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付圣靈副主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 胸外科 IA期肺癌患者，術(shù)前胸部CT如果表現(xiàn)為實性結(jié)節(jié)，IA2期術(shù)后5年復(fù)發(fā)的概率在25%左右，IA3期在37%左右，復(fù)發(fā)概率很高。這些高危的患者，術(shù)后病理切片一般會表現(xiàn)為乳頭、微乳頭、復(fù)雜腺體、氣腔播散、血管侵犯、淋巴管侵犯等。指南目前對這類患者的術(shù)后處理意見仍然是隨訪，缺少有效的指導(dǎo)。醫(yī)生一般也會根據(jù)指南治病。但這類患者如果遵循指南，會很吃虧的，這是指南不足的地方。因此，大量研究針對合并高危因素的IA期肺癌，合并經(jīng)典基因突變的患者，進行靶向治療探索，大規(guī)模的臨床研究結(jié)果還沒有出來，僅僅部分小規(guī)模的臨床研究顯示，靶向治療可以大幅度提高這些高?；颊叩?年生存率。廣州醫(yī)科大學(xué)的這項研究顯示，靶向治療可以使得這類患者五年生存率100%。2024年08月10日
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趙磊主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 胸外科 該共識的制定主要以近期8項圍手術(shù)期免疫治療III期臨床研究結(jié)果為支持（CheckMate-816、IMpower-010、KEYNOTE-091、KEYNOTE-671、AEGEAN、CheckMate-77T、RATIONALE-315、Neotorch），執(zhí)筆專家主要參考III期臨床研究的高水平證據(jù)進行臨床問題梳理和文章初稿撰寫，于共識研討會與專家組成員進行討論，并針對共識要點進行投票，最終由執(zhí)筆專家匯總專家意見和投票結(jié)果完成定稿。一、可切除早期及局晚期NSCLC術(shù)前新輔助免疫治療共識意見：共識意見一：PD-L1表達水平和新輔助免疫治療獲益對于免疫聯(lián)合化療新輔助治療可切除的II~III期NSCLC：1、PD-L1表達水平：無論PD-L1表達水平如何，都能使病理完全緩解率（pCR）、主要病理緩解率（MPR）和無事件生存期（EFS）獲益。PD-L1表達水平與新輔助免疫治療的臨床獲益呈正相關(guān)趨勢，PD-L1表達水平高提示患者潛在從新輔助免疫治療中獲益更大，建議患者在條件允許的情況下進行PD-L1檢測(共識級別：1A)。2、臨床分期：II期和III期與新輔助免疫治療病理緩解的獲益程度無關(guān)，與EFS獲益的關(guān)系尚未明確，需要更多研究進行驗證(共識級別：1A)。3、病理類型：鱗癌和非鱗癌與新輔助免疫治療的病理緩解和EFS的獲益關(guān)系尚不明確，需要更多研究進行驗證(共識級別：1A)。共識意見二：新輔助免疫治療方案選擇1、單藥/聯(lián)合含鉑化療/聯(lián)合其他治療策略：對于可切除的II~III期NSCLC，術(shù)前推薦首選新輔助ICIs聯(lián)合含鉑化療方案，新輔助ICIs單藥療效有限，其他多種ICIs聯(lián)合新策略正在探索中(共識級別：1A)。2、新輔助ICIs聯(lián)合化療方案選擇：鱗癌推薦首選聯(lián)合紫杉類藥物+鉑類化療方案，非鱗癌推薦首選聯(lián)合培美曲塞+鉑類化療方案(共識級別：1A)。共識意見三：新輔助免疫治療治療時長1、治療時長：對于可切除的II~III期NSCLC患者，推薦術(shù)前完成3~4個周期新輔助ICIs聯(lián)合含鉑化療，治療2個周期后進行首次療效評估，最大化新輔助治療獲益的同時可以靈活把握手術(shù)時機(共識級別：1A)。共識意見四：新輔助免疫治療病理評估1、病理評估：推薦接受新輔助免疫的患者在術(shù)后進行病理緩解評估（pCR/MCR）進行病理緩解評估，推薦參考IASLC病理評估建議以及中國《非小細胞肺癌新輔助治療療效病理評估專家共識》，不過由于實際操作存在主觀性和復(fù)雜性，需要更多的經(jīng)驗和研究來加以完善（共識級別：1A）。