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2020年11月13日
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朱思瑩主治醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 消化內(nèi)科 什么是反流性食管炎？反流性食管炎（RE）是胃食管反流病得一種類型，由胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的食管炎癥性病變，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為食管黏膜的破損，即食管糜爛和（或）食管潰瘍。 什么是食管下括約??？食管下括約肌（LES）是在食管與胃交界線之上3-5cm范圍內(nèi)的高壓區(qū)。該處?kù)o息壓為15～30mmHg，構(gòu)成一個(gè)壓力屏障，起著防止胃內(nèi)容物反流入食管的生理作用。正常人腹內(nèi)壓增加能通過(guò)迷走神經(jīng)而引起LES收縮反射，使LES壓成倍增加以防胃食管反流（GER）。當(dāng)LES壓過(guò)低和腹內(nèi)壓增加時(shí)不能引起有力的LES收縮反應(yīng)時(shí)，可導(dǎo)致胃食管反流（GER）。 常見病因是什么？1.抗反流功能下降 某些藥物和食物可影響LES功能，誘發(fā)GER。常見藥物：膽堿能和β-腎上腺素能激動(dòng)劑藥、α-腎上腺素能拮抗藥、多巴胺、安定、鈣受體拮抗劑、嗎啡等；常見食物：脂肪、酒精、咖啡因和吸煙等。一些特殊生理期的血漿黃體酮水平增高可能增加胃食管反流發(fā)生率，如妊娠期、口服含黃體酮避孕藥期和月經(jīng)周期后期。當(dāng)胃食管交界處結(jié)構(gòu)改變時(shí)，如食管裂孔疝，引起抗反流功能下降，引起反流性食管炎。50%以上食管裂孔疝的病人發(fā)生反流性食管炎。 2.食管清除能力降低 食管的清除能力包括推進(jìn)性蠕動(dòng)（最重要），唾液中和，食管的重力。當(dāng)食管清除能力降低時(shí)，食管無(wú)法及時(shí)清除反流物，導(dǎo)致反流物持續(xù)損傷食管黏膜，造成炎癥。夜間睡眠時(shí)唾液分泌幾乎停止，食管繼發(fā)性蠕動(dòng)也很少發(fā)生，夜間的食管清除能力明顯延遲，因此，很多胃食管反流癥狀在夜間更嚴(yán)重。 3.食管黏膜防御屏障功能減弱 當(dāng)食管黏膜受損時(shí)，防御屏障功能減弱，即使在正常反流情況下也可引起反流性食管炎。 4.胃十二指腸功能失常 當(dāng)胃內(nèi)容物排空延遲時(shí)，可增加胃內(nèi)容物反流到食管的機(jī)會(huì)。當(dāng)幽門括約肌張力和LES壓同時(shí)低下時(shí)，胃液中的鹽酸和胃蛋白酶，十二指腸液中的膽酸、胰液和溶血性卵磷脂等都可以同時(shí)反流入食管，引起食管炎。 5.其他因素 嬰兒，肥胖，妊娠嘔吐容易發(fā)生反流性食管炎；食管下段及賁門部腫瘤，幽門梗阻，硬皮病，糖尿病，腹水等也常發(fā)生反流性食管炎 常見癥狀是什么呢？1. 典型癥狀是燒心和反流。 燒心是指胸骨后或劍突下向頸部放射的燒灼感，通常在餐后1小時(shí)，平臥，彎腰或腹部壓力增高（咳嗽，排便，妊娠等）時(shí)明顯，部分表現(xiàn)為夜間加重。 反流是胃內(nèi)容物不費(fèi)力的向咽部或口腔涌入，沒有惡心，干嘔等，通常在飽餐后，或夜間明顯。如果反流物是酸味，屬于反酸。 2. 不典型癥狀可表現(xiàn)為上腹疼痛、胸痛、上腹不適、噯氣等消化不良的癥狀。 做什么檢查確診呢？1. 胃鏡檢查：可以確診反流性食管炎，還可以評(píng)估其嚴(yán)重程度并進(jìn)行分級(jí)，同時(shí)可排除上消化道器質(zhì)性疾病如食管癌、胃癌等。 2. 食管24小時(shí)PH監(jiān)測(cè)和阻抗測(cè)定：監(jiān)測(cè)胃部晝夜反流情況。 3. 食管測(cè)壓：可以診斷食管裂孔疝，排除食管動(dòng)力障礙性疾病等。 4. 上消化道鋇餐造影檢查：可以發(fā)現(xiàn)中重度食管炎，食管狹窄，食管裂孔疝等。 5. 核素檢查：用同位素標(biāo)記液體觀察平臥位及腹部加壓時(shí)，觀察有無(wú)過(guò)多的胃食管反流現(xiàn)象。 6. 食管滴酸試驗(yàn)：患者取坐位，插鼻胃管并固定于距門齒30-35cm處，先滴入生理鹽水5-10ml，共15分鐘，若無(wú)不適，再以同法滴入0.1mol鹽酸15分鐘，若出現(xiàn)胸骨后疼痛或灼熱感為陽(yáng)性。用來(lái)明確癥狀是否與酸敏感度有關(guān)。 如何治療反流性食管炎？1. 一般治療： 改變生活方式，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)（詳細(xì)內(nèi)容見“反流性食管炎應(yīng)該注意什么？”） 2. 藥物治療： 應(yīng)用PPI抑酸藥物，如奧美拉唑，雷貝拉唑，潘托拉唑等；應(yīng)用促動(dòng)力藥物，如莫沙必利，伊托必利等；應(yīng)用制酸劑中和胃酸，如鋁碳酸鎂等。 3. 手術(shù)治療： 手術(shù)目的是修補(bǔ)疝裂孔、抗反流糾正食管狹窄。常見手術(shù)方式為腹腔鏡胃底折疊術(shù)。 4. 內(nèi)鏡治療： 主要包括各式內(nèi)鏡下縫合法，射頻治療法及內(nèi)鏡下注射/植入治療。2020年07月15日4105
