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高曉方副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 不管在診斷還是在治療階段，醫(yī)生提及肺癌的時(shí)候總要說(shuō)起淋巴結(jié)。為什么淋巴結(jié)在肺癌診治過(guò)程中具有那么重要的地位呢？1、什么是淋巴結(jié)，肺癌為什么會(huì)累及淋巴結(jié)？淋巴結(jié)屬于人體免疫系統(tǒng)的一部分，能夠過(guò)濾有害物質(zhì)，例如能夠引發(fā)感染的細(xì)菌或其它病原菌。肺癌可以通過(guò)血管擴(kuò)散癌細(xì)胞，也可以通過(guò)淋巴管擴(kuò)散，但通常后者發(fā)生的時(shí)間更早。2、肺癌轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)有什么表現(xiàn)？肺癌轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)時(shí)很少有外部的信號(hào)或癥狀，因?yàn)樽钤绯霈F(xiàn)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)都在胸腔內(nèi)，從體表并沒(méi)有辦法摸到，不像是腋窩里面的淋巴結(jié)，所以只能通過(guò)CT檢查來(lái)明確。但晚期肺癌患者有可能從頸部看到或摸到腫大的淋巴結(jié)。3、出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移就屬于晚期肺癌了嗎？出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的肺癌肯定已經(jīng)不是最早期的肺癌，但也并不意味著就是晚期，因?yàn)榱馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移的位置才是肺癌分期的關(guān)鍵點(diǎn)，轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)距離越遠(yuǎn)，就說(shuō)明分期越晚。例如胸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大多是可以手術(shù)的中期肺癌，而頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移就已經(jīng)屬于無(wú)法手術(shù)的晚期肺癌。4、CT檢查能確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移嗎？增強(qiáng)CT能發(fā)現(xiàn)腫大的淋巴結(jié)，但有時(shí)僅憑淋巴結(jié)的大小并無(wú)法明確判斷是不是肺癌轉(zhuǎn)移，這也是CT報(bào)告單上通常寫(xiě)“考慮轉(zhuǎn)移可能”的原因。5、什么檢查能明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移？PET-CT在辨別腫大淋巴結(jié)是否為肺癌轉(zhuǎn)移方面更具敏感性，因?yàn)樗梢酝ㄟ^(guò)發(fā)紅發(fā)亮的影像表現(xiàn)來(lái)進(jìn)一步輔助判斷。如果需要非常明確的判斷這個(gè)淋巴結(jié)有沒(méi)有轉(zhuǎn)移，那么就需要病理來(lái)明確，這也是為什么有些患者需要做超聲氣管鏡等活檢的原因。?02月24日38
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 肺癌手術(shù)以后，不代表萬(wàn)事大吉。肺癌術(shù)后都面臨一個(gè)術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的問(wèn)題。除了原位癌和微浸潤(rùn)腺癌，其他病理類(lèi)型的肺癌，術(shù)后都有可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。就需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。那么術(shù)后怎么隨訪(fǎng)復(fù)查？多長(zhǎng)時(shí)間復(fù)查一次？復(fù)查時(shí)做哪些檢查項(xiàng)目？