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楊劍副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科 古裝電視劇里，如果有人暈倒了，靠“點穴”或者“發(fā)個神功”，昏過去的人就緩緩地醒了過來?？上КF(xiàn)實不是電視劇。27歲的杭州女孩婷婷（化名）從多年前起似乎就被困在了一個“昏厥”的魔咒里，總是時不時昏倒，卻始終查不出原因。在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，她終于找到了能拯救她的“神奇魔法”?！拔也惶撊酰瑸槭裁纯偸腔璧?？”從多年前起，杭州女孩婷婷就覺得自己似乎被困在了一個叫“昏厥”的魔咒里?！拔疫€記得第一次昏過去，那時我剛結(jié)束期末考試，那幾天感覺有疲勞、乏力、心慌的感覺，某天我在家里站了大約20分鐘，那種乏力感又一下子向我襲來，我感覺到眼前發(fā)黑，一下子就暈過去了，什么都不知道了?！辨面谜f。當(dāng)時的婷婷是個性格外向開朗的女孩，愛學(xué)習(xí)、愛交朋友，家里氛圍也很好，她說自己那時還有點“小胖”，并不虛弱，平時身體也很健康。婷婷的父母馬上帶她到家附近的醫(yī)院檢查，抽了血、做了磁共振、CT，但醫(yī)生并沒有給出診斷，只讓她回家多休息，學(xué)習(xí)壓力不要太大。從此之后，婷婷每年都會無緣無故暈厥，失去意識的時間有長有短，有時候幾十秒就醒過來，有時候可能要持續(xù)四五分鐘。尤其是精神壓力比較大的時候，像是面臨高考等關(guān)口，幾乎那一兩個月每天都會出現(xiàn)眼前發(fā)黑、心慌的癥狀，嚴(yán)重時就會昏過去，但除此之外，沒有其他癥狀，而且跑了多家醫(yī)院，還住過幾次院，仍是沒有找出緣由。大學(xué)后，隨著課業(yè)壓力的減輕，婷婷不定時暈厥的情況有所好轉(zhuǎn)，然而大學(xué)畢業(yè)后進(jìn)入社會，隨著工作、家庭壓力而來的，婷婷又開始經(jīng)常出現(xiàn)無故頭暈、眼前發(fā)黑、心慌、乃至?xí)炟实陌Y狀。雖然每年的體檢，婷婷的各項指標(biāo)都算正常，但這無緣無故的暈厥嚴(yán)重影響了她正常的生活，她從來不敢長時間一個人待著，也不敢去游樂園等可能會發(fā)生危險的地方，而且從來不敢開車。2021年7月，短時期內(nèi)又反復(fù)發(fā)作了好幾次的婷婷，再次下決心到醫(yī)院就診，這次，經(jīng)過多方打聽，她走進(jìn)了浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科門診。心內(nèi)科楊劍副主任醫(yī)師接診了婷婷，翻閱了婷婷之前的各項檢查報告，又詳細(xì)詢問了她的病史，他初步考慮婷婷可能是患上了一種叫做“血管迷走性暈厥”的疾病。他為婷婷完善了各項檢查，排除了腦源性暈厥、心源性暈厥、體位性低血壓和低血糖等相關(guān)疾病，并對她進(jìn)行了直立傾斜試驗，婷婷試驗結(jié)果呈陽性，被確診為血管迷走性暈厥。血管迷走性暈厥，是指由于心臟交感神經(jīng)活性減低而迷走神經(jīng)活性增強(qiáng)，使得心排血量減少，進(jìn)而導(dǎo)致腦部驟然缺血并誘發(fā)暈厥的一組綜合征?！巴ㄋ椎卣f，就是我們的迷走神經(jīng)，是讓我們的血壓降低、心跳減緩，也就是讓我們‘冷靜’下來，而交感神經(jīng)，是讓我們的血壓升高、心跳加快，是讓我們‘興奮’起來，正常人這兩種神經(jīng)可以很好地‘配合’，從而讓我們保持正常的狀態(tài)，但有一部分人他們的迷走神經(jīng)‘太強(qiáng)勢’了，就會一下子導(dǎo)致他的血壓過低、心跳忽然減緩，從而導(dǎo)致腦部缺氧，出現(xiàn)短暫的意識喪失，也就是俗稱的昏過去了?！睏顒Ω敝魅吾t(yī)師耐心向婷婷解釋道。針對血管迷走性暈厥，目前的治療方法主要有藥物治療、直立訓(xùn)練、增加水鹽的攝入和起搏器植入等，但均很難取得良好的治療效果。