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金龍玉主任醫(yī)師 湘雅三醫(yī)院 心胸外科 什么樣的肺大皰需要手術1. 什么是肺大皰 肺是有無數(shù)個肺泡連接在一起形成的一個呼吸器官，每個肺皰就象一個微小的氣球，小到需要顯微鏡才能看清楚，正常人肺泡的壁具有足夠的厚度和彈性（醫(yī)學上叫做順應性），人通過吸氣和呼氣使肺大皰膨脹和萎陷并將氣體吸入和排出，完成通氣和氣體交換的呼吸過程。 當肺泡壁的某個部位存在薄弱時，因肺泡吸入氣體后壓力作用會出現(xiàn)薄弱部分的肺泡壁擴大即形成肺大皰，可以多個肺泡壁變薄在一起融合形成巨大肺大皰，壓力增加到一定程度后即出現(xiàn)肺大皰破裂，形成氣胸、液氣胸或合并出血形成血氣胸。 2. 肺大皰的原因 肺大皰形成的原因多為先天性部分肺泡發(fā)育不全，多見于雙肺上部即肺尖；也有的是慢性局限性肺氣腫在長期的氣流壓力下逐漸擴大形成，這種肺大皰一般范圍和體積較大，可位于任意部位。 3. 需要手術的肺大皰 一般的說，較小的肺大皰、沒有破裂形成氣胸時對人體沒有什么影響，也無需藥物治療或手術。 當肺大皰逐漸擴大，如果劇烈運動或有氣道壓力瞬間增高的動作如唱歌等，肺大皰很容易破裂形成氣胸，少量氣體漏入胸腔通常無不適癥狀，氣體增加后對肺壓縮后會出現(xiàn)胸悶、胸部脹痛或氣促，活動后更明顯。如果出現(xiàn)這種情況需看醫(yī)生照胸片，如肺壓縮超過30%以上需進行抽氣或手術治療，如果合并出血者通常要手術治療。 巨大肺大皰（直徑10cm以上）對通氣和換氣會有明顯影響者，即使不破裂也應考慮手術切除以改善肺的通氣和換氣功能。 本文系金龍玉醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2018年03月30日
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李進東主任醫(yī)師 鄭大一附院 胸外科 1.首先要消除因為氣胸發(fā)作給自己帶來心理上的恐懼，記住肺大皰切除加胸膜粘連術后很少再次發(fā)生自發(fā)性氣胸。 2.其次，和所有胸部手術，尤其是肺部手術后一樣，術后最初三個月建議每天適當進行呼吸鍛煉，即深吸氣慢慢像吹口哨一樣將氣體呼出來，這樣做主要是為了促進肺進一步復張，鞏固胸膜粘連效果，有效避免手術側胸廓塌陷。 3.最初三個月內(nèi)避免劇烈跑跳，避免做類似舉重運動那樣需要憋氣做的動作。 4.學生們也要注意多吃蔬菜水果，避免便秘出現(xiàn)而用力解手等憋氣動作。 5.最后，再次強調一下自發(fā)性氣胸胸腔鏡手術后很少有復發(fā)的，一定不要過于擔心復發(fā)的事情。同時給身邊的朋友宣傳，一旦出現(xiàn)像你類似情況，就近就近就近就醫(yī)，以便于及時得到診斷及時得到有效處理。 本文系李進東醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2017年12月30日5548
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齊科雷主治醫(yī)師 河北省胸科醫(yī)院 胸外科 治療自發(fā)性氣胸的傳統(tǒng)方法有：胸腔穿刺以及胸腔閉式引流，但這兩種方法只是促進胸腔內(nèi)氣體的排出、緩解癥狀，沒有解決氣胸的發(fā)病原因——肺大泡，所以并不能降低氣胸復發(fā)的幾率。有報道認為：第一次氣胸后有30%可能出現(xiàn)第二次，第二次后有50%以上可能發(fā)生第三次。這就是提醒我們要早期手術。 胸腔鏡下肺大泡縫扎或切除是治療自發(fā)性氣胸首選方法。