二、可切除早期及局晚期NSCLC術(shù)后新輔助免疫治療共識意見共識意見五：輔助免疫治療的人群選擇1、對于術(shù)前接受過新輔助免疫治療的患者，推薦條件允許的情況下繼續(xù)進行輔助免疫治療(共識級別：1A)。2、對于術(shù)前接受過新輔助免疫治療實現(xiàn)病理完全緩解患者：仍有一定的復(fù)發(fā)風險，建議在條件允許的情況下繼續(xù)進行輔助免疫治療，同時可參考微小殘留病灶（MRD）等標志物檢測結(jié)果（共識級別：2A)。3、對于術(shù)前未接受過新輔助免疫治療的患者，鑒于兩項III期臨床研究IMpower-010和KEY-NOTE-091，PD-L1預(yù)測作用不同，研究結(jié)果不建議外推指導(dǎo)其他ICIs藥物應(yīng)用（共識級別：1A）。共識意見六：輔助免疫治療的方案和時長選擇1、對于術(shù)前接受過新輔助免疫治療的患者，術(shù)后推薦ICIs聯(lián)合或不聯(lián)合化療輔助治療。建議圍手術(shù)期化療共使用3~4個周期，ICIs共使用1年（共識級別：1A)。2、對于術(shù)前未接受過新輔助免疫治療的患者，基于IMpower-010和KEYNOTE-091研究術(shù)后推薦輔助化療序貫ICIs；輔助化療同步聯(lián)合ICIs臨床應(yīng)用更便捷，但仍有待研究結(jié)果驗證。建議化療共使用3~4個周期，ICIs共使用1年(共識級別：2A)。3、對于術(shù)后輔助免疫治療階段，AEGEAN和Check-Mate-77T研究采用了Q4W給藥方案，RATIONALE-315研究采用了Q6W給藥方案，延長給藥間隔有望提高患者治療依從性，保證輔助治療的臨床獲益，需要更多研究進行驗證(共識級別：1A)。三、圍手術(shù)期免疫治療手術(shù)結(jié)局及免疫相關(guān)不良反應(yīng)管理共識意見共識意見七：圍手術(shù)期免疫治療的手術(shù)結(jié)局1、手術(shù)結(jié)局：已有III期臨床研究證據(jù)表明，新輔助免疫治療相較新輔助化療不會影響手術(shù)進行或增加手術(shù)相關(guān)不良事件（共識級別：1A）。2、圍手術(shù)期免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAE）：管理應(yīng)堅持預(yù)防、評估、檢查、治療和監(jiān)測的原則，確保及早發(fā)現(xiàn)，及早治療。推薦采用多學(xué)科診療團隊（MDT）管理irAE，同時注重irAE相關(guān)的患者教育（共識級別：1A）。共識意見八：圍手術(shù)期免疫治療的免疫相關(guān)不良反應(yīng)管理1、圍手術(shù)期患者一體化全程管理，通過治療過程中外科、內(nèi)科、放療科和日間病房的高效協(xié)作，建立患者對疾病全程診療的清晰認識，有助于實現(xiàn)圍手術(shù)期治療的規(guī)范化，給患者帶來最大的獲益(共識級別：2A)。2024年08月03日408
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趙磊主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 胸外科 完整徹底切除腫瘤從而保證手術(shù)根治、分期準確、加強局部控制和長期生存一直是指南強調(diào)的原則。對于部分可切除的非小細胞肺癌患者，可能需要通過術(shù)前“新輔助治療”降期以達到縮小腫瘤，消滅轉(zhuǎn)移等，以達到更好的手術(shù)治療效果。新輔助化療及新輔助免疫聯(lián)合化療在肺癌治療中已經(jīng)取得的一定成果。近年來，新輔助靶向治療的研究也不斷涌入視野。可切除的非小細胞肺癌新輔助治療有多種潛在益處，包括：1、新輔助治療比輔助治療耐受性更好（患者術(shù)前用藥相較于術(shù)后用藥，患者體力更好，能夠更好的完成整個治療）；2、全身治療可以控制微轉(zhuǎn)移性病灶；3、治療后患者可能需要較小的手術(shù)切除范圍，從而保留更多的肺組織，改善術(shù)后肺功能；4、提高手術(shù)完全切除率（R0切除）。大多數(shù)新輔助靶向治療試驗集中在EGFR（表皮生長因子受體抑制劑）和ALK（酪氨酸激酶抑制劑）（TKIs）上。