬的心理壓力PN在腫瘤病人中應(yīng)用廣泛，但效果不理想，并發(fā)癥多，但當(dāng)病人營養(yǎng)狀況極差而無法耐受抗腫瘤治療時給與PN治療可以減少并發(fā)癥及病死率，對于無法治療的癌性腸梗阻病人營養(yǎng)支持是維持生命的唯一方法。目前含有特殊底物如谷氨酸，精氨酸等免疫營養(yǎng)劑也已投入臨床。如谷氨酸(Gln)，Gln是體內(nèi)含量最豐富的氨基酸，也是代謝快速細(xì)胞(包括腫瘤細(xì)胞)必需的能源物質(zhì).動物實(shí)驗(yàn)和臨床研究均已證實(shí)，腫瘤細(xì)胞是Gln主要消耗者，腫瘤生長導(dǎo)致Gln消耗，而Gln的消耗可影響機(jī)體免疫功能、胃腸道粘膜完整性和機(jī)體蛋白質(zhì)代謝.臨床上將含Gln的腸外營養(yǎng)應(yīng)用于接受大劑量放、化療的惡性腫瘤患者，可改善氮平衡、降低感染發(fā)生率，縮短住院時間.又如精氨酸。正常機(jī)體攝入藥理劑量精氨酸產(chǎn)生一系列生物效應(yīng)，增強(qiáng)免疫功能，創(chuàng)口愈合加快。精氨酸作用機(jī)制包括刺激垂體釋放生長激素和IGF-1精氨酸是N0的前體，后者參與巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的殺滅腫瘤細(xì)胞和細(xì)菌的過程。近年來的研究表明，精氨酸具有抑制腫瘤生長及遠(yuǎn)處播散的作用，這可能與精氨酸增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬活性、促進(jìn)脾細(xì)胞對CoA的有絲分裂反應(yīng)和IL-2的產(chǎn)生有關(guān)。有作者發(fā)現(xiàn)，精氨酸僅增加機(jī)體對免疫原性腫瘤的抗腫瘤作用，而對免疫缺陷或非免疫原性腫瘤則無作用，因此，目前認(rèn)為精氨酸抑制腫瘤生長的作用是通過提高荷瘤機(jī)體的特異及非特異免疫功能完成的。3中醫(yī)學(xué)對惡病質(zhì)的認(rèn)識在生存期和生活質(zhì)量逐漸成為腫瘤治療的金標(biāo)準(zhǔn)的今天，如何改善晚期腫瘤患者的惡病質(zhì)狀態(tài)提高生活質(zhì)量延長生存期，越來越受到臨床醫(yī)生的關(guān)注。腫瘤惡病質(zhì)發(fā)生機(jī)理十分復(fù)雜，目前仍未得到滿意的解釋，一般認(rèn)為與腫瘤患者的能量攝入不足、消耗增加及細(xì)胞因子、 體循環(huán)激素的作用等有關(guān)。由于腫瘤性、 治療性厭食的影響，腫瘤患者往往對營養(yǎng)攝取不足，且腫瘤細(xì)胞過度增生需要消耗大量的原料和能量，都是形成腫瘤惡病質(zhì)的重要原因[9]。3.1 中醫(yī)對腫瘤惡病質(zhì)機(jī)制的認(rèn)識腫瘤惡病質(zhì)應(yīng)屬于中醫(yī)“虛勞”的范疇，臟腑功能障礙、納差、消瘦等癥狀乃是由于患者久病不愈，氣血陰陽不足，臟腑功能衰竭，脾失運(yùn)化，肌膚失于濡養(yǎng)所致。《素問·玉機(jī)真藏論》有“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，其氣動形，期六月死……” 的記載，就與晚期肺癌合并惡病質(zhì)的癥狀極其相似?！按蠊强莞?，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，內(nèi)痛引肩項，期一月死……”，“大骨枯稿，大肉陷下，胸中氣滿，腹內(nèi)痛，心中不便肩項身熱，破脫肉，目眶陷，真藏見，目不見人，立死”是進(jìn)一步合并心衰的癥狀。