胸腔鏡治療的優(yōu)點有：1，創(chuàng)傷小，痛苦輕，切口共3個，位于腋下，每個切口僅2公分，疤痕小;2，手術后恢復快，一般術后第2天能夠下地活動，術后3-4天即可拔管;3，療效確切，術后氣胸復發(fā)的可能性小。 哪些自發(fā)性氣胸病人適合胸腔鏡治療?①反復發(fā)作2次以上，或者經(jīng)胸腔閉式引流后仍持續(xù)漏氣②年輕患者，尤其是學生，首次發(fā)作也該手術③偏遠地區(qū)、高空作業(yè)、漁民、司機等特殊職業(yè)者，因為一旦發(fā)作，危險性較大，所以首次發(fā)作也應手術④兩側肺大泡患者，一旦雙側同時發(fā)生氣胸，可能危及生命，也應手術⑤巨大肺大泡，由于壓迫周圍正常肺組織，即使不發(fā)生氣胸，也會大大影響肺功能，也應即早手術。2014年05月05日12937
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張宏飛副主任醫(yī)師 南通市第三人民醫(yī)院 心胸外科 肺大皰（pulmonary bulla）是因肺泡內(nèi)壓力升高，肺泡壁破裂互相融合，最后形成巨大的囊泡狀改變。病因及病理肺大皰一般繼發(fā)于小支氣管的炎性病變，如肺炎、肺結核或肺氣腫。臨床上常與肺氣腫并存。因小支氣管發(fā)生炎性病變后引起水腫、狹窄，造成管腔部分阻塞，產(chǎn)生活門作用，使空氣能進入肺泡而不易排出，致肺泡內(nèi)壓力升高。炎癥使肺組織損壞，肺泡間隔逐漸因泡內(nèi)壓力升高而破裂，肺泡互相融合形成大的含氣囊腔。如果肺泡破裂后空氣進人臟胸膜下間隙，則形成胸膜下大皰。肺大皰有單發(fā)也有多發(fā)。繼發(fā)于肺炎或肺結核者常為單發(fā)或只有數(shù)個大皰，亦無明顯肺氣腫同時存在；繼發(fā)于肺氣腫者常為多發(fā)，表現(xiàn)為幾個大皰伴有多個小皰，大皰周圍的肺實質常伴有阻塞性肺部病變和肺氣腫。肺大皰以位于肺尖部及肺上葉邊緣多見。皰壁很薄，大小不一，數(shù)目不定。既可表現(xiàn)為寬基底座.亦可表現(xiàn)為狹頸體大的大皰。顯微鏡下可見皰壁為肺泡扁平上皮細胞，有時可僅有纖維膜或纖維結締組織存在。大的肺大皰可壓迫周圍肺組織，造成余肺膨脹不全，影響氣體交換。一般常因劇烈咳嗽、屏氣或運動，使肺內(nèi)壓力驟然升高，導致大疤突然破裂，形成自發(fā)性氣胸（spontane-ous pneumothorax）。還有的可因皰與胸頂粘連形成枯連條索，在突然發(fā)生氣胸時條索被撕斷，引起出血造成血氣胸。臨床表現(xiàn) 病人的癥狀主要與大皰的數(shù)目、大小以及是否伴有慢性彌漫性阻塞性肺部疾病密切相關。較小的、數(shù)目小的單純肺大皰可無任何癥狀，有時只是在X線檢查時或因其他疾病作剖胸術時偶被發(fā)現(xiàn)。體積大或多發(fā)性肺大疤可有胸悶、氣短等癥狀。當肺大皰病人突然發(fā)生氣急、咳嗽、呼吸困難、或有與心絞痛相似的胸痛；體格檢查有發(fā)紺，氣管向健側移位，患側叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失時，應疑有大皰破裂并形成自發(fā)性氣胸。肺大皰繼發(fā)感染少見，亦很少并發(fā)咯血，主要并發(fā)癥是自發(fā)性氣胸或血氣胸。診斷 胸部X線檢查是診斷肺大皰的主要方法。表現(xiàn)特點是肺透亮度增強，見有大小不等、數(shù)目不一的薄壁空腔。腔內(nèi)肺紋理稀少或僅有條索狀陰影，肺大皰周圍有受壓致密的肺組織。大的肺大皰可看上去類似氣胸，鑒別困難。但后者透亮度更高，完全無肺紋理可見，且肺組織向肺門方向壓縮，弧度與肺大疤相反。