這個(gè)要根據(jù)手術(shù)后，病理檢查結(jié)果，病理分期而定。術(shù)后隨訪(fǎng)，主要是做胸部CT檢查。同時(shí)建議做血常規(guī)、血生化、腫瘤標(biāo)志物的檢查。必要時(shí)，還需要做頭顱磁共振檢查，腹部CT檢查。常用的輔助檢查及其意義胸部CT：了解肺部是否出現(xiàn)了新發(fā)結(jié)節(jié)；是否存在炎癥、積液、積氣、胸膜增厚和粘連等情況。了解肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)情況。判斷是否有肺癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的可能。頸部、腹部、雙腹股溝B超檢查：看肝臟、腎上腺或者腹腔、頸部淋巴結(jié)是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。腹部CT：看腹腔及腹腔內(nèi)臟器有無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移。常用的腫瘤標(biāo)志物：①癌胚抗原（CEA）：正常參考值為0~5ng/ml。70%的肺癌患者可出現(xiàn)CEA的升高，不同的病理類(lèi)型的敏感性也不同，CEA在非小細(xì)胞肺癌患者中的敏感性為40%~62%，腺癌靈敏度最高，而在小細(xì)胞肺癌患者中，敏感性低一些，為30%。②神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）：正常參考值為0~16.3ng/l。NSE對(duì)于小細(xì)胞肺癌的患者的靈敏度高達(dá)80%，特異度達(dá)80%~90%，而對(duì)于其他類(lèi)型的肺癌卻不是特別敏感。因此一般將NSE作為小細(xì)胞肺癌主要的腫瘤標(biāo)志物。③細(xì)胞角蛋白19片段抗原21-1（CYFRA21-1）：正常參考值為0~3.3ng/l。CYFRA21-1是一種較新的腫瘤標(biāo)志物，尤其適用于非小細(xì)胞肺癌患者。其濃度隨著病情的嚴(yán)重程度而升高，其對(duì)于鱗癌的敏感性要高于腺癌和小細(xì)胞肺癌。此外還有糖類(lèi)抗原125、糖類(lèi)抗原242等等。一般采用多種腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合進(jìn)行檢測(cè)，增加靈敏性。需要注意的是，單獨(dú)檢測(cè)一次的腫瘤標(biāo)志物的輕微升高，并不能判斷是否復(fù)發(fā)。只有動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，持續(xù)出現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物升高時(shí)才有臨床意義；尤其檢測(cè)指標(biāo)是進(jìn)行性升高，往往提示有問(wèn)題。另外，如果檢測(cè)出腫瘤標(biāo)志物數(shù)值明顯的升高，也要引起重視。如果術(shù)前某腫瘤標(biāo)志物明顯升高，術(shù)后明顯下降（甚至恢復(fù)正常）；但是過(guò)了一段時(shí)間后，又開(kāi)始逐步升高；往往提示腫瘤復(fù)發(fā)。顱腦磁共振，全身骨掃描：不是常用的檢查項(xiàng)目。但是腹部、顱腦、骨骼為肺癌術(shù)后全身遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的高發(fā)部位，所以如果術(shù)后出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，比如：持續(xù)性頭痛、嘔吐、視物模糊、雙側(cè)肌力不對(duì)稱(chēng)等情況；或者出現(xiàn)骨骼處疼痛。也應(yīng)該重點(diǎn)復(fù)查。另外對(duì)于非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）無(wú)癥狀腦轉(zhuǎn)移，優(yōu)選顱腦增強(qiáng)磁共振（MRI）。PET-CT檢查：在其他檢測(cè)手段無(wú)法明確病情的情況下，可以選擇PET-CT檢查，它可以發(fā)現(xiàn)微小的病灶。如果患者準(zhǔn)備做PET-CT，那么其他CT可以不做。PET-CT在無(wú)癥狀復(fù)發(fā)病灶診斷上有較高的敏感度及特異性，可根據(jù)患者病情、意愿、經(jīng)濟(jì)能力等做出選擇。缺點(diǎn)是費(fèi)用比較高。