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2024年11月17日
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劉曉利副主任醫(yī)師 上海市同濟醫(yī)院 老年醫(yī)學科 肥厚性心肌病是世界上最常見的遺傳性心臟病之一，人群發(fā)病率大約每250-500個人有一例。其治療主要針對左室流出道梗阻（LVOTO）。對于梗阻型肥厚性心肌病（即伴LVOTO者）藥物治療和侵入治療解決LVOTO的問題對于改善癥狀非常有效。傳統(tǒng)的藥物治療手段有beta阻斷劑、鈣拮抗劑和雙異丙吡胺。藥物無效者行室間隔消減（外科心肌切除術或酒精室間隔消融）。對于梗阻型肥厚性心肌病，近年有了治療的突破——肌球蛋白抑制劑mavacamten（MAVERICK-HCM/EXPLORER-HCM/VALOR-HCM）。最近美國更新了肥厚性心肌病的管理指南，其中最重要的更新就是關于肌球蛋白抑制劑適用于哪些患者以及不適用于哪些患者。然而，非梗阻型肥厚性心肌病的治療手段缺乏。肥厚性心肌病患者中大約30-40%是非梗阻型的。大部分非梗阻型患者都有明顯的癥狀，臨床預后不良。然而，傳統(tǒng)的藥物如beta阻斷劑和鈣拮抗劑效果差，甚至可能加重癥狀。肥厚性心肌病的遺傳學基礎是編碼心臟肌節(jié)或肌節(jié)相關結構的基因異常。肌節(jié)功能異常導致心臟收縮和舒張的能量消耗，導致能量缺乏狀態(tài)，微循環(huán)缺血氧氣輸送至肥厚心肌異常使之進一步加重。磁共振波譜研究證實心肌磷酸肌酸/ATP（PCr/ATP）比值降低，提示能量儲備不足。心臟不能產(chǎn)生足夠的ATP滿足需求，這種供需不匹配導致心臟舒張功能失常。實際上，左心室舒張弛緩受損是導致HCM患者癥狀和活動耐力下降的一個主要因素。心臟能力代謝受損是一種重要的病生理機制和可能的治療靶點。先前有初步研究提示代謝調節(jié)劑perhexiline能改善舒張功能，CPET的運動能力，和心衰癥狀。而另一種代謝調節(jié)劑曲美他嗪的研究沒有發(fā)現(xiàn)效果。Ninerafaxstat是一種新型的心臟代謝動力藥（mitotrope，借鑒inotrope構詞，姑且這么譯）作用是使心肌能量穩(wěn)態(tài)恢復。主要作用機制是通過競爭性抑制3-酮酰輔酶A硫解酶（3-KAT，線粒體中長鏈脂肪酸氧化途徑的最后一個酶）部分抑制脂肪酸氧化。這使心肌能量代謝從游離脂肪酸氧化轉變?yōu)槠咸烟茄趸?，降低生成每摩爾ATP需要的氧量，從而增加心臟的效率，特別是在氧供給受限的情況下。對于糖尿病性心肌病，ninerafaxstat改善了心臟力能學，磁共振波譜證實PCr/ATP比值增加，左心室舒張功能改善。Ninerafaxstat是一種前體藥物，動物模型顯示其3種代謝物都有代謝活性。Ninerafaxstat優(yōu)化心臟能量效率的能力可能會增強運動過程中的心肌弛緩、灌注和搏出量，從而改善運動功能。2024年5月28日的《美國心臟病學會雜志》發(fā)表了IMPROVE-HCM研究，這是一項2期，前瞻性，多中心，隨機，安慰劑對照，雙盲研究，評估ninerafaxstat對于癥狀性非梗阻型肥厚性心肌病患者的安全性和耐受性，以及初步評價可能的效果。研究在北美和英國的12個中心進行，有Imbria藥業(yè)資助。入選標準為18-80歲，臨床診斷非梗阻型肥厚性心肌病，最大攝氧量≤同年齡性別預測值的80%，舒張末期LV壁厚度≥15mm（或≥13mm），有HCM家族史（或致病性肌節(jié)基因突變陽性），沒有靜息和/或運動誘發(fā)的LVOTO（最大流出道壓力階差＜30mmHg）?