CT是有效的鑒別診斷方法，可減少肺大皰在立體位的重疊影，能顯示大炮的范圍，也有助子與氣胸的鑒別診斷。鑒別氣胸與巨大肺大皰時，作胸穿應持慎重態(tài)度。若將肺大皰誤認為氣胸而作胸穿，可致大疤漏氣，造成醫(yī)源性氣胸，甚至成為張力性氣胸。若不能區(qū)別肺大皰或張力性氣胸，而病人又出現(xiàn)高度呼吸困難時，在緊急情況下可暫時行穿刺或引流減壓以挽救生命，但同時需作好進一步剖胸術的準備工作。治療 體積小的肺大炮，特別病人年齡>60歲、伴有慢性阻塞性肺部疾病、呼吸功能低下者不宜手術。治療多采用非手術療法，如禁煙、鍛煉肺功能、控制呼吸道感染等。除上述情況外，對體積大的肺大疤，特別對反復并發(fā)自發(fā)性氣胸或繼發(fā)感染等，應考慮外科治療。1．肺大皰切除術 手術要點是切開肺大炮后，仔細縫合漏氣部位。部分切除多余的皰壁，縫合邊緣。對較小的肺大皰可作縫扎或結扎術。對雙側肺大疙可根據(jù)病人情況采用分側切除或雙側開胸一次完成雙側手術。有人在切除肺大疤后同時作壁胸膜剝除術或應用其他使肺與胸壁粘連的方法促進枯連，防止自發(fā)性氣胸復發(fā)。有條件的可經(jīng)電視胸腔鏡行肺大皰切除術。如果切除肺大皰后已無正常肺組織，也可根據(jù)病人呼吸功能情況考慮作肺葉切除術。2．肺大皰外引流術 用于對開胸危險性極大的肺大疤病人作為暫時或長遠的治療方法。在大皰最緊靠胸壁處切除2.5 cm一段肋骨，在壁胸膜完整的悄況下將縫線同時穿過壁胸膜和大皰壁作荷包縫合。插人帶氣囊的軟膠管。充滿氣囊，牽拉引流管使大皰壁與胸壁緊貼后，妥善固定引流管。若并有氣胸，應同時安放胸腔閉式引流管。并加強抗生素治療。需要引流的時間遠長于肺大炮切除術后。一般發(fā)生感染多不嚴重，感染有時有助于大皰閉合。本文系張宏飛醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2012年07月10日6930
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閆東杰主任醫(yī)師 北京胸科醫(yī)院 胸外科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 48歲女性，去年體檢時在263醫(yī)院發(fā)現(xiàn)肺大泡，占據(jù)單側肺部四分之一，平時無癥狀，但是爬山或海拔高時會感到胸痛，數(shù)十分鐘后消失，去拍過CT，請問平時無癥狀還用手術嗎？微創(chuàng)可以嗎？患者：曾在263醫(yī)院問診過，我不會傳照片很遺憾，醫(yī)生說泡壁很厚，是先天的，但是面積大，不好微創(chuàng)了，我想麻煩閆大夫，我平時并沒有不適感，一定要做嗎？如果不做將來會有什么后果？如果開胸是大手術嗎？多久？會對工作生活有大影響嗎？謝謝北京胸部腫瘤結核病醫(yī)院胸外科閆東杰：肺大泡一般是先天的。主要危害一是可能破裂導致氣胸，搶救不及時會有生命危險，二是巨大肺大泡占據(jù)正常的呼吸面積，影響呼吸功能。在發(fā)生氣胸時或影響呼吸功能時，可以手術治療。具體到您自己，在現(xiàn)在應該屬于可做可不做的。目前有開胸手術和胸腔鏡兩種手術方式，不能簡單說哪個是“微創(chuàng)”哪個是“巨創(chuàng)”。兩種手術恢復的時間都差不多，一周左右。對工作生活都沒有太大影響。肺大泡手術有一定復發(fā)率，臨床上，胸腔鏡的復發(fā)率要比開胸手術高一些。2012年03月11日7314