惡病質(zhì)不是一個獨(dú)立的疾病，可發(fā)生在許多疾病的過程中，屬虛癥、贏瘦范圍，《內(nèi)經(jīng)》的虛弱病證范圍很廣，凡人體正氣不足、五臟精氣虧損的病證，概屬虛弱病證。如《素問·玉機(jī)真藏論》的“五虛死”證；《素問·臟器法時論》的五臟虛癥；《素問·宣明五氣篇》的“五勞所傷”證；《素問·調(diào)經(jīng)論》的五不足證；《靈樞·決氣》的六脫證；《靈樞·海論》的四海不足證；《靈樞·經(jīng)脈》的十二經(jīng)別虛癥；《靈樞·五禁》的五奪證；《靈樞·淫邪發(fā)夢》的十五不足證。此后，《難經(jīng)》又提出“五損”病證，《金醫(yī)要略》提出“虛勞病”，《諸病源侯論》還提出“五勞”、“七傷”、“六極”等病證.歷代醫(yī)家對虛癥都有大量的研究。癌癥惡病質(zhì)在中醫(yī)學(xué)中并無對應(yīng)病名，但鑒于其以一系列“虛證”臨床表現(xiàn)為特征，應(yīng)將之歸屬于“虛勞”范疇?！疤搫凇钡陌l(fā)病的病理機(jī)制為五臟陰陽氣血虛損。崔氏等[10]分析113例肺癌，通過確定惡病質(zhì)前后的辨證分型，發(fā)現(xiàn)發(fā)生惡病質(zhì)后期氣陰兩虛型明顯增多(55.73%)，是惡病質(zhì)的主要證型，其中1/3由氣虛痰濕型發(fā)展而來，1/4由陰虛內(nèi)熱型發(fā)展而來，惡病質(zhì)末期出現(xiàn)肺氣衰絕型。楊氏等[11]以體質(zhì)量為主要指標(biāo)采集癌癥惡病質(zhì)病例84例，回顧性調(diào)查患者一般情況、相關(guān)生化指標(biāo)和中醫(yī)證型變化，進(jìn)行治療方式多因素分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)癌癥惡病質(zhì)幾乎可以發(fā)生于各種腫瘤，生存期為179±12d，中位生存期149d。生存時間與患者腫瘤類型、分期、轉(zhuǎn)移情況均無直接聯(lián)系，而與靜脈給予扶正中藥和中醫(yī)食療的治療影響呈正相關(guān)。癌癥惡病質(zhì)患者中醫(yī)證型轉(zhuǎn)歸由陰虛證和陽虛證趨向陰陽兩虛證，各虛證證型對生存期的影響不顯著。認(rèn)為惡病質(zhì)中醫(yī)證型轉(zhuǎn)歸符合中醫(yī)證型轉(zhuǎn)化的特點(diǎn)，扶正制劑在惡病質(zhì)階段能扶助衰竭患者的正氣，調(diào)理陰陽，增強(qiáng)對抗腫瘤的能力。趙氏等【12】提出惡病質(zhì)治療應(yīng)掌握辨證與辨病相結(jié)合、扶正與祛邪相結(jié)合、局部與整體相結(jié)合三要點(diǎn)，從復(fù)雜的病情中找準(zhǔn)不平衡點(diǎn)，在注重調(diào)理后天脾胃的基礎(chǔ)上，調(diào)節(jié)陰陽、寒熱、虛實(shí)，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境的平衡，提高機(jī)體的免疫功能，從而控制或殺滅癌細(xì)胞，提高生存質(zhì)量，延長生存期。3.2腫瘤惡病質(zhì)的中醫(yī)治療3.2.1單味中藥 劉氏等[13]發(fā)現(xiàn)單味中藥白術(shù)的提取物白術(shù)內(nèi)酯I(LAMK-I)可以顯著改善惡病質(zhì)患者的食欲、上臂肌肉周徑、消瘦及體力狀況，同時可以顯著降低細(xì)胞因子IL-1、TNF-α以及尿中蛋白水解誘導(dǎo)因子PIF的水平。