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段亮主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 可能在日常生活中，很少遇見過肺上溝瘤的病例，大家對此了解甚少。今天就對這類疾病做一個簡短科普，希望對您有所幫助。肺上溝瘤是什么？正常情況下，第一肋骨、鎖骨下動脈會在肺充氣的情況下壓迫肺，形成一個生理性的凹痕，即為肺上溝。那么，肺上溝瘤，就是在肺上溝區(qū)域以上發(fā)生的腫瘤，這個位置位于肺尖水平，腫瘤容易外侵壓迫臂叢神經(jīng)、交感干及鎖骨下動靜脈，總體發(fā)生率不到全部肺癌的5%，但因手術(shù)難度大、且有特殊的臨床表現(xiàn)、需要特定的手術(shù)方式及治療模式，因此給與單獨劃分。來自費城的放射學(xué)家Pancost HK第一個詳細(xì)描述了這類特殊的腫瘤，故也稱Pancoast瘤，其主要病理類型為鱗癌占50%，腺癌和大細(xì)胞癌占其余的50%,小細(xì)胞癌則極為罕見。臨床癥狀 該部位發(fā)生腫瘤后除了引起其它肺癌相同的癥狀，比如咳嗽、咳痰的癥狀以外，還可以引起神經(jīng)壓迫的癥狀。如果壓迫了臂叢神經(jīng)，會出現(xiàn)同側(cè)的肩部和上臂內(nèi)側(cè)的疼痛，同時如果壓迫了頸部的交感神經(jīng)節(jié)，會出現(xiàn)同側(cè)的Horner綜合征，主要表現(xiàn)為同側(cè)的眼瞼下垂、瞳孔縮小以及同側(cè)額部、面部沒有汗，即交感神經(jīng)受損的表現(xiàn)。由于肺上溝瘤屬于周圍型肺癌，要取得其病理學(xué)診斷相對困難。纖維支氣管鏡檢查往往難以發(fā)現(xiàn)腫瘤及活檢，文獻報道痰找癌細(xì)胞的陽性率也很低。不過由于其臨床癥狀的典型性，對于可能手術(shù)的患者，并不強調(diào)術(shù)前一定要取得病理學(xué)診斷的必要性。影像學(xué)表現(xiàn)表現(xiàn)為包括肺尖腫塊(60％)，單側(cè)或不對稱性肺尖胸膜增厚(“胸膜帽”,40%)和骨質(zhì)破壞(25％)。注意胸膜帽的出現(xiàn)不一定都是腫瘤病變。治療進展肺上溝瘤的治療經(jīng)歷了單純放療，放療+手術(shù)治療、同期放化療+手術(shù)治療的不斷發(fā)展。20世紀(jì)50年代起術(shù)前放療+手術(shù)治療開始應(yīng)用于肺上溝瘤的治療，此后幾十年，一直被認(rèn)為是肺上溝瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。最初，所有接受術(shù)前放療的患者手術(shù)完整切除率只有60%，5年生存率只有30%-40%，個別病例甚至能夠治愈。但對于椎體、臂叢神經(jīng)和鎖骨下血管廣泛受侵，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例，則為手術(shù)禁忌證。術(shù)前放療加擴大切除聯(lián)合應(yīng)用的實施方法是先給予35～40Gy的放療劑量，放療范圍包括腫瘤、局部胸壁和上縱隔，2～3周后如未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，再施行擴大手術(shù)切除。術(shù)前放療的目的在于縮小腫瘤范圍，抑制腫瘤生長，以便更加徹底的切除腫瘤。之所以采用半量放療劑量而不使用全量放療，主要原因在于破壞腫瘤周邊的癌細(xì)胞，使手術(shù)時可能播散的癌細(xì)胞缺乏再生的能力，在減少播散危險的同時又不損傷用于修復(fù)的正常組織，從而減少放療和手術(shù)的合并癥和危險性。