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趙曉剛主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 如何選擇微創(chuàng)胸腔鏡手術治療肺部疾病是一個讓患者家屬為難的選擇。家屬內(nèi)心對患者親人充滿期望，希望得到最好的治療，創(chuàng)傷最小，獲益最大。每當醫(yī)生推薦一種手術方法，患者家屬難免對另外一種方法充滿好奇，疑惑，不解，隨之帶來的是兩難的選擇。這里提幾點建議，讓患者家屬仔細體會，不求完全解惑，只求能有所幫助。1 氣胸肺大泡的手術治療，并不是微創(chuàng)胸腔鏡手術最佳，需要根據(jù)肺大泡數(shù)量的多少，胸腔肺氣腫的嚴重程度，胸腔粘連的嚴重程度而定，如果年青的氣胸患者，肺大泡數(shù)量少，或雖然巨大，但靶區(qū)明顯，胸腔鏡往往獲益，而嚴重的肺氣腫，靶區(qū)不明顯的老年患者，有時候開胸手術效果更好，因為某些氣腫薄弱區(qū)切掉效果不佳，只需縫扎處理，開胸能更好的處理，且花費低廉。2 早期肺癌的治療。對已早期的，較小的腫塊，淋巴結腫大不明顯的患者，胸腔鏡手術可以體現(xiàn)微創(chuàng)的優(yōu)勢，不斷肋骨，恢復快，而且符合腫瘤治療原則，完全清掃淋巴結，達到與開胸肺癌手術的相同效果而且更具有微創(chuàng)優(yōu)勢，當然花費略微偏高一點。3 中期肺癌，腫塊比較大，淋巴結腫大明顯，或者侵犯血管，可能需要血管成形或者支氣管成形。這樣的患者開胸手術更為保險，符合腫瘤治療原則，達到淋巴結完全清掃，手術時間并不長，開胸獲益之處超過了微創(chuàng)胸腔鏡帶來的微創(chuàng)優(yōu)勢，性價比更高。4 胸腔鏡手術技巧的高超并不是所有疾病成為胸腔鏡手術適應癥的理由。雖然胸腔鏡下血管成形，支氣管成形，全肺切除都是可以在胸腔鏡下完成的，目前病例數(shù)雖然不多，在我看來也并不是多么的困難，然而手術技巧的高超并不是胸腔鏡手術的借口，手術的目的是使得患者獲益，而非單純的為了做胸腔鏡手術而做手術。5 對于難選擇的患者而言，嘗試胸腔鏡下手術，發(fā)現(xiàn)違背腫瘤治療原則的時候應該及時開胸手術，而非堅持繼續(xù)胸腔鏡做下去。手術時間的延長，淋巴結的破損，都會增加患者復發(fā)，并發(fā)癥的發(fā)生。6 在醫(yī)患關系緊張的當今，希望多一份真誠，多一份理解，只有這樣，醫(yī)生方可得到尊重，患者才能得到更好地治療，實現(xiàn)雙贏。7 在上海市肺科醫(yī)院胸外科獲得全國重點?？品Q號，年手術量達到3350例之后，帶給各位醫(yī)生的不再是手術技巧問題的考慮，而是如何更好地讓患者受益的承諾！2012年01月11日20352
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耿國軍副主任醫(yī)師 廈門大學附屬第一醫(yī)院 胸外科 外科治療的目的是機械地松懈壓力，消除病變占有的空間，解除對正常組織的壓力，從而阻斷其惡性循環(huán)。Bele型特點為反復發(fā)作的自發(fā)性氣胸。有報道認為：第一次氣胸后有30％可能出現(xiàn)第二次，第二次后有50％以上可能發(fā)生第三次。這就是提醒我們要早期手術。Bullae型特點是隨著年齡的增長，病程延長氣道梗阻癥狀和呼吸功能不全程度進行性加重。此型病人年齡偏大，肺功能條件差，術前要有一個全面的估價，要鑒別肺功能障礙由原發(fā)病引起，還是繼發(fā)肺大泡引起。如是肺大泡所致，術后肺功能將恢復良好。Geruld提出：肺大泡越大，其基本阻塞性病變越不廣泛，則手術后改善越好。術前肺功能極差，但術后恢復良好。這與病人對缺氧有長期耐受有關。 手術原則是盡最大努力保留正常肺組織和肺功能，肺組織毀損嚴重的行肺段、肺葉切除術。手術方式行VATS（胸腔鏡下肺大泡切除術），均采用結扎加肺大泡切除后鈦夾夾閉。VATS加腋下小切口，腋下小切口肺大泡結扎加切除術。 術后病人清醒后多能脫離氧氣。如肺功能難以維持可以用呼吸機輔助通氣，必要時行氣管切開術。此類病人多是術后心功能受到影響，或肺部感染分泌物阻塞所致。總之，對肺大泡要早期診斷，早期治療，以外科手段阻斷其自然病程是治療肺大泡的唯一途徑。2011年12月08日5324