EGFR（表皮生長因子受體抑制劑）：吉非替尼、厄洛替尼、奧希替尼NEOS試驗是一項在中國大陸進行的單臂、非盲2b期試驗。IIA-IIIB期（第八版美國聯(lián)合委員會腫瘤TNM分期）可切除的具有明確的EGFR突變（19外顯子刪失或21外顯子突變）的肺腺癌患者被納入?；颊呖诜W希替尼80mg治療6周，在最后一次給藥后3~14天內(nèi)手術(shù)。主要終點是6周奧希替尼治療后的客觀緩解率（objectiveresponserate,ORR）。次要終點是R0切除率、主要病理緩解（majorpathologicalresponse,mPR）率、病理完全緩解（pathologicalcompleteresponse,pCR）率、N2降期率和安全性?？偣?0例患者納入并接受了新輔助奧希替尼治療。38例患者完成了6周的奧希替尼治療。完成6周奧希替尼治療的患者中ORR值為71.1%（27/38）。84.2%（32/38）的患者行手術(shù)治療，其中93.8%（30/32）的患者行R0切除?；颊咄瓿尚螺o助治療但沒有行手術(shù)切除的原因分別為拒絕手術(shù)（n=4）、不良事件（adverseevents,AEs,n=1）和手術(shù)高風險（n=1）。可評估患者的mPR率為10.7%（3/28），pCR率為3.6%（1/28）。46.9%（15/32）的患者中觀察到總體降期，包括41.2%（7/17）的臨床陽性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者從N2降期至N1或N0。納入患者的7.5%（3/40）發(fā)生了治療相關(guān)的3級AEs，包括皮疹、高血壓和腎病綜合征。4級或5級AEs未觀察到。ALK（酪氨酸激酶抑制劑）：克唑替尼、阿來替尼、恩沙替尼在2023年AATS年會上，廣東省人民醫(yī)院鐘文昭教授團隊匯報的一項針對我國患者的ALK-TKI圍術(shù)期治療IIIA-IIIB期ALK陽性NSCLC的回顧性對照研究發(fā)現(xiàn)阿來替尼新輔助治療的療效優(yōu)于克唑替尼。該研究共納入了40例患者，其中21例接受了阿來替尼的新輔助治療，19例接受了克唑替尼新輔助治療。接受阿來替尼新輔助治療的患者的MPR（64.7%vs.46.2%）率與pCR（35.3%vs.15.4%）率較克唑替尼組都顯示出更優(yōu)的趨勢。接受手術(shù)治療的患者淋巴結(jié)降期率為60%，其中阿來替尼組為71.4%，克唑替尼組為45.5%。應(yīng)注意在新輔助治療過程中是否可能發(fā)生任何導(dǎo)致有治療目的的手術(shù)被延遲或阻止的毒性反應(yīng)。罕見的嚴重呼吸不良事件（包括肺炎和間質(zhì)性肺疾?。┮言谝恍〢LK、EGFR和MET抑制劑的臨床研究中被報道，這可能會限制這些藥物在術(shù)前的使用。其他被報道的可能影響手術(shù)的罕見毒性包括：心臟毒性（奧希替尼）、心動過緩（阿來替尼和克唑替尼）、血小板減少癥（奧希替尼）、發(fā)熱（達帕菲尼和曲美替尼）、肝毒性（索托拉西布）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性（勞拉替尼）。NAUTIKA1研究的ALK陽性隊列的初步結(jié)果顯示，新輔助阿來替尼在可切除的NSCLC患者中耐受性良好，迄今為止，所有患者都接受了手術(shù)，沒有延遲或重大并發(fā)癥發(fā)生。2024年08月03日79
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趙磊主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 胸外科 外科手術(shù)為早中期非小細胞肺癌的主要治療手段，但即使完全切除，所有患者都存在復(fù)發(fā)風險。而且隨診分期的升高，患者的預(yù)后越差。即使是IB期肺癌5年總生存率也有待提高。完全切除非小細胞肺癌術(shù)后輔助化療為含鉑雙藥化療僅能提高約5%的總生存率。國內(nèi)外診療指南對IB期NSCLC術(shù)后輔助化療的選擇尚無定論。近4年隨訪，輔助奧希替尼EGFR突變的IB-III期非小細胞肺癌的DFS（無進展生存期）持續(xù)改善，中位DFS達65.8個月。IB-IIIA期EGFR突變陽性的非小細胞肺癌患者5年OS率88%，近9成患者接近臨床治愈。