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魯蒙主治醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 肺部腫瘤科 HER2突變?cè)诜趋[非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）中約占3%，其中90%為20號(hào)外顯子插入突變（Exon20ins）。HER2Exon20ins的耐藥性使得治療效果通常不佳。盡管抗HER2治療在其他癌癥中已顯示療效，但在HER2突變晚期NSCLC中，傳統(tǒng)治療手段如化療仍為主要選擇。隨著新藥物的發(fā)展，特別是抗體偶聯(lián)藥物（ADC），為患者帶來了新的治療希望。1.單純化療：作為一線標(biāo)準(zhǔn)治療，EUHER2的回顧性分析評(píng)估了化療在治療攜帶HER2突變的晚期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者中的有效性。研究數(shù)據(jù)指出，在作為一線治療方案時(shí)，患者達(dá)到了43.5%的客觀緩解率，并且平均無疾病進(jìn)展的中位持續(xù)時(shí)間為6個(gè)月。當(dāng)化療作為二線治療手段時(shí)，客觀緩解率降低至10%，且中位無進(jìn)展生存期縮短至4.3個(gè)月。2.化療聯(lián)合抗血管生成治療：含鉑雙藥化療聯(lián)合貝伐珠單抗一線治療非鱗NSCLC患者。研究納入75例HER2Exon20ins突變NSCLC患者，這些患者接受化療聯(lián)合貝伐珠單抗治療。結(jié)果顯示，與單純化療相比，聯(lián)合治療延長(zhǎng)了患者的中位PFS（6.6個(gè)月vs4.3個(gè)月）。貝伐珠單抗簡(jiǎn)要信息：醫(yī)保報(bào)銷前價(jià)格：1300元-1500元之間醫(yī)保報(bào)銷范圍/醫(yī)保適應(yīng)癥：乙類，1、貝伐珠單抗必須是治療晚期、轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)性非小細(xì)胞肺癌患者且需在具有藥品使用經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，經(jīng)指定的專業(yè)醫(yī)生開具處方后購(gòu)買；2、患者的組織學(xué)類型必須是腺癌、鱗癌、大細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌或神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，且在化療、放療、抗血管生成治療（如貝伐珠單抗）等其他治療措施后仍出現(xiàn)進(jìn)展。3.化療聯(lián)合免疫治療：臨床研究表明，免疫治療HER2突變NSCLC患者臨床獲益有限，尤其是Exon20ins突變患者。免疫治療HER2突變晚期NSCLC患者的療效尚不明確，化療聯(lián)合貝伐單抗可能是當(dāng)前更合理的治療方案。HER2Exon20ins和非20ins突變的不同療效？當(dāng)前，針對(duì)HER2Exon20ins與非20ins突變晚期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者接受全面系統(tǒng)治療的比較研究并不普遍。TuHY領(lǐng)導(dǎo)的研究團(tuán)隊(duì)對(duì)107名患有HER2突變的NSCLC患者進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)其中超過三分之二（71%）的患者攜帶Exon20ins突變。研究結(jié)果揭示了非20ins突變患者在接受免疫療法聯(lián)合治療時(shí)，與Exon20ins突變患者相比，他們達(dá)到的中位無進(jìn)展生存期（PFS）顯著較長(zhǎng)（分別為13.0個(gè)月和3.6個(gè)月），同時(shí)，中位總生存期（OS）也更長(zhǎng)（分別為27.5個(gè)月和8.1個(gè)月）。4.化療聯(lián)合曲妥珠單抗/帕妥珠單抗：主要針對(duì)HER2蛋白過表達(dá)或擴(kuò)增的患者，但療效有限。1.阿法替尼阿法替尼作為非選擇性酪氨酸激酶抑制劑（TKI），在治療HER2突變的晚期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者中顯示出一定的療效。研究指出，經(jīng)過多線治療失敗的患者使用阿法替尼后，達(dá)到了18.8%的客觀緩解率（ORR）和68.8%的疾病控制率（DCR）。特定突變類型，如G778_P780dup和G776delinsVC，對(duì)阿法替尼的反應(yīng)更佳。阿法替尼簡(jiǎn)要信息：藥品中文名：馬來酸阿法替尼片中國(guó)上市時(shí)間：已于2013年獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)，2017年2月在中國(guó)獲批上市，是我國(guó)第一個(gè)EGFR-TKIs二代靶向藥。