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葉晶主治醫(yī)師 福州市晉安區(qū)醫(yī)院 消化內(nèi)科 大家好，我是葉醫(yī)生：福州市晉安區(qū)醫(yī)院消化內(nèi)科葉晶最近有很多粉絲咨詢我有反酸、燒心難受、我有咽喉難受如何確定是反酸、燒心導(dǎo)致的，如何確定我有反流性咽喉炎？做胃鏡能不能看出反流性食管炎？如果胃鏡不能確定該做哪些檢查才能確診我有反流性食管炎？今天給大家大致通俗科普一下這些問(wèn)題：首先先復(fù)習(xí)一下第一個(gè)問(wèn)題：什么是反酸、燒心？什么是胃食管反流 ？什么是反流性食管炎？反酸、燒心、胸骨后燒灼感覺只是胃食管反流、胃酸反流的臨床表現(xiàn)，食管和胃是連通的，通俗點(diǎn)說(shuō)就是胃里面的胃酸從胃反流到食管里面會(huì)產(chǎn)生各種難受，如果得了胃食管反流或反流性食管炎這種疾病很多人就會(huì)出現(xiàn)反酸、燒心等難受，如果胃酸反流回喉嚨還容易導(dǎo)致咽喉難受，表現(xiàn)為咽喉炎、咽喉異物感、咽喉有東西卡在那里的感覺，因?yàn)槲杆崾撬嵝缘?，所以?dāng)胃酸從胃反流到食管或者嘴巴的時(shí)候就會(huì)有酸酸的感覺，臨床上稱為反酸，因?yàn)榉此峄貋?lái)人很難受并且沒有好好保養(yǎng)容易反復(fù)發(fā)作，所以反酸、胃食管反流這個(gè)疾病經(jīng)常困擾著很多人。我們食管和胃本來(lái)就是連通的一個(gè)管道，可以看下圖我拍的照片，我們的胃酸、胃里面的消化液或者食物都有可能從胃反流到食管，所以起名字就叫“胃食管反流”，顧名思義東西從胃反流回食管。下圖圖片上藍(lán)色箭頭指的地方就是胃反流回食管的示意圖，我們胃和食管連接的地方專業(yè)名詞叫做“賁門”，可以通俗點(diǎn)理解成“胃門”，因?yàn)槲负褪彻苁窍嗤ǖ?，所以這個(gè)胃門如果變松了胃在收縮的時(shí)候里面的胃酸就容易反流回食管產(chǎn)生胃食管反流。第二個(gè)問(wèn)題：如何確定我是不是胃食管反流、反流性食管炎？如何確定我咽喉難受就是胃酸反流導(dǎo)致的反流性咽喉炎？其實(shí)胃酸反流、反酸、燒心胃食管反流大部分人癥狀比較典型，就是感覺到有胃酸反流、一股酸酸的味道從胃里面涌上來(lái)，很多人有反酸、燒心難受，當(dāng)然有部分不典型的患者沒有反酸、燒心難受，如果你都沒有任何難受，沒有胃酸反流、沒有反酸、燒心難受那么你也不會(huì)在意這個(gè)疾病，因?yàn)槟愣疾浑y受當(dāng)然就不會(huì)去醫(yī)院看病，不去醫(yī)院看病你也不知道自己有這個(gè)疾病。來(lái)醫(yī)院看病的人大部分是有反酸、燒心等難受的，反酸、胃酸反流就是胃食管反流非常典型的表現(xiàn)，只要你有反酸、燒心、胃酸反流難受疾病就99%可以考慮有胃食管反流疾病了，所以這個(gè)病非常常見，很多人這輩子沒有好好保養(yǎng)這一生中都有可能出現(xiàn)反酸、燒心難受，至少10個(gè)人就有一個(gè)會(huì)出現(xiàn)，中國(guó)人就有一億多這樣的人，因?yàn)槲负仁彻苁窍嗤ǖ?，所以沒有好好保養(yǎng)就容易出現(xiàn)反酸、燒心、胃食管反流。第三個(gè)問(wèn)題：去醫(yī)院做胃鏡能不能看出反流性食管炎？做什么檢查能確定有這個(gè)疾??？答案是不一定都看的出來(lái)，為什么這么說(shuō)？有些人胃食管粘膜修復(fù)能力比較強(qiáng)或者只是輕度的反酸、燒心，胃食管并沒有產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，所以胃鏡不一定能看到有反流性食管炎，但有些人反酸、燒心很嚴(yán)重，又沒有好好休息、營(yíng)養(yǎng)又不夠，食管嚴(yán)重很嚴(yán)重，我們胃鏡做下去就能看到食管有炎癥，如果患者也有反酸、燒心難受，這種情況下基本就能確定有反流性食管炎。