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包祖曉副主任醫(yī)師 臺州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 舍曲林屬于5-羥色胺再攝取抑制劑，可用于治療抑郁癥、強迫癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）、經(jīng)前期緊張癥、社交焦慮障礙。在兒科患者中可應(yīng)用于強迫癥治療，推薦劑量下已有確切可獲益的療效。推薦劑量舍曲林可用于治療6-12歲兒童強迫癥，起始劑量推薦為25mg，每日1次；也可用于治療13-17歲青少年強迫癥，起始劑量推薦為50mg，每日1次。臨床試驗證明，患者可以在25-200mg/日范圍內(nèi)給藥，可有效治療6-17歲兒童強迫癥患者。若舍曲林25mg/日或50mg/日的療效欠佳，增加劑量（最高200mg/日）可能使患者獲益。此外，兒童強迫癥患者的體重通常低于成人，給藥前應(yīng)考慮此點，避免過量給藥；舍曲林的清除半衰期為24小時，劑量調(diào)整間隔不應(yīng)短于1周。用藥注意事項那么舍曲林在應(yīng)用中有哪些注意事項呢？需要注意以下幾點：1.口服舍曲林膠囊時，應(yīng)吞下整個膠囊，不可打開、壓碎或咀嚼；2.在開始使用舍曲林之前，應(yīng)篩查患者是否有雙相情感障礙、躁狂或輕躁狂的個人史或家族史；3.停用舍曲林后可能會發(fā)生不良反應(yīng)，盡可能逐漸減少劑量，而不是突然停用。——《平息戰(zhàn)斗：心理醫(yī)生教你擺脫強迫的折磨》2022年10月10日
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 01國外報道兒童強迫癥患病率為0.25%-4.00%，發(fā)病平均年齡在9～12歲，10%起病于7歲以前。男孩發(fā)病比女孩平均早2年。早期發(fā)病的病例更多見于男孩、有家族史和伴有抽動障礙的患兒。青春期后性別差異縮小。在兒童期，強迫行為多于強迫觀念，年齡越小這種傾向越明顯，兒童強迫癥患者智力大多正常，常表現(xiàn)出敏感、害羞、謹(jǐn)慎、辦事刻板、力求完美等個性特征。02兒童強迫癥可能的病因包括遺傳因素、生物學(xué)因素、人格發(fā)展和環(huán)境因素。生物學(xué)因素：各種原因?qū)е?-羥色胺類神經(jīng)遞質(zhì)失衡遺傳因素：家族聚集性環(huán)境因素：父母對孩子過于茍求，生活規(guī)矩、僵化刻板等。突發(fā)嚴(yán)重疾病、外傷、急性精神創(chuàng)傷或長期處于過度的精神緊張狀態(tài)、精神負(fù)擔(dān)過重等，均可成為誘發(fā)因素，促使癥狀出現(xiàn)。顯然，兒童強迫癥與成人強迫癥既密不可分，又各有特點。特別是在后DSM-5時代，DSM-5取消了兒童和青少年專有精神障礙分類，按生命周期排序?qū)和统扇司裾系K一起分類，這是由于兒童的精神障礙可以發(fā)展成為成人的精神障礙。03?成人的精神障礙也可以在兒童時期發(fā)生(超過50％成年強迫癥患者承認(rèn)自己的病情首先發(fā)生于兒童和青少年時期)。兒童強迫癥就是這樣一類兒童特征明顯又不需要單獨分類的精神障礙。關(guān)鍵是要把兒童的心理發(fā)展特點和臨床癥狀特征弄清楚。簡單地講，兩者臨床癥狀術(shù)語是一樣的，但其內(nèi)涵、診斷和治療有所不同。因此，了解兒童強迫癥的臨床特點，規(guī)范兒童強迫癥的診療行為至關(guān)重要。?兒童強迫癥的典型表現(xiàn)與成人一樣，但是表現(xiàn)形式帶有發(fā)展和多變的心理學(xué)特征，甚至有的兒童將強迫癥狀當(dāng)做秘密而隱藏起來。