吳氏觀察了毒激素對大鼠體內(nèi)的 FFA 釋放量、血糖、蛋白質(zhì)、微量元素的水平及攝入行為的影響，同時對文獻(xiàn)報道具有抗瘤作用的50余味中藥進(jìn)行篩選，對作用明顯的五加皮、白芷、茜草進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究。結(jié)果表明，毒激素組的FFA 釋放量最高，與正常組及中藥組相比，差異顯著(P<0.01)，毒激素+中藥組的FFA釋放量與毒激素組相比，顯著降低(P<0.01)； 毒激素可降低血糖、血鋅，升高血銅(對蛋白影響不大)，而中藥能不同程度地對抗毒激素的這種作用；毒激素能顯著抑制大鼠攝食、攝水量，而中藥組的大鼠的攝食攝水量與毒激素組相比明顯升高(P<0.01)。由此提示中藥對毒激素所致的惡病質(zhì)樣表現(xiàn)有明顯抑制作用。吳氏觀察了豬苓多糖對毒激素誘導(dǎo)的惡病質(zhì)樣表現(xiàn)的作用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，從人原發(fā)性肝癌患者腹水中提取的毒激素可在體外顯著誘導(dǎo)脂解，體內(nèi)抑制攝入行為，降低血鋅及升高血銅(P<0.01) ，而豬苓多糖可抑制毒激素在誘導(dǎo)腫瘤惡病質(zhì)中的作用。3.2.2復(fù)方驗(yàn)方 張靜[14]采用配對法觀察益氣養(yǎng)血、健脾和胃等中藥對中晚期癌癥患者惡病質(zhì)狀態(tài)的影響，療程 30天，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中藥對增加和穩(wěn)定體重有與甲地孕酮相同的療效，而對改善食欲、升高外周血象及 KPS評分的提高，明顯優(yōu)于甲地孕酮。孫氏等[15]選擇治療前體質(zhì)量下降的腫瘤惡病質(zhì)患者14例 ，應(yīng)用具有補(bǔ)氣養(yǎng)血和以毒攻毒功效的中藥復(fù)方守宮散治療，療程為1個月，結(jié)果提示復(fù)方守宮散有減緩腫瘤惡病質(zhì)的可能。3.2.3成方成藥：明確提出針對腫瘤惡病質(zhì)治療的中醫(yī)臨床及實(shí)驗(yàn)室研究雖然才剛剛開始起步，但卻已經(jīng)有很大的收獲。蔡氏等[16]將90例癌癥食欲不振-惡病質(zhì)綜合征患者隨機(jī)分為3組，治療組30例服補(bǔ)中益氣湯；對照組34 例服甲地孕酮片；空白組 26例不施加治療。療程4周，結(jié)果治療組進(jìn)食量和體重增加稍低于對照組，但與空白組比較，差異有顯著性意義(P<0.01)。陳氏[17..18]以血清白蛋白、膽堿酯酶為指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)濟(jì)生腎氣丸或十全大補(bǔ)湯加紅參對婦科惡性腫瘤患者惡病質(zhì)傾向具有改善作用。3.2.4中藥針劑：姜氏[19]觀察康萊特注射液200ml靜滴20天對晚期癌癥惡病質(zhì)患者的作用，結(jié)果患者中75.7% KPS評分提高，64.9%進(jìn)食量增加，54.1%體重增加；同時，患者機(jī)體免疫功能得到提高，治療前后有顯著性差異。提示康萊特注射液可以改善晚期癌癥患者的癥狀，明顯提高其生存質(zhì)量。崔氏等[20]觀察參附注射液對癌癥惡病質(zhì)狀態(tài)的影響：給予癌癥惡病質(zhì)患者注射參附注射液，每日8～10支，用藥2周，結(jié)果治療前24例存在乏力，用藥后14例(58.3%)患者有好轉(zhuǎn)；治療前20例存在厭食，治療后10例(50.0%)好轉(zhuǎn)；11例TNF2-α下降，14例IL-1α水平下降；11例IL-6水平下降，8 例上升。