當(dāng)然在臨床上有些人白天并沒有明顯的反酸、燒心難受，胃鏡下去也沒有明顯食管炎表現(xiàn)，但他喉嚨會(huì)難受，有可能是晚上睡覺的時(shí)候出現(xiàn)胃酸反流導(dǎo)致的，但患者在睡覺過(guò)程中沒感覺到有胃酸反流難受，這時(shí)候就要做一下食管24小時(shí)胃酸監(jiān)測(cè)，就是放個(gè)監(jiān)測(cè)探頭在食管那里一天看看有沒有胃酸反流回來(lái)，如果一天只能頻繁檢測(cè)到有胃酸反流回食管里面那也可以真的胃食管反流的，這個(gè)檢查只有大醫(yī)院有，大部分省級(jí)三甲醫(yī)院消化科才有。但在生活中如果你有反酸、燒心、胃酸反流都可以優(yōu)先考慮有胃食管反流這個(gè)疾病，因?yàn)槲甘彻芊戳鬟@個(gè)疾病典型的表現(xiàn)就是反酸、燒心、胃酸反流難受，但這個(gè)疾病有一個(gè)好處就是輕度的反流不要緊張、焦慮、不要胡思亂想，大部分人按照我說(shuō)的好好保養(yǎng)都會(huì)好轉(zhuǎn)的，提醒一點(diǎn)反流性食管炎是由多種因素共同造成的，不要一難受就想著吃藥，不要一反酸就緊張、焦慮、胡思亂想， 比如抽煙喝酒，暴飲暴食，肥胖，體重超標(biāo)、吃太多垃圾食品（巧克力、濃茶、咖啡、甜品飲料、奶茶、可樂(lè)等）、心情緊張、焦慮、不規(guī)律熬夜加班、工作壓力大、生活壓力大等多種壞習(xí)慣都會(huì)加重反酸、燒心難受，這么多壞習(xí)慣和原因不去改善、不去保養(yǎng)解決，單純就靠藥物是解決不了反酸、燒心食管炎的，這些問(wèn)題我在前面文章已經(jīng)科普很詳細(xì)了，有興趣可以去好好看看。好的，今天科普就到這里為止，我是葉醫(yī)生，一個(gè)教大家如何科學(xué)保養(yǎng)胃腸道的消化科醫(yī)生，一個(gè)希望大家好好保養(yǎng)少吃藥、少跑醫(yī)院的消化科醫(yī)生，有興趣歡迎關(guān)注一下，最后祝大家的胃腸道都能被這世界溫柔以待。2020年06月01日6458
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于衛(wèi)星主治醫(yī)師 即墨區(qū)人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 胃鏡報(bào)告:Barrett食管（C2M4） 大家首先要了解以下內(nèi)容。 1. Barrett食管發(fā)病率5.6% ，癌變率0.61% 2.與食管腺癌密切相關(guān)。 3. 國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn):內(nèi)鏡下齒狀線距離胃食管結(jié)合部大于等于1cm，且病理證實(shí)存在柱狀上皮化生。 胃鏡下分類長(zhǎng)段Barrett食管:化生的柱狀上皮累及食管全周且長(zhǎng)度＞=3cm. 短段Barrett食管:化生的柱狀上皮未累及食管全周或累及全周長(zhǎng)度1-3cm之間。 Pargue(CM)分型C代表累及全周的粘膜長(zhǎng)度 M代表未及全周的粘膜最大長(zhǎng)度 C2M4 指累及全周的柱狀上皮化生長(zhǎng)度2cm，未累及全周的柱狀上皮化生最大長(zhǎng)度4cm。2020年03月24日7469
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于衛(wèi)星主治醫(yī)師 即墨區(qū)人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 胃鏡報(bào)告:反流性食管炎(LA-B)。 如何解讀，嚴(yán)重嗎？ 最常用的食管炎嚴(yán)重程度分級(jí)（洛杉磯分類法）根據(jù)食管粘膜損傷程度分為4種類型。 LA-A 1個(gè)或1個(gè)以上的粘膜破損，縱軸粘膜損傷小于5mm LA-B 1個(gè)或1個(gè)以上的粘膜破損，縱軸粘膜損傷大于5mm,但未發(fā)生融合。 LA-C 食管粘膜破損且發(fā)生融合，累及小于75%管腔。 LA-D 食管粘膜破損且發(fā)生融合，累及至少75% 管腔。 分級(jí)不同，治療療程和預(yù)后不一樣。LA-A和LA-B食管粘膜損傷輕，強(qiáng)化治療療程4-6周，可粘膜完全愈合。不會(huì)遺留并發(fā)癥。 LA- C和LA-D食管粘膜損傷重，強(qiáng)化治療8周甚至更長(zhǎng)時(shí)間?？赡艹霈F(xiàn)食管瘢痕狹窄，出血等并發(fā)癥。2020年03月20日7136