在與婷婷及家人溝通后，楊劍副主任醫(yī)師為她進(jìn)行了心房迷走神經(jīng)節(jié)叢導(dǎo)管消融治療（去神經(jīng)化）這一微創(chuàng)手術(shù)，就是通過心房高頻刺激或者解剖學(xué)方法定位心房迷走神經(jīng)節(jié)叢，利用射頻消融導(dǎo)管對這些區(qū)域進(jìn)行消融，讓迷走神經(jīng)不再那么“強(qiáng)勢”，從而有效治療血管迷走神經(jīng)性暈厥。手術(shù)后，一直到目前，婷婷未再發(fā)作過一次暈厥，也沒有出現(xiàn)心慌、眼前發(fā)黑的癥狀。術(shù)后3個月復(fù)查直立傾斜試驗已為陰性?！盎颊哌€是需要定期隨訪的，根據(jù)實際情況再考慮是否還需要再次進(jìn)行消融?！睏顒Ω敝魅吾t(yī)師說?！皶炟适侵竿蝗话l(fā)作的短暫的意識喪失，可由心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及代謝性疾病等引起，但還有一類屬于‘不明原因暈厥’。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，我們發(fā)現(xiàn)血管迷走性暈厥是不明原因暈厥中最常見的病因，約占臨床暈厥總數(shù)的60%，可累及1%的人群。”浙大一院心內(nèi)科主任郭曉綱主任醫(yī)師說，“尤其是當(dāng)情緒受到較大壓力，極度疲勞、疼痛、恐慌，或置身于擁擠、悶熱的房間里更容易發(fā)作?！蹦壳霸摬〉陌l(fā)病原因不明，多見于學(xué)齡期兒童、青少年，女孩多于男孩，通常表現(xiàn)為立位或坐位起立時突然發(fā)生暈厥，起病前可有短暫的頭暈、注意力不集中、心跳加快、面色蒼白、視、聽覺下降，惡心、嘔吐、大汗、站立不穩(wěn)等先兆癥狀，嚴(yán)重者可有10-20秒先兆。在婷婷之外，近期，浙大一院心內(nèi)科專家團(tuán)隊還陸續(xù)接診了多位多年看病找不到原因，最終被確診為血管迷走性暈厥的患者。有一位正在南京上大學(xué)的19歲杭州女孩，曾有一次在路上行走時突然發(fā)作，撞到了馬路邊的欄桿，造成了較嚴(yán)重的頭部外傷；還有一位已經(jīng)52歲的阿姨，從小學(xué)時就出現(xiàn)了經(jīng)?；柝实那闆r，但多年來一直未確診，從來不敢獨自出遠(yuǎn)門。目前，這些患者都已接受了心房迷走神經(jīng)節(jié)叢導(dǎo)管消融治療，隨訪中發(fā)現(xiàn)治療效果都較好。浙大一院專家提醒，如果發(fā)生不明原因暈厥，在壓力大，疲勞，擁擠、悶熱環(huán)境中尤其容易發(fā)作的，特別是年紀(jì)較輕的患者，經(jīng)過多項篩查后還未明確病因的，要警惕可能是血管迷走性暈厥。雖然該病并不直接威脅生命，但由于暈厥時常發(fā)生，非常容易造成意外傷害，一定要早篩查、早干預(yù)。本文轉(zhuǎn)自“浙大一院”微信公眾號2022年03月22日
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魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經(jīng)外科 反射性暈厥的臨床表現(xiàn)和治療指南“暈厥Syncope”是一種臨床綜合征，其中的“短暫的意識喪失”是由“一段時間的腦營養(yǎng)不足”而導(dǎo)致。暈厥最常見于“全身性的血壓突然下降”?！胺瓷湫詴炟省保ㄒ郧胺Q為“神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥”）由一種包括“血管擴(kuò)張”和/或“心動過緩（罕見為心動過速）”的反射性反應(yīng)而導(dǎo)致了“短暫的意識喪失”。正是這種“反射性的反應(yīng)”導(dǎo)致了“全身性低血壓”和“全腦低灌注”。分類“反射性暈厥”的類型包括：①血管迷走性暈厥②情景性暈厥③頸動脈竇性暈厥④一些沒有明顯誘因的暈厥到目前為止，“血管迷走性暈厥”是最常見的“反射性暈厥”。發(fā)生機(jī)制●“反射性暈厥”最常見的發(fā)生機(jī)制是“混合的血流動力學(xué)反應(yīng)”，盡管“個別暈厥事件的特征”可能主要是“血管抑制”、“心臟抑制”或“混合反應(yīng)”?！