提示參附注射液在一定程度上可以下調(diào)惡病質(zhì)細(xì)胞因子，在一定程度上改善惡病質(zhì)患者厭食、乏力等癥狀。李同度等通過T739小鼠接種LA795(小鼠肺腺癌)建立腫瘤惡病質(zhì)動物模型，并予康萊特對腫瘤惡病質(zhì)鼠進(jìn)行治療，觀察腫瘤惡病質(zhì)鼠治療后生理狀況(體重、攝食量等)的改善及與腫瘤惡病質(zhì)發(fā)生、發(fā)展相關(guān)的血清細(xì)胞因子如TNF-a 、IL-1和IL-6 的水平變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與生理鹽水治療荷瘤小鼠相比，康萊特能明顯阻止癌癥惡病質(zhì)鼠體重下降，增加其攝食量，延長生存期，延緩腫瘤生長，并使部分腫瘤液化、壞死，而且康萊特可使小鼠血清TNF-a和IL-1水平明顯下降。3.3腫瘤惡病質(zhì)中西醫(yī)結(jié)合治療：3.3.1中藥與化療結(jié)合：王氏【21】運(yùn)用中醫(yī)辨證論治，配合小劑量化療治療晚期原發(fā)性肝癌惡病質(zhì)狀態(tài)。以健脾疏肝理氣為主：黨參、白術(shù)、茯苓、黃芪、柴胡、白芍、陳皮、半夏、焦三仙等，合并黃疸加茵陳、郁金、金錢草、大黃；合并腹水加大腹皮、椒目、黑白丑、桂枝；疼痛甚加延胡索；嘔吐加竹茹、旋覆花、代赭石。結(jié)果顯示在改善食欲、增加體重等方面，具有較好的療效。3.3.2中藥與內(nèi)分泌治療結(jié)合：陳氏等【22】將健脾和胃、補(bǔ)腎扶正功效的中藥合并醋酸甲羥孕酮觀察對晚期癌癥患者的厭食、體重下降、卡氏評分及癌性疼痛的止痛作用。結(jié)果對厭食、體重下降、卡氏評分及癌性疼痛的改善均較優(yōu)(P<0.05)。認(rèn)為中藥合并醋酸甲羥孕酮為改善晚期癌癥患者惡液質(zhì)較為有效。< p="">3.3.3中藥針劑與營養(yǎng)支持療法結(jié)合： 目前針對中藥改善腫瘤惡病質(zhì)的作用機(jī)制正在研究之中。如黃曙等【23】用康萊特注射液配合胃腸外營養(yǎng)治療腫瘤惡病質(zhì)31例，并與胃腸外營養(yǎng)支持療法治療癌癥惡病質(zhì)34例進(jìn)行對照。結(jié)果治療組治療后生活質(zhì)量提高、體重增加、血清白蛋白增高，與對照組比較差異有顯著性意義。綜上所述，近年來中醫(yī)中藥在治療腫瘤惡病質(zhì)患者的臨床工作當(dāng)中取得了一定進(jìn)展，但主要集中在重要有效成分的提取與單味中藥有效成分的提取與單味中藥及復(fù)方制劑的研究。參考文獻(xiàn)：[1] Ho lroyde CP, Reichard GA. 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癌癥惡病質(zhì)(cancer cachexia ,CC) 是指由于癌癥進(jìn)展而出現(xiàn)的體重下降、厭食及衰竭三聯(lián)征。癌癥惡病質(zhì)的發(fā)病機(jī)制仍不明確,一般認(rèn)為跟糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大物質(zhì)代謝異常有關(guān),TNF -α、IL-1、IL-6、IFN-γ、LMF、LIF等多種細(xì)胞因子在癌癥惡病質(zhì)的發(fā)生發(fā)展過程中起到重要作用。迄今,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無一種有效手段可以控制癌癥惡病質(zhì)的發(fā)展,因而給應(yīng)用中醫(yī)藥療法治療留下很大發(fā)展空間。