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邢象斌主任醫(yī)師 中山一院 消化內(nèi)科 讓協(xié)議簡(jiǎn)單看病不難，好大夫在線吃飯，吞咽困難，伴有嘔吐是怎么回事，如何檢查形象斌中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科副主任醫(yī)師吃飯，吞咽困難，伴有嘔吐是怎么回事，如何檢查。 呃，吃飯時(shí)有拖延困難癥狀啊，并且伴有嘔吐呢，首先需要注意有無(wú)上下后到梗阻性的疾病就包括啊，食管和胃的這些問(wèn)題啊，如果食管或賁門部位的良性或惡性的腫瘤引起的梗阻啊，如食管巨大的黏膜下腫瘤。 或進(jìn)展期的食管癌以及反復(fù)發(fā)作的反流性食管炎食管潰瘍引起的狹窄啊，另外呢，還要注意的是食管動(dòng)力障礙性疾病，如賁門失弛緩征等等這些都可導(dǎo)致食物儲(chǔ)留引起吞咽困難或者嘔吐的癥狀。 要明確呢，可以做胃鏡上消化道造影檢查，以協(xié)助診斷，如果考慮賁門失弛緩癥呢，還需要做食管測(cè)壓的檢查啊，進(jìn)一步確認(rèn)診斷以及進(jìn)行一個(gè)分析。 專家提示，吃飯時(shí)有吞咽困難癥狀，并且伴有嘔吐，首先需要注意有無(wú)上消化道梗阻性的疾病，主要包括食管和胃的問(wèn)題，另外還要注意的是食管動(dòng)力障礙性疾病，如賁門失弛緩癥等，這些都可導(dǎo)致食物潴留引起吞咽困難和嘔吐，要明確可以做胃鏡上消化道造影檢查，以協(xié)助診斷如考慮賁門失弛緩癥，還需要做食管測(cè)壓檢查。2019年12月25日5875
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馮桂建主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 在門診，經(jīng)常有人問(wèn)我，“大夫，我已經(jīng)診斷反流性食管炎了，為什么還要做pH監(jiān)測(cè)，沒有什么意義?。俊?，我們今天就嘮下這個(gè)話題。 在過(guò)去，我們根據(jù)患者癥狀及內(nèi)鏡檢查將胃食管反流病主要分為2種類型，一種叫做內(nèi)鏡陰性的反流?。╪o erosive reflux disease，簡(jiǎn)稱NERD） 這種病人只有反流癥狀，但是內(nèi)鏡下食管沒有黏膜損傷，現(xiàn)在的共識(shí)意見建議做反流監(jiān)測(cè)來(lái)明確下，有沒有胃食管反流?。℅ERD)。既往主張抑制胃酸，PPI試驗(yàn)性治療，但是試驗(yàn)性治療敏感性及特異性都不太高，方便的話還是做反流監(jiān)測(cè)，包括了pH監(jiān)測(cè)和pH阻抗監(jiān)測(cè)； 另外一種就是反流性食管炎，也稱作糜爛性反流病，就是食管賁門處黏膜有損傷，可以分為A,B,C,D四個(gè)級(jí)別，其中級(jí)別越靠后，說(shuō)明反流損傷越重，過(guò)去只要診斷反流性食管炎，就可以明確認(rèn)定患者存在胃食管反流病，除了手術(shù)或者評(píng)價(jià)藥物效果，一般也不需要進(jìn)行反流監(jiān)測(cè)。 但是，目前大多數(shù)專家（共識(shí)意見）認(rèn)為，內(nèi)鏡下診斷A級(jí)，B級(jí)的食管炎，特別是A級(jí)的食管炎，同樣的內(nèi)鏡圖片，不同的醫(yī)生診斷會(huì)有不同，有的醫(yī)生診斷反流性食管炎，有的醫(yī)生根本不做診斷；即便是同一個(gè)醫(yī)生，隔一段時(shí)間，再看自己診斷的內(nèi)鏡圖片，診斷的結(jié)果和第一次也有所不同。所以對(duì)于A，B級(jí)的食管炎，是不能確立存在胃食管反流病的，因此需要進(jìn)行反流監(jiān)測(cè)，這個(gè)是反流診斷的客觀依據(jù) 除此之外，還有些情況，比如雖然診斷了反流性食管炎，但是治療效果不好，也可以進(jìn)行反流監(jiān)測(cè)，來(lái)觀察下藥物的抑制胃酸的效果；同時(shí)，評(píng)估下有沒有非酸反流，氣體反流；這種反流監(jiān)測(cè)一般需要聯(lián)合阻抗的pH監(jiān)測(cè)。 當(dāng)然，對(duì)于內(nèi)鏡下沒有食管炎，僅有癥狀的患者，更應(yīng)該進(jìn)行反流監(jiān)測(cè)了，可以發(fā)現(xiàn)癥狀和反流是否有關(guān)，如果沒有關(guān)系，那就要考慮功能性燒心等疾病了，就是另外一個(gè)話題了。2019年12月20日5153
