一、病例基本病情介紹52歲女性，因“反復心悸不適一年”，診斷為“陣發(fā)性心房顫動、頻發(fā)房性早搏”，于2024年2月28日入住外院，并進行第一次導管射頻消融微創(chuàng)手術。但這次手術效果并不理想，患者術后仍有反復“陣發(fā)性心悸發(fā)作”，雖經藥物治療，但隨訪24小時動態(tài)心電圖（2024年4月18日，第一次術后約1個半月時）仍提示有較多房性心律失常：總心率117051次，房性異位心律共39132次（占比33.4%），其中單發(fā)11463個，成對3012次，房速2385次，最長135次心搏，最快218次/分（見圖1）。因患者心悸、心慌癥狀明顯，生活質量差（自訴比消融前，癥狀還難受），每天都愁眉不展，焦慮不安，故隨后來到復旦大學附屬中山醫(yī)院程醫(yī)生的門診就診，強烈要求進行第二次射頻消融術。二、第二次導管射頻消融由程醫(yī)生主刀，于2024年5月22日進行。術中標測，提示“左心房的四根肺靜脈均達到電隔離“，提示外院進行的第一次射頻消融術，消融的質量還是不錯的，達到了陣發(fā)性房顫消融的”初步終點目標“，即”環(huán)肺靜脈電隔離“。但既然術后該患者仍有發(fā)作，提示大概率存在肺靜脈以外的觸發(fā)灶而導致房早、房速、房顫等房性心律失常。本次術中，程醫(yī)生根據對左心房的標測結果，結合自己的實戰(zhàn)經驗，先是對左心房肺靜脈以外的部分區(qū)域進行了“加工“消融。隨后，又對右心房進行了三維建模，對上腔靜脈和下腔靜脈-三尖瓣峽部進行了消融干預。三、第二次導管射頻消融后的隨訪結果患者于2024年8月22日（二次射頻消融術后3個月），來到程醫(yī)生的門診隨訪，并攜帶了近期（8月20日）的一份動態(tài)心電圖，顯示：房性早搏僅6個（見圖2）。與之前的3萬多個相比，真是反差明顯?；颊咭查_心地反饋，自感第二次射頻消融術后，癥狀明顯緩解，生活質量大大提高，安定感和滿足感驅走了之前的焦慮和不安。四、啟示導管射頻消融是一項技術，在房顫的治療過程中，把這項技術的優(yōu)勢，盡可能地安全、全面、高質量地施展出來，是解決患者病痛、提升患者生活質量和幸福感的一項重要保證。

房顫是心內科經常遇到的疾病。有些患者只是心悸，有些卻伴有明顯的胸悶氣促等心衰癥狀。各種媒體中房顫的科普內容不少，但更偏重房顫可以導致腦梗風險增加的宣傳，所以很多患者前來詢問抗凝或者左心耳封堵的相關事宜。然而，房顫導致心臟功能惡化的危害卻似乎較少被提及。在原本左心室收縮功能正常的患者，房顫導致心臟泵功能惡化主要有兩個機制。在正常心臟，左心房的收縮也是維持前向血流泵出的重要因素。房顫的時候心房收縮消失，可以使患者損失10-15%的心臟輸出量。另一方面，房顫會導致左心房迅速擴大，瘀滯在左心房內的血液導致肺循環(huán)壓力增高，使患者出現(xiàn)胸悶氣促的癥狀。房顫時患者的心室率是另外一個影響心臟功能的重要因素。我們通常所說的心率是指心室的跳動頻率。正常情況下，心房的跳動以1:1的比例傳遞到心室。但房顫時，心房的跳動頻率增加到250次以上，在人體的保護機制下，心房的跳動雖然不會全部傳導到心室，但大多數(shù)患者在沒有用藥的情況下，心室率仍然會在100次以上，即所謂“快房顫”?？焖俚男氖衣视袃蓚€不利作用，一方面快速心率下心室無法完全舒張，導致泵出的血液更少；另一方面，心室長期快速跳動，最終導致收縮功能的下降，臨床稱之為“心動過速心肌病”。