醫(yī)保報(bào)銷：乙類，可醫(yī)保報(bào)銷，月花費(fèi)只需要300多元醫(yī)保報(bào)銷適應(yīng)癥：經(jīng)醫(yī)學(xué)證明有EGFR突變（沒有EGFR突變，因?yàn)镠ER2擴(kuò)增使用阿法替尼的不可以報(bào)銷。沒有基因檢測(cè)報(bào)告，盲試者不可以報(bào)銷）。既往未接受過EGFR-TKI治療（之前用過吉非替尼，厄洛替尼，?？颂婺嵴卟豢蓤?bào)銷）。轉(zhuǎn)移性鱗癌患者化療期間或化療后進(jìn)展的才可報(bào)銷。2.達(dá)可替尼對(duì)HER2突變NSCLC患者具有一定的療效，實(shí)現(xiàn)了12%的ORR，中位無進(jìn)展生存期（PFS）為3個(gè)月，中位總生存期（OS）為9個(gè)月。但對(duì)攜帶G776insYVMA突變的患者無效。達(dá)可替尼簡(jiǎn)要信息：規(guī)格劑量：15mg30片/盒（5660元）;45mg30片生產(chǎn)廠家：Pfizer輝瑞制藥中國(guó)上市：2019年5月國(guó)內(nèi)首次獲批上市醫(yī)保報(bào)銷適應(yīng)癥/報(bào)銷范圍：乙類，單藥用于表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)19號(hào)外顯子缺失突變或21號(hào)外顯子L858R置換突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者的一線治療。用法用量：本品的推薦劑量為每日一次口服45mg，直至出現(xiàn)疾病進(jìn)展或不可接受的毒性。本品可與食物同服，也可不與食物同服。3.來那替尼在HER2突變NSCLC患者中療效有限。馬來酸奈拉替尼簡(jiǎn)要信息：藥品中文名：來那替尼藥品規(guī)格劑量：40mg180片/瓶，￥6660元/盒中國(guó)上市：2021年1月國(guó)內(nèi)獲批上市醫(yī)保報(bào)銷適應(yīng)癥/報(bào)銷條件：乙類，接受過曲妥珠單抗的早期HER-2陽性乳腺癌的強(qiáng)化治療。但HER2突變肺癌不報(bào)銷4.波齊替尼Poziotinib作為泛-HER家族抑制劑，對(duì)于HER2Exon20ins突變的晚期NSCLC患者，在ZENITH20研究中表現(xiàn)出27.8%的ORR和5.5個(gè)月的中位PFS。另一項(xiàng)研究中，不同劑量的Poziotinib治療顯示出39%的ORR和5.6個(gè)月的中位持續(xù)緩解時(shí)間（DOR）。波奇替尼（Poziotinib）簡(jiǎn)要信息：藥品價(jià)格：韓國(guó)光譜版本7500元/8mg56粒。中國(guó)上市：國(guó)內(nèi)未獲批上市醫(yī)保報(bào)銷：未上市，不能醫(yī)保報(bào)銷適應(yīng)癥：波奇替尼是一種新型口服癌細(xì)胞抑制劑，用于治療NSCLC（非小細(xì)胞肺癌）、乳腺癌和胃癌，且具有靶向性的酪氨酸激酶小分子抑制劑。用法用量:?1、波奇替尼的最大耐受劑量是每天24mg一次，服用二周停一周或每天18mg一次，連續(xù)服用。2、標(biāo)準(zhǔn)給藥方案是每天16mg一次（約等于17mg波奇替尼鹽酸鹽，換算比例為1:1.07），隨餐或空腹，連續(xù)服用。無法耐受不良反應(yīng)時(shí)，減量至14mg每天一次，甚至12mg每天一次。3、如果想采用間歇給藥方式，可使用Poziotinib（波奇替尼）鹽酸鹽，24mg服用3天，停藥一天；無法耐受不良反應(yīng)時(shí)，則減量至18mg服用3天，停藥一天。5.莫博賽替尼（莫博替尼）：針對(duì)HER2Exon20ins突變的高選擇性抑制劑，臨床療效仍在探索中。莫博賽替尼簡(jiǎn)要信息：中國(guó)上市價(jià)格：37588元/28天中國(guó)上市：2023年1月11日在中國(guó)獲批上市醫(yī)保報(bào)銷：未納入醫(yī)保目錄，不能醫(yī)保報(bào)銷適應(yīng)癥：含鉑化療期間或之后進(jìn)展且攜帶表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）20號(hào)外顯子插入突變（ex20ins）的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）成人患者。用法用量：成人每日口服1次，劑量為160毫克，空腹或餐后2小時(shí)服用，除非醫(yī)生有特殊要求。6.舒沃替尼：國(guó)產(chǎn)靶向藥物，對(duì)HER2Exon20ins突變患者有潛力。早期研究表明，以300mg每天一次的劑量給藥，實(shí)現(xiàn)了25%的ORR和75%的疾病控制率（DCR）。舒沃替尼（舒沃哲）簡(jiǎn)要信息：舒沃替尼價(jià)格：9040元/盒（150mg）中國(guó)上市：2023年8月22日獲批上市醫(yī)保報(bào)銷：未納入醫(yī)保目錄，不能醫(yī)保報(bào)銷適應(yīng)癥：本品適用于既往經(jīng)含鉑化療治療時(shí)或治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展，或不耐受含鉑化療，并且經(jīng)檢測(cè)確認(rèn)存在表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）20號(hào)外顯子插入突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的成人患者。