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柴秀坤主治醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 消化內(nèi)科 反流性食管炎（refluxe sophagitis，RE）是指胃內(nèi)容物（包括十二指腸液）反流入食管，其內(nèi)酸性物質(zhì)導(dǎo)致食管黏膜破損引起的慢性炎癥，可導(dǎo)致食管潰瘍、狹窄甚至癌變。反流性食管炎屬于胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)的范疇，約1/3的GERD患者存在RE。RE是一種常見病、多發(fā)病，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，我國(guó)北京、上海兩地RE的發(fā)病率達(dá)1.92%。自2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力組在西安提出“胃食管反流病治療共識(shí)意見”以來(lái),RE亦受到了廣泛的關(guān)注，近年來(lái)RE已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者研究的熱點(diǎn)，并在RE的病因、發(fā)病機(jī)制、診斷、治療等各領(lǐng)域取得了長(zhǎng)足的發(fā)展，現(xiàn)綜述如下。 病因和發(fā)病機(jī)制 RE作為GERD的一種類型，其病因及發(fā)病機(jī)制均是由于食管對(duì)胃、十二指腸內(nèi)容物反流的防御機(jī)制下降，引起攻擊因子胃酸、胃蛋白酶以及膽鹽、胰酶等對(duì)食管黏膜攻擊作用的結(jié)果。其病理生理機(jī)制主要是由于抗反流防御機(jī)制下降和反流物對(duì)食管黏膜攻擊作用增強(qiáng)的結(jié)果。 抗反流物防御機(jī)制減弱 下食管括約肌壓(LESP)低下和膈肌功能減弱、一過(guò)性食管括約機(jī)松弛(TLESR)、食管裂孔疝等因素使食管抗反流屏障受到破壞：食管蠕動(dòng)收縮減弱、唾液分泌減少（如干燥綜合征）使食管清除能力下降；食管壁對(duì)反流物的抵抗力下降（如吸煙、飲酒等）、返端胃擴(kuò)張及胃排空延緩均會(huì)導(dǎo)致抗返機(jī)制減弱。 反流物的攻擊作用 在上述防御機(jī)制減弱的基礎(chǔ)上．反流物刺激、損傷黏膜．黏膜受損程度與反流物的質(zhì)與量有關(guān)，也和黏膜接觸時(shí)間有關(guān)，其中損害食管黏膜能力最強(qiáng)的是胃酸和胃蛋白酶。 其他 近年來(lái)有學(xué)者提出RE的發(fā)病亦可能與自主神經(jīng)功能失調(diào)、心理因素等有關(guān)。如焦慮、抑郁、強(qiáng)迫癥的人群RE的發(fā)病率顯著升高，可能是由于內(nèi)源性身心因素導(dǎo)致胃腸敏感性增加，以及免疫和內(nèi)分泌系統(tǒng)激活有關(guān)，相關(guān)機(jī)制有待進(jìn)一步研究。國(guó)內(nèi)較理想的反流性食管炎動(dòng)物模型的成功制備有望對(duì)RE的發(fā)病機(jī)制研究開辟新的途徑。 臨床表現(xiàn) RE的臨床表現(xiàn)多樣、輕重不一，主要有以下四個(gè)方面的表現(xiàn)。 反流癥狀 反酸、反食、反胃、噯氣等，多于餐后明顯或加重，平臥或軀體前傾時(shí)容易出現(xiàn)。 食管刺激癥狀 燒心、胸痛、吞咽困難等，燒心常于餐后1h出現(xiàn)，彎腰、臥位或腹壓增高時(shí)可加重。 食管外刺激癥狀 咳嗽、哮喘、咽喉炎等。Galli等對(duì)34例咽喉炎患者進(jìn)行食管pH檢測(cè)，結(jié)果顯示67.7%的患者具有病理性反流。有研究指出，在慢性持續(xù)不愈的咽喉炎患者中，患GERD者達(dá)三分之一，但同時(shí)伴有反酸、上腹燒灼感等典型癥狀者小于10%。另外，GERD可能是哮喘的一個(gè)激發(fā)因素，說(shuō)明食管外刺激癥狀在RE患者中亦不少見。 并發(fā)癥表現(xiàn) 常見的并發(fā)癥有食管狹窄、上消化道出血、Berrett食管。近年來(lái)除了RE典型癥狀外，對(duì)RE的非典型癥狀的研究亦成為關(guān)注的焦點(diǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，于耳鼻喉科就診的患者中，40%-10%的患者癥狀與GERD相關(guān)。 輔助檢查 食管滴酸試驗(yàn)此試驗(yàn)并不能直接證明RE的存在．因?yàn)樗崤cRE的典型癥狀相關(guān)，但兩者并不一定同時(shí)存在，故其診斷價(jià)值有限。 內(nèi)窺鏡檢查 內(nèi)窺鏡是診斷RE的主要方法。有研究表明，通過(guò)內(nèi)鏡可明確RE的發(fā)病情況并對(duì)藥物療效的評(píng)估提供客觀依據(jù)。目前內(nèi)鏡下對(duì)RE的分類超過(guò)30多種，但尚無(wú)統(tǒng)一滿意的分類方法，國(guó)內(nèi)多采用Los Angeles分類法，分為A-D四級(jí)：A:黏膜破損局限于食管黏膜皺襞，長(zhǎng)徑0.5cm；C：破損病灶在黏膜頂部有融合，但范圍小于食管環(huán)周的75%；D:破損融合，且范圍大于食管環(huán)周的75%。 