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段亮主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 可能在日常生活中，很少遇見過肺上溝瘤的病例，大家對此了解甚少。今天就對這類疾病做一個簡短科普，希望對您有所幫助。肺上溝瘤是什么？正常情況下，第一肋骨、鎖骨下動脈會在肺充氣的情況下壓迫肺，形成一個生理性的凹痕，即為肺上溝。那么，肺上溝瘤，就是在肺上溝區(qū)域以上發(fā)生的腫瘤，這個位置位于肺尖水平，腫瘤容易外侵壓迫臂叢神經(jīng)、交感干及鎖骨下動靜脈，總體發(fā)生率不到全部肺癌的5%，但因手術難度大、且有特殊的臨床表現(xiàn)、需要特定的手術方式及治療模式，因此給與單獨劃分。來自費城的放射學家Pancost HK第一個詳細描述了這類特殊的腫瘤，故也稱Pancoast瘤，其主要病理類型為鱗癌占50%，腺癌和大細胞癌占其余的50%,小細胞癌則極為罕見。臨床癥狀 該部位發(fā)生腫瘤后除了引起其它肺癌相同的癥狀，比如咳嗽、咳痰的癥狀以外，還可以引起神經(jīng)壓迫的癥狀。如果壓迫了臂叢神經(jīng)，會出現(xiàn)同側的肩部和上臂內側的疼痛，同時如果壓迫了頸部的交感神經(jīng)節(jié)，會出現(xiàn)同側的Horner綜合征，主要表現(xiàn)為同側的眼瞼下垂、瞳孔縮小以及同側額部、面部沒有汗，即交感神經(jīng)受損的表現(xiàn)。由于肺上溝瘤屬于周圍型肺癌，要取得其病理學診斷相對困難。纖維支氣管鏡檢查往往難以發(fā)現(xiàn)腫瘤及活檢，文獻報道痰找癌細胞的陽性率也很低。不過由于其臨床癥狀的典型性，對于可能手術的患者，并不強調術前一定要取得病理學診斷的必要性。影像學表現(xiàn)表現(xiàn)為包括肺尖腫塊(60％)，單側或不對稱性肺尖胸膜增厚(“胸膜帽”,40%)和骨質破壞(25％)。注意胸膜帽的出現(xiàn)不一定都是腫瘤病變。治療進展肺上溝瘤的治療經(jīng)歷了單純放療，放療+手術治療、同期放化療+手術治療的不斷發(fā)展。20世紀50年代起術前放療+手術治療開始應用于肺上溝瘤的治療，此后幾十年，一直被認為是肺上溝瘤的標準治療方案。最初，所有接受術前放療的患者手術完整切除率只有60%，5年生存率只有30%-40%，個別病例甚至能夠治愈。但對于椎體、臂叢神經(jīng)和鎖骨下血管廣泛受侵，縱隔淋巴結轉移以及遠處轉移的病例，則為手術禁忌證。術前放療加擴大切除聯(lián)合應用的實施方法是先給予35～40Gy的放療劑量，放療范圍包括腫瘤、局部胸壁和上縱隔，2～3周后如未發(fā)現(xiàn)遠處轉移，再施行擴大手術切除。術前放療的目的在于縮小腫瘤范圍，抑制腫瘤生長，以便更加徹底的切除腫瘤。之所以采用半量放療劑量而不使用全量放療，主要原因在于破壞腫瘤周邊的癌細胞，使手術時可能播散的癌細胞缺乏再生的能力，在減少播散危險的同時又不損傷用于修復的正常組織，從而減少放療和手術的合并癥和危險性。自20世紀90年代起，同步放化療聯(lián)合手術治療開始應用于肺上溝瘤的治療，最新發(fā)布的幾個前瞻性臨床試驗證明了術前同期放化療+手術切除在治療肺上溝瘤上的可行性和有效性。它可以提高病理緩解率、手術的完整切除（R0切除）率，及獲得較以往更高的生存率。此后對于可手術的Pancoast瘤患者,治療方案一般選擇同步放化療+手術。手術禁忌證：胸腔外遠處轉移、臂叢神經(jīng)中干以上受累、椎管、椎鞘的受累、廣泛的頸根部軟組織及肌肉受侵、縱隔淋巴結轉移和明顯的心肺疾病者。手術并發(fā)癥：腦脊液滲漏、Horner征及神經(jīng)損傷、血胸以及乳糜胸。2021年09月01日