本文就近年來癌癥惡病質(zhì)的中醫(yī)藥研究作一簡要綜述。1 中醫(yī)學(xué)對癌癥惡病質(zhì)的基本認(rèn)識 癌癥惡病質(zhì)在中醫(yī)學(xué)中并無對應(yīng)病名,但鑒于其以一系列“虛證”臨床表現(xiàn)為特征,應(yīng)將之歸屬于“虛勞”范疇?！疤搫凇庇蓮堉倬霸凇督饏T要略》中最先提出,并列專篇論述,認(rèn)為其發(fā)病的病理機(jī)制為五臟陰陽氣血虛損。從中醫(yī)學(xué)角度來看,癌癥惡病質(zhì)出現(xiàn)的一系列臟腑功能低下、形體消瘦、納呆等臨床癥狀主要系因久病癌腫耗傷人體氣、血、陰、陽所致,其病損部位主要在五臟。對于癌癥惡病質(zhì)虛勞的治療應(yīng)以補(bǔ)益為主,臨床上應(yīng)根據(jù)虛損性質(zhì)的不同,分別采取益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽的治法,選用方藥同時要考慮結(jié)合五臟病位以增強(qiáng)治療的針對性。五臟中脾為后天之本、腎為先天之本,故補(bǔ)益脾腎相對較為重要。此外,由于癌癥惡病質(zhì)具有毒、瘀、痰、濕等病邪停滯的邪實(shí)因素,可輔以清毒、祛瘀、化痰、利濕等祛邪治法以利正氣恢復(fù)。2 證型及治法研究 崔慧娟等分析113例肺癌,通過確定惡病質(zhì)前后的辨證分型, 發(fā)現(xiàn)發(fā)生惡病質(zhì)后氣陰兩虛型明顯增多(55.73 %) ,是惡病質(zhì)的主要證型,其中1/ 3由氣虛痰濕型發(fā)展而來,1/ 4由陰虛內(nèi)熱型發(fā)展而來, 惡病質(zhì)末期出現(xiàn)肺氣衰絕型。楊宇飛以體質(zhì)量為主要指標(biāo)采集癌癥惡病質(zhì)病例84例,回顧性調(diào)查患者一般情況、相關(guān)生化指標(biāo)和中醫(yī)證型變化,進(jìn)行治療方式多因素分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)癌癥惡病質(zhì)幾乎可以發(fā)生于各種腫瘤,生存期為(179±12)天,中位生存期149天。生存時間與患者腫瘤類型、分期、轉(zhuǎn)移情況均無直接聯(lián)系,而與靜點(diǎn)扶正中藥和中醫(yī)食療的治療影響呈正相關(guān)。甲羥孕酮和靜脈高營養(yǎng)的干預(yù)并未使患者的生存期顯著延長。癌癥惡病質(zhì)患者中醫(yī)證型轉(zhuǎn)歸由陰虛證和陽虛證趨向陰陽兩虛證,各虛證證型對生存期的影響不顯著。認(rèn)為惡病質(zhì)中醫(yī)證型轉(zhuǎn)歸符合中醫(yī)證型轉(zhuǎn)化的特點(diǎn),扶正制劑在惡病質(zhì)階段能夠扶助衰竭患者的正氣,燮理陰陽,增強(qiáng)對抗腫瘤的能力。趙景芳提出惡病質(zhì)治療應(yīng)掌握辨證與辨病相結(jié)合、扶正與祛邪相結(jié)合、局部與整體相結(jié)合三要點(diǎn),從復(fù)雜的病情中找準(zhǔn)不平衡點(diǎn),在注重調(diào)理后天脾胃的基礎(chǔ)上,調(diào)節(jié)陰陽、寒熱、虛實(shí),恢復(fù)內(nèi)環(huán)境的平衡,提高機(jī)體的免疫功能,從而控制或殺滅癌細(xì)胞,提高生存質(zhì)量,延長生存期。3 臨床研究3. 1 中醫(yī)藥治療 3. 1. 