放射學(xué)檢查 (1)食管吞鋇X線檢查：該檢查敏感性僅為30.3%，因此認(rèn)為該法敏感性較低，不宜作為常規(guī)診斷手段。 (2)核素胃食管反流檢測(cè)：該方法目前尚未普及，且實(shí)施方法不一，其特異性和敏感性尚存在爭(zhēng)議，但可作為以后研究RE診斷方法的一個(gè)方向。 24h食管pH測(cè)定 此測(cè)定具有敏感性、特異性高的特點(diǎn)。無(wú)線pH監(jiān)測(cè)是通過(guò)內(nèi)鏡將Bravo膠囊固定于遠(yuǎn)端食管，監(jiān)測(cè)食管pH值的變化，是新近研發(fā)的成果。這種方法更加符合消化道生理，可能成為食管pH監(jiān)測(cè)的一個(gè)趨勢(shì)。 食管膽汁反流監(jiān)測(cè) 十二指腸內(nèi)容物主要為膽汁酸和胰蛋白酶，此方法對(duì)酸反流無(wú)法作出監(jiān)測(cè)，故與pH監(jiān)測(cè)同步進(jìn)行可以提高診斷水平。 B超檢查 屬于一種實(shí)時(shí)、直觀的圖像檢查手段，可了解食管的病理生理變化，對(duì)其發(fā)病機(jī)制的研究有一定價(jià)值。 腔內(nèi)多點(diǎn)阻抗監(jiān)測(cè) 不但可以了解食管傳遞時(shí)間，而且可以監(jiān)測(cè)食團(tuán)通過(guò)食管時(shí)的特點(diǎn)，有望成為臨床上廣泛應(yīng)用的診斷措施．特別是用于對(duì)治療后仍有癥狀者的病情評(píng)估。 診斷 有國(guó)外學(xué)者認(rèn)為只要有典型反流性食管炎的癥狀則可考慮診斷為RE，并可用質(zhì)子泵抵制劑(PPI)作試驗(yàn)性治療，如效果明顯則診斷成立。國(guó)內(nèi)學(xué)者也普遍認(rèn)為應(yīng)重視癥狀特別是典型癥狀在診斷RE中的作用，但RF中須與其他病因的食管炎、消化性潰瘍等病相鑒別，故RE的診斷還有賴于臨床表現(xiàn)和輔助檢查的綜合判斷。既往一直認(rèn)為內(nèi)鏡檢查和24h食管pH監(jiān)測(cè)是診斷RE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，近年來(lái)隨著研究的不斷深入和新的檢查方法的不斷涌現(xiàn)使之受到挑戰(zhàn)，但仍被認(rèn)為是診斷RE的最佳檢查組合，而PPI試驗(yàn)性治療是診斷RE的重要手段。 治療 2005年美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)更新發(fā)表的GRED的診治指南和2007年中華醫(yī)學(xué)分會(huì)提出的GERD治療共識(shí)意見均提出了GERD的治療目標(biāo)：緩解癥狀，治愈食管炎，提高生活質(zhì)量，預(yù)防復(fù)發(fā)及并發(fā)癥?；谝陨显\治指南及相關(guān)研究，RE的治療主要有以下幾方面。 基礎(chǔ)治療 如抬高床頭、睡前3h不再進(jìn)食、避免高脂飲食、戒煙酒、減少進(jìn)食使LES壓降低的食物（巧克力、咖啡、濃茶等）。吸煙會(huì)顯著增加酸反流發(fā)生率，并降低唾液分泌功能，導(dǎo)致食管接觸酸時(shí)間增加和酸清除時(shí)間延長(zhǎng)，故戒煙也是RE的治療手段之一。但通過(guò)改變生活方式治療RE的療效仍需進(jìn)一步研究才能確定。 藥物治療 目前藥物治療RE仍是主要手段，主要藥物有： (l)制酸劑：如氫氧化鋁、氧化鎂、樂(lè)治胃、胃必治等； (2)黏膜保護(hù)劑：如硫糖鋁、膠體枸櫞酸鉍鹽等； (3)抑制胃酸分泌的藥物：H2受體拈抗劑和PPI類； (4)促胃腸動(dòng)力藥：如嗎丁啉、西沙必利、胃復(fù)安等； (5)中藥制劑：如半夏、厚樸湯。其中抑制胃酸分泌藥物在治療RE中效果最為顯著。 劉德遠(yuǎn)等報(bào)道，可按以下方案選擇藥物：對(duì)反流癥狀較輕及輕度RE患者單一選用H2受體拮抗劑可有效緩解癥狀；對(duì)中、重度RE，PPI類藥物可滿意控制癥狀；對(duì)伴有動(dòng)力障礙的RE促胃腸動(dòng)力藥物可取得較好效果。劉萬(wàn)平通過(guò)對(duì)56例RE患者進(jìn)行分組治療研究后指出．H2受體拮抗劑或PPI類與促胃腸動(dòng)力藥合用?？蛇_(dá)到協(xié)同作用，增加療效。隨著中醫(yī)藥治療RE研究的增多，不少學(xué)者指出中藥在改善癥狀、調(diào)節(jié)食管下段括約肌(LES)功能、抑制反流、促進(jìn)食管受損黏膜的修復(fù)等方面均有良好療效。 內(nèi)鏡下治療 內(nèi)鏡下治療是新近興起的治療技術(shù)，主要包括GERD防反流治療、賁門縫扎術(shù)、黏膜下注射藥物、射頻能量、熱損傷等方式。作為一種新的治療技術(shù)，內(nèi)鏡下治療具有創(chuàng)傷小、副作用少、恢復(fù)快等特點(diǎn)，但其長(zhǎng)期療效及并發(fā)癥有待進(jìn)一步研究證實(shí)。 外科手術(shù)治療 對(duì)于食管狹窄擴(kuò)張治療無(wú)效、返流癥狀嚴(yán)重且內(nèi)科治療3個(gè)月無(wú)效、不能治愈的食管潰瘍出血、中度以上異型增生等患者，宜選用外科手術(shù)治療，術(shù)式主要有外科抗反流術(shù)、腹腔鏡下胃底折疊術(shù)等。2019年10月11日2099
