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2022年09月04日212
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王少東副主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 胸外科 答：嚴格來講，肺癌手術后是仍然有可能再發(fā)現肺部結節(jié)的。對于早期肺癌的病人，一般認為手術切除后就達到了治愈的目的，那為什么還會再長結節(jié)呢？其實，長結節(jié)并不代表著一定是肺癌復發(fā)了。這就像正常人做體檢一樣，說不準什么時候就會發(fā)現結節(jié)，術后的病人在復查過程中同樣也有可能出現新發(fā)現的結節(jié)。肺部作為人體的呼吸器官，必然會吸入各種各樣的粉塵、顆粒，這些顆粒沉積在肺泡中就有可能在CT上表現為結節(jié)。因此對于早期肺癌患者，術后新長出來的結節(jié)仍然很大可能是良性結節(jié)，只要密切復查監(jiān)測，結節(jié)不繼續(xù)發(fā)展就不需要過度緊張。但對于中晚期的肺癌患者，如果術后復查過程中出現新發(fā)的結節(jié)，特別是結節(jié)在隨診過程中出現了明顯的變化，比如結節(jié)變大、數量變多等等，那么就不能除外是腫瘤復發(fā)轉移，則需要引起足夠的重視，進一步完善一系列檢查幫助判斷。因此，肺癌術后再長出結節(jié)并不可怕，只需要定期復查，嚴密監(jiān)測。對于高度可疑復發(fā)的結節(jié)，則要進行進一步檢查，以明確其性質，避免結節(jié)進一步增大而影響后期治療效果。2022年08月23日846
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張鵬主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 肺癌容易復發(fā)，早已是人盡皆知的事情，甚至連早期肺癌都有不低的復發(fā)概率，早期肺癌生存率只有15%，不少讀者的困惑：不聽說早起肺癌的生存率挺高的嗎？基本百分之百？其實早期肺癌是個相對模糊的概念，包含著I期、II期、和部分III期等可手術切除的非小細胞肺癌，越往后排的分期生存率越多，因此也就拉低了總體生存率水平。而根據第8版TNM對于肺癌的分期，病理分期為Ⅰ期的非小細胞肺癌患者5年生存率為80%，Ⅱ期患者5年生存率為60%，ⅢA期患者5年生存率為41%。至于大家經常聽說的預后很好，基本等于治愈的肺癌，多數是IA期的肺癌。但依然要說明的是，以上所說的都只是統(tǒng)計學問題，不一定會發(fā)生。ⅢA期患者5年生存率為41%，也許你就在那41%里，因此過分焦慮并無意義。那么肺癌為什么總體預后這么差，這么容易復發(fā)呢？這其中也取決于多種因素，包括肺癌的類型、分期，還有肺癌的治療情況。1.治療不徹底：這主要是指手術治療時，手術切除肺癌范圍太小，導致沒切干凈，或者應該清掃的淋巴結沒有清掃，造成術后很快發(fā)生復發(fā)轉移；2.治療方法的選擇：現在有各種各樣的指南可指導臨床醫(yī)生規(guī)范化治療，目前也在強調個體化治療，這其實很考驗醫(yī)生的臨床能力，需要醫(yī)生不斷學習追蹤最新的治療前沿，選擇對患者最有利的質量方案。此外，癌癥的治療方法多數副作用較大，極易損傷自身的免疫功能，并且容易發(fā)生耐藥，因此影響療效，導致復發(fā)。3.漏網之魚：腫瘤的原發(fā)病灶癌細胞會通過血管或淋巴管擴散到其他地方“隱藏”起來，正常檢查難以發(fā)現，手術也未能切除，癌細胞就可能卷土重來。此外，腫瘤臨床分期較晚及機體的內環(huán)境失調等因素都可以造成癌癥的復發(fā)轉移。肺癌做了手術并不等于一勞永逸，肺癌患者如何預防肺癌復發(fā)呢？1.定期復查很重要：不少患者覺得肺癌手術做完了就一了百了了，并不重視術后的定期復發(fā)，等再次出現癥狀時很可能已經廣泛轉移復發(fā)了。一般來講，術后第一年，每三個月復查一次；第二年，每半年復查一次。