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楊秀濱主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 2019年10月的某一天，楊秀濱主任辦公室來了一位七十多歲的老年女性重度二尖瓣關(guān)閉不全患者，希望楊主任能夠幫助她來做二尖瓣置換手術(shù)。這之前患者已經(jīng)到訪過幾家大醫(yī)院，但沒有人愿意接診這例患者。這是一例什么樣的二尖瓣關(guān)閉不全患者，病情很特殊嗎？原來患者不僅多年前做過左側(cè)乳腺癌根治手術(shù)和局部放療術(shù)治療，而且還有嚴重的冠心病，需要搭3-4根橋，更重要的是患者的二尖瓣后瓣環(huán)嚴重鈣化，無法進行常規(guī)的換瓣手術(shù)！二尖瓣后瓣環(huán)嚴重鈣化很可怕嗎？這是一類什么樣的疾??？有相對完美的解決方案嗎？什么是二尖瓣瓣環(huán)？心臟就像是一個四居室，四個小房間分別是：左心房，右心房，左心室，右心室。瓣膜則是房室連接的“房門”。只不過這個房門只能單向開啟。二尖瓣就如同一個“單向房門”，保證血液循環(huán)由左心房向左心室方向單向流動和通過一定流量。二尖瓣瓣環(huán)是分隔左心房和左心室的纖維環(huán)。也可以說，他是左心房和左心室之間的門框。當(dāng)左心室收縮時，擠壓左室內(nèi)血液，血液沖擊二尖瓣瓣膜，使二尖瓣關(guān)閉，血液不倒流入左心房。左心室的右前上方有主動脈口，左心室的血液由此送入主動脈。左心室承擔(dān)著全身血液輸送的功能，所以左心室的心肌厚度約為右心室壁厚的三倍，所產(chǎn)生的壓力約為右心室的七倍。所以二尖瓣在維持血流動力學(xué)穩(wěn)定上有著非常重要的作用，這也是我們心臟這個四居室最重要的一個房門之一。什么是二尖瓣瓣環(huán)鈣化？二尖瓣瓣環(huán)鈣化是鈣沉積逐步沉積于二尖瓣瓣環(huán)上的慢性病變。二尖瓣瓣環(huán)本身一個柔軟的富有彈性的纖維環(huán)，逐步鈣化過程使其變得僵硬。二尖瓣瓣環(huán)鈣化通常發(fā)生于后瓣環(huán)。絕大多數(shù)人的鈣化并不會影響二尖瓣功能，因此不需要治療。但當(dāng)二尖瓣環(huán)的鈣化使二尖瓣瓣膜應(yīng)力增加時，會使二尖瓣啟閉受到影響，導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定。也就是說長年累月的使用，我們的門框生銹了，我們的房門打開和關(guān)閉都收到影響了。什么樣的人容易患二尖瓣瓣環(huán)鈣化？二尖瓣瓣環(huán)鈣化多見于女性患者，大于60歲的人群中，約9%的女性和3%的男性存在不同程度的二尖瓣瓣環(huán)鈣化。高血壓、動脈硬化患者、二尖瓣脫垂、肥厚型心肌病和慢性腎病患者也容易發(fā)生二尖瓣瓣環(huán)鈣化。怎么樣才能知道自己是否有二尖瓣瓣環(huán)鈣化？超聲心動圖是最主要的診斷方式。此外，CT和MRI也可對其進行診斷。特別嚴重的鈣化，通過胸片亦可診斷。二尖瓣瓣環(huán)鈣化很難處理嗎？單純二尖瓣瓣環(huán)鈣化，二尖瓣本身功能正常時，通常不需要處理；也就是說如果二尖瓣沒有嚴重狹窄和關(guān)閉不全，二尖瓣不需要手術(shù)時，不存在是否難處理的問題，僅需要對高血壓和動脈硬化等相關(guān)疾病進行藥物治療。但當(dāng)合并二尖瓣嚴重病變需要進行二尖瓣手術(shù)時，嚴重的二尖瓣瓣環(huán)鈣化會使手術(shù)難度成倍增大，手術(shù)風(fēng)險成倍增高。也就相當(dāng)于我們想修房門時，門框也出了問題，那可能就不是僅僅修門這么簡單了。對于這類患者，傳統(tǒng)的手術(shù)方法是徹底清除二尖瓣瓣環(huán)鈣化，同時應(yīng)用心包片等材料對二尖瓣瓣環(huán)和左心室游離壁進行修補，再將人工瓣膜安置在重建后的瓣環(huán)上。但這種方法非常容易造成心室破裂、過度出血、瓣周漏和心肌梗死等極其危險的致命并發(fā)癥，手術(shù)風(fēng)險極其高。