用法用量：本品的推薦劑量為300mg（2片150mg片劑），每日一次，直至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)無法耐受的不良反應(yīng)。本品應(yīng)口服給藥，每天服用本品時(shí)間盡量固定，空腹或餐后服用均可，建議餐后，應(yīng)用水送服整片藥片。7.吡咯替尼：吡咯替尼在治療HER2突變NSCLC中顯示出顯著療效，因此被《CSCO非小細(xì)胞肺癌診療指南（2024）》推薦作為后線治療選擇。研究顯示，吡咯替尼治療后，患者達(dá)到了30%的ORR，中位持續(xù)緩解時(shí)間（DOR）為6.9個(gè)月，中位PFS為6.9個(gè)月，中位OS為14.4個(gè)月。此外，吡咯替尼聯(lián)合抗血管生成治療也在探索中，并顯示出積極的治療效果。馬來酸吡咯替尼簡(jiǎn)要信息：醫(yī)保報(bào)銷適應(yīng)癥：乙類，肺癌不報(bào)銷限：1.表皮生長(zhǎng)因子受體2(HER2)陽性的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者；2.表皮生長(zhǎng)因子受體2(HER2)陽性早期或局部晚期乳腺癌患者的新輔助治療。醫(yī)保報(bào)銷前價(jià)格：160mg28片：4093.6元；80mg14片：1204元。用法用量：吡咯替尼：每日400mg，餐后30分鐘內(nèi)服用，每天固定時(shí)間，連續(xù)21天為一周期?？ㄅ嗨麨I：按體表面積1000mg/m2，每日兩次（早晚各一次，共2000mg/m2）餐后30分鐘內(nèi)服用，與吡咯替尼早上同服，連續(xù)14天后休息7天，形成21天周期。具體信息參見卡培他濱說明書。持續(xù)治療：直至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可耐受的毒性。漏服處理：吡咯替尼若漏服，無需補(bǔ)服，按計(jì)劃繼續(xù)下一次。使用限制：不適用于18歲以下患者；中重度肝功能不全患者不宜使用；65歲以上患者需醫(yī)生指導(dǎo)調(diào)整劑量。劑量調(diào)整：依不良反應(yīng)情況，可暫停、減量或停用。嚴(yán)重不良反應(yīng)需在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整劑量。1.T-DM1（恩美曲妥珠單抗）TDM1即恩美曲妥珠單抗，作為一種抗體偶聯(lián)藥物（ADC），在HER2陽性非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）治療中顯示出潛力。一些研究顯示，T-DM1在特定HER2基因突變或擴(kuò)增的患者群體中，能實(shí)現(xiàn)較高的客觀緩解率（ORR）和中位無進(jìn)展生存期（PFS），但在以HER2蛋白表達(dá)為指導(dǎo)時(shí)，其療效有限。恩美曲妥珠單抗簡(jiǎn)要信息：醫(yī)保報(bào)銷價(jià)格：160mg/瓶，11951.6元，醫(yī)保報(bào)銷后5130元/瓶；100mg/瓶8340元，醫(yī)保報(bào)銷后3580元/瓶醫(yī)保報(bào)銷適應(yīng)癥/報(bào)銷條件：乙類，肺癌不能報(bào)銷1、紫杉+曲妥珠新輔助治療后未PCR的HER-2陽性乳腺癌的輔助治療；2、紫杉+曲妥治療后不可切除的局晚或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌治療。2.T-Dxd（德曲妥珠單抗，DS8201）：T-Dxd（德曲妥珠單抗），一種新型ADC藥物，由抗HER2單克隆抗體與拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ抑制劑構(gòu)成。II期DESTINY-Lung01研究證實(shí)了T-Dxd在治療標(biāo)準(zhǔn)治療失敗的HER2突變NSCLC患者中的高緩解率。隨后的DESTINY-Lung02研究進(jìn)一步探索了不同劑量T-Dxd的療效和安全性，為臨床用藥提供了重要參考。此外，Ⅲ期DESTINY-Lung04研究正在評(píng)估T-Dxd作為一線治療的效果，有望為HER2突變晚期NSCLC患者帶來新的治療標(biāo)準(zhǔn)。德曲妥珠單抗簡(jiǎn)要信息：價(jià)格：6912元/支（2024年6月20日?qǐng)?zhí)行，同時(shí)取消贈(zèng)藥）醫(yī)保報(bào)銷：未納入醫(yī)保，不能醫(yī)保報(bào)銷，有望進(jìn)入2025年醫(yī)保目錄中國(guó)已獲批適應(yīng)癥：HER2陽性乳腺癌：本品單藥適用于治療既往接受過一種或一種以上抗HER2藥物治療的不可切除或轉(zhuǎn)移性HER2陽性成人乳腺癌患者。HER2低表達(dá)乳腺癌：本品單藥適用于治療既往在轉(zhuǎn)移性疾病階段接受過至少一種系統(tǒng)治療的，或在輔助化療期間或完成輔助化療之后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)的，不可切除或轉(zhuǎn)移性HER2低表達(dá)(IHC1+或IHC2+/ISH-)成人乳腺癌患者。HER2突變腦轉(zhuǎn)移NSCLC的治療困難：抗HER2靶向藥物對(duì)腦轉(zhuǎn)移療效不佳，放療是重要治療手段。T-Dxd治療HR2突變腦轉(zhuǎn)移NSCLC：基于一些研究數(shù)據(jù)，探索T-Dxd治療HER2突變NSCLC患者腦轉(zhuǎn)移的療效表示：T-Dxd具有顱內(nèi)抗腫瘤活性，在5.4mg/kg劑量的給藥下，顱內(nèi)ORR為25%，顱內(nèi)DCR達(dá)81.3%?；€腦轉(zhuǎn)移并未顯著影響T-Dxd的全身療效。2024年09月07日