堅持隨訪復查很重要，一旦發(fā)現異常即可馬上處理，將肺癌卷土重來的星星之火撲滅在搖籃中。2.必要時術后輔助治療：在非小細胞肺癌患者中，生存率依然不容樂觀，因此選擇正確的治療組合更為重要。大于II期及其以上的肺癌或者有其他的病理侵犯情況就可能需要進行術后輔助性的放化療，這是降低復發(fā)率很重要的治療措施。3.健康生活：免疫力是世界上最好的醫(yī)生，免疫系統(tǒng)強大能夠幫助機體共同與癌細胞抗爭。而免疫系統(tǒng)的調節(jié)最主要的就是通過飲食、運動等日常生活方式，必要時再通過臨床藥物干預幫助我們提高免疫能力。飲食方面，提高免疫力并不需要什么人參鹿茸、靈丹妙藥，飲食均衡才是保證身體各項機能正常，維持免疫力的基礎，多吃植物性食物，多選擇低脂飲食，攝入精益蛋白質，限制糖，酒精，加工肉三大致癌物攝入。如果您有任何問題及想法，歡迎評論區(qū)留言，我們會定期選取優(yōu)質問題進行科普，希望對您有所幫助。欲持續(xù)獲取科普信息，歡迎關注與轉發(fā)，科普不易，感謝支持！2022年08月13日1041
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 近年來隨著CT肺癌篩查的普及，越來越多的早期肺癌接受外科手術切除，目前的指南推薦對于I期肺癌術后無需進行復制化療。然而，對于I期非小細胞肺癌伴淋巴管、血管侵犯患者的輔助化療是否可以改善患者的預后目前并不定論。鑒于此，來自上海胸科醫(yī)院的韓寶惠教授等開展了一項研究，研究結果發(fā)表在近期的JTCVS雜志上。該研究納入2633例上海市胸科醫(yī)院（2008-2012）接受根治性手術切除，病理診斷為Ⅰ期非小細胞肺癌的患者，其中222例診斷為淋巴管、血管侵犯。使用Kaplan-Meier方法和Cox比例風險回歸模型，探討淋巴管、血管侵犯對患者預后的影響，并確定輔助化療的使用是否與淋巴血管侵犯患者的預后改善相關。并采用傾向性匹配評分以減少選擇性偏倚。?研究者發(fā)現，淋巴管、血管侵犯患者在I期非小細胞肺癌中具有較差的總生存期和無復發(fā)生存期。多變量Cox分析表明在I期患者中淋巴管、血管侵犯是無復發(fā)生存期（風險比[HR]，2.06；95％置信區(qū)間[CI]，1.58-2.71；p<.001）和總生存期（HR，2.04；95％CI，1.45-2.87;P<.001）的獨立危險因素。使用傾向性匹配評分后，65對淋巴管、血管侵犯患者的分析表明輔助化療可改善I期非小細胞肺癌患者的無復發(fā)生存期（HR，0.33；95％CI，0.16-0.67;p=.002）和總生存期（HR，0.30；95％CI，0.12-0.74;p=.009）。?該研究表明，淋巴管、血管侵犯與I期非小細胞肺癌患者的預后不良有關，這與前期的研究報道一致。對于此類患者是否應該結束輔助化療，該研究給出了很好的答案，即輔助化療可以改善這部分患者的預后。對于患有淋巴管、血管侵犯的I期非小細胞肺癌患者，輔助化療可能是合適的選擇。這有助于我們在臨床工作中指導臨床決策，也使我們的臨床決策有證據可依。作為回顧性研究作者可以做到這個程度，小編認為非常不容易，且對我們的臨床工作幫助很大。希望將來有更大型的研究進一步證實該研究結果，并對肺癌的病理學亞型也進一步進行細分。2022年08月03日74
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2022年07月20日271
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李成強主治醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 胸外科 一個20幾歲的小姑娘不幸罹患肺癌，術后病理IIIA。她受過高等教育，學習能力很強，自己查了很多資料，認為自己只有40%的可能性活過5年，極度恐懼中。的確根據第8版肺癌分期，各分期肺癌5年生存率分別是，IA190%；IA285%；IA380%；IB73%；IIA65%；IIB56%；IIIA41%；IIIB24%；IIIC12%；IVA10%；IVB0%[1]。