目前此類疾病國際上也沒有規(guī)范的處理指南， 2018年美國梅奧診所在ATS雜志（美國胸外科年鑒）上報告2例嚴重二尖瓣瓣環(huán)鈣化患者的解決方案，使用帶瓣外管道做左房到左心室的搭橋手術(shù)，同時閉合自身二尖瓣開口，該方案雖然成功避免了心室破裂風(fēng)險，但存在操作復(fù)雜，創(chuàng)傷大，難于掌握的問題，因此，所以多數(shù)醫(yī)院不愿意接診二尖瓣后瓣環(huán)重度鈣化的患者。合并二尖瓣后瓣環(huán)嚴重鈣化的二尖瓣置換手術(shù)難點就在于清除鈣化會顯著增加手術(shù)難度和風(fēng)險，不清除鈣化又會增加術(shù)后發(fā)生瓣周漏風(fēng)險；如果在不增加手術(shù)風(fēng)險的前提下避免術(shù)后出現(xiàn)瓣周漏是問題的核心。楊秀濱教授結(jié)合自己多年的臨床實踐和觀察，成功將這一難題拆成瓣膜植入時的兩個問題，即瓣膜固定的牢固性和瓣周防滲漏技術(shù)。通過平行瓣環(huán)的水平褥式縫線使人工瓣獲得牢固固定，再通過垂直瓣環(huán)的褥式縫合成功避免了瓣周漏的發(fā)生；由于不需要清除二尖瓣鈣化瓣環(huán)，避免因剔除鈣化組織所造成的左房、左室或回旋支的損傷，在修補“門框”的同時，又不損傷房子的結(jié)構(gòu)，使得合并二尖瓣瓣環(huán)鈣化的二尖瓣手術(shù)的手術(shù)難度、死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率大大降低，同時使手術(shù)時間也大大縮短。這位老人經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備后，由楊主任親自主刀，在專家團隊的配合下，成功實施了冠狀動脈三支病變搭橋手術(shù)，和采用創(chuàng)新植入技術(shù)的二尖瓣生物瓣置換手術(shù)，手術(shù)時間4.5小時，ICU恢復(fù)時間14小時，術(shù)后第6天患者順利出院。楊秀濱教授已成功應(yīng)用該技術(shù)治療二尖瓣后瓣環(huán)嚴重鈣化患者4例，取得了非常好的治療效果。團隊通過討論一致認為該技術(shù)不僅可以用于治療嚴重二尖瓣后瓣環(huán)鈣化患者，而且可以成為治療二尖瓣后瓣環(huán)鈣化的標(biāo)準(zhǔn)解決方案。一位患者，一個家庭的生活，因為這一個手術(shù)技術(shù)的突破而撥云見日，再嚴重的瓣膜鈣化也能被醫(yī)者柔軟的治病之心所攻克。2019年11月22日
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 二尖瓣環(huán)鈣化一般進展緩慢,即使引起瓣膜狹窄和(或)關(guān)閉不全也多數(shù)不嚴重，對心功能與血液動力學(xué)影響不大。無癥狀的亞臨床期可長達數(shù)十年，相當(dāng)長時間內(nèi)無明顯癥狀，甚至終身處于亞臨床狀態(tài)。沒有明顯血流動力學(xué)影響的二尖瓣環(huán)鈣化，對患者沒有明顯的危害，不必治療。少數(shù)患者出現(xiàn)嚴重的二尖瓣反流或狹窄、心力衰竭，除了針對心衰的對癥處理外，部分患者可行手術(shù)治療例如瓣環(huán)縫縮術(shù)、瓣環(huán)鈣化修復(fù)術(shù)、瓣膜置換手術(shù)。少數(shù)患者出現(xiàn)緩慢性的心律失常，規(guī)范使用起搏治療。針對鈣化本身的治療，目前尚無特效藥物。許多科學(xué)家對他汀類藥物曾抱有很大希望，但幾個高質(zhì)量的臨床研究都沒有發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果。預(yù)防方面，控制血壓、血脂、血糖和戒煙等預(yù)防動脈粥樣硬化的方法或許有點效果，但是目前還沒有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)支持這些措施的有效性?？傊?，二尖瓣環(huán)鈣化是一種老年性的、退行性病變。除了少數(shù)嚴重患者會逐漸引發(fā)二尖瓣關(guān)閉不全和狹窄外，對絕大多數(shù)患者沒有明顯的危害。鈣化本身目前沒有有效藥物，出現(xiàn)各種并發(fā)癥后，做對癥處理，例如瓣膜置換、瓣環(huán)重建、起搏器植入等手術(shù)。本文系李明洲醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年02月07日4581