自20世紀(jì)90年代起，同步放化療聯(lián)合手術(shù)治療開始應(yīng)用于肺上溝瘤的治療，最新發(fā)布的幾個前瞻性臨床試驗證明了術(shù)前同期放化療+手術(shù)切除在治療肺上溝瘤上的可行性和有效性。它可以提高病理緩解率、手術(shù)的完整切除（R0切除）率，及獲得較以往更高的生存率。此后對于可手術(shù)的Pancoast瘤患者,治療方案一般選擇同步放化療+手術(shù)。手術(shù)禁忌證：胸腔外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、臂叢神經(jīng)中干以上受累、椎管、椎鞘的受累、廣泛的頸根部軟組織及肌肉受侵、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和明顯的心肺疾病者。手術(shù)并發(fā)癥：腦脊液滲漏、Horner征及神經(jīng)損傷、血胸以及乳糜胸。2021年09月01日
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姚珂副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-重慶 線上診療科 肺錯構(gòu)瘤是一種起源于支氣管的間葉性良性腫瘤，是肺部最常見的良性腫瘤，男性多于女性，好發(fā)于中老年人，平均年齡40歲以上，發(fā)病率約為0.25％，占肺部良性腫瘤的75～77％，僅次于肺癌和肉芽腫性病變。 其病理組織成分有軟骨、纖維組織、平滑肌、脂肪。依據(jù)腫瘤內(nèi)組織成分不同，可分為軟骨型和纖維型肺錯構(gòu)瘤；根據(jù)發(fā)生部位分為中央型和周圍型肺錯構(gòu)瘤，以周圍型多見。 臨床上肺錯構(gòu)瘤可分為三型：1、肺內(nèi)型最多見，原發(fā)于肺表面部位；2、腔內(nèi)型亦稱為支氣管內(nèi)型，占5～10％；3、彌漫型腫瘤數(shù)目兩個以上，位于一側(cè)肺或雙側(cè)肺，女性多見。 臨床表現(xiàn) 大多無明顯癥狀，常于體檢時胸片發(fā)現(xiàn)肺部陰影，部分病人因腫瘤較大壓迫或刺激支氣管出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶不適等癥狀。腔內(nèi)型出現(xiàn)癥狀較早，常伴有哮鳴，甚至引起嚴(yán)重呼吸困難和發(fā)紺，被誤診為哮喘。若腫瘤造成管腔狹窄、部分梗阻，可引起繼發(fā)感染。 肺錯構(gòu)瘤的CT影像學(xué)特點 1、結(jié)節(jié)直徑多小于2.5cm； 2、病灶邊緣光滑，瘤肺交界面截然，呈圓形或卵圓形，少數(shù)病灶邊緣可出現(xiàn)淺分葉，甚至深分葉及臍凹，但少見毛刺，尤其是細(xì)小的毛刺； 3、結(jié)節(jié)內(nèi)CT值-40～140HU的局灶性脂肪組織或與脂肪區(qū)共存的CT值大于170HU的鈣化區(qū)，無空洞是其典型CT表現(xiàn)； 4、增強后病灶無強化或輕度強化； 5、隨訪病灶生長緩慢但會逐漸增大，鈣化逐漸增多。 治療 肺錯構(gòu)瘤大多數(shù)為良性，惡性僅占0.5％左右，但文獻也有惡性報道。由于本病有時難于與周圍型肺癌鑒別，因此多主張早期手術(shù)。對中、老年人肺孤立性病變不能肯定為良性者，均應(yīng)做手術(shù)探查。 大多數(shù)肺錯構(gòu)瘤病例可采用腫瘤摘除術(shù)或肺楔形切除術(shù)。若腫瘤位于肺門，體積巨大，或與肺門支氣管、血管不易分離，或已造成遠(yuǎn)端肺組織不可逆病理改變時，可行肺葉切除術(shù)，很少需做全肺切除。無論是腫瘤摘除或楔形切除，術(shù)后均無復(fù)發(fā)。2021年07月20日1952