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胡良皞副主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)海醫(yī)院 消化內(nèi)科 消化道曾經(jīng)一直是無(wú)法看到的盲區(qū)，近代消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展使人們能夠看到消化道并發(fā)現(xiàn)病變。然而內(nèi)鏡技術(shù)也有其局限性，許多胃腸疾病在內(nèi)鏡下沒有異常表現(xiàn)，但可產(chǎn)生胃腸功能性變化，導(dǎo)致胃腸系統(tǒng)的癥狀，如腹痛、食欲不振、反酸、燒心、腹瀉、便秘等。胃腸功能性疾病的發(fā)病機(jī)制很復(fù)雜,與全身其他系統(tǒng)的疾病有密切關(guān)系，與精神心理因素等也有關(guān)聯(lián)?，F(xiàn)代社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)激烈生活節(jié)奏緊張常導(dǎo)致胃腸調(diào)節(jié)功能紊亂，引起胃腸動(dòng)力障礙性疾病。在常規(guī)的影像學(xué)檢查如超聲、CT與核磁共振等以及胃腸鏡未發(fā)現(xiàn)病變的情況下，可以做胃腸動(dòng)力學(xué)檢查進(jìn)一步明確診斷。 胃腸動(dòng)力學(xué)檢查技術(shù)很多，目前比較常見的有食管測(cè)壓、24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)、胃運(yùn)動(dòng)功能測(cè)定、胃電圖、腸道通過(guò)時(shí)間測(cè)定、肛門直腸測(cè)壓、Oddi括約肌測(cè)壓等?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)自己不同的臨床癥狀并在醫(yī)生的指導(dǎo)下選擇合適的胃腸動(dòng)力學(xué)檢查。 一、食管測(cè)壓食管內(nèi)通常有一定的壓力，將食物推進(jìn)胃里的同時(shí)防止胃內(nèi)容物反流入食管。當(dāng)出現(xiàn)食管動(dòng)力障礙性疾病如胃食管返流病、賁門失遲緩癥、彌漫性食管痙攣等以及其它器官或系統(tǒng)的病變?nèi)缬财げ ⑵ぜ⊙?、神?jīng)系統(tǒng)病變等累及食管的時(shí)候可能出現(xiàn)食管內(nèi)壓力異常。如果您出現(xiàn)反酸、燒心、噯氣、吞咽或進(jìn)食困難、胸骨后疼痛等癥狀時(shí)，在排除心臟疾病和胃鏡未發(fā)現(xiàn)病變后可以考慮行食管測(cè)壓，一些食管外癥狀如干咳、哮喘、聲音嘶啞、鼻癢、耳部疼痛等，懷疑為食管源性時(shí)也可以進(jìn)行食管測(cè)壓檢查。 二、24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)對(duì)食管進(jìn)行pH監(jiān)測(cè)可了解胃食管反流情況，診斷胃食管反流性疾病。對(duì)因胃食管酸反流引起食管源性胸痛、夜間發(fā)作的咳嗽、支氣管哮喘也有診斷和鑒別診斷意義。如果您常常感到反酸、燒心、噯氣、咽部異物或燒灼感，可以進(jìn)行24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)檢查。某些胸部憋悶疼痛、夜間頻發(fā)的咳嗽、哮喘等類似心肺疾病的癥狀其真正原因是因胃酸向食管反流所致，也應(yīng)進(jìn)行24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)檢查以鑒別是心肺疾病所致還是胃食管反流引起。 三、胃運(yùn)動(dòng)功能測(cè)定和胃電圖正常胃蠕動(dòng)對(duì)于完成食物消化和吸收具有重要作用。當(dāng)胃動(dòng)力差時(shí)，就會(huì)引起消化不良的癥狀。胃運(yùn)動(dòng)功能測(cè)定可以反映胃容納食物的能力、胃內(nèi)食物的排空速度、胃竇十二指腸的壓力等等。