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董超主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病二病區(qū) 很多瓣膜病患者可能都需要接受瓣膜置換術(shù)，那么置換機械瓣和置換生物瓣一樣嗎？哪個更好呢？各位患者朋友應(yīng)該怎么選擇呢？希望下面這幾個問題能為您提供一點幫助。Q：機械瓣和生物瓣有什么區(qū)別？應(yīng)該怎么選？心瓣膜置換手術(shù)使用機械瓣還是生物瓣，區(qū)別較大。嚴格地說，我們所說的生物瓣專指帶支架的生物瓣，區(qū)別于無支架的生物瓣；所使用的機械瓣絕大多數(shù)為雙葉瓣，很少使用碟型瓣。就全世界各年齡段患者的整體效果而言，使用生物瓣和使用機械瓣的患者，遠期生存率沒有太大差異，這兩種瓣膜各有優(yōu)缺點。機械瓣耐久性好，但是患者術(shù)后需要終身吃抗凝藥。抗凝藥必須吃合適，吃得不夠可能長血栓，吃多了可能發(fā)生內(nèi)出血。假如患者有抗凝禁忌癥，例如消化道系統(tǒng)出血、血液系統(tǒng)疾病或者沒有條件進行凝血酶原檢查，那么就不適合換機械瓣。生物瓣的優(yōu)點是患者術(shù)后只需抗凝治療半年，但是，使用生物瓣面臨的最大問題是瓣膜耐久性差，瓣膜損毀后患者只能再次手術(shù)換瓣。生物瓣并非適用于所有患者。因為慢性腎功能不全會導(dǎo)致血磷和血鈣代謝異常，加速生物瓣的損毀，因此慢性腎功能不全的患者不適宜使用生物瓣；年輕人血鈣代謝活躍，會導(dǎo)致生物瓣耐久性較差，因此也不建議年輕患者使用?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)部分糖尿病患者，特別是需要接受胰島素治療的糖尿病患者，使用生物瓣的耐久性比沒有糖尿病的患者更差。值得一提的是，國際上的權(quán)威指南和國內(nèi)的研究都證實，接受生物瓣的患者，如果術(shù)后是房顫心律，都應(yīng)該接受華法林抗凝。那種“用了生物瓣就不用抗凝了”的觀點是錯誤的。國內(nèi)換瓣患者術(shù)前合并房顫的比例高，術(shù)后恢復(fù)正常心律的比例低，換生物瓣就必須重視這個問題。Q：換生物瓣可以維持多長時間？使用生物瓣置換二尖瓣后的維持時間因人而異，原因有兩方面。第一，生物瓣由生物材料制成，而生物材料無法做到一模一樣。生物材料就像一棵楊樹上的葉子，有些葉子長得非常結(jié)實，有些葉子長得不結(jié)實。制作生物瓣的生物材料取自豬或牛，沒有一模一樣的兩頭豬，也沒有一模一樣的兩頭牛，因此沒有一模一樣的兩個生物瓣。這種情況在機械瓣中就不會發(fā)生，一條生產(chǎn)線生產(chǎn)的第1個機械瓣和第10000個機械瓣可以做到一模一樣。所以我們說，生物材料的均一性很差。雖然采用豬心制作人工心臟瓣膜的過程中嚴格把控質(zhì)量，一百個豬心只能制成十幾個人工瓣膜，但即便如此，生物瓣的質(zhì)量也無法像機械瓣一樣均一。第二，人和人是不一樣的，不一樣的人就會產(chǎn)生不一樣的結(jié)果。假如一位75歲的患者置換生物瓣，15年后生物瓣壞損的可能性只有5%；但如果是一位35歲的年輕患者，15年后生物瓣壞損的可能性可能達到50%~60%，差距非常明顯。如果患者有血鈣、血糖代謝異常，甚至需要使用胰島素，那么生物瓣使用年限可能大打折扣。Q：換生物瓣之后再次換瓣手術(shù)還是必須選擇生物瓣嗎？