；€LVEF≥50%，且能夠完成站立平板CPET，最大呼吸交換率≥1.05。主要排除標準有未控制的高血壓可能致左室肥厚；6個月內室間隔消減處理；中重度主動脈瓣狹窄和/或二尖瓣疾病伴二尖瓣重度反流；類似HCM的浸潤性疾病或貯積?。怀掷m(xù)性室速或臨床心肌梗死病史；6個月內ICD放電或不能原因的暈厥；嚴重冠心病沒有經(jīng)過有效的血運重建；COPD病史或其他嚴重肺病、6個月內永久性或陣發(fā)性AF需要復律或CPET時發(fā)生癥狀性AF；存在影響運動能力的非心臟疾病?；颊唠S機應用ninerafaxstat200mg或安慰劑每日兩次，隨訪12周。主要安全性和耐受性終點定義為不良反應的發(fā)生率和嚴重程度。次級有效性終點有極量和次極量運動能力，氧攝取恢復動力學，左心室舒張功能，左心室收縮功能，癥狀和自述健康狀況（KCCQ）和生物標志物。嚴重不良反應ninerafaxstat組11.8%（4/34例），安慰劑組6.1%（2/33例）。Ninerafaxstat組的4例嚴重不良反應有新冠肺炎、冠心病需要搭橋術、腎盂腎炎和憩室炎。其他較輕的不良反應ninerafaxstat組有24例（70.6%），安慰劑組20例（60.6%）；這些反應是自限性的，輕中程度。特別需要注意的是，室速ninerafaxstat組11.8%，安慰劑組18.2%。在預設的有效性終點中，大多數(shù)兩組間屋顯著差異。特別是最大攝氧量沒有差異，盡管ninerafaxstat組通氣效率更高（VE/VCO2斜率）。另外，盡管KCCQ-CCS積分ninerafaxstat組沒有顯著改善，但是事后分析35位KCCQ-CCS≤80的患者顯著改善。另外ninerafaxstat組患者KCCQ-CCS提高≥5分、≥10分、≥20分的比例更高。Ninerafaxstat組血清利鈉肽水平有下降（無顯著性），左房大小下降，高敏肌鈣蛋白I或LVEF無變化。在這項2期臨床試驗中，新型的心臟代謝動力藥ninerafaxstat對于癥狀性非梗阻型HCM是安全的，耐受性良好。從12周的治療顯現(xiàn)了有效的傾向，更長時間的治療可能會顯示更有意義的結果。肌球蛋白抑制劑有降低LVEF的風險，而ninerafaxstat應用后LVEF無顯著變化。另外，對于肌節(jié)的干預會讓人擔心可能增加心肌缺血和心律失常，而目前的研究顯示ninerafaxstat沒有增加室性心律失常和高敏肌鈣蛋白。該研究的另一個發(fā)現(xiàn)是部分患者的癥狀明顯改善（KCCQ-CSS）。盡管是事后分析，但是癥狀重的（KCCQ-CCS≤80）ninerafaxstat治療后41%的患者KCCQ-CSS增加≥5分，23.5%的患者增加≥10分。這些改善有臨床意義，KCCQ-CSS每增加5分死亡率和住院風險下降10%，6分鐘步行距離增加100米。同時，研究還提示心肌力能學和代謝異?？赡茉贖CM的發(fā)病機理中發(fā)揮作用，代謝動力藥可能通過代謝途徑的恢復發(fā)揮治療作用。在心肌線粒體中，脂肪酸氧化和葡萄糖氧化產(chǎn)ATP間存在精妙的平衡。心血管疾病總體（特別是HCM等舒張成分占比大的疾病）是代謝變化的結果。這種代謝變化可以通過核素顯像定量檢測，在很多心血管疾病（糖尿病性心肌病、心肌梗死和HCM）都發(fā)現(xiàn)力能學異常。目前正在進行ninerafaxstat治療2型糖尿病合并HFpEF（IMPROVE-DiCE）和慢性穩(wěn)定型心絞痛（IMPROVE-ISCHEMIA）的研究。研究有一些局限性，其中最重要的是2期臨床試驗的樣本數(shù)不足以進行足夠的有效性分析。盡管研究提示可能有獲益和安全性良好，但是需要更大規(guī)模3期臨床試驗的證實。