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林藝副主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 腫瘤電場(chǎng)治療科幻班的抗癌法大家好，今天跟大家聊一聊腫瘤電場(chǎng)治療，這是一種非常新興的治療手段，在醫(yī)學(xué)界備受關(guān)注。腫瘤電場(chǎng)是一種利用電場(chǎng)來抑制腫瘤生長(zhǎng)的治療方法。我們通過在腫瘤區(qū)域放置電極，產(chǎn)生低強(qiáng)度的電場(chǎng)，從而干擾癌細(xì)胞的分裂過程。 研究表明，電場(chǎng)可以對(duì)正在分裂的腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生影響，使其無法正常分裂和增殖，最終導(dǎo)致癌細(xì)胞的死亡。這種治療方法相較于傳統(tǒng)的放療、化療有著副作用低和無創(chuàng)傷的一個(gè)優(yōu)勢(shì)。在接受腫瘤電場(chǎng)治療時(shí)，我們通常使用便攜式的電場(chǎng)發(fā)生器。 患者可以在日常生活中，甚至在睡覺時(shí)佩戴這些設(shè)備。 從而保證了治療的持續(xù)性。電極通常貼附在皮膚上，不會(huì)影響患者的正常活動(dòng)。 這種治療方法特別適合某些類型的腦腫瘤以及其他難以手術(shù)的腫瘤，為它們提供了一種新的治療選擇。腫瘤電場(chǎng)作為一種新興的癌癥治療方法，已經(jīng)在實(shí)際應(yīng)用，并且有不錯(cuò)的效果。通過抑制腫瘤細(xì)胞的分裂過程，與其他治療方法相配合，可以提高患者的生存率和生活質(zhì)量。2024年08月30日517
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付圣靈副主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 胸外科 IA期肺癌患者，術(shù)前胸部CT如果表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)，IA2期術(shù)后5年復(fù)發(fā)的概率在25%左右，IA3期在37%左右，復(fù)發(fā)概率很高。這些高危的患者，術(shù)后病理切片一般會(huì)表現(xiàn)為乳頭、微乳頭、復(fù)雜腺體、氣腔播散、血管侵犯、淋巴管侵犯等。指南目前對(duì)這類患者的術(shù)后處理意見仍然是隨訪，缺少有效的指導(dǎo)。醫(yī)生一般也會(huì)根據(jù)指南治病。但這類患者如果遵循指南，會(huì)很吃虧的，這是指南不足的地方。因此，大量研究針對(duì)合并高危因素的IA期肺癌，合并經(jīng)典基因突變的患者，進(jìn)行靶向治療探索，大規(guī)模的臨床研究結(jié)果還沒有出來，僅僅部分小規(guī)模的臨床研究顯示，靶向治療可以大幅度提高這些高?；颊叩?年生存率。廣州醫(yī)科大學(xué)的這項(xiàng)研究顯示，靶向治療可以使得這類患者五年生存率100%。2024年08月10日278
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趙磊主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 胸外科 該共識(shí)的制定主要以近期8項(xiàng)圍手術(shù)期免疫治療III期臨床研究結(jié)果為支持（CheckMate-816、IMpower-010、KEYNOTE-091、KEYNOTE-671、AEGEAN、CheckMate-77T、RATIONALE-315、Neotorch），執(zhí)筆專家主要參考III期臨床研究的高水平證據(jù)進(jìn)行臨床問題梳理和文章初稿撰寫，于共識(shí)研討會(huì)與專家組成員進(jìn)行討論，并針對(duì)共識(shí)要點(diǎn)進(jìn)行投票，最終由執(zhí)筆專家匯總專家意見和投票結(jié)果完成定稿。一、可切除早期及局晚期NSCLC術(shù)前新輔助免疫治療共識(shí)意見：共識(shí)意見一：PD-L1表達(dá)水平和新輔助免疫治療獲益對(duì)于免疫聯(lián)合化療新輔助治療可切除的II~III期NSCLC：1、PD-L1表達(dá)水平：無論P(yáng)D-L1表達(dá)水平如何，都能使病理完全緩解率（pCR）、主要病理緩解率（MPR）和無事件生存期（EFS）獲益。PD-L1表達(dá)水平與新輔助免疫治療的臨床獲益呈正相關(guān)趨勢(shì)，PD-L1表達(dá)水平高提示患者潛在從新輔助免疫治療中獲益更大，建議患者在條件允許的情況下進(jìn)行PD-L1檢測(cè)(共識(shí)級(jí)別：1A)。