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武志祥副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 小兒外科 1.兒童胸膜肺母細(xì)胞瘤是什么？小朋友竟也會長肺腫瘤？小兒胸膜肺母細(xì)胞瘤實際上是一種非常罕見的、惡性程度很高的肺部腫瘤，多見于6歲以下兒童。 2.兒童胸膜肺母細(xì)胞瘤的常見癥狀它的常見癥狀不具有特殊性，和普通的上呼吸道感染和肺炎的表現(xiàn)相似，例如咳嗽、發(fā)熱、胸痛、呼吸困難等，少數(shù)患兒會出現(xiàn)胸腔積液、氣胸等癥狀，也會有食欲不振、不明原因的體重減輕等表現(xiàn)。正因為這一點，小兒胸膜肺母細(xì)胞瘤的誤診率竟高達96%，因此，如果小朋友出現(xiàn)不明原因的、長期、反復(fù)的呼吸道癥狀伴有全身表現(xiàn)的話，家長和醫(yī)生們就應(yīng)該給予重視。 3.兒童胸膜肺母細(xì)胞瘤怎么診斷呢？我們通過胸片、胸部CT進行檢查，可以發(fā)現(xiàn)小兒胸膜肺母細(xì)胞瘤多位于肺的周邊，甚至位于胸膜上，表現(xiàn)為類圓形的腫塊，少數(shù)可能伴有胸腔積液。有的腫瘤也可能很大，甚至可以侵占半側(cè)胸部。根據(jù)腫瘤的病理切片，可以將胸膜肺母細(xì)胞瘤分為I、II、III三型；其中I型是單純囊性的，多表現(xiàn)為巨大多囊中午，壁厚，和先天性肺囊腫很類似；II型是囊實性；III型是完全實性，不存在囊性結(jié)構(gòu)。 4.兒童胸膜肺母細(xì)胞瘤是如何治療？小兒胸膜肺母細(xì)胞瘤總的治療原則是如果腫瘤可以基本完全切除盡量先手術(shù)；不能完全切除的可以先活檢，明確診斷之后先化療再手術(shù)。根據(jù)不同病理分型和腫瘤分期，I型主要以手術(shù)為主；II型及III型術(shù)后需要進行化療，必要時需要2次或3次手術(shù)治療。 5.兒童肺母細(xì)胞瘤的預(yù)后？小兒胸膜肺母細(xì)胞瘤是一種侵襲性的腫瘤，預(yù)后較差，常常在手術(shù)后1-3個月復(fù)發(fā)，如果有肺外腫瘤轉(zhuǎn)移（胸膜、膈肌或縱膈）則預(yù)后更差。I型預(yù)后較好，II型及III型預(yù)后較差。胸膜肺母細(xì)胞瘤的復(fù)發(fā)多發(fā)生于前2-3年的隨訪過程中，并且II型及III型比較容易發(fā)生腦內(nèi)轉(zhuǎn)移，因此在隨訪過程中，即使胸部疾病已經(jīng)控制，也要注意腦部轉(zhuǎn)移灶的監(jiān)測。2021年05月18日6471
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 這周一門診，有一位女士拿著她媽媽的胸部CT找我看，患者不到70歲，因為咳嗽痰中帶血絲，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍CT發(fā)現(xiàn)了左肺下葉有一個腫瘤，這個腫瘤體積不小，看起來得有五六厘米的樣子。從形態(tài)來看，我覺得首先考慮一下是肺癌。建議她住院，系統(tǒng)檢查，根據(jù)結(jié)果正規(guī)治療。 我告訴患者女兒在疾病治療過程中有可能會出現(xiàn)發(fā)燒。她女兒說現(xiàn)在我們病人不燒，我說正因為現(xiàn)在不發(fā)燒，所以我才要告訴您，有可能會發(fā)燒，我告訴您的目的就是這樣。因為根據(jù)經(jīng)驗來看腫瘤一大，里面出現(xiàn)了液化壞死，說明腫瘤發(fā)展的比較迅速，里邊的壞死組織如果不能咳到體外，被身體吸收就會出現(xiàn)發(fā)燒，這樣的病例之前有過。