二尖瓣病變第二次換瓣選擇哪種瓣膜，取決于患者的病情，假如患者第一次手術(shù)時沒有房顫，生物瓣損毀后需要第二次手術(shù)時已經(jīng)出現(xiàn)房顫，這種情況下再使用生物瓣毫無意義。二尖瓣病變第一次換瓣使用的瓣膜種類不影響第二次換瓣的選擇，二者可以沒有任何關(guān)系。第二次使用哪種瓣膜主要依據(jù)患者的意愿、醫(yī)生的建議，以及是否需要接受抗凝治療、有無房顫等因素決定。目前為止沒有任何一種瓣膜是理想的，都存在各自的優(yōu)缺點。Q：二次換瓣手術(shù)有風(fēng)險嗎？由于存在心包粘連、需要鋸開胸骨等原因，第二次二尖瓣手術(shù)的風(fēng)險大于初次手術(shù)，但大得不多。我個人的結(jié)果是，初次心臟瓣膜手術(shù)的總死亡率為1.0%，再次瓣膜手術(shù)的死亡率為3.5%。第二次多瓣膜替換的患者風(fēng)險較大，比如第一次進行了主動脈瓣和二尖瓣的生物瓣置換，第二次手術(shù)需要把兩個生物瓣全換掉，那么二次手術(shù)的難度和風(fēng)險均會明顯高于初次換雙瓣手術(shù)。Q：醫(yī)生建議我用生物瓣，我不想接受二次手術(shù)，可以選擇機械瓣嗎？二尖瓣換瓣手術(shù)選擇哪種瓣膜的權(quán)利在患者手中，醫(yī)生只有建議的權(quán)利，沒有替患者做決定的權(quán)利。作為患者應(yīng)該聽取醫(yī)生的建議，但是最終選擇什么瓣膜應(yīng)該由患者決定。對于醫(yī)生來講，也要清楚地知道，使用什么瓣膜的最終決定權(quán)在患者手里。Q：生物瓣是不是比機械瓣更貴？效果更好嗎？目前國內(nèi)生物瓣的價格大概分3檔，分別是2萬多、4萬多、6萬多。機械瓣價格大約1.5~2萬。因為生物瓣是純手工生產(chǎn)，所以從價格上講，生物瓣比機械瓣貴，但效果上沒有太大差距。需要提醒大家注意的是，假如您的主動脈瓣瓣環(huán)大小是19或21毫米，特別是19毫米時，由于19毫米、21毫米帶支架生物瓣的有效瓣口面積比最好的人工機械瓣要小，因此使用這種小號的生物瓣后效果不好。對于這類患者，選擇無支架的生物瓣（手術(shù)操作更復(fù)雜）或大口徑的機械瓣，比選擇帶支架的生物瓣更好。Q：國產(chǎn)的瓣膜和進口的瓣膜有什么差別呢？我個人認為，國產(chǎn)瓣膜和進口瓣膜差距就像咱們的汽車，如果說你就想買一輛車開，不想花太多錢，完全可以買一輛國產(chǎn)車，如果想要豪華舒適，就買個進口車。國產(chǎn)瓣膜和進口瓣膜確實存在差距，但是效果上的差距沒有價格上的差距那么大。門診時間：每周一上午阜外新樓12層特需門診。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《二尖瓣病變，吃藥能治好嗎？》《二尖瓣手術(shù)，微創(chuàng)好還是開胸好？》《換掉還是修復(fù)二尖瓣，是影響壽命的大事！》>>>點擊這里查看視頻《二尖瓣手術(shù)，這4個選擇影響壽命！》本文系好大夫在線wsdscm.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年04月16日45939
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董超主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病二病區(qū) Q：修復(fù)二尖瓣和換掉二尖瓣，對壽命有很大影響修復(fù)二尖瓣還是換掉二尖瓣，對患者的壽命有相當(dāng)大的影響。如果能夠成功修復(fù)二尖瓣，患者的壽命和同年齡的正常人沒有區(qū)別。但是如果換掉二尖瓣，無論是使用生物瓣還是機械瓣，患者的壽命和正常人會有很大的差別，生存期完全不一樣。在50歲的患者中，置換主動脈瓣的患者15年后大約只有80%健在，而同年齡的正常人95%以上仍然健在。50至70歲的患者中，手術(shù)15年后，置換主動脈瓣的患者只有40%健在，而正常人群還有60%健在。