近期的研究提示GLP-1A和SGLT2i治療HFpEF獲益，可能也是通過代謝機制。研究結論：這項2期臨床研究，應用新型心臟代謝動力藥ninerafaxstat治療是安全的，耐受性良好。VE/VCO2斜率明顯改善，KCCQ-CSS在基線值低和癥狀最重的NYHAIII級的亞組有明顯改善。這項研究支持對于癥狀性非梗阻型HCM患者進行更大規(guī)模的3期臨床研究，以進一步闡明這種新的針對優(yōu)化心臟力能學的治療方案的效果。Ref：Safetyandefficacyofmetabolicmodulationwithninerafaxstatinpatientswithnonobstructivehypertrophiccardiomyopathy.JAmCollCardiol2024;83:2037.Findinganunobstructedviewtowardthetreatmentofnonobstructivehypertrophiccardiomyopathy:liftingthehungerfog.JAmCollCardiol2024;83:2049.2024年05月22日136
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方靜副主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 心臟大血管外科 肥厚型梗阻性心肌?。ㄏ路Q肥心?。┦且环N遺傳性心肌病。罹患肥心病的病人除活動能力及生活質量顯著降低外，嚴重者完全喪失勞動能力，容易引發(fā)猝死。在我國，保守估計約有200-500萬肥心病患者，全世界患病人群約1500-2000萬，是嚴重影響國民健康的心臟疾病之一。其金標準治療方法為通過心臟直視手術進行肥厚心肌的切除。然而該手術方式不僅創(chuàng)傷大，而且手術難度高，在經(jīng)驗不多的醫(yī)院手術死亡率高且療效欠佳。由于肥心病異質性極強，千人千面，沒有固定范式，經(jīng)驗缺乏的醫(yī)師難以在切多與切少之間達成精確平衡，此為手術最大難點。無論在我國，還是在醫(yī)療發(fā)達的北美，該手術的年手術量均不足1000臺，全世界年手術量超100例的醫(yī)院不超過5家，遠不能滿足人數(shù)眾多的肥心病患者治療需要。即便在醫(yī)學快速進步的今天，傳統(tǒng)心肌切除手術仍然是心臟外科的天花板手術。為了解決這個難題，我們團隊發(fā)明并開發(fā)了一種完全原創(chuàng)的心臟不停跳心肌切除器，借助該器械建立了一種全球首創(chuàng)的經(jīng)心尖心臟不停跳室間隔心肌切除手術。因創(chuàng)新性突出，于2019年獲得了國家重點研發(fā)計劃項目“肥厚型梗阻性心肌病新型微創(chuàng)外科治療系統(tǒng)的研發(fā)與應用”（項目編號：2019YFC0121600）的資助，經(jīng)歷5年時間研發(fā)，建立了定型樣機量產(chǎn)產(chǎn)線一條，獲得美國專利授權1項，國內專利授權近20項，具有完全自主知識產(chǎn)權。2022年4月15日，該器械首次應用于人體，取得圓滿成功。使用所發(fā)明的不停跳心肌切除器，僅需一個肋間5厘米的小切口，在跳動的心臟內及超聲引導下完成肥厚心肌的定位和定量切除，通過多次切除裁定最佳切除范圍，且無需體外循環(huán)。47例患者術中器械成功率為97.9%。術后3月隨訪，所有患者均表現(xiàn)出顯著的癥狀改善甚至消失，運動能力及生活質量得到顯著提升。該首創(chuàng)的經(jīng)心尖心臟不停跳室間隔心肌切除手術深度融合了以超聲心動圖為核心的現(xiàn)代多模式影像學診療方式，極大提高了治療效率及療效。該術式將原本需要開胸體外循環(huán)心臟停跳且至少4小時才能完成的大手術，變成僅需1小時即能完成的心臟不停跳的微創(chuàng)小切口手術。于2022年9月中國微創(chuàng)心血管外科大會面向全國同行進行手術現(xiàn)場直播，得到國內心外科專家的高度評價。于美國胸心外科年會及韓國亞洲胸心外科年會進行宣講，獲得國際專家廣泛好評。2023年09月13日726