目前各個(gè)指南和專(zhuān)家共識(shí)，并不完全一致。一、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南（2024版）的意見(jiàn)Ⅰ～Ⅱ期（初始治療為外科手術(shù)±化療或定向放療治療后）和可手術(shù)切除ⅢＡ和ⅢＢ期?非小細(xì)胞肺癌（完整手術(shù)切除，殘端沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞）手術(shù)后，無(wú)臨床癥狀或癥狀穩(wěn)定者：1.術(shù)后前3年：3～6個(gè)月隨訪(fǎng)1次。進(jìn)行吸煙情況評(píng)估（鼓勵(lì)患者戒煙）；隨訪(fǎng)過(guò)程中，詢(xún)問(wèn)病史，做體格檢查，胸部CT（平掃或增強(qiáng)掃描）。2.術(shù)后第4、5年：1年隨訪(fǎng)1次，進(jìn)行吸煙情況評(píng)估（鼓勵(lì)患者戒煙）；病史、體格檢查、胸部CT±增強(qiáng)掃描。3.5年以上：1年隨訪(fǎng)1次，進(jìn)行吸煙情況評(píng)估（鼓勵(lì)患者戒煙），病史、體格檢查；低劑量非增強(qiáng)胸部CT（2B類(lèi)推薦證據(jù)）。對(duì)于不可手術(shù)的晚期肺癌和小細(xì)胞肺癌，肯定是需要隨訪(fǎng)的。但是本文是討論術(shù)后隨訪(fǎng)，這里就不做闡述了。二、美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）對(duì)非小細(xì)胞肺癌（2024年第3版本）推薦的術(shù)后復(fù)查方式：1.I-II期的非小細(xì)胞肺癌患者，并且接受了手術(shù)±化療的情況下?復(fù)查方式：體格檢查和胸部CT（增強(qiáng)或不增強(qiáng)都可以）。每6月一次，持續(xù)2-3年。之后體格檢查和低劑量胸部CT（不需要增強(qiáng)），每年一次。2.非小細(xì)胞肺癌分期為I-II期，接受了放療的患者，以及非小細(xì)胞肺癌III期或IV期患者（IV期患者必須是寡轉(zhuǎn)移，并且要求所有的病灶都接受過(guò)根治性治療，比如手術(shù)或放療）復(fù)查方式：體格檢查和胸部CT（增強(qiáng)或不增強(qiáng)都可以）每3-6月一次，持續(xù)3年，然后改為6月一次，持續(xù)2年。5年之后，每年一次體格檢查和低劑量胸部CT（不需要增強(qiáng)）。特殊情況下，存在腫瘤殘存病灶或新的影像學(xué)異常的，可能需要更頻繁的復(fù)查。PET-CT和頭顱核磁檢查不常規(guī)推薦用于無(wú)癥狀患者的常規(guī)隨訪(fǎng)。但是建議對(duì)于復(fù)發(fā)患者的評(píng)估，使用PET-CT和頭顱增強(qiáng)核磁檢查。三、非小細(xì)胞肺癌術(shù)后隨訪(fǎng)中國(guó)胸外科專(zhuān)家共識(shí)（2021年版）1.病史問(wèn)診及體格檢查是疾病診療的基本要求，也是非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者術(shù)后復(fù)查隨訪(fǎng)的基本要求，有助于系統(tǒng)了解患者病情及初步發(fā)現(xiàn)是否有復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等變化。2.有證據(jù)表明：肺癌腫瘤標(biāo)記物便于對(duì)復(fù)發(fā)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，且起著關(guān)鍵作用，故推薦患者每次隨訪(fǎng)均進(jìn)行標(biāo)志物復(fù)查監(jiān)測(cè)。3.CT是肺癌術(shù)后最常用的臨床影像學(xué)復(fù)查手段。各大指南均推薦術(shù)后患者進(jìn)行胸部CT復(fù)查。4.在全身復(fù)查中，腹部、顱腦、骨骼作為全身遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的高發(fā)部位，其重要性不容忽視，應(yīng)作為復(fù)查重點(diǎn)。5.非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）無(wú)癥狀腦轉(zhuǎn)移患者越來(lái)越多地被發(fā)現(xiàn)，可能是因?yàn)轱B腦磁共振成像（MRI）被越來(lái)越廣泛地使用，其在檢測(cè)微小病變方面優(yōu)于顱腦CT，故顱腦檢查以增強(qiáng)MRI為佳。