在75歲以上的患者中，置換主動脈瓣的患者和正常人生存率差距不大。所以，盡管替換主動脈瓣能夠延長瓣膜病患者的預(yù)期壽命，但是還不能達到正常人的效果，患者越年輕，這種差距越明顯。有研究對比了修復(fù)二尖瓣和替換二尖瓣十年后，患者的生存狀況。進行二尖瓣修復(fù)的患者預(yù)期壽命和正常人基本一致，但是替換二尖瓣的患者十年生存率比修復(fù)二尖瓣的患者大約低20%。換句話說，如果您是一位患者，換掉了二尖瓣，十年后活著的概率會比修復(fù)二尖瓣的患者低20%。對于二尖瓣病變的患者，醫(yī)生應(yīng)該盡量修復(fù)二尖瓣，換掉二尖瓣只是在無法滿意修復(fù)的情況下采取的措施。換掉二尖瓣并非一了百了，假如使用生物瓣，由于生物瓣會損壞，再手術(shù)概率相當(dāng)高；即便使用機械瓣，再手術(shù)概率也在10%左右。對于年輕的、預(yù)期生存時間長的患者，很多都無法避免再次手術(shù)。相反，二尖瓣修復(fù)后的再次手術(shù)率并不高。即便需要再次手術(shù)，兩次手術(shù)之間患者的生存質(zhì)量也優(yōu)于換掉二尖瓣的患者。所以，無論是醫(yī)生還是患者，都應(yīng)該積極地修復(fù)二尖瓣，盡量避免換掉二尖瓣。Q：哪些二尖瓣病變可以修復(fù)？二尖瓣能否成功修復(fù)主要取決于二尖瓣病變的原因。二尖瓣退行性病變（即老化）更容易修復(fù)；結(jié)締組織病變，例如馬凡氏綜合征，修復(fù)起來更困難。對于最常見的風(fēng)濕性心臟病導(dǎo)致的二尖瓣病變，無論是二尖瓣狹窄還是關(guān)閉不全，約有一半患者有修復(fù)的可能。但是風(fēng)濕性二尖瓣病變修復(fù)后，患者可能因為風(fēng)濕活動的繼續(xù)而接受第二次手術(shù)，即便如此，修復(fù)二尖瓣仍然比換掉二尖瓣更好。過去，有一種治療二尖瓣狹窄的手術(shù)方式叫做二尖瓣閉式擴張術(shù)，也就是說，醫(yī)生看不到二尖瓣，用擴張器把狹窄的二尖瓣口撐開后，全憑手指去感受二尖瓣口擴張的效果。如果擴張效果好，患者通常十幾、二十年后才需要接受第二次手術(shù)。在不能直接看見的情況下，手術(shù)就能帶給患者這么好的治療效果，在開胸直視下成功修復(fù)二尖瓣，效果肯定會比閉式擴張更好、持續(xù)時間更長、再手術(shù)率也更低。Q：修復(fù)瓣膜和換掉瓣膜的費用差別大嗎？一個瓣膜成形環(huán)大約一萬多元，一個人工機械瓣大約一萬五到兩萬元，而最貴的生物瓣大約六萬元。所以，使用成形環(huán)修復(fù)二尖瓣和使用機械瓣置換二尖瓣的價格差不多，但是使用生物瓣比使用成形環(huán)和機械瓣都更貴。二尖瓣修復(fù)手術(shù)中可能出現(xiàn)這種情況，術(shù)中上了一個成形環(huán)，發(fā)現(xiàn)大小不合適，需要取下來換上另一個型號的成形環(huán)，這時取下來的成形環(huán)不能再次使用，這樣可能造成一次二尖瓣修復(fù)手術(shù)用掉兩個成形環(huán)，那么這臺手術(shù)的費用與二尖瓣機械瓣置換術(shù)相比就沒有價格優(yōu)勢了。另外，二尖瓣修復(fù)需要使用經(jīng)食道超聲。對于手術(shù)醫(yī)生來說，二尖瓣修復(fù)需要醫(yī)生有豐富的經(jīng)驗，比換瓣手術(shù)要求更高。Q：醫(yī)生告訴我風(fēng)心病手術(shù)要同時換掉二尖瓣、主動脈瓣，還要修復(fù)三尖瓣。同時給三個瓣膜做了手術(shù)，對我的心臟會不會有影響呢？手術(shù)效果的好壞，及對以后的生活影響并不取決于做了幾個瓣膜手術(shù)，而是由心臟病變得到修復(fù)的完善程度決定。若能完全修復(fù)病變的瓣膜，手術(shù)效果就比較好。人的心臟上有四組瓣膜，主動脈瓣、二尖瓣、肺動脈瓣和三尖瓣，風(fēng)心病中最常受到病變影響的大多是二尖瓣和主動脈瓣，三尖瓣多數(shù)情況下因為周圍結(jié)構(gòu)的改變造成功能異常，所以只需要修復(fù)三尖瓣即可。