在后一種情況下，心房收縮的消失疊加了心室收縮功能的下降，可謂雪上加霜，患者會出現(xiàn)明顯的心衰征象。所以，臨床醫(yī)生應當重視房顫對心臟功能的損害。越來越多的研究證據表明，恢復并維持正常的心臟節(jié)律是早期房顫的優(yōu)選策略。鑒于藥物維持正常節(jié)律的效果有限，射頻消融手術目前已經成為一線治療方案。盡管目前的技術下部分患者會有房顫復發(fā)，但至少可以減少房顫的負荷（發(fā)生頻率）并延緩心臟結構損害的進程。對于已經錯過射頻消融治療窗口的患者，通過藥物積極預防快房顫也是非常重要的治療手段。

心律平：房顫的復律藥針對房顫，心律平又稱普羅帕酮，為什么能夠快速終止房顫？哪些情況不建議應用呢？首先，心律平最大的亮點在于它起效迅速，而且作用持續(xù)時間相對短暫。對于陣發(fā)性房顫患者而言，這種特性尤為重要。當房顫突發(fā)時，快速恢復竇性心律是減輕癥狀、防止并發(fā)癥的關鍵。心律平能夠通過阻斷心臟傳導系統(tǒng)中的鈉離子通道，迅速減緩心房顫動頻率，幫助心臟恢復正常節(jié)律。通常，患者可能接受靜脈注射，或者按醫(yī)囑口服心律平，以轉復房顫。若轉復過程中出現(xiàn)心跳過緩等副作用，停藥數(shù)小時后藥物即可從體內代謝排出，顯示出它應用的相對安全性。然而，心律平并非適用于所有心律失?；颊?。對于需要長期維持竇性心律的個體來說，心律平的使用顯得較為繁瑣。由于藥效不持久，患者需每日多次服藥，這不僅考驗著患者的依從性，還可能導致因漏服藥物而出現(xiàn)的病情反復。此外，心律平由于存在負性肌力作用和負性傳導作用，對部分特定人群存在潛在風險。特別是那些已患有器質性心臟病，尤其是心臟功能衰竭的患者，心律平可能不僅無法有效控制心律失常，反而可能誘發(fā)或加劇心律失常，增加心臟不良事件的風險，甚至可能被嚴格禁止使用。

??臨床上，感覺心慌不適的人很多，這多是由心跳不正常所引起，也就是心內科醫(yī)生所謂的“心律失?！薄７款澥且环N最為常見且嚴重的心律失常，其影響著患者的生活質量甚至會致死致殘，已成為中老年人健康的隱形殺手。消融手術，作為當前房顫主要的治療手段，今天就我們就來聊一聊關于房顫消融的那些事。?1房顫是什么心臟由心房和心室組成，生理情況下，心臟可以根據人體的生理需求，規(guī)則有序的跳動以滿足人體的需要，心臟的平均心率一般為每分鐘60-100次。房顫，全稱為“心房顫動”，顧名思義就是指來自于心房的顫動，此時的心房搏動快速、混亂無序，其搏動頻率在350-600次/分。因為心房和心室之間傳導的遞減作用，房顫時快速無序的搏動從心房傳導至心室后也導致了心室的快速、不規(guī)則搏動，心室率往往在100-200次/分，這種心室的不正常的搏動也就導致了病人的心悸不適的癥狀。2如何診斷房顫在醫(yī)院內，一份簡單的十二導聯(lián)心電圖即可確診是否為房顫。另外，包括動態(tài)心電圖、智能可穿戴心電設備（手表、心電貼等）采集的持續(xù)≥30秒的單導聯(lián)心電圖也可以確診房顫。其他檢查包括甲狀腺功能、心臟彩超、經食管超聲心動圖、左心房CTA則用來評估房顫的病因、危害及心臟的整體狀況的。3房顫的分類???根據房顫發(fā)作的持續(xù)時間，可以分為：·????????陣發(fā)性房顫：持續(xù)時間在7天及以內；·????????