2、臨床分期：II期和III期與新輔助免疫治療病理緩解的獲益程度無關(guān)，與EFS獲益的關(guān)系尚未明確，需要更多研究進(jìn)行驗(yàn)證(共識(shí)級(jí)別：1A)。3、病理類型：鱗癌和非鱗癌與新輔助免疫治療的病理緩解和EFS的獲益關(guān)系尚不明確，需要更多研究進(jìn)行驗(yàn)證(共識(shí)級(jí)別：1A)。共識(shí)意見二：新輔助免疫治療方案選擇1、單藥/聯(lián)合含鉑化療/聯(lián)合其他治療策略：對(duì)于可切除的II~III期NSCLC，術(shù)前推薦首選新輔助ICIs聯(lián)合含鉑化療方案，新輔助ICIs單藥療效有限，其他多種ICIs聯(lián)合新策略正在探索中(共識(shí)級(jí)別：1A)。2、新輔助ICIs聯(lián)合化療方案選擇：鱗癌推薦首選聯(lián)合紫杉類藥物+鉑類化療方案，非鱗癌推薦首選聯(lián)合培美曲塞+鉑類化療方案(共識(shí)級(jí)別：1A)。共識(shí)意見三：新輔助免疫治療治療時(shí)長(zhǎng)1、治療時(shí)長(zhǎng)：對(duì)于可切除的II~III期NSCLC患者，推薦術(shù)前完成3~4個(gè)周期新輔助ICIs聯(lián)合含鉑化療，治療2個(gè)周期后進(jìn)行首次療效評(píng)估，最大化新輔助治療獲益的同時(shí)可以靈活把握手術(shù)時(shí)機(jī)(共識(shí)級(jí)別：1A)。共識(shí)意見四：新輔助免疫治療病理評(píng)估1、病理評(píng)估：推薦接受新輔助免疫的患者在術(shù)后進(jìn)行病理緩解評(píng)估（pCR/MCR）進(jìn)行病理緩解評(píng)估，推薦參考IASLC病理評(píng)估建議以及中國(guó)《非小細(xì)胞肺癌新輔助治療療效病理評(píng)估專家共識(shí)》，不過由于實(shí)際操作存在主觀性和復(fù)雜性，需要更多的經(jīng)驗(yàn)和研究來加以完善（共識(shí)級(jí)別：1A）。二、可切除早期及局晚期NSCLC術(shù)后新輔助免疫治療共識(shí)意見共識(shí)意見五：輔助免疫治療的人群選擇1、對(duì)于術(shù)前接受過新輔助免疫治療的患者，推薦條件允許的情況下繼續(xù)進(jìn)行輔助免疫治療(共識(shí)級(jí)別：1A)。2、對(duì)于術(shù)前接受過新輔助免疫治療實(shí)現(xiàn)病理完全緩解患者：仍有一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，建議在條件允許的情況下繼續(xù)進(jìn)行輔助免疫治療，同時(shí)可參考微小殘留病灶（MRD）等標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果（共識(shí)級(jí)別：2A)。3、對(duì)于術(shù)前未接受過新輔助免疫治療的患者，鑒于兩項(xiàng)III期臨床研究IMpower-010和KEY-NOTE-091，PD-L1預(yù)測(cè)作用不同，研究結(jié)果不建議外推指導(dǎo)其他ICIs藥物應(yīng)用（共識(shí)級(jí)別：1A）。共識(shí)意見六：輔助免疫治療的方案和時(shí)長(zhǎng)選擇1、對(duì)于術(shù)前接受過新輔助免疫治療的患者，術(shù)后推薦ICIs聯(lián)合或不聯(lián)合化療輔助治療。建議圍手術(shù)期化療共使用3~4個(gè)周期，ICIs共使用1年（共識(shí)級(jí)別：1A)。2、對(duì)于術(shù)前未接受過新輔助免疫治療的患者，基于IMpower-010和KEYNOTE-091研究術(shù)后推薦輔助化療序貫ICIs；輔助化療同步聯(lián)合ICIs臨床應(yīng)用更便捷，但仍有待研究結(jié)果驗(yàn)證。建議化療共使用3~4個(gè)周期，ICIs共使用1年(共識(shí)級(jí)別：2A)。3、對(duì)于術(shù)后輔助免疫治療階段，AEGEAN和Check-Mate-77T研究采用了Q4W給藥方案，RATIONALE-315研究采用了Q6W給藥方案，延長(zhǎng)給藥間隔有望提高患者治療依從性，保證輔助治療的臨床獲益，需要更多研究進(jìn)行驗(yàn)證(共識(shí)級(jí)別：1A)。三、圍手術(shù)期免疫治療手術(shù)結(jié)局及免疫相關(guān)不良反應(yīng)管理共識(shí)意見共識(shí)意見七：圍手術(shù)期免疫治療的手術(shù)結(jié)局1、手術(shù)結(jié)局：已有III期臨床研究證據(jù)表明，新輔助免疫治療相較新輔助化療不會(huì)影響手術(shù)進(jìn)行或增加手術(shù)相關(guān)不良事件（共識(shí)級(jí)別：1A）。2、圍手術(shù)期免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAE）：管理應(yīng)堅(jiān)持預(yù)防、評(píng)估、檢查、治療和監(jiān)測(cè)的原則，確保及早發(fā)現(xiàn)，及早治療。推薦采用多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)（MDT）管理irAE，同時(shí)注重irAE相關(guān)的患者教育（共識(shí)級(jí)別：1A）。共識(shí)意見八：圍手術(shù)期免疫治療的免疫相關(guān)不良反應(yīng)管理1、圍手術(shù)期患者一體化全程管理，通過治療過程中外科、內(nèi)科、放療科和日間病房的高效協(xié)作，建立患者對(duì)疾病全程診療的清晰認(rèn)識(shí)，有助于實(shí)現(xiàn)圍手術(shù)期治療的規(guī)范化，給患者帶來最大的獲益(共識(shí)級(jí)別：2A)。2024年08月03日496