1 單味中藥 劉昳等發(fā)現(xiàn)單味中藥白術(shù)的提取物白術(shù)內(nèi)酯I(LAMK I) 可以顯著改善惡病質(zhì)患者的食欲、上臂肌肉周徑、消瘦及體力狀況,同時可以顯著降低細(xì)胞因子IL-1、TNF-α以及尿中蛋白水解誘導(dǎo)因子PIF的水平;認(rèn)為LAMK I 是有前景的抗腫瘤惡病質(zhì)藥物。3. 1. 2 復(fù)方驗(yàn)方 張靜采用配對法觀察益氣養(yǎng)血、健脾和胃等中藥對中晚期癌癥患者惡病質(zhì)狀態(tài)的影響,療程30天,結(jié)果發(fā)現(xiàn)中藥對增加和穩(wěn)定體重有與甲地孕酮相同的療效,而對改善食欲、升高外周血象及KPS評分的提高,明顯優(yōu)于甲地孕酮。孫彤等選擇治療前體質(zhì)量下降的腫瘤惡病質(zhì)患者14例,應(yīng)用具有補(bǔ)氣養(yǎng)血和以毒攻毒功效的中藥復(fù)方守宮散治療,療程為1 個月,結(jié)果體質(zhì)量穩(wěn)定率71% ,食欲穩(wěn)定率57% ,虛弱癥狀穩(wěn)定率71% ,提示復(fù)方守宮散有減緩腫瘤惡病質(zhì)的可能。3. 1. 3 成方成藥 蔡紅兵等將90例癌癥食欲不振—惡病質(zhì)綜合征患者隨機(jī)分為3組,治療組30例服補(bǔ)中益氣湯;對照組34例服甲孕酮片;空白組26例不施加治療。療程4周,結(jié)果治療組進(jìn)食量和體重增加稍低于對照組,但與空白組比較,差異有顯著性意義(P<0< span="">.01) 。陳瑞東以血清白蛋白、膽堿酯酶為指標(biāo),發(fā)現(xiàn)濟(jì)生腎氣丸或十全大補(bǔ)湯加紅參對婦科惡性腫瘤患者惡病質(zhì)傾向具有改善作用。3. 1. 4 中藥針劑 姜軍觀察康萊特注射液200ml靜點(diǎn)20天對晚期癌癥惡病質(zhì)患者的作用,結(jié)果患者中75.7% KPS評分提高,64.9%進(jìn)食量增加,54.1%體重增加;同時,患者機(jī)體免疫功能得到提高,治療前后有顯著性差異,外周血象無明顯變化;提示康萊特注射液可以改善晚期癌癥患者的癥狀,明顯提高其生存質(zhì)量。崔慧娟等觀察參附注射液對癌癥惡病質(zhì)狀態(tài)的影響。給予癌癥惡病質(zhì)患者注射參附注射液,每日8～10支,用藥2周。結(jié)果療前24例存在乏力,用藥后14例(58.3%) 患者有好轉(zhuǎn);療前20例存在厭食,10例（50.0%) 好轉(zhuǎn);11例TNF-α下降,14例IL-1α水平下降;11例IL-6水平下降,8例上升;提示參附注射液在一定程度上可以下調(diào)惡病質(zhì)細(xì)胞因子,在一定程度上改善惡病質(zhì)患者厭食、乏力等癥狀。3. 2 中西醫(yī)結(jié)合治療 3. 2. 1 中藥與化療結(jié)合 王守峰對惡病質(zhì)狀態(tài)原發(fā)性肝癌,采用中醫(yī)健脾疏肝理氣為主辨證論治,配合小劑量化療,治療35例,結(jié)果食欲、疼痛、體重、腹水、肝功能、血常規(guī)、腫瘤大小等均有明顯變化,生活質(zhì)量得到改善,生存時間普遍延長。提示對于晚期原發(fā)性肝癌,運(yùn)用中醫(yī)辨證配合小劑量化療具有較好的療效。3. 2. 2 中藥與內(nèi)分泌治療結(jié)合 陳衍智等觀察具有健脾和胃、補(bǔ)腎扶羸功效的中藥合并醋酸甲羥孕酮對晚期癌癥患者的厭食、體重下降、卡氏評分及癌性疼痛的止痛作用。將60例晚期腫瘤病人隨機(jī)分為兩組,A組30例為中藥加醋酸甲羥孕酮,B組30例為單純醋酸甲羥孕酮。結(jié)果A 組對厭食、體重下降、卡氏評分及癌性疼痛的改善方面優(yōu)于B組(P << span="">0.05) 。