持續(xù)性房顫：持續(xù)時間在7天以上，但在1年以內；·????????持久性房顫：持續(xù)時間在1年以上；·????????永久性房顫：一般持續(xù)時間在10-20年以上，轉復并維持正常心跳可能性很小。4房顫的危害???房顫會導致病人心悸、乏力、胸悶胸痛和活動耐力下降，部分患者可有頭暈、暈倒、焦慮及發(fā)作時尿量增加等，但也有至少25%的患者會沒有明顯的不適主訴。無論病人是否有癥狀，房顫都會給病人帶來嚴重的后果。與無房顫者相比，房顫病人死亡風險增加1.5-3.5倍、腦卒中及動脈栓塞的發(fā)生率增加3-5倍（20%-30%的缺血性腦梗是因房顫引起的）、癡呆發(fā)病率增加1.5倍、20%-30%的房顫患者會合并心衰、大于60%的房顫病人生活質量受到影響等。因此，一旦檢查出有房顫，無論有無癥狀，都應該積極對待、規(guī)范治療。5那些人應該積極推薦做導管消融???導管消融是改善房顫患者癥狀的主要治療措施，以下4類患者應考慮將導管消融作為一線治療以改善癥狀?！????????有癥狀的陣發(fā)性房顫，尤其是相對年輕（70歲以內）、危險因素較少的病人，無需先嘗試藥物治療，可以直接首選導管消融；·????????有癥狀的持續(xù)性房顫患者,如果服用過一種及以上治療房顫的藥物后效果不佳或不能耐受的話，應該行導管消融減少房顫發(fā)作；·????????合并心衰（左心室射血分數(shù)下降）的房顫患者,應該行導管消融改善預后；·????????對于新診斷的1年以內房顫患者，無論有無癥狀，無論是陣發(fā)還是持續(xù)，均應積極進行導管消融以改善預后。6那些人不建議做導管消融·????????超聲或CT檢查發(fā)現(xiàn)左心房/左心耳有血栓的患者，不能做導管消融。因為如果此時做手術，心臟內導管操作有可能導致血栓脫落從而引起腦卒中?！????????存在抗凝藥物禁忌或不耐受的患者，因為房顫消融前至少需要抗凝3周，消融后至少需要抗凝2-3月。·????????左心房內徑＞55mm的患者行導管消融成功率低；·????????永久性房顫，即使行導管消融，轉復并維持正常心跳的可能性很小。???另外，如持續(xù)時間在5年以上的持久性房顫、高齡（如80歲以上）老人房顫、合并嚴重的二尖瓣狹窄或反流的房顫、合并嚴重肺源性心臟病的房顫及合并有淀粉樣變等心肌病的房顫，往往因導管消融效果欠佳而需與醫(yī)生充分溝通，結合病人自身的具體情況再慎重決定是否消融。7導管消融手術怎么做???房顫消融手術有外科的開胸或經腔鏡消融術和內科的經血管介入導管射頻消融術。因為內科介入只需穿刺血管，無需胸部開刀、創(chuàng)傷小、出血少、時間短、恢復快，目前為病人首選，本文講的導管消融術也主要指此。其主要手術操作流程如下：1）?麻醉：局麻或全麻。心臟消融時可能會損傷心臟神經，故局麻時多數(shù)病人會有疼痛感。有條件時建議選擇全麻無痛消融。2）?血管穿刺：醫(yī)生在病人的大腿根部、鎖骨下等處進行靜脈穿刺后，置入血管鞘管，建立手術通路。3）?送入導管：醫(yī)生通過血管鞘管將3-4根直徑3-4mm左右的導管送入靜脈，沿著血管將導管推送至心臟內部。4）?建立模型：醫(yī)生在X光或超聲波等影像技術輔助下使用導管建立三維心臟模型。5）?消融：根據不同的病情，在心臟特定的位置（肺靜脈、上腔靜脈、左右心房壁等）進行消融，消滅導致房顫的興奮灶，切斷房顫的來源或傳導通路。6）?