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趙磊主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 胸外科 完整徹底切除腫瘤從而保證手術(shù)根治、分期準(zhǔn)確、加強(qiáng)局部控制和長(zhǎng)期生存一直是指南強(qiáng)調(diào)的原則。對(duì)于部分可切除的非小細(xì)胞肺癌患者，可能需要通過術(shù)前“新輔助治療”降期以達(dá)到縮小腫瘤，消滅轉(zhuǎn)移等，以達(dá)到更好的手術(shù)治療效果。新輔助化療及新輔助免疫聯(lián)合化療在肺癌治療中已經(jīng)取得的一定成果。近年來，新輔助靶向治療的研究也不斷涌入視野?？汕谐姆切〖?xì)胞肺癌新輔助治療有多種潛在益處，包括：1、新輔助治療比輔助治療耐受性更好（患者術(shù)前用藥相較于術(shù)后用藥，患者體力更好，能夠更好的完成整個(gè)治療）；2、全身治療可以控制微轉(zhuǎn)移性病灶；3、治療后患者可能需要較小的手術(shù)切除范圍，從而保留更多的肺組織，改善術(shù)后肺功能；4、提高手術(shù)完全切除率（R0切除）。大多數(shù)新輔助靶向治療試驗(yàn)集中在EGFR（表皮生長(zhǎng)因子受體抑制劑）和ALK（酪氨酸激酶抑制劑）（TKIs）上。EGFR（表皮生長(zhǎng)因子受體抑制劑）：吉非替尼、厄洛替尼、奧希替尼NEOS試驗(yàn)是一項(xiàng)在中國(guó)大陸進(jìn)行的單臂、非盲2b期試驗(yàn)。IIA-IIIB期（第八版美國(guó)聯(lián)合委員會(huì)腫瘤TNM分期）可切除的具有明確的EGFR突變（19外顯子刪失或21外顯子突變）的肺腺癌患者被納入。患者口服奧希替尼80mg治療6周，在最后一次給藥后3~14天內(nèi)手術(shù)。主要終點(diǎn)是6周奧希替尼治療后的客觀緩解率（objectiveresponserate,ORR）。次要終點(diǎn)是R0切除率、主要病理緩解（majorpathologicalresponse,mPR）率、病理完全緩解（pathologicalcompleteresponse,pCR）率、N2降期率和安全性。總共40例患者納入并接受了新輔助奧希替尼治療。38例患者完成了6周的奧希替尼治療。完成6周奧希替尼治療的患者中ORR值為71.1%（27/38）。84.2%（32/38）的患者行手術(shù)治療，其中93.8%（30/32）的患者行R0切除。患者完成新輔助治療但沒有行手術(shù)切除的原因分別為拒絕手術(shù)（n=4）、不良事件（adverseevents,AEs,n=1）和手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)（n=1）?？稍u(píng)估患者的mPR率為10.7%（3/28），pCR率為3.6%（1/28）。46.9%（15/32）的患者中觀察到總體降期，包括41.2%（7/17）的臨床陽性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者從N2降期至N1或N0。納入患者的7.5%（3/40）發(fā)生了治療相關(guān)的3級(jí)AEs，包括皮疹、高血壓和腎病綜合征。4級(jí)或5級(jí)AEs未觀察到。ALK（酪氨酸激酶抑制劑）：克唑替尼、阿來替尼、恩沙替尼在2023年AATS年會(huì)上，廣東省人民醫(yī)院鐘文昭教授團(tuán)隊(duì)匯報(bào)的一項(xiàng)針對(duì)我國(guó)患者的ALK-TKI圍術(shù)期治療IIIA-IIIB期ALK陽性NSCLC的回顧性對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)阿來替尼新輔助治療的療效優(yōu)于克唑替尼。該研究共納入了40例患者，其中21例接受了阿來替尼的新輔助治療，19例接受了克唑替尼新輔助治療。接受阿來替尼新輔助治療的患者的MPR（64.7%vs.46.2%）率與pCR（35.3%vs.15.4%）率較克唑替尼組都顯示出更優(yōu)的趨勢(shì)。接受手術(shù)治療的患者淋巴結(jié)降期率為60%，其中阿來替尼組為71.4%，克唑替尼組為45.5%。應(yīng)注意在新輔助治療過程中是否可能發(fā)生任何導(dǎo)致有治療目的的手術(shù)被延遲或阻止的毒性反應(yīng)。罕見的嚴(yán)重呼吸不良事件（包括肺炎和間質(zhì)性肺疾?。┮言谝恍〢LK、EGFR和MET抑制劑的臨床研究中被報(bào)道，這可能會(huì)限制這些藥物在術(shù)前的使用。其他被報(bào)道的可能影響手術(shù)的罕見毒性包括：心臟毒性（奧希替尼）、心動(dòng)過緩（阿來替尼和克唑替尼）、血小板減少癥（奧希替尼）、發(fā)熱（達(dá)帕菲尼和曲美替尼）、肝毒性（索托拉西布）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性（勞拉替尼）。NAUTIKA1研究的ALK陽性隊(duì)列的初步結(jié)果顯示，新輔助阿來替尼在可切除的NSCLC患者中耐受性良好，迄今為止，所有患者都接受了手術(shù)，沒有延遲或重大并發(fā)癥發(fā)生。2024年08月03日84