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閆東杰主任醫(yī)師 北京胸科醫(yī)院 胸外科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 肺氣腫多年 沒有治療 使肺大泡消失北京胸部腫瘤結核病醫(yī)院胸外科閆東杰：雙肺多發(fā)肺大泡，目前沒有好辦法，嚴重患者只能考慮肺移植。 孤立肺大泡要考慮破裂的可能性，以及對肺功能的影響，決定是否手術?；颊撸赫垎栭Z大夫，我的肺大泡，在北京別的醫(yī)院能治療嗎，風險小的。對于現(xiàn)在的病，我很苦惱，感嘆生命的短暫，希望能得到您的幫助，哪怕給我提供一些信息，我將感激不盡。北京胸部腫瘤結核病醫(yī)院胸外科閆東杰：1、您的肺大泡是單側還是雙側的？單發(fā)的還是多發(fā)的？單發(fā)的有多大？單側多發(fā)是在一個肺葉內(nèi)還是散在的？很多具體的情況您都沒有說明，所以很難說哪種辦法適合您。2、肺大泡屬于良性病變，一般年輕人有破裂氣胸的危險。其他人相對安全。3、您提到肺氣腫，肺氣腫和肺大泡不是一回事，理論上肺氣腫可以做肺減容手術，但很多人一年以后效果就差了。4、單發(fā)，單側，肺大泡一般大醫(yī)院胸外科都可以治療。5、無論肺大泡還是肺氣腫，都不可能用藥物治好。2011年11月26日14411
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王強主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院 心胸外科 體積小的肺大皰，特別病人年齡>60歲、伴有慢性阻塞性肺部疾病、呼吸功能低下者不宜手術。治療多采用非手術療法，如禁煙、鍛煉肺功能、控制呼吸道感染等。除上述情況外，對體積大的肺大皰，特別對反復并發(fā)自發(fā)性氣胸或繼發(fā)感染等，應考慮外科治療。外科治療最為先進的是胸腔鏡下肺大皰的根治術，這類手術上海遠大心胸醫(yī)院胸外科已開展多例，病患都是慕名而來。1.肺大皰切除術手術要點是切開肺大皰后，仔細縫合漏氣部位。部分切除多余的皰壁，縫合邊緣。對較小的肺大皰可作縫扎或結扎術。對雙側肺大皰可根據(jù)病人情況用分側切除或雙側開胸一次完成雙側手術。有人在切除肺大皰后同時作壁胸膜剝除術或應用其他使肺與胸壁粘連的方法促進粘連，防止自發(fā)性氣胸復發(fā)。有條件的可經(jīng)電視胸腔鏡行肺大皰切除術。如果切除肺大皰后已無正常肺組織，可根據(jù)病人呼吸功能情況考慮作肺葉切除術。2.肺大皰外引流術用于對開胸危險性極大的肺大皰病人作為暫時或長遠的治療方法。在大皰最緊靠胸壁處切除2.5cm一段肋骨，在壁胸膜完整的情況下將縫線同時穿過壁胸膜和大皰壁作荷包縫合。插入帶氣囊的軟膠管。充滿氣囊，牽拉引流管使大皰壁與胸壁緊貼后，妥善固定引流管。并加強抗生素治療。需要引流的時間遠長于肺大皰切除術后。一般發(fā)生感染多不嚴重，感染有時有助大皰閉合。2010年12月24日3374
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