奧希替尼輔助治療IB期非小細胞肺癌，患者死亡風險降低56%國際肺癌協(xié)會（IASLC）頒布第八版TNM分期，IA期分為IA1、IA2及IA3期，5年OS率為89%～78%?；仡櫺苑治觯盒g(shù)后輔助靶向治療IA期患者5年DFS顯著提升，提示EGFR突變IA期NSCLC術(shù)后輔助靶向治療的必要性。ctDNA-MRD有望實現(xiàn)精準指導(dǎo)術(shù)后輔助治療。ctDNA-MRD狀態(tài)預(yù)測NSCLC輔助治療獲益：MRD+可從輔助治療中獲益，MRD-不能從輔助治療中獲益。無論疾病分期如何，ctDNA均是DFS的獨立風險因素，可作為術(shù)后生存的生物標志物。另外其他基因突變早期NSCLC的術(shù)后輔助靶向治療進展，ALK陽性、RET融合陽性早期非小細胞肺癌術(shù)后輔助靶向治療相關(guān)研究正在進行中。2024年08月03日182
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位64歲的女士在線上門診平臺聯(lián)系到我，把她的胸部CT電子圖像發(fā)給我看。在她的右上肺有一個直徑超過一厘米的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，看起來早期肺癌的可能性比較大，建議手術(shù)切除。她問我如果這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)是惡性的，那大概率會是什么樣的病理類型？根據(jù)經(jīng)驗，我做出了判斷，告訴她浸潤性肺腺癌的可能性最大，其次是微浸潤肺腺癌，再次是原位癌。她接著問我，那術(shù)后需要做化療和其他的治療么？我回答他說可能性不大。她又追問，說是化療的可能性也不大么？我回答她說是的，但要以最終的病理來定?？吹揭粋€肺磨玻璃結(jié)節(jié)考慮惡性的，醫(yī)生會根據(jù)自己的經(jīng)驗，對這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)到底是哪種惡性的做出判斷。當然最終要以病理結(jié)果為準，術(shù)前做出的判斷不一定正確。2024年08月02日42
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劉德綱主治醫(yī)師 南醫(yī)三院 胸心外科 1A期肺癌的術(shù)后輔助治療，既往一直是不需要，而中晚期需要，直到CORIN和ADAURA等研究闡述了在IB期（第7版）肺癌開展靶向輔助的有效前景，從而改變了醫(yī)學(xué)界的決策，對于IB期的如果存在EGFR突變的，則選擇術(shù)后輔助靶向治療。但在IA期人群中（以及第八版IB期），是否需要進行術(shù)后靶向治療，依然缺乏數(shù)據(jù)。最近發(fā)表的何建行教授的團隊給出了答案，我們來學(xué)習下。根據(jù)研究得出結(jié)論：1、首個IA期獲益的證據(jù)：本次研究表明，IA期術(shù)后通過靶向治療5年無病生存率從84.5%提升至100%。術(shù)后靶向治療不僅可提高短期生存率，且在停藥后的長期隨訪期內(nèi)，患者仍然獲益。5年無病生存率接近100%，提示絕大多數(shù)I期患者接受靶向輔助治療有望實現(xiàn)完全治愈。2、“肺癌14基因芯片”精準識別高風險獲益人群，超越臨床因素：分子風險評估模型可精準識別復(fù)發(fā)風險，中高?；颊呙黠@獲益，而低?；颊邿o需接受輔助治療。而熟知的臨床高危因素無法篩選出獲益人群，如腫物大小、低分化（微乳頭/實性）、脈管癌栓等。3、I期高風險人群術(shù)后靶向治療的必要性：對于攜帶EGFR突變的I期非小細胞肺癌（NSCLC）患者，術(shù)后使用靶向治療可顯著提高5年生存率，在高復(fù)發(fā)風險患者中獲益尤為顯著。2024年07月18日128