6.全身正電子發(fā)射斷層成像（PET）檢查在無(wú)癥狀復(fù)發(fā)病灶診斷上有較高的敏感度及特異性。當(dāng)一些良性病變（如肺不張、肺實(shí)變和放射性纖維化）在標(biāo)準(zhǔn)CT影像中難以與腫瘤區(qū)分時(shí)，全身PET-CT可以區(qū)分真正的惡性腫瘤。7.纖維支氣管鏡作為侵入性有創(chuàng)檢查，不作為常規(guī)推薦。當(dāng)患者病情變化或必要時(shí)可酌情選擇，如出現(xiàn)術(shù)后肺不張、咯血或者術(shù)后病理提示支氣管殘端輕度不典型增生等。8.其它有創(chuàng)檢查及細(xì)胞學(xué)檢查，只有當(dāng)其它影像學(xué)等無(wú)創(chuàng)檢查無(wú)法明確病變時(shí)再擇優(yōu)選擇。9.循環(huán)腫瘤細(xì)胞（circulatingtumorcell，CTC）和循環(huán)腫瘤DNA（circulatingtumorDNA，ctDNA）可能是NSCLC（非小細(xì)胞肺癌）早期復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)的有用指標(biāo)，但仍限于臨床研究階段，因此不作為常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。期待更多的臨床數(shù)據(jù)支持其預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的價(jià)值。10.肺功能檢測(cè)可以作為術(shù)后肺功能剩余及鍛煉恢復(fù)的檢測(cè)指標(biāo)。肺癌生活質(zhì)量評(píng)分被越來(lái)越多的?非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)納入，在臨床腫瘤學(xué)中變得越來(lái)越重要。不同的情況，隨訪(fǎng)方案是不相同的。如果肺癌的病理分期靠后，驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性，是需要術(shù)后輔助治療的。其隨訪(fǎng)間隔時(shí)間縮短，檢查項(xiàng)目和檢查部位更多。Ⅰ期肺癌（術(shù)后無(wú)需輔助治療，檢查驅(qū)動(dòng)基因陰性）推薦：①前2年每6個(gè)月隨訪(fǎng)1次，每年第1個(gè)6個(gè)月方案A（胸部CT+腫瘤標(biāo)志物檢查），第2個(gè)6個(gè)月方案B（胸腹部CT+B超+頭顱磁共振+全身骨掃描；或者腫瘤標(biāo)志物+全身PET-CT檢查）；②第2年后每1年隨訪(fǎng)1次，每年方案B。病情變化及必要時(shí)可加做方案C（穿刺等有創(chuàng)檢查）。Ⅱ期、ⅢA期、ⅢB期（T3N2M0）肺癌（術(shù)后需輔助治療，驅(qū)動(dòng)基因陰性）推薦：①前2年每3個(gè)月隨訪(fǎng)1次；每年前3個(gè)3個(gè)月方案A（胸部CT+腫瘤標(biāo)志物檢查），第4個(gè)3個(gè)月方案B（胸腹部CT+B超+頭顱磁共振+全身骨掃描；或者腫瘤標(biāo)志物+全身PET-CT檢查）?②第3～4年每6個(gè)月隨訪(fǎng)1次，每年第1個(gè)6個(gè)月方案A，第2個(gè)6個(gè)月方案B；③第4年后每1年隨訪(fǎng)1次，每年方案B。病情變化及必要時(shí)可加做方案C。肺癌術(shù)后需輔助治療，查EGFR陽(yáng)性推薦：①前3年每3個(gè)月隨訪(fǎng)1次，每年前3個(gè)3個(gè)月方案A（胸部CT+腫瘤標(biāo)志物檢查），第4個(gè)3個(gè)月方案B（胸腹部CT+B超+頭顱磁共振+全身骨掃描；或者腫瘤標(biāo)志物+全身PET-CT檢查）?②第4～6年每6個(gè)月隨訪(fǎng)1次，每年第1個(gè)6個(gè)月方案A，第2個(gè)6個(gè)月方案B；③第6年后每1年隨訪(fǎng)1次，每次方案B。病情變化及必要時(shí)可加做方案C。間變性淋巴瘤激酶（ALK）及其它少見(jiàn)突變推薦：①術(shù)后無(wú)需輔助治療：在Ⅰ期（術(shù)后無(wú)需輔助治療，驅(qū)動(dòng)基因陰性）基礎(chǔ)上適當(dāng)增加隨訪(fǎng)頻率；②術(shù)后需輔助治療：同EGFR陽(yáng)性，術(shù)后需輔助治療的隨訪(fǎng)方案?？