把芤种品磻?yīng)”是由“減弱的交感神經(jīng)活動”所引起，甚至在沒有“嚴(yán)重心動過緩”的情況下也會導(dǎo)致“癥狀性低血壓”?！靶呐K抑制反應(yīng)”是由“副交感神經(jīng)活動增加”所引起，可表現(xiàn)為：竇性心動過緩、PR間期延長、“高度房室傳導(dǎo)阻滯”和/或“心臟停搏”?！盎旌戏磻?yīng)”則同時包括“心臟抑制”和“血管抑制”。臨床表現(xiàn)●與“暈厥事件”相關(guān)的臨床特征非常重要，這種特征可能具備診斷性的。在年輕人中，“血管迷走性暈厥”通常與“惡心、蒼白和發(fā)汗”等前驅(qū)癥狀相關(guān)，這與“增加的迷走神經(jīng)張力”相一致，盡管在某些個體中，特別是在老年人中，這些癥狀可能不存在或難以與暈厥發(fā)作相關(guān)聯(lián)?！駥σ颉胺瓷湫詴炟省倍鴮?dǎo)致的疑似“短暫的意識喪失”的患者的初步評估，有助于確立診斷和預(yù)測預(yù)后。初步評估對幾乎所有的患者而言，初步評估應(yīng)該包括獲得“全面的病史采集”、體格檢查結(jié)果（在老年病人中可能進(jìn)行小心的頸動脈竇按摩）和心電圖檢查。對此類“疑似反射性暈厥”的患者很少還需要其它“額外的診斷評估”?！褚呀?jīng)明確診斷為“反射性暈厥”的患者一般不需要進(jìn)一步的診斷評估，盡管偶爾可能需要進(jìn)行一次“驗證性試驗”。對于初次評估后懷疑有“反射性暈厥”的患者，尤其是那些“疑似為反射性暈厥的”、具有“非典型表現(xiàn)的”患者，為了明確診斷，或反之，為了排除診斷，需要給以特定的確認(rèn)性試驗：包括“直立傾斜試驗”或“動態(tài)心電圖”。治療推薦●沒有哪種治療方法被證實對“復(fù)發(fā)性血管迷走性暈厥”持久有效。然而，所有“疑似反射性暈厥”的患者和其家屬都應(yīng)該對反射性暈厥的良性本質(zhì)（從死亡風(fēng)險的角度來看，但仍有“結(jié)實的傷害風(fēng)險”）感到放心。受影響的疑似患者應(yīng)當(dāng)學(xué)會避免“潛在的觸發(fā)因素”，識別先兆。無論如何，當(dāng)“先兆”出現(xiàn)后，要立即執(zhí)行“物理反制動作”，或“立即仰臥”，并使雙腿抬高。●對于“血管迷走性暈厥”和有前驅(qū)癥狀的患者，我們建議采用“物理性的等長反壓手法”，如“腿部交叉”和/或“下半身肌肉繃緊”（Grade 1B）。如果能夠安全地進(jìn)行，“躺下和抬腿”可能也是有益的。這些動作應(yīng)該在第一次認(rèn)識到有“先兆癥狀”時就立即開始實施?！襻槍?40歲的、反復(fù)發(fā)生暈厥的、且為心電檢測證實為“血管迷走性心動過緩”或“心搏停止性暈厥”的患者，如果“傾斜試驗”并沒有發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致患者“低血壓”的主要血管降壓成分，則放置“永久性心臟起搏”可能是有用的(Grade 2C).●被診斷為“復(fù)發(fā)血管迷走性暈厥”的患者，我們不建議給以“β-受體阻滯劑”進(jìn)行治療(Grade 1A)。預(yù)后●在大多數(shù)情況下，當(dāng)“暈倒”被認(rèn)為是“反射性暈厥”時，患者被認(rèn)為是處于“近期死亡”或“復(fù)發(fā)性暈厥”的低風(fēng)險狀態(tài)。在早期死亡或“反復(fù)暈厥導(dǎo)致?lián)p傷”的風(fēng)險方面，“反射性暈厥”的結(jié)果被認(rèn)為是相對良性的，但不一定和“跌倒與損傷”有關(guān)。大多數(shù)情況下，這些病人可以“接受治療”并“出院回家”進(jìn)行進(jìn)一步的門診評估。●由于“對駕駛的規(guī)定和限制”因當(dāng)?shù)胤傻牟煌泻艽蟮牟町?，目前還沒有一個關(guān)于“發(fā)作反射性暈厥后的患者”的“駕駛能力”的普遍建議。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)熟悉這方面的相關(guān)地方法規(guī)。