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姚珂副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-重慶 線上診療科 肺錯構瘤是一種起源于支氣管的間葉性良性腫瘤，是肺部最常見的良性腫瘤，男性多于女性，好發(fā)于中老年人，平均年齡40歲以上，發(fā)病率約為0.25％，占肺部良性腫瘤的75～77％，僅次于肺癌和肉芽腫性病變。 其病理組織成分有軟骨、纖維組織、平滑肌、脂肪。依據(jù)腫瘤內組織成分不同，可分為軟骨型和纖維型肺錯構瘤；根據(jù)發(fā)生部位分為中央型和周圍型肺錯構瘤，以周圍型多見。 臨床上肺錯構瘤可分為三型：1、肺內型最多見，原發(fā)于肺表面部位；2、腔內型亦稱為支氣管內型，占5～10％；3、彌漫型腫瘤數(shù)目兩個以上，位于一側肺或雙側肺，女性多見。 臨床表現(xiàn) 大多無明顯癥狀，常于體檢時胸片發(fā)現(xiàn)肺部陰影，部分病人因腫瘤較大壓迫或刺激支氣管出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶不適等癥狀。腔內型出現(xiàn)癥狀較早，常伴有哮鳴，甚至引起嚴重呼吸困難和發(fā)紺，被誤診為哮喘。若腫瘤造成管腔狹窄、部分梗阻，可引起繼發(fā)感染。 肺錯構瘤的CT影像學特點 1、結節(jié)直徑多小于2.5cm； 2、病灶邊緣光滑，瘤肺交界面截然，呈圓形或卵圓形，少數(shù)病灶邊緣可出現(xiàn)淺分葉，甚至深分葉及臍凹，但少見毛刺，尤其是細小的毛刺； 3、結節(jié)內CT值-40～140HU的局灶性脂肪組織或與脂肪區(qū)共存的CT值大于170HU的鈣化區(qū)，無空洞是其典型CT表現(xiàn)； 4、增強后病灶無強化或輕度強化； 5、隨訪病灶生長緩慢但會逐漸增大，鈣化逐漸增多。 治療 肺錯構瘤大多數(shù)為良性，惡性僅占0.5％左右，但文獻也有惡性報道。由于本病有時難于與周圍型肺癌鑒別，因此多主張早期手術。對中、老年人肺孤立性病變不能肯定為良性者，均應做手術探查。 大多數(shù)肺錯構瘤病例可采用腫瘤摘除術或肺楔形切除術。若腫瘤位于肺門，體積巨大，或與肺門支氣管、血管不易分離，或已造成遠端肺組織不可逆病理改變時，可行肺葉切除術，很少需做全肺切除。無論是腫瘤摘除或楔形切除，術后均無復發(fā)。2021年07月20日1986
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武志祥副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 小兒外科 1.兒童胸膜肺母細胞瘤是什么？小朋友竟也會長肺腫瘤？小兒胸膜肺母細胞瘤實際上是一種非常罕見的、惡性程度很高的肺部腫瘤，多見于6歲以下兒童。 2.兒童胸膜肺母細胞瘤的常見癥狀它的常見癥狀不具有特殊性，和普通的上呼吸道感染和肺炎的表現(xiàn)相似，例如咳嗽、發(fā)熱、胸痛、呼吸困難等，少數(shù)患兒會出現(xiàn)胸腔積液、氣胸等癥狀，也會有食欲不振、不明原因的體重減輕等表現(xiàn)。正因為這一點，小兒胸膜肺母細胞瘤的誤診率竟高達96%，因此，如果小朋友出現(xiàn)不明原因的、長期、反復的呼吸道癥狀伴有全身表現(xiàn)的話，家長和醫(yī)生們就應該給予重視。 3.兒童胸膜肺母細胞瘤怎么診斷呢？我們通過胸片、胸部CT進行檢查，可以發(fā)現(xiàn)小兒胸膜肺母細胞瘤多位于肺的周邊，甚至位于胸膜上，表現(xiàn)為類圓形的腫塊，少數(shù)可能伴有胸腔積液。有的腫瘤也可能很大，甚至可以侵占半側胸部。根據(jù)腫瘤的病理切片，可以將胸膜肺母細胞瘤分為I、II、III三型；其中I型是單純囊性的，多表現(xiàn)為巨大多囊中午，壁厚，和先天性肺囊腫很類似；II型是囊實性；III型是完全實性，不存在囊性結構。 4.兒童胸膜肺母細胞瘤是如何治療？小兒胸膜肺母細胞瘤總的治療原則是如果腫瘤可以基本完全切除盡量先手術；不能完全切除的可以先活檢，明確診斷之后先化療再手術。根據(jù)不同病理分型和腫瘤分期，I型主要以手術為主；II型及III型術后需要進行化療，必要時需要2次或3次手術治療。 5.兒童肺母細胞瘤的預后？小兒胸膜肺母細胞瘤是一種侵襲性的腫瘤，預后較差，常常在手術后1-3個月復發(fā)，如果有肺外腫瘤轉移（胸膜、膈肌或縱膈）則預后更差。I型預后較好，II型及III型預后較差。胸膜肺母細胞瘤的復發(fā)多發(fā)生于前2-3年的隨訪過程中，并且II型及III型比較容易發(fā)生腦內轉移，因此在隨訪過程中，即使胸部疾病已經(jīng)控制，也要注意腦部轉移灶的監(jiān)測。2021年05月18日6481