傮w說(shuō)來(lái)，《非小細(xì)胞肺癌術(shù)后隨訪(fǎng)中國(guó)胸外科專(zhuān)家共識(shí)》關(guān)于肺癌術(shù)后隨訪(fǎng)，寫(xiě)得更詳細(xì)，處理更精準(zhǔn)（個(gè)體化）；但是也更繁瑣，花費(fèi)也更多。但是肺癌治療指南的權(quán)威性更強(qiáng)。所以最終術(shù)后采取什么隨訪(fǎng)的方案，以主管醫(yī)生和主刀醫(yī)生的意見(jiàn)為準(zhǔn)。但是不管哪種方案，都會(huì)安排定期復(fù)查胸部CT。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/b8KC0I9miu9FIMCDEV3KNw01月12日162
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的中年女士參加今年單位組織的查體，在之前，她單位都是給員工安排的胸片。在今年，大家統(tǒng)一都安排做胸部CT，體檢完，這位女士就接到了體檢機(jī)構(gòu)的電話(huà)，讓她到大醫(yī)院進(jìn)一步檢查，說(shuō)肺里有一個(gè)結(jié)節(jié)。她來(lái)到我們醫(yī)院進(jìn)一步做檢查，發(fā)現(xiàn)在右肺上葉尖段階段縱隔旁，有一個(gè)兩厘米的實(shí)性肺結(jié)節(jié)。這個(gè)肺結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，邊緣有多發(fā)的毛刺，首先考慮是惡性腫瘤，建議住院系統(tǒng)檢查，爭(zhēng)取手術(shù)。這位女士在我們醫(yī)院住院，經(jīng)過(guò)術(shù)前檢查，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其他部位有轉(zhuǎn)移，于是就把這個(gè)手術(shù)做了，最終的病理顯示是一個(gè)浸潤(rùn)性肺腺癌。這位女士的家屬有些疑問(wèn)，說(shuō)往年我們做胸片也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，是不是她這個(gè)屬于長(zhǎng)得很快的那種？我的感覺(jué)是，如果去年照胸部CT，也許就能發(fā)現(xiàn)這個(gè)肺結(jié)節(jié)，因?yàn)樗L(zhǎng)得比較貼近縱隔，做胸片不一定能看得到。2024年12月28日32
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：現(xiàn)在已經(jīng)越來(lái)越多結(jié)友知道若影像上考慮原位癌或不典型增生是可以觀察而不用急著手術(shù)的。所以傳聞?dòng)械尼t(yī)院切下來(lái)的標(biāo)本報(bào)的是微浸潤(rùn)性腺癌起步，即使是純磨玻璃密度。當(dāng)然但愿這只是傳聞，是不實(shí)的，否則這世界就亂套了。所以我在分享病例中經(jīng)常強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)高低看密度，如果純的就可再隨訪(fǎng)，如果出現(xiàn)實(shí)性成分或血管進(jìn)入并穿行，尤其是異常增粗則在考慮病理類(lèi)型時(shí)要加一級(jí)，也就是說(shuō)：原來(lái)按密度認(rèn)為是原位癌的，若有血管進(jìn)入與增粗的則要考慮微浸潤(rùn)性腺癌；原來(lái)按密度認(rèn)為微浸潤(rùn)性腺癌可能性大的，若有血管異常增粗并進(jìn)入穿行，則要考慮浸潤(rùn)性腺癌。而病理可能是什么這個(gè)判斷是患者決定是否接受手術(shù)的最重要的依據(jù)。但今天分享的這個(gè)病例，使我發(fā)現(xiàn)按密度高低考慮病理類(lèi)型有時(shí)也是會(huì)不準(zhǔn)確的。病史信息：主?訴：發(fā)現(xiàn)右側(cè)肺部陰影3月余?，F(xiàn)病史：患者3月余前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢，行胸部CT提示“右肺上葉結(jié)節(jié)”（具體未見(jiàn)報(bào)告單），患者無(wú)明顯癥狀，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)頭暈頭痛骨痛等不適，建議復(fù)查。