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趙磊主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 胸外科 外科手術(shù)為早中期非小細(xì)胞肺癌的主要治療手段，但即使完全切除，所有患者都存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。而且隨診分期的升高，患者的預(yù)后越差。即使是IB期肺癌5年總生存率也有待提高。完全切除非小細(xì)胞肺癌術(shù)后輔助化療為含鉑雙藥化療僅能提高約5%的總生存率。國(guó)內(nèi)外診療指南對(duì)IB期NSCLC術(shù)后輔助化療的選擇尚無定論。近4年隨訪，輔助奧希替尼EGFR突變的IB-III期非小細(xì)胞肺癌的DFS（無進(jìn)展生存期）持續(xù)改善，中位DFS達(dá)65.8個(gè)月。IB-IIIA期EGFR突變陽性的非小細(xì)胞肺癌患者5年OS率88%，近9成患者接近臨床治愈。奧希替尼輔助治療IB期非小細(xì)胞肺癌，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)降低56%國(guó)際肺癌協(xié)會(huì)（IASLC）頒布第八版TNM分期，IA期分為IA1、IA2及IA3期，5年OS率為89%～78%?；仡櫺苑治觯盒g(shù)后輔助靶向治療IA期患者5年DFS顯著提升，提示EGFR突變IA期NSCLC術(shù)后輔助靶向治療的必要性。ctDNA-MRD有望實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)指導(dǎo)術(shù)后輔助治療。ctDNA-MRD狀態(tài)預(yù)測(cè)NSCLC輔助治療獲益：MRD+可從輔助治療中獲益，MRD-不能從輔助治療中獲益。無論疾病分期如何，ctDNA均是DFS的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，可作為術(shù)后生存的生物標(biāo)志物。另外其他基因突變?cè)缙贜SCLC的術(shù)后輔助靶向治療進(jìn)展，ALK陽性、RET融合陽性早期非小細(xì)胞肺癌術(shù)后輔助靶向治療相關(guān)研究正在進(jìn)行中。2024年08月03日200
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位64歲的女士在線上門診平臺(tái)聯(lián)系到我，把她的胸部CT電子圖像發(fā)給我看。在她的右上肺有一個(gè)直徑超過一厘米的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，看起來早期肺癌的可能性比較大，建議手術(shù)切除。她問我如果這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)是惡性的，那大概率會(huì)是什么樣的病理類型？根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，我做出了判斷，告訴她浸潤(rùn)性肺腺癌的可能性最大，其次是微浸潤(rùn)肺腺癌，再次是原位癌。她接著問我，那術(shù)后需要做化療和其他的治療么？我回答他說可能性不大。她又追問，說是化療的可能性也不大么？我回答她說是的，但要以最終的病理來定?？吹揭粋€(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)考慮惡性的，醫(yī)生會(huì)根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)到底是哪種惡性的做出判斷。當(dāng)然最終要以病理結(jié)果為準(zhǔn)，術(shù)前做出的判斷不一定正確。2024年08月02日45
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劉德綱主治醫(yī)師 南醫(yī)三院 胸心外科 1A期肺癌的術(shù)后輔助治療，既往一直是不需要，而中晚期需要，直到CORIN和ADAURA等研究闡述了在IB期（第7版）肺癌開展靶向輔助的有效前景，從而改變了醫(yī)學(xué)界的決策，對(duì)于IB期的如果存在EGFR突變的，則選擇術(shù)后輔助靶向治療。但在IA期人群中（以及第八版IB期），是否需要進(jìn)行術(shù)后靶向治療，依然缺乏數(shù)據(jù)。最近發(fā)表的何建行教授的團(tuán)隊(duì)給出了答案，我們來學(xué)習(xí)下。根據(jù)研究得出結(jié)論：1、首個(gè)IA期獲益的證據(jù)：本次研究表明，IA期術(shù)后通過靶向治療5年無病生存率從84.5%提升至100%。