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黃德波副主任醫(yī)師 泰安市腫瘤醫(yī)院 放療科 @放射性壞死的癥狀取決于損傷部位的位置和及其功能。常見癥狀包括頭痛、疲勞、惡心、身體不穩(wěn)、四肢無力、麻木、言語障礙和癲癇發(fā)作等。@當(dāng)單次接受12Gy照射的腦體積大于8.5cm3時(shí)，腦壞死的風(fēng)險(xiǎn)大于10%。單靠增強(qiáng)腦MRI很難區(qū)分腫瘤生長和腦壞死。如果誤診為腫瘤進(jìn)展，再次SRS或全腦放療可能導(dǎo)致更大面積的癥狀性壞死。@MRI上放射性壞死的特征包括：(I)病變發(fā)生在遠(yuǎn)離原發(fā)腫瘤部位的地方；(Ii)出現(xiàn)多個(gè)病變；(Iii)病變發(fā)生在腦室周圍區(qū)域，因?yàn)樵搮^(qū)域易發(fā)生缺血，位于小動脈末端；(Iv)病變發(fā)生在腦白質(zhì)萎縮區(qū)；(V)病變發(fā)生在對側(cè)半球。這些特征對于原發(fā)性腦腫瘤是有用的，但對于轉(zhuǎn)移性疾病就作用不大。如果出現(xiàn)如下征象則高度可疑放射性壞死：(I)強(qiáng)化病變發(fā)生在先前無強(qiáng)化的腫瘤床上；(Ii)放射性白質(zhì)腦病區(qū)域內(nèi)有病變發(fā)展；(Iii)病變大小對腫塊的影響相對較?。?Iv)病變周邊強(qiáng)化并伴有中心性壞死，則可懷疑放射性壞死。(V)壞死區(qū)有結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，有時(shí)被描述為“瑞士奶酪”強(qiáng)化；(Vi)有相關(guān)的含鐵血黃素和鈣化；(Vii)胼胝體受累和(Viii)鄰近腦室周圍間隙擴(kuò)張。@皮質(zhì)類固醇在腦壞死治療中的應(yīng)用對于在MRI上有放射學(xué)改變且有壞死癥狀的患者，在病變愈合或癥狀消失之前，主要的治療方法是皮質(zhì)類固醇。為了避免皮質(zhì)類固醇的長期影響，應(yīng)盡可能降低劑量以減輕水腫。不幸的是，即使是小劑量，并不是所有的患者都能耐受皮質(zhì)類固醇的不良影響，包括焦慮、失眠、攻擊性行為、抑郁、胃腸道刺激、食欲增加以及手、腳和面部腫脹。@貝伐單抗治療SRS相關(guān)腦壞死有證據(jù)表明，VEGF在放射性腦壞死時(shí)表達(dá)上調(diào)，使其成為一個(gè)有吸引力的治療靶點(diǎn)。貝伐單抗是一種人源化的針對血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)的單克隆抗體，是一種抗血管生成療法，在最初癥狀治療中對皮質(zhì)類固醇反應(yīng)差的癥狀性放射性腦壞死患者中證據(jù)最充分。用貝伐單抗藥理作用為阻斷VEGF恢復(fù)血腦屏障功能，顯著減輕腦水腫和占位效應(yīng)，并隨之改善神經(jīng)癥狀。@貝伐單抗最佳的理想劑量和治療持續(xù)時(shí)間仍然無一致意見。最常見的劑量是每兩周10毫克/公斤或每三周7.5毫克/公斤。根據(jù)既往研究，應(yīng)用4周期貝伐單抗，然后每隔6至8周進(jìn)行一次MRI監(jiān)測。放射性壞死復(fù)發(fā)時(shí)，可短期重復(fù)應(yīng)用。@到目前為止，貝伐單抗是治療放射性腦壞死的最佳療法，應(yīng)該考慮用于保守治療無效的有癥狀的患者。貝伐單抗可緩解癥狀、減少類固醇需求和明顯的影像學(xué)緩解，并可避免手術(shù)。由于潛在的毒副作用包括高血壓、蛋白尿、傷口延遲愈合以及血管事件，如顱內(nèi)出血和靜脈血栓栓塞癥，在開始治療之前應(yīng)謹(jǐn)慎選擇合適患者。貝伐單抗的禁忌癥包括腦出血患者和出血風(fēng)險(xiǎn)高的腦轉(zhuǎn)移瘤患者，如黑色素瘤。@SRS相關(guān)腦壞死的外科治療放射性腦壞死常表現(xiàn)為腫塊狀病變，需要手術(shù)切除。當(dāng)皮質(zhì)類固醇和抗血管生成策略不能滿意控制時(shí)，必須考慮手術(shù)切除。這種病變的神經(jīng)外科手術(shù)入路與原發(fā)性腫瘤沒有什么不同。其目標(biāo)是切除壞死的腫瘤和引發(fā)水腫的腦組織。標(biāo)準(zhǔn)的神經(jīng)導(dǎo)航和顯微外科技術(shù)被用來切除壞死腫瘤和腦組織的強(qiáng)化區(qū)域。