1周前患者為復(fù)查至杭州市腫瘤醫(yī)院門(mén)診就診，復(fù)查胸部CT提示：右肺上葉（SE4，IM67、IM116）磨玻璃結(jié)節(jié)，MIA考慮，建議胸外科會(huì)診。余肺內(nèi)微小結(jié)節(jié)，建議年度復(fù)診，LUNG-RADS2?；颊攥F(xiàn)偶有右側(cè)胸部疼痛，余無(wú)明顯不適，為求進(jìn)一步診治，擬“肺部陰影”收入我科。???患者起病以來(lái)，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無(wú)明顯變化。影像展示與分析：病灶1：右上葉病灶出現(xiàn)，密度較淡，但輪廓是清楚的，表面也不平，還有微小血管進(jìn)入病灶，但說(shuō)不上明顯的異常增粗。灶內(nèi)有小的空泡征，表面欠平整，整體輪廓與瘤肺邊界清楚。部分邊緣有毛刺，見(jiàn)小空泡征，表面不平，微小血管進(jìn)入。但整體上看，病灶的密度是低的。密度甚淡，輪廓較清，表面欠平。鄰近血管未見(jiàn)明顯影響。邊緣區(qū)域密度更淡。病灶2：另處病灶出現(xiàn)，密度也淡，但貼著胸膜。有小血管走向病灶，而且靠胸膜側(cè)有點(diǎn)狀偏高密度，整體輪廓也較清楚，灶內(nèi)密度稍不均。明顯血管征，輪廓清，與胸膜貼著，胸膜間隙征不明顯。此層與胸膜間也很近，但似乎仍有少許間隙。邊緣區(qū)也淡。臨床考慮：1、診斷問(wèn)題：此兩灶患者3個(gè)月前就來(lái)找我看過(guò)，當(dāng)然我就告訴他考慮是腫瘤范疇的，由于病灶2貼著胸膜，如果考慮局部切了也是可以的，若再隨訪(fǎng)，則可4-6個(gè)月復(fù)查，病灶1由于整體密度低，近期沒(méi)什么風(fēng)險(xiǎn)，如果沒(méi)有病灶2，我并不建議手術(shù)。但患者定要先吃三個(gè)月中藥試試，此次服藥后來(lái)復(fù)查，發(fā)現(xiàn)沒(méi)有任何好轉(zhuǎn)，遂決定手術(shù)。我當(dāng)時(shí)的考慮是兩處均是腫瘤，但病灶2的密度整體要高一點(diǎn)，雖然個(gè)頭不如病灶1大，要考慮此灶是微浸潤(rùn)性腺癌可能性大，不能除外原位癌；而病灶1則因密度低，考慮原位癌或不典型增生可能性大，風(fēng)險(xiǎn)小于病灶2。2、手術(shù)問(wèn)題：由于病灶2貼著胸膜，整體上看密度不太純，而且靠胸膜側(cè)有點(diǎn)狀主密度，又有多支血管進(jìn)入病灶。風(fēng)險(xiǎn)不算大，但有一定危險(xiǎn)性，由于若手術(shù)切除，只要切除一點(diǎn)點(diǎn)肺組織，所以個(gè)人稍?xún)A向切了為妥；病灶1風(fēng)險(xiǎn)小，但若因病灶2的存在而決定手術(shù)，那么病灶1也可順帶楔形切了。淋巴結(jié)是不必采樣的，因?yàn)閷?shí)性成分并不顯著，只小點(diǎn)狀偏高密度。最后結(jié)果：經(jīng)過(guò)充分溝通后，結(jié)友從江西來(lái)到杭州市第一人民醫(yī)院尋求葉建明團(tuán)隊(duì)的微創(chuàng)手術(shù)。我們予以行單孔胸腔鏡下肺部分切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)非常好。上圖示病灶1邊上的術(shù)前定位醫(yī)用膠，這樣能準(zhǔn)確在術(shù)中確定病灶1所在的位置。因?yàn)槊芏忍?，是無(wú)法感知到的。上圖是病灶1的剖面觀，切面灰白，質(zhì)較硬，肉眼看就是腫瘤性質(zhì)的。病灶2在鏡下所見(jiàn)，略顯灰黑。病灶2切下后的表面觀，質(zhì)稍硬。病灶2剖面略灰白，質(zhì)稍硬。術(shù)中病理示病灶1腺癌，貼壁生長(zhǎng)為主；病灶2肺組織局灶肺泡上皮異型增生，不典型增生不能除外，待常規(guī)病理。常規(guī)病理出來(lái)示：病灶1微浸潤(rùn)性腺癌，病灶2不典型增生。感悟：這個(gè)病理結(jié)果與術(shù)前判斷調(diào)了個(gè)個(gè)，本來(lái)以為密度相對(duì)較高的病灶2病理類(lèi)型要嚴(yán)重點(diǎn)，密度更低的病灶1要更輕些。但病理卻示密度低的是微浸潤(rùn)性腺癌，密度相對(duì)高點(diǎn)的反而是不典型增生。當(dāng)然病理是金標(biāo)準(zhǔn)，我們肯定要按病理結(jié)果再來(lái)修正臨床的判斷，并以此為例，在以后的臨床工作中，如何進(jìn)行臨床思維增加經(jīng)驗(yàn)?？傮w上，雖然密度高的病理類(lèi)型要相對(duì)嚴(yán)重些，但說(shuō)明并不是都這樣，密度淡的更嚴(yán)重也是可以的。