如果我提前不告訴您有可能會發(fā)燒的話，從患者家屬的視角來看，病程的走向是這樣的，你看，我們在醫(yī)院外好好的也不發(fā)燒，住了醫(yī)院反而燒起來了，給我們治壞了吧。所以我提前要告訴您，這個病有可能會出現(xiàn)發(fā)燒。 作為醫(yī)生來講，要根據(jù)經(jīng)驗把病情有可能的走向提前告訴給家屬，這樣真的出現(xiàn)了相關(guān)問題，家屬提前可以預(yù)知，醫(yī)患雙方的信任還可以維持。畢竟家屬不是醫(yī)學(xué)專業(yè)人員，如果提前沒溝通好，有一部分家屬可能會對病情變化產(chǎn)生不理解的情緒。2021年01月29日894
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 在我今天門診上來了一對夫妻，丈夫是患者，今年六十出頭，資料比較簡單，就照了一個胸片正側(cè)位?？雌拥臅r候了解了一下病情的就診經(jīng)過。這位男士在一個月之前發(fā)覺臉腫脹，同時感覺到上半身的皮膚下面的血管都繃起來了，先到附近醫(yī)院看病，檢查心率有些快，醫(yī)生覺得像是心臟引起的這些癥狀，于是按照心臟病治了一段時間，癥狀沒有見明顯緩解。這位患者吸煙很長時間，每天還有兩頓酒喝，以前就診斷過肝硬化，按心臟病治效果不好，他又想是不是我肝硬化加重了引起的？又到了消化科，消化科醫(yī)生給拍了一個胸片正側(cè)位，發(fā)現(xiàn)了肺部的問題，下午就來到了我的門診。 我把他的胸片發(fā)到了下面，大家可以看一下，在右上肺有一個比較大的腫瘤，雖然沒有拍CT，但我覺得這個腫瘤很可能壓迫了上腔靜脈，使上半身血液回流受到了影響，所以會產(chǎn)生臉腫的現(xiàn)象，讓他把上衣撩開，可以看到上半身皮膚下面的靜脈都是曲張的，這也是上腔靜脈受到壓迫之后的身體的一個代償反應(yīng)，原理其實很簡單，人體頭面部跟上半身血液回流，要通過上腔靜脈回到心臟，上腔靜脈受到腫瘤的壓迫，就會使頭面部跟上半身血液發(fā)生淤滯，會產(chǎn)生這位患者的癥狀。 前段時間我剛發(fā)了一篇患教短文，就是關(guān)于上腔靜脈被腫瘤壓迫的病例，今天門診又見到了一例。我再次提醒，如果有長期大量吸煙史，每年要進行規(guī)律的體檢，不要等有了癥狀，腫瘤長得很大才想起來就醫(yī)，這樣治療效果就沒那么好了。 這位患者下面的胸片，我并沒有標(biāo)腫瘤的位置，所以我覺得這個腫瘤很大，在此也想和各位非醫(yī)學(xué)教育背景的朋友們做一個互動，看看大家能不能找到這個腫瘤。我發(fā)的這套胸片一個是前后的正位，另一張是側(cè)位，大家找找看，腫瘤在哪？2020年06月22日1723
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張百華主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 胸外科 正醫(yī)官張博士隨著肺腫瘤的發(fā)病率日漸上升，我們身邊發(fā)現(xiàn)的肺腫瘤病人也越來越多，雖然大多與我們自身沒有太直接的關(guān)系，但是耳濡目染地逐步儲備一點肺腫瘤相關(guān)的知識，也許以后總有一天會用得上。尤其當(dāng)你是資深煙民的時候，多了解一下如何早期發(fā)現(xiàn)肺癌，是對自己和家人負(fù)責(zé)任的表現(xiàn)，在關(guān)鍵的時候，還可能會起到很大的幫助。