來自魏社鵬的解讀：知識在你迫切需要的時候，它就是力量。醫(yī)師是個幫助人的職業(yè)，我們只有終生學(xué)習(xí)，才能更好的幫助別人，才能不得癡呆。原來“血管迷走性暈厥”是最常見的“反射性暈厥”。原來這種毛病也是治療指南。這種患者應(yīng)當(dāng)學(xué)會避免“潛在的觸發(fā)因素”，識別先兆。無論如何，當(dāng)“先兆”出現(xiàn)后，要立即執(zhí)行“物理反制動作”，或“立即仰臥”，并使雙腿抬高。中英對照暈厥：Syncope反射性暈厥：Reflex syncope暈倒：collapse血管迷走性暈厥：Vasovagal syncope短暫的意識喪失：transient loss of consciousness，TLOC近期死亡：near-term mortality結(jié)實的，牢固的：substantial傾斜試驗：tilt test2019年11月17日2476
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魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經(jīng)外科 反射性暈厥（Reflex (neurally mediated) syncope）是指因為發(fā)射性反應(yīng)包括血管擴(kuò)張和或心動過緩（罕見心動過速）所導(dǎo)致的系統(tǒng)性低血壓和低腦灌注壓引起的短暫性的意識喪失。反射性暈厥包括血管迷走性神經(jīng)性暈厥，境遇性暈厥，頸動脈竇性暈厥和非典型類別（沒有明顯的觸發(fā)因素和/或非典型表現(xiàn)）。血管迷走性神經(jīng)性暈厥（vasovagal syncope）(又稱之為神經(jīng)心源性暈厥) 是暈厥的最常見原因。血管迷走神經(jīng)性暈厥的病人通常年輕并且在其它方面是健康的。典型的觸發(fā)因素和前驅(qū)癥狀通常能提示血管迷走神經(jīng)性暈厥，盡管這些癥狀可能缺失或難以和血管迷走神經(jīng)性暈厥相關(guān)聯(lián)。女性和小于40歲的年輕人的癥狀常最典型。然而，老年病人也常常被診斷為血管迷走神經(jīng)性暈厥。老人所具有的特殊的觸發(fā)因素在年輕病人當(dāng)中常常不存在，例如排尿、咳嗽、排便、吞咽。典型的血管迷走神經(jīng)性暈厥指的是由情感性或直立體位例如靜脈穿刺（親歷或看見）、疼痛或傷害性刺激，害怕肉體損傷，長時間的站立，熱暴露或用力觸發(fā)的暈厥。這些和非典型者不同，有些病人，尤其是老人，會有復(fù)發(fā)的暈厥發(fā)作但是沒有明確的病因或觸發(fā)因素。血管迷走神經(jīng)性暈厥常常和前驅(qū)癥狀相關(guān)聯(lián)，持久性的惡心、蒼白和出汗，和增加的迷走張力相關(guān)。典型的暈厥持續(xù)時間短，常常在坐位或站立位發(fā)作。仰臥位能恢復(fù)腦血流。然而，完全的恢復(fù)可能會延遲。因為病人可能會感到憂郁或疲乏。這點有助于將血管迷走神經(jīng)性暈厥和心律失常導(dǎo)致的暈厥鑒別開來，后者通常突然發(fā)生，且持續(xù)時間短暫。意識喪失的時間在某些病因可能會延長，例如癲癇發(fā)作和主動脈狹窄，但是在血管迷走神經(jīng)性暈厥中則罕見。病史在診斷血管迷走神經(jīng)性暈厥時，非常有幫助。歐洲心臟病學(xué)會2009年指南認(rèn)為，以情感應(yīng)激或直立位應(yīng)激觸發(fā)的并有典型的前驅(qū)癥狀的暈厥可以診斷為血管迷走神經(jīng)性暈厥。如果血管迷走神經(jīng)性暈厥的特點很明確，則進(jìn)一步的傾斜臺試驗并不是必須的，而且進(jìn)一步的檢查并不能改變治療計劃。預(yù)示血管迷走神經(jīng)性暈厥的因素包括久坐或久站，暈厥前期的應(yīng)激、復(fù)發(fā)的頭痛、暈厥后持續(xù)時間大于1分鐘的疲勞。和久遠(yuǎn)的病史相比，最近的暈厥病史更有幫助。診斷可以通過明顯觸發(fā)因素的特異性病史而獲得。