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鄒長虹主治醫(yī)師 阜外醫(yī)院 心血管內科 在癥狀性梗阻性肥厚型心肌病的藥物治療部分，根據(jù)目前臨床研究結果，指南首次針對心肌肌球蛋白抑制劑，主要是Mavacamten（簡稱M藥），提出了推薦意見：對于使用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子通道阻斷劑后NYHA心功能Ⅱ級或Ⅲ級的成人梗阻性肥厚型心肌病患者，推薦加用Mavacamten治療（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。同時提出藥物使用注意事項：對于左心室射血分數(shù)（LVEF）<55%的患者不建議使用心肌肌球蛋白抑制劑。如果用藥過程中出現(xiàn)心衰惡化表現(xiàn)或LVEF<50%，建議暫停使用。2022年4月29日，Mavacamten（CamzyosTM，BristolMyersSquibb，BMS，美國百時美施貴寶公司）獲得美國FDA批準上市（膠囊劑型，2.5mg，5mg，10mg和15mg）。此外，另一種心肌肌球蛋白抑制劑為Aflicamten（簡稱A藥）。目前，這兩種藥物都在中國開展臨床研究，符合條件的患者可以在研究參與醫(yī)院申請參加臨床研究。2023年07月17日283
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閆麗榮副主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 心血管內科 一、肥厚型心肌病的治療目前肥厚型心肌病的治療目標主要是為了緩解臨床癥狀，改善心臟功能，延緩疾病進展，預防、治療并發(fā)癥，改善患者的預后。1.藥物治療：在藥物方面，既往多為β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑、丙吡胺西苯唑啉等傳統(tǒng)治療藥物。β受體阻滯劑(美托洛爾、比索洛爾等)是HCM治療的一線藥物，有效緩解勞力性呼吸困難、胸痛等癥狀，改善左室流出道梗阻。非二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑（維拉帕米、地爾硫?）主要用于對β受體阻滯劑應用無效或有禁忌的。維拉帕米可有效緩解癥狀，提高活動耐量，改善左室舒張功能。近年來針對新治療靶點和新的資料藥物相繼出現(xiàn)，包括傳統(tǒng)藥物用于治療肥厚型心肌病的新治療靶點，抑制心肌纖維化的相關藥物如氯沙坦、螺內酯等；以及心肌球蛋白抑制劑Mavacamten。針對肥厚型心肌病治療的創(chuàng)新藥物Mavacamten于2022年4月份獲得美國FDA批準臨床使用，該藥物一直受到臨床醫(yī)生和患者的關注與期待，Mavacamten是小分子的選擇性變構抑制劑，靶向作用于心肌肌球蛋白ATP酶，能夠減少肌動蛋白-肌球蛋白橫橋的形成。EXPLORER-肥厚型心肌病研究顯示，癥狀性梗阻性肥厚型心肌病患者在接受Mavacamten治療30周后，運動后左室流出道壓力階差、最大耗氧量（pVO?）