認(rèn)為中藥合并醋酸甲羥孕酮為改善晚期癌癥患者惡液質(zhì)較為有效的治療方法。3. 2. 3 中藥針劑與營養(yǎng)支持療法結(jié)合 黃曙用康萊特注射液配合胃腸外營養(yǎng)治療癌癥惡病質(zhì)31例,并與胃腸外營養(yǎng)支持療法治療癌癥惡病質(zhì)34例進(jìn)行對照。結(jié)果治療組治療后生活質(zhì)量提高,與對照組有顯著差異(P < 0.05); 厭食、疼痛、癌熱等癥狀緩解率>54.8%。認(rèn)為康萊特注射液配合胃腸外營養(yǎng)治療癌癥惡病質(zhì)療效滿意,不失為治療癌癥惡病質(zhì)的好方法。4 實(shí)驗(yàn)研究 吳煜認(rèn)為癌癥惡病質(zhì)發(fā)生于惡性腫瘤晚期,選擇對腫瘤惡病質(zhì)有確切療效的有效中藥以基因芯片技術(shù)研究其抗腫瘤惡病質(zhì)的基因表達(dá)和功能調(diào)控,有助于深入研究中藥的抗惡病質(zhì)作用機(jī)理,揭示中醫(yī)中藥治療惡病質(zhì)的實(shí)質(zhì)。李同度等等以T739小鼠接種LA795(小鼠肺腺癌) 建立癌癥惡病質(zhì)動物模型,并采用康萊特(KLT)注射液對癌癥惡病質(zhì)鼠進(jìn)行治療,結(jié)果表明與生理鹽水治療荷瘤小鼠相比,康萊特能明顯阻止癌癥惡病質(zhì)鼠體重下降、增加其攝食量、延長生存期、延緩腫瘤生長,并使部分腫瘤液化、壞死。血清TNF-α和IL-1水平也同時下降。鄧松華等發(fā)現(xiàn)康萊特還可提高NK細(xì)胞活性和促進(jìn)小鼠脾淋巴細(xì)胞增殖。王兵發(fā)現(xiàn)具有益氣健脾作用的中藥癌舒康膠囊能明顯增加T739癌癥惡病質(zhì)小鼠體重、攝食量及飲水量(P <0< span="">.01) ,延長生存時間,提高生命延長率(P<0.05);< span="">可顯著抑制瘤組織乳酸脫氫酶(LDH) 的異常升高(P <0< span="">.01);顯著降低血清細(xì)胞因子(IL-1、IL-6) 水平(P <0< span="">.01) 。蔡洪培等發(fā)現(xiàn)癌癥惡病質(zhì)裸鼠經(jīng)三氧化二砷(中藥砒霜的主要成分)治療組,與生理鹽水及順鉑化療組腹腔荷瘤裸鼠相比,其癌癥惡病質(zhì)鼠體質(zhì)量的下降明顯受到抑制、攝食量增加、精神狀態(tài)改善、血清細(xì)胞因子TNF-α及IL-1 的水平也明顯下降,提示As2O3 對腹腔荷瘤裸鼠具有抗惡病質(zhì)效應(yīng),其作用機(jī)制可能與血清細(xì)胞因子TNF-α及IL-1水平下降有關(guān)。吳耕書觀察毒激素-L對大鼠體內(nèi)的自由脂肪酸釋放量、血糖、蛋白質(zhì)、微量元素的水平及攝入行為的影響,發(fā)現(xiàn)中藥五加皮、白芷、茜草及豬苓多糖可明顯抑制毒激素-L在誘導(dǎo)腫瘤惡病質(zhì)中的作用。吳煜等研究中藥康萊特T739小鼠癌癥惡病質(zhì)相關(guān)基因表達(dá)譜的影響,得到差異表達(dá)基因5條,其中1條表達(dá)降低,4條表達(dá)增高,多數(shù)差異表達(dá)基因與代謝、免疫相關(guān),提示康萊特注射液對癌癥惡病質(zhì)的調(diào)節(jié)作用可能是通過調(diào)節(jié)免疫功能和代謝過程來實(shí)現(xiàn)。楊宇飛探討參附注射液治療腫瘤惡病質(zhì)的作用機(jī)制。應(yīng)用T739惡病質(zhì)動物模型的血細(xì)胞和瘤組織提取mRNA，分別在20S芯片上雜交,對差異表達(dá)基因進(jìn)行分析探討。