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 這周一門診，有一位女士拿著她媽媽的胸部CT找我看，患者不到70歲，因為咳嗽痰中帶血絲，在當?shù)蒯t(yī)院拍CT發(fā)現(xiàn)了左肺下葉有一個腫瘤，這個腫瘤體積不小，看起來得有五六厘米的樣子。從形態(tài)來看，我覺得首先考慮一下是肺癌。建議她住院，系統(tǒng)檢查，根據(jù)結果正規(guī)治療。 我告訴患者女兒在疾病治療過程中有可能會出現(xiàn)發(fā)燒。她女兒說現(xiàn)在我們病人不燒，我說正因為現(xiàn)在不發(fā)燒，所以我才要告訴您，有可能會發(fā)燒，我告訴您的目的就是這樣。因為根據(jù)經(jīng)驗來看腫瘤一大，里面出現(xiàn)了液化壞死，說明腫瘤發(fā)展的比較迅速，里邊的壞死組織如果不能咳到體外，被身體吸收就會出現(xiàn)發(fā)燒，這樣的病例之前有過。如果我提前不告訴您有可能會發(fā)燒的話，從患者家屬的視角來看，病程的走向是這樣的，你看，我們在醫(yī)院外好好的也不發(fā)燒，住了醫(yī)院反而燒起來了，給我們治壞了吧。所以我提前要告訴您，這個病有可能會出現(xiàn)發(fā)燒。 作為醫(yī)生來講，要根據(jù)經(jīng)驗把病情有可能的走向提前告訴給家屬，這樣真的出現(xiàn)了相關問題，家屬提前可以預知，醫(yī)患雙方的信任還可以維持。畢竟家屬不是醫(yī)學專業(yè)人員，如果提前沒溝通好，有一部分家屬可能會對病情變化產(chǎn)生不理解的情緒。2021年01月29日898
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 在我今天門診上來了一對夫妻，丈夫是患者，今年六十出頭，資料比較簡單，就照了一個胸片正側位。看片子的時候了解了一下病情的就診經(jīng)過。這位男士在一個月之前發(fā)覺臉腫脹，同時感覺到上半身的皮膚下面的血管都繃起來了，先到附近醫(yī)院看病，檢查心率有些快，醫(yī)生覺得像是心臟引起的這些癥狀，于是按照心臟病治了一段時間，癥狀沒有見明顯緩解。這位患者吸煙很長時間，每天還有兩頓酒喝，以前就診斷過肝硬化，按心臟病治效果不好，他又想是不是我肝硬化加重了引起的？又到了消化科，消化科醫(yī)生給拍了一個胸片正側位，發(fā)現(xiàn)了肺部的問題，下午就來到了我的門診。 我把他的胸片發(fā)到了下面，大家可以看一下，在右上肺有一個比較大的腫瘤，雖然沒有拍CT，但我覺得這個腫瘤很可能壓迫了上腔靜脈，使上半身血液回流受到了影響，所以會產(chǎn)生臉腫的現(xiàn)象，讓他把上衣撩開，可以看到上半身皮膚下面的靜脈都是曲張的，這也是上腔靜脈受到壓迫之后的身體的一個代償反應，原理其實很簡單，人體頭面部跟上半身血液回流，要通過上腔靜脈回到心臟，上腔靜脈受到腫瘤的壓迫，就會使頭面部跟上半身血液發(fā)生淤滯，會產(chǎn)生這位患者的癥狀。 前段時間我剛發(fā)了一篇患教短文，就是關于上腔靜脈被腫瘤壓迫的病例，今天門診又見到了一例。我再次提醒，如果有長期大量吸煙史，每年要進行規(guī)律的體檢，不要等有了癥狀，腫瘤長得很大才想起來就醫(yī)，這樣治療效果就沒那么好了。 這位患者下面的胸片，我并沒有標腫瘤的位置，所以我覺得這個腫瘤很大，在此也想和各位非醫(yī)學教育背景的朋友們做一個互動，看看大家能不能找到這個腫瘤。我發(fā)的這套胸片一個是前后的正位，另一張是側位，大家找找看，腫瘤在哪？2020年06月22日1728