、運動耐量和NYHA功能分級都得到了顯著改善。（關于藥物治療方面的相關研究和詳細內容，近期將上傳我自己歸納總結已經(jīng)發(fā)表在國內權威期刊的綜述供您閱讀和了解。）2.手術治療：對于藥物難治性肥厚型心肌病患者，手術治療方案主要包括室間隔部分心肌切除術和酒精消融術。對于靜息或運動狀態(tài)下的左室流出道壓力階差≥50mmHg的藥物難治性癥狀性肥厚型心肌病患者，應考慮在有經(jīng)驗的中心行室間隔部分心肌切除術以緩解左室流出道梗阻。對于部分癥狀較輕的肥厚型心肌病患者，也可以考慮行室間隔部分心肌切除術。對于不適合手術的藥物難治性癥狀性肥厚型心肌病，酒精室間隔消融術是主要的替代治療方式。如患者存在猝死高風險或室間隔瘢痕引起的室性心律失常，可考慮預防性地植入ICD。?二、肥厚型心肌病患者日常生活有哪些注意事項？1.肥厚型心肌病患者應避免應避免競技性、暴發(fā)性的體育運動，刺激性的娛樂活動和高強度的體力活動，無癥狀肥厚型心肌病患者可參加低強度運動和娛樂活動；當患者有進行更高強度的鍛煉或訓練的意愿時，應當通過患者和肥厚型心肌病專家護理團隊共同決策，對潛在風險進行全面認知；2.肥厚型心肌病患者未植入ICD且沒有任何SCD危險因素時，可從事車輛駕駛；無癥狀的肥厚型心肌病患者可從事飛機駕駛。但從事重體力勞動（如建筑工作）或高強度體力活動的職業(yè)（如運動員、執(zhí)法人員、消防人員）可能給肥厚型心肌病患者及公眾帶來風險。梗阻性肥厚型心肌病患者，無論有無臨床癥狀，均建議不能從事商業(yè)駕駛工作；工作環(huán)境易造成脫水的職業(yè)也不適合肥厚型心肌病患者，如桑拿服務人員、高溫瑜伽等；3.多數(shù)肥厚型心肌病女性能夠很好地耐受妊娠，但妊娠會引起血漿容量和心輸出量增加、全身血管阻力降低和高凝狀態(tài)，使得患肥厚型心肌病的母親及胎兒的風險增加，尤其是合并左心室流出道梗阻和左心室舒張功能異?；颊?，對容量負荷的耐受性較差；4.飽餐可能誘發(fā)胸痛，特別是左心室流出道梗阻患者，建議少食多餐，避免飲酒，建議戒煙，保持健康的體質指數(shù)；5.肥厚型心肌病患者可享受正常性生活，但用于改善性功能的藥物如西地那非等會擴張動靜脈血管，加重左心室流出道梗阻，應避免使用；對于肥厚型心肌病患者，回歸社會正常生活并不是太大問題，但是患者首先要保持一個正常的心理狀態(tài)，肥厚型心肌病有輕重之分，出于病情考慮，有些患者需要臥床休息，但是大多數(shù)患者還是可以參與到工作中去，但需要遵醫(yī)生在工作和生活起居方面提出的要求和建議。2022年09月05日1009
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程蕾蕾主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心臟超聲診斷科 服藥性疾病的話，我們是有治療的啊，那么有一部分呢，可以服藥，通過藥物控制，那么只有一部分，少數(shù)一部分，那么它有梗阻，而且呢，就是說他通過服藥以后不能夠得到一個很好的緩解，那這部分病人我們可能要做手術的，手術呢就是把他那個梗阻，就是不通暢的那個地方，把它給給暢通，當然有一部分非常輕微，因為它各項指標稍微唱出一點點啊，比如心肌稍微隨復一點，但是它比如說其他檢查，像心肌標注，抽血化驗啊，還有像心電圖啊，都是正常的，這就沒問題，我覺得可以繼續(xù)來觀察，繼續(xù)觀察呢，那隨火什呢，我們一般建議啊，他呢，每隔半年到一年呢，你最好來啊，找一下陳醫(yī)生啊，把這個心臟超聲做一下，心電圖呢，查一下，然后呢，我們還可以就是說抽取做一些化驗啊，根據(jù)它是不是有不舒服啊，然后進行一個監(jiān)測，嗯，應該說大部分還是得以就是延續(xù)七年，就是你跟正常的壽命解釋相差的不是特別多吧，醫(yī)學術語太難懂，講個故事給你。2022年08月23日231