有的患者換了主動脈瓣和二尖瓣，但沒有同期處理三尖瓣反流，假如患者合并房顫、心臟大等問題，術(shù)后可能會出現(xiàn)大量的三尖瓣反流，需要再次手術(shù)進行三尖瓣修復(fù)甚至替換。我個人主張積極處理三尖瓣反流，對于合并房顫、心臟大、術(shù)前三尖瓣中度或中度以上反流的患者，都應(yīng)同期修復(fù)三尖瓣，以免術(shù)后發(fā)生晚期三尖瓣反流，影響患者生活質(zhì)量。Q：瓣膜手術(shù)之后還會復(fù)發(fā)瓣膜病嗎？二尖瓣手術(shù)后復(fù)發(fā)瓣膜病的原因有兩個。第一，發(fā)生人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎。由于人工材料比自身瓣膜更容易發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，因此，假如患者術(shù)后身體其它部位發(fā)生感染，細菌可能通過血液循環(huán)影響心臟瓣膜，從而導(dǎo)致再次手術(shù)。第二，瓣膜修復(fù)后疾病活動仍在繼續(xù)。接受二尖瓣修復(fù)手術(shù)的患者中以二尖瓣退行性病變最為常見?；颊吣贻p時瓣膜功能正常，但隨著年齡增長，瓣膜老化，出現(xiàn)功能問題，盡管醫(yī)生修復(fù)了“年久失修”的瓣膜，但年齡是不可逆的，其他瓣膜將來仍然可能再次出問題，那么只好再次手術(shù)修復(fù)。由于風(fēng)濕性病變是會一直進展的，所以風(fēng)濕性心臟病患者復(fù)發(fā)瓣膜病的概率更高。即使手術(shù)修復(fù)了二尖瓣，由于風(fēng)濕仍在繼續(xù)活動，因此病變?nèi)詴M展，今后可能需要再次手術(shù)。年輕患者可能更容易遇到這一問題。對于二尖瓣反流的患者而言，若能成功修復(fù)二尖瓣，大約70%~80%的患者終生不會因為二尖瓣病變再次手術(shù)了。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《二尖瓣病變，吃藥能治好嗎？》《二尖瓣手術(shù)，微創(chuàng)好還是開胸好？》《二尖瓣置換術(shù)，機械瓣和生物瓣哪個更好？》>>>點擊這里查看視頻《二尖瓣手術(shù)，這4個選擇影響壽命！》本文系好大夫在線wsdscm.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年04月16日187381
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董超主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病二病區(qū) 對于心瓣膜病患者應(yīng)該選擇微創(chuàng)手術(shù)還是開胸手術(shù)，以及開胸手術(shù)會不會影響患者的正常生活，希望專家訪談中的回答能夠幫到您。Q：開胸手術(shù)會破壞胸骨和肋骨的正常功能嗎？會影響將來正常生活嗎？二尖瓣手術(shù)開胸時，醫(yī)生會縱向鋸開胸骨，手術(shù)后用鋼絲把鋸開的胸骨再固定起來。胸骨在全身的骨頭當(dāng)中屬于血液循環(huán)豐富、愈合能力較強的，所以術(shù)后兩到三個月，鋸開的胸骨就會完全痊愈，它的強度和正常的骨頭不會有區(qū)別。因此，患者以后的日常生活不會受到任何影響，鋼絲也不用取出來，患者可以正常生活。Q：未婚女性做了開胸手術(shù)會影響將來妊娠或者哺乳嗎？二尖瓣手術(shù)對女性患者妊娠的最大影響不是開胸手術(shù)的疤痕，而是心臟功能。妊娠會增加心臟負荷，但是假如患者手術(shù)后心功能恢復(fù)正常，那么開胸手術(shù)本身對以后的生育沒有影響。另一個潛在的影響是抗凝藥的使用，更換機械瓣后需要終身使用抗凝藥，抗凝藥可能對胎兒和生育過程造成影響。二尖瓣手術(shù)如果進行胸骨正中開胸，不會涉及任何乳房組織，對女性患者今后哺乳不會有任何影響。但是如果女性患者進行了側(cè)切口的心臟手術(shù)，對于切口位置就有一定要求。