診斷還可以通過排除其它暈厥的原因和對直立位的傾斜臺試驗（upright tilt table testing）的反應(yīng)來獲得。在這個試驗當(dāng)中，病人會因為心動過緩和/或低血壓而失去知覺。病史典型的觸發(fā)因素和前驅(qū)癥狀能促成血管迷走神經(jīng)性暈厥（vasovagal syncope）and 境遇性暈厥（situational syncope）的診斷。對于其它病人，暈厥的起因非常難以明確。●血管迷走神經(jīng)性暈厥是由心動抑制（心動過緩或無收縮）和/或血管減壓機(jī)制導(dǎo)致。●血管迷走神經(jīng)性暈厥的臨床表現(xiàn)是診斷價值的。此種病例進(jìn)一步的檢查僅僅是在影響治療的時候進(jìn)行?！耠y以解釋的單次的高危環(huán)境下的暈厥，在沒有器質(zhì)性心臟病條件下復(fù)發(fā)的暈厥，或存在器質(zhì)性心臟病但心臟原因已經(jīng)被排除的場合可以進(jìn)行傾斜臺試驗（Tilt table testing）來進(jìn)行分析。此試驗還可以證明病人對反射性暈厥更為敏感?！褡园l(fā)性暈厥發(fā)作中的心臟節(jié)律可以通過植入的記錄裝置進(jìn)行捕捉，從而可以在心動抑制機(jī)制存在或不存在的條件下都可以被精確記錄。然而，診斷的獲得可能需要數(shù)月才能獲得，假如發(fā)作不是很頻繁的話?！裰委熝苊宰呱窠?jīng)性暈厥和境遇性暈厥的治療通常是針對于復(fù)發(fā)的病人。初始的治療是生活方式改變以及避免藥物或其它觸發(fā)因素。急性血管迷走神經(jīng)性暈厥的反應(yīng)在許多場合中很常見，例如獻(xiàn)血的時候。此刻，應(yīng)當(dāng)讓病人仰臥位，并將下肢抬高。研究發(fā)現(xiàn)，等長運(yùn)動，例如交叉雙腿和雙臂能有助于抵消暈厥反應(yīng)，但是此種運(yùn)動的引出可能心率和血壓的下降。對抗張力動作（Counter-pressure maneuvers）例如繃緊雙臂，緊握拳頭能抑制暈厥發(fā)作或至少延緩了暈厥的發(fā)生，從而讓病人盡快采取臥位姿勢。物理性的對抗張力動作目的在于減少下肢靜脈池容量，進(jìn)而改善心臟輸出，預(yù)防血管迷走神經(jīng)性暈厥●交叉雙腿同時收縮下肢，腹部和臀部肌肉●緊握拳頭，包括持握橡膠球或類似物體●繃緊雙臂，包括用力握手同時外展雙臂●復(fù)發(fā)的血管迷走神經(jīng)性暈厥的病人，我們建議物理的對抗張力技術(shù)（physical counterpressure techniques）●>40歲的復(fù)發(fā)的血管迷走神經(jīng)性暈厥的病人，通過心電圖確診 頻繁發(fā)作>5次/年或嚴(yán)重的外傷或意外，我們建議永久的心臟起搏治療(Grade 2C)。此類病人，考慮使用閉環(huán)刺激起搏器?！駥τ谌匀挥邪l(fā)作的病例，進(jìn)一步治療的作用有限。●診斷為復(fù)發(fā)的血管迷走神經(jīng)性暈厥的病人，我們不建議使用β受體阻滯劑治療●關(guān)于駕駛的限制通常取決于暈厥發(fā)作的頻率。本文系魏社鵬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年05月07日5550
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反射性暈厥相關(guān)科普號
楊劍醫(yī)生的科普號
楊劍 副主任醫(yī)師
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院
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鄭黎暉醫(yī)生的科普號
鄭黎暉 主任醫(yī)師
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上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院
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