那么回到我經(jīng)常說(shuō)的“以風(fēng)險(xiǎn)記低來(lái)決定手術(shù)干預(yù)與否，而淡化樸后病理類(lèi)型”看來(lái)是更符合臨床實(shí)際的。也就是說(shuō)：若影像上密度高，風(fēng)險(xiǎn)較大，即使最后是原位癌或不典型增生也該考慮手術(shù)；若影像上密度低，風(fēng)險(xiǎn)較小，即使最后是微浸潤(rùn)性腺癌或浸潤(rùn)性腺癌貼壁為主型，那么再隨訪(fǎng)或許也并不會(huì)明顯增加風(fēng)險(xiǎn)。點(diǎn)擊閱讀：個(gè)人觀點(diǎn)（2022.2.26）：肺結(jié)節(jié)治療新視角--淡化病理類(lèi)型，以風(fēng)險(xiǎn)大小決定治療指征2024年12月26日109
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 大家知道超過(guò)三厘米就不能叫做肺結(jié)節(jié)，而應(yīng)該叫肺腫物了。有的肺腫物直徑將近10厘米，但因?yàn)槲恢帽容^靠外，其他地方?jīng)]有轉(zhuǎn)移，是可以手術(shù)的。有的肺腫物直徑不大，但位置不好，手術(shù)也沒(méi)法做。有一位家住天津65歲的男士，這段時(shí)間出現(xiàn)頻繁的咳嗽，還有些胸悶憋氣，他的家屬帶著他到醫(yī)院拍片子，發(fā)現(xiàn)肺里有一個(gè)四厘米的腫物。這個(gè)腫物在食管的旁邊，心臟的后方，手術(shù)肯定是切不干凈的。下一步就需要取病理進(jìn)行保守治療，但腫物所在的位置穿刺也非常困難。這種情況怎么辦呢？這種情況適合用支氣管鏡取病理。這位男士住院做了支氣管鏡，病理顯示為小細(xì)胞肺癌，現(xiàn)在正在治療過(guò)程中，希望能有好的效果。另外要說(shuō)的是，這個(gè)肺癌的位置就在胸腔的中心，如果不是拍CT而是做胸片，根本就看不出來(lái)。2024年12月24日38
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 大家對(duì)于肺癌是有些固定思維的，只是沒(méi)有看到片子，只憑文字描述就會(huì)推斷出結(jié)論。比如說(shuō)有一個(gè)肺占位，里面有空洞，最終是惡性腫瘤，大家覺(jué)得這應(yīng)該是什么類(lèi)型的肺癌呢？回答這個(gè)問(wèn)題之前，我們先來(lái)看一個(gè)具體的病例，這是一位72歲的男士，平時(shí)抽煙很多，但一直沒(méi)有到醫(yī)院查體過(guò)。這次是偶然到醫(yī)院拍胸部CT，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在右上肺有一個(gè)四厘米的占位。從形態(tài)看，這個(gè)肺占位首先考慮是惡性腫瘤，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)檢查，這位患者的身體狀態(tài)和病情并不適合于直接手術(shù)，于是住院后給安排做了穿刺，病理顯示是一個(gè)肺鱗癌。大家從胸部CT上可以看到，這位患者的肺單位里面有一個(gè)比較明顯的空洞，旁邊還有兩個(gè)小一點(diǎn)的空泡。對(duì)于這種空洞性的肺占位，臨床上看到的還是肺鱗癌多一些，其他類(lèi)型的肺癌比如說(shuō)肺腺癌也有，但是有空洞的概率不高。2024年12月20日30
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住66歲的男士一年前在其他醫(yī)院住院，主管醫(yī)生給安排做了一個(gè)胸部CT，發(fā)現(xiàn)在右肺上葉有一片不規(guī)則斑片影。報(bào)告里邊考慮這片陰影為肺感染，看到這樣的結(jié)論，這位男士和家人就沒(méi)有在意，覺(jué)得肺感染就是肺部炎癥，又不是肺癌，不用處理。一年后，他想起來(lái)這件事，來(lái)我們醫(yī)院復(fù)查。從片子看，這個(gè)病灶位于右肺上葉尖段，直徑25毫米，是一個(gè)混合密度磨玻璃結(jié)節(jié)。雖然有炎癥的可能，但從形態(tài)看，是肺癌的概率還是比較高的，可以考慮手術(shù)切除。他回家后經(jīng)過(guò)商議，決定聽(tīng)從我們的意見(jiàn)。于是他來(lái)我這里辦理了住院，手術(shù)也順利的完成，最終的病理顯示是一個(gè)浸潤(rùn)性肺腺癌。通過(guò)這個(gè)病例我們可以知道，有些混合密度肺磨玻璃結(jié)節(jié)在CT上來(lái)看，和肺部炎癥可能會(huì)比較像，但實(shí)際上是一個(gè)肺癌。2024年12月19日31