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楊明烽副主任醫(yī)師 東陽市人民醫(yī)院 心臟外科 近日，美國心臟病學會雜志刊登了一篇論文，報道了美國三個大的?？浦行闹委熃?000名梗阻性肥厚型心肌病的長期效果。其中585例采用介入酒精室間隔消融術，中位年齡63.0歲，其中4例早期死亡，10年后26.1%死亡；3274例采用開胸手術，中位年齡53.7歲，其中9例早期死亡，10年后8.2%死亡。通過各種統(tǒng)計學分析，該論文認為，開胸手術在療效上要優(yōu)于介入治療。其實這個現(xiàn)象和觀點并不新穎，甚至可以說是心臟病學界的一般常識，該文能刊登在該頂級雜志上，主要是再次強有力的驗證了這點，因為醫(yī)學結論常需要反復的驗證，才能成為共識。故目前通常的推薦是，對于存在左心室流出道梗阻的肥厚型心肌病患者，若壓差超過50mmHg，且藥物治療效果不佳，應優(yōu)先推薦開胸手術以消除梗阻，對于合并較多合并癥，或年齡較大，手術風險高，或患方拒絕開胸手術者，次選介入治療。從原理上來說：1.開胸手術直接切除造成梗阻的室間隔心肌塊，消除梗阻的效果更徹底。2.介入治療的原理實際上是造成局部的心肌梗死，這個梗死灶，可能導致局部的心電異常，增加室性心律失常的發(fā)生。從以上原理、現(xiàn)象都支持了開胸手術在療效上要優(yōu)于介入治療的觀點。2022年05月09日702
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楊明烽副主任醫(yī)師 東陽市人民醫(yī)院 心臟外科 1.進一步確認肥厚型心肌病的診斷。成人肥厚型心肌病的初步診斷通常是在心臟超聲測得室間隔或左心室壁厚度超過15毫米時給出，但還有一些其他病情也可以導致心肌肥厚，有時需要進一步分析，主要是要排除高血壓、主動脈瓣狹窄相關的左心室負荷加重的心肌肥厚等。除了基本的心超、心電圖檢查外，醫(yī)生還可能與患方詢問家族史、討論是否進行基因檢測（一般來說，肥厚型心肌病的病人，超過一半至80%病例可獲得明確的基因異常結果）。也可能進一步查心臟CTA、磁共振確認心肌肥厚情況。2.區(qū)分病情的嚴重程度。大致可以分為幾類病人，以下為個人觀點：1.輕微癥，即無癥狀，活動耐量良好或不影響生活，且心肌肥厚不重者，可隨訪觀察，暫不進行特別治療，隨著家系調查、體檢的增多，這種類型者會越來越多；2.輕癥，有輕度癥狀，無左心室流出道梗阻，通常單純藥物治療效果良好；3.一般癥，有明顯不適，有左心室流出道梗阻，可先進行藥物治療，如果效果不佳，可考慮手術治療；4.重癥，嚴重活動受限，伴顯著左心室流出道梗阻，或嚴重心肌肥厚造成明顯舒張期心衰或中度以上二尖瓣返流，通常需要手術治療，優(yōu)先推薦開胸手術；5.病危。合并其他病情，房顫、二尖瓣關閉不全、感染性心內膜炎、冠心病等。3.藥物治療?；舅幬餅棣率荏w阻滯劑即洛爾，鈣離子拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓、地平類）。其他藥物，根據(jù)相應病情選用。4.手術治療。首選開胸室間隔部分切除術（MORROW術），次選介入室間隔消融術，胸壁穿刺室間隔射頻消融術為新術式，效果驗證中。其他治療，包括起搏器（ICD）治療、房顫射頻消融術、心臟移植等。2022年05月09日935