驗證：通過藥物、導管刺激等驗證房顫手術成功與否。7）?撤出導管，包扎股靜脈穿刺點，結束手術。8導管消融手術復發(fā)率高么???我國在1998年全年只有18人次行房顫消融手術，而到2022年，全年已有超過8萬余人次進行了房顫消融手術。隨著導管消融工具和器械的進步，隨著越來越多的臨床研究的出現(xiàn)和消融理念的變化，越來越多的醫(yī)院和醫(yī)生掌握了消融手術，房顫消融成功率也越來越高，也有越來越多的患者認可并從消融術中獲益。但不可否認的是，基于房顫疾病本身發(fā)病機制復雜的特點和患者自身狀況，不少人頗為擔心消融術后再次復發(fā)。???已有的臨床研究表明，國內老年人（65歲到80歲）陣發(fā)性房顫患者消融后2年的成功率為85%，非陣發(fā)性房顫（包括持續(xù)性和持久性）消融后18個月的成功率為74.0%。美國2003年-2021年做房顫手術的患者，消融術后5、10、15年，陣發(fā)性房顫患者的成功率分別為67.8%、56.3%、47.6%，持續(xù)性房顫的成功率分別為46.6%、35.6%、26.5%，持久性房顫的成功率分別為30.4%、18.0%、3.4%。因此，不像室上性心動過速做一次消融手術，終生再次復發(fā)幾率極低。房顫病人早期消融則成功率較高，而房顫持續(xù)時間越長，成功率越低，部分患者需要行第二次甚至第三次消融。部分房顫患者甚至得和高血壓冠心病等慢性病一樣，長期服藥控制。9消融手術前應該注意什么1）?盡量避免感冒、腹瀉、發(fā)熱等感染疾??；2）?至少服用3周的抗凝藥物，如利伐沙班、艾多沙班、達比加群、華法林等。堅持用藥一直到住院，其后聽從醫(yī)生醫(yī)囑，期間不能中斷藥物使用。3）?陣發(fā)性房顫患者術前2-4天停用影響心律的藥物，比如普羅帕酮、美托洛爾等。4）?規(guī)律服用高血壓糖尿病等合并癥藥物，控制好血壓血糖有利于圍術期的手術安全。10消融手術后應該注意什么1）?消融術后需臥床6小時以利于靜脈穿刺點的愈合。6小時后可以開始肢體活動，術后第二天可完全正常活動。術后1周一般可恢復上班工作等。2）?術后1-2周內需關注穿刺點有無滲血、血腫形成，穿刺肢體有無疼痛。3）?術后2-3月內需關注自己血壓、心率波動情況，前3月內每月可行動態(tài)心電圖檢查。4）?術后至少服用2月的抗凝藥物。5）?由于消融的心臟部位與食管、胃緊密相鄰，房顫消融時的熱能有可能會造成食管損傷、胃神經損傷，少部分患者可能會出現(xiàn)胸骨后不適、胃納差等，這些損傷一般在術后4-6周后恢復。因此，房顫消融后6周內，飲食需以溫食、易消化食物為主（如面條、小米粥、雞蛋羹等），避免過硬、過燙、辛辣刺激性食物，以及魚刺、雞骨頭等易損傷食道的食物。當然還需注意營養(yǎng)均衡，建議多吃高蛋白、富含維生素的食物。本文系“李小榮,李雄志.關于房顫消融手術需要知道的那些事.?健康世界,2024,368:45-46”一文投稿文章。

隨著年齡增長，房顫發(fā)生率逐年增加，我國目前已有近2000萬房顫患者。房顫的最大危害是易發(fā)生血栓栓塞事件，特別是腦卒中，也就是老百姓通常所說的中風。老年患者，女性患者，高血壓、糖尿病、冠心病患者，一旦出現(xiàn)房顫，腦卒中風險更高。預防血栓栓塞的最有效方法就是抗凝治療。除了華法林，目前更推薦NOAC（新型口服抗凝藥）抗凝預防栓塞，如利伐沙班、艾多沙班、達比加群等。