但是這些數據是基于全世界肺癌患者的平均水平，而且是1999年到2010年的數據。10幾年后的今天，肺癌是不是活的更久了呢？根據2022年美國最新統(tǒng)計數據，2001年，生存超過3年以上的肺癌患者比例為19%，2004年上升到21%，2015年至2017年則上升到31%，所以有依據相信肺癌的預后越來越好了[2]。具體到每一位患者，因為病理類型不同，腫瘤分期不同，分子突變和PD-L1表達水平，接受的治療模式不同以及合并其它疾病情況等差異極大，這些都會影響患者的預后。以下分享希望能更新大家對肺癌的理解，不要談癌色變。首先和大家分享兩種幸福的“肺癌”患者，術后病理報告提示原位癌和微浸潤腺癌的“肺癌”患者，肺癌打引號是因為原位癌根據最新WHO分型，已不屬于肺惡性腫瘤范疇，肺癌臨床分期中對于原位癌有專門的T分期，分別為Tis和T1mi,，臨床工作中，切緣足夠的原位癌和微浸潤腺癌患者，尚未見到因肺癌復發(fā)轉移而死亡的病例。其次，肺癌中磨玻璃成份多少對預后影響也非常大。磨玻璃成份占比不僅是醫(yī)生選擇手術方式的重要依據，也是影響肺癌患者預后的關鍵指標。日本學者一項研究發(fā)現，對于直徑小于等于2cm，磨玻璃成份大于等于75%的肺癌患者，保證足夠切緣的肺局部切除手術（楔形切除或肺段切除），隨訪過程中，未見該類型肺癌患者復發(fā)或因肺癌原因死亡。僅有患者死于其它原因，5年生存率達到99.4%[3]。通俗一點說，直徑小于等于2cm，磨玻璃成份大于等于75%的肺癌患者接受了根治性手術后，肺癌癌癥相關5年生存率100%。鑒于此類患者預后極佳，現在需要回答的問題是，直徑小于等于2cm，磨玻璃成份大于等于75%的患者，是不是不需要任何治療，單純隨訪復查即可，目前臨床研究正在隨訪觀察中。再次，由于肺癌篩查的開展，越來越多患者可以早期發(fā)現。對于IA1到IA3的患者術后定期隨訪復查，預后主要取決于患者病理類型和分子分型。IB-IIIA患者，術前新輔助化療和或術后免疫輔助以及靶向輔助，無復發(fā)生存較既往有明顯提高。其中免疫聯合化療新輔助后手術較單純化療后再手術，無復發(fā)生存延長10.8個月（31.6個月vs20.8月），兩組2年復發(fā)生存分別為63.8%和45.3%[4];另一項術后免疫輔助研究中[5]，IB-IIIA患者完成根治性手術和規(guī)范術后化療后，隨機接受安慰劑或免疫維持治療16個周期（3周一次），接受免疫維持治療可以降低復發(fā)風險，特別是在II-IIIA期PD-L1表達大于等于1%的亞組中；術后靶向輔助中[6]，IB-IIA期含有EGFR敏感突變陽性(Ex19del/L858R)并接受根治性手術患者682例（其中410接受了術后輔助化療，272例沒接受化療），隨機分為接受奧希替尼或安慰劑輔助3年，結果顯示接受靶向輔助，可降低77%-84%的疾病復發(fā)或死亡風險，據統(tǒng)計推算，奧希替尼靶向輔助組5年OS可以達到83.2%（2021ESMOAbstacts）。但是研究匯總最終的生存數據還在隨訪觀察中，但是我們有理由預測，IB-IIIA分期患者，根據分子分型和PD-L1表達水平，接受不同圍術期治療和根治性手術后此類患者的預后將進一步改善。對于不可切除的局部晚期IIIA到IIIB期患者[7]，接受了根治性同步放化療后，476例患者接受了免疫維持治療，237例患者接受了安慰劑治療，結果顯示免疫鞏固治療可以明顯延長患者生存時間，其中兩組1年生存率83.1%和74.6%，2年生存率66.3%和55.3%，3年生存率56.7%和43.6%，4年生存率為49.7%和36.3%，5年生存率42.9%和33.4%.有理由堅信，文初的小姑娘是可切除，術中偶然發(fā)現IIIA期，接受規(guī)范術后輔助治療后，她的5年生存率應該是比42.9%要好。最后，合并轉移的晚期肺癌患者，因為基因突變類型和分子標志物表達水平不同，接受靶向或免疫治療后，5年生存率在15-50%之間，此類患者異質性極大[8]。本文所述以非小細胞肺癌為例，關于小細胞肺癌不能以此作為參考。參考文獻：[1]CHEST2017;151(1):193-203.[2]CACancerJClin2022;72:7-33.[3]JThoracCardiovascSurg.2022Jan;163(1):289-301.[4]NEnglJMed.2022May26;386(21):1973-1985.[5]Lancet.2021;398:1344-1357.[6]NEnglJMed.2020Oct29;383(18):1711-1723.[7]JClinOncol.2022Apr20;40(12):1301-1311.[8]NCCNguidelineV3,20222022年07月17日1293