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的老年男士在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個(gè)占位，他的家屬帶著他找我看病。從胸部CT來(lái)看，這個(gè)肺占位首先考慮是惡性的，建議住院系統(tǒng)檢查，正規(guī)治療。住院后通過(guò)檢查，發(fā)現(xiàn)了淋巴結(jié)和骨骼存在轉(zhuǎn)移，手術(shù)就沒(méi)法做了，穿刺取病理證實(shí)為肺鱗癌，我給他安排進(jìn)行了藥物治療。通過(guò)一段時(shí)間的治療后，患者的病情得到了控制，家屬問(wèn)我后續(xù)多久要復(fù)查一次？是不是每年到醫(yī)院來(lái)就可以？晚期肺癌每年復(fù)查一次肯定是不行的，這樣間隔時(shí)間太長(zhǎng)，如果病情有變化，有可能會(huì)錯(cuò)失后續(xù)治療時(shí)機(jī)。一般認(rèn)為要每三個(gè)月復(fù)查一下，看看疾病是不是穩(wěn)定。如果這期間患者有什么癥狀，需要隨時(shí)到醫(yī)院來(lái)就醫(yī)，看看是不是和肺癌進(jìn)展有關(guān)?？傊砥诜伟┲委熀蟮膹?fù)查，大家要引起重視，不可忽視。2024年12月18日29
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盧家奇主治醫(yī)師 新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 胸瘤外科 肺癌的靶向治療早已不是什么新鮮事了，而且很多普通人也多少聽(tīng)說(shuō)過(guò)基因檢測(cè)、EGFR突變這些術(shù)語(yǔ)。誠(chéng)然，EGFR突變?cè)趤喼薹伟┤巳褐姓加兄鲗?dǎo)地位，尤其在不吸煙、女性、腺癌人群中發(fā)生率可高達(dá)70%。也就是說(shuō)，70%的女性肺腺癌患者最后會(huì)吃到EGFR-TKI靶向藥。那如果做了十幾個(gè)基因，其他基因檢測(cè)是不是白做了呢?首先，我們不能以上帝視角看問(wèn)題，很多事情沒(méi)有發(fā)生之前誰(shuí)也不知道會(huì)怎么樣，比如30年前，我們不知道EGFR突變比例多少，吃藥能控制病情多久，那時(shí)候做檢測(cè)和吃藥都是自費(fèi)，為什么有的人做有的人不做呢？答案是多一條路走，多爭(zhēng)取一個(gè)機(jī)會(huì)?，F(xiàn)在檢測(cè)和藥物治療數(shù)據(jù)都成熟了，但道理是一樣的，肺癌不是被根除了，仍然需要多種手段來(lái)綜合治療，比如EGFR陰性但是其他基因(ALK、MET、KRAS等)有突變，可以吃別的藥物，甚至有的效果比EGFR藥物還好。再或者EGFR和其他基因同時(shí)突變，可以同時(shí)吃?xún)煞N靶向藥，或者先吃一種，耐藥了再吃另一種。有的基因暫時(shí)沒(méi)有可用的藥物，但是也許在開(kāi)發(fā)中，有的是提示藥物治療效果，比如TP53突變，提示治療效果變差，對(duì)總體策略(比如用藥時(shí)機(jī))會(huì)有影響。此外，肺癌治療的兩大法寶(靶向治療和免疫治療)是有沖突的，如果有基因突變，往往不適合做免疫治療，如果EFGR陰性，至少要確保ALK和ROS1也是陰性，再做免疫治療。而且做檢測(cè)用的標(biāo)本有限，一次做多個(gè)基因可以節(jié)約標(biāo)本，尤其是對(duì)那些取活檢很困難的患者。最后總結(jié)一下，肺癌做基因檢測(cè)不是走走過(guò)場(chǎng)，70%≠100%，檢測(cè)是為了確定能不能吃藥，制定更合適的治療策略，多做幾個(gè)基因是多爭(zhēng)取一些治療機(jī)會(huì)，也節(jié)約了活檢標(biāo)本。當(dāng)然了，如果患者(或家屬)已經(jīng)詳細(xì)了解這些情況，最終做幾個(gè)基因還是要由患方來(lái)決定。2024年12月17日64
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肺癌相關(guān)科普號(hào)
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