如果側(cè)切口位置較高，切到了乳腺組織，就可能影響哺乳功能。尤其是未成年女孩，因為孩子較小，乳腺組織發(fā)育尚不完全，手術(shù)中看不清乳腺組織究竟在什么地方，就可能損傷這些潛在的乳腺組織，造成以后兩側(cè)乳房不對稱，甚至影響哺乳。Q：二尖瓣手術(shù)，微創(chuàng)和開胸有什么區(qū)別？二尖瓣微創(chuàng)小切口手術(shù)有兩種方法，一種是小切口直視手術(shù)（醫(yī)生能直接看到心臟），另一種是小切口胸腔鏡手術(shù)（包括更先進的機器人手術(shù)，醫(yī)生通過鏡頭看到心臟）。就手術(shù)方法而言，微創(chuàng)更為先進。微創(chuàng)是全世界心臟外科的發(fā)展趨勢。醫(yī)生治愈疾病的同時當(dāng)然希望創(chuàng)傷越小越好，但更小的切口意味著醫(yī)生的視野更小，操作也更困難。是否能夠進行微創(chuàng)手術(shù)不僅要考慮患者的意愿，同時還要根據(jù)患者的病情、體格、體型、有無其它合并癥來決定能不能微創(chuàng)。胸腔鏡手術(shù)和開胸手術(shù)的最大區(qū)別在于，在胸腔鏡下，醫(yī)生看到的畫面不是立體的，下針的位置不好判斷，操作空間也更?。欢_胸手術(shù)能直觀地看著心臟進行手術(shù)操作。因此，目前國際上更多采用小切口直視下手術(shù)，既能實現(xiàn)切口小，又能讓醫(yī)生直觀地看到心臟。在美國，小切口直視下的二尖瓣手術(shù)通常只需要在胸壁上打三個孔，跟小切口胸腔鏡手術(shù)在胸壁上打孔的數(shù)量十分接近。目前，國內(nèi)很多醫(yī)院都在開展微創(chuàng)心臟手術(shù)。但是微創(chuàng)手術(shù)對手術(shù)器械、體外循環(huán)技術(shù)的要求更高，有別于傳統(tǒng)開胸手術(shù)。早在2002年，美國紐約大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的絕大多數(shù)瓣膜手術(shù)都已是微創(chuàng)手術(shù)，所使用的特殊手術(shù)器械非常多，費用也非常高昂。在手術(shù)過程中，手術(shù)者的經(jīng)驗、技術(shù)、所使用的材料和方法對手術(shù)結(jié)果的影響非常大。目前國內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院都沒有完備這些設(shè)備和器械。在沒有先進的技術(shù)和設(shè)備保障的情況下，要做出跟國外一樣好的手術(shù)結(jié)果，非常困難。Q：微創(chuàng)手術(shù)跟開胸手術(shù)相比，哪個效果更好？對于患者而言，其實體外循環(huán)時間的長短和心臟病變修復(fù)的滿意程度比手術(shù)切口的大小更重要。微創(chuàng)手術(shù)的前提是不能夠犧牲手術(shù)效果，否則微創(chuàng)沒有任何意義。假如一個能夠被修復(fù)的二尖瓣病變，因為微創(chuàng)導(dǎo)致醫(yī)生操作困難，最終不得不替換掉了二尖瓣，那么這種微創(chuàng)得不償失。如果我是一位即將接受心臟手術(shù)的瓣膜病患者，我關(guān)心的首要問題不是切口的大小，而是我的心臟手術(shù)效果究竟如何。大家需要記住，第一，千萬不要為追求切口小，而“將就”了手術(shù)效果；第二，千萬不要為切口小而犧牲手術(shù)的安全性。命是第一位的，效果是第一位的，切口的大小是非常非常次要的。在心臟手術(shù)當(dāng)中，切口越小，手術(shù)時間和體外循環(huán)時間可能越長。體外循環(huán)時間延長對身體的損傷作用，絲毫不亞于手術(shù)切口，有時甚至更大。一項新技術(shù)的開展必然存在學(xué)習(xí)的過程。在我國，心外科微創(chuàng)手術(shù)剛剛起步，還處于學(xué)習(xí)的初期。