最近，我碰到一家人，60歲的哥哥體檢發(fā)現(xiàn)了肺腫瘤，弟弟也馬上去做了體檢，結(jié)果更不幸，發(fā)現(xiàn)兩側(cè)肺都有肺腫瘤，兩兄弟都做了微創(chuàng)手術(shù)，幸運的是，兩兄弟都是早期肺癌，手術(shù)切除干凈以后就徹底治愈了，如果再晚一點發(fā)現(xiàn)，可能結(jié)局就完全不同了。這一家人的例子，生動地向我們證明了體檢在早期發(fā)現(xiàn)肺腫瘤中的重要性。我們也經(jīng)常碰到這樣的病人，在發(fā)現(xiàn)肺癌以后，經(jīng)常會懊惱地抱怨一句話：“我沒有任何感覺，咋就發(fā)現(xiàn)肺癌了呢，而且還是晚期了！”這就和肺臟的本身特點有關(guān)系，肺臟——處在我們的胸腔之內(nèi)，由于部位較深，外面看不見摸不著，通常在早期會沒有任何癥狀，所以很多病人是不會有任何感覺的。但是也有少數(shù)幸運的人，腫瘤長在支氣管里面或者靠近支氣管的地方、或者長在肺的表面，都會引起咳嗽癥狀，通過持續(xù)的咳嗽不見好轉(zhuǎn)，才引起病人的重視而去檢查發(fā)現(xiàn)肺部腫瘤。除此之外的大多數(shù)人，肺部腫瘤在初期都是不會有太多癥狀的。這么說來，那我們都只能聽天由命了嗎？非也，非也，就如我剛開始講的那個例子，我們還有一件早期發(fā)現(xiàn)肺腫瘤的利器——體檢。通常肺部的體檢有兩種方式，一種是X線（胸片）檢查，另一種方式是CT檢查。我們也經(jīng)常碰到一種情況，就是在單位每年體檢明明結(jié)果都挺好的，為什么到了醫(yī)院卻檢查出了肺部腫瘤？那是因為，一般的單位體檢，使用的都是X線（胸片）檢查，這是一種比較老舊的檢查方式，在以前技術(shù)不太發(fā)達的年代，胸片檢查是主要的方式。而現(xiàn)在很多單位體檢，因為經(jīng)費的限制，仍在采用這種方式。胸片對于肺部＜2cm的腫瘤，發(fā)現(xiàn)率是比較低的，另外也容易因為肋骨、膈肌、心臟等的阻擋，發(fā)現(xiàn)不了一些特殊部位的腫瘤。這就容易出現(xiàn)漏診的情況，雖然檢查做了，但卻沒有達到效果。那么，最值得推薦的肺腫瘤早期檢查手段是什么呢？那就是——低劑量螺旋CT，這是目前為止，國際上通用的最好的肺癌早期發(fā)現(xiàn)手段。低劑量螺旋CT的優(yōu)點有哪一些呢？首先，發(fā)現(xiàn)肺腫瘤的能力大大優(yōu)于X線胸片，能發(fā)現(xiàn)直徑＜5mm的肺部小結(jié)節(jié)，美國的大型研究表明，低劑量螺旋CT比胸片降低了20%的肺癌死亡率；其次，一次低劑量螺旋CT照射的射線輻射劑量只相當(dāng)于常規(guī)CT的1/5到1/10，輻射量可以低于1mSv，相當(dāng)于100天的自然輻射量，對人體的影響可以忽略不計。因此，目前全世界都推薦使用低劑量螺旋CT作為肺部體檢的首選，如果下次單位安排或者自己去體檢，記得一定要求做這一項檢查。當(dāng)然，不是所有人去體檢都建議接受低劑量螺旋CT，目前的癌癥早期篩查指南，還是強調(diào)對一些高危人群一定要做這項檢查，而對于其他發(fā)生肺癌風(fēng)險相對較低的人，不做強烈推薦。這些肺癌高危人群包括：1、 年齡≥55歲，吸煙≥30包年（每天吸煙包數(shù)*吸煙年數(shù)），且戒煙＜15年；2、 年齡≥50歲，吸煙≥20包年，且有一個以上危險因素（比如家族史、癌癥病史、肺部疾病史（慢性咳嗽）、長期暴露于石棉、煤焦油等制品）；這兩類人都推薦每年一次低劑量螺旋CT檢查，各位看官記得不但自己，也包括家人在內(nèi)，有這些危險因素的都需要常規(guī)每年去體檢一次。如果有異常發(fā)現(xiàn)，記得聯(lián)系我，隨時為您解疑答惑！2019年06月30日3290
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