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劉偉副主任醫(yī)師 海安市人民醫(yī)院 胸外科 目前肺癌的標準手術治療是肺葉切除術。這意味著只要癌性結節(jié)在一個肺葉中生長，就必須完全切除整個肺葉才能完全治愈。一個人只有五個肺葉，左邊兩個，右邊三個。每次手術前跟家屬溝通，只要提到這件事，從病人到家屬，每個人都非?？只拧Ｒ环矫?，為了治療效果，必須切掉；但另一方面，如果一個肺葉缺失，出院后的生活會怎樣？如果切除一個肺葉，會喪失多少肺功能？可以恢復嗎？對以后日常生活的影響有多大？今天我們就來聊聊這個問題。肺葉是由不同的亞段組成的，不同的亞段所承擔的肺功能相當。為通俗起見，下文將亞段，改稱為呼吸單位。因此，含呼吸單位數量越多的肺葉，它的肺功能占比就越多。不同肺葉的呼吸單位數目如下：右側：右上肺——6個；右中肺——4個；右下肺——12個。左側：左上肺——10個；左下肺——10個。左上肺，包括固有段6個亞段，舌段4個亞段。算下來，一個人總共有42個呼吸單位。那么，我們就可以算一下切掉一個肺葉會丟失多少肺功能了。比如，切掉一個左上肺葉，丟掉的是10個肺單位，那么手術以后的預測肺功能占術前的比例就是：1-10/42=76.2%其他肺葉也是這么個算法。可以恢復嗎？要知道，當身體面臨各種傷害時，它會進行各種補救措施來彌補。這種補救機制稱為代償。什么是代償？例如，如果眼睛聾了，耳朵就會很尖；如果右手不能使用，左手會變得非常靈活。在生理條件下，切除的肺不能再生，但身體會補償損失。在這個目的的驅動下，在肺葉被切除后，體內剩余的肺組織將進一步擴張，以填補缺失的空間。但是，這里需要一個過程：一般來說，急性手術創(chuàng)傷的恢復需要2周時間；手術后2周后，身體的代償活動將逐漸開始。在這里，我引用2007年發(fā)表在《胸心血管外科雜志》上的一項研究來用數據。在這項研究中，作者對18例肺葉切除術后的肺功能進行了隨訪，并在術后2周、3個月、6個月和1年復查了肺功能。最后畫出下圖。術后6個月內恢復速度最快，用力肺活量從2周的64.1%直接恢復到81.6%。術后6個月后恢復程度不大，用力肺活量僅從81.6%恢復到82.7%。同時可以看出，術后2周的實際值實際上低于預測值，因為有幾個影響因素：包括手術本身的炎癥和胸部傷口的疼痛。這些會對個人的肺功能產生不利影響。因此，可以理解為什么有些人雙肺都有結節(jié)，而胸外科醫(yī)生卻要一側分開進行。因為如果兩邊都做了，而且兩邊都出現了重癥肺炎，那就說明病人沒有肺可以用了。那將是一個非常危險的情況。不同肺葉切除，身體代償有區(qū)別嗎？以上其實是對肺葉切除術后身體代償的一個非?；\統(tǒng)的描述。但特定肺葉可能存在偏差。因為不同肺葉之間呼吸單位的數量差異大，要切開的肺葉也不同，具體的損失和恢復條件也應該不同。例如，右下肺有12個肺單位，而右中肺只有4個肺單位。所以怎么回事？我發(fā)現一項研究發(fā)表于2021年。在這項研究中，作者納入了104名接受微創(chuàng)肺葉切除術的患者，并在肺功能水平后3、6和12個月進行了隨訪。同時，根據切除的呼吸單位數，計算每位患者術后肺功能預測值。對比發(fā)現，肺功能測量值高于預測值。其中，術后3個月升高8%，術后6個月升高11%，術后12個月升高13%。這意味著在一年內，每位患者因代償而恢復的肺功能將達到基線值的13%。進一步分析發(fā)現，不同葉的補償水平不同。左肺：左上肺切除后，身體代償10%；左下肺切除術后，身體代償21%。