在學(xué)習(xí)初期，新手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，可能會有一些問題，比如效果差一些，手術(shù)并發(fā)癥多一些，手術(shù)時間長一些。但是經(jīng)過學(xué)習(xí)之后，手術(shù)效果就會改善。目前，我國很多開展胸腔鏡心臟手術(shù)的醫(yī)院仍處在學(xué)習(xí)階段，沒有達到非常成熟的階段。Q：微創(chuàng)或者小切口手術(shù)會失敗嗎？手術(shù)當(dāng)中會臨時變成開胸手術(shù)嗎？任何微創(chuàng)或小切口心臟手術(shù)都存在術(shù)中無法控制的情況，此時就可能改為開胸手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)中轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)，過去發(fā)生過，今后也一定會再發(fā)生，發(fā)生的概率因患者的病情、手術(shù)者的經(jīng)驗和設(shè)備的完善程度有所不同。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《二尖瓣病變，吃藥能治好嗎？》《換掉還是修復(fù)二尖瓣，是影響壽命的大事！》《二尖瓣置換術(shù)，機械瓣和生物瓣哪個更好？》>>>點擊這里查看視頻《二尖瓣手術(shù)，這4個選擇影響壽命！》本文系好大夫在線wsdscm.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年04月16日119072
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董超主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病二病區(qū) Q：二尖瓣病變能否不手術(shù)？吃藥能治好嗎？二尖瓣病變是心臟的結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，導(dǎo)致二尖瓣功能出現(xiàn)問題。嚴格地說，吃藥能夠降低心臟負荷，改善心衰的癥狀，但是沒有辦法修復(fù)瓣膜結(jié)構(gòu)改變帶來的損害。很多患者因為多年的風(fēng)濕性心瓣膜病（下稱“風(fēng)心病”）導(dǎo)致的二尖瓣病變長期吃藥，但是風(fēng)心病并沒有治好。所以患者朋友們應(yīng)該也能感受到，吃藥是不能治好二尖瓣病變的。大多數(shù)二尖瓣病變患者都需要手術(shù)治療。Q：哪些情況需要做瓣膜手術(shù)？心臟瓣膜就像一個單向閥門，讓血液只能向一個方向流動。血液前進時門要打開，血液想回流的時候門一定要關(guān)死，所以對瓣膜功能的要求就是“打得開+關(guān)得上”。當(dāng)這個閥門（心臟瓣膜）打不開或關(guān)不上時，就需要手術(shù)治療了。專業(yè)指南中通過一些指標(biāo)來判斷二尖瓣病變是否需要手術(shù)，例如患者心功能受損、二尖瓣瓣口面積小、合并房顫、合并左心房血栓、合并肺動脈高壓、患者輕微活動即出現(xiàn)癥狀加重、女性患者有生育需求等情況，都應(yīng)考慮手術(shù)治療。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《做了開胸手術(shù)，影響將來正常生活嗎？》《換掉還是修復(fù)二尖瓣，是影響壽命的大事！》《二尖瓣置換術(shù)，機械瓣和生物瓣哪個更好？》>>>點擊這里查看視頻《二尖瓣手術(shù)，這4個選擇影響壽命！》本文系好大夫在線wsdscm.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年04月16日37529
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