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的女士在線上問診平臺聯(lián)系到我，把病歷資料發(fā)給我看。我只仔細閱讀胸部CT，在肺里有一個直徑不到一厘米的磨玻璃結(jié)節(jié)，從形態(tài)來看，早期肺癌的可能性比較大。我了解到這是第一次發(fā)現(xiàn)這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)，之前沒有拍過CT，我建議她過三個月再復(fù)查一下，如果還在，再考慮手術(shù)的問題。她自己也了解了一些關(guān)于肺磨玻璃結(jié)節(jié)治療的相關(guān)知識，她問我如果將來不想做手術(shù)，能不能做消融，是不是做消融會容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移？這個肺結(jié)節(jié)可以做肺葉部分切除切掉，這位患者的年齡也不是很大，身體狀態(tài)應(yīng)該沒有問題，這種情況建議手術(shù)，不建議消融。做消融主要的問題不是容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，而是相較手術(shù)而言，容易造成局部復(fù)發(fā)，因此，消融只是一些肺磨玻璃結(jié)節(jié)做不了手術(shù)的患者的替代治療，而不是首先選擇的治療。2024年07月13日114
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張嘉濤醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 肺外科 今天門診一個病人，MRD陽性后的處理！這是一個IA2期肺癌根治術(shù)后患者，術(shù)后基因檢測提示EGFRL858R突變，術(shù)后方案按指南定期復(fù)查，這個病人還同時入組了我們術(shù)后MRD真實世界研究。2023年底出現(xiàn)MRD陽性，陽性基因為EGFRL858R0.6%，TP530.3%。于是啟動靶向治療，服用藥物3個月后復(fù)查MRD，發(fā)現(xiàn)突變的基因數(shù)目從原本3個減少至1個，豐度也從原來的0.3%降低至0.01%。于是繼續(xù)吃3個月左右，MRD轉(zhuǎn)陰。這個病例我思考了兩個點：第一，這個患者用藥后MRD改變不是直接轉(zhuǎn)陰，這讓我確確實實地感受到藥物治療的效果，也更加明確了，這個患者的MRD陽性是真陽性。第二，這個患者本身是IA2期，如果回過頭來看，從手術(shù)后就開始靶向治療，和現(xiàn)在開始靶向治療的結(jié)局會不會有所變化。2024年06月22日709
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魯蒙主治醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 肺部腫瘤科 臨床中，很多情況下醫(yī)生通過CT影像學(xué)特征判斷肺結(jié)節(jié)為早期肺癌的可能性已經(jīng)很大，90%以上概率為早期肺癌，不足10%可能性為良性的炎癥結(jié)節(jié)。因此三個月后復(fù)查，結(jié)節(jié)吸收縮小的可能性幾乎為零，結(jié)節(jié)要么和現(xiàn)在一樣，要么繼續(xù)發(fā)生惡化（直徑繼續(xù)增長、密度繼續(xù)增加或者邊界更加毛糙）。所以如果從這一點來看，當前已經(jīng)具有了手術(shù)指征，可以考慮直接手術(shù)。那么，這種情況下三個月后復(fù)查的必要性在哪呢？一般來說有兩種考慮。一方面是考慮到即便是肺癌，也屬于早期肺癌，發(fā)展速度不會很快，三個月后即便結(jié)節(jié)惡性程度增加再手術(shù)切除的效果和現(xiàn)在就手術(shù)切除的治療效果一般沒有本質(zhì)區(qū)別。所以這三個月時間是比較靈活的術(shù)前準備的時間，比如選擇手術(shù)的醫(yī)院（一般在哪個醫(yī)院手術(shù)還需要在該醫(yī)院做一次CT），生理和心理狀態(tài)的調(diào)整、術(shù)前檢查，或近期有社會工作事務(wù)需要提前安排妥當?shù)?。另一方面其實就是顧及到這不足10%的良性結(jié)節(jié)可能性，雖然良性概率很低，但是畢竟只有病理診斷才是診斷肺結(jié)節(jié)性質(zhì)的金標準，理論上結(jié)節(jié)仍舊有良性可能。如何盡可能降低因為良性病變做手術(shù)的概率？要么穿刺活檢（但是穿刺活檢也有誘發(fā)出血氣胸的風險）做病理診斷，要么短期隨訪復(fù)查。所以，如果病人自己內(nèi)心非常難以接受這種因為良性病變做肺部手術(shù)的小概率事件，那三個月后復(fù)查的意義會更大一些，即如果復(fù)查后結(jié)節(jié)進一步惡化，則肺癌可能性越接近100%，這時候再手術(shù)的話自己心理上會更容易接受（本質(zhì)上是手術(shù)的指征更加明確）。2024年06月18日229