這些都導(dǎo)致了兒童時期強迫癥的診斷和治療明顯不充分。1、強迫觀念一般情況下，兒童強迫行為和沖動明顯而強迫觀念并不突出，但兒童強迫癥也會表現(xiàn)出同成人相似的強迫擔(dān)心或懷疑、強迫回憶、強迫性對立思維、強迫性窮思竭慮等強迫思維。2、強迫行為強迫性儀式動作、強迫計數(shù)、強迫檢查、潔癖和強迫洗滌在兒童中也很常見，但是這類兒童，如不讓他重復(fù)這些動作，會感到焦慮不安，甚至發(fā)脾氣。如果他們反復(fù)進(jìn)行這些動作，也并不會像成年強迫癥患者那樣，有明顯的內(nèi)心矛盾和焦慮不安。一般來說，孩子對自己的強迫行為并不感到苦惱和傷心，只不過是刻板地重復(fù)這些行為而已；但嚴(yán)重時會影響到患兒睡眠、社會交往、學(xué)習(xí)效率、飲食等多個方面。3、一過性強迫值得注意的是，在兒童正常發(fā)育階段，也會出現(xiàn)一些強迫現(xiàn)象。例如：不可克制地去碰觸周圍的一些東西；走路遇到路面有裂縫時就不自主地跳過去或總重復(fù)唱一名歌詞；上床脫衣服時，總有拍胸捶腿等習(xí)慣性動作。然而這些動作沒有痛苦感，也不影響兒童的日常生活，更不會因為不可克制而產(chǎn)生焦慮，并且隨著時間的推移會自然消失，故稱為正常的一過性強迫現(xiàn)象或稱為亞臨床強迫現(xiàn)象。4、替代性或感應(yīng)性強迫兒童不但自己有強迫行為，還要求他的父母或其他關(guān)系密切的親屬來完成他／她的強迫行為。有些兒童的強迫行為具有家庭感應(yīng)性，有些父親或母親出現(xiàn)和孩子同樣的強迫行為，多見強迫檢查、強迫性儀式動作、強迫性洗滌等。主要見于過度依戀或過度溺愛的親子關(guān)系家庭，以獨生子較多見。如有些照料者(主要是單親母親或祖母較多見)不能與兒童正常地分離，仍同床、同被。由于兒童精神疾病的復(fù)雜性，許多孤獨譜系障礙的重復(fù)刻板行為、抽動障礙的重復(fù)和強迫行為是常見的共患現(xiàn)象，應(yīng)注意仔細(xì)分析和識別。04?兒童強迫癥的臨床評估主要是通過詳細(xì)的病史詢問、精神檢查、體格檢查和必要的輔助檢查對臨床特點進(jìn)行評估。注意有些年齡小的兒童自我表達(dá)能力有限，往往由父母或監(jiān)護(hù)人代主訴，要注意他們對癥狀描述的準(zhǔn)確性。精神檢查也多采用經(jīng)典的觀察結(jié)合交談的方法，對年齡較小、性格膽小、適應(yīng)困難的兒童，以觀察和關(guān)心式詢問結(jié)合游戲來完成精神檢查。注意觀察兒童對陌生環(huán)境的反應(yīng)、對父母離開的反應(yīng)、對玩具的興趣、玩玩具的方式、有無重復(fù)的言語和行為；了解言語及非言語溝通的能力以及有無多動、抽動和刻板怪異動作等。有些心理評估量表可以作為參考，如兒童耶魯一布朗強迫癥評估量表兒童版；Achenbach兒童行為量表。但要注意應(yīng)用量表不能代替醫(yī)生做診斷。從文字上看，兒童與成人的診斷標(biāo)準(zhǔn)是一樣的，關(guān)鍵是如何識別兒童的強迫癥狀和臨床特點，如何個體化地使用這些標(biāo)準(zhǔn)?！镀较?zhàn)斗：心理醫(yī)生教你擺脫強迫的折磨》2022年05月26日541