需注意由于貝伐單抗增加了手術(shù)傷口裂開的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)手術(shù)推遲到最后一次給藥4-6周后。@高壓氧治療放射性腦壞死高壓氧治療已被證明可以增強(qiáng)缺氧或壞死組織中的血管生成，減少纖維化，向周圍組織輸送更多的氧氣。每天治療的持續(xù)時(shí)間通常不到120分鐘，療程一般是20個(gè)療程。然而，根據(jù)患者的反應(yīng)，療程可能會重復(fù)。高壓氧的副作用通常較輕且可逆。嚴(yán)重威脅生命的副作用很少見。在接受治療的患者中，包括癲癇在內(nèi)的嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的發(fā)生率為1-2%，有癥狀的可逆性氣壓傷的發(fā)生率為15-20%，肺部癥狀的發(fā)生率為15-20%，可逆性近視的發(fā)生率為20%。近視是最常見的副作用，因?yàn)榫铙w的氧毒性，雖然是可逆的，但可以持續(xù)幾周到幾個(gè)月。總而言之，在惡性腫瘤患者中使用高壓氧是治療皮質(zhì)類固醇難治性放射性腦壞死的一種選擇，特別是在手術(shù)不能切除病變的情況下。SRS腦壞死治療建議指南@皮質(zhì)類固醇、手術(shù)、貝伐單抗和高壓氧都可能是治療癥狀性放射性腦壞死的較好選擇。所選擇的方案應(yīng)該為患者提供毒性和侵襲性最小的解決方案。治療指南建議如下：(I)每隔2至3個(gè)月，接受SRS治療腦轉(zhuǎn)移的病人應(yīng)接受核磁共振掃描，以評估疾病對放射治療的反應(yīng)，并排除新發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。所有的腦MRI掃描都應(yīng)平掃加強(qiáng)化，并包括灌注/彌散。(Ii)如果MRI掃描顯示可能是壞死性病變，并且患者沒有癥狀，建議單純觀察，每隔2-3個(gè)月重復(fù)掃描一次。(Iii)如果核磁共振掃描顯示可能是放射性腦壞死，病人有癥狀，則可給予低劑量的皮質(zhì)類固醇(即地塞米松)，以控制神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。如果皮質(zhì)類固醇是耐受的，它們可以繼續(xù)使用，直到病變愈合。如果不能耐受皮質(zhì)類固醇，且水腫引起的神經(jīng)癥狀持續(xù)存在，則應(yīng)考慮其他治療干預(yù)措施。(Iv)對皮質(zhì)類固醇藥物無效或不耐受的患者。復(fù)習(xí)既往的放射病程、新的神經(jīng)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間和MRI掃描的變化。可行光譜檢查或腦PET CT檢查。如果兩組影像都不明確，且病變是可評估的，可以提供手術(shù)切除來切除腫塊。如果切除腫塊患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，可嘗試活檢?；顧z的目的是區(qū)分放射性壞死和活動性腫瘤，以便進(jìn)行合理的治療。(V)如果病人不能接受手術(shù)或病變沒有引起明顯的腫塊效應(yīng)，可以給予貝伐單抗或高壓氧治療。如果一種療法無效，可以嘗試另一種療法。幸運(yùn)的是，有癥狀的放射性腦壞死少見，并且存在很多治療選擇。事實(shí)上，已證明上述討論的所有方法對SRS引起的腦壞死都是有效的。后注：文獻(xiàn)報(bào)道還有一些方法可用于治療放射性腦壞死，如：藥物方面還可選擇己酮可可堿、鼠神經(jīng)生長因子等，非藥物方面如激光間質(zhì)熱療（屬微創(chuàng)侵襲性手段）。參考資料：The management of brain necrosis as a result of SRS treatment for intra-cranial tumorsUresh Patel, Ankush Patel, Charles Cobb, Tara Benkers, Sandra Vermeulendoi: 10.3978/j.issn.2218-676X.2014.07.05View this article at: http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.2218-676X.2014.07.052020年04月05日
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