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馬為主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 心血管內科 治療肥厚型心肌病的小分子新藥Mavacamten憑借此前的三期臨床試驗（Explorer）結果給這一領域注入了新的活力，在剛剛揭幕的2022年美國心臟病協(xié)會年會（ACC-2022）上該藥的最新研究結果在latebreaking欄目揭曉，為該藥最終邁向臨床使用提供了新的依據(jù)。VALOR-HCM研究是本次ACC會議的開幕研究，該研究入選了112例接受最大可耐受藥物治療后仍有顯著癥狀的伴左室流出道梗阻的肥厚型心肌病（HOCM）患者，所有患者均具備了室間隔減容術（外科手術切除或經(jīng)導管酒精消融）的指證。研究的主要終點是藥物治療16周后患者可以避免接受手術治療的比例，研究同時也收集了一些超聲心動圖檢查、心功能問卷評分和血清生物標志物在內的次要終點。研究入選人群的疾病程度較為嚴重，其中超過90%患者NYHA心功能III級，高達85%的患者被建議行外科室間隔減容術，平均運動后流出道壓差達80mmHg以上。研究出于倫理考慮只進行了16周時間，但已經(jīng)可以看出該藥在改善病情上的出色表現(xiàn)。研究結果顯示，接受Mavacamten治療的患者中17.9%仍符合手術標準，而在安慰劑組這一比例高達76.8%，也就是說高達82%的HOCM患者經(jīng)Mavacamten治療后避免了外科手術干預。在流出道壓差改善上則與之前的Explorer研究類似，藥物治療組的平均活動后左室流出道壓差從75mmHg降至28mmHg，在心功能評分和生物標志物上也均有改善，未發(fā)現(xiàn)明確的安全性問題。肥厚型心肌病患者的診治代表了一大類臨床中尚未滿足的醫(yī)療需求，隨著基因檢測的普及，該病的發(fā)病率從既往的1/500提高至近1/200，其中伴有左室流出道梗阻的比例達2/3。無論是以改良Morrow手術為代表的外科手術還是經(jīng)導管室間隔消融術，均需要高度專業(yè)化的心臟團隊進行，在醫(yī)療資源不均衡的我國比較困難。Mavacamten的一系列臨床研究為該病的治療提供了新的方案。從EXPLORER到VALOR，Mavacamten對肥厚梗阻性心肌病患者的療效使我們充滿期待，未來對于另外一大未滿足的臨床需求，即射血分數(shù)保留心衰(HFpEF)患者的研究結果值得我們繼續(xù)關注。具體到VALOR研究，我們應注意該研究入選患者較重，出于對安慰劑組治療的倫理考慮研究時長較短，Mavacamten能否在更長的時間里減少室間隔減容手術的必要仍有待觀察，最終是否可以減少心血管事件有待明確，畢竟肥厚型心肌病患者還面臨惡性心律失常等風險。另外一個要關注的是長期應用肌球蛋白抑制劑對心臟收縮功能和心排出量的影響，在活性藥物組有兩例患者出現(xiàn)了射血分數(shù)減低。入選臨床試驗的患者往往經(jīng)過密集隨訪和專業(yè)影像實驗室的判斷，想要在真實世界中復制這種結果，需要臨床醫(yī)生、影像醫(yī)生和隨訪團隊密切配合，建立心肌病專病門診和MDT團隊勢在必行，我們也在這方面作出了嘗試。目前該藥在國外監(jiān)管機構的獲批在即，我院參與的Mavacamten在中國HOCM人群中應用的三期臨床試驗正在進行，這為國內患者早期應用新藥提供了可能的途徑。2022年04月30日2237