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 過度治療|網(wǎng)絡(luò)咨詢病例|多發(fā)結(jié)節(jié)：前言：前段時間有位肺癌患者向我網(wǎng)絡(luò)咨詢，說她是肺癌術(shù)后轉(zhuǎn)移了，該怎么治療。我一看，那不是晚期肺癌了嗎，本來應(yīng)該是腫瘤內(nèi)科的事了。但既然向我問診，我得好好看看，給她點方向性的建議。結(jié)果不看不知道，看了嚇一跳：這哪是轉(zhuǎn)移呀！明明是多原發(fā)早期肺癌。我還第一次碰到患者直接告訴我是轉(zhuǎn)移，并沒有叫我診斷，直接叫我看看如何治療的?？梢娧?，目前肺結(jié)節(jié)與早期肺癌的診療與治療領(lǐng)域有多不一致，患者真的無所適從呀！病史信息：基本信息：?女性，44歲。主訴：右下肺癌術(shù)后1年半，現(xiàn)發(fā)現(xiàn)左肺轉(zhuǎn)移，伴肩胛骨發(fā)酸?，F(xiàn)病史：患者于2022年11月份在某醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行右下肺肺癌切除術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果提示：中分化浸潤性腺癌（腺泡型+乳頭型+貼壁型），pT1aN0N0M0。術(shù)后未進行放化療?，F(xiàn)發(fā)現(xiàn)左側(cè)肺有轉(zhuǎn)移，并伴有陣發(fā)性雙側(cè)肩胛骨發(fā)酸，左手發(fā)酸，無咳嗽，咳痰，胸悶，咯血，目前未口服藥物治療。曾就診醫(yī)院：某醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院希望獲得的幫助：還有多少肺結(jié)節(jié)，現(xiàn)在要怎么治療，治療用什么方式治療效果好？現(xiàn)在需要手術(shù)嗎？可以靶向藥治療小的結(jié)節(jié)嗎？確定這是轉(zhuǎn)移了嗎？影像展示與分析：先來看她2022年手術(shù)前的影像：左上葉磨玻璃結(jié)節(jié)伴空泡征，有微小血管進入，是腫瘤范疇的，原位癌可能性較大，不能完全除外微浸潤性腺癌。右下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，密度稍偏高，邊緣毛糙，有血管進入，靠胸膜較近，考慮腫瘤范疇的，以浸潤性腺癌可能性大，也不能除外微浸潤性腺癌。左下葉背段純磨玻璃結(jié)節(jié)，密度淡，考慮是腫瘤范疇的，以肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。右上葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，似有小空泡征，輪廓與邊界清，考慮肺泡上皮增生可能性較大些。當時的影像報告就是兩肺散在磨玻璃結(jié)節(jié)的。右下結(jié)節(jié)手術(shù)后的病理報告示：浸潤性腺癌，腺泡加乳頭加貼壁型，長徑0.7厘米，中分化，淋巴結(jié)采樣未見轉(zhuǎn)移。再看2024年5月時的影像：左上病灶較3年前無明顯進展。右上有磨玻璃結(jié)節(jié)，中間點狀高密度，磨玻璃部分密度較淡，炎性恢復(fù)期也可以這樣。左下背段結(jié)節(jié)較前無顯著進展，沒有實性成分。右上葉后段微小淡磨玻璃結(jié)節(jié)輪廓清楚，肺泡上皮增生可能性大。右下術(shù)區(qū)的樣子。影像報告示：左肺及右上葉高危磨玻璃結(jié)節(jié)。我的意見：首先，我們先來看術(shù)前右下的主病灶，當時也是混合密度，又在1厘米以內(nèi)的大小，影像上看也是不是實性，缺乏明顯收縮力的，不是惡性程度高的類型的樣子，術(shù)后的病理報告雖是中分化，但沒有高危的微乳頭或?qū)嶓w型或復(fù)雜腺體等高危亞型，亦無高危因素，所以從術(shù)后病理上來看是早早期的肺癌。