術(shù)后靶向治療不僅可提高短期生存率，且在停藥后的長(zhǎng)期隨訪期內(nèi)，患者仍然獲益。5年無病生存率接近100%，提示絕大多數(shù)I期患者接受靶向輔助治療有望實(shí)現(xiàn)完全治愈。2、“肺癌14基因芯片”精準(zhǔn)識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)獲益人群，超越臨床因素：分子風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型可精準(zhǔn)識(shí)別復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，中高?；颊呙黠@獲益，而低?；颊邿o需接受輔助治療。而熟知的臨床高危因素?zé)o法篩選出獲益人群，如腫物大小、低分化（微乳頭/實(shí)性）、脈管癌栓等。3、I期高風(fēng)險(xiǎn)人群術(shù)后靶向治療的必要性：對(duì)于攜帶EGFR突變的I期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者，術(shù)后使用靶向治療可顯著提高5年生存率，在高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者中獲益尤為顯著。2024年07月18日147
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的女士在線上問診平臺(tái)聯(lián)系到我，把病歷資料發(fā)給我看。我只仔細(xì)閱讀胸部CT，在肺里有一個(gè)直徑不到一厘米的磨玻璃結(jié)節(jié)，從形態(tài)來看，早期肺癌的可能性比較大。我了解到這是第一次發(fā)現(xiàn)這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)，之前沒有拍過CT，我建議她過三個(gè)月再?gòu)?fù)查一下，如果還在，再考慮手術(shù)的問題。她自己也了解了一些關(guān)于肺磨玻璃結(jié)節(jié)治療的相關(guān)知識(shí)，她問我如果將來不想做手術(shù)，能不能做消融，是不是做消融會(huì)容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移？這個(gè)肺結(jié)節(jié)可以做肺葉部分切除切掉，這位患者的年齡也不是很大，身體狀態(tài)應(yīng)該沒有問題，這種情況建議手術(shù)，不建議消融。做消融主要的問題不是容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，而是相較手術(shù)而言，容易造成局部復(fù)發(fā)，因此，消融只是一些肺磨玻璃結(jié)節(jié)做不了手術(shù)的患者的替代治療，而不是首先選擇的治療。2024年07月13日121
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張嘉濤醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 肺外科 今天門診一個(gè)病人，MRD陽性后的處理！這是一個(gè)IA2期肺癌根治術(shù)后患者，術(shù)后基因檢測(cè)提示EGFRL858R突變，術(shù)后方案按指南定期復(fù)查，這個(gè)病人還同時(shí)入組了我們術(shù)后MRD真實(shí)世界研究。2023年底出現(xiàn)MRD陽性，陽性基因?yàn)镋GFRL858R0.6%，TP530.3%。于是啟動(dòng)靶向治療，服用藥物3個(gè)月后復(fù)查MRD，發(fā)現(xiàn)突變的基因數(shù)目從原本3個(gè)減少至1個(gè)，豐度也從原來的0.3%降低至0.01%。于是繼續(xù)吃3個(gè)月左右，MRD轉(zhuǎn)陰。這個(gè)病例我思考了兩個(gè)點(diǎn)：第一，這個(gè)患者用藥后MRD改變不是直接轉(zhuǎn)陰，這讓我確確實(shí)實(shí)地感受到藥物治療的效果，也更加明確了，這個(gè)患者的MRD陽性是真陽性。第二，這個(gè)患者本身是IA2期，如果回過頭來看，從手術(shù)后就開始靶向治療，和現(xiàn)在開始靶向治療的結(jié)局會(huì)不會(huì)有所變化。2024年06月22日782
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肺癌相關(guān)科普號(hào)
婁麗麗醫(yī)生的科普號(hào)
婁麗麗 副主任醫(yī)師
鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院
呼吸內(nèi)科
60粉絲4.1萬閱讀
朱輝醫(yī)生的科普號(hào)
朱輝 主任醫(yī)師
河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院
胸外科
1114粉絲2.7萬閱讀
楊光海醫(yī)生的科普號(hào)
楊光海 副主任醫(yī)師
華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院
胸外科
1472粉絲6萬閱讀