結(jié)果血細(xì)胞和瘤組織芯片各得到56條差異表達(dá)基因,分別有57.1%和55.4%是小鼠肌cDNA文庫中的基因,其中相交叉的基因有9條,均呈同一的上調(diào)或下調(diào)趨勢,有4條是小鼠肌cDNA文庫中的基因。5 問題與討論 綜上所述，近年來中醫(yī)藥在抗惡病質(zhì)癌癥的臨床及作用機(jī)理研究方面取得了一定的進(jìn)展,但亦存在一定問題,茲分析探討如下。5. 1 呼吁重視癌癥惡病質(zhì)的中醫(yī)藥研究 癌癥惡病質(zhì)患者往往由于體質(zhì)虛弱而難以耐受手術(shù)、化療、放療等現(xiàn)代惡性腫瘤主要治療手段的治療，因而給應(yīng)用中醫(yī)藥療法治療留下很大發(fā)展空間，有利于提高中醫(yī)藥療法在現(xiàn)代惡性腫瘤綜合治療中的地位與作用。但目前國內(nèi)中醫(yī)腫瘤界對此顯然不夠重視。有關(guān)癌癥惡病質(zhì)研究的中醫(yī)藥文獻(xiàn)甚少，深度不夠，缺乏前瞻性、多中心、大樣本的隨機(jī)化臨床研究。因此，有必要呼吁重視癌癥惡病質(zhì)的中醫(yī)藥研究。5. 2 療效與生存質(zhì)量評價問題 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,生存質(zhì)量評價在惡性腫瘤領(lǐng)域內(nèi)的應(yīng)用日益得到重視。大多數(shù)的中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合臨床報告均強(qiáng)調(diào)中醫(yī)藥療法對惡性腫瘤患者生存質(zhì)量的改善作用,但其中絕大部分的研究簡單地將評估體能狀態(tài)的卡氏評分等同于生存質(zhì)量評價,甚少采用國際上通用的EORTC QLQ-C30、FACT、FLIC等生存質(zhì)量評估工具。實(shí)際上,生存質(zhì)量具有多維度的內(nèi)容,包括患者的社會、心理與精神、職業(yè)、軀體等諸方面,卡氏評分僅為評估生存質(zhì)量的一個方面。以生存質(zhì)量評價為核心,建立符合中醫(yī)藥療效特點(diǎn)的療效評價體系,在此基礎(chǔ)上開展前瞻性、多中心、大樣本的隨機(jī)化臨床研究,有助于客觀評價中醫(yī)藥療法對癌癥惡病質(zhì)的治療作用。5. 3 癌癥惡病質(zhì)的扶正與祛邪問題 從癌癥惡病質(zhì)的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)及中醫(yī)學(xué)對癌癥惡病質(zhì)的基本認(rèn)識來看,癌癥惡病質(zhì)的中醫(yī)藥療法應(yīng)以扶正為主。但蔡氏實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)三氧化二砷對腹腔荷瘤裸鼠具有抗惡病質(zhì)效應(yīng),且作用機(jī)制與康萊特相近,都能調(diào)低血清TNF-α和IL-1水平。三氧化二砷為中藥砒霜的主要成分,是一味典型的祛邪藥,而康萊特提取原藥薏苡仁系一味扶正藥。扶正藥與祛邪藥具有相近的抗惡病質(zhì)效應(yīng)。這究竟是由于中藥經(jīng)提取后性味功效會有所改變;還是由于中醫(yī)學(xué)“扶正”與“祛邪”僅是相對的概念,在機(jī)體的自適應(yīng)調(diào)節(jié)范圍內(nèi),扶正可祛邪,祛邪亦能扶正;亦或由于在癌癥惡病質(zhì)的治療中,辨病可能較辨證更為重要的緣故。這個問題,值得進(jìn)一步探討。王按：本文由作者發(fā)表于《中國中醫(yī)藥科技》(2007年3月第14卷第2期)