不管從理論上或影像上、病理結(jié)果上來判斷，這樣的病灶在短期內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是不能理解的，所以當我們發(fā)現(xiàn)余肺有結(jié)節(jié)檢出并考慮惡性范疇的時，不能先考慮是原來右下這處的轉(zhuǎn)移，而是多原發(fā)早期肺癌。其次，我們判斷另外的結(jié)節(jié)是不是轉(zhuǎn)移，還要看它們出現(xiàn)的時間以及發(fā)展的情況。你的這些結(jié)節(jié)，我截圖了術(shù)前與今年最近的，除了右上有一處當時不明顯，其他包括左上葉桔色這處、左下葉黃色這處以及右上葉黃色這處均是術(shù)前就有的。而且對比并無明顯進展。難道右下主病灶當時就已經(jīng)轉(zhuǎn)移到兩肺？而且接下來轉(zhuǎn)移灶卻沒有明顯進展？這自然是不能解釋的！所以你的這些結(jié)節(jié)不考慮是轉(zhuǎn)移，而是原發(fā)的?，F(xiàn)在多原發(fā)早期肺癌范疇的病灶太常見了，而且主要集中在磨玻璃為表現(xiàn)的早期肺癌中為主。第三，關(guān)于影像科報“高?！钡氖?，其實我在以前的科普文章中說過這個事的：影像科報高危多是指病考慮腫瘤性質(zhì)的，所以這個高危的判斷是相對于良性結(jié)節(jié)來說的；而臨床醫(yī)生或我自己認為，“高危”是指既是腫瘤范疇，而且又具有不處理有一定風險的意思。所以理解上是有差異的。當然或許也有胸外科醫(yī)生與前面的理解一樣，那我們沒有辦法左右人家的思想。如果你理解了我上面所說的意思，那么我的總體看法是：目前兩肺的其他磨玻璃結(jié)節(jié)也是腫瘤范疇的，但目前即使左上最主要的也仍是不典型增生或原位癌可能性大，當然即使最后是微浸潤性腺癌也無所謂，因為沒有實性成分的，不管不典型增生、原位癌還是微浸潤性腺癌，甚至浸潤性腺癌的貼壁型只要完整切除效果都是幾乎一樣的。所以待其有進展并具一定風險再干預(yù)沒有什么兩樣。倒是右上磚色這處原來術(shù)前不明顯，現(xiàn)在出現(xiàn)并有微小血管進入，中間也有點狀偏高密度，或許它的發(fā)展會稍微較其他的病灶快一點，也是要關(guān)注的?？傮w建議半年到一年隨訪復(fù)查，待哪個病灶有進展并具一定風險再考慮干預(yù)處理。意見供參考！后續(xù)交流：我還有不能理解的是：患者為什么自己直接與我說是轉(zhuǎn)移了！原來是醫(yī)生說的！除了嘆息還能如何？感悟：其實我倒并不是說肺癌術(shù)后存在的磨玻璃結(jié)節(jié)就肯定不會是轉(zhuǎn)移性，雖然我只碰到過一例肺癌術(shù)后隨訪中新出現(xiàn)的多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)是轉(zhuǎn)移瘤的（點擊鏈接：經(jīng)驗積累（2020.7.31):顛覆我的認識-轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)？）。但在之前這例中，一是手術(shù)時有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在的，二是磨玻璃結(jié)節(jié)是在術(shù)后幾年后才出現(xiàn)，并隨訪密度增加的。而今天分享的這例是兩肺結(jié)節(jié)2022年手術(shù)前就有的，隨訪2年并無明顯進展的。再加上已經(jīng)切除的主病灶在1厘米以下，又沒有高危亞型，也沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這在邏輯上是說不通的！這樣的情況，醫(yī)生給她判斷為轉(zhuǎn)移，還建議她吃靶向藥，這應(yīng)該是不妥當?shù)?！當然人家是醫(yī)科大學(xué)的附屬醫(yī)院，是大教授，又不應(yīng)該會是錯誤的。即使有千分之一的概率，也畢竟有可能吧！我只能這么想。2024年06月07日129
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