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王晨陽副主任醫(yī)師 南京腦科醫(yī)院 兒童心理研究中心 案例：12歲男孩，反復(fù)檢查，洗手，買東西二年余。兩年前，孩子因沒有聽清老師要求而遭老師批評，后漸漸出現(xiàn)放學(xué)后，打電話問老師相關(guān)問題，有時候，晚上10點過后也要打電話，影響老師休息。一次，作業(yè)本掉在地上弄臟了，被老師批評后，就反復(fù)檢查作業(yè)本有沒有破，有沒有臟，甚至，作業(yè)一寫錯就要重寫，發(fā)展到把舊的作業(yè)抄到新本子上。一回家，進(jìn)門要反復(fù)檢查身上干不干凈，東西帶沒帶，常常需要40分鐘以上。反復(fù)檢查作業(yè)，檢查書包，經(jīng)常檢查到凌晨1-2點鐘。作業(yè)本及書包一有皺褶就要換新的，常常兩三天就要買一個新書包。有時候，強迫母親反復(fù)洗手，直到自己認(rèn)為干凈為止。上廁所，常常需要40分鐘，洗澡要2-3小時，反復(fù)擦洗。 這是一名患有強迫障礙的孩子。強迫障礙是一種真實存在，困撓本人及家人的一種慢性疾病。常會影響孩子的學(xué)習(xí)和生活。 兒童少年在心理發(fā)展過程中，可能會出現(xiàn)類似強迫癥狀或儀式樣動作，如走路數(shù)格子，反復(fù)折疊手絹等，這種帶有一定規(guī)則或被孩子賦予特殊含義的動作，往往呈階段性，持續(xù)一段時間后會自然消退，不會給孩子帶來強烈的情緒反應(yīng)，不會影響兒童的生活。而強迫障礙是一種病因復(fù)雜、表現(xiàn)形式多樣的疾病，是以反復(fù)出現(xiàn)的強迫觀念和強迫動作為主要癥狀，伴有焦慮情緒和對各種事物適應(yīng)困難的一種慢性疾病。 強迫動作常表現(xiàn)為：強迫詢問、強迫洗滌、強迫檢查、強迫計數(shù)、強迫儀式性動作等；強迫觀念常表現(xiàn)為：反復(fù)害怕細(xì)菌、害怕自己會偷東西、害怕自己會傷害他人；強迫懷疑，對剛說過的話或做過的事加以懷疑，學(xué)齡兒童懷疑自己作業(yè)完成沒有，做錯了沒有，上課書帶齊了沒有，一般情況下強迫懷疑和強迫動作同時出現(xiàn)；強迫回憶；強迫性窮思竭慮；強迫對立觀念等。孩子常會試圖用其他思想動作來對抗強迫觀念。 兒童少年強迫障礙的臨床表現(xiàn)與成人有所不同，有的孩子強迫癥狀突出但不典型，無明顯的反強迫傾向和相應(yīng)的焦慮情緒；有的孩子以繁雜的儀式動作為主；有的孩子不僅自我強迫還擺布其父母參與，如果不能滿足他們的愿望，則暴躁不安，甚至沖動傷人，迫使父母就范，以配合其強迫動作。 從發(fā)病年齡來看，較早的報道有2歲，6歲，8歲兒童，但更多的強迫障礙起病于青春期。男性發(fā)病年齡常在青春前期，女性發(fā)病年齡常在青春期。大約50%的成人強迫癥患者起病于青春期。如果不治療，青少年強迫會影響終身，會增加罹患焦慮、抑郁、回避型人格障礙的危險性。從病因來看，強迫障礙是一種大腦物質(zhì)代謝異常和某些區(qū)域功能異常所導(dǎo)致的疾病。部分孩子與A型溶血性鏈球菌感染后免疫有關(guān)。成功的治療主要包括藥物治療和心理治療兩個方面。SSRIs是最優(yōu)選擇，其次可以選擇氯丙咪嗪。心理治療中，認(rèn)知行為治療是唯一被研究證實有效的心理治療手段。生物反饋治療，精神分析治療或內(nèi)心導(dǎo)向性的心理治療已被證實對強迫障礙無效（Rapoport,2007）。至于森田療法，國內(nèi)張向陽1994年的研究發(fā)現(xiàn)森田療法治療強迫癥有較好的療效，但有學(xué)者研究報道在森田療法中絕對臥床期出現(xiàn)大量幻聽、不得不終止。如果孩子有讓家長擔(dān)憂的強迫行為，一定要向?qū)I(yè)人員求助。兒童少年期強迫障礙發(fā)病率不低，但治療率很低。70%得到有效治療的孩子會持續(xù)獲益。2009年06月08日9262
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