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付圣靈副主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 胸外科 肥厚型心肌病（HCM）是一種原因不明的心肌疾病，特征為心室壁呈不對稱性肥厚，常侵及室間隔，心室內腔變小，左心室血液充盈受阻，左心室舒張期順應性下降。根據(jù)左心室流出道有無梗阻分為梗阻性及非梗阻性肥厚型心肌病，可能與遺傳等有關。肥厚型心肌病有猝死風險，是運動性猝死的原因之一。病因肥厚型心肌病是常染色體顯性遺傳性疾病，60%～70%為家族性，30%～40%為散發(fā)性，家族性病例和散發(fā)病例、兒童病例和成年病例具有同樣的致病基因突變。目前已證實，至少14個基因突變與肥厚型心肌病的發(fā)病有關，其中有10種是編碼肌小節(jié)結構蛋白的基因，絕大部分突變位于這些基因。臨床表現(xiàn)1.以青壯年多見、常有家族史。2.可以無癥狀，也可以有心悸、勞力性呼吸困難、心前區(qū)悶痛、易疲勞、暈厥甚至猝死，晚期出現(xiàn)左心衰的表現(xiàn)。3.梗阻性肥厚型心肌患者胸骨左緣可出現(xiàn)粗糙的收縮中晚期噴射性雜音，可伴震顫，應用洋地黃制劑、硝酸甘油、靜點異丙腎上腺素及Valsalva動作后雜音增強，反之應用β受體阻滯劑、去甲腎上腺素、下蹲時雜音減弱。檢查1.超聲心動圖有重要意義：①室間隔肥厚與左室游離壁厚度之比＞1.5cm；②二尖瓣前葉收縮期向前移動及主動脈收縮中期關閉現(xiàn)象；③心室腔小；④左室流出道狹窄＜2.0cm；⑤左室流出道血流速度加快；⑥休息時收縮期左室心尖部心腔與流出道壓力階差＞30mmHg，則認為存在左室流出道梗阻。對稱性左室肥厚時室間隔與左室游離壁一致。2.心電圖左心室或雙室肥厚及ST-T改變，深而倒置的T波、有時有異常Q波。房室傳導阻滯和束支傳導阻滯。還可以發(fā)現(xiàn)其他心律失常如房顫、早博等。3.X線檢查X線檢查沒有明顯的特點，可能見到左房、左心室增大，也可能在正常范圍。晚期可見右室增大和肺淤血表現(xiàn)。4.心臟磁共振（MRI）其敏感性高于超聲心動圖，但費用較高，對于診斷特殊部位的肥厚和不典型的肥厚最為靈敏。還可以發(fā)現(xiàn)心肌纖維化組織。5.心內膜下心肌活檢免疫性熒光可發(fā)現(xiàn)肥厚心肌內兒茶酚胺含量增高，組織學可見心肌排列紊亂和肥大的心肌細胞。診斷超聲心動圖提示左心室壁或（和）室間隔厚度≥15mm，排除了其他引起心肌肥厚的原因如高血壓病、風濕性心臟病二尖瓣病、先天性心臟病（房間隔、室間隔缺損）及代謝性疾病伴發(fā)心肌肥厚。治療1.對無癥狀、室間隔肥厚不明顯及心電圖正常者暫行觀察。2.避免劇烈運動特別是競技性運動及情緒緊張。3.藥物治療避免應用洋地黃制劑、硝酸甘油、異丙腎上腺素等藥物。（1）β受體阻滯劑心得安、氨酰心安、美托洛爾、比索洛爾。（2）鈣離子拮抗劑異搏定、硫氮卓酮。（3）抗心衰治療（終末期）可用利尿劑及擴血管藥。（4）抗心律失常乙胺碘呋酮、雙異丙比胺，有抗心律失常及負性肌力作用。4.室間隔肌切除術對藥物治療無效，左室流出道嚴重梗阻者適用。5.雙腔起搏預后尚難確定。6.經(jīng)皮腔間隔心肌化學消融術（PE-MA）是將無水乙醇經(jīng)導管注入供應室間隔心肌組織的間隔支血管，造成人為的間隔心肌梗死，以緩解左室流出道梗阻，是近年治療HCM的一種新方法。7.預防猝死對于高?；颊?，除避免劇烈運動和藥物治療外，還應安裝植入式心臟復律除顫器。預后病程相差較大，大多數(shù)患者的壽命與正常人無區(qū)別。如親屬中有猝死患者、本人有暈厥史、有室性心動過速、心室壁嚴重肥厚（3.0cm以上）等，則可能發(fā)生猝死。付圣靈教授胸外科專家門診：同濟醫(yī)院漢口院區(qū)，門診（11號樓，進醫(yī)院大門右轉即到）五樓，周二下午，周五上午2022年02月08日707
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