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張百華主任醫(yī)師 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 胸外科 正醫(yī)官張博士隨著肺腫瘤的發(fā)病率日漸上升，我們身邊發(fā)現(xiàn)的肺腫瘤病人也越來越多，雖然大多與我們自身沒有太直接的關系，但是耳濡目染地逐步儲備一點肺腫瘤相關的知識，也許以后總有一天會用得上。尤其當你是資深煙民的時候，多了解一下如何早期發(fā)現(xiàn)肺癌，是對自己和家人負責任的表現(xiàn)，在關鍵的時候，還可能會起到很大的幫助。最近，我碰到一家人，60歲的哥哥體檢發(fā)現(xiàn)了肺腫瘤，弟弟也馬上去做了體檢，結果更不幸，發(fā)現(xiàn)兩側肺都有肺腫瘤，兩兄弟都做了微創(chuàng)手術，幸運的是，兩兄弟都是早期肺癌，手術切除干凈以后就徹底治愈了，如果再晚一點發(fā)現(xiàn)，可能結局就完全不同了。這一家人的例子，生動地向我們證明了體檢在早期發(fā)現(xiàn)肺腫瘤中的重要性。我們也經(jīng)常碰到這樣的病人，在發(fā)現(xiàn)肺癌以后，經(jīng)常會懊惱地抱怨一句話：“我沒有任何感覺，咋就發(fā)現(xiàn)肺癌了呢，而且還是晚期了！”這就和肺臟的本身特點有關系，肺臟——處在我們的胸腔之內，由于部位較深，外面看不見摸不著，通常在早期會沒有任何癥狀，所以很多病人是不會有任何感覺的。但是也有少數(shù)幸運的人，腫瘤長在支氣管里面或者靠近支氣管的地方、或者長在肺的表面，都會引起咳嗽癥狀，通過持續(xù)的咳嗽不見好轉，才引起病人的重視而去檢查發(fā)現(xiàn)肺部腫瘤。除此之外的大多數(shù)人，肺部腫瘤在初期都是不會有太多癥狀的。這么說來，那我們都只能聽天由命了嗎？非也，非也，就如我剛開始講的那個例子，我們還有一件早期發(fā)現(xiàn)肺腫瘤的利器——體檢。通常肺部的體檢有兩種方式，一種是X線（胸片）檢查，另一種方式是CT檢查。我們也經(jīng)常碰到一種情況，就是在單位每年體檢明明結果都挺好的，為什么到了醫(yī)院卻檢查出了肺部腫瘤？那是因為，一般的單位體檢，使用的都是X線（胸片）檢查，這是一種比較老舊的檢查方式，在以前技術不太發(fā)達的年代，胸片檢查是主要的方式。而現(xiàn)在很多單位體檢，因為經(jīng)費的限制，仍在采用這種方式。胸片對于肺部＜2cm的腫瘤，發(fā)現(xiàn)率是比較低的，另外也容易因為肋骨、膈肌、心臟等的阻擋，發(fā)現(xiàn)不了一些特殊部位的腫瘤。這就容易出現(xiàn)漏診的情況，雖然檢查做了，但卻沒有達到效果。那么，最值得推薦的肺腫瘤早期檢查手段是什么呢？那就是——低劑量螺旋CT，這是目前為止，國際上通用的最好的肺癌早期發(fā)現(xiàn)手段。低劑量螺旋CT的優(yōu)點有哪一些呢？首先，發(fā)現(xiàn)肺腫瘤的能力大大優(yōu)于X線胸片，能發(fā)現(xiàn)直徑＜5mm的肺部小結節(jié)，美國的大型研究表明，低劑量螺旋CT比胸片降低了20%的肺癌死亡率；其次，一次低劑量螺旋CT照射的射線輻射劑量只相當于常規(guī)CT的1/5到1/10，輻射量可以低于1mSv，相當于100天的自然輻射量，對人體的影響可以忽略不計。因此，目前全世界都推薦使用低劑量螺旋CT作為肺部體檢的首選，如果下次單位安排或者自己去體檢，記得一定要求做這一項檢查。當然，不是所有人去體檢都建議接受低劑量螺旋CT，目前的癌癥早期篩查指南，還是強調對一些高危人群一定要做這項檢查，而對于其他發(fā)生肺癌風險相對較低的人，不做強烈推薦。這些肺癌高危人群包括：1、 年齡≥55歲，吸煙≥30包年（每天吸煙包數(shù)*吸煙年數(shù)），且戒煙＜15年；2、 年齡≥50歲，吸煙≥20包年，且有一個以上危險因素（比如家族史、癌癥病史、肺部疾病史（慢性咳嗽）、長期暴露于石棉、煤焦油等制品）；這兩類人都推薦每年一次低劑量螺旋CT檢查，各位看官記得不但自己，也包括家人在內，有這些危險因素的都需要常規(guī)每年去體檢一次。如果有異常發(fā)現(xiàn)，記得聯(lián)系我，隨時為您解疑答惑！2019年06月30日3291
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