右肺：右上肺切除術后，身體代償水平為4%；右中段全肺切除術后，體代償為3%；右下肺切除術后，身體代償率為26%。這里的補償百分比是基于手術后預測的肺功能，而不是手術前的肺功能。不同肺葉切除，術后一年肺功能有區(qū)別嗎？我知道，大家關心的不是身體的代償情況。而是，如果我切了一個肺葉了，那么等我身體完全恢復后，我的肺功能還能剩多少？那今天就給大家算一算。計算方法也很簡單，1年后的肺功能=切除肺葉丟失的肺功能+1年內身體代償所補充的肺功能。肺部手術后的恢復期應分為3個階段：第一階段是從手術到手術后2周。在此期間，身體處于修復手術的急性損傷階段，代償機制未激活。因此，不建議進行恢復性體能訓練，在恢復之前保持安心是重中之重。第二階段為術后2周至術后半年。在此期間，身體開始啟動快速補償機制。這期間的訓練方法與健身過程非常相似。一方面，你用合理的運動來告訴你的身體，你的肺功能需要進一步改善。在體育鍛煉方面，建議循序漸進，可以從步行開始，逐漸增加步行的面積和時間，甚至可以快走。第三階段是手術后六個月及以后。在此期間，肺功能基本穩(wěn)定，可以逐漸探索自己的活動上限，在這個范圍內進行積極的體育活動。因為此時肺功能已經基本達到術前水平的90%，可以開始嘗試那些比較劇烈的運動方法，包括跑步、游泳和球類運動。所以，不要擔心切掉一個肺葉，雖然它不會長回來，但身體還是有辦法彌補它的。因此，切掉肺葉，恢復期秘訣就是多吃、多動、多休息。2022年07月09日3730
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王晟廣副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 肺部腫瘤科 臨床分期是醫(yī)生指定治療計劃的重要參考依據，可以幫助判斷預后及療效評價，統(tǒng)一的分期標準也方便治療中心之間的信息交流，促進對人類癌癥的持續(xù)研究。中晚期肺癌的生存期與病理類型、治療手段、患者體質等諸多因素有關，一般接受單純化療的患者，中為生存期（一半左右病人生存期）為8-10個月，接受靶向治療的患者中位生存期可達33個月。所有肺癌患者術后都需有定期復查，復查能夠及早發(fā)現那些隱匿的病變，及早處理。手術后定期復查胸部CT、腹部B超等相關檢查，一般術后兩年內每3個月復查一次，兩年后半年復查一次，五年后每年復查一次就可以。一般醫(yī)生也會建議查腫瘤標志物，腫瘤標志物的變化對術后患者監(jiān)測也有一定意義。這是在沒有相關癥狀的前提下，另外，如果患者自覺癥狀加重或有新發(fā)的癥狀及時就醫(yī)，并行相關檢查。肺癌轉移可分為肺外胸內轉移和胸外轉移，最多見的幾個轉移部分是：腦，骨骼，腎上腺，局部的轉移主要是淋巴結的轉移。具體可有以下表現：1，肺外胸內擴展引起的癥狀和體征：胸痛、聲音嘶啞、咽下困難、胸水、上腔靜脈綜合征（表現為頭面部和上半身淤血水腫、頸部腫脹、頸靜脈擴張等）、Hornor綜合征（表現為病側眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內陷、同側額部與胸壁少汗或無汗）。2，胸外轉移引起的癥狀和體征：轉移至中樞神經系統(tǒng)可引起顱內壓增高，如頭疼、惡心、嘔吐、精神狀態(tài)異常等；轉移至骨骼可引起骨痛和病理性骨折；轉移至體表淋巴結可觸及固定且堅硬、多無痛感的結節(jié)。2006年，世界衛(wèi)生組織將癌癥定義為可控慢性病。對于肺癌來說，手術使早期的肺癌的臨床治愈率可達70%，以放化療為主的多學科治療也延長了中晚期肺癌的生存期，特別是近些年新出現的分子靶向治療及生物治療，可稱之為肺癌治療的新希望，不僅大大提高了患者的生存期，更重要的是改善了患者的生活質量。因此，只要接受規(guī)范化的治療，肺癌并沒有想象中那么可怕，帶瘤生存已成為可能。只要我們的治療手段不斷增加，就如同高血壓一樣，高血壓需要長期服藥控制，這個降壓藥物不好用了就換一種，肺癌也正朝著這個方向發(fā)展。2022年06月08日404
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