胃電圖可檢測(cè)異常胃電節(jié)律，通過(guò)電節(jié)律的變化了解胃運(yùn)動(dòng)功能的異常。當(dāng)您常有食欲不振、早飽、噯氣、打嗝、惡心、嘔吐、餐后上腹飽脹以及進(jìn)食后上腹不適等癥狀時(shí)可以考慮進(jìn)行胃運(yùn)動(dòng)功能測(cè)定或胃電圖檢查。 四、腸道通過(guò)時(shí)間測(cè)定利用放射性核素標(biāo)記的膠囊或者特殊的試驗(yàn)餐在服用后可以測(cè)算其通過(guò)整個(gè)腸道以及腸道各段的時(shí)間。該檢查適用于慢性便秘、功能性腹瀉、動(dòng)力相關(guān)的腹瀉患者及不明原因的腹脹或腹痛患者，可以用于了解癥狀發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)、發(fā)現(xiàn)病變所在的腸道位置和初步評(píng)估病情的嚴(yán)重程度。 五、肛門直腸測(cè)壓肛門直腸測(cè)壓應(yīng)用帶有氣囊的導(dǎo)管測(cè)定肛門直腸的功能，對(duì)排便異?；颊叩脑\治有重要意義，例如肛門失禁、肛裂、肛周膿腫、先天性巨結(jié)腸、直腸脫垂等均可能出現(xiàn)肛門直腸壓力的異常。對(duì)于肛門直腸疾病需行手術(shù)治療的患者，肛管直腸測(cè)壓還可以對(duì)術(shù)前病情及手術(shù)前、后肛管直腸括約肌功能評(píng)價(jià)提供客觀指標(biāo)。 六、Oddi括約肌測(cè)壓Oddi括約肌位于膽總管和胰管在腸道內(nèi)的開口處，它的收縮和松弛可以調(diào)節(jié)膽汁和胰液排入十二指腸，同時(shí)可以阻止十二指腸內(nèi)食物反流入胰膽管。某些膽胰疾病或手術(shù)可導(dǎo)致Oddi括約肌功能失調(diào)，反之Oddi括約肌功能失調(diào)又可引起或加重胰膽疾病，產(chǎn)生相關(guān)臨床癥狀。Oddi括約肌測(cè)壓對(duì)于單純的Oddi括約肌功能紊亂與慢性胰腺炎、膽總管結(jié)石、十二指腸乳頭狹窄、惡性腫瘤引起的膽道梗阻以及一些不明原因的腹痛等可以起到診斷與鑒別診斷的作用。 （上海長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科林寒副教授共同撰寫本文）2019年09月23日2555
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胡良皞副主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)海醫(yī)院 消化內(nèi)科 食管或者結(jié)腸專用膠囊內(nèi)鏡的原理和小腸膠囊內(nèi)鏡相同，但操作參數(shù)、拍攝頻率和圖像清晰度上根據(jù)具體部位有所不同。 臨床研究表明，食管膠囊內(nèi)鏡診斷Barrett食管、食管炎、食管靜脈曲的敏感度和特異度均不及普通上消化道內(nèi)鏡，但其優(yōu)勢(shì)在于其痛苦小，患者更能接受做膠囊內(nèi)鏡檢查。目前在我國(guó)開展應(yīng)用較少。 同樣，結(jié)腸專用膠囊內(nèi)鏡檢查相較于結(jié)腸鏡檢查，更易被不能耐受結(jié)腸鏡或條件不允許的患者所接受。對(duì)一些結(jié)腸鏡檢查無(wú)法到達(dá)回盲瓣，同時(shí)無(wú)消化道梗阻的患者，同樣推薦膠囊內(nèi)鏡。目前的研究表明，結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡可用于監(jiān)控潰瘍性結(jié)腸炎的活動(dòng)和評(píng)估療效。但是，目前尚無(wú)充足證據(jù)支持應(yīng)用結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡來(lái)確診可疑的炎癥性腸病，這部分患者仍應(yīng)選擇常規(guī)結(jié)腸鏡檢查。另外，對(duì)于結(jié)直腸癌高危患者，結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡存在敏感度低和膠囊滯留增加的風(fēng)險(xiǎn)。所以，對(duì)于存在報(bào)警癥狀的結(jié)腸癌高危患者，應(yīng)接受常規(guī)結(jié)直腸鏡檢查，結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡檢查不作為首選方法。 （上海長(zhǎng)海醫